videnskab Overtallige centrale overkæbeincisiver hvor ligger de, hvordan ser de ud, og hvad skal tandlæger være opmærksomme på? Neel de Vos, tandlæge Maria Julie Kvetny, cand.mag. Salaheddin Omar Abbas* Inger Kjær Afdeling for Ortodonti, Københavns Tandlægeskole Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet *Tandlæge under specialtandlægeuddannelse, Københavns Tandlægeskole, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet (ansvarlig for Figur 1) Korrespondance til: Professor, dr.odont. et dr.med. Inger Kjær Afdeling for Ortodonti, Københavns Tandlægeskole Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Nørre Allé 20, 2200 København N Tlf.: 35 32 66 70 E-mail: ik@odont.ku.dk NR.7:juli:2009 NR.8:august:2009 Tandlægernes nye tidsskrift 1) Figur xx 1 2) Kliniske xx fotos af en dreng på 10 år med overtal af en central incisiv regio 1+. Den overtallige incisiv er frembrudt. Nederst til højre vises behandlingsresultatet efter ekstraktion af den overtallige incisiv. Orientering I aprilnummeret af TNT i 2008 var der en artikel af Astrid Kenrad, Maria Kvetny og Inger Kjær: Overkæbeincisiven er en dobbelttand hvad betyder det? (1). Denne artikel viste, hvordan overkæbens permanente incisiv kan have afvigende morfologi og fremtræde som en dobbelttand. Artiklen viste også, at morfologien af sådanne dobbelttænder kan være meget forskellig og i enkelte tilfælde associeret med overtal af én eller begge centrale incisiver i overkæben. Som forlængelse af denne artikel har Neel de Vos ønsket at belyse overtallige incisiver i samme region. Neel de Vos er tandlæge fra 2007 og ansat som børnetandlæge i Egedal Kommune. Da overtallige incisiver er sjældne, og litteraturen er sparsom, skrev Neel de Vos og Inger Kjær ud til de kommunale tandplejer og bad om tilladelse til at se kasus med henblik på kortlægning af denne dentitionsafvigelse. I denne artikel vil vi først redegøre generelt for overtallige tænder og derefter for morfologi og lokalisation af over- 12
ABstract: tallige 1+1 for til sidst at komme ind på, hvad tandlæger særligt skal være opmærksomme på. Prævalens, ætiologi og forekomst af overtallige tænder Ved en vurdering af det primære og permanente tandsæt er den samlede prævalens af overtallige tænder i den kaukasiske population mellem 2 og 2,65 % (2). Overtallige tænder optræder i det permanente tandsæt hos ca. 2 % af populationen og i det primære tandsæt hos mindre end 1 %. En overtallig tand i det primære tandsæt er ofte efterfulgt af en overtallig tand i det permanente tandsæt (3). Ætiologien for overtallige tænder er ikke fuldstændig klarlagt. Det er sandsynligt, at årsagen er multifaktoriel (4). Det er velkendt, at der i cleidokraniel dysplasi forekommer overtallige tænder, som sættes i relation til mutation i RUNX2 genet (5). Også dyreeksperimentelle studier peger på gendefekter som mulige årsager til udvikling af overtallige tandanlæg (6,7). Overtallige tænder optræder oftere hos mænd end hos kvinder (3), og ratioen er 2:1 (8,9). Overtal er langt hyppigere i maxillen, hvor 90-98 % af tilfældene forekommer. Blandt disse forekommer størstedelen i den maxillære midtlinie (8-10). Lokalisation Overtallige tænder optræder hyppigst unilateralt. Overtal ses hyppigst i maxillens incisivregion, efterfulgt af maxillens og mandiblens molarregioner, dernæst af præmolarog hjørnetandsregioner og mindst hyppigt i den laterale incisivregion. Der er forskel på forekomsten af overtal i syndrom og ikke-syndrom patienter. Således optræder de overtallige tænder hos ikke-syndrom patienter oftest i mandiblen (9). Selvom de fleste overtallige tænder optræder i maxil og mandibel, har der været rapporteret om fund af overtallige tænder i gingiva, den bløde gane, den sphenomaxillære fissur og i den nasale kavitet (9). Eruptionen af de ekstra tænder varierer og afhænger tilsyneladende af pladsforholdene. 75 % af overtallige tænder i maxillens anteriore region erupterer ikke (8). Forskellige udtryk er blevet brugt om overtallige tænder svarende til deres lokalisation. Det er ikke ualmindeligt, at lokalisationen af en overtallig tand afspejler sig i betegnelsen knyttet til overtal. En overtallig tand midtaksialt i den maxillære incisivregion kaldes for mesiodens. En overtallig fjerde tand distalt for tandbuerne kaldes distomolar, og en tand ved siden af en molar, lingualt eller facialt, kaldes paramolar (3,9). Morfologi En mesiodens er en overtallig tand med konisk krone og kort rod. Mesiodens forekommer altid mellem de to maxillære centrale incisiver i tæt relation til sutura interincisiva. Mesiodens indgår ikke i denne redegørelse for overtallige maxillære incisiver. I denne oversigtsartikel bruges ordet overtallige incisiver således om de former for overtallige incisiver, der forekommer para-aksialt. Disse former for overtal i maxillen er sjældne og opdages ofte først, når den centrale incisiv ikke bryder frem til normal tid. Det, der vækker bekymring hos barn og forældre, når en sådan overtallig tand er diagnosticeret, er ofte spørgsmålet om, hvordan tanden fjernes, og om den normale fortand bryder frem, efter den ekstra tand er fjernet. Studier har desuden vist, at tandsæt med overtallige tænder har signifikant bredere permanente tænder, makrodontia (4,9). Figur 2 Røntgenbillede af regio 1+1 hos en dreng på 9 år. Der ses i regio 1+ en overtallig 1+ med supplementær form. Den overtallige tand forhindrer eruption af den regulære 1+ og skal derfor fjernes kirurgisk. 13
videnskab NR.7:juli:2009 NR.8:august:2009 Tandlægernes nye tidsskrift rubrik Klassifikation efter morfologi Morfologien af overtallige tænder i overkæbefronten er defineret af Mitchell (3) som: Supplementær: en overtallig tand, der udviser form som en ordinær central incisiv. 1) Tuberkulær: xx en tøndeformet (barrel-shaped) tand. 2) Odontom: xx Kompleks tandmorfologi. 1) x Behandlingsmæssige problemer Mange rapporter beskæftiger sig med enkelttilfælde af overtal, hvor det dokumenteres, hvordan eruptionen af den normale incisiv forsinkes (8,11). Hansen og Kjær undersøgte i 2004 (11), om der i ni tilfælde med overtallige maxillære incisiver forekom andre dentale anomalier. Studiet viste, at der optræder dentitionsafvigelser i den premaxillære region, hvor en overtallig incisiv er lokaliseret. Desuden fandt man en senere/forsinket eruption af permanente tænder efter kirurgisk fjernelse af den overtallige tand. Endelig viste studiet, at deviationer i rodmorfologi, inkl. rodresorption forekom i overtalsregionen (11). Det optimale tidspunkt for kirurgisk fjernelse af den overtallige incisiv er ikke entydigt og afhænger af den overtallige tands morfologi og lokalisation (8). Ved tidlig behandling fjernes den overtallige tand straks efter, diagnosen er stillet med fare for skade på den ikke-færdigdannede, normale incisivs rod. Ved sen behandling foretages fjernelsen 1) xx 2) xx Figur 3 Røntgenbillede af regio 1+1 hos patient (alder og køn ukendt) med bilateralt overtal 1+1. De overtallige tandanlæg har tubulær form og forhindrer eruption af de regulære 1+1, hvorfor de overtallige tænder skal fjernes. først efter, roden på den normale permanente incisiv er færdigdannet (8). Den aktuelle opgørelse Materiale Den aktuelle undersøgelse af overtallige maxillære incisiver hos patienter fra den kommunale tandpleje indeholder røntgenmateriale fra 34 patienter (21 drenge, 12 piger og 1 af ukendt køn) med i alt 50 overtallige centrale overkæbeincisiver. Heraf OP fra 24 og dentalfilm fra 26. Hos fire af patienterne forelå også billedmateriale. Dette materiale af overtallige centrale overkæbeincisiver er således til dato det største publicerede materiale af overtallige centrale incisiver. Af de 50 overtallige centrale overkæbeincisiver var kun tre tænder erupterede. Figur 1 viser et eksempel på en erupteret overtallig 1+. Metode Overtallig region: De overtallige centrale overkæbeincisiver blev ud fra røntgenbillederne opdelt efter følgende kriterier: Morfologi: Supplementær, tuberkulær og odontom Lokalisation: Bilateral og unilateral Tandsæt som helhed: I de tilfælde, hvor der var fremsendt OP, blev samtlige tænder vurderet med henblik på dentitionsfejl. Endelig blev overtal og undertal registreret, og en skønsmæssig vurdering af tandstørrelse blev foretaget. Resultater Morfologi Følgende blev registreret ud fra de 50 tænder: Supplementær form: 7 overtallige incisiver fra 4 drenge og én pige (Figur 2). Tuberkulær form: 40 overtallige incisiver fra 15 drenge, 11 piger og én fra et barn, hvor kønnet var ukendt (Figur 3). Odontom: 1 overtallig incisiv registreret hos én dreng. 2 af de 50 overtallige incisiver, begge fra samme dreng, kunne ikke identificeres nøjere. Lokalisation Følgende blev registreret: Bilateralt overtal: 16 tilfælde (9 drenge, 6 piger og én fra et barn, hvor kønnet var ukendt, Figur 4). Unilateralt overtal: 18 tilfælde (12 drenge og 6 piger, Figur 2). Særlige bemærkninger til morfologi 14
Hos hver af de 16 patienter med bilateralt overtal var de overtallige incisiver overvejende ens. I 2 af tilfældene var morfologien supplementær (Figur 4). Formen på de øvrige 13 tilfælde var tubulær (Figur 3). På én patient kunne morfologien af to bilaterale overtallige tænder ikke bestemmes. Hos 18 patienter med unilateralt overtal forekom der 3 overtallige incisiver med normal incisivmorfologi, dvs. supplementær form (Figur 2), 14 incisiver med tubulær form og endelig var én af de overtallige tænder et odontom. Særlige bemærkninger til lokalisation De fleste overtallige centrale overkæbeincisiver lå i den apikale del af de normale centrale anlæg og overvejende i en normal incisal-apikal orientering. Dog var der fem patienttilfælde, hvor det overtallige anlæg var orienteret med den apikale del vendende mod den permanente tands incisalkant, altså orienteret i en 180 graders afvigelse ( en upside down lokalisation, Figur 5). I ét af de undersøgte bilaterale tilfælde var orienteringen forskellig i højre og venstre side. Hvad karakteriserer tandsættene som helhed? Samtlige undersøgte tandsæt syntes at have meget brede tænder. Nogle af de centrale incisiver havde invaginationer. Af de 24 cases, hvor OP er forelå, sås i 17 tilfælde anlæg af samtlige 8 ere (se Figur 6). Af de unilaterale tilfælde med 11 OP er var der 7 tilfælde, hvor alle 8 ere var anlagt. Af de bilaterale tilfælde med 13 OP er var der 10 tilfælde, hvor alle 8 ere var anlagt. Der var to tilfælde med agenesi af 8 ere, deriblandt en enkelt patient med multiple agenesier af 9 tænder (8,5,2+2,8; 8,5-5,8). I ét tilfælde kunne tilstedeværelsen af 8 er anlæg ikke afgøres pga. barnets alder. Endelig var der ét tandsæt, hvor der var overtal også i en anden region (Figur 6). Sammenfatning Denne opgørelse bekræfter, at overtallige incisiver forekommer i tandsæt med brede tænder og i tandsæt, hvor 8 erne i stor udstrækning er anlagt. Undersøgelsen giver ingen forklaring på årsagen, men det tilrådes, at man fremover klassificerer tilfældene efter den overtallige tands morfologi og undersøger evt. arvelig forekomst. Opgørelsen viste desuden, at overtal forekommer hyppigst hos drenge. Undersøgelsen tegner et billede af de overtallige tænders morfologi: Den overtallige centrale overkæbeincisiv har sjældent incisivmorfologi, et forhold der adskiller sig fra overtal af andre tænder, hvor morfologien næsten altid minder om den tilsvarende ordinære tand. Undersøgelsen viser også, at det overtallige anlæg kan have forskellige Figur 4 Ortopantomogram af en dreng på 11 år med bilateralt overtal regio 1+1. De overtallige 1+1 har supplementær form og er roterede og frembrudte. 15
videnskab NR.7:juli:2009 NR.8:august:2009 Tandlægernes nye tidsskrift grader af hjørnetandsmorfologi (tubulær form). Endelig viser opgørelsen, at de overtallige tænder kan være orienteret upside down, og i et enkelt bilateralt tilfælde var der forskel på orienteringen i højre og venstre side. Hvad skal børnetandlægen være opmærksom på? 1) Anamnese xx og undersøgelse 2) Det xxer vigtigt, at børnetandlæger fremover spørger patienter xog forældre uddybende om anamnæstiske forhold. 1) Dels for at klarlægge den formodede arvelighed, og dels for at registrere, om der skulle være en sammenhæng med andre syndromspecifikke fænotypetegn hos barnet. Det er tidligere omtalt i TNT, at der er fundet en sammenhæng mellem dobbelttænder og milde former for mental retardering (1), og derfor er det interessant, at der også har været rapporteret en sammenhæng mellem overtal i incisivregionen og mental retardering (10). Det kan være en tilfældighed, men det er vigtigt, at børnetandlæger er opmærksomme på forholdet. Endelig bør tandlægerne beskrive, om patienten med overtallige tænder i fronten har bilateralt overtal, hvor og hvordan de overtallige tænder er lokaliserede, og hvilken morfologi/fænotype de overtallige tænder har. Disse forskellige fænotyper kan være forbundet med forskellige genotypeafvigelser. Syndromtilknytning Prævalensen af overtallige tænder er højere hos patienter 1) xx 2) xx Figur 5 Røntgenbillede af regio 1+ hos en dreng på 9 år med overtallig overkæbeincisiv lejret med kronen pegende opad og roden nedad. med ganespalte, cleidokraniel dysplasi og Gardners syndrom (8). Derudover har man også set særlig forekomst af overtal ved følgende tilstande: angio-osteohypertrofi, curtius, Fabry-Anderson syndrom, Hallerman-Steiff syndrom, oral-facial digital type 1, Strunge-Weber syndrom (9) og polyposis coli (12). Derfor er det meget vigtigt, at tandlægen er opmærksom på, om der hos et barn med overtallige incisiver findes syndromspecifikke tegn. Det kunne f.eks. være overtallige anlæg i flere regioner, samtidig med at patienten har underudviklede claviculae (kraveben). Patienten vil da kunne føre skuldrene længere foran kroppen end normalt, hvilket er karakteristisk for patienter med cleidokranielt syndrom. Behandling Børnetandlægen skal være opmærksom på, at der er særlige behandlingsforhold i de overtallige regioner. Hansen og Kjær (11) viste, at der i regioner med overtallige tænder forekom forsinket eruption efter kirurgisk fjernelse af den overtallige tand. Derfor skal man være opmærksom på, at det at fjerne tanden ikke altid giver et problemfrit efterforløb. Hansen og Kjær viste også, at der i de pågældende regioner generelt var kortere tandrødder, og at tænderne var mere udsatte for resorption (11). Det er vigtigt fremover at få belyst, hvordan disse behandlingsforhold hænger sammen med morfologien og med lokalisationen af den overtallige tand. Endelig er det vigtigt at vurdere, om det er nødvendigt at fjerne en overtallig incisiv. Det kan være nødvendigt, hvis den hindrer det normale tandfrembrud, men unødvendigt, hvis dette ikke er tilfældet, og hvor fjernelsen kan påvirke den normale roddannelse på overkæbeincisiverne. Tak Det er takket være en stor indsats fra tandlæger i den kommunale tandpleje, at vi i denne oversigtsartikel over det hidtil største materiale af overtallige OK-incisiver har været i stand til at redegøre for lokalisation og morfologi af overtal i overkæbefronten. Dette er forhold, der er absolut nødvendige for senere at kunne forstå patogenese og klarlægge den optimale behandling. 16
Referencer 1 Kenrad A., Kvetny M., Kjær I.. Overkæbeincisiven er en dobbelttand hvad betyder det? TNT 2008; 3: 20-5. 2 Ibricevic H, Al-Mesad S, Mustagrudic D, Al-Zohejry N. Supernumerary teeth causing impaction of permanent maxillary incisors: consideration of treatment. J Clin Pediatr Dent 2003; 27: 327-32. 3 Mitchell L. An Introduction to Orthodontics. 2nd Edition. Oxford: Oxford University press; 2001. 4 Brook AH, Elcosk C, al-sharood MH, McKeown HF, Khalaf K, Smith RN. Further studies of a model for the etiology of anomalies of tooth number and size humans. Connect Tissue Res 2002; 43: 289-95. 5 Suda N, Hamada T, Hattori M, Torii C, Kosaki K, Moriyama K. Diversity of supernumerary tooth formation in siblings with cleidocranial dysplasia having identical mutation in RUNX2: possible involvement of non-genetic or epigenetic regulation. Orthod Craniofacial Res 2007; 10: 222-5. 6 Peterková R, Lesot H, Peterka M. Phylogenetic memory of developing mammalian dentition. J Exp Zoolog B Mol Dev Evol 2006; 306: 234-50. 7 Murashima-Suginami A, Takahashi K, Sakata T et al. Enhanced BMP signaling results in supernumerary tooth formation in USAG-1 deficient mouse. Biochem Biophys Res Commun 2008; 369: 1012-6. 8 Solares R. The complications of late diagnosis of anterior supernumerary teeth: case report. J Dent Child 1990; 57: 209-11. 9 Neville BW, Dam DD, Allen CM, Bouquot JE. Oral & Maxillofacial Pathology. Philadelphia: WB Saunders Company; 1995. 10 Cozza P, Mucedero M, Ballanti F, De Toffol L. Supernumerary teeth and mental retardation: the importance of early surgical intervention. Eur J Paediatr Dent 2006; 7: 45-9. 11 Hansen L, Kjær I. A premaxilla with a supernumerary tooth indication a developmental region with a variety of dental abnormalities: a report of nine cases. Acta Odontol Scand 2004; 62: 30-6. 12 Søndergaard JO, Bülow S, Järvinen H, Witt IN, Tetens G. Dental anomalies in familial adenomatous polyposis coli. Acta Odontol Scand 1987; 45: 61-3. Figur 6 Ortopantomogram af patient (alder og køn ukendt). Bemærk bilateralt overtal regio 1+1. De overtallige tænder har tubulær form, og de regulære 1+1 er bredere end normalt. Bemærk også overtal i regio 3-. Dette er et eksempel på en patient med overtal i flere regioner, som derfor bør undersøges nærmere med henblik på syndromudredning, f.eks. cleidokraniel dysplasi. Samtlige 8 ere er anlagt. 17