Dokum ent: N eutr al titel Anbefalinger til en nem, enkel og kendt indgang til Ældre og Handicapforvaltningen
Indhold Forord...3 Anbefalinger...5 Uddybende bemærkninger til anbefalingerne...6 Afslutning...8 Baggrundsmateriale...9 Kolofon: 13. oktober 2015 2015-004182./ 2015-004182-34 2/10
Forord Ældre- og Handicapforvaltningen har med Kontaktcenteret, Udskrivningsenheden, Vagtcentralen og Sygeplejen fire enheder med forskellige roller og opgaver, men også fire enheder hvis opgaver og funktioner er tæt forbundet til hinanden og nogle gange overlapper hinanden. Den 2. juni 2015 besluttede Forvaltningsledelsen at nedsætte en projektgruppe, som fik til opgave at afdække eksterne interessenters forventninger til kommunikationen til de ovennævnte enheder, samt at analysere mulighederne for at løse de sammenfaldende opgaver på en mere hensigtsmæssig måde og komme med anbefalinger til hvor og hvordan opgaverne løses bedst i fremtiden. En opgave som er beskrevet i nærværende rapport. Med oprettelse af Udskrivningsenheden i 2012 var ambitionen at have én indgang til Ældre og Handicapforvaltningen fra Region Nordjyllands sygehuse. En ambition som efter tre år endnu ikke er kommet helt i mål, idet der reelt er fire indgange: Udskrivningsenheden, Sygeplejen, Kontaktcenteret og Vagtcentralen. Ambitionen, som overskriften på denne projektgruppe indikerer, er at skabe en nem, enkelt og kendt indgang til Ældre og Handicapforvaltningen, hvor det er gennemskueligt, hvem man skal henvende sig til og hvor opgaven bliver løst. Projektgruppen har i tilgangen til løsning af opgaven sat sig i borgernes og samarbejdspartnernes sted og herigennem forsøgt at se hvilken løsning som er bedst. Projektgruppen har i arbejdet inddraget evalueringer af Udskrivningsenheden, Sundhedsaftalen om indlæggelse og udskrivning, Strategi for det nære sundhedsvæsen, diverse notater og ikke mindst interviews med eksterne samarbejdspartnere. Fokus har dog overvejende været på det somatiske område og kun i mindre grad psykiatrien. Det generelle billede er, at der opleves et godt samarbejde i forbindelse med udskrivelse af patienter og at den elektroniske kommunikation er et vigtigt redskab til en enkel og fleksibel kommunikation. Muligheden for telefonisk kontakt til de fire enheder fungerer umiddelbart også, selvom de enkelte enheder har forskellige telefonnumre. Projektgruppen har overvejet om Kontaktcentret og Udskrivningsenheden fremadrettet burde have samme telefonnummer, men det vurderes, at den nuværende opdeling fungerer og at arbejdet med at ensrette de to enheders telefonnummer ikke vil stå mål med fordelene. Projektgruppen har også inddraget Fritvalg Funktionen og det vurderes, at det for nuværende ikke er relevant, at Rengøringsenheden, Aalborg Madservice og Hjemmeplejen bliver en del af et fremtidigt kontaktcenter, idet mange af spørgsmålene vedr. disse enheder vil være meget konkrete og målrettet den enkelte funktion. Projektgruppens arbejde har været inddelt i to faser. Første fase var en afdækning af samarbejdet med eksterne samarbejdspartnere. På baggrund af interviews og telefonsamtaler blev der udarbejdet et notat, som blev præsenteret til Ældre- og Handicapudvalgets orientering den 10.06.15. Notatet har således dannet baggrund for anden fase af projektgruppens arbejde. Anden fase har omhandlet en afdækning af de interne arbejdsopgaver og processer mellem Kontaktcenteret, Udskrivningsenheden, Vagtcentralen og Sygeplejen med henblik på at forenkle og forbedre arbejdsprocesser og flow af opgaver. Nærværende rapport er bygget således op, at der indledningsvis er et overblik over projektgruppens anbefalinger. Herefter uddybes anbefalingerne, samt hvilke konsekvenser de vil føre med sig. Afslutningsvis samles der op på afledte opmærksomhedspunkter. 3/10
Projektgruppens deltagere Helen Kæstel Lone Starbæk Schmidt Susanne Troelsen Michael Andersen Tove Danielsen Grete Lauritsen Kathrine Lindegaard Gellert Anne Marie Kristensen Else Langeland Birgit Elizabeth Filt Lisbeth Hammer Jeanette Christophersen Grønvald Troels Borup Andersen Funktionschef Sygeplejen, formand Visitationschef, Afklaring og Forebyggelse Teamleder Kontaktcenteret Leder Udskrivningsenheden Medarbejder Udskrivningsenheden Områdesygeplejerske Leder Akuttilbud Aalborg Medarbejder Vagtcentralen Medarbejder Vagtcentralen Koordinerende sygeplejerske Sygeplejersker FTR Konsulent Myndighedssekretariatet Konsulent Ældre og Sundhedssekretariatet 4/10
Dokum ent: N eutr al titel Anbefalinger 1. At Udskrivningsenheden omdøbes til Aalborg Kommunes udskrivningsenhed 2. At Aalborg Kommunes udskrivningsenhed varetager alle udskrivelser af borgere til Ældre- og Handicapforvaltningen fra alle landets sygehuse og bevilger ydelser indtil en selvhjælpskoordinator eller visitator kan aflægge besøg. 3. At der udarbejdes et stratificeringsværktøj til at identificere de mest sårbare og skrøbelige udskrivningsparate ældre borgere, således at hjemmesygeplejen i samarbejde med Aalborg Kommunes udskrivningsenhed kan planlægge den bedst mulige udskrivelse 4. At der optages forhandlinger med Aalborg Universitetshospital om aftalen om tidspunkt for udskrivelser, med henblik på, at udskrivningsvinduet bliver identisk for alle klinikker, hvilket vil betyde fra kl. 08.00-14.00 på hverdage for patienter, der er indlagt i mere end 24 timer. Det vil sige en reducering for de medicinske afdelinger med én time og udvidelse med to timer for de kirurgiske afdelinger og onkologisk afdeling 5. At organisationen tilpasses det eventuelt ændrede udskrivningsvindue, især muligheden for bestilling af hjælpemidler 6. At Vagtcentralen forsat har sin fysiske placering i lokalerne på Beredskabscenter Aalborg og er organiseret i sygeplejen. 7. At anbefalingerne implementeres med virkning fra 1. maj 2016
Dokum ent: N eutr al titel Uddybende bemærkninger til anbefalingerne 1. At Udskrivningsenheden omdøbes til Aalborg Kommunes udskrivningsenhed I de nuværende sundhedsaftaler er der stor fokus på samarbejde og koordinering på tværs af sektorerne. For at understøtte dette samarbejde og denne koordinering vil en fremtidig udskrivningsenhed kunne forventes at skulle rumme flere faggrupper og varetage udskrivelser fra flere afdelinger og også involvere flere forvaltninger end i dag. På den baggrund anbefales det, at Udskrivningsenheden skifter navn til Aalborg Kommunes udskrivningsenhed. Et navn som skal signalere, at det centeret vil være omdrejningspunkt for udskrivelser i Aalborg Kommune og dermed også sygehusets hovedindgang til Aalborg Kommune. Derudover vil et nyt navn signalere, at der er tale om en ny start og nye tiltag. Konsekvenser Navneskiftet vil ikke have organisatoriske eller økonomiske konsekvenser i relation til driften. Der skal dog foretages en række tekniske ændringer bl.a. skiltning, brevpapir o.l. 2. At Aalborg Kommunes udskrivningsenhed varetager alle udskrivelser af borgere til Ældre og Handicapforvaltningen fra alle landets sygehuse og bevilger ydelser indtil en selvhjælpskoordinator eller visitator kan aflægge besøg. Som led i at forenkle kontakten til Ældre og Handicapforvaltningen laves en struktur, hvor der er en klar gennemsigtig rolle- og opgavefordeling og organisering for både interne og eksterne interessenter. Se fig. 1 (bagerst). Aalborg Kommunes udskrivningsenhed vil have til opgave at bevilge ydelser til borgerne indtil en selvhjælpskoordinator eller en visitator kan aflægge besøg. Ydelserne omfatter hjemmepleje, sygepleje, hjælpemidler, træning og mad. Modellen lægger sig op af den nye rehabiliteringsindsats, hvor der arbejdes ud fra at jo hurtigere der lægges en rehabiliteringsplan jo bedre vil det lykkes at rehabilitere. På samme vis skal sygeplejen også hurtigt ud i hjemmet til borgere, der har behov for hjemmesygepleje og udarbejde en sygeplejefaglig udredning. Modellen ligger endvidere op til, at Aalborg Kommunes udskrivningsenhed vil kunne tilbyde et ensartet serviceniveau, idet alle medarbejdere, som samarbejder med de enkelte afdelinger omkring udskrivelser, er organiseret i samme enhed. Aalborg Kommunes udskrivningsenhed vil ved behov indkalde relevante fagpersoner. Især vil der skulle være ekstra fokus på særligt sårbare og skrøbelige ældre borgere, som kræver ekstra sygeplejefaglig koordinering ved indlæggelser og udskrivelser typisk på baggrund af flere genindlæggelser og særligt komplekse lidelser. Konsekvenser Der vil skulle flyttes flere ressourcer til Aalborg Kommunes udskrivningsenhed dels fra sygeplejen og dels fra visitationen. Det præcise antal årsværk der skal flyttes er under udarbejdning. Der vil blive en større synlighed på de den onkologiske afdeling og de kirurgiske afdelinger, idet Aalborg Kommunes udskrivningsenhed fysisk er placeret tæt på afdelingerne. De koordinerende sygeplejerskers fremtidige opgaveportefølje, skal beskrives i en intern arbejdsgruppe i sygeplejen. Selv om Aalborg Kommunes udskrivningsenhed fremadrettet skal koordinere alle udskrivelser, er opgaven som koordinerende sygeplejerske fortsat en vigtig brik til at koordinere den sygeplejefaglige indsats hos borgeren. Samtidig har den koordinerende sygeplejerske en vigtig funktion i forhold til at være bindeled i den daglige drift af sygeplejedistrikterne. Sygepleje Funktionen har fortsat den omfattende kontakt til de praktiserende læger og koordinering med sygehusene i forbindelse med ambulante patienter, der har brug for hjælp efterfølgende.
3. At der udarbejdes et stratificeringsværktøj til at identificere de mest sårbare og skrøbelige ud skrivningsparate ældre borgere, således at hjemmesygeplejen i samarbejde med Aalborg Kommunes udskrivningsenhed kan planlægge den bedst mulige udskrivelse For at tydeliggøre de særligt sårbare ældre borgere, vil der i forlængelse af dette arbejde blive udarbejdet et stratificeringsværkstøj, som skal gøre det muligt at identificere denne gruppe borgere. Stratificeringsværkstøjet afprøves som et pilotprojekt i samarbejde med Aalborg Universitets Hospital. 4. At der optages forhandlinger med Aalborg Universitetshospital om aftalen om tidspunkt for ud skrivelser, med henblik på, at udskrivningsvinduet bliver identisk for alle klinikker, hvilket vil betyde fra kl. 08.00-14.00 på hverdage for patienter, der er indlagt i mere end 24 timer. Det vil sige en reducering for de medicinske afdelinger med én time og udvidelse med to timer for de kirurgiske afdelinger og onkologisk afdeling I dag er der et differentieret udskrivningsvindue for klinikkerne på Aalborg Universitetshospital. Klinik Medicin kan advisere udskrivelse af patienter frem til kl. 15.00 dagen før udskrivelsen, mens øvrige klinikker kun kan til kl. 12.00 dagen før. Denne differentiering blev vedtaget i august 2014. Der er et bredt ønske fra flere klinikker om, at udskrivningsvinduet bliver harmoniseret, således at det er ens for alle afdelinger. Erfaringsmæssigt ligger udskrivelserne sidst på dagen også efter at udskrivningsvinduet er udvidet, hvorfor en øgning af udskrivningsvinduet for de kirurgiske- og onkologiskafdelinger forventes at medføre et større pres på planlægning af kørelister samt planlægning af udbringning af hjælpemidler, sidst på dagen. Det anbefales derfor at harmonisere udskrivningsvinduet, således at der gives rum til at sagsbehandle udskrivelserne inden for eksisterende arbejdstidsplanlægning. Det skal bemærkes at et udskrivningsvindue frem til kl. 14.00 er en udvidelse af Sundhedsaftalen om indlæggelse og udskrivning med 2 timer. Ligeledes er det af betydning, at både Aalborg Kommune og Aalborg Universitets Hospital kontinuerligt følger op på intentioner og aftaler ift. sundhedsaftalen, herunder de oplysninger, som skal fremgå i plejeforløbsplanen, når borgeren er indlagt i mere end 24 timer. Konsekvenser: De medicinske afdelinger vil formodentlig blive en smule skuffede, da de har et ønske om at få udvidet udskrivningsvinduet ud over de 3 timer, som de allerede har fået udvidet udskrivningerne med. Det vil give et større arbejdspres fra kl. 14.00 for de medarbejdere i organisationen, som skal koordinere næste dags arbejdsopgaver, f.eks. bestille hjælpemidler, planlægge kørelister o.l. En udvidelse af udskrivningsvinduet ud over sundhedsaftalen, vil kunne få de øvrige nordjyske kommuner til at føle sig presset til at lave lignede aftaler. Forhandlingerne vil også kunne give anledning til at indlede et samarbejde om hvordan de nye tiltag videreformidles mest hensigtsmæssigt. 5. At organisationen tilpasses det eventuelt ændrede udskrivningsvindue, især muligheden for be stilling af hjælpemidler For at kunne servicere Aalborg Kommunes udskrivningsenhed og for at kunne reducere antallet af færdigbehandlede borgere som optager plads på sygehusafdelingerne, er det vigtigt, at de logistiske støttefunktioner herunder Center for Hjælpemidler, Fritvalgs Funktionen og Sygepleje Funktionen kan levere hjælpemidler og hjælp til borgerne inden for de angivne tidsfrister. Særligt bestilling af hjælpemidler er problematisk, idet Center for Hjælpemidler i dag har deadline kl. 09.30 for bestilling af hjælpemidler til næste dag. Hvis det skal være muligt at kunne leve op til Sundhedsaftalen og evt. udvide udskrivningsvinduet til kl. 14 for alle afdelinger, er der behov for at udvide bestillingsvinduet. 7/10
De andre funktioner har oplyst, at med en varsling kl. 14, vurderer de, at de kan nå at tilpasse deres kørelister og levering til næste dag. Konsekvenser: En udvidelse af bestillingsvinduet hos Center for Hjælpemidler vil bl.a. påvirke den nuværende kørselsaftale med Beredskabscenter Aalborg samt evt. arbejdstiden for de medarbejdere som pakker hjælpemidlerne. I hvilken grad og på hvilke måde skal afdækkes nærmere. Grundet Center for Hjælpemidlers nye status som 60 selskab i fællesskab med Jammerbugt og Brønderslev Kommuner, vil ændringer i dets serviceniveau skulle drøftes i Center for Hjælpemidlers bestyrelse. Arbejdet med at afdække og beregne evt. merudgifter i denne forbindelse er derfor sat i værk i regi af bestyrelsen. Alle funktioner skal være opmærksomme på, at det er Aalborg Kommunes udskrivningsenhed, der kan varsles helt frem til kl. 14.00, hvorfor der kan komme bestilling på hjælpemidler eller ekstra hjælp efterfølgende, da Aalborg Kommunes udskrivningsenhed kan have brug for tid til at videreformidle behovet. 6. At Vagtcentralen fortsat har sin fysiske placering i lokalerne på Beredskabscenter Aalborg og er organiseret i sygeplejen. Det har i projektgruppen været drøftet om ændring af Vagtcentralens fysiske placering til Kontaktcenterets adresse på Lindholm Brygge, vil kunne give nogle positive gevinster. Her tænkes f.eks. større kollegialt fællesskab, hjælp og vejledning til dokumentation i dagtimerne, hjælp til at passe nødkald ved sygdom, ferie etc. Det vurderes dog, at de positive gevinster ved at flytte ikke opvejer det gode samarbejde, der i dag er med Beredskabscenter Aalborg. Den daglige berøringsflade giver et bedre samarbejde i nød- og akutsituationer, hvor Beredskabscentret og Vagtcentralen hjælper hinanden med f.eks. at sikre at den nødvendige hjælp når frem til de svageste. Hertil kommer, at Vagtcentralens aften- og nattevagt ville sidde alene ved flytning til Lindholm Brygge. 7. At anbefalingerne implementeres med virkning fra 1. maj 2016 Med en implementeringsplan med virkning fra 1. maj 2016 vil det give den fornødne tid til at forhandle udskrivningsvinduet med Aalborg Universitetshospital, samt til at få organisationen af Aalborg Kommunes udskrivningsenhed på plads. Det vil også give den fornødne tid til sammen med Aalborg Universitetshospital, at planlægge fælles videreformidling af konsekvenserne til patienter og medarbejdere. Afslutning Udviklingen af det danske sundhedsvæsen er mere end nogen sinde på dagsordenen i Danmark og i denne dagsorden spiller kommunerne en vigtigere og vigtigere rolle. Kommunerne har i dag evnen og kapaciteten til at kunne tilbyde pleje, sygepleje og genoptræning af høj faglig kvalitet. Yderligere er de tekniske systemer efterhånden udviklet i en sådan grad, at den elektroniske kommunikation mellem sygehuse, kommuner og praktiserede læger er blevet en naturlig del af hverdagen. Langt de fleste udskrivelser foregår uproblematisk, hvor en smidig sagsgang medfører en glidende overgang mellem sektorerne og hvor borgerne enten ved egen hjælp eller ved hjælp fra andre i familien eller vennekredsen formår at navigere i tilbud og henvendelser fra det offentlige system. Dog er der en mindre gruppe af særligt sårbare og multikomplekse udskrivningsparate patienter, hvor der er brug for en mere borgernær koordinering. Denne gruppe af borgere er relativ lille, men er vigtig at identificere for at kunne give en smidig overgang mellem sektorerne. Ældre- og Handicapforvaltningen i Aalborg Kommune er godt på vej til at klare disse udfordringer. Sundhedsaftaler, beskriver opgaver og ansvar i sektorovergangen. Aalborg Kommunes udskrivningsenhed sikrer en smidig sagsgang og starter den gode udskrivelse. Sygeplejefunktionen har evnerne og kompetencerne til 8/10
at kunne skabe en tværfaglig koordinering for de mest komplekse borgerforløb og samtidigt kan den teknologisk kapacitet, understøtte langt de fleste behov for elektronisk kommunikation. Yderligere kan Kontaktcenteret give råd, vejledning eller svar på spørgsmål og henvendelser fra borgere og samarbejdspartnere og opstår der behov for eller finder udskrivelser sted uden for normal åbningstid tilbyder Ældre- og Handicapforvaltningen hjælp fra Vagtcentralen. Der er dog fortsat mulighed for at gøre overgangen mellem sygehus og eget hjem endnu bedre og derved sikre bedre patientforløb og skabe de bedste forudsætninger for at vende tilbage til tryghed og selvstændighed. Projektgruppen mener med denne rapports anbefalinger at bidrage til dette arbejde. Baggrundsmateriale Følgende baggrundsmateriale er samlet i edoc dok. nr. 2015-004182-21 Rapport: Samling af de koordinerende funktioner i forbindelse med sygehusudskrivelser Håndtering af udskrivelser udenfor normal åbningstid oktober 2014 Evaluering af Udskrivningsenheden efter det første år Udkast til strategi for det nære sundhedsvæsen i Aalborg Kommune frem mod 2020 Sundhedsaftale om Udskrivelser og indlæggelser Oversigt over opgaver og kompetencer i de 4 enheder Fordeling af udskrivelser på speciale juni-december 2014 Antal borgere med mere end 4 udskrivelser fra 1. august 2014 til 1. august 2015 Antal udskrivelser modtaget af Vagtcentralen juli 2015 9/10
Dokum ent: N eutr al titel Fig. 1 Fremtidige flow vedrørende udskrivelser 0-24 timer efter udskrivelsen Mulighed for inddragelse af relevante fagpersoner i forbindelse med udskrivningskonference Borger udskrives fra hvilken som helst afd. Aalborg Kommunes udskrivningsenhed Opdateret indlæggelses rapport fra AAK Patientens udskrivelse Hjemmepleje / Plejehjem Hjemme sygepleje Center for Hjælpemidler Vagt centralen + 24 timer efter udskrivelsen Selvhjælpskoordinator / visitator Sygeplejefaglig udredning Bevilling