Udvikling af sygeplejerskers kompetence til at vejlede i ernæring Development of nurses' competence to advice on nutrition

Transkript

1 Ekstern teoretisk prøve Bachelorprojekt Udvikling af sygeplejerskers kompetence til at vejlede i ernæring Development of nurses' competence to advice on nutrition Charlotte Rask Lund Thomsen University College Nordjylland Sygeplejerskeuddannelsen S10V, Modul 14 Vejleder: Ann Lykkegaard Sørensen Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med forfatter(ne)s tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 202 af Denne opgave omfatter tegn inkl. mellemrum

2 Resume Introduktion: Sygeplejerskerne har ikke den fornødne kompetence i at vejledning omkring ernæring. Uden vejledning i ernæring øger det risikoen for udvikling af komplikationer under indlæggelse. Formålet med denne undersøgelse er at undersøge, hvordan man kan udvikle sygeplejerskers kompetence i at vejlede ældre patienter i ernæring. Metode: Litteraturstudie foretaget på baggrund af hermeneutisk tilgang. Til bearbejdelse af litteraturen er anvendt tekstanalyse. Resultater: Sygeplejerskerne stiller ikke spørgsmål ved patienternes symptomer, som kan påvirke dårlig kost. De involverer sig kun i patientens behandling i en ringe grad. Resultater viser, at ved at undervise sygeplejerskerne på i ernæring, vil skabe en større opmærksomhed hos den indlagte patient og derigennem forbedre kosten. Konklusion: Uddannelse gennem et kombinerende teoretisk og praktisk forløb, med fokus på vejledning og ernæring til ældre patienter, vil det forbedre den ernæringsmæssige pleje hos den ældre patient. Side 1 af 42

3 Summary Introduction: The nurses do not have the necessary competence in guidance on nutrition. Without guidance on nutrition it increases the risk of developing complications during hospitalization. The purpose of this study is to investigate how to develop nurses' competence in guiding elderly patients in nutrition Methods: Literature study made on the basis of hermeneutic approach. For adaptation of the literature used text analysis. Results: The nurses do not question patients' symptoms that may affect poor diet and they only involve themselves in the patient's treatment to a small degree. Results show that education of nurses in nutrition will create a greater awareness among the hospitalized patient and thereby improve the diet. Conclusion: Education through a combining theoretical and practical course, focusing on guidance and nutrition in elderly patients, will improve the nutritional care of the elderly patient. Side 2 af 42

4 Indholdsfortegnelse 1. Indledning Baggrund Komplikationer hos den ældre postopererede patient Den ældres hud Den ældres fordøjelse Den ældres fysiske og psykiske forandringer Sygeplejerskens rolle i forhold til vejledning i ernæring Afgrænsning Begrebsafklaring Problemformulering Metode Litteratursøgning Videnskabsteoretisk position Hermeneutisk Forforståelse Hermenutisk cirkel Horisontsammensmeltning Præsentation af metode til analyse Præsentation af emperi Pedagogik i sykepleiepraksis Can the patient perspective contribute to quality of nutritional care? Implementing nutritional guidlines the effect of systematic training for nurse nutrition practitioners Præsentation af teori Kommunikation for sundhedsprofessionelle Analyse Hvad er vejledning og hvordan kan det forstås i en sundhedsfaglig forstand? Planlægningsfasen Bliv trygfasen Arbejdsfasen Afslutningsfasen Bearbejdning og videre refleksion Side 3 af 42

5 4.2 Hvordan oplever patienterne vejledningen som sygeplejerskerne giver dem om ernæring? Fysiske og psykologiske konsekvenser Motivation og erfaringer fra personalet Andres roller Hvilke interventioner har vist sig at være effektive i kompetenceudvikling på ernæringsområdet? Organisationens indsats for implementering Uddannelsesforløbet Resultaterne af uddannelsesforløbet Diskussion Uddannelsesprogram med involvering i egen uddannelse og evaluering af egen indsats Indholdet i uddannelsesprogrammet Opmærksomhed på det relation skabende Diskussion af valgte metode Kildekritik Konklusion Perspektivering Reference Bilagliste Side 4 af 42

6 1. Indledning I denne opgave har jeg valgt, at have fokus på sygeplejerskernes vejledning omkring ernæring, og hvordan de kan udvikle denne kompetence, Jeg har gennem min litteratursøgning fundet frem til, at sundhedsstyrelsen mener, der er behov for en mere professionel indsats i forhold til patienter i ernæringsmæssig risiko. Sygeplejerskerne føler ikke, at deres ansvarsområde er klart defineret i forhold til ernæring. For at komme i dybden omkring, hvordan sygeplejerskerne kan udvikle deres kompetence i vejledning, vil jeg analysere på, hvad vejledning er, og hvordan man kan bruge den i det sundhedsfaglige, samt hvordan patienterne oplever vejledning, og hvilke interventioner der allerede er blevet gjort i forhold til vejledning af ældre patienter i ernæringsmæssig risiko. Dernæst vil jeg diskutere mit analysearbejde med kapitlet Den professionelle relation fra bogen Kommunikation for sundhedsprofessionelle for at gøre sygeplejersken opmærksom på, hvordan relationen mellem hende og patienten kan påvirke hendes vejledning. Inspirationen til dette bachelorprojekt er udsprunget af egne oplevelser og erfaringer fra klinisk praksis, hvor jeg har været på forskellige afdelinger. På trods af afdelingernes forskellighed, har jeg mødt op til flere ældre patienter, som var underernærede og meget sengeliggende. Jeg erfarede, at mange af de ældre patienter, som var underernærede ikke fik den fornødne vejledning om hvilken ernæring, der var nødvendig for dem eller også selvom patienterne fik den fornødne viden om ernæring, ikke havde formået at integrere denne under deres indlæggelse således, at de kunne forebygge komplikationer. Jeg har valgt at have fokus på sygeplejerskerne i denne opgave, da det er dem, som står for den ernæringsmæssige pleje af de ældre indlagte patienter og derved også dem som skal vejlede og forebygge, at patienterne kommer i en ernæringsmæssigrisiko og derefter får senkomplikationer. Under hele opgaven vil jeg definere sygeplejersken som hunkøn og patienten som hankøn. Side 5 af 42

7 1.1 Baggrund Sundhedsstyrelsen har siden år 2008 haft stor fokus på ernæring på sygehusene i Danmark. De mener, at patienternes ernæringsmæssige tilstand er blevet genstand for en større opmærksomhed (1). Trods det øgede fokus på ernæring og beviser herpå, er der stadig en øget tendens til, at patienter kommer i ernæringsmæssig risiko under indlæggelse. Næsten 40 % taber sig under indlæggelse og mere end halvdelen af disse patienter har et dagligt indtag af energi og protein på mindre end 75 % af deres normale behov, heriblandt er ældre særligt udsatte (2-3). Yderligere fremhæver sundhedsstyrelsen, at der er behov for en bedre og mere professional indsats i forhold til patienter i ernæringsmæssig risiko (1). Danske sygeplejersker og læger mener, at sygeplejerskens ansvarsområde inden for ernæringsmæssig pleje ikke er klart defineret (4). Trods den grundlæggende undervisning om ernæringsmæssige emner på sygeplejeuddannelsen mener sygeplejerskerne stadig, at de har en ringe viden omkring ernæring (5). Ifølge de Sygepleje etiske Retningslinjer, som respekterer dansk lovgivning og tager udgangspunkt i de grundlæggende menneskerettigheder, skal sygeplejersken medvirke til at lindre lidelse, bistå en værdig død og arbejde for, at patienten bevarer værdighed og integritet (6). Men hvis sygeplejersken ikke kan definere sit ansvarsområde indenfor ernæringsmæssig pleje, hvordan kan hun så medvirke til at lindre den ældre patients lidelse i form af underernæring, komplikationer og død, samt bevare den ældre patients værdighed og integritet? I mange tilfælde kan sygdom forud for hospitalsindlæggelse være grunden til at ældre spiser dårligt og derved allerede er underernærede når de indlægges på hospitalet (7). Undersøgelser viser, at ernæringstilstanden for syge og indlagte patienter har en meget væsentlig betydning for deres indlæggelsestid, da denne giver dem en bedre mulighed for at komme sig (8). I Danmark er udgifterne til sundhedsvæsenet steget eksplosivt fra år 2000 til Udgifterne er samlet set steget med 39 procent og koster knap 100 milliarder kroner årligt. Flere patienter, bedre behandlingsmetoder og længere levetid er nogle af de faktorer, som sætter sundhedssystemet under pres. De sundhedsprofessionelle skal flytte deres fokus fra aktivitet og i stedet begynde at måle sig på kvaliteten, hvor den enkelte patient sættes i fokus (9). Side 6 af 42

8 Når de ældre indlagte patienter ikke får den fornødne vejledning omkring ernæring øger det risikoen for komplikationer og dødelighed. Indlagte patienter, som har været under operation og taber sig, har generelt dårlig overlevelseschancer, forringet livskvalitet samt funktionsniveau (10). 1.2 Komplikationer hos den ældre postopererede patient Som nævnt i ovenstående bliver risikoen for komplikationer forøget, når den ældre ikke får den fornødne vejledning omkring ernæring. I følgende afsnit vil jeg derfor beskrive, hvilke komplikationer og ændringer der sker hos den ældre indlagte patient Den ældres hud Generelle aldersforandringer såsom reduceret hudtykkelse og nedsat elasticitet samt sensibilitet gør ældre mere udsatte for skader i huden. En nedsat almentilstand og ernæringsproblemer gør yderligere risikoen for komplikationer større, da huden ikke får de fornødne ressourcer til at hele (11,s. 30,42). Når den ældre patient ikke får de nødvendige næringsstoffer som gavner huden og ikke mindst såret, vil sårhelingsprocessen sænkes og risikoen for infektion vil blive større (12). Postoperativ sårinfektion samt sårinfektion fra tryksår er to af de hyppigste komplikationer som forekommer på sygehusene. For den ældre patient kan konsekvensen af sådan en komplikation være ekstra indlæggelsestid, ny operation eller i værste fald død (11, s. 220) Den ældres fordøjelse Forstoppelse hos ældre er en almen tilstand pga. langsommere tarmperistaltik. Dette skyldes aldersforandringer, reduceret aktivitet, sygdom og brug af smertestillende. De ældre undgår mad, som syntes at være tungt fordøjeligt eller vanskeligt at tygge, hvilket kan føre til en lang række af komplikationer såsom kvalme, opkast og ophør af madlyst (11, s. 184, ). Den ældre patient vil derved blive underernæret, hvilket medfører, at tarmen fungerer med nedsat immunforsvars funktion, fordøjelse og absorption (13). Side 7 af 42

9 1.2.3 Den ældres fysiske og psykiske forandringer Når kroppen bliver ældre, sker der mange fysiologiske forandringer. Muskel-, organ- og knoglemassen vil gradvist blive mindre, hvilket medfører et fald i kroppens energibehov. De ældre vil derfor gradvist spise mindre og behovet for de fleste næringsstoffer vil falde betydeligt mere (14). Sanserne svækkes gradvist også, idet de begynder at fungere både langsommere og mere upræcist. Hørelsen og synet er to sanser, som giver mennesket en række oplysninger om sig selv og om, hvad det laver (15). Når disse bliver svækket vil den ældre have sværere ved at lugte, lytte og smage ordentligt samt orientere sig, hvilket kan hæmme madlysten (11, s. 133). De funktionelle og metaboliske forstyrrelser, som forekommer i organerne under sygdom betyder, at underernæring påvirker alle kroppens organer i det menneskelige legeme (16). Ældre mennesker er derved hovedsageligt mere udsat for underernæring under sygdom, fordi de har en lavere energiomsætning. Udover, at der sker fysiologiske forandringer i kroppen i takt med alderen, så ændre psykologien sig også hos den ældre. Evnen til at adaptere til nye omstændigheder bliver svækket og under længere sygdomsperioder, uheld, personlige sorger og andre traumer, vil den ældre have svært ved at følge med, fordi han ikke kan justere sig selv til de forandringer som omstændighederne medfører (14). 1.3 Sygeplejerskens rolle i forhold til vejledning i ernæring Som sygeplejerske har man et personligt og moralsk ansvar overfor de handlinger og den væremåde, man udfører for den enkelte patient (17, s. 184). Undersøgelser viser at sygeplejersker ikke sætter spørgsmålstegn ved de symptomer, som kunne påvirke den ældre patients ernæringstilstand, og at deres involvering af patienternes situation er på et lavt niveau (18). Sygeplejerskens rolle i forhold til den ældre patient er, at hun skal have øje for de barrierer som kan bidrage til den ældres nedsatte fødeindtag. Dette kunne være barrierer såsom dårlige tænder, nedsat appetit, svækket smag og syn samt afføringsproblemer, hvilket hver især bidrager til et mindre kostindtag hos den ældre (11, s. 134). I lov og bekendtgørelse fra 2008 skal sygeplejersken udføre, formidle og lede sygepleje, der er af såvel sundhedsfremmende, sundhedsbevarende, forebyggende som behandlende, rehabiliterende og Side 8 af 42

10 lindrende karakter. Ligeledes skal hun udvikle sygepleje, skabe fornyelse og anvende kendt viden i nye sammenhænge samt indgå i samarbejde med patienten, den pårørende, kollegaer og faggrupper uafhængigt af etnisk, kulturel, religiøs og sproglig baggrund (19). Eftersom det er kendt viden, at patienter på landets sygehuse og måske i særdeleshed den ældre del af befolkningen ikke modtager sufficient ernæring efterlader det sygeplejersken med en stor udfordring. Sygeplejersken er forpligtet til at vurdere hver enkelt patients evne til, at spise inden for de første 24 timer efter indlæggelse, da den ernæringsmæssige tilstand udgør en vigtig faktor for patientens indlæggelsestid. Patienten skal undersøges for eventuelle handicap, der kunne påvirke hans evne til at spise. Sygeplejersken bør overveje faktorer såsom patientens følelsesmæssige tilstand, begrænsninger i mobiliteten eller kognitiv svækkelse (20). 1.4 Afgrænsning I ovenstående har jeg problematiseret begrebet ernæring til ældre samt set på, hvilke konsekvenser underernæring kan have for den ældre indlagte patient, og hvilken rolle sygeplejersken spiller i forhold til den ældre patient. Jeg har valgt, at lægge vægt på ernæring og ældre patienter i denne opgave, da ældre er særligt udsatte i forhold til underernæring under indlæggelse. Som nævnt tidligere føler sygeplejersker, at de har en ringe viden i forhold til ernæring trods den undervisning de har tilegnet sig fra uddannelsen samt, at komplikationer og dødeligheden øges hos den ældre indlagte patient, hvis han ikke får den fornødne vejledning omkring ernæring. På baggrund af denne viden, vil jeg se nærmere på, hvilke muligheder sygeplejersken har for at udvikle sine kompetencer i vejledning omkring ernæring til den ældre indlagte patient, så risikoen for komplikationer og dødelighed formindskes Begrebsafklaring Følgende tabel 1. anvendes til, at begrebsafklare de overordnede emner i problembeskrivelsen, for at få en forståelse for begrebernes betydning i teksten. Side 9 af 42

11 Tabel 1. Begrebsafklaring Hvad forstås ved underernæring? Hvad forstås ved ældre patienter? Hvad er kompetence? Hvad forstås ved vejledning? (frit tegnet) Underernæring er mangel på energi og bruges som en fællesbetegnelse for patienter, som er tynde og magre, med eller under vitamin- eller mineralmangel og uanset årsag (11, s. 136) Ældre patienter er en gruppe, som er udsat for underernæring og fejlernæring, hovedsageligt fordi en lav energiomsætning også medfører et mindre kostindtag (11, s. 132) Kompetence er hvor sygeplejersken knytter grundlæggende værdier, kundskaber og færdigheder til gennemførelsen af undervisning og vejledning (11, s. 241) Vejledning er en formel, relationel og uddannelsesmæssig proces som retter sig mod, at styrke mestringskompetencen hos patienten gennem dialog baseret på viden og humanistiske værdier. (21, s. 71) 2. Problemformulering På baggrund af ovenstående problembeskrivelse og afgrænsning er jeg nået frem til følgende problemformulering: Hvordan kan sygeplejersker udvikle deres kompetence til at vejlede ældre patienter i ernæring? 3. Metode I det følgende vil jeg redegøre for metodologiske overvejelser til bearbejdelse af problemformuleringen herunder litteratursøgning, videnskabsteoretisk tilgang, empiri, analysemetode samt præsentation af teori 3.1 Litteratursøgning For at kunne besvare min problemformulering, har jeg søgt i databaserne PubMed og CINAHL plus with Full text. PubMed er en international sundhedsfaglig database med referencer til biokemiske og beslægtede fag. I denne database anvendte jeg MeSH, som er et avanceret emnesystem som giver mulighed for, at lave specifikke emnesøgninger. CINAHL plus with Full text er ligeledes en Side 10 af 42

12 international sundhedsfaglig database, som referer til det sundhedsfaglige område, primært sygeplejefaget. Jeg har søgt i begge databaser for at finde frem til den emperi, som fremkommer i problembeskrivelsesafsnittet samt den emperi, som jeg vil benytte til analysen. Ud fra den overordnede litteratursøgning som jeg startede med til problembeskrivelsesafsnittet, frembragte det mig min emperi til analysen. For at få en mere præcis søgning ift. min problemformulering har jeg opsat nogle inklusions- og eksklusionkriterier til de artikler, jeg søgte efter. Artiklerne måtte ikke være ældre end ti år, de skulle være peer-reviewed samt, at de skulle være på dansk, engelsk, norsk eller svensk. Endvidere ville jeg kun søge i databaser med litteratur inden for det medicinske og sundhedsfaglige område. For at få en præcis litteratursøgning, udledte jeg mine søgeord ud fra min problemformulering, hvilket blev til følgende søgetermer: Underernæring, ernæring, kommunikation, vejledning, kompetence og sygepleje. Derudover har jeg, for at få flest mulige resultater, brugt synonymer til nogle af de ovenstående søgetermer samt oversat dem til engelsk. Der er søgt enkeltvis på ordene både via fritekst og struktureret emnesøgning, hvorefter søgetermerne er blevet kombineret vha. OR og AND. Fra min søgning i PubMed databasen kom der ingen resultater, hvilket illustreres i bilag 1. Fra min søgning i CINAHL plus with Full text kom jeg frem til følgende to artikler: Can the patient perspective contribute to quality of nutritional care? og Implementing nutritional guidelines - the effect of systematic training for nurse nutrition practitioners (18, 22). Grunden til, at jeg valgte artiklen Implementing nutritional guidelines - the effect of systematic training for nurse nutrition practitioners, var fordi den besvarer min problemformulering i forhold til, hvilke interventioner der allerede er blevet anvendt for, at forbedre underernæring under indlæggelse. Omvendt for at, få patienternes perspektiv på sygeplejerskernes interventioner i forhold til underernæring, valgte jeg artiklen Can the patient perspective contribute to quality of nutritional care. For at få et nøjagtigt billede af min søgning henvises til bilag 2, hvor kombinationen samt resultaterne af søgetermerne vil fremgå tydeligt. Side 11 af 42

13 Da ingen af de to ovenstående artikler omhandler vejledning til den ældre patient, har jeg valgt, for at få besvaret denne del af min problemformulering at anvende bogen Pedagogikk i sykepleiepraksis af Sidsel Tveiten, som jeg har kendskab til fra den undervisning jeg har haft omkring pædagogik på sygeplejerske uddannelsen. Den beskriver hvilke faser, man som vejleder skal være opmærksomme på, når man vejleder til en patient (21, s. 87). 3.2 Videnskabsteoretisk position Hermeneutisk For at belyse min problemformulering, har jeg i dette projekt valgt at benytte en hermeneutisk tilgang ud fra Jakob Birklers (23) fortolkning af denne, da jeg gerne vil få en ny forståelse for sygeplejerskers kompetence i at vejlede. Hermeneutik betyder fortolkningskunst eller læren om forståelse (23, s. 95). Helt grundlæggende stiller hermeneutikken spørgsmål til, hvad forståelse er, og hvilken metode man bør anvende for at opnå forståelse. Ved at benytte en hermeneutisk tilgang beskæftiger jeg mig med forforståelse, den hermeneutiske cirkel og horisontsammensmeltning Forforståelse Forforståelse henviser til den forståelse, som altid går forud for selve forståelsen. Hans-Georg Gadamer (Gadamer) ( ) benytter en ontologisk metode, læren om det værende. Han beskriver, at forforståelsens indhold er fordomme, og at forforståelsen her skal ses i et større perspektiv. Disse fordomme kendetegner vores måde at være til på, og skal ikke ses som noget negativt, men som en grundlæggende forudsætning for at få forståelse af noget. Dette er altså vores forventninger og formeninger. (23, s ) Vi vil til hver en tid besidde en forforståelse som udspringer fra den verden, vi sprogligt bærer med os. Gadamer konstaterer, at vores forforståelse sammen med vores fordomme skaber en samlet horisont. Denne horisont er det, som alt bliver fortolket ud fra. Den forforståelse jeg har bragt med mig fra praksis, har gjort min forståelseshorisont begrænset, men ikke lukket. Min forforståelse udspringer derved fra klinisk praksis og den viden har jeg tilegnede mig, da jeg udarbejdede min redegørelse. I dette projekt er det min forforståelse som danner baggrunden for udarbejdelsen af opgaven. Side 12 af 42

14 3.2.2 Hermenutisk cirkel I den hermeneutiske cirkel vil man på baggrund af ens forståelseshorisont skabe en ny forståelse. Denne henviser til forståelsens cirkularitet. Det jeg forstår, kan jeg kun forstå på baggrund af det, jeg allerede forstår. Der befinder sig et cirkulært forhold mellem helhedsforståelse og delforståelse. Delene kan kun forstås, hvis helheden inddrages, og omvendt kan helheden kun forstås i kraft af delene (23, s. 98). Det vil sige, at den forforståelse jeg har med mig fra klinisk praksis og ud fra den litteratur, som jeg har fundet frem til i min problembeskrivelse, er med til at skabe en ny forståelse, når jeg analyserer min emperi. Jeg har en forventning om at, opnå en ny og større viden på området om sygeplejerskers kompetence til at vejlede ældre patienter i ernæring. Jeg har derfor bevidst opstillet nogle spørgsmål til teksten, som vil give mig en delforståelse af, hvad teksten handler om i forhold til min problemformulering. Spørgsmålene vil først blive præsenteret i analyseafsnittet hvorefter, at de vil blive diskuteret op mod hinanden (23, s.96) Horisontsammensmeltning Efter analysen vil jeg diskutere de fund, jeg er nået frem til i analysen sammen med min teori omkring vejledning, for herigennem at opnå en ny helhedsforståelse. Når to horisonter oplyser noget i det samme lys, sker der en hortisontsammensmeltning. Resultatet er ikke, at de to horisonter skal komme til en enighed, men blot det forhold, at det den anden meddeler bliver erkendt (23, s 101). Det vil sige, at når jeg diskuterer min emperi op mod hinanden vil de to horisonter blive oplyst i samme lys og jeg vil derved komme frem til en ny forståelse af min problemformulering. I konklusionen, vil jeg sammenfatte den nye forståelse med min forforståelse for at besvare min problemformulering. 3.4 Præsentation af metode til analyse Til at analysere den valgte problemstilling, har jeg valgt at benytte bogen Indføring i tekstanalyse skrevet af Leif Becker Jensen (24). I forhold til denne bog, har jeg valgt at ligge vægt på det næranalytiske niveau, da dette konkret går ind og retter sig omkring min problemformulering. En analyse forudsætter, at man gennemlæser teksten op til flere gange for at få et dybdegående helhedsindtryk af teksten (24, s 20). På den måde vil jeg i mit arbejde med teksterne være tro mod dem Side 13 af 42

15 og behandle dem i forhold til den kontekst, de er skrevet i samt forholde mig kritisk uden at være fordømmende. Det er vigtigt at, man forstår teksten og får den placeret i den rette sammenhæng, uden at låse sig fast på én bestemt måde (24, s. 16). I dette projekt betyder det, at når jeg læser teksten op vil jeg over tid sætte min forforståelse i parentes for at forstå teksten så objektivt så muligt, hvilket man også gør i hermeneutikken (23, s. 102). Under analysen opløser man teksten i de bestanddele, som er vigtige for ens problemformulering og bagefter sætter man dem sammen igen på en ny måde. Det er derved delelementerne, som skaber helheden i samme forstand som i den hermeneutiske cirkel (24, s 17). For at få en fornuftig analyse i forhold til min problemformulering, vil den blive opdelt i tre overordnede spørgsmål. På den måde vil jeg komme i dybden af, hvad tekstens budskab og formål er samt blive klogere på besvarelsen af problemformulering. Jeg vil yderligere gennem spørgsmålene finde ud af, hvad undersøgelsesområdet handler om samt få frasorteret de elementer, der ikke er relevante for min problemstilling. Når jeg har fået uddybet de meningsbærende elementer i teksten, vil jeg via en fortolkning af dem komme frem til en samlet vurdering af teksten som helhed. 3.5 Præsentation af emperi I det følgende afsnit vil jeg beskrive begrundelsen for den valgte litteratur, som vil danne udgangspunkt for min analyse i forhold til at besvare min problemformulering Pedagogik i sykepleiepraksis Bogen bygger på sygeplejerskens pædagogiske funktion i praksis og er skrevet af Sidsel Tveiten sygeplejerske og lektor ved universitetet i Oslo og Akershus (21). For at kunne besvare min problemformulering omhandlende sygeplejerskers kompetence til at vejlede ældre patienter i ernæring, finder jeg kapitlet vejledning i bogen relevant, da dette definerer begrebet, at vejlede, samt opstiller nogle faser som forekommer i vejledningsprocessen. Jeg har valgt at have mit hovedfokus på faserne, da jeg mener, at det er vigtigt, at sygeplejersken, for at kunne vejlede den ældre patienten i ernæring, har kendskab til, hvad vejledning er, og hvilke faktorer der spiller ind i selve vejledningsprocessen. Grunden til valget af denne bog er fordi, jeg har kendskab til den fra min undervisning samt, at den omhandler pædagogik i sygeplejepraksis, hvilket er relevant for min opgave. Side 14 af 42

16 3.5.2 Can the patient perspective contribute to quality of nutritional care? Artiklen bygger på en kvalitativ undersøgelse, som forfatterne selv har udført. Undersøgelsens formål var at opnå kendskab til indlagte patienters erfaringer i, at være underernærede samt at forstå konsekvenserne af, hvad dette kan have på kvaliteten af den ernæringsmæssige sygepleje (18). I forhold til min problemformulering, finder jeg artiklen relevant, da jeg i mit projekt efterlyser, hvordan sygeplejersken kan udvikle sine kompetencer til at vejlede den ældre patient i ernæring. Gennem denne artikel kan jeg få et indblik i, hvad patienterne syntes om sygeplejerskernes måde at vejlede på i forhold til ernæring. Desuden foregik undersøgelsen på en medicinsk gastroenterologisk afdeling på et dansk universitetshospital og beskæftiger sig med 12 patienter som er kirurgisk indlagt og underernærede. Dog er aldersgruppen i denne artikel meget varierende, men da jeg har valgt at holde fokus på den ældre generation, som også optræder i artiklen, finder jeg artiklen meget identisk med den patientgruppe, som jeg har valgt at beskæftige mig med i mit projekt. Artiklens hovedforfatter er ernæringssygeplejerske Mette Holst, som har en MCN, Ph.d. i sygepleje og ernæring og er ansat på medicinsk gastroenterologi, center for ernæring og tarmsygdomme. Artiklen blev publiceret som peer-reviewed artikel på engelsk i det internationale tidsskrift Scandinavian Journal of Caring Sciences i I dette tidsskrift lægges der vægt på forskning, som har et patient, familie eller fællesskabsfokus som fremmer tværfaglige teams (25). På baggrund af forfatterens uddannelse og arbejdsfelt samt det faktum, at artiklen er udgivet som peerreviewed artikel, finder jeg den valid Implementing nutritional guidlines the effect of systematic training for nurse nutrition practitioners. Artiklen er lavet på baggrund af et randomiseret kontrolleret forsøg, som foregik over en 1 års periode. Forfatterne bag artiklen er Preben U. Pedersen, professor på Århus Universitet, Marianne Tewes, oversygeplejerske på Hjertecenteret, Rigshospitalet. Undersøgelsens formål var at se om man kunne via et uddannelsesprogram med fokus på personalets adfærd, øge spisevanskeligheder hos indlagte patienter samt forbedre deres viden om passende mad mellem måltiderne (22). Side 15 af 42

17 I forhold til min problemformulering finder jeg artiklen relevant, da jeg i mit projekt efterlyser, hvordan sygeplejersken kan udvikle sine kompetencer til at vejlede den ældre patient i ernæring og derved kan benytte undersøgelsen i denne artikel, som en guideline til, hvordan man kan udvikle sygeplejerskernes kompetence. Desuden foregik undersøgelsen på et dansk universitetshospital og den beskæftiger sig med såvel kirurgiske som medicinsk indlagte patienter. Dog er aldersgruppen også i denne artikel meget varierende, men da jeg har valgt at holde fokus på den ældre generation, finder jeg ligeledes denne artikel identisk med den patientgruppe, som jeg har valgt at beskæftige mig med. Artiklen blev også publiceret som peer-reviewed på engelsk i det internationale tidsskrift Scandinavian Journal of Caring Sciences i 2011 (25). På baggrund af dette finder jeg artiklen valid til dette projekt. 3.6 Præsentation af teori I det følgende afsnit, vil jeg beskrive begrundelsen for den valgte teori, som jeg vil bruge til at diskuterer analysens fund Kommunikation for sundhedsprofessionelle For at belyse hvor vigtig sammenspillet er mellem sygeplejersken og patienten, har jeg i denne opgave valgt at inddrage den relation som sygeplejersken har til patienten fra kapitlet Den professionelle relation fra bogen Kommunikation for sundhedsprofessionelle (26). Kapitlet er skrevet af Birgitte Hansson, uddannet sygeplejerske og cand.mag. i pædagogik og kommunikation, som er ansat i Region Sjælland, Psykiatrisk Forskningsenhed. Jeg har valgt at inddrage denne, da det er vigtigt, at sygeplejerskerne inddrager den ældre patient i den ernæringsmæssige pleje samt for at belyse, hvilke faktorer der kan ses som en hindring i den ernæringsmæssige vejledning. Grunden til valget af denne bog, er fordi den omhandler kommunikation og relation i en sundhedsfaglig forstand og fordi, at jeg mener denne vil kunne bidrage til at besvare min problemformulering. 4. Analyse Med udgangspunkt i den beskrevne analysemetode vil jeg i det følgende analysere og fortolke mine udvalgte kilder, som jeg har fundet relevante i forhold til besvarelse af min problemformulering. I Side 16 af 42

18 nedenstående tabel 2. illustreres tre spørgsmål, som jeg har udledt fra min problemformulering. Spørgsmål 1 har jeg valgt, fordi den omhandler, hvordan sygeplejersker kan udvikle deres kompetence i vejledning samt at de skal vide, hvad vejledning er, og hvordan vejledning kan bruges sundhedsfagligt. Spørgsmål 2 har jeg valgt, for at få et indblik i hvordan patienterne oplever sygeplejerskernes vejledning i ernæring og om der evt. er noget som de sundhedsprofessionelle kunne gøre bedre. Spørgsmål 3 har jeg valgt, for at få et indblik i hvilke interventioner der allerede er blevet anvendt i praksis og hvordan disse er blevet modtaget af patienterne, for at få en større viden omkring hvilke metoder der virker. Jeg er kommet frem til disse tre spørgsmål, da de til sammen udgør en fyldestgørende besvarelse af min problemformulering. Disse tre spørgsmål vil danne baggrunden for min analyse og vil blive præsenteret som overskrifter af min emperi. Tabel 2. Analyse spørgsmål Hvordan kan sygeplejersker udvikle deres kompetence i at vejlede ældre patienter i ernæring? (Tegnet frit.) 1. Hvad er vejledning og hvordan kan det forstås i en sundhedsfaglig forstand? 2. Hvordan oplever patienterne vejledningen som sygeplejerskerne giver dem og ernæring? 3. Hvilke interventioner har vist at være effektive i kompetenceudvikling på ernæringsområdet? 4.1 Hvad er vejledning og hvordan kan det forstås i en sundhedsfaglig forstand? Dette afsnit tager udgangspunkt i faserne som indgår i vejledningsprocessen fra kapitlet vejledning fra bogen Pedagogikk i sykepleiepraksis som er beskrevet i afsnit I bogen Pedagogikk i sykeplejepraksis lægger Sidsel Tveiten vægt på vejledning i sygepleje praksis, men skelner ikke mellem sygeplejerske/patient og lærer/studerende forhold (21). I denne analyse vil der derfor lægges vægt på det sundhedsfaglige aspekt hvor, sygepleje/patient perspektivet er i fokus. Vejledning er en formel relation og pædagogisk indsatsproces som har den hensigt at styrke mestringskompetencen hos patienten gennem opdagelse og læring. Sygeplejersken skal ikke give patienten svar men hjælpe ham til selv at finde svar. Det er vigtigt for begge parter, at de er klar over, Side 17 af 42

19 hvad vejledning er, og hvad begrebet indebærer. På den måde kan situationen opleves som meningsfuld og spændende, da patienten selv gennem refleksion og erkendelse kommer frem til svarene. Når man selv finder frem til et svar bidrager det til oplevelse af mestring (21 s. 80). Derfor er det nødvendigt at sygeplejersken lader patienten selv finde frem til et svar og gør det til en forudsætning i vejledningsprocessen, at han selv er aktivt deltagende. For at opnå et formål med vejledning, er det nødvendigt, at man gør sig bevidst omkring de faser, som optræder før, under og efter en vejledning. Disse kan illustreres i figur 1. Figur 1. Fisk som symbol på vejledningsprocessen strukturer og processer. (Tegnet frit efter: pedagogikk i sykeplejepraksis (21)) Fisken symboliserer de forskellige procesfaser som optræder når man vejleder. Hvorvidt det drejer sig om én eller flere samtaler over kort eller lang tid, så er det nødvendigt for vejlederen at være bevidst omkring faserne i vejledning og forholde sig til dem. (21, s. 87) Planlægningsfasen Før vejledningen kan foregå skal sygeplejersken gøre sig nogle tanker omkring vejledningsprocessen. Det er vigtigt, at sygeplejersken har kendskab til den patient som skal vejledes, da han har betydning for de valg og vurderinger som sygeplejersken gør sig. Det har også en væsentlig betydning for vejledningen, hvem det er der vejleder, og hvornår vejledningen skal finde sted, da vejlederen skal reflektere over, hvordan der skabes størst tillid hos patienten. Den overordnede hensigt med Side 18 af 42

20 vejledningen skal vurderes ud fra patientens tilstand, oplevelse og behov (21, s ). Det er derfor mest hensigtsmæssigt for sygeplejersken som vejleder at reflektere over egen motivation og grundlag for at vejlede, da det handler om, at sygeplejersken og patienten samarbejder. Relationen mellem parterne har stor betydning for vejledningen. Hvis sygeplejersken er mindre motiveret for opgaven, kan det påvirke relationen mellem hende selv og patienten, hvilket kan hæmme patientens læringsproces (21, s. 88) Bliv trygfasen Det første møde har stor betydning for den tillid som patienten har til sygeplejersken. Oplevelser som at blive set, hørt, taget alvorligt og at have sygeplejerskens opmærksomhed er forudsætninger som har stor betydning for patienten (21, s. 89). Dette betyder, at sygeplejersken, for at skabe tillid til patienten, skal være imødekommen, åben, venlig og aktiv lyttende overfor patienten, for derved at skabe tillidsfulde rammer, hvor patienten kan føle sig værdsat og forstået. I denne fase er det vigtigt, at sygeplejersken får et kendskab til den patient som skal vejledes, da dette vil skabe en tryghed, som kan være med til, at der bliver åbnet op for nogle tanker omkring egne behov og refleksioner hos patienten. Under vejledningen er det vigtigt, at sygeplejersken forholder sig personlig overfor patienten og i mindre grad er privat. Hvis sygeplejersken bliver for privat kan det have den effekt, at fokus bliver flyttet fra patienten og over på sygeplejersken selv. Af og til kan det dog være fordelagtigt, at sygeplejersken deler noget der er privat med patienten, hvis blot det er til gavn for patientens situation (21, s. 89) Ovenstående forudsætter, at sygeplejersken får et kendskab til patienten inden den aktuelle vejledning skal finde sted. Dette indebærer derved, at sygeplejersken taler med patienten omkring hans oplevelse af sin situation, samt hvilke ting som patienten har fokus på, og hvad han har behov for. Hvis sygeplejersken lytter aktivt under den første samtale med patienten vil der blive skabt tillid. Det kan yderligere være hensigtsmæssigt i denne fase at få afklaret de forventninger som parterne har til hinanden. På den måde vil det styrke vejledningen og udarbejdelse af fx mål, tidsperspektiv, ansvarsfordeling og praktiske forhold vil blive lettere tilgængelige for den vejledende. Side 19 af 42

21 Denne fase er meget betydningsfuld for vejledningen, da det er her tillid og tryghed bliver skab, samt klargøring af hvilke, forventninger begge parter har til samtalen. Hvis denne fase ikke bliver skabt forhindres hensigten med vejledningen at blive opnået (21, s. 90) Arbejdsfasen I denne fase foregår selve vejledningsprocessen, hvor der arbejdes med det, som er indholdet og som gøres til objektet for refleksion og bearbejdelse. Det er her vejledningen fører til opdagelser, læring og erkendelser, og hvor patienten finder ud, af hvad han eventuelt ønsker at forandre, og hvordan denne forandring skal ske. Arbejdsfasen er ofte den fase der tager længst tid at vejlede i, da indholdet her kan være relateret til noget som er erfaret af patienten og som forekommer i en her og nu situation eller en fremtidsrelateret situation, hvor der gennem vejledningen forberedes til fremtidige udfordringer (21, s. 90). Det centrale i denne fase er dialogen mellem sygeplejersken og patienten, da denne giver mulighed for at reflektere, bearbejde og eventuelt forbedre det emne som vejledningen omhandler. Hvordan patienten kommer frem til sin refleksion afhænger udelukkende af hvilken type person patienten er, hvad hensigten med vejledningen er og hvad konteksten er i vejledningen. Sygeplejersken kan for eksempel gennem spørgsmål få patienten til at reflektere og gøre sig nye tanker omkring en given situation, som han ikke umiddelbart havde tænkt over før. Udover at det centrale i denne fase er dialogen, er der også andre metoder som kan benyttes til, at få patienten til at reflektere over sin situation. Dette kan eksempelvis gøres via (21, s. 90): o Kontrakter, hvor sygeplejersken og patienten skriftligt eller mundtligt klargører retningslinjerne for vejledningen (21, s. 103) o Dagbøger, hvor hensigten er at gøre patienten mere opmærksom på det som sker og hvad det indebærer for netop ham (21, s. 104) o Fortællinger, hvor sygeplejersken får patienten til at formidle oplevelser og erfaringer i form af en fortælling (21, s. 107) o Billedmateriale, hvor patienten gennem billeder får nogle associationer omkring en given hændelse, hvilket kan hjælpe til at få sat ord på hændelsen (21, s. 110) Side 20 af 42

22 Yderligere skal det haves for øje, at alle patienter ikke er ens, og at alle derved ikke har den samme måde at opfatte tingene på. Sygeplejersken skal derfor ud fra sin dialog med patienten danne sig et billede af, hvilken metode der bedst muligt vil understøtte måden at reflektere på. Uanset hvilken metode der vælges til at vejlede med, er det væsentligt, at sygeplejersken er bevidst om at hensigten med vejledningen er, at få patienten til at gøre sig nye tanker omkring en situation eller et emne (21, s. 90). Det er derfor vigtigt, at sygeplejersken i denne fase ikke fortæller patienten det endelige resultatet, men i stedet gennem spørgsmål og dialog gør patienten bevidst omkring, hvad der føltes rigtigt og forkert for ham og derved selv lader ham træffe en beslutning på baggrund af dette. Undervejs i arbejdsfasen skal sygeplejersken tage højde for evalueringen af vejledningens indhold og metoder, samarbejdet mellem hende selv og patienten, og hvad læringsudbyttet er, for at se om eventuelle ændringer skal gøres. (21, s. 91) Afslutningsfasen I afslutningsfasen evaluerer parterne over om forventningerne og om hensigten med vejledningen er opnået, samt hvordan indsatsen fra begge parter har været. Her får patienten selv mulighed for, at konkludere og opsummere de læringsresultater som han føler, at han har opnået gennem vejledningen. Ved at sygeplejersken giver patienten muligheden for selv at sætte ord på vejledningen, bliver patienten derved bevidst om hensigten med vejledningen og vil selv kunne komme frem til en konklusion om vejledningen er opnået eller ikke opnået (21 s. 91) Bearbejdning og videre refleksion Efter vejledningen vil patienten fortsat reflektere og bearbejde situationen. Der skal derfor skabes en større opmærksomhed på behovet for, at skabe forandringer for patienten. (21 s. 91). Sygeplejerskens opgave er derved, at støtte patienten i sine valg og hjælpe ham til at skabe en ændring i sit liv. 4.2 Hvordan oplever patienterne vejledningen som sygeplejerskerne giver dem om ernæring? I dette afsnit præsenteres analyseresultaterne for artiklen Can the patient perspective contribute to quality of nutritional care? som er udarbejdet af forfatterne Mette Holst, Henrik H Rasmussen og Birgitte S Laursen. De har på baggrund af interviews med de 12 patienter identificeret fire overordnede Side 21 af 42

23 temaer i artiklen: Fysiske og psykologiske konsekvenser; Grunde til ikke at spise og medicinens påvirkning; Motivation og erfaringer fra personalet og Andres rolle (18 s. 178). Tre af disse fire temaer vil der i det nedenstående blive analyseret på, da disse går ind og giver en forklaring på, hvordan patienterne oplever sygeplejerskernes vejledning til dem om ernæring Fysiske og psykologiske konsekvenser Ifølge artiklen har de indlagte patienter ikke bemærket deres vægttab før de havde smidt omkring 5 kg. Først derefter begyndte de alle pga. manglende madlyst og et endnu større vægttab at føle at, der var noget galt. In the beginning, when I found out I was loosing weight, I thought I had cancer (18, s. 179). Sådanne overvejelser var baseret ud fra patientens egne erfaringer, de pårørendes udtalelser og medierne. Because I know that if you have a serious disease, you loose weight. But I don t like to think about that. I try to ignore it (18, s. 179). Patienterne var sikre på, at den manglende lyst til at spise tilstrækkeligt var en af de væsentligste årsager til de gener som de havde oplevet i sammenhæng med deres sygdom. Umiddelbart har patienterne ikke den fornødne viden omkring sammenhængen mellem ernæring og vægttab, da de forbinder deres vægttab med en alvorlige sygdomme, men som sundhedsprofessionel har man den viden, at hvis man ikke spiser sufficient og samtidig er inaktiv så mister man hurtigere muskelmasse og går ned i vægt uden, at det er forbundet med en alvorlig sygdom. Patienterne gav alle udtryk for, at de følte en sammenhæng mellem deres mangel på fysisk og psykisk velvære og deres manglende evne til at spise tilstrækkeligt. Uanset køn og alder følte patienterne de samme psykologiske erfaringer ske. Når de ikke spiste noget oplevede de alle en følelse af ligegyldighed, mangel på koncentration og en opgivelse af håb. En patient fortalte, at hun syntes alting gik for stærkt. Under en stuegang, havde hun oplevet ikke at være i stand til klart at finde ud af, hvad der foregik omkring hende. Hun nåede ikke at stille spørgsmål til sygeplejersken, fordi hun ikke reagerede hurtigt nok. Efter hendes mening skal sygeplejersker og læger bruge mere tid på de patienter, som er i en deprimeret ernæringsmæssig tilstand. Side 22 af 42

24 Yderligere refererede patienterne til sygeplejerskernes forsøg på at opmuntre dem til at spise og drikke på trods af, at de ikke følte det væsentligt, gennem disse udtagelser. It was like I was gone. They kept on serving and serving At last I didn t really care samt I registered their attempts to help, but I simply couldn t make the effort to do as they told (18 s. 179) Motivation og erfaringer fra personalet Under interviewende syntes patienterne at dele sig op i to grupper. Den ene gruppe var den mere aktive gruppe, hvor patienterne havde mere styrke og en bedre evne til at gør krav på deres selvbestemmelse. Hvorimod den anden gruppe var i en mere deprimeret lignende tilstand, hvor træthed spillede en stor rolle i deres dagligdag. Interviewene hos denne gruppe var korte og patienterne havde brug for megen støtte til, at uddybe spørgsmålene, samt formulere deres oplevelser mere detaljeret (18, s. 179). Patienterne beskrev deres situation, som en oplevelse af uvidenhed ift. behandling og undersøgelser samt, at de manglede motivation til at involvere sig i behandlingen. En patient viste hendes manglende inddragelse på denne måde: Well the supplements! I just don t like supplements. They keep bringing them. I just take the first sip and leave them on the bedside table. Of course I could refuse them but Why bother (18, s. 180). Ingen af disse patienter nævnte tiltag, hvor sygeplejerskerne have en signifikant betydning i deres ernæringsmæssige indtag. Patienterne som forekom mere aktive og involveret i deres behandling, var meget mere artikulerede når de fortalte om deres oplevelser. De havde en klar holdning til, hvad de fandt bedst for dem samt hvad de syntes der var god og mindre god pleje. Ens for alle var, at de var helt afklaret med, at ernæringsterapi havde hjulpet dem. Mange af patienterne kunne henvise til specifikke ord og sætninger som diætisten eller lægen havde sagt til dem. Dog blev hjælp og praktisk rådgivning fra sygeplejerskerne kun nævnt til en meget lille grad (18, s. 180). Motivation og målsætning var vigtigt for den aktive gruppe. Nogle nævnte målsætning specifikt i overensstemmelse med kost registrering. Side 23 af 42

25 Earlier when I was here, they/nurses, physicians and dieticians/didn t really care. Then I would just put something down/write on the registration form/as if I eat it, but I really didn t.. This time they really care. They ask me how much I have achieved at different times a day and I keep notice. It really feels like they care, and that makes me want to do it right (18, s. 180). Patienterne fandt det motiverende hvis de vidste, hvad målene for deres ernæringsindtagelse var, så de selv kunne holde styr på, hvor meget ernæring de havde brug for i løbet af dagen. Omvendt fandt patienterne kostregistreringen meget demotiverende og ubrugelig, hvis personalet ikke var opmærksomme på dem (18, s. 180). Sygeplejerskernes interesse og omsorgsfuldhed omkring problemerne med indtagelse af ernæring blev blandt patienterne betragtet meget forskelligt. En patient følte, at under denne indlæggelse, var der et øget fokus på hans indtagelse af ernæring hvilket havde givet ham håb og følelsen af, at der faktisk kunne gøres noget for ham. Hvorimod han under tidligere indlæggelse på et andet hospital, havde følt sig ignoreret når han forsøgte at tale om hans vægttab. Lægernes interesse i den ernæringsmæssige status, blandt patienterne, under stuegang blev betragtet meget højt og nævnt af alle patienterne, men ingen af dem nævnte noget om at tale med sygeplejerskerne, om hvad grunden var til, at de ikke spiste eller hvilke muligheder de havde for at løse dette problem. Yderligere nævnte ingen af patienterne muligheden for, at tale med personalet om de problemer, som relaterede til den smertestillende medicin eller anden medicinsk behandling, selv om de var overbevidst om, at disse var årsagerne til deres manglende evne til at spise. I hear what they/ nurses/say, but I don t hear it anyway. I simply close my ears. I know I should eat, but I m not going to until my stomach stops hurting when I do (18, s. 180). En anden patient omtaler sygeplejerskernes informationsniveau således: They talk to me about it. And I really do think I eat quite well in here. I of course don t know what they think/nurses/ (18, s. 180). Side 24 af 42

26 4.2.3 Andres roller Patienterne forklarer, at når de er blevet udskrevet eller hjemme på orlov, så er deres pårørende blevet instrueret i at sikre sig, at de får den tilstrækkelige ernæring og kosttilskud af sygeplejerskerne, hvilket de fleste var taknemmelige for, men nogle af patienterne følte ikke, at de kunne leve op til de pårørendes forventninger om at spise nok. Derudover følte patienterne sig ikke godt tilpas med, at deres pårørende skulle påtage sig rollen som plejepersonale. My husband puts a pressure on me of course. But it s so easy to say, Eat-eat. And I do understand it/why he keeps urging/, because when you loose so much weight surely that will not work (18, s. 181). En anden patient som, for et par dage forinden denne undersøgelse, havde fået at vide, at han sandsynligvis ikke ville overleve sin kræftbehandling i det lange løb, fortalte en frustrerende oplevelse som han havde weekenden forinden han havde fået denne besked, da han var på hjemme orlov. Hans datter, som var der for at tage sig af ham, var blevet instrueret af sygeplejerskerne omkring ernæring. Patienten ønskede at hjælpe sin datter med at forberede en sild som de skulle have til middag, ligesom han altid havde gjort før, men datteren ville ikke lade ham hjælpe, da hun mente han skulle hvile inden maden. Patienten vidste dog, at han ikke ville være i stand til at spise meget alligevel og vægtede tradition og kammeratskab omkring udarbejdelsen af silden meget højt (18, s. 181). 4.3 Hvilke interventioner har vist sig at være effektive i kompetenceudvikling på ernæringsområdet? I følgende afsnit præsenteres resultaterne af uddannelsesprogrammet som er udarbejdet i artiklen Implementing nutritional guidelines the effect of systematic training for nurse nutrition practitioners af forfatterne Preben U. Pedersen, Marianne Tewes og Merete Bjerrum (22) Organisationens indsats for implementering I artiklen fremgår det, at sygeplejersker spiller en vigtig rolle i at implementere retningslinjer i den daglig kliniske praksis. Formålet med en klinisk retningslinje er bl.a. at vejlede og ændre sygeplejerskes adfærd, så det kommer til gavn for patienten. Men nogle undersøgelser rapporterer, at sygeplejerskers kendskab til ernæringsmæssige forhold er utilstrækkelige, og at deres holdning til ernæ- Side 25 af 42

27 ring enten kan være neutral eller negativ, hvilket kan stride imod implementeringen (22, s. 178), da sygeplejerskens adfærd påvirkes af personens disponerede faktorer, så som deres viden, holdninger, overbevisninger, værdier og opfattelser, forstærkede faktorer, så som dem selv og lederens/ kollegaernes forskellige meninger, og de faktorer som gør det muligt, så som ressourcer, kompetencer og regler (22, s. 179). For at opnå en positiv adfærdsændring hos personalet, som fører til en betydelig forbedring af implementering af en ernæringsmæssig retningslinje, må organisationen fokusere på hvilke strategier der er med til at ændre plejepersonalets adfærd. Det er vigtigt, at de har en overordnet leder som kan træffe beslutninger, er vellidt som ordstyrer og god til at give feedback. Derudover er det vigtigt for at gennemføre de ernæringsmæssige retningslinjer, at personalet bliver uddannet samt, at der tages højde for, hvorvidt patienterne vil få gavn af disse interventioner. En tilgang som har vist sig at identificere manglerne i en organisation, motivere de ansatte og forbedre kvaliteten af den kliniske pleje, er en tilgang som er baseret på principper fra en praktisk forskning, hvor participanterne selv deltager i undersøgelsen (22, s. 179). Dette betyder, at i en undersøgelse af manglerne i sygeplejerskernes viden om ernæring, skal de selv være med til at udføre undersøgelsen, før denne kan blive implementeret i organisationen Uddannelsesforløbet Undersøgelsen blev gennemført på Hjerte Centeret på Rigshospitalet i perioden januar 2005 til marts Hjerte Centeret består af både kirurgiske og medicinske afdelinger med samlet 169 senge, hvor 25 af disse er i den intensive afdeling. I 2004 blev der til hver af afdelingerne udnævnt ernæringsmæssige sygeplejersker og praktiserende læger, som havde hovedansvaret for implementering af de ernæringsmæssige retningslinjer, som blev udrettet i De ernæringsmæssige sygeplejersker blev tilbudt en 1årig uddannelsesperiode, for bedre at kunne implementere retningslinjerne i afdelingerne. Side 26 af 42

28 Før uddannelsen blev lanceret skulle organisatoriske forhindringer identificeres og elimineres for, at de ernæringsmæssige sygeplejersker bedst muligt kunne hjælpe sygeplejerskerne på afdelingen med at vælge den rigtige fødevare til den rette patient, på det rigtige tidspunkt (22, s. 179). Uddannelsesforløbet bestod af fem moduler, hvor hvert modul bestod af tre til fire dages varighed, som hver især indeholdt kombinerende ernæringsmæssige elementer, hvor hensigten var at inddrage patienterne i den ernæringsmæssige pleje, implementering og teorier om planlagte ændringer (22, s. 180). På modul et og to blev relevante data indsamlet fra patienterne, hvorefter den eksisterende samfundssituation blev beskrevet i henhold til dataene. Her gennemførte sygeplejerskerne et grundlæggende studie, som beskriver patienternes spisevanskeligheder også selv om patienterne ikke havde indberettet disse vanskeligheder til sygeplejerskerne; patienternes anmodninger mht. måltiderne og rutinerne heraf; patienternes viden om korrekte valg af fødevarer, herunder valg af mellemmåltider og patienternes vurdering af den ernæringsmæssige pleje som blev givet på afdelingen. For at finde ud af hvilken viden og kompetence sygeplejerskerne allerede havde omkring ernæring blev der lavet fokusinterviews af sygeplejerskerne, som senere ville danne baggrund for den fremtidige undervisning på modulerne (22, s. 180). På tredje modul blev resultaterne fra patienterne og sygeplejerskerne på modul et og to analyseret. Hver afdeling fik hver deres specifikke resultater, som de skulle analysere ift. de patienter som var indlagt på deres afdeling. Som en del af uddannelsesforløbet skulle hver af de ernæringsmæssige sygeplejersker diskutere med deres kollegaer omkring de ernæringsmæssige rutiner på afdelingen; sygeplejerskernes attitude til ernæring og identifikation af problemer hos patienten og patientens adfærd ift. at spise sine mellemmåltider. Disse observationer skulle derefter kombineres med resultaterne fra modul et og to hvorefter, at de blev præsenteret på et personalemøde. Personalet fik derefter til opgave at læse den litteratur som resultaterne henførte til mens, at der blev udarbejdet en plan for implementering af den nye litteratur (22, s. 180). Side 27 af 42

29 På fjerde og femte modul blev afdelingens specifikke interventioner planlagt, implementeret og evalueret. Hensigten med dette modul var, at monitorere kvaliteten af den ernæringsmæssige pleje. Uddannelsesforløbet blev givet som et individuelt tilsyn, hvor hver afdeling blev enige om, hvilken tilgang de ville have fokus på ift. ernæring til patienterne. Alle afdelinger blev enige om at have fokus på mellemmåltiderne og på at identificere ernæringsbesværligheder hos patienterne (22, s. 180) Resultaterne af uddannelsesforløbet I 2005 blev der indlagt 139 patienter, mens der var indlagt 134 patienter i år Resultaterne af undersøgelsesprogrammet viste et signifikant bedre resultat i 2006 efter, at sygeplejerskerne havde været under uddannelse end da uddannelsesprogrammet begyndte i 2005 (22, s. 181). Eating difficulties Flere patienter indberettede deres spisevanskeligheder til de ansatte i 2006, hvilket et mindre antal havde gjort i Ingen af patienterne rapporterede, at de ikke fik den hjælp de havde brug for fx til at skære deres mad ud, hvilket de havde gjort i år 2005 (22, s.181) Patients knowledge of appropiate food choices and intake of snacks I 2006 rapporterede signifikant flere patienter, at grønsager ikke ville være de rigtige næringsstoffer til at øge energi niveauet, hvilket over halvdelen havde troet i år Yderligere svarede flere patienter, at slankekure ikke ville være den rigtig kost under sygdom i 2006, hvilket størstedelen af patienterne troede i Ændringerne i patienternes selvrapporterede viden og indtag af nødvendige næringsstoffer samt sygeplejerskernes adfærd i forhold hertil viste sig også at have en ændring. Patienterne angav i 2005, at 11,1 % af disse ikke følte sult mellem måltiderne, mens ingen af patienterne i 2006 rapporterede omkring, at de ikke følte sult mellem måltiderne (22, s. 181) 5. Diskussion I det følgende vil jeg præsentere tre faktorer, som jeg har fundet frem til på baggrund af mine analyseresultater, hvorefter disse vil blive diskuteret med henblik på at besvare min problemformulering: Hvordan kan sygeplejersker udvikle deres kompetence til at vejlede ældre patienter i ernæring? Faktorerne, som jeg har fundet frem til, lyder som følger: Side 28 af 42

30 Faktor 1: Uddannelsesprogram med involvering i egen uddannelse og evaluering af egen indsats. Faktor 2: Indholdet i uddannelsesprogrammet. Faktor 3: Opmærksomhed på det relation skabende. Disse tre vil jeg i min diskussion uddybe nærmere for at se, hvorvidt denne undersøgelse kan bidrage med ny viden til området. Yderligere vil jeg i faktor 3 inddrage min teori om relationen mellem sygeplejersken og patienten fra kapitlet Den professionelle relation fra bogen Kommunikation for sundhedsprofessionelle. De tre faktorer vil blive præsenteret som overskrifter i diskussionen. 5.1 Uddannelsesprogram med involvering i egen uddannelse og evaluering af egen indsats I artiklen Implementing nutritional guidelines the effect of systematic training for nurse nutrition practitioners blev der undersøgt om man via et uddannelsesprogram med fokus på personalets adfærd kunne øge spisevanskeligheder hos indlagte patienter samt forbedre deres viden om passende mad mellem måltiderne. Undersøgelser i artiklen viser, at sygeplejersker spiller en vigtig rolle i at implementere retningslinjer i den daglig kliniske praksis, og at deres holdninger til ernæring enten kan være neutrale eller negativ pga. deres manglende viden til emnet, hvilket kan stride imod implementeringen (22). Resultaterne i Can the patient perspective contribute to quality of nutritional care viste ligeledes, at ingen af sygeplejerskerne på afdelingen havde nogen betydning hos patienterne, når det handlede om ernæring. Patienterne beskrev deres situation som en oplevelse af uvidenhed ift. behandling og undersøgelser samt, at de manglede motivation til at involvere sig i behandlingen (18). Det ser derved ud til, at sygeplejerskerne havde en tilbageholdende tilgang til den ernæringsmæssige pleje og derved ikke ville være i stand til at implementere retningslinjer omkring ernæring til indlagte ældre patienter. I forhold til Sidsel Tveitens teori om vejledning, er relationen mellem sygeplejersken og patienten meget vigtig, da denne kan hæmme patientens læringsproces, hvis sygeplejersken er mindre motiveret for opgaven. Vejledning forekommer derved meget væsentlig i den ernæringsmæssige pleje, hvis der skal ses en ændring hos patienten i form af mere viden om ernæring eller en vægtstigning (21). Det fremgår yderligere i artiklen Implementing nutritional guidelines the effect of systematic training for nurse nutrition practitioners at for, at man kan identificere manglerne i organisationen, Side 29 af 42

31 motivere de ansatte og forbedre kvaliteten af den kliniske pleje, så skal sygeplejerskerne selv aktivt deltage i undersøgelser, hvor deres manglende viden om ernæring er i fokus, hvorefter man bedre vil kunne implementere undersøgelsen i organisationen. (22). Dette stemmer overens med Sidsel Tveitens ovenstående udsagt om, at relationen er meget vigtigt, og at læringsprocessen hos patienten kan blive hæmmet, hvis sygeplejersken er mindre motiveret for opgaven (21), da sygeplejerskerne gennem sådan en undersøgelse vil blive vurderet ud fra deres handlinger og interaktioner med patienten. De vil på den måde blive bevidste omkring deres relation med patienten og på den måde hindre, at de kommer til at hæmme hans læringsproces. 5.2 Indholdet i uddannelsesprogrammet Jævnfør Sidsel Tveitens tankegang om vejledning, er dialogen det centrale i vejledningsfaserne og at sygeplejersken gennem denne vil få patienten til at reflektere og bearbejde det emne som vejledningen handler om gennem åbne spørgsmål (21, s. 90). Men som artiklen Can the patient perspective contribute to quality of nutritional care fastslår, føler patienterne ligegyldighed, mangel på koncentrationsevne og en opgivelse af håb når de ikke får tilstrækkeligt at spise (18, s. 179). Dette kan forekomme som en forhindring for sygeplejersken som gerne vil vejlede patienten gennem dialog, da patienten pga. den manglende ernæring vil have svært ved at koncentrere sig og derved mangle fokus. Ligeledes skal sygeplejersken tage højde for, at ældre patienter pga., deres alder kan have kognitive forandringer og derved, udover mangel på ernæring, have en svækket hukommelse. I Sidsel Tveitens tankegang er der, udover dialogen med patienten, andre metoder, hvorpå sygeplejersken kan få patienten til at reflektere og bearbejde sin situation på. Dette kan gøres vha. kontrakter, hvor sygeplejersken og patienten skriftligt eller mundtligt klargører retningslinjerne for vejledningen (21, s. 103). Side 30 af 42

32 Her ville det være en ide, at anvende målsætning som en retningslinje, da den ældre patient på den måde har et mål at opnå under indlæggelsen, som vil kunne motivere ham til at få et bedre kostindtag. En anden form for metode er, hvor sygeplejersken får den ældre patient til at skrive en dagbog omkring evt. oplevelser, tanker og følelser som han har under indlæggelsen. Dog vil denne metode kun blive anvendt til en minimal del af den ældre patientgruppe, da disse ofte pga. sygdom eller alder har svært ved at skrive. Sygeplejersken kunne derved spørge den ældre patients pårørende om de ville hjælpe den ælde med at få sat ord på oplevelser, tanker og følelser (21, s. 104). En tredje metode hvorpå sygeplejersken kan få den ældre patient til at reflektere over egne oplevelser er ved at få ham til at formidle oplevelser og erfaringer i form af en fortælling (21, s. 107). I artiklen Can the patient perspective contribute to quality of nutritional care ses der, hvordan sygeplejerskerne lader patienten komme til orde gennem egen fortælling: Earlier when I was here, they/nurses, physicians and dieticians/didn t really care. Then I would just put something down/write on the registration form/as if I eat it, but I really didn t.. This time they really care. They ask me how much I have achieved at different times a day and I keep notice. It really feels like they care, and that makes me want to do it right (18, s. 180). Det ser ud til, at hvis sygeplejerskerne lader patienten fortælle omkring hans situation og viser interesse for ham, hvilket får patienten til at føle sig motiveret til at gøre en indsats. En fjerde metode som Sidsel Tveiten beskriver, er hvor sygeplejersken viser den ældre patient nogle billeder som kan lede til associationer omkring en given hændelse (21, s. 110). I forhold til ældre patienter og ernæring kunne man, vise billeder i form af madvarer, forskellige retter og evt. billeder af, hvordan maden reagerer i kroppen til at hjælpe den ældre med at få sat ord på sine tanker omkring ernæring. Side 31 af 42

33 5.3 Opmærksomhed på det relation skabende I artiklen Can the patient perspective contribute to quality of nutritional care gav patienterne udtryk for at hjælp og praktisk rådgivning fra sygeplejerskerne kun var forekommet til en meget lille grad, (22, s. 180) og at de ikke havde talt med personalet om de problemer som relaterede til smertestillende medicin eller anden medicinsk behandling, selv om patienterne selv var overbevidst om, at disse var årsag til deres manglende evne til at spise (18, s. 180). Omvendt i artiklen Implementing nutritional guidelines the effect of systematic training for nurse nutrition practitioners, hvor sygeplejerskerne gennemgik et uddannelsesforløb viste det sig at relationen mellem sygeplejerskerne og patienterne blev bedre, da sygeplejekerne, som en del af undervisningen, skulle observere og beskrive patienterne på afdelingen, hvilket resulterede i, at flere patienter indberettede deres spisevanskeligheder til de ansatte (22, s. 181). Jævnfør Birgitte Hanssons tanker om relationen i kapitlet Den professionelle relation (26) eksisterer der en forventning om, at sundhedsprofessionelle kan og vil hjælpe med til at fremme sundhed, forebygge sygdom og lindre lidelse hos patienten. Ligeledes, at sundhedspersoner har en bestemt rolle i relationen til patienten, og at de i kraft af deres erhverv får et særligt ansvar for at etablere og vedligeholde relationen med patienten (26, s. 36). Denne tankegang ses også hos lektoren Sidsel Tveiten gennem hendes beskrivelse af vejledningsprocessen, da hun mener, at relationen mellem parterne har stor betydning for vejledningen. Hun beskriver, at sygeplejersken først skal få et kendskab til patienten og skabe en relation, for derefter gennem dialog og imødekommenhed at kunne få patienten til at reflektere og bearbejde sin situation (21, s 88). Det ser derved ud til, at når sygeplejerskerne omgås patienterne i plejen, så sker der en forandring i forhold til, at patienterne spørger mere ind til sygeplejerskerne omkring deres ernæring. Side 32 af 42

34 Dog observerer og beskriver sygeplejerskerne kun patienterne i artiklen Implementing nutritional guidelines the effect of systematic training for nurse nutrition practitioners, hvilket ikke er, hvad patienterne i artiklen Can the patient perspective contribute to quality of nutritional care giver udtryk for, at de har brug for hos sygeplejerskerne (22, 18). Yderligere viser resultaterne i artiklen Implementing nutritional guidelines the effect of systematic training for nurse nutrition practitioners, at patienterne spurgte mere ind til sygeplejerskerne efter undervisningsprogrammet, men resultaterne viste ikke, at patienterne tog mere på i vægt (22). Hvis sygeplejerskerne udover, at omgås patienterne og observerer dem, gennem dialog og imødekommenhed fik kendskab til patienterne, som Sidsel Tveiten beskriver i hendes tankegang, kunne dette lede til, at patienterne tog mere på i vægt pga., at de gennem dialog med sygeplejerskerne blev mere bevidste omkring ernæringens virkning i kroppen (21). Yderligere i Birgitte Hanssons tankegang er det vigtigt, at for, at patientens perspektiv kan blive inddraget i relationen, skal den sundhedsprofessionelle lave et skift i sin interaktion med patienten, hvilket kaldes concordance. Hun skal ændre sit fokus fra kun at se på hendes egen mening om, hvorvidt patienten har efterlevet hendes forventninger, kaldet compliance, til at have fokus på patientens liv og ikke kun på symptomerne. Hvis den sundhedsprofessionelle ikke ændre denne tilgang til patienten, kan det føre til, at patienten modsætter sig behandlingen, hvilket kaldes noncompliance. Når den sundhedsprofessionelle anvender concordance overfor patienten, værdsætter hun patientens perspektiv, anerkender, at patienten har ekspertise i at mestre sin egen sundhed og forstår og anerkender den indflydelse, sygdomsprocessen har på patientens liv (26, s ). Sidsel Tveinten fastslår ligeledes i hendes teori omkring vejledning, at sygeplejersken gennem imødekommenhed, åbenhed, venlighed og ved at være aktivt lyttende vil få patienten til at føle sig værdsat og forstået samt få patienten til at gøre sig tanker omkring egne behov (21, s. 89). Side 33 af 42

35 I artiklen Can the patient perspective contribute to quality of nutritional care fremkommer det ud fra patienternes udsagn om behandlingen, at sygeplejerskerne anvendte compliance og ikke concordance. Patienterne gav udtryk for, at sygeplejerskerne ikke havde en signifikant betydning i deres ernæringsmæssige pleje og flere patienter citerede: It was like I was gone. They kept on serving and serving At last I didn t really care samt I registered their attempts to help, but I simply couldn t make the effort to do as they told (18 s. 179). I artiklen Implementing nutritional guidelines the effect of systematic training for nurse nutrition practitioners ser det ud til, ud fra de endelige resultater fra undersøgelsen, at patienterne føler sig mere værdsat og anerkendt, da flere af patienterne, efter sygeplejerskerne havde været under uddannelse, indberettede deres spisevanskeligheder (22, s. 181). Ved, at sygeplejerskerne ændre deres tilgang til patienterne og tager udgangspunkt i deres liv, vil dette skabe en ændring hos patienten, hvor han føler sig som en del af behandlingen. Ifølge Sidsel Tveinten er det vigtigt for, at en god vejledning kan finde sted, at sygeplejersken får et kendskab til patienten inden den aktuelle vejledning skal finde sted. Dette indebærer, at sygeplejersken taler med patienten omkring hans oplevelser af sin situation, samt finde ud af hvilke ting som patienten har fokus på, og hvad han har behov for. Yderligere er det vigtigt at få afklaret de forventninger som parterne har til hinanden, for på den måde at styrke vejledningen og udarbejdelsen af fx mål, tidsperspektiv, ansvarsfordeling og praktiske forhold (21). Resultaterne fra artiklen Can the patient perspective contribute to quality of nutritional care viste, at patienterne fandt det motiverende, hvis de vidste hvad målene for deres ernæringsindtagelse var, så de selv kunne holde styr på, hvor meget ernæring de havde brug for i løbet af dagen (18). Side 34 af 42

36 Ligeledes viste resultaterne i artiklen Implementing nutritional guidelines the effect of systematic training for nurse nutrition practitioners, at efter sygeplejerskerne havde gennemgået uddannelsesforløbet, hvor de skulle beskrive patienternes spisevanskeligheder, patienternes anmodninger mht. måltiderne og rutinerne heraf, patienternes viden om korrekte valg af fødevarer og patienternes vurdering af den ernæringsmæssige pleje som blev givet på afdelingen begyndte patienterne at få mere viden om ernæring, inkludere sygeplejerskerne mere i deres spisevanskeligheder og spise mere end de hidtil havde (22, s. 180). Ud fra dette ser det ud til, at når sygeplejerskerne er mere engageret i patienternes oplevelse af deres situation og motivere dem vha. vejledning og målsætning gør det patienterne mere motiveret for selv at gøre en indsats ift. deres spisevanskeligheder. 6. Diskussion af valgte metode I følgende afsnit vil jeg forholde mig kritisk til mit valg af metode og den videnskabsteoretiske tilgang samt til mit valgt af litteratur. Jeg har valgt at anvende en hermeneutisk tilgang, ud fra Leif Becker Jensens (24) fortolkning af denne, som metode, til besvarelse af min problemformulering. Den hermeneutiske tilgang har jeg set som værende anvendelig, da jeg gennem min forforståelse har kunnet stille spørgsmål til den anvendte empiri og herigennem fundet frem til en ny viden, som har forstørret min forståelseshorisont. Jeg har gennem min analyse og diskussion opnået en horisontsammensmeltning med de analyserede tekster og derved fået en større forforståelse i forhold til, hvordan sygeplejersker kan udvikle deres kompetence til at vejlede ældre patienter i ernæring. Side 35 af 42

37 6.1 Kildekritik Efter at jeg har analyseret artiklerne Can the patient perspective contribute to quality of nutritional care? og Implementing nutritional guidelines - the effect of systematic training for nurse nutrition practitioners (18, 22), kan jeg konkludere, at disse artikler er anvendelige, da de begge kunne besvare dele af min problemformulering. Ligeledes var bogen Pedagogikk i sykeplejepraksis også anvendelig, da denne kunne besvare min problemformulering omhandlende vejledning (21). Jeg forholder mig dog kritisk i forhold til artiklerne, da disse begge omhandler både unge og ældre patienter. I forhold til ældre er der forskellige faktorer, som man skal tage højde for i forhold til den ernæringsmæssige pleje af dem, hvilket man ikke nødvendigvis skal ved den yngre patient. Dette kunne være faktorer, såsom den ældre patients følelsesmæssige tilstand, begrænsninger i mobiliteten, kognitiv svækkelse, dårlige tænder, nedsat appetit, svækket smag og afføringsproblemer (11,20). Jeg mener, at hvis artiklerne kun havde omhandlet ældre patienter, så ville der have været flere faktorer, som sygeplejerskerne skulle tage stilling til inden deres vejledning med patienterne. Ligeledes ville patienterne nok have udtalt sig anderledes i artiklen Can the patient perspective contribute to quality of nutritional care?, da ældre ofte har brug for mere pleje under indlæggelse (18). På baggrund af dette kritikpunkt mener jeg dog ikke, at dette har påvirket mit resultat af opgavens fund i en sådan grad, at undersøgelsen ikke kan anvendes. Jeg formoder, at sygeplejerskerne, bevidst som ubevidst, er klar over hvilke faktorer, der kan spille ind i plejen til den ældre patient og derved tager højde for disse faktorer under vejledningen. I forhold til bogen Pedagogikk i sykeplejepraksis forholder jeg mig kritisk overfor, at hun ikke skelner mellem sygeplejerske/patient og lærer/elev forhold, da man som vejleder skal forholde sig overfor den vejledende på to vidt forskellige måder (21). Dette kræver da, at man som vejleder til patienten kan skelne mellem hvilken form for position, man som vejleder skal have i henhold til patienten. På trods af dette har jeg dog fundet den beskrevne vejledningsproces anvendelige til at besvare delen af min problemformulering omhandlende vejledning. Side 36 af 42

38 7. Konklusion Ud fra ovenstående diskussion har jeg fundet frem til, at relationen mellem sygeplejersken og patienten har en væsentlig betydning i den ernæringsmæssige pleje hos patienten. Jeg har fundet ud af, at hvis man i organisationen uddanner sygeplejersker i et kombinerende teoretisk og praktisk uddannelsesforløb, hvor hovedfokus er vejledning i ernæring til ældre patienter, så vil man bedre kunne implementere retningslinjer omkring ernæring i organisationen. Sygeplejerskerne vil derved gennem undervisningen få en større viden omkring emnerne vejledning og ernæring til den ældre patient, hvorefter de kan drage nytte af den nye viden ved, at kombinere de to emner ude i praksis. Dette vil skabe en bedre kvalitet i den ernæringsmæssige pleje, da patienterne vil føle sig værdsat og anerkendt i deres plejeforløb. Ligeledes vil sygeplejerskerne få en større fokus på den ældres fysiologi i og med, at de gennem vejledning skal tage højde for den ældre patients fysiologiske og kognitive situation samt udarbejde deres vejledning herigennem. 8. Perspektivering På baggrund af bearbejdelsen af litteraturen og min konklusion, har det bidraget til en beskrivelse af sygeplejerskernes manglende viden omkring ernæring og patienternes perspektiv på sygeplejerskernes vejledning om ernæring. Da min undersøgelse kun er baseret på to artiklers resultater omkring sygeplejerskers viden om ernæring og vejledning heri, er det klart, at denne undersøgelse kun har vist en lille del af virkeligheden. Denne undersøgelse kunne sagtens understøttes med et observationsstudie for at afdække, i hvilken grad sygeplejerskerne anvender vejledning i ernæring til de ældre patienter, samt hvor stor deres viden omkring vejledning er og hvor ofte den bliver brugt. Ligeledes kunne der med fordel foretages endnu en kvantitativ undersøgelse, hvor sygeplejerskerne specifikt kommer under uddannelse i vejledning om ernæring til ældre patienter. Dette kunne bidrage til at finde ud af, hvordan sygeplejerskernes nye viden bliver implementeret i praksis og derved se om de ældre patienters ernæringsmæssige tilstand ændres eller om de fortsat vil forblive i en underernæret tilstand. Side 37 af 42

39 Et redskab som sygeplejersker kunne udvikle og anvende i sådan en undersøgelse, kunne være en skala over patienternes madlede. Hvor 1 er en meget høj lyst til mad og hvor 10 er ingen lyst til mad. På den måde ville både sygeplejerskerne og den ældre patient blive bevidste omkring den ernæringsmæssige situation og derved i samarbejde komme frem til løsninger, hvorpå den ældre patient vil får mere lyst til mad. Jeg tænker, at det er vigtigt, at sygeplejersken som har med ældre patienter at gøre i indlæggelsestiden, er nærværende samt retter sin opmærksomhed mod ham for bedre at kunne vejlede ham i ernæring. Side 38 af 42

40 9. Reference 1. Sundhedsstyrelsen. Læger, sygeplejersker, social og sundhedsassistenter, sygehjælpere og kliniske diætister. [Internet]. København: Schultz Information; 2008 [cited 2013 April 4]. Available from: 2. Rasmussen HH, Kondrup J, Staun M, Ladefoged K.Kristensen H, Wengler A. Prevalence of patients at nutritional risk in Danish hospitals. Clinical Nutrition. 2004; 23: K, Jørgensen LM, Jakobsen J, Kristensen H, Wengler A. A method for implementation of nutritional therapy in hospitals. Clinical Nutriton 2006; 25: Bachrach-Lindstrom M, Jensen S, Lundin R, Christensson L. Attitudes of nursing staff working with older people towards nutritional nursing care. J Clin Nurs 2007; 16(11): Perry L. Nutrition: a hard nut to crack. An exploration of the knowledge, attitudes and activities of qualified nurses in relation to nutritional nursing care. J Clin Nurs 1997; 6(4): Sygeplejersken. De sygeplejeetiske retningslinjer. [Internet] [cited 2013 April 12]. Available from: 7. Callen BL. Nutritional screening in community dwelling older adults. Int J Older People Nurs 2010; 6: Correia MI, Waitzberg DL. The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis. Clinical Nutrition 2003; 22: Danske regioner. Kvalitet i sundhed. [Internet]. Danske regioner; 201 [cited 2013 April 20]. Available from: Andreyev H, Noran A, Oates J, Cunningham D. Why do patients with weight loss have a worse outcome when undergoing chemotheraphy for gastrointestinal malignancy? Eur J Cancer 1998; 34: Kristoffersen NJ, Nortvedt F, Skaug E. Grundlæggende Sygepleje 2. Kbh.: Munksgaard Danmark; Timms L. Effect of nutrition on wound healing in older people: a case study. Br J Nurs 2011; 20(11): 4-10 Side 39 af 42

41 13. Van Der Hulst R R, Von Meyenfeldt M F, Van Kreel B K. Gut permeability, intestinal morphology, and nutritional depletion. Nutrition 1998; 14: Toft M. Ældre og underernæring. [Internet]. Sundhedsguiden januar [cited 2013 April 22] Available from: Marlet F. Fysisk aktivitet gør kroppen yngre. [Internet]. Netdoktor August [cited 2013 April 22] Available from: Chandra R K, Kumary S. Effects of nutrition on the immune system. Nutrition 1994; Kristoffersen NJ, Nortvedt F, Skaug E. Grundlæggende Sygepleje 4. Kbh.: Munksgaard Danmark; Holst M, Rasmussen HH, Laursen BS. Can the patient perspective contribute to quality of nutritional care?. Scand J Caring Sci 2011; 25: Retsinformatik. Bekendtgørelse om uddannelsen til professionsbachelor i sygepleje. [Internet]. Retsinformatik Februar [cited 2013 April 29] Available from: Jefferies D, Johnson M, Ravens J. Nurturing and nourishing: the nurses role in nutritional care. J Clin Nurs 2011; 20: Tveiten S. Pedagogikk I sykepleiepraksis. 2. utgave. Bergen: Fagbokforlaget Vigmostad & Bjørke AS; Pedersen PU, Tewes M, Bjerrum M. Implementing nutritional guidelines the effect of systematic training for nurse nutrition practitioners. Scand J Caring Sci 2012; 26: Birkler J. Videnskabsteori en grundbog. Kbh.: Munksgaard Danmark; Jensen LB. Indføring af tekstanalyse. 3. udgave. RUCs Trykkeri; Nordic College of Caring Science. Tidsskrift. [Internet]. Nordic College og Caring Science [cited 2013 Maj 18] Available from: Hansson B. Den professionelle relation I: Jørgensen K, editor. Kommunikation for sundhedsprofessionelle. Gads Forlag; s Anvendt referencesystem: Vancouver Side 40 af 42

42 10. Bilagliste Bilag 1: PubMed søgehistorie Bilag 2: CINAHL plus with Full text Side 41 af 42