FUNKTIONELLE LIDELSER DE NYE FORSTÅELSER

Transkript

1 FUNKTIONELLE LIDELSER DE NYE FORSTÅELSER 19. november 2015 Forsknings- og udviklings-symposium i Nordjylland Peter la Cour Ph.D. Specialist i sundhedspsykologi Leder af Videnscenter for Funktionelle Lidelser, Region H

2 Hvad er problemet? - fra det virkelige liv En fysisk ellers meget veltrænet og sportsaktiv sygeplejerske kommer i 32-årsalderen ud for en trafikulykke. Hun holder i bil for rødt lys, og bilen bliver påkørt voldsomt bagfra, netop idet hun fra forsædet forsøger at få en væltet sutteflaske op til babyen på bagsædet. Hun pådrager sig whiplash og har to år efter mange senfølger: Hun kan næste ikke holde sammen på sit arbejde, hun må droppe al sin træning, kan ikke samle sig om de simpleste ting, sover mere end nogensinde, har smerter der kommer og går, næsten altid murrende hovedpine, der eksploderer ind imellem, hun har konstant dårlig samvittighed overfor børnene. Forsikringsselskabet vil ikke anerkende sygdommen, den er jo funktionel ; ikke erstatningsberettiget som de rigtige sygdomme. De sender hende til fysisk undersøgelse hos en neurolog (der får undersøgelsen betalt af forsikringen). Han mærker kort på hendes nakke gennem tøjet og udtaler dernæst: Ved du hvad? Nu skal du ikke tænke på det mere og se at komme ud af den sygerolle. Patienten fremtræder i klinikken afmægtig, stresset og med depressive træk, uden rigtige håb om ændringer, når hun fortæller om sin smertetilstand, som hun forbander. Hendes journal bliver tykkere og tykkere, hun går fra undersøgelse til undersøgelse. Intet hjælper rigtig noget. Med en blanding af tilbageholdt gråd og raseri siger hun: Og så siger de, at problemet jo nok sidder et andet sted. Sig mig lige: hvilke fordele kan jeg på nogen mulig måde have af dette her? Mit liv er fuldstændig smadret!

3 Mange navne mange tilstande? midt mellem somatik og psykiatri Fibromyalgi (smertesyndrom) Somatoform smertetilstand Whiplash senskader Irritabel tyktarm Kronisk træthedssyndrom Neurasteni Psykiske non-epileptisk anfald (PNES) Konversion - dissociation Neurologiske udfaldssymptomer Kronisk belastningssyndrom ( stress ) PTSD Depression med somatiske symptomer Depression Sygdomsangst (sygdomme der måske kommer) Angst (Over)bekymringer i forbindelse med anden sygdom (ex kræft) Listen er langtfra komplet..

4 Funktionelle symptomer bl.a. Udbredte smerter Regionale smerter Hovedpiner Migræne (!!) Træthed Søvnforstyrrelser Kognitive forstyrrelser Almene emotionelle forstyrrelser Stress (øget arousal) Føle og sanseforstyrrelser Lammelser Kvalme Tinnitus Flashbacks Angst/nervøsitet Depressive symptomer Lang de fleste i patientgruppen har smerterelaterede lidelser og kan komme på smerteklinik

5 Hyppighed og prognose (meget svært at opgøre p.gr.a. diffus diagnostik) Ingen kan afgrænse gruppen, men alle er enige om, at der er tale om rigtig, rigtig mange patienter. 20 % af befolkningen har smerter > 6 måneder 14% af alle lange sygemeldinger skyldes MUS 8 % af alle førtidspensioner begrundes i MUS 18% af patienterne i almen praksis har MUS Fibromyalgi: 2-3 % af befolkningen Irritabel tyktarm: ca 7 % af befolkningen Kronisk træthed: ca 1 % af befolkningen Økonomi: % af de samlede danske sundhedsudgifter Prognose? Et rigtigt godt spørgsmål! (Lang sygetid og mange symptomer er dårlige prognostiske tegn)

6 Et fagligt debatteret emne Der er ikke megen faglig enighed. - hverken nationalt eller internationalt Et emne med mange polariserede holdninger og stærke meninger alle steder: Sundhedsprofessionelle Socialprofessionelle Patienter og patientforeninger Politikere En af de faglige diskussioner: Samlere og spredere

7 Overlap og særkende Angst Depression Psykisk traume Funktionelle symptomer Kendte sygdomme Fysisk traume Medicinsk uforklarede tilstande

8 Stress og symptomer Forbigående Udbredte smerter Regionale smerter Triggerpunkter Træthed Stress (øget arousal) Søvnforstyrrelser Kognitive forstyrrelser Almene emotionelle forstyrrelser Angst/nervøsitet Flashbacks Depressive symptomer Kvalme Tinnitus Føle og sanseforstyrrelser Sårbarhed Overbelastning Forstærkning Kronisk uden kendt fysiologisk årsag Udbredte smerter Regionale smerter Triggerpunkter Træthed Stress (øget arousal) Søvnforstyrrelser Kognitive forstyrrelser Almene emotionelle forstyrr Angst/nervøsitet Flashbacks Depressive symptomer Kvalme Tinnitus Føle og sanseforstyrrelser Sårbarhed: Erhvervet eller medfødt Overbelastning udløsende faktorer: Fysisk traume, sygdom, social eller emotionel belastning Forstærkning: Reaktioner (kognitiv/emotionel), sundhedsvæsnet/socialvæsnet, neurofysiologisk forandringer

9 Hvorfor er disse sygdomme så svære at have med at gøre? Fordi de medicinsk set ikke har været godt forstået! Vi må: forholde os kritisk til den gamle forståelse sætte nye forståelser i praktiske sammenhænge forholde sig kritisk også til det nye

10 Psykologiske forklaringer: Psykosomatik. Hysteri-forståelses traditionen Ægyptisk papurys: Livmoderen kan tørre ud, blive let og bevæge sig rundt i kroppen idet den søger fugtighed. Hippokrates: Når livmoderen vandrer rundt i kroppen, kan den blokere passager, forhindre åndedrættet og skabe sygdom Op til år 1900: Hysteri har sin rod i kvindens livmoder og forstyrrelser i dens funktioner.

11 Hysteriforståelse op til ca 1900 Symptomer: bevidstløshed, nervøsitet, seksuelt begær, søvnløshed, mangel på kropsvæsker, tyngde I maveregionen, irritabilitet, mistet appetit for mad og sex og en tendens til at skabe besvær (Mains, 2001) Behandling: Lugtesalt Behandling: Hysterektomi

12 Behandlinger, fortsat hypnose varmtvandmassage

13 Behandlinger, fortsat Behandling: Vibration

14

15 Psykologiske forklaringer: Klassisk psykosomatisk forståelse (psykiatri) 1880: Freud ser hypnotisør Carl Hansen, studerer hypnose og opdager det ubevidste som en selvstændig del af os. Diagnose: Konversions-neurose Teori: Det ubevidste prøver at beskytte patienten for angst. Sygdommes primær-gevinst: Symptomer giver uro over hvad det kan være og skam over ikke at kunne opfylde sin rolle. Diagnosen virker angstdæmpende og giver en legal forklaring på manglende rolleopfyldelse. Sygdommes sekundær-gevinst: Symptomerne og diagnosen udløser omsorg og opmærksomhed, der i sig selv kan være vedligeholdende eller direkte sygdomsfremkaldende Efter 1900: Den senere Freud benævner angstneurose og hysteri-diagnosen forsvinder næsten helt. Den bliver til somatisering og dissociation

16 Psykisk oprindelse: Anden generation psykosomatisk forståelse (psykiatri) 1943: Franz Alexander: Specifitets-hypoteser. De syv store psykosomatiske sygdomme Astma: Skyldes tilbageholdt gråd efter moderen Højt blodtryk: Tilbageholdt vrede overfor autoritet Leddegigt: Forbitrelser, forsuring Mavesår: Hævnfølelser tilbageholdes Tyktarmsbetændelse: Tvunget til konformitet og lydighed i barndommen Eksem: Utilgivende forældre, oversensitiv, ønske om omsorg Højt stofskifte: Umodne ambitioner om succes og manglende evne til at udtrykke vrede

17 Det vælter fuldstændig: Nyere generelle hypoteser Teori: Det er hysteri alt sammen: Hystories (1997) Fra bogomtalen: Denne provokerende og oplysende bog kortlægger et kulturelt fænomen. Beretninger om fremmed-bortførelser, multipel personlighed, kronisk træthedssyndrom, Golfkrigs-syndrom og genopblussen af undertrykte erindringer i psykoterapi er blot nogle af de tegn, vi lever med i en tidsalder af hysteriske epidemier. Ligesom heksejagt i 1690'erne og hypnotiske helbredelser i 1980'erne afspejler de hysteriske syndromer i 1990'erne frygt og bekymringer en kultur på kanten af ændringer. Showalter fremhæver det fulde sortiment af moderne syndromer og trækker tråde til tidligere tider der viser, at hysteri muterer og bliver omdøbt, og under de rette omstændigheder er alle modtagelige. I dag spredes hysteriske epidemier ikke af virus eller dampe, men af historier, der er oprettet "i samspillet mellem urolige patienter og sympatiske terapeuter... cirkuleres gennem selvhjælpsbøger, artikler i aviser og magasiner, tv- talk shows, populære film, internettet, selv litteraturkritik." Det sidder nok i virkeligheden et andet sted Somatisering

18 Danmark: Ondt i livet Ondt i livet Mange mennesker i de rige vestlige industri lande oplever sig selv som syge! - avisoverskrift fra tiden Underforstået: Når det ikke er fysisk kan det jo kun være psykisk! Forklaringen ligger nok et andet sted!

19 De nye forståelser: Nyere fysiologiske forklaringer: Central sensibilisering Ved "central sensibilisering," kan nociceptive neuroner i de dorsale horn i rygmarven blive sensibiliseret ved en perifer vævsskade eller inflammation. Ændringerne ved central sensibilisering kan opstå efter gentagne udsættelser for smerte. Dyreforsøg har konsekvent vist, at når et forsøgsdyr gentagne gange udsættes for smertefulde stimuli, vil dyrets smertetærskel ændres og resultere i en stærkere smerte-respons. Nyfødte, der er omskåret uden bedøvelse har vist sig at reagere kraftigere på fremtidige injektioner, vaccinationer, og lignende procedurer. Check det selv på nettet:

20 Hjer ne Hjer ne Hjer ne Hjer ne Tolkning Tolkning Rygmarv Rygmarv Akut smerte Berø ring Akut smerte Berø ring Normal sansning Central sensibilisering

21

22

23 Nationale kliniske retningslinjer: Generaliseret smerte i bevægeapparatet. DK 2015 Det er en RIGTIG sygdom (ikke psykogen ) BEST PRACTICE at afdække patientens funktionsevne ud fra et biopsykosocialt perspektiv BEST EVIDENCE OVERHOVEDET: tilbyd patientuddannelse (psyko-education) ved generaliserede smerter i bevægeapparatet Evidence fundet for: (Superviseret) fysioterapi (pacing), psykoterapi (CBT, ACT); multidisciplinær intervention med mindst to modaliteter repræsenteret Det er med andre ord et multidisciplinært felt

24 Hvad er skiftet de sidste år? Hele ideen om psykogen smerte Ideen om specielle personligheder særligt sensitive til kronisk smerte (hysteria, histrionics) Ideen om sekundærgevindst lindring ved opmærksomhed og omsorg fra andre og følelsesmæssig lettelse (angst) Ideen om belle indifference som eksklusiv for feltet Ideen om at patienter stæler symptomer fra andre (massehysteri) Ideen om at emotionel smerte somatiserer Forklaret og u-forklaret smerte ser ens ud på hjernescanninger

25 Ændringen i billeder: Før "Une leçon clinique à la Salpêtrière" by André Brouillet - Photo prise dans un couloir de l'université Paris V. Licensed under Public Domain

26

27 Betyder det, at psykologi er helt ude? PÅ INGEN MÅDE! for det man kan gøre, når man ikke kan fjerne symptomerne er både Biologisk Psykologisk Socialt Eksistentielt

28 Psykosomatik foregår i spiraler Lille Jens bliver mobbet og har nogle meget svære år i skolen. Han er trist og stresset, og hans immunsystem er nedsat gennem hele denne periode. Med sit nedsatte immunforsvar pådrager han sig en grim meningitis. Som voksen har han en øget tendens til hovedpine. Forkert spørgsmål: Er årsagen til øget hovedpine psykisk eller fysisk (eller social)?

29 Hvor er årsagen? Midaldrende fru Rothchill tager som sædvanligt med naboerne fra Vedbæk Strandvej på vinterskiferie i februar, selv om hun hverken har lyst eller er god til det med selve skiene. Hun pådrager sig desværre et kompliceret benbrud på skituren. Hun ligger lang tid på hospitalet, smerterne fylder det hele, hun har helt mistet modet og græder hele tiden. Hun starter ikke på arbejde som planlagt. Er sygdomsårsagen organisk, psykologisk social eller eksistentiel? Fru Andersens mand dør i en alder af 83 efter 60 års trofast ægteskab. 3 måneder efter dør fru Andersen. Er dødsårsagen biologisk, psykologisk, social eller eksistentiel?

30 Alle disse forhold kan forværre og bedre symptomer (og arbejdsevne) Psykologiske faktorer glæde/sorg tryghed/angst overskud/depres sion Sociale faktorer arbejde familierelationer økonomi fritidsaktiviteter venner Funktionelle lidelser Biologiske faktorer fysisk form smerte alder sygdom Eksistentielle faktorer hvorfor mig? meningsløshed livsværdier, kulturforskelle

31 Behandling: Hvad der vides at virke Gradueret genoptræning Let medicinering Psykoterapi Individuel Gruppe Familie Social afklaring At genfinde livsmening Meditation Eksistentiel psykoterapi Social involvering biopsykosocialeksistentiel

32 To centrale principper i al omgang med smerte/funktionel lidelse Fear avoidance Overskrid grænserne! Central sensibilisering Respekter grænserne!

33 Aktivitet problem 1: FOR LIDT FEAR AVOIDANCE - Undgåelse Negativ kropslig opmærksomhed Oplevelse af smerte Frygt for mere smerte Aktivitetsniveau Dårlig form, depression Undgåelse af aktivitet "Normal" Undgåelse

34 Aktivitet problem 2: FOR MEGET - boost and bum Ignorering af kroppens formåen Aktivitetsniveau "Normal" Ignorering

35 Hvad prøver vi at lære patienterne på en smerteskole Smerteforståelse Forskellige typer smerte Udløsende og vedligeholdende faktorer Smertes følgevirkninger Muskelspændinger og afspændingsteknikker Vejrtrækningsøvelse En psykologisk tilgang til smertehåndtering Kognitiv adfærdsterapi Den kognitive model Automatiske tanker Evaluering af automatiske tanker Progressiv afspænding Aktivitetstilpasning, den graduerede tilgang At finde balancen mellem aktivitet og hvile Det hypersensitive nervesystem Dit forhold mellem dine smerter og dit aktivitetsniveau Gradueret aktivitetsøgning

36 Hvad er de typiske problemer for mennesker med smerter/funktionelle lidelser? Vær opmærksom på: Usynligt handicap (man kan ikke se det på dem) Smertenarrativ (find en måde at kommunikere dagsformen på) Døgnrytme (vær opmærksom på pauser og respekter dem) Gradueret genoptræning (gå langsomt frem (10 % om ugen)) Daglig hjælp med (ved kognitive vanskeligheder) Prioritering opgaver Daglig liste over gøremål Spørgsmål: Hvordan bruger du bedst din tid lige nu? Afslut en opgave 100% Strategier for en dårlig dag (lav en aftale) MOTTO: Stop for gult! (gælder også for ledere)

37 Strategi 2: Energicirklen ENERGIBANK POINT SAT IND INDTÆGTER Mad, hvile, ro, (andet?) UDGIFTER Fysiske, mentale følelsesmæssige aktiviteter SYMPTOMER træthed, kvalme, svimmelhed, smerter,feber etc

38 Energi-cirklen Energi niveau Aktivitets Symptom niveau Kommentarer niveau Formiddag Eftermiddag MANDAG Aften Formiddag TIRSDAG Eftermiddag Aften Formiddag Eftermiddag ONSDAG Aften Formiddag TORSDAG Eftermiddag Aften Formiddag FREDAG Eftermiddag Aften Formiddag LØRDAG Eftermiddag Aften Formiddag SØNDAG Eftermiddag Aften Skala: 1 = ingen energi, ingen aktivitet eller ingen symptomer 10 = energi som en rask person, højt aktivitets niveau eller værst tænkelige symptomer

39 Du må aldrig komme i det røde felt Stop for gult!

40 Ønske om træning? Pacing PACING-REGLERNE: Find ud af, hvad du vil træne (rejse sig fra stol, gangdistance ) A) Skriv ned, hvad der er din max og træk 50 % fra B) Test, hvad du kan og træk 20 % fra TRÆN REGEL: Du må IKKE få symptomer under din træning! Læg derefter 10 % til af gangen i små skridt indtil nyt niveau findes

41 Pacing, eksempel MAX MAX - 50% Træning Uge 1 Uge 2 Uge 3 Uge 4 Uge 5 Uge 6 Uge 7 Uge 8 Uge 9 Træning

42 Ved gradueret genoptræning er det vigtigt at gå gradvist frem, så man udfordres uden at blive overbelastet. Mange personer med funktionelle lidelser er ambitiøse og vil gerne kunne klare det hele. Det kan medføre tilbagefald og forværring. Kunsten er at undgå overbelastning og at sætte realistiske mål.