Velkommen til Blodprøvetagning og kvalitetskontrol i praksis for begyndere.
2
Dagens Program 9.00 9.20 Præsentation af kursus, undervisere og deltagere samt deltagernes forventninger. 9.20-9.30 Demonstration af venepunktur og kapillærprøvetagning. 9.30-10.20 Teori 10.20-10.30 Praktiske øvelser. 10.30-11.00 PAUSE 11.00-11.30 Opsamling på de praktiske øvelser 11.30-12.00 Kvalitetssikring i praksis. 12.00-12.15 Akkreditering 12.15-12.30 Hvad går I hjem med?
Blodprøvetagning Ved blodprøvetagning i praksis anvendes udelukkende vener og kapillærer, ALDRIG arterier. De mindste blodårer kaldes kapillærer. Kapillærernes vægge er så tynde, at ilt og andre stoffer let kan passere igennem dem. Så det er her, blodet afgiver ilten og næringsstofferne til cellerne.
5
Kapillærblodprøvetagning foregår typisk i fingrene, alternativt i ørerne. Arterierne - pulsårerne - er de blodårer der fører blodet fra hjertet til kapillærerne. Venerne er de blodårer, der fører blodet den anden vej fra kapillærerne til hjertet.
Det blod, der befinder sig i arterierne, indeholder meget ilt, mens blodet som regel er iltfattigt i venerne. Hvis man ved et uheld kommer til at perforere en arterie fjernes kanylen og indstikssted komprimeres indtil blødning er ophørt (anbefales minimum 10 minutter).
Klargøring til venepunktur. Prøvetagningsblanket. Prøverør, tjek holdbarhed på glassene Cuvetter, kapillærrør, tjek holdbarhed også efter pakning er åbnet. Kanylesæt.
Swab. Staseslange. Vat, tape. Kanyleboks
10
Hvis der er brugt Emla-plaster skal dette fjernes 20 min før prøvetagning, da det får venerne til at trække sig sammen. http://xnet.dkma.dk/indlaegsseddel/ PdfFileServlet? formulationid=506&lang=da
Venepunktur Det mest benyttede sted til venepunktur er albuebøjningen. Her er venerne som regel let tilgængelige og generne, for patienten, mindst. Hvis flere af venerne i albuebøjningen er tilgængelige, bør den mest centrale vene vælges, da det her gør mindst ondt på patienten, hvis venen er spændstig.
13
Følgende steder skal undgås ved venepunktur: Arm i samme side som mastektomi (fjernelse af bryst) Arm med drop Arm med fistel
Følgende steder bør undgås ved venepunktur: Områder med ødemer Områder med hæmatomer
Systemet består af: En kanyle med adapter eller en kanyle med slange og holder (sommerfugl). Diverse prøvetagningsrør Er venerne i albuebøjningen ikke anvendelige, kan venerne på underarmen og ikke mindst håndens overside bruges, men disse steder er mere følsomme end albuebøjningen, og det gør derfor mere ondt at få foretaget venepunktur her.
Ved brug af prøvetagningsrør med vacuum suges blodet ud af venen, hvorved der kan anvendes mindre eller slet ingen stase til selve blodprøvetagningen samtidig med, at systemet er hygiejnisk. De øvrige vener på underarmen kan også benyttes. Her er det specielt vigtigt med et godt greb på arm og vene på grund af venernes tendens til at rulle under huden.
1. Kanylen/sommerfuglen er klar til brug efter udpakning. 2. Sørg for at patienten sidder eller ligger bekvemt. Evt.beklædning rulles op over albuen, men må ikke stramme (stase) om armen. I så fald skal beklædningsstykket fjernes.
3. Anbring armen i en passende position, så den kan holdes strakt og lidt nedad, således at antikoagulans i prøvetagningsrørene ikke kan berøre bagkanylen, og dermed overføres til andre prøvetagningsrør.
4. Albuebøjningen aftørres med en spritserviet, eller en vattampon fugtet med hospitalssprit. Al alkohol skal være fordampet, inden indstikket foretages, da der ellers i nogle tilfælde vil kunne føles en svie fra indstiksstedet. Alkoholrester på huden kan også bevirke, at noget af blodet hæmolyserer. Brug aldrig alkohol til aftørring ved blodprøvetagning.
5. Der lægges en let stase med et stasebånd, eller en gummislange. Sørg for at der er stof mellem arm og gummislange, da det ellers virker generende på patienten. Stasen skal anlægges lige før prøvetagning og være så kortvarig som mulig, og patienten må ikke knytte hånden, da begge dele kan influere på analyseresultatet.
Er venen svær at lokalisere,undersøges den anden arm. Giver det ikke bedre resultat, kan det hjælpe at opvarme huden ved en forsigtig massage af armen fra håndleddet mod albuebøjningen. Lad være med at knipse på venen det er ubehageligt for patienten, når der samtidig er staset op. Sker venepunkturen ikke umiddelbart efter at stasen er anlagt løsnes stasen og anlægges først igen, når man er klar til at foretage indstikket.
6. Vær sikker på venen: Mærk altid med pegefinger i venens længderetning. Føl efter puls og sitren (arterie/fistel), der må ikke stikkes hvis dette mærkes. Der findes i stedet en vene. 7. Hætten fjernes fra kanylen/ sommerfuglen. Uden at berøre kanylespidsen kontrolleres om den er i orden, dvs. med blank slibeflade og uden bøjet spids.
8. Hold med et fast greb om patientens arm, så venen fikseres med tommelfingeren. Med den anden hånd stikkes kanylen/sommerfuglen ind i venen; - i venens retning - med spidsens slibeflade opad og - en indstiksvinkel på 20-30
Undgå at stikke kanylen/sommerfuglen ved siden af venen, da det kan være svært at få kanylen ind i venen fra siden. Man kan evt. fiksere sommerfuglen med et stykke tape, så kanylen ikke rykker sig i forbindelse med skift af prøverør.
9. Så snart kanylen/sommerfuglen er på plads i venen, føres prøvetagningsrøret ind i holderen, hvor proppen perforeres af bagkanylen. Ved brug af kanyle: For at kanylen ikke skubbes længere ind i patientens vene, ved påføring af prøvetagningsrør, bruges den anden hånd til at støtte holderen og derved holde igen på kanylen
27
Blodprøvetagningsglassene bør fyldes i følgende orden: Gule og røde: Tørglas og geltørglas Blå: Glas til koagulations- analyser Øvrige glas Tiden under blodprøvetagningen bruges til at vende de prøveglas, der indeholder antikoagulans. Glas med antikoagulans og gel-glas vendes langsomt 8 10 gange straks efter blodprøvetagning.
29
10. Hvis der udelukkende udtages et citratglas (blåt) eller et sænkningsglas (SR, langt tyndt glas med sort prop) og der anvendes sommerfugl, skal der tages et spildglas først, for at fjerne den luft der er i slangen. Hvis ikke dette gøres, kommer der for lidt blod i glasset. Der er kun vakuum til at suge den mængde blod der skal være i glasset. Hvis der bliver suget luft ned i glasset, kan glasset ikke fyldes korrekt, og dette vil påvirke analysesvaret
11. Når blodet holder op med at løbe, fjernes prøvetagningsrøret ved forsigtigt at trække det bagud. Ved brug af kanyle: Sørg hele tiden for at holde kanylen i ro, da det er ubehageligt for patienten, når den bevæges i venen. Næste prøvetagningsrør kan nu fyldes på samme måde.
Ved brug af sommerfugl: Ved succesfuld venepunktur, vil blodet være synligt i den første transparente del af sommerfuglen
33
12. Når blodprøvetagningen er udført, fjernes stasen og glasset trækkes ud af holderen. En ren vattampon holdes parat over indstiksstedet. Kanylen fjernes hvorefter vattet presses hårdt mod indstiksstedet. Det er vigtigt, at disse to ting sker forskudt med meget kort interval, da venen ellers kan læderes. Går der for lang tid før vattet presses på, får patienten et hæmatom.
13. Kanylen/sommerfuglen sikres med det samme, den bliver taget ud af patienten. Sikring af kanyle: Straks efter nålen er fjernet fra venen udføres følgende procedurer for at aktivere skjoldet og undgå stikskader.
a) Skjoldet presses over nålen evt. mod en stabil overflade. Aktivering med tommelfingeren er også mulig, man skal dog sørge for at tommelfingeren altid holdes bag sikkerhedsskiltet. b) Der høres et klik når skjoldet er aktiveret korrekt, hvorved risiko for stikskader elimineres.
Sikring af sommerfugl: Aktivering af sikkerhedsmekanismen skal ske i samme bevægelse, som når sommerfuglen tages ud af armen på patienten. a) Aktiver sikkerhedsmekanismen ved at trykke på begge sider af muffen med én hånd for at udløse låsen.
b) Skub muffen bagud. c) Der høres et tydeligt klik, når sikkerhedsmekanismen er aktiveret korrekt. Kanylen trækkes fuldstændigt ind i sommerfuglens beskyttelse.
14. Hvis man ikke får sikret kanylen/ sommerfuglen i forbindelse med at den fjernes fra patientens arm, kasseres kanylen i kanylebeholderen - uden beskyttelseshætten. 15. Kanyle/sommerfugl kasseres i kanylebeholderen.
16. Få patienten til at bøje armen, så der klemmes sammen om vattet. Undtaget herfra er patienter, der har en blødersygdom, da den normale procedure her vil kunne forårsage en blodansamling i albueleddet. Patientens arm løftes i stedet i vejret, samtidig med at en vattampon presses let mod indstiksstedet, indtil blødningen er standset.
17. Hvis prøverørene ikke er fyldt helt, er det nødvendigt at udligne det resterende vakuum i rørene for at undgå hæmolyse af blodet. Vakuum udlignes ved at lette låget på prøverøret. Glas tilsat natriumcitrat til koagulationsanalyser (blå glas) og til sænkningsanalyser (tyndt glas med sort prop) skal dog altid være fyldt fuldstændigt. Derfor må koagulations- og sænkningsanalyser ikke tages som det første, hvis sommerfugl anvendes til prøvetagning pga. luft i slangen.
18. Spildt blod på ydersiden af glas eller på bord tørres af med vand og sæbe og derefter med sprit. Blod på patienten tørres af med tørt vat eller en serviet fugtet med vand. Blod på tøj tørres af med en serviet fugtet i koldt vand.
19. Inden patienten forlades, skal man sikre sig, at blødningen er standset. Der sættes plaster over vattet, med mindre patienten er allergisk overfor plaster
Anvendelse af handske Handsker skal benyttes ved procedurer, som kan medføre forurening af hænderne med blod. Handsker skal tages af direkte efter endt procedure, og hænderne vaskes
Blodprøvetagning i vene i hånd/ håndled Det er tilladt at tage blod fra alle tilgængelige vener på hånden og håndleddets overside.der anvendes samme fremgangsmåde som ved blodprøvetagning i albuebøjningen.
Vanskelig venepunktur Dårlig perifer blodfylde gør, at venerne kan være vanskelige at se eller mærke. Det kan skyldes dårligt kredsløb og/eller kolde ekstremiteter. En anden grund kan være for kraftig eller svag stase. Med lidt tålmodighed kan problemet løses ved at massere ekstremiteten og anlægge en passende stase.
Ved tynde og rullende vener er det specielt af betydning, at der foretages fiksering af den valgte vene med den frie hånd. Selv om det lykkes at opnå nogle dråber blod fra en mislykket venepunktur, kan kvaliteten af blodprøven være ringe (f.eks. tilblanding af vævsvæske). En sådan prøve kasseres.
Ved mislykket venepunktur forsøges med et nyt indstik med ny kanyle. Det er bedst at anvende den anden arm, da en opstasning i samme arm som regel giver hæmatom ved indstiksstedet. Mislykkes indstikket også 2. gang, bør evt. videre forsøg overlades til en kollega eller man kan sende patienten til RHEL (tidl.kpll) Kilde: Frederiksberg Hospital Klinisk biokemisk afdeling.
Kapillær blodprøvetagning i øre 1. Masser/opvarm øreflippen grundigt, til den er varm og rød. 2. Desinficer indstiksstedet (øreflippen) med sprit. Spritten skal være fordampet inden indstik.
3. Pege-og tommelfinger på den ene hånd anbringes på patientens ørekant. Den anden hånds lille- eller ringfinger anbringes under øreflippen og danner herved en trekant, hvor huden er stram. Dette er vigtigt, da huden ikke må give efter, når indstikket foretages.
4. Foretag punktur med lancetten i den ene hånd. 5. Afskaf lancet i kanyleboks. 6. Blodet malkes forsigtigt frem.
7. Hvis den første dråbe skal tørres væk, afhængig af analysen, gøres dette nu. OBS! Den første dråbe SKAL benyttes ved analysering af INR. 8. Husk at give slip mellem dannelse af hver dråbe, således at nyt blod kan løbe til.
9. For at opnå korrekte analyseresultater benyttes en god spændstig bloddråbe. Der må ikke være luftbobler på teststrimmel eller i målekuvette. 10. Vær opmærksom på patienter i antikoagulansbehandling med øget blødningstendens. 11. Anbring en lille vat tot på indstiksstedet. Kilde: Frederiksberg Hospital Klinisk biokemisk afdeling.
Kapillær blodprøvetagning i finger 1. Masser punkturstedet før indstik og rens med en spritserviet. Spritten skal være fordampet inden indstik. 2. Af hensyn til patienten skal indstikket finde sted på siden af pulpa på 3. eller 4. finger.
3. Foretag punktur med lancetten. 4. Bortkast lancet i kanyleboks. 5. Blodet malkes forsigtigt frem. 6. Hvis den første dråbe skal tørres væk, afhængig af analysen, gøres dette nu. OBS! Den første dråbe SKAL benyttes ved analysering af INR.
7. Husk at give slip mellem dannelse af hver dråbe, således at nyt blod kan løbe til. 8. For at opnå korrekte analyseresultater benyttes en god spændstig bloddråbe. Der må ikke være luftbobler på teststrimmel eller i målekuvette.
9. Vær opmærksom på patienter i antikoagulansbehandling med øget blødningstendens. 10. Anbring en lille vat tot på indstiksstedet. Kilde: Frederiksberg Hospital Klinisk biokemisk afdeling.
58
Kvalitetssikring i praksis Hvorfor kvalitetssikring: Patienten forventer korrekte resultater. Lægen ønsker at stille den rigtige diagnose og at behandle på det rigtige grundlag. Samfundet ønsker sikkerhed for, at pengene gives ud til det rigtige.
Hvordan kvalitetssikrer vi: Parallelanalysering. Vedligeholdelse af apparatur. Besøg af konsulenttjeneste med 1-årligt besøg af laboratoriekonsulenter fx fra RHEL ( tidl.kpll).
Rent praktisk: 1 gang om måneden skal der foretages vedligeholdelse af apparatur i praksis samt indsendelse af parallelanalyser. Via WebReq. på CRP nr. 010158-6006 bestilles de relevante analyser under WebQuality.
Efter rekvisition af analyser klikkes der på Oplysninger og man udfylder hvilket apparat man har i praksis og resultatet man har målt. Send og udskriv herefter rekvisitionesseddel og tag venepunktur på patienten.
De mærkede prøverør indsendes/ afhentes sammen med de øvrige prøver fra klinikken. Alt apparatur i praksis skal ligeledes rengøres og vedligeholdes. 1 gang om måneden kan man fx plotte parallelanalysering og vedligeholdelse ind i den elektroniske kalender og afsætte den nødvendige tid, alt efter hvor mange apparater man har i praksis. Læs mere her: http://www.kpll.dk/kpll/klap/index.htm
Man skal desuden også kvalitetsteste autoklave/tørsterilisator efter retningslinjerne fra SSI. Fx.: http://www.ssi.dk/bestil/ssi %20Diagnostica/Produkter%20fra%20SSI %20Diagnostica/Indikatorer/Biologiske %20indikatorer%20til%20toervarme.aspx
Akkreditering. Almen praksis skal akkrediteres over de næste par år. De første bliver akkrediteret 1/1-16 og man forventer at alle klinikker er akkrediteret senest 1/1-19. Praksis vil blive honoreret ifm. akkreditering. Der blivet givet et implementeringsbidrag på kr.10.000 pr. lægekapacitet. Og ved gennemført akkreditering gives der yderligere kr. 10.000.
Hvorfor: - fremme den faglige, organisatoriske og patientoplevede kvalitet i almen praksis. - fremme patientsikkerheden. - måle kvaliteten og sikre, at den forbedres, hvor den findes utilstrækkelig. - fremme samarbejdet på tværs af det danske sundhedsvæsen. - synliggøre kvaliteten i sundhedsvæsenet.
Hvordan: Se på www.ikas.dk, hvor man under almen praksis finder akkrediteringsstandarderne, hvilke krav der stilles og hvad procedurene (mundtlig/skriftlige) skal indeholde. Man kan desuden finder hjælp og vejledning på DAK-E. www.dak-e.dk, hvor man under almen praksis og akkreditering finder en udførlig vejledning.
Øvelse gør mester Gå ned i praktikværkstedet og få afprøvet teorierne. Kommentarer og spørgsmål kan sendes til buchholtz@122.dk TAK FOR I DAG