Det Nationale Indikatorprojekt. Lungecancer. Dokumentalistrapport

Transkript

1 Det Nationale Indikatorprojekt Lungecancer Dokumentalistrapport Version 3.0 December 2010

2 Det Nationale Indikatorprojekt til måling og forbedring af de sundhedsfaglige kerneydelser er et samarbejdsprojekt mellem regionerne i Danmark, Danske Regioner, Dansk Medicinsk Selskab, De faglige sammenslutninger på sygeplejeområdet, Danske Fysioterapeuter, Ergoterapeutforeningen samt Sundhedsstyrelsen. Postadresse: NIP-sekretariatet Det nationale Indikatorprojekt c/o Regionshuset Århus, Olof Palmes Allé 15, DK-8200 Århus N Telefon: (+45) Fagligkvalitet@rm.dk Web-adresse:

3 Indholdsfortegnelse FORORD... 4 INDIKATORGRUPPEN FOR LUNGECANCER... 5 METODOLOGI LITTERATURSØGNING...10 EVIDENS OG STYRKE FOR STANDARDER, INDIKATORER OG PROGNOSTISKE FAKTORER PATIENTPOPULATION EVIDENS FOR DE ENKELTE INDIKATORER INDIKATOR 1: OVERLEVELSE, GENERELT INDIKATOR 2: OVERLEVELSE, EFTER OPERATION INDIKATOR 3. UDREDNINGS- OG BEHANDLINGSTID INDIKATOR 4: STADIEKLASSIFIKATION INDIKATOR 5: RESEKTIONSRATE REFERENCER BILAG 1. SPECIFIKATION AF INDIKATORSÆT INDIKATOR IA INDIKATOR IB INDIKATOR IC INDIKATOR IIA INDIKATOR IIB INDIKATOR IIC INDIKATOR IID INDIKATOR IIIA INDIKATOR IIIB INDIKATOR IIIC INDIKATOR IIID INDIKATOR IIIE INDIKATOR IV INDIKATOR V BILAG 2: SUPPLERENDE OPGØRELSER

4 Forord Der foreligger nu en ny og redigeret udgave af dokumentalistrapporten for NIP lungecancer. Rapporten er udarbejdet af dokumentalist Erik Jakobsen, i samarbejde med indikatorgruppen for lungecancer. Rapporten tager udgangspunkt i de indikatorer, som indikatorgruppen har arbejdet med igennem de sidste 8 år. Indikatorerne er løbende blevet opdateret i et tæt samarbejde mellem Indikatorgruppen for lungecancer, Kompetencecenter Syd og Sekretariatet for det Nationale Indikatorprojekt. Seneste version af dokumentalistrapporten daterer sig dog tilbage til 2004, hvorfor en revision længe har været ønsket, således at dokumentalistrapporten beskriver det aktuelle indikatorsæt. Det aktuelle indikatorsæt er senest specificeret i januar Denne specifikation fremgår af bilag 1. Indikatorgruppen for lungecancer afholdt sine indledende møder i december 2000 og januar Indikatorgruppen er tværfagligt sammensat og med bred geografisk deltagelse. Gruppens aktuelle sammensætning er anført på side 5. Gruppen udvalgte i indikatorer og i 2003 begyndte indsamlingen af data. Den første rapport blev offentliggjort i foråret 2004, og siden har indikatorgruppen offentliggjort årsrapporter, som siden 2008 er blevet suppleret med løbende kvartalsrapporter og senest i 2009 og 2010 rapporter over regionale forskelle i mortalitet. Dataindsamlingen og de tilhørende lokale og regionale audits har på flere afgørende områder bidraget til øget kvalitet af udredning og behandling af danske lungecancer patienter. Som anført er det oprindelige indikatorsæt i årenes løb blevet tilpasset, således at det i højere grad lever op til krav til datakvalitet. Det aktuelt gældende samlede indikatorsæt (standarder og indikatorer med tilhørende prognostiske faktorer) er anført på s. 6-7 og på siderne 8-9 de foreslåede tilpasninger opført. I skemaerne er de valgte indikatorområder, indikatorer, indikatortyper, tærskelværdier, prognostiske faktorer og justeringsfaktorer anført. Det drejer sig om følgende indikatorområder: 1. Overlevelse generelt 2. Overlevelse efter operation 3. Udrednings- og behandlingstid 4. Stadieklassificering 5. Resektionsrate Denne rapport beskriver det aktuelle evidensgrundlag for de 5 indikatorområder. Desuden beskrives evidensgrundlaget for de tilhørende prognostiske faktorer. Rapporten tager udgangspunkt i tidligere versioner af Dokumentalistrapport vedrørende lungecancer, og litteratursøgninger er således opdateret i forhold til den seneste version. Litteratur offentliggjort før 2002 er derfor kun undtagelsesvist medtaget. Der henvises i øvrigt til denne på På formandskabets vegne Torben Palshof Overlæge Birgitte T. Espersen Klinisk sygeplejespecialist - 4 -

5 Indikatorgruppen for lungecancer Formandskab: Overlæge, dr.med. Torben Palshof, Århus Sygehus, Nørrebrogade (NBG) Klinisk sygeplejespecialist, cand.cur Birgitte T. Espersen, Århus Sygehus, Nørrebrogade (NBG) Øvrige indikatormedlemmer: Overlæge Jesper Bohsen Ravn, Rigshospitalet Overlæge Poul Erik Haahr, Aalborg Sygehus Overlæge, dr.med. Kell Østerlind, Rigshospitalet Overlæge, Ph.d Torben Riis Rasmussen, Århus Sygehus, Nørrebrogade (NBG) Specialeansvarlig overlæge, Tove Vejlgaard, Det Palliative Team, Blegbanken, Vejle Praktiserende læge og lektor Roar Maagaard, Plantagen, Skødstrup Specialeansvarlig overlæge, dr.med. Asbjørn Høegholm, Næstved Sygehus Overlæge, Ph.d. Anders Mellemgaard, Herlev Hospital Kvalitetschef, overlæge, ph.d., Janne Lehmann Knudsen, Kræftens Bekæmpelse Klinikansvarlig sygeplejerske, Britt Holmgaard, Hillerød Hospital Fysioterapeut Marianne Holt, Odense Universitetshospital Dokumentalist: Overlæge, MPM Erik Jakobsen, Hjerte-, lunge- og karkirurgisk afdeling T Odense Universitetshospital Klinisk epidemiolog: Epidemiolog, professor, overlæge, dr.med. Anders Green, Odense Universitetshospital NIP-sekretariatet: Cheflæge, leder af Det Nationale Indikatorprojekt, Paul Bartels Projektleder, MPH Birgitte Randrup Krog Sundhedsfaglig proceskonsulent, cand.scient.san, MHSc. Anne Nakano - 5 -

6 Tabel 1. Tidligere gældende indikatorsæt. Indikatorskema: Indikatorer, tærskelværdier og relevante variable vedr. primær lungecancer I kolonnen Tidsreference er med kursiv markeret den dato, der definerer inklusion i perioden for afrapportering Indikatorområde I. OVERLEVELSE, GENEREL II. OVERLEVELSE EFTER OPERATION III. UDREDNINGS- OG BEHANDLINGSTID Indikatornummer Indikator Type Tærskelværdi Tidsreference Ia Andel patienter i live efter 1 år Resultat 30% Fra diagnosedato Ib Andel patienter i live efter 2 år Resultat 15% Fra diagnosedato Ic Andel patienter i live efter 5 år Resultat 10% Fra diagnosedato IIa Andel patienter i live efter 30 dage Resultat 95% Fra operationsdato IIb Andel patienter i live efter 1 år Resultat 60% Fra operationsdato IIc Andel patienter i live efter 2 år Resultat 55% Fra operationsdato IId Andel patienter i live efter 5 år Resultat 40% Fra operationsdato IIIa IIIb1 IIIb2 _behl IIIb2 _udred IIIONKO1 IIIONKO2 _behl IIIONKO2 _udred Andel patienter hvor det diagnostiske pakkeforløb er afsluttet senest 28 dage efter påbegyndelsen Andel patienter opereret senest 14 dage efter accept af det videre forløb (dvs. henvisning til operation) Andel patienter opereret senest 42 dage efter påbegyndelse af det diagnostiske forløb - efter behandlende sygehus Andel patienter opereret senest 42 dage efter påbegyndelse af det diagnostiske forløb - efter udredende sygehus Andel patienter påbegyndt onkologisk terapi senest 14 dage efter accept af det videre forløb (dvs. henvisning til behandling) Andel patienter påbegyndt onkologisk terapi senest 42 dage efter påbegyndelse af det diagnostiske forløb - efter behandlende sygehus Andel patienter påbegyndt onkologisk terapi senest 42 dage efter påbegyndelse af det diagnostiske forløb - efter udredende sygehus Dato for udredningsslut - dato for henvisning til udredning Dato for 1. operation - dato for henvisning til kirurgi Dato for 1. operation dato for henvisning til udredning Dato for 1. operation dato for henvisning til udredning Dato for 1. onkologiske terapi - dato for henvisning til behandling Dato for 1. onkologiske terapi - dato for henvisning til udredning Dato for 1. onkologiske terapi - dato for henvisning til udredning Prognostiske faktorer Stadie Patologi Region Årstal Stadie Operationstype Region Afdeling Årstal Region Afdeling Årstal Justerings -faktorer Alder Køn Alder Køn Alder Køn

7 IV. STADIE- KLASSIFIKATION V. RESEKTIONS- RATE IIIc1 IIIc2 _behl IIIc2 _udred IIId1 IIId2 _behl IIId2 _udred IIISTR+KEMO1 IIISTR+KEMO2 _behl IIISTR+KEMO2 _udred IV Andel patienter påbegyndt kemoterapi senest 14 dage efter accept af det videre forløb (dvs. henvisning til kemoterapi) Andel patienter påbegyndt kemoterapi senest 42 dage efter påbegyndelse af det diagnostiske forløb - efter behandlende sygehus Andel patienter påbegyndt kemoterapi senest 42 dage efter påbegyndelse af det diagnostiske forløb - efter udredende sygehus Andel patienter påbegyndt stråleterapi senest 14 dage efter accept af det videre forløb (dvs. henvisning til stråleterapi) Andel patienter påbegyndt stråleterapi senest 42 dage efter påbegyndelse af det diagnostiske forløb - efter behandlende sygehus Andel patienter påbegyndt stråleterapi senest 42 dage efter påbegyndelse af det diagnostiske forløb - efter udredende sygehus Andel patienter påbegyndt stråle- og kemoterapi senest 14 dage efter accept af det videre forløb (dvs. henvisning til behandling) Andel patienter påbegyndt stråle- og kemoterapi senest 42 dage efter påbegyndelse af det diagnostiske forløb - efter behandlende sygehus Andel patienter påbegyndt stråle- og kemoterapi senest 42 dage efter påbegyndelse af det diagnostiske forløb - efter udredende sygehus Andel patienter med overensstemmelse mellem ctnm og ptnm Dato for 1. kemoterapi - dato for henvisning til kemoterapi Dato for 1. kemoterapi - dato for henvisning til udredning Dato for 1. kemoterapi - dato for henvisning til udredning Dato for 1. stråleterapi - dato for henvisning til stråleterapi Dato for 1. stråleterapi - dato for henvisning til udredning Dato for 1. stråleterapi - dato for henvisning til udredning Dato for 1. behandling - dato for henvisning til behandling Dato for 1. behandling - dato for henvisning til udredning Dato for 1. behandling - dato for henvisning til udredning Operationsdato V Andel patienter, der er reseceret Proces 25% Diagnosedato Region Udredende afdeling Årstal Patients bopælsregion Årstal Alder Køn Alder Køn - 7 -

8 Tabel 2. Nyt Indikatorsæt: Indikatorer, tærskelværdier og relevante variable vedr. primær lungecancer (rev. December 2010) I kolonnen Tidsreference er med kursiv markeret den dato, der definerer inklusion i perioden for afrapportering Indikatorområde I. OVERLEVELSE, GENEREL II. OVERLEVELSE EFTER OPERATION III. UDREDNINGS- OG BEHANDLINGSTID Indikatornummer Indikator Type Tærskelværdi Tidsreference Ia Andel patienter i live efter 1 år Resultat 42 % Fra diagnosedato Ib Andel patienter i live efter 2 år Resultat 22 % Fra diagnosedato Ic Andel patienter i live efter 5 år Resultat 12 % Fra diagnosedato IIa Andel patienter i live efter 30 dage Resultat 97 % Fra operationsdato IIb Andel patienter i live efter 1 år Resultat 75 % Fra operationsdato IIc Andel patienter i live efter 2 år Resultat 65 % Fra operationsdato IId Andel patienter i live efter 5 år Resultat 40 % Fra operationsdato IIIa1 IIIa2 IIIb1 IIIb2 Andel patienter opereret senest 42 dage efter påbegyndelse af det diagnostiske forløb - efter behandlende sygehus Andel patienter opereret senest 42 dage efter påbegyndelse af det diagnostiske forløb - efter udredende sygehus Andel patienter påbegyndt onkologisk terapi senest 42 dage efter påbegyndelse af det diagnostiske forløb - efter behandlende sygehus Andel patienter påbegyndt onkologisk terapi senest 42 dage efter påbegyndelse af det diagnostiske forløb - efter udredende sygehus Dato for 1. operation dato for henvisning til udredning Dato for 1. operation dato for henvisning til udredning Dato for 1. onkologiske terapi - dato for henvisning til udredning Dato for 1. onkologiske terapi - dato for henvisning til udredning Prognostiske faktorer Stadie Patologi komorbiditet Charlsons index Region Operationstype Årstal Stadie Operationstype Komorbiditet Charlsons index Region Afdeling Årstal Region Afdeling Årstal Justerings -faktorer Alder Køn Alder Køn Alder Køn IIIc1 Andel patienter påbegyndt kemoterapi senest 42 dage efter påbegyndelse af det diagnostiske forløb - efter behandlende sygehus Dato for 1. kemoterapi - dato for henvisning til udredning - 8 -

9 IV. STADIE- KLASSIFIKATION V. RESEKTIONS- RATE IIIc2 IIId1 IIId2 IIIe1 IIIe2 IV V Andel patienter påbegyndt kemoterapi senest 42 dage efter påbegyndelse af det diagnostiske forløb - efter udredende sygehus Andel patienter påbegyndt stråleterapi senest 42 dage efter påbegyndelse af det diagnostiske forløb - efter behandlende sygehus Andel patienter påbegyndt stråleterapi senest 42 dage efter påbegyndelse af det diagnostiske forløb - efter udredende sygehus Andel patienter påbegyndt stråle- og kemoterapi senest 42 dage efter påbegyndelse af det diagnostiske forløb - efter behandlende sygehus Andel patienter påbegyndt stråle- og kemoterapi senest 42 dage efter påbegyndelse af det diagnostiske forløb - efter udredende sygehus Andel patienter med overensstemmelse mellem ctnm og ptnm Andel patienter med Ikke Småcellet Lungekræft, der er reseceret Dato for 1. kemoterapi - dato for henvisning til udredning Dato for 1. stråleterapi - dato for henvisning til udredning Dato for 1. stråleterapi - dato for henvisning til udredning Dato for 1. behandling - dato for henvisning til udredning Dato for 1. behandling - dato for henvisning til udredning Proces 80% Operationsdato Proces 20% Diagnosedato Region Udredende afdeling Årstal Patients bopælsregion Årstal Alder Køn Alder Køn - 9 -

10 Metodologi Litteratursøgning Der er foretaget følgende systematiske litteratursøgning: Søgning på PubMed, EMBASE, Cinahl og Cochrane som fritekstsøgning og som MeSH-søgning, idet der primært er søgt på "lung" og "cancer" samt på "lung neoplasm" som overordnet søgning og i kombination med søgetermer, der beskriver de enkelte indikatorer Identifikation af referencer ud fra internationale quidelines for de enkelte indikatorer og fra Referenceprogram for Udrednings og behandling af Lungecancer (1) Identifikation af relevante Cochrane-reviews and metaanalyser Inklusionskriterier for publikation: Inkluderede referencer fra tidligere dokumentalistrapport, suppleret med søgninger vedrørende og engelsk sprog. Evidens og styrke for standarder, indikatorer og prognostiske faktorer Evidensen og styrken for indikatorerne er klassificeret i forhold til nedenstående tabel. Publikationstype Evidens Styrke Metaanalyse, systematisk review Ia A Randomiseret kontrolleret studie Ib A Ikke randomiseret studie IIa B Kohorteundersøgelse IIb B Diagnostisk test (direkte diagnostisk test) IIb B Case-kontrol undersøgelse III C Diagnostisk test (indirekte nosografisk metode) III C Tværsnitsundersøgelse III C Større eller mindre serier IV D Kasuistik IV D Ekspertvurdering IV D Ledende artikel IV D Narrativt review IV D Efter Inger Bak Andersen, Peter Matzen. Evidensbaseret medicin. 2. udgave

11 Patientpopulation Det Nationale Indikatorprojekt omfatter alle patienter der er inkluderet i Dansk Lunge Cancer Register efter 1. januar 2003 med lungecancerdiagnosen C34.x. De tilknyttede afdelinger er alle danske afdelinger, der udreder eller behandler patienter med lungecancer. Der henvises her til rapporter fra Dansk Lunge Cancer Register på Der henvises endvidere til bilag 1 vedrørende Specifikation af indikatorsæt

12 Evidens for de enkelte indikatorer Indikator 1: Overlevelse, generelt Overlevelsen kan umiddelbart deles op i 2 hovedafsnit, dels den generelle overordnede overlevelse og dels den operationsrelaterede overlevelse. Sidstnævnte behandles i indikatorområde 2. Indikatoren vedrørende overlevelse er ændret en del siden den første dokumentalistrapport. Tidligere fokuserede indikatoren på overlevelse fordelt på de enkelte stadier, mens indikator 2 tilsvarende omhandlede overlevelse efter kirurgi fordelt på stadier. Denne opdeling var betinget af, at sygdommens stadie er helt afgørende for prognosen for lungecancer. Arbejdet med indikatoren viste dog, at datakvaliteten vedrørende opdeling af patienterne i de enkelte stadier ikke havde en tilstrækkelig høj standard, hvorfor indikatorgruppen i 2008 besluttede at ændre indikatorens indhold til at fokusere på overlevelsen for hele lungecancerpopulationen. Prospektive undersøgelser fra 1990 erne var grundlaget for den første udgave af indikatoren, og standarderne blev primært defineret af den udtalte forskel i overlevelse betinget af stadie på diagnosetidspunktet og den grundlæggende forskel mellem ikkesmåcellet lungecancer (NSCLC) og småcellet lungecancer (SCLC), der var grundlaget for den internationale stadieklassifikationssystem fra 1997(1-3). Forskelle der genfindes og tydeliggøres i den nye revision af stadieklassifikationssystemet fra 2009(4,5). Beslutningen om at ændre indikatoren fra at se på overlevelsen fordelt på stadier til at se på hele populationens overlevelse ændrer også evidensgrundlaget for indikatoren og grundlaget for fastlæggelsen af standarden fra overvejende at stamme fra kliniske studier til primært at komme fra populations baserede undersøgelser. I international og national sammenhæng findes der et ganske righoldigt katalog af registerbaserede opgørelser over overlevelse efter diagnostik af primær lunge cancer. Sammenligninger mellem registerbaserede populationsundersøgelser indeholder dog en hel del faldgruber, og fortolkning af resultaterne er ikke i samme grad entydig, som det ofte er tilfældet, når det drejer sig om klinisk randomiserede studier og metaanalyser(6,7). Flere af de større europæiske opgørelser viser markante forskelle i datakomplethed og datakvalitet(8-11), og viser at internationale sammenligninger af overlevelse efter diagnostik af en cancersygdom med høj mortalitet er særdeles vanskeligt. Trenden har derfor de seneste år været, at registre med sammenlignelige data søger at måle sig op mod hinanden for der igennem bedre at kunne anvende resultaterne til generering af hypoteser og ny viden(12,13). Egentlige nationale opgørelser med karakter af prospektive kohorteundersøgelser findes der ligeledes flere af, men igen kan der stilles spørgsmålstegn ved i hvilket omfang resultaterne kan generaliseres og overføres i et andet lands kontekst(14-17). Prognosen for lungecancer er de seneste år i alle lande forbedret for alle stadier af lungekræft. Tidligere opsporing, bedre adgang til bedre diagnostik, kortere ventetid på

13 udredning og behandling og bedre behandling nævnes sammen med ændringer i lungecancerpopulationens rygemønster, komorbiditets- og kønssammensætning som de væsentligste forklaringer på den forbedrede prognose(18-20). Som anført kan der dog konstateres store forskelle i nationale og regionale overlevelsesrater, og forskelle i den samlede behandlingskvalitet anføres som en hovedårsag hertil. Med baggrund i litteraturens opdaterede overlevelsesdata er det muligt at opstille en indikator med tilhørende tærskelværdi, hvor evidensen for såvel indikatorens afspejling af kvaliteten af den samlede indsats som tærskelværdiens størrelse må siges at være god(evidensstyrke B), og det anbefales, at indikator I fastholdes med nuværende underindikatorer, indikatortitler og datadefinitioner. Det anbefales dog, at tærskelværdierne opdateres i henhold til nedenstående skema: Indikatorområde Indikatornummeværdi Indikator Type Tærskel- Tidsreference I. OVERLEVELSE, Ia Andel patienter i live efter 1 år Resultat 42 % Fra diagnosedato GENEREL Ib Andel patienter i live efter 2 år Resultat 22 % Fra diagnosedato Ic Andel patienter i live efter 5 år Resultat 12 % Fra diagnosedato Som tidligere anført er stadie og patologitypen (NSCLC/SCLC) væsentlige prognostiske faktorer, hvilket underbygges i den nye revision af stadieklassifikationssystemet fra 2010 og nyere reviews om NSCLC og SCLC(21-23). De grundlæggende og andre kendte prognostiske faktorer og justeringsfaktorer er uændrede(24), idet betydningen af kønnet er yderligere udbygget gennem en række nyere undersøgelser(25-27)(evidensstyrke B). De senere år er der øget fokus på betydningen af komorbiditet, som i flere undersøgelser er identificeret som en selvstændig prognostisk faktor(28,29), og det anbefales, at Charlson indeks og operationsstatus inddrages i gruppen af prognostiske faktorer(evidensstyrke B). Prognostiske faktorer Justeringsfaktorer Stadie Patologi Komorbiditet Charlsons index Region Operationsstatus Årstal Alder Køn Konsensus og anbefalinger På baggrund af ovennævnte har indikatorgruppen fastsat følgende: Indikatoren fastholdes Indikatorens evidensstyrke er god (B) Tærskelværdierne ændres som anført i tabel 2 side 8 Charlsons indeks og operationstype inddrages i gruppen af prognostiske faktorer

14 Indikator 2: Overlevelse, efter operation Den anden indikator vedrørende overlevelse er således den operationsrelaterede overlevelse. 30 dages mortalitet efter kirurgi er et internationalt anerkendt standardmål for den hospitalsrelaterede mortalitet, og det er ligeledes anerkendt, at denne underindikator meget præcist beskriver kvaliteten af den samlede indsats præ-, per- og postoperativt. I den første indikatorrapport er der refereret til flere kohorte undersøgelser, der dels beskriver 30 dages mortaliteten i større patientserier, og dels undersøger de prognostiske faktorer, der er relateret til 30 dages mortaliteten. Disse undersøgelser er siden suppleret med flere gode prospektive serier, der også forholder sig til kvalitetsaspektet(30-40). Generelt for disse nyere undersøgelser er, at der er meget stor spredning i resultaterne for den postoperative 30-dages mortalitet fra mellem 1,4 % til 5,2 %, dog er der en klar tendens til faldende mortalitet over tid. Desuden er det i stort set alle opgørelserne karakteristisk, at resultaterne for såvel 30 dages mortalitet som 1, 2 og 5 års overlevelse kun medregner resecerede patienter dvs. at de ekskluderer eksplorativt opererede patienter fra beregningerne. Nye behandlingsmodaliteter er indført siden den sidste dokumentalistrapport. Specielt er neoadjuverende og adjuverende behandling taget i brug. Flere randomiserede undersøgelser har vist effekt på overlevelsen af disse behandlinger. Det drejer sig i særlig grad for adjuverende behandling(41-43), men også for neoadjuverende behandling er der indikationer for effekt på den samlede overlevelse(44-46). Den samlede effekt af den forbedrede behandling viser sig som højere overlevelsesrater. Flere af de under afsnittet om 30-dages mortalitet nævnte referencer forholder sig også til den samlede overlevelse efter kirurgi efter 1,2 og 5 år og viser denne trend, ligesom der nu også findes nordiske serier til sammenligning(47). Med baggrund i litteraturens opdaterede overlevelsesdata efter kirurgi for lungecancer er det muligt at opstille en indikator med tilhørende tærskelværdi, hvor evidensen om såvel indikatorens afspejling af kvaliteten som tærskelværdiens størrelse må siges at være god(evidensstyrke A og B), og det anbefales, at indikator II fastholdes med nuværende underindikatorer og indikatortitler. Det anbefales dog, at tærskelværdierne opdateres i henhold til nedenstående skema, samt at datadefinitioner justeres i henhold til ovenstående kommentarer omkring kun at medregne resektioner: Indikatorområde Indikatornummeværdi Indikator Type Tærskel- Tidsreference II. IIa Andel patienter i live efter 30 dage Resultat 97 % Fra operationsdato OVERLEVELSE EFTER IIb Andel patienter i live efter 1 år Resultat 75 % Fra operationsdato OPERATION IIc Andel patienter i live efter 2 år Resultat 65 % Fra operationsdato IId Andel patienter i live efter 5 år Resultat 40 % Fra operationsdato

15 Omkring de prognostiske faktorer er der ikke ændringer i den nyere litteratur, idet køn, alder, operationstype og stadie stadig beskrives, som værende af størst betydning (evidensstyrke B). Som tilfældet var under den generelle overlevelse beskæftiger flere og flere artikler sig med betydningen af komorbiditet. Hvad enten der ses på specifikke mål som KOL eller hjertesygdom eller på indeks findes komorbiditet af stor betydning(evidensstyrke B). Det anbefales derfor, at de eksisterende faktorer fastholdes og i lighed med indikator I suppleres med Charlson indeks. Prognostiske faktorer Justerings -faktorer Stadie Operationstype Komorbiditet Charlsons indexb Region Afdeling Årstal Alder Køn Konsensus og anbefalinger På baggrund af ovennævnte har indikatorgruppen fastsat følgende: Indikatoren fastholdes Indikatorens evidensstyrke er god (A/B) Tærskelværdierne ændres som anført i tabel 2 side 8 Datadefinitionerne opdateres til kun at medregne resektioner Charlsons indeks og operationstype inddrages i gruppen af prognostiske faktorer

16 Indikator 3. Udrednings- og behandlingstid Bekendtgørelsen om behandling af patienter med livstruende kræftsygdomme mv. nr af 21. december 2006 er formuleret således: 3. Medmindre hensynet til patientens helbredstilstand tilsiger noget andet, gælder for behandling af kræftsygdomme følgende maksimale ventetid: Til forundersøgelse: 2 uger fra den dato, hvor sygehuset har modtaget lægehenvisning til forundersøgelse, til den dato sygehuset har tilbudt at påbegynde forundersøgelsen. Til operation: 2 uger fra den dato, hvor patienten på baggrund af information fra den behandlende sygehusafdeling om diagnose og behandlingsmuligheder m.v. har givet samtykke (informeret samtykke) til operation, til den dato sygehuset har tilbudt at foretage operation. Til medicinsk kræftbehandling, som er primær behandling: 2 uger fra den dato, hvor patienten på baggrund af information fra den behandlende sygehusafdeling om diagnose og behandlingsmuligheder har givet samtykke (informeret samtykke) til medicinsk kræftbehandling, til den dato afdelingen har tilbudt at påbegynde behandling, og senest 4 uger fra den dato, hvor afdelingen har modtaget henvisning til behandling. Til strålebehandling, som er primær behandling: 4 uger fra den dato, hvor den relevante sygehusafdeling har modtaget henvisning til strålebehandling, til den dato sygehuset har tilbudt at påbegynde strålebehandling. Til efterbehandling: 4 uger fra den dato, hvor den relevante sygehusafdeling har modtaget henvisning til efterbehandling, til den dato afdelingen har tilbudt at påbegynde behandling. Disse ventetidsgarantier er i 2009 indskrevet i Sundhedsstyrelsens Pakkeforløb for Lungekræft ( og er heri omsat i en række konkrete beskrivelser af patientforløb og tilhørende forløbstider. I Pakkeforløb for Lungekræft er det bl.a. anført: Den enkelte region er ansvarlig for at planlægge således, at tiden fra begrundet mistanke til start på behandling bliver uden unødig ventetid. Det er de samlede forløbstider, som de enkelte regioner skal have som målsætning. og Reglerne om maksimale ventetider gælder stadig for kræftpatienterne, så forløbstiderne er ikke en ny rettighed, men de kan af patienter og patientvejledere bruges som rettesnor for tidsforløbet fra henvisning til pakkeforløb til behandlingen påbegyndes. Det fremgår ligeledes, at den samlede forløbstid for udredning af lungekræft er 20 hverdage sv.t. 28 kalenderdage eller 4 uger (fra modtaget henvisning til informeret

17 samtykke), og at den samlede forløbstid for kirurgisk behandling af lungekræft er 10 hverdage sv.t. 14 kalenderdage eller 2 uger (fra modtaget henvisning til start af behandling). For stråleterapi er forløbstiden tilsvarende 11 hverdage og for kemoterapi er den 8 hverdage. Hvorvidt ventetidens længde har betydning for sygdommens stadie og overlevelse, er der fortsat uenighed om i litteraturen. Et nyere dansk studie viser, at den mediane ventetid i primærsektoren er omkring 30 dage(48), men der er megen spredning i opgørelsen af disse delays, idet dog patients delay og doctors delay ofte beskrives som værende af samme størrelsesorden(49,50). Systematiske reviews fra 2002 og 2009 finder begge kun begrænset association mellem overlevelse og delay(51,52). Derimod kan ventetid naturligvis være en belastning for den enkelte patient, og det er vist, at der er sammenhæng mellem længden og omfanget af den psykologiske belastning(53). Patienters og behandleres bekymring er naturligt nok omkring tumors eventuelle vækst og spredning i ventetiden, og der er flere undersøgelser, der beskæftiger sig med vækstrater og tumor volumen fordoblingstider. Disse viser eksponentiel vækst af tumor fra den er billeddiagnostisk synlig, men hvorvidt dette er af betydning for overlevelsen er diskutabelt, da tumor på tidspunktet for erkendelse ofte har vokset 5 20 år, og dermed har haft lejlighed til at metastasere(53). Flere undersøgelser viser, at der ingen sammenhæng er mellem ventetid fra modtaget henvisning til diagnose og tumorstadie. Tværtimod viser flere studier samstemmende, at kort udredningstid og højt stadie korrelerer, hvilket svarer godt til den kliniske erkendelse af, at avanceret cancer ofte er forholdsvis let at diagnosticere, mens lokal resektabel cancer ofte kræver længerevarende udredning før behandling(54,55). Tilsvarende er der noget modstridende resultater, når det gælder sammenhængen mellem ventetiden fra henvisning til behandling og til iværksættelsen af behandlingen. For det kirurgiske område er det vist, at stadiet påvirkes(56), men det har ikke været muligt at vise, at ventetid påvirker overlevelsen(57,58). Muligheden for kurativ intenderet strålebehandling af lungecancer påvirkes af tumorstørrelse og stadie, og undersøgelser viser, at stadiet øges i ventetiden på behandling(59), og at dette formentligt har betydning for overlevelsen(60). Samlet set er der ikke siden første udgave af denne rapport tilkommet nye undersøgelser, der understøtter betydningen af ventetid for overlevelse, og der er fortsat usikkerhed omkring, i hvilket omfang ventetid har indflydelse på overlevelsen. Meget tyder på, at øget ventetid påvirker den del af overlevelsen, der er afhængig af lokal tumorkontrol (kirurgi og strålebehandling), mens den del der er afhængig af metastaserende avanceret sygdom ikke påvirkes i målelig grad. Da sidstnævnte betyder meget ved lungecancer har de hidtil gennemførte undersøgelser ikke være i stand til at korrelere forlængede forløbstider til den samlede overlevelse

18 Indikatoren vedrørende ventetid er i lighed med de 2 første indikatorer blevet løbende tilpasset og afspejler nu forløbstiderne i Pakkeforløb for Lungekræft og hermed også Bekendtgørelsen om behandling af patienter med livstruende kræftsygdomme. Det anbefales, at denne indikator opretholdes. Erfaringerne med indikatoren har dog vist, at det er vanskeligt at sammenligne resultater på tværs af afdelinger og regioner, når man analyserer delelementer af indikatoren f.eks. udredningstid alene eller behandlingstid alene. Lokale organisatoriske forhold og registreringspraksis har ofte stor indflydelse på opgørelsen af disse resultater. Når man derimod analyserer den samlede tid fra modtaget henvisning til start af behandling udjævnes disse forskelle. Det anbefales således, at kun den samlede tid bør ligge til grund for sammenligning og indikatormålinger. Opgørelse af delelementer er forsat vigtigt for forståelsen af resultaterne i forbindelse ned lokale og regionale audits, og bør indgå i baggrundsmaterialet for indikatoren, men udgå af indikatoroversigten og indikatorrapporterne. Med baggrund i ovennævnte gennemgang af lovgivning og litteratur er det muligt at opstille en indikator med tilhørende tærskelværdi, hvor dog evidensen om såvel indikatorens afspejling af kvaliteten som tærskelværdiens størrelse må siges at være begrænset(evidensstyrke C og D), og det anbefales, at indikator III fastholdes med nuværende underindikatorer og indikatortitler. Det anbefales dog, at underindikatorerne justeres i henhold til ovenstående kommentarer til kun at medtage de samlede forløbstider: Indikatorområde Indikatornummer Indikator Type Tærskelværdi Tidsreference Prognostiske faktorer Justerings -faktorer III. UDREDNINGS- OG BEHANDLINGSTID IIIa1 IIIa2 IIIb1 Andel patienter opereret senest 42 dage efter påbegyndelse af det diagnostiske forløb - efter behandlende sygehus Andel patienter opereret senest 42 dage efter påbegyndelse af det diagnostiske forløb - efter udredende sygehus Andel patienter påbegyndt onkologisk terapi senest 42 dage efter påbegyndelse af det diagnostiske forløb - efter behandlende sygehus Dato for 1. operation dato for henvisning til udredning Dato for 1. operation dato for henvisning til udredning Dato for 1. onkologiske terapi - dato for henvisning til udredning Region Afdeling Årstal Alder Køn

19 IIIb2 Andel patienter påbegyndt onkologisk terapi senest 42 dage efter påbegyndelse af det diagnostiske forløb - efter udredende sygehus Dato for 1. onkologiske terapi - dato for henvisning til udredning IIIc1 IIIc2 IIId1 IIId2 Andel patienter påbegyndt kemoterapi senest 42 dage efter påbegyndelse af det diagnostiske forløb - efter behandlende sygehus Andel patienter påbegyndt kemoterapi senest 42 dage efter påbegyndelse af det diagnostiske forløb - efter udredende sygehus Andel patienter påbegyndt stråleterapi senest 42 dage efter påbegyndelse af det diagnostiske forløb - efter behandlende sygehus Andel patienter påbegyndt stråleterapi senest 42 dage efter påbegyndelse af det diagnostiske forløb - efter udredende sygehus Dato for 1. kemoterapi - dato for henvisning til udredning Dato for 1. kemoterapi - dato for henvisning til udredning Dato for 1. stråleterapi - dato for henvisning til udredning Dato for 1. stråleterapi - dato for henvisning til udredning

20 IIIe1 IIIe2 Andel patienter påbegyndt stråle- og kemoterapi senest 42 dage efter påbegyndelse af det diagnostiske forløb - efter behandlende sygehus Andel patienter påbegyndt stråle- og kemoterapi senest 42 dage efter påbegyndelse af det diagnostiske forløb - efter udredende sygehus Dato for 1. behandling - dato for henvisning til udredning Dato for 1. behandling - dato for henvisning til udredning Det har ikke været muligt at identificere specifikke prognostiske faktorer i litteraturen vedrørende forløbstider. Det anbefales, at der analyseres for region, afdeling og årstal og justeres for alder og køn. Konsensus og anbefalinger På baggrund af ovennævnte har indikatorgruppen fastsat følgende: Indikatoren fastholdes Underindikatorerne justeres til kun at medtage de samlede forløbstider Indikatorens evidensstyrke er begrænset (C)

21 Indikator 4: Stadieklassifikation Hovedparten af danske lungecancerpatienter gennemgår et udredningsforløb, som bl.a. resulterer i at sygdomsstadiet klassificeres i henhold til TNM-systemet og med et ctnmstadie. I Danmark arbejdes aktuelt med den seneste version af den internationale TNMklassifikation, som udmeldt af The International Association for the Study of Lung Cancer(4,5). Da ctnm-stadiet er helt essentielt for valg af behandlingsstrategi, er det meget vigtigt, at alle patienter får et så sandt ctnm-stadie som muligt, således at den korrekte behandlingsstrategi kan vælges. En forkert eller upræcis ctnm klassifikation kan medføre fejlbehandling. Et mål for hvor korrekt/sandt ctnm stadiet er, er ptnm stadiet, der er det patoanatomiske TNM-stadie bedømt på operationspræparatet. Der foreligger flere udenlandske retrospektive og prospektive kohorteundersøgelser, der sammenligner ctnm og ptnm stadiet. Det er i disse undersøgelser karakteristisk, at den observerede overensstemmelse er stigende over tid, som et udtryk for indførsel af avancerede diagnostiske metoder som PET-CT og endoskopiske ultralydsprocedurer som medfører en højere klinisk diagnostisk korrekthed. Således viste de første undersøgelser en generel overensstemmelse på ca % afhængigt af stadiet(62), mens de senere undersøgelser har overensstemmelser mellem 33 og 77 % (63-65). Medinddragelse af PET- CT de seneste år har yderligere øget den diagnostiske korrekthed, således at op mod 80 % af patienterne præoperativt stadieinddeles korrekt(66,67). Undersøgelserne viser også, at den diagnostiske korrekthed er meget afhængig af stadiet. Således er det vanskeligere præoperativt at klassificere stadierne ciia og ciiia end de øvrige operable stadier. Der er god evidens(evidensstyrke B/C) for, hvor stor overensstemmelse der bør være mellem ctnm og ptnm stadiet. Standarden fastsættes i litteraturen til, at der hos 80 % af patienterne skal være overensstemmelse mellem ctnm og ptnm. Med baggrund i de opdaterede data er det muligt at opstille en indikator med tilhørende tærskelværdi, hvor evidensen om såvel indikatorens afspejling af kvaliteten som tærskelværdiens størrelse må siges at være middel(evidensstyrke B og C), og det anbefales, at indikator IV fastholdes med nuværende indikatortitel. Det anbefales dog, at tærskelværdierne opdateres i henhold til nedenstående skema, samt at datadefinitioner justeres som anført i bilag 1. Indikatorområde IV. STADIE- KLASSIFIKATION Indikatornummer IV Indikator Type Tærskelværdi Tidsreference Prognostiske faktorer Andel patienter med Region overensstemmelse Udredende Proces 80% Operationsdato mellem ctnm og afdeling ptnm Årstal Justerings -faktorer Alder Køn

22 Det har ikke været muligt at identificere specifikke prognostiske faktorer i litteraturen vedrørende korrektheden af den kliniske klassifikation. Det anbefales, at der analyseres for region, afdeling og årstal og justeres for alder og køn. Konsensus og anbefalinger På baggrund af ovennævnte har indikatorgruppen fastsat følgende: Indikatoren fastholdes Indikatorens evidensstyrke er middel (B/C) Tærskelværdierne ændres som anført i tabel 2 side 8 Datadefinitionerne opdateres jf. bilag

23 Indikator 5: Resektionsrate Resektionsraten er et udtryk for den andel af lungecancerpopulationen der i en given tidsperiode får fjernet lungecanceren kirurgisk. Opgørelsen opfattes som et udtryk for i hvor høj grad sundhedsvæsenet er i stand til at opspore patienterne i en så tidlig fase af deres sygdom, at de er potentielt kurable, og i hvor høj grad de kirurgiske afdelinger er i stand til at foretage resektion af tumor(68-70). Tilsvarende opfattes en stigende resektionsrate som et udtryk for en forventet forbedring af overlevelsen samlet, som efter kirurgi. Resektionsraten er dog påvirkelig af en lang række andre faktorer end blot kvaliteten af det opsporende sundhedsvæsen og den kirurgiske indsats. Begrebet stadiemigration er centralt i forståelsen af opgørelser over resektionsrater, og gør det vanskeligt at analysere tidsmæssige forskydninger i indikatoren. Kvaliteten af den diagnostiske proces har indflydelse på resektionsraten og en mere præcis stadieklassifikation (ctnm) vil mindske resektionsraten, da andelen af patienter i et resektabelt stadie falder som anført i diskussionen af indikator 4. Tilsvarende har lange forløbstider i sygehusvæsenet formentligt negativ indflydelse på resektionsraten som anført i diskussionen af indikator 3. Disse sammenhænge gør vurderingen af resektionsratens indflydelse på overlevelsen kompleks. En faldende resektionsrate kan udmærket medføre stigende overlevelse efter kirurgi, samtidigt med at den samlede overlevelse ikke påvirkes. Oplysninger om de epidemiologiske grunddata, som incidens- og prævalensændringer, er tilsvarende vigtige at tage med i betragtning, når ændringer i resektionsrater og overlevelse skal analyseres. Stigende incidens som følge af højere datakomplethed i den registerpopulation, der måles op i mod (nævneren) vil mindske resektionsraten og ofte medføre fald i den samlede overlevelse, da det erfaringsmæssigt er den andel af populationen med dårligst prognose og højeste stadie, der tilføjes populationen sidst. Dette kan ses samtidigt med, at der opereres flere (tælleren stiger) i korrekt stadie (færre misklassificeres), og at overlevelsen efter kirurgi stiger. Opgørelser over resektionsratens størrelse i litteraturen er behæftet med stor usikker-hed. Således er de epidemiologiske grunddata sjældent diskuteret endsige forsøgt estimeret, eller det fremgår af data, at ikke-komplette data sammenlignes med komplette(71). Ofte angives raterne alene med baggrund i cytologi-/histologiverificerede incidensrater og de ikke verificerede medtages ikke i opgørelserne(72-74). Specielt i amerikansk litteratur er der stor usikkerhed om størrelsen af baggrundspopulationen, og resektionsrater for Ikke Småcellet Lungekræft (NSCLC) på op mod 30 % er uden tvivl overestimerede. Medregnes ikke-verificerede cancere viser de bedste serier resektionsrater på omkring 20 % for NSCLC, og tilsvarende mindre hvis SCLC medregnes svarende til hele populationen. Med baggrund i de opdaterede data er det muligt at opstille en indikator med tilhørende tærskelværdi, hvor evidensen om såvel indikatorens afspejling af kvaliteten som tærskelværdiens størrelse må siges at være middel(evidensstyrke B og C), og det anbefales, at

24 indikator V fastholdes med nuværende indikatortitel. Det anbefales også, at tærskelværdierne opdateres i henhold til nedenstående skema, samt at datadefinitionerne justeres son anført i bilag 1. Indikatorområde Indikatornummer V. RESEKTIONS- RATE V Indikator Type Tærskelværdi Tidsreference Andel patienter med ikke småcellet lungekræft, der er Proces 20 % Diagnosedato reseceret Prognostiske faktorer Patients bopælsregion Årstal Justerings -faktorer Alder Køn Det har ikke været muligt at identificere specifikke prognostiske faktorer i litteraturen vedrørende forløbstider. Det anbefales, at der analyseres for region, afdeling og årstal og justeres for alder og køn. Konsensus og anbefalinger På baggrund af ovennævnte har indikatorgruppen fastsat følgende: Indikatoren fastholdes Indikatorens evidensstyrke er middel (B/C) Tærskelværdierne ændres som anført i tabel 2 side 8 Datadefinitionerne opdateres jf. bilag

25 Referencer (1) Mountain CF. Revisions in the International System for Staging Lung Cancer. Chest 1997 Jun;111(6): (2) Mountain CF. The international system for staging lung cancer. Semin Surg Oncol 2000 Mar;18(2): (3) Sridhar KS, Raub W, Duncan RC, Hilsenbeck S, Richman SP. Lung carcinoma in 1,336 patients. Am J Clin Oncol 1991 Dec;14(6): (4) Goldstraw P, Crowley J, Chansky K, Giroux DJ, Groome PA, Rami-Porta R, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the revision of the TNM stage groupings in the forthcoming (seventh) edition of the TNM Classification of malignant tumours. J Thorac Oncol 2007 Aug;2(8): (5) Rami-Porta R, Crowley JJ, Goldstraw P. The revised TNM staging system for lung cancer. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2009 Feb;15(1):4-9. (6) Butler CA, Darragh KM, Currie GP, Anderson WJ. Variation in lung cancer survival rates between countries: do differences in data reporting contribute? Respir Med 2006 Sep;100(9): (7) Robinson D, Sankila R, Hakulinen T, Moller H. Interpreting international comparisons of cancer survival: the effects of incomplete registration and the presence of death certificate only cases on survival estimates. Eur J Cancer 2007 Mar;43(5): (8) Ferlay J, Parkin DM, Steliarova-Foucher E. Estimates of cancer incidence and mortality in Europe in Eur J Cancer 2010 Mar;46(4): (9) Verdecchia A, Guzzinati S, Francisci S, De AR, Bray F, Allemani C, et al. Survival trends in European cancer patients diagnosed from 1988 to Eur J Cancer 2009 Apr;45(6): (10) Berrino F, De AR, Sant M, Rosso S, Bielska-Lasota M, Coebergh JW, et al. Survival for eight major cancers and all cancers combined for European adults diagnosed in : results of the EUROCARE-4 study. Lancet Oncol 2007 Sep;8(9): (11) Janssen-Heijnen ML, Coebergh JW. The changing epidemiology of lung cancer in Europe. Lung Cancer 2003 Sep;41(3):

26 (12) Hakulinen T, Engholm G, Gislum M, Storm HH, Klint A, Tryggvadottir L, et al. Trends in the survival of patients diagnosed with cancers in the respiratory system in the Nordic countries followed up to the end of Acta Oncol 2010 Jun;49(5): (13) Holmberg L, Sandin F, Bray F, Richards M, Spicer J, Lambe M, et al. National comparisons of lung cancer survival in England, Norway and Sweden : differences occur early in follow-up. Thorax 2010 May;65(5): (14) Gregor A, Thomson CS, Brewster DH, Stroner PL, Davidson J, Fergusson RJ, et al. Management and survival of patients with lung cancer in Scotland diagnosed in 1995: results of a national population based study. Thorax 2001 Mar;56(3): (15) Pozet A, Westeel V, Berion P, Danzon A, Debieuvre D, Breton JL, et al. Rurality and survival differences in lung cancer: a large population-based multivariate analysis. Lung Cancer 2008 Mar;59(3): (16) Bossard N, Velten M, Remontet L, Belot A, Maarouf N, Bouvier AM, et al. Survival of cancer patients in France: a population-based study from The Association of the French Cancer Registries (FRANCIM). Eur J Cancer 2007 Jan;43(1): (17) de Cos JS, Miravet L, Abal J, Nunez A, Munoz FJ, Garcia L, et al. Lung cancer survival in Spain and prognostic factors: a prospective, multiregional study. Lung Cancer 2008 Feb;59(2): (18) Vansteenkiste J. Improving patient management in metastatic non-small cell lung cancer. Lung Cancer 2007 Aug;57 Suppl 2(-):S12-S17. (19) Rowell NP, O'rourke NP. Concurrent chemoradiotherapy in non-small cell lung cancer. Cochrane Database Syst Rev 2004;x(4):CD x. (20) Morgensztern D, Waqar S, Subramanian J, Gao F, Govindan R. Improving survival for stage IV non-small cell lung cancer: a surveillance, epidemiology, and end results survey from 1990 to J Thorac Oncol 2009 Dec;4(12): (21) Lally BE, Urbanic JJ, Blackstock AW, Miller AA, Perry MC. Small cell lung cancer: have we made any progress over the last 25 years? Oncologist 2007 Sep;12(9): (22) Demedts IK, Vermaelen KY, van Meerbeeck JP. Treatment of extensive-stage small cell lung carcinoma: current status and future prospects. Eur Respir J 2010 Jan;35(1): (23) Martins SJ, Pereira JR. Clinical factors and prognosis in non-small cell lung cancer. Am J Clin Oncol 1999 Oct;22(5):

27 (24) Hirsch FR, Spreafico A, Novello S, Wood MD, Simms L, Papotti M. The prognostic and predictive role of histology in advanced non-small cell lung cancer: a literature review. J Thorac Oncol 2008 Dec;3(12): (25) Bosetti C, Levi F, Lucchini F, Negri E, La VC. Lung cancer mortality in European women: recent trends and perspectives. Ann Oncol 2005 Oct;16(10): (26) Harichand-Herdt S, Ramalingam SS. Gender-associated differences in lung cancer: clinical characteristics and treatment outcomes in women. Semin Oncol 2009 Dec;36(6): (27) Zatonski WA, Manczuk M, Powles J, Negri E. Convergence of male and female lung cancer mortality at younger ages in the European Union and Russia. Eur J Public Health 2007 Oct;17(5): (28) Janssen-Heijnen ML, Smulders S, Lemmens VE, Smeenk FW, van Geffen HJ, Coebergh JW. Effect of comorbidity on the treatment and prognosis of elderly patients with non-small cell lung cancer. Thorax 2004 Jul;59(7): (29) Tammemagi CM, Neslund-Dudas C, Simoff M, Kvale P. In lung cancer patients, age, race-ethnicity, gender and smoking predict adverse comorbidity, which in turn predicts treatment and survival. J Clin Epidemiol 2004 Jun;57(6): (30) Damhuis R, Coonar A, Plaisier P, Dankers M, Bekkers J, Linklater K, et al. A casemix model for monitoring of postoperative mortality after surgery for lung cancer. Lung Cancer 2006 Jan;51(1): (31) Freixinet JL, Julia-Serda G, Rodriguez PM, Santana NB, de Castro FR, Fiuza MD, et al. Hospital volume: operative morbidity, mortality and survival in thoracotomy for lung cancer. A Spanish multicenter study of 2994 cases. Eur J Cardiothorac Surg 2006 Jan;29(1):20-5. (32) Boffa DJ, Allen MS, Grab JD, Gaissert HA, Harpole DH, Wright CD. Data from The Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Surgery database: the surgical management of primary lung tumors. J Thorac Cardiovasc Surg 2008 Feb;135(2): (33) Allen MS, Darling GE, Pechet TT, Mitchell JD, Herndon JE, Landreneau RJ, et al. Morbidity and mortality of major pulmonary resections in patients with early-stage lung cancer: initial results of the randomized, prospective ACOSOG Z0030 trial. Ann Thorac Surg 2006 Mar;81(3): (34) Jakobsen E, Palshof T, Osterlind K, Pilegaard H. Data from a national lung cancer registry contributes to improve outcome and quality of surgery: Danish results. Eur J Cardiothorac Surg 2009 Feb;35(2):

28 (35) Okada M, Nishio W, Sakamoto T, Uchino K, Yuki T, Nakagawa A, et al. Evolution of surgical outcomes for nonsmall cell lung cancer: time trends in 1465 consecutive patients undergoing complete resection. Ann Thorac Surg 2004 Jun;77(6): (36) Cassivi SD, Allen MS, Vanderwaerdt GD, Ewoldt LL, Cordes ME, Wigle DA, et al. Patient-centered quality indicators for pulmonary resection. Ann Thorac Surg 2008 Sep;86(3): (37) Watanabe S, Asamura H, Suzuki K, Tsuchiya R. Recent results of postoperative mortality for surgical resections in lung cancer. Ann Thorac Surg 2004 Sep;78(3): (38) Bryant AS, Rudemiller K, Cerfolio RJ. The 30- versus 90-day operative mortality after pulmonary resection. Ann Thorac Surg 2010 Jun;89(6): (39) Licker MJ, Widikker I, Robert J, Frey JG, Spiliopoulos A, Ellenberger C, et al. Operative mortality and respiratory complications after lung resection for cancer: impact of chronic obstructive pulmonary disease and time trends. Ann Thorac Surg 2006 May;81(5): (40) Nagai K, Yoshida J, Nishimura M. Postoperative mortality in lung cancer patients. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2007 Dec;13(6): (41) Pisters KM, Evans WK, Azzoli CG, Kris MG, Smith CA, Desch CE, et al. Cancer Care Ontario and American Society of Clinical Oncology adjuvant chemotherapy and adjuvant radiation therapy for stages I-IIIA resectable non small-cell lung cancer guideline. J Clin Oncol 2007 Dec 1;25(34): (42) Pignon JP, Tribodet H, Scagliotti GV, Douillard JY, Shepherd FA, Stephens RJ, et al. Lung adjuvant cisplatin evaluation: a pooled analysis by the LACE Collaborative Group. J Clin Oncol 2008 Jul 20;26(21): (43) Arriagada R, Dunant A, Pignon JP, Bergman B, Chabowski M, Grunenwald D, et al. Long-term results of the international adjuvant lung cancer trial evaluating adjuvant Cisplatin-based chemotherapy in resected lung cancer. J Clin Oncol 2010 Jan 1;28(1): (44) Gilligan D, Nicolson M, Smith I, Groen H, Dalesio O, Goldstraw P, et al. Preoperative chemotherapy in patients with resectable non-small cell lung cancer: results of the MRC LU22/NVALT 2/EORTC multicentre randomised trial and update of systematic review. Lancet 2007 Jun 9;369(9577): (45) Burdett SS, Stewart LA, Rydzewska L. Chemotherapy and surgery versus surgery alone in non-small cell lung cancer. Cochrane Database Syst Rev 2007;- (3):CD