AT STYRKE DEN PRÆNATALE

AT STYRKE DEN PRÆNATALE TILKNYTNINGSPROCES JORDEMØDRES MANGFOLDIGE MULIGHEDER FOR AT STYRKE RELATIONEN MELLEM FORÆLDRE OG BARN OG DERMED BARNETS PSYKISKE UDVIKLING FØR DET FØDES Anna-Katherine Højland Jordemoderforeningens Medlemsmøde 7. Oktober 2013

PROGRAM Oplæg: Maternal-Fetal Attachment: Som jordemoder tager du ikke imod et barn, men en relation. Hvordan kan jordemødre støtte udvikling af sensitivitet og responsivitet hos vordende forældre set gennem et børneperspektiv og et praksisnært perspektiv? At styrke den prænatale tilknytningsproces hos højrisikogravide. Refleksion Afrunding

VISIONER At jordemoderfaget arbejder med udgangspunkt i et tydeligt børneperspektiv At viden fra udviklingspsykologi, tilknytnings- og traumepsykologi samt viden fra Infant Mental Health-området integreres/debatteres i jordemoderfaglig/tværfaglig praksis At arbejdet i jordemoderfaglige hænder varetages med et fokus på vordende familier og spæd- og småbørnsfamiliers behov for: Støtte til at være opmærksom på og mentalisere over egne og andres tanker og affekter Støtte til at blive nysgerrig på mulighederne i kontakt/omsorg kendetegnet ved sensitivitet/responsivitet At jordemødre tilbydes specifik træning og uddannelse i forhold til at skabe lighed i sundhed i forhold til prænatal tilknytning At jordemødre får muligheder for at arbejde med felt senses i supervision

OPLÆG MED UDGANGSPUNKT I Tilknytningsteori Spædbarnsforskning Traumepsykologi/traumeforskning i et udviklingspsykologisk perspektiv Mentalisering i udviklingspsykologisk perspektiv

HVORFOR BESKÆFTIGE SIG MED MATERNAL-FETAL ATTACHMENT SOM JORDEMODER?

VÆKST På det tidspunkt, hvor hjernen udvikles med størst hastighed, hvilket sker i 10-26. uge under graviditeten, dannes der ca. 250.000 nye neuroner i minuttet. Ved fødslen antages antallet af neuroner i cortex at andrage et sted mellem 15-32 milliarder (Pakkenberg og Gundersen, 1997). Dette spænd dækker ikke kun over, at der er en vis usikkerhed i optællingerne, men også at der er forskelle fra hjerne til hjerne. Efter fødslen dannes der kun nye neuroner i beskedent omfang. Langt den største forandring, som hjernen undergår efter fødslen, sker i de forbindelser, der er mellem neuronerne. Mange etableres og mange forgår. Og der er rige muligheder for forandring, da hvert neuron ofte er forbundet med op til flere tusinde andre neuroner. (Gerlach: Psyke og Logos 2008, 29, pp. 471-487)

RESSOURCER OG RISIKO Maternel-Fetal Attachment er både en udviklingsopgave i graviditeten OG en indikator på tilpasningen til graviditeten En fin balancere både at give opmærksomhed til ressourcer OG risiko i forhold til børns udvikling i det jordemoderfaglige arbejdsfelt At arbejde med fokus på et repræsentationelt niveau og ikke kun adfærdsmæssigt niveau. At opsøge viden om de vordende forældres omsorgserfaringer med deres tilknytningspersoner, hvilket er en determinant på prænatal tilknytning Stærk korrelation mellem præ- og postnatal tilknytning

HVAD ER VÆKST PÅ ET PSYKISK PLAN OG I FORHOLD TIL MATERNAL-FETAL ATTACHMENT (MFA) MFA er et begreb til at beskrive relationen mellem den gravide og hendes ufødte barn Følelsen af kærlighed til det ufødte barn MFA er baseret på kognitive repræsentationer af barnet og inkluderer derfor mors forestillinger og fantasier (det repræsentationelle plan) MFA kommer også til udtryk på et adfærdsmæssigt plan ved handlinger der viser beskyttelse og omsorg for barnet: Blandt andet sund kost, undgåelse af skadelige stoffer/medicin i graviditeten, egenomsorg og fysisk forberedelse til barnet skal komme - redebygning Det er veldokumenteret, at der er en stærk korrelation mellem prænatal og postnatal tilknytning. Endvidere er det dokumenteret, at tryg tilknytning er en beskyttende komponent for barnets videre emotionelle, sociale og kognitive udvikling. Måles med forskellige skalaer (Maternal-Fetal Attchment Scale (MFAS) og Prenatal Attachment Inventory (PAI).

MATERNAL-FETAL ATTACHMENT Trods forskningsaktiviteten i Maternal-Fetal Attachment er steget de sidste 20 år er der et stort gab mellem MFA og aspekter af svangeromsorgen Svangreomsorgen fokuserer ikke i tilstrækkelig grad på betydningen af prænatal tilknytning og betydningen af at støtte denne vigtige, psykologiske relationsdannelse tidligst muligt Tidlig opsporing af kvinder der behøver støtte til den tidlige relationsdannelse er nødvendig i svangreomsorgen Tidlige og støttende interventioner med dette fokus vil øge chancerne for: At helbred både maternelt og føtalt optimeres At forældre-barndyaden postnatalt har optimale kår At barnets videre psykologiske udviklingsmuligheder (socialt, kognitivt, emotionelt) optimeres (Alhusen:2008)

Maternal-Fetal Attachment En stærk og unik kombination af risiko og beskyttelsesfaktorer skaber kvaliteten af den prænatale tilknytning Faktorer der associeres med højere niveauer af maternal-fetal attachment: Planlagt graviditet Gestationsalder Kvalitet af relation til partner /støtte fra partner Maternelt mentalt sundt helbred / psykologisk trivsel og velvære Højere socioøkonomisk status Adgang til svangeromsorg Stabile relationer og støttende netværk Faktorer der associeres med lavere niveauer af maternal-fetal attachment: Tidligere/nuværende mentale helbredsproblemer Depression Angst Rusmiddelforbrug Psykologisk sårbarhed

SENSITIVE OG RESPONSIVE FORÆLDRE Er tunet ind på hvor barnet følelsesmæssigt er Anderkender og spejler barnet Regulerer barnets følelser og indre/kropslige tilstande Kan reparerere og genetablere samspil med barnet, der veksler mellem at være i takt og i utakt Hermed udvikles barnets evne til affektregulering og mentalisering

FORÆLDRES HOVEDOPGAVER At: Identificere, reagere på og forstørre et barns positive signaler Interagere afstemt og bemærke barnets negative cues UDEN at overreagere selv emotionelt og blive påtrængende/invaderende OBS! Antenatalt angste/deprimerede gravide med højt cortisolniveau under graviditeten og med forhøjet postnatalt stressniveau Borderline-personlighedsforstyrrede mødre Traumatiserede mødre

Hvordan kan jordemødre støtte udvikling af sensitivitet og responsivitet hos vordende forældre, set gennem et børneperspektiv og et praksisnært perspektiv?

HVILKE GRAVIDE HAR BEHOV FOR HVILKEN FORM FOR INDSATS I FORHOLD TIL PRÆNATAL TILKNYTNING? Bekymring for kvinden/parrets psykologiske forældrekompetencer. Der er brug for handling, mere end behandling og en tværfaglig intervention. At sikre børneperspektivet er særdeles vigtigt i højrisikopopulationer. Kvinden/parret må forventes med nogen støtte præ- som postnatalt at kunne drage tilstrækkelig god omsorg for barnet. Kvinden/parret vurderes selvstændigt at kunne yde sensitiv og responsiv omsorg for barnet.

PSYKOLOGISKE UDVIKLINGSOPGAVER OG FARESIGNALER Fusion (Barnet betragtes og accepteres som en integreret del af mors krop) Overoptagethed af fysiske forandringer Benægtelse af graviditet / ambivalens Manglende egenomsorg Forbrug af rusmidler/medicin Forstyrret spisning Differentiering (Adskillelse fra barnet/egen mor for at skabe relation til barnet /reorganisere relation til egen mor) Manglende positivt ladede forestillinger/fantasier/drømme om barnet Afvigende og negativt ladede ideer og antagelser om barnet Manglende positive forestillinger om sig selv som mor Idyallisering Umoden/hjælpeløs adfærd Overoptagethed af fysiske forandringer Separation (Mor kan forestille sig at barnet er overlevelsesdygtigt fokus væk fra det forestillede barn til det virkelige barn) Barnet vil skade mor under fødslen Ængstelse for kontroltab/bevidsthedstab under fødsel Fødslen fortrænges

EN KLINISK UDFORDRING At begynde at fokusere på og forstå dele af den følelsesmæssige situation som gravide befinder sig i At turde være i en ikke-vidende, undrende og undersøgende position, hvor man deler nysgerrighed med forældre omkring barnet i maven At finde balancen mellem at vide og ikke-vide At være tilstede, være nærværende og samtidigt observant At beskæftige sig med andet end det der er udenfor os, men i høj grad også med det der er indeni os

KONKRET I DIT JORDEMODERFAGLIGE VIRKE Skab tillid hos kvinden/parret: Opsøg og lyt til tanker, drømme, håb, forestillinger og ambivalens med den ufødte som centrum Respektere det der er, som det er Støtte en realistisk beskrivelse af muligheder og eventuelle begrænsninger Opmærksomhed til kvinden/parrets tilknytnings- og omsorgserfaringer i barndom Hvordan vil de beskrive deres forældre? Lytte til deres egne forestillinger om sig selv som kommende forældre En god mor er... En god far er? Senere gradvis virkeliggørelse af barnet for kvinden/parret: Hils barnet velkomment helt konkret Fantasibarn / det virkelige barn: spørg til begge Hvem er det der bor i din mave? - forestil dig barnet - fortæl om det Hvordan tror du dit barn har det? Fortæl om barnets kompetencer på det givne tidspunkt Skriv et brev til dit barn Dagbog: Hvordan vokser du som mor og hvordan oplever du dit barn i maven? Giv barnet et arbejdsnavn Hvad kunne du ønske dig for dit barn? Byg en forestillingsverden op hold den i gang med fokus på og spørgsmål til indre billeder af barnet

AT TURDE Være jordemoder med fokus på prænatal tilknytning Være mindre aktiv Tilbyde stilhed til at se dem og mærke dig selv i interaktionen Lytte til hvad forældrene siger og ikke siger om relationen til deres ventede barn Kommentere relationelt med god timing I er og forventes ikke at være terapeuter og i har ikke rammen til at arbejde terapeutisk

At støtte den prænatale tilknytningsproces hos højrisikogravide

FAMILIEAMBULATORIEMODELLEN Modellen er udviklet til at gælde alle sårbare grupper af gravide og er udviklet af overlæge May Olofsson. Modellen indebærer tværfaglige indsatser fra tidlig graviditet til børnene når skolealder. Følgende faggrupper er repræsenteret: Læger, jordemødre, socialrådgivere, psykologer og sekretærer. Skæringsfladen mellem de jordemoderfaglige/psykologfaglige kompetencer og arbejdsopgaver i forhold til at arbejde med prænatal tilknytning hos højrisikogravide er en spændende drøftelse. Ingen faggruppe kan alene løse opgaven med at støtte prænatal tilknytning for højrisikogravide! Jordemødre, obstetrikere, sonografer og psykologer (Infant Mental Health sundhedsprofessionelle) skal samarbejde tværfagligt og lære af hinanden, da opgaven med at støtte den prænatale tilknytningsproces hos højrisikogravide er en kompliceret opgave at løfte

Collaborative Consultation with Parents and Infants in the Perinatal Period Zack Boukydis (Klinisk psykolog, Ph.D.)

AT STØTTE DEN PRÆNATALE TILKNYTNING I EN HØJRISIKOPOPULATION AF GRAVIDE Højrisikogravide: Unge Gravide kendt med depression og angst Stressede gravide (højt cortisolniveau hjernepåvirkning) Rusmiddelforbrug Afhængighedsskabende medicinforbrug Tidligere traumer/overgreb Psykologisk sårbarhed Svær psykiatrisk lidelse (skizofreni og bipolær sindslidelse) Mentaliseringsbaserede interventioner for gravide: At viden fra Infant Mental Health området bringes i spil i forhold til svangeromsorgen UL konsultationsprogram: (at nå forældre gennem deres barn) Teknologiens rolle i forhold til MFA Mentaliseringsbaseret konsultation i forbindelse med rutinemæssige scanninger Opmærksomhed til forældres mentale repræsentationer/reaktioner ved UL Systematisk træning af tværfagligt personale Obstetrikere, jordemødre, sonografer, psykologer trænes i at arbejde mentaliseringsbaseret Øge mentaliseringskapacitet og refleksiv funktion hos vordende forældre

REFLEKSION

WORKSHOP Ser du og hvordan ser du forældres potentiale for psykologisk forandring og udvikling i graviditeten? Hvilke muligheder ser du for at få aktiveret vordende forældres følelser i en tilknytningsoptik i dit jordemoderfaglige virke? Hvordan og hvornår ser du muligheden for at se efter den følelsesmæssige /relationelle mening af situationer som gravide er i? Hvordan ved vi, når der er begyndt at opstå udvikling og forandring i mors/fars tilknytning til det ventede barn? Hvor er jordemoderfaget i forhold til at mentalisere gravide og have fokus på spæd og småbørns psykiske helse? - og derved på børneperspektivet? Har du nok sparing i forhold til at arbejde med at støtte den prænatale tilknytningsproces?

Afrunding

TAK FOR JERES OPMÆRKSOMHED

VIL DU VIDE MERE? Alhusen, J. A (2008) A litterature Update on Maternal-Fetal Attachment. (JOGNN: 37:315-328) Atluru, A. et al.(2012) Maternal-Fetal Bonding: Ultrasound imaging s role in chancing this important relationship. (DSJUOG 6:408-411) Boukydis, Z. (2012): Collaborative Consultation with parents and infants in the neonatal period. Paul H. Brookes. Broden, M. (2004): Graviditetens muligheder. En tid hvor relationer skabes og udvikles. Akademisk Forlag. Hart, S. (2009) Hjerne, samhørighed og personlighed. Introduktion til neuroaffektiv udvikling. Hans Reitzels Forlag. Braaud, H. & Nordanger, D.Ø (2013): Når vold infiltrer omsorgen. Hvad vil den nye kundskab om komplekse traumer fortælle os? Tidsskrift for Jordemødre (nr. 6) Siegel, D. og Hartzell, M. (2006): Forældre Indefra. Om forældres selvindsigt og børns trivsel. Akademisk Forlag. Spædbarnspsykologi. (2008) Psyke & Logos. Dansk Psykologisk Forlag. Stern, D.(1997) Moderskabskonstellationen. Hans Reitzels Forlag. Walind, D. (2007) Attachment and Psychotherapy. The Guilford Press. Wangel, A.M.(2012): Mental ill-health in childbearing women. Markers and riskfactors.