forhold mellem panent og professionel

Copyright @ Munksgaard Klinisk Sygepleje SSN: 0902-2767 Det relationelle forhold mellem panent og professionel - interpersonelle relationer som udviklingsfelt i klinisk sundhedsarbej de Vibeke Zoffmann Knudsen, sygeplej erske rtiklen' tager udgangspunkt i en f, lt','#ff.["h'f.i:l;:,:*:l; samspil med professionelle.' Materialet omåtter 11 patientforløb, hvorfra følgende er båndet: indlæggelsessamtale, kollegial drøftelse, udskrivelsessamtale, interview med patient og sygeplejerske lige efter udskrivelsen og med patienten ca. et halvt år efter' Undersøgelsen udgør de første to å- ser af projektet Menneske og metode i klinisk sundhedsarbejde. Projektets hovedformål er at udvikle og eksperimentelt afprøve en multiåglig arbejdsmetode til sammenligning med den eksisterende arbejdsmetode i klinisk sygepleje, sygeplejeprocessen'3 Patienternes store integreringsopgave fubejdet med at stille diagnosen diabetes mellitus og iværksætte en behandling er hurtigt overstået. Heref- ter venter der imidlertid det pågældende menneske, som nu er blevet diabetiker, en livslang og ofte smertefuld opgave: At integrere denne kroniske sygdom bedst muligt i sit liv.a Sværhedsgraden, kompleksiteten og forskelligheden i denne opgave kan langt overstige det, vi som professionelle forestiller os. Desuden har opgaven den irriterende ej endommelighed, at den aldrig bliver færdig, men hele tiden byder på nye udfordringer, efterhånden som livet og sygdommen skrider frem. Skal patienterne ikke stå alene med lidelsen og de problemer, som dette arbeide volder, må diabetesteamet være parat til athjælpe den enkelte patient med integreringsproblemerne. En indlæggelse er en chance "De har haft deres chance," siger patienten som kommentar til det, at hun netop har takket nej til endnu en indlæggelse med henblik på at få reguleret sin diabetes. Der ligger mange informationer i en sådan udtalelse. "De" og "deres" anryder, at patienten er af den opåttelse, at det er personalet, der har ansvaret for det manglende udbytte af hendes indlæggelse for et halvt år siden. Ordet "chance" henryder til' at patienten har betragtet den tidligere indlæggelse som en mulighed, der skulle gribes. Hendes "har haft" henryder til, at det er fortid. Vi - Personalet - har altså fået og forspildt vores chance. Med sit nej siger hun faktisk også, at chancer ikke er noget, man år så mange af, og at hun i hvert fald ikke har tænkt sig at give os en ny lige med det samme. Den korte sætning Peger På det problem, der hedder indlæggelse uden udbltte. Den introducerer spørgsmålet om ansvarsfordeling mellem patient og professionel. Den kan foranledige en debat om, hvad 114 KLNSK SYGEPLEJE 13. årgang, Nr. 2 april 1999

en indlæggelse egentlig skal og kan føre til. Og endelig åstslår den, at patienterne møder os med forventningen om, at vi er i besiddelse af professionel kompetence. Hvordan indfrier vi patientens forventninger i øj eblikket? Patienterne i mit projekt efterlyste mere hjælp til de særegne problemer, de gik og tumlede med. Det gjaldt bl.a. Peter, en 29 -irig universitetsuddannet mand, der efter 25 år med diabetes havde været indlagt til behandling for begyndende senkomplikationer. Han udtaler følgende: "Måden, de strammer grebet på, er jo ikke ved at tage folk ind og snakke med dem. Det er ved at tage en masse blodprøver og diskutere værdier og på den måde forholde sig til personen. Og det synes jeg, er ubehageligt. Jeg synes dels, måden er ubehagelig, og jeg synes, lægernes fremtoning er mig frygtelig frastødende, og - men jeg siger det jo også til dem. Jeg er jo så fræk, at jeg siger det til dem og diskuterer det med dem, og de gider ikke diskutere med mig. De er en kværulant, ikke, og lfl,.t;.s Patienten siger endvidere, at han oplever, at han bliver behandlet som patient og ikke som person. Han skelner mellem de to betegnelser på følgende måde: "Når jeg sidder herinde som patient, så har jeg en syg pankreas. Det er den, de sidder og studerer og overvejer og kigger på, og så måler de nogle værdier og så justerer de på medicineringen... så symptomerne på, at den er syg, kan se bedre ud på tallene. Og hvis jeg var inde som person, så havde vi ikke al den her snak om tal, så havde vi jo også en snak om, hvordan går det med personen... er din åmilie meget påvirket af, at du har diabetes? Hvilke tanker har du gjort dig i forbindelse med senkomplikationer? Nu har jeg fået laserbehandling på øjnene. Hvad har du tænkt over omkring det?" Britt, en 33-irig kunsthåndværker, der har haft diabetes i 24 &r, beskri ver, hvorfor hun for et par år siden afbrød kontakten med det diabetesafsnit, hvor hun gik til kontrol: "Det er en forfærdelig afdeling. De kører folk fuldstændig psykisk ned." Hun bebrejder afdelingen, at hun "til sidst gik ned i en depression", som hun beskriver som "et dybt hul med meget glatte sider, der var meget svært at komme op ad", Selv forklarer patienten depressionen med, at hun havde nogle problemer, hun gerne ville diskutere, men at hun ingen havde at snakke med. Fra den nuværende indlæggelse omtaler patienten en indlæggelsessamtale af en varighed på 45 minutter på følgende måde: "Jeg tror ikke, jeg snakkede sådan om noget rent personligt. Det lå ikke ligesom i luften, at der skulle snakkes om andet end det rent E/- siske [...] Og jeg mener også, at det er en mangel ved behandlingssystemet, at man ikke taler om de rent psykiske ting." Disse to patienter af iger ikke fra de andre patienter i undersøgelsen, når de således peger på, at de mangler professionel hjælp til det, de personligt har det svært med. Enten har vi i vores professionelle arbejde altså mere eller mindre bevidst valgt at nedprioritere hjælp til patientens integreringsproblemet eller også har vi vanskeligt ved at virkeliggøre en så kvalificeret indsats på området, at patienterne oplever, at de får den fornødne hjælp. Den gode vilje og de isolerede tanker undersøgelsen viser samtaler mellem nogle af teamets medlemmer og interview med sygeplejersker, at i hvert åld en del af de mennesker, der udgør teamet, interesserer sig for og drøfter de problemer, patienten konkret måtte opleve. Det ryder på, at teamet ikke som helhed har nedorioriteret hjælp til disse problemer. Det er snarere tegn på, at der her er tale om et vanskeligt arbejdsfelt samt nogle barrierer og professionelle udfordringer, hvortil vi endnu ikke er rustet metodisk og kommunikativt. Hos Peter, som vi tidligere har hørt om, bestod vanskelighederne i, at aktørernes tanker forblev isoleret. Allerede ved indlæggelsessamtalen har patienten indvendinger mod at skulle indlægges og synes at forsvare sig over for en forestilling om, at han skulle have "sjoflet" sin diabetes: Da sygeplejersken siger, at lægerne jo er "mere oppe på mærkerne", når der er begyndende proteinuri og øjenforandringer, svarer han, at det synes han, er "noget pjat". Han har jo ihkebare "gået og leflet den af" de sidste 25 år. At lægern er "oppe på mærkerne", kan lige så vel tolkes som omhu og interesse for at sætte en behandling i gang, inden der sker større skader. Men patientens billede af, hvordan lægerne opåtter ham, bevirker, at han tolker det, som om det er hans egenomsorg, lægerne sætter spørgsmålstegn ved. At Peter efter flere ugers indlæggelse stadig er uvidende om, hvor meget lægens egentlige billede af ham aliiger fra det, han forestiller sig, viser sig, når man sammenstiller følgende ordvekslinger fra en forstuegang og fra udskrivelsessamtalen (se skema l): Dette forløb er et eksempel på, at tanker, der udveksles mellem de professionelle indbyrdes, ikke kommer frem i de samtaler, de har med patienten. Megen god vilje til at hjælpe 13. årgang, Nr. 2 april 1999 KLNSK SYGEPLEE 115

ender således i en "snak om patienterne"5 og bevæger sig ikke videre til en "snak med Patienterne". Herved får' patienterne hverken kendskab til eller glæde af de professionelles tanker og gode vilje, igesom de profes-,ion"ile af patienterne hverken får be- eller afkræftet, om de finder de prolessionelles tanker rigrige. Peters forløb er desuden et eksempel på, at kommunikation mellem p"tiet-tt og professionel er en kompl.kr t"g, alene af den grund, at der er seks "personer" involveret, når to mennesker taler sammen (se skema 2). Forstuegøng Syre7leierske: Er det ikke også oplååit.n, du har hafr i ambulatoriet, at han har været svær at motivefe og... Lage: joh, og man kommer ind i sådan nogle teoretiske diskussioner, så man faktisk bliver ledt bort fra det, det egentlig drejer sig om, og det er meget interessant' fordi hin ha, meget kendshøb også til hospitølsuerdenen og sådan noget' og tå ko--.r man til at diskutere en eller anden lille petitesse, så det er svært - og det kunne så Passe måske næsten bedst med, at han også er lidt mere bange, end.man tior, så. og det med øjnene, du jeg ffor øltså, han er behyrnretfor'.t ttrgssamtale Udskrtvn Pøtient: De første besøg i ambulatoriet har nok også givet lægen et indtryk, at den mand der han er futdstandig ligeglad. Han Pisher bare derud'ad med sit harrierejob' Sygeplejerske: Det tror jeg bestemt ikke. Patient: Joohl Sygeplejerske: Nå, men det har hun i-huett åld ikke givet udtryk for over for mig. Det er heller ikke det indtryk, jeg har. Skema l. Modellen er velegnet til at skitsere kompleksiteten i de personbilleder, d., k"n spille en rolle i en sarntale' Modellen påpeger således primært de mulige kilder til misforståelse, men påpeger også muligheden for' at vo- *r U]tt"a"t a[ hiånden kan komplettere hinanden. den situation har Peter uwivlsomt brugt masser af kræfter På at forsvare sig imod et fejlagtigt billede af sig selv. Hvis Patienten havde kendi lægens egentlige billede af ham og den forståelse' det var udtryk for, kunne hans kræfter have været bedre anvendt, fx til at arbe.ide med den angst, som lægen ganske rigrig analyserede, at der lå bag Peters ydre reaktion. Denne angst beskriver Peter selv, da han i et senere interview fortæller om sine svage sider: "Det er... det er... det er " ' at vide, at det her det går galt På et eller andet tidspunkt. Det går gradvist ned ad bakke for en diabetiker' Det eneste, man gør ved at behandle, er at udskyde, hvornår det går galt. Det svageste for mig er inden i mit hoved ligesom at kunne magte tanken om, hvor hurtigt eller langsomt det går." Eksemplet viser, hvordan tanker, der kunne være af betydning for de to parters erkendelsesproces) forble- Patientens billede af sig selv Den professionelles billede af patienten Det billede, som Patienten mener, den professionelle har afham eller hende vet isoleret i hver enkelts tankeverden. Det ser således ud til, at faktorer i relationen mellem patienten og den professionelle har betydning for patientens udbytte af den professionelle indsats. At udbyttet vil afhænge af den etablerede relationsrype vil fremgå af følgende beskrivelser. L) en el<spertdominerede relation Som professionelle inden for sundhedsvæsenet er vi vant til at betragte os selv som eksperter. Den medicinske specialisering har vænnet såvel patienter som os selv til at finde det naturligt og ønskværdigt, at man som patient kommer med en sygdom defineret i snæver medicinsk forstand'' for at få kvalificeret hjælp af dem, der har den mest dybtgående og opdaterede viden om den PFqæl' dende sygdom. Denne ekspertise knyttet til det medicinske speciale ses ikke kun hos læger, men også hos sygeplejersker. $tsioterapeuter' diætii., otu. Som sygepleierske med er mangeårigt kendskab til en bestemt patiåtgruppe vil man eksempelvis kende en del til de betingelser og vanskeligheder, der generelt udgør patientgruppens livsbetingelser' Man ["nd.t.-ogia forskellige rypiske problemer, foldi man har mødt dem flere gange. At denne eksperwiden også Den professionelles billede af sig selv Patientens billede af den professionelle Det billede, som den professionelle mener' patienten har afham eller hende Skema2. Derersehs,personer''inuolueret,nårtomenneskertalersammen(1,s,68)' 1 1 s t s f t e 1 r h p S d a u ir F c( g1 o_ P s 116 KLNSK SYGEPLEJE 13. årgang, Nr. 2 april 1999 13

har en positiv berydning i samspillet med patienten, vil man vide, hvis man som professionel har manglet den, fordi man har været "ny" i forhold til en parienrgruppe. Så vores eksperwiden kan både parienren og vi på mange måder være godt tilfreds med, blot vi ikke forledes til at tro, at den er mere omåttende, end den er. Begrænsningen i eksperwiden er, at den nødvendigvis må være baseret på nogle generelle eller rypiske træk hos patientgruppen. Herved tager den ikke højde for den forskellighed og mangfoldighed, der er på spil hos de enkelte patienrer. Så når vi møder patienten, mangler vi en konkret personbundet viden om, hvad netop denne person har brug for hjælp til. Endnu en åre ved eksperwiden og et snævert sygdomsbegreb er, at man som professionel er så fordybet i sygdommen og dens logik, at man lader sygdommen være overordnet parientens liv i stedet for omvendt. Det må benævnes som en fejlagtig logisk rækkefølge, idet patientens liv vel må ses som hovedsagen og diabetes som specielle vilkår for denne hovedsag. Det såkaldte compliancebegreb skal ses som resultat afen sådan fejlagtig rækkefølge, idet compliance står for lydighed ogægger op til, at patienten skal være lydig over for de åste sygdomsbestemte regler. Patientens egen bedømmelse af hvad der er vigtigt og rigtigt under givne livsbetingelser, kan imidlertid for den enkelte legitimere, at de sygdomsbesremre regler omgås eller modificeres i forhold til patientens liv. Hernandez (2) har påvist denne praksis hos velregulerede diabetikere, som i øvrigt anså åste regler, standardundervisning og kontrollerende adfærd fra de professionelleside som udtryk for, at de manglede ægte interesse for den enkeltes situation. Hernandez foreslår, at vi udskifter complianceparadigmet med et integreringsparadigme. Et sådant skift vil prioritere parienrens liv højere end sygdommen og fordre kendskab til patientens situation og det, som Lunde (3) kalder parienrens egenvurdering. Den afgørende åldgrube ved vores eksperwiden er måske, at den gør os idet ydmyge i relationen med patienten. min undersøgelse har flere patienter givet udtryk for utilfredshed med de professionelle, der "har hævet sig op på en piedestal" og møder dem med en snæver interesse. Et sådant møde vil dels reducere Darienternes forventninger til de professionelle, dels resuhere i modstand. En fare ved ekspertviden er, at man som professionel er fordybet i sygdommen og dens logik Den eftspertdominerede relation fører til patientmodstand Den modstand, som patienterne viste sig at være i besiddelse af, kan betragtes som parienternesærlige form for magt. Hvor der er magr, er der ifølge Flyvbjerg (4, s. 116) modstand, og det berydea at modstand kan bruges til at lokalisere magr. Patienternes modstand kan således ses som en reaktion på de professionelles magt. Men modstand kan, som Fllvbjerg præciserer, ikke adskilles fra magten, idet den selv er en del af magten. Modstand kan defineres som kræfter, der fra patientens side bevidst el- er ubevidst rettes imod en ændring eller en påvirkning, der afandre betragtes som gavnlig for parienten. Der blev i undersøgelsen iagttaget modstand, der skiftede karakter, afhængigt af hvilken retning den havde. Der blev fx iagttaget modstand 1) mod professionel hjælp, 2) mod at forlige sig med sygdommen, 3) mod at tale om egne problemer, 4) mod ordinationer eller andre beslutninger, som patienten ikke var blevet inddraget i, 5) mod forandring og 6) mod at ære noget nyt. Af de professionelle blev modstanden hyppigt betegnet som manglende motivation. Ofte syntes modstanden imidlertid ar være ambivalent, idet patienter gav udtryk for, at de havde brug for det, som de på samme tid syntes gørc modstand imod. ^t Patienternes modstand var imidlertid af en overraskende styrke. Gang på gang iagttog jeg, at de professionelle kom til kort over for Darienternes modstand. Ekempelvis kunne patienter undlade eller udsætte at tage ordineret medicin i flere måneder. Så selvom den ekspertdominerede relation syntes at placere styrken hos den professionelle, var det ofte patienten, der i sidste ende var den stærkeste. Modstanden syntes desuden at indtage en plads i et mere eller mindre bevægeligt nerværk, der udgjordes af den viden, de værdier, den magt og de vaner, som var på spil i den wæråglige arbejdskultur. Som en del af dette spil syntes den ek, spertdominerede relation at blive kompenseret og afbalanceret af en anden relationsform, nemlig samhørighedsreløtionen. S amhørighedsrelationen - en genvej til kontakt Først i undersøgelsen fremstod fænomenet "samhøriehed" udelukkende 13. årgang, Nr. 2 april 1999 KLNSK SYGEPLEE lt7

som et Dositi\.t fænomen. Første id6 til benævnelse af fænomenet var da også "gensidighed". Men efterhånden som analysen af fænomenet skred frem, viste det sig at rumme nogle aspekter, som dels g.forde det mere problematisk, dels resulterede i benævnelsen "samhørighed". det følgende vil jeg præliminært gøre rede for begrebet og uddybe, hvorforjeg finder det problematisk og kun anser dets anvendelsesmulighed i klinisk sundhedsarbejde for begrænset. Samhørighed kan defineres som en relation mellem to mennesker, der er etableret ved, at den professionelle bevidst eller ubevidst rydeliggør lighedstræk og tilstræber samklang imellem parterne. Samhørighed udnytter således det kontaktpotentiale, der ligger.i lighedspunkter mellem to mennesker, Når samhørighed etableres mellem patient og professionel, sker det ved, at den professionelle bruger sig selv og sine egne eråringer til a) at opdage, efterspørge og betone lighedspunkter i de to parters eråringsbaggrund og opåttelse af den givne situation eller b) at vise og signalere interesse for og genkendelse af det, som den professionelle ud fra sin egen baggrund forestiller sig må være svært i patientensituation. Selvom en relation fra starten fremstår som en ekspertdomineret relation, kan den konverteres til eller suppleres med en samhørighedsrelation efter behov. Det kan fir være i situationer, hvor patienten betror den professionelle, at der er noget, som ooleves som svært. Arten af det svære matches da straks af den professionelle, og der "kvitteres" med et signal om, at det svære er genkendt, og at den professionelle har oplevet eller tænkt det. Herved ophæves og udlignes den spænding, som Patientens betroelse udgør. følgende eksempel har patienten, en ung mand på 18 år, ige fortalt sygeplejersken, at han har "leget med" tanken om selvmord: Pøtient: Det er sgu svært. Så kan jeg godt blive ked afdet. Sygeplejerske: Så reagerer du ved at, så er det lige.... Pøtient: Så laver man nogen dumme ting og tænker på nogen dumme ting og sådan noget. Sygeplejershe: Det gør vi andre jo også. Det gør jeg jo også. når jeg mister hoveder, ikke også! Gør nogen ting, som man godt kan se bagefter, at det er fuldstændig tåbeligt, ikke også! andre situationer synes de professionelle at benytte sig af samhørighed til at kompensere for og afbalancere følgerne af dominans og snæver interesse. Patienter, som reagerer med vrede over magtbrug eller snæver interesse fra anden side i systemet, bliver således ofte mødt med samhørighed fra sygeplejerskenside. Sygeplejerskers "samlen op" efter stuegang kan være et eksempel på samhørighed sat i system. Samhørigheden "lapper" herved på systemets svagheder og søger at bevare kontakten mellem Patienr og system ved at forhindre, at patienten i vrede eller forwivlelse forlader systemet. Samhørighedens anvendelsesmuligheder l. En genuej til hontabt imellem patient og professionel Den lette vej til kontakt kan gøre relationsformen anvendelig tidligt i den åse, hvor den professionelle forsøger at komme i kontakt med patienten, eller i situationer, hvor det er svært at opnå kontakt. Det blev bl.a. udnyttet i forbindelse med en psykisk udviklingshæmmet ung mand, der var glad for fodbold. Da lægen blev klar over det, benyttede han sig afsin egen fodboldinteresse til bevidst at snakke fodbold med patienten og derved komme i kontakt med ham. 2. Mulighedfor hurtigt at identif.cere o g fo rstå pro b lemer, man ti fu ldigu is selu hør erføring med Det blev registreret af en sygeplejerske, der hos en patient havde iagttaget manglende evne til at sige fra over for andres forventninger: "Også fordi jeg kender det så godt fra mig selv af. På de punkter der lignede vi hinanden utroligt meget. Der behøvede jeg bare kigge på hende, så vidste jeg, nu skulle jeg sige sådan, og nu skulle irg.." Hvor hun havde brug for, at jeg sagde det, og hvor der ikke var"' 3. Pøtienten fir en føhlse øf ikke øt bliue ladt ølene med det suare Selvom den professionelle kun matcher patientens følelser ud fra egen forestillingsverden, giver det trods alt patienten et budskab om, at nogen interesserer sig for hans eller hendes problemer. Da denne funktion af samhørighed ofte sker på kritiske tidspunkter, kan den næsten legitimere relationen for den professionelle, der oplever situationen. Men de gode sider ved samhørighed kan ikke opveje svaghederne. Det problematiske ved samhørigheden l. Tendens til, øt den professionelle oueruørderer mangden øf lighed.stræk en samhørighedsrelation har den professionelle tendens til ubevidst orr.rutrrd.re omånget af lighedspunkter ved at slutte frafare' "t elle til et illusorisk omång af lighedspunkter. Det viste sig flere gange i undersøgelsen som ft i følgende tilfælde, hvor en yngre sygeplejerske selv havde opdaget, at hun sluttede til for mange lighedstræk: 118 KLNSK SYGEPLEJE 13. ingang, Nr. 2 april 1999

"En af gangene, da kom hendes datter, og da tror jeg, at jeg så fuldstændig forkert ud i hovedet, fordi det var jo en stor pige på seksten år, og jeg havde hele tiden det sådan lige som om, at vi var meget på bølgelængde, også aldersmæssigt." 2. Fare for pseudoforståelse En del af den professionelles forståelse af patientens situation kan blive en form for pseudoforståelse, idet elementer fra den professionelles egen verden blander sig i billedet. Herved bliver grænserne mellem de to parter uklare, og den professionelle risikerer ubevidst at vurdere patientens muligheder ud fra eget værdisæt og ud fra betingelserne i sin egen situation. Det kom til udtryk i følgende eksempel, hvor sygeplejersken vurderede patientens muligheder for at få" motion i hverdagen ud fra sin egen situation: "Han... vidste godt, han ikke dyrkede så meget fmotion], som han burde, men at han havde to små børn og havde svært ved at komme af sted og sådan noget. [...] Ja, men jeg forstod ham jo så udmærket, fordi jeg selv har små børn. Jeg ved godt. hvor svært det er - at få det passet ind også, hvis han skulle gå til et eller andet. Det er næsten umuligt eller i hvert åld meger sværr. 3. Udnytter i k ke forøndringspotentia- et i relationen Når den professionelle i samhørighedsrelationen ikke opsøger forskelligheder og særstandpunkter, men kun det, der forventes ud fra den professionelles forestillingsverden, går han eller hun glip af det uforudsigelige og opnår ikke en konkret og brugbar viden. Sygeplejersken i følgende eksempel forudsatte således i sine spørgsmå, at patientens hverdag lignede den, hun kendte fra sig selv. Hendes spørgsmål fik derved en karakter, der ikke indbød patienten til at komme med noget, der var afvigende: Sygeplejerske: Har du selv børn? Patient: Ja,jeg har to små drenge. Sygeplejerske: Og dine dage, de er nogenlunde ens sikkert, kunne jeg forestille mig, når du har børn og sådan noget. Patient: Ja, æh... altså, det er meget... det kører jo meget rytmisk, må man sige. Men... Sygeplejerske: Ja, det kender jeg jo selv. Der er jo ikke sådan... Man står jo op, og æh... man spiser også på de der almindelige tidspunkter. Patient: Ja... Sygeplejerske: Ja, det skal jo til. Når forskellighed og uenighed således overses eller undgås, vil spændingsfeltet mellem patient og professionel ophæves, og forandringspotentialet i relationen mindskes. At en relation, der var kendetegner ved samhørighed, ikke fik nogen indflydelse på patienrens situation, fremgik af følgende patientudsagn fra et interview lige efter udskrivelsen: "Lone har kunnet snakke med mig om mange ting. Vi har jo i virkeligheden talt om mange forskellige ting, men i forhold til min behandling har det ikke haft nogen berydning. [...] min egen måde at gribe sygdommen an på og håndtere, at jeg har den sygdom, er der ikke sket noget. 4. Læger op til stilstand, konformitet 0g qtge Når ligheder og enighed dyrkes, har patienten og den professionelle det hyggelig. Den gode kontakt kan herved komme til at blive et mål i sig selv, hvorved den professionelle ikke aktirt hjælper patienten til positiv forandring. Det er måske den største åre ved samhørighedsrelationen, idet både patient og professionel stiller sig tilfredse, og udefra virker relationen også tæt. 5. Man kan ikke bruge sømbørigheden til øt nå den patient, som erforfors k e llig fia den profession e lle Resultatet bliver distance. Som en sygeplejerske udtrykte det: "Det er et meget lukket forhold Britt og mig imellem... Vi var to forskellige ryper, der srødte sammen eller rettere ikke stødte sammen. Denne distance sås i flere af forløbene og kan vel nærmest betegne som mangel på relation. Så uanset om patienterne ligner os eller er forskellige fra os, har vi altså brug for at kunne etablere en relation, der muliggør en professionel indsats til gavn for patienten. En sådan relation vil blive skitseret i det følgende, foreløbigt under benævnelsen samarb ei dsre lati o rr. Samarbejdsrelationen - en relation under udvikling Denne relationsform begtnder med, at man som professionel tager patienten og sig selv alvorligt. Desuden vil man som professionel forvente af patienten, at han eller hun tager sig selv alvorligt. Der er en væsentlig forskel på at tage noget alvorligt og at tage det højtideligt. Det er altså ikke en opfordring til, at man tager sin egen ekspertrolle højtideligt. Det er heller ikke en opfordring til, at man tager patienternes udsagn for højtideligt. Det kunne ende med efterladenhed. Derimod må vi tage patientens såvel som vores egen tid, kræfter og selvstændige tankeverden alvorligt. 73. irgang, Nr. 2 april 1999 KLNSK SYGEPLETE r19

Selektion i stedet for helhedssyn Når man som her efterlyser en relation, der kan sikre en patientcentreret indsats, vil man med rette kunne spørge om, hvilket patientkendskab det fordrer. Som et oplagt svar herpå vil nogle sikkert referere til helhedssynet, der betragter hele patientens situation som værende af betydning. At det ikke er en vej til brugbar viden om patienten, vil jeg argumentere for i det følgende. At få viden om hele patientens situation er først og fremmest uoverkommeligt og urealistisk. Var det muligt, ville en så omåttende mængde informationer alligevel ikke kunne reduceres til meningsfuld viden' Det kan forklares ud fra forskellen på information og viden, hvor viden kan betragtesom erkendelse af sammenhængen i en overskuelig mængde information. Schmidt (5, s. 17) beskriver selektionens berydning for viden på følgende måde: "Man kan være i besiddelse af så mange informationer, at man ingenting ved længere [...] Hvis man ingen informationer har om et sagsforhold, kan man ikke vide noget om det, men man kan også være i besiddelse af så mange informationer, at man ikke kan reducere dem meningsfuldt t.'.] Man får informationer på videns bekostning." At anvende helhedssynet som ideal for at opnå viden vil dels medføre frustration over mangel på tid, dels resultere i tilfældige og usammenhængende informationer, som ikke kan kaldes viden. Hermed bliver det hele til ingenting. høver vores hjælp til. Det vil i første omgang dreje sig om fællesmængden afdet, som patienten og den professionelle skønner er svært. Når det er indkredset, er det overkommeligt og At å indblik i patientens tankeverden 1. Huordan opføtter Patienren sin sltg' dorn? Her kan den eller de metaforer, som patienten anvender om sin sygdom, give megen information om en ellers kompleks sag. undersøgelsen omtalte en patient' der havde haft diabetes i 23 år, fx sin sygdom som "noget utøj, man har med sig". En anden patient, der havde haft diabetes i tre år, sagde, at hun "ikke orkede at leve efter en snor". 2. Huilhe iøgttagelser tanher ogfølelser forbinder patienten rned det suare? Det kan her være relevant at spørge om, hvor længe det har været svært? Hvad mener Patienten, der er gået galt? Hvilke åktorer synes patienten gør det værre eller bedre? Hvem og hvad tror patienten kan hjælpe? Hvad mener patienren, at hun eller han selv kan gøre? Hvad anser patienten sig selv for at være skyld i? Hvordan har patienten det med at tænke på sin skyld? Hvad mener patienten, at de professionelle har gjort forkert? Hvad skulle de have gjort? afgørende for hjælpen, at man foretager en undersøgelse af dette potentielt svære. En sådan undersøgelse kræver imidlertid indblik i patientens tankeverden. Mennesket konstruerer verden i sine tanker og refererer til denne konstruktion, når det iagttager og 3. Huilken positiu og negariu uardisatning giuer mening og retning i pati' handler i verden. Luhman (6, s.23) betragter mennesket som et levende entens liu? system, han kalder selvrefererende. Møder patienten fi< personer eller følge Grendstad (7, s. 12) vil et forslag, som han eller hun ud fra sin menneske ordne sine værdier i et hierarki, hvor de vigtigste værdier er tankeverden tillægger negativ eller ingen berydning, vil vi opleve, at Patienten trækker et usynligt rullegar- ordnende virkning nedefter i hierar- placeret øverst med en sryrende og din ned og ikke hører efter, hvad vi kiet (se skema 3). Mennesket vil suverænt selv vælge sine værdier, og en siger. Patienten kan som følge afdette fænomen blive benævnt som "svær fremmed, der ikke respekterer det, risikerer at krænke menneskets identi- at motivere", uden at vi som Professionelle egendig kender baggrunden tet og integritet. Mennesket kan for reaktionen. Hvis vi vil påvirke patientens tankeverden i forhold til det, klaret om sine værdier. Manglende imidlertid være mere eller mindre af- der er svært, må vi derfor først vide, afldaring vil således reducere værdiernes indfydelse på patientens vilje og hvordan patienten forholder sig til det i tankerne. livsmod og føre til uoverensstemmelse mellem værdier og handling (8, s.24-9). Som spejlbillede til hierarkiet af positive værdier vil mennesket indplacere det, som det tillægger negativ berydning, i et tilsvarende system med stigende negativ værdi nedefter. Som Luhman (6, s. 36-43) ud' trykker det, vil der således være tale om en binær kodning, der ordner verden i en positiv og en negativ udgave, hvoraf den ene halvdel er ønsket og den anden uønsket. På stregen imellem de to værdihierarkier befinder det ligegyldige sig - altså det, som patienten hverken tillægger positiv eller negativ berydning. Patienten kan finde noget ligegyldigt. fordi der opleves uinteressant, uårligt, virkningsløst eller ikke menes at gælde for patienten. Viden om det, som patienten har det svært med Viden forudsætter altså selektion, og eftersom tid og ressourcer sætter en grænse for vor aktivitet, vil det være nærliggende at foreslå, at vi koncentrerer os om det, som patienten har det svært med, og som han derfor bet20 KLNSK SYGEPLEJE 13. årgang, Nr. 2 april 1999

deres egen lidelse, vil et sådant billede være uacceptabelt. Men billedet af kedsomhed er samtidig et billede af ubrugte muligheder, der kan åbne for et helt nyt perspektiv i samarbejdsrelationen. Hvis vi professionelle i stedet for kun at bekymre os om vores egen dd eller mangel på samme rettede opmærksomheden mod patienternes tid, kunne vi måske få nogle nye ideer. En mulighed kunne {* være nye arbejdsformer, hvor patienterne bruger deres egen dd til at tænke over aftalte problemstillinger. Aborelius (10, s. 79-81) har fx skitseret nogle øvelser, hvis idd er, at de sætter patienten i gang med refleksion og selvrefleksion, hvorved han eller hun år chance for at foretage en revurdering af sin situation. En anden mulighed synes at være samtalet der giver patienten nlget at tænke ouer. Patienten, der fik noget at tænke over En sådan samtale åndt sted imellem en patient og en læge en dag til stuegang. Samtalen blev overværet af kontaktsygeplejersken, der betegnede den som "det, der gav patienten allermest under hele indlæggelsen". Samtalen er her gengivet med sygeplejerskens ord: "Hun sad bare der og græd og græd. Hun kunne ikke finde ud af det, selvom hun gjorde, som vi sagde. Hun kunne ikke klare sit arbejde. Hun kunne ikke, og hun kunne ikke, og hun kunne ikke... Så blev han simpelt hen tosset på hende. Nu gad han ikke høre på, hvad hun syntes, hun ikke kunne. Det var i hvert åld det værste vrøvl. Der var kun 6n ting galt med hende, og det var, at hun gav sin sukkersyge al skylden for, hvordan hun havde det." Lægengav her udtryk for sine følelser i form af irritation (gider ikke høre) og for sine tanker (patienten tillægger sin sukkersyge for stor negativ værdi ved at "give den al skylden'). Sygeplejersken knyttede efterfølgende_ nogle vigtige kommentarer til samtalen: 1. Til sidst kunne de alle tre grine over det. 2. Hun skulle ikke ind og samle op bagefter. 3. Der blev ikke snakket ret meget om det bagefter. Patienten skulle have tid til at "synke" det. 4. Patienten kom tilbage nogle dage efter. Hun sagde, at hun havde tænkt over det, og at hun godt kunne se, at det var rigtigt. 5, Patienten bad bagefter om at komme dl at gå hos den pågældende æge i ambulatoriet. Ovenstående samtale er ikke egnet som opskrift på, hvordan man skal tale med patienterne. De unikke informationer der gør, at lægen tør satse, som han gør i situationen, skal man være i hans sko for at have. Havde hans postulat om, hvad patienten gjorde galt, ikke været rigtigt, og var det ikke blevet ledsaget af overbevisende signaler til patienten om, at han ville hende det godt, kunne det endda være gået helt galt. Men han slap godt fra det, og hans måde at handle på peger på, at det kan være befordrende, når patient og gør sin egen reaktion tilgængelig for Datienten ved helt eller delvist at matche den i sin kommunikative handling, inviteres patienten til at gøre det samme. Kommunikationen menes herved at bevæge sig på et ægte og meningsfuldt niveau. En sådan kommunikation, der kan betegnes som j eg-du-sorteret kommunikation, vil være en opnåelig kommunikationsform i en samarbeidsrelation. Jeg-du-sorteret kommunikation Kommunikationsformen kombinerer Orlandos interaktionsmodel med begrebsmæssig inspiration fra systemteori og NLP (12). Det indebærer bl.a. en skelnen mellem refleksion og kommunikation og respekt for jeg'ets og du'ets forskellige opåttelse af verden. Den professionelle må i høj gradbetragte patienten og sig selv som to selvstændigt refekterende mennesker. "Høj grad" beryder, at den professionelle skelner nøje imellem patientens og sin egen forestillingsverden, og at hun eller han faktisk er sandt optaget afat vide, hvad patienten egentlig tænker. stedet for at betragte følelser som uvedkommende forsryrrelser anser den professionelle både patientens og sine egne følelser for at være vigtige informationskilder på linie med de to parters tanker, Jeg-du-sorteret kommunikation lægger vægt på, at de to parter tilbringer tid sammen og tid ølene. Kommunikationen skal ideelt set give de to parter noget at tænke ovet hvilket de har brug for at gøre alene. De to parter påvirker herved hinan- professionel får kendskab til hinandens iagttagelse$ tanker og følelser. Et sådant kendskab anbeåles af Orlando (11, s.26). Hun ser menneskets verbale eller nonverbale handling som sidste trin i en identisk sekvens: 1) mennesket iagttager med sine fem sanser, 2) iagttagelsen stimulerer automatisk tanken, 3) hver dens erkendelsesproces, idet relationen vil veksle mellem selvstændige tanke stimulerer automatisk en følelse, refleksionsåser afbrudt af fælles og 4) mennesket handler. Men- neskets handling kan være meget forskellig fra den bagvedliggende "reaktion". som er Orlandos samlede benævnelse for de første tre punkter af sekvensen. Når den professionelle kommunikationsåser. Kommunikationen forudsætter, at de to parter har en afgrænset og benævnt sag som genstand for deres refleksion og kommunikation. Den skal være så rydelig, at den kan fastholdes som 122 KLNSK SYGEPLEJE 13. tugang, Nr. 2 april 1999

Sygeplejerske Vibeke Zoffmann Knudsen Testrupvej 119 8320 Mårslet Noter 1. Artiklen har været udgivet i bogen: Kommunikation og forståelse - kvalitative studier af formidling og fortolkning i sundhedssektoren. Red. afpeter Elsass, Finn Olesen & Søren Henriksen. Arhus: Philosophra. 1997. 2. Projektbeskrivelse findes i Klinisk Sygep\qe1997, nr.5 (15). 3. Den multifaglige arbejdsmetode er under udarbejdelse og vil ikke blive præsenteret i denne artikel. Projektet, der er inspireret af grounded theory (16) og progressiv phronesis (4), forventes færdigt december 1999. Projektet gennemføres med støtte fra Sygeplejeskolen i Århus, Forskningsinitiativet ved Århus Universitetshospital, Novo Nordisk Fonden, Kommunikationsforskningsgruppen ved Aarhus Universitet, Sygekassernes Helsefond og Diabetesforeningen. 4. ntegreringsbegrebet forudsætter, at patientens liv er overordnet sygdommen, hvorfor sygdommen må integreres i patientens liv. At integrere sygdommen defineres her som at opnå livsduelighed (se Nutbeam (17)), hvilket vil sige, at sygdommen i mindst muligt omång forsryrrer og reducerer patientens mulighed for at realiser egne værdier. 5. Svarer til begreberne omsygepleje og medsygepleje (18). 6. \Øackerhausen(19) har introduceret et åbent sundhedsbegreb, som rummer plads til, at sundhed og sygdom kan defineres ud fra den konkrete patients situation. Det lægger meget mere op til at inddrage patientens perspektiv i den professionelle indsats end et snævert sygdomsbegreb. Der er imidlertid knyttet viden og kompetence til det snævre sygdomsbegreb, som også fra medicinsk side vil kunne forsvaresom nødvendigt for at sikre forskningsmæssig dybde. Hvis sundhedsprofessionelle bliver bevidst om, hvilken forskellig selektion af viden de to sundhedsbegreber afstedkommet kan de bevidst profitere af forskelligheden ved at veksle mellem et snævert og et bredere perspektiv afhængigt af situationens karakter. Litteratur 1. King M. A theory for nursing. New Yourk: \Øiley& Sons, 1981. 2. Hernandez CA. The experience of living with insulin- dependent diabetes: Lessons for the diabetes educator. The Diabetes Educator 1995: 2l: 33-7. 3. Lunde M. Patienters egenvurdering - et medicinsk perspektivskift. København: FADLs Forlag, 1990. 4. Flyvbjerg B. Rationalitet og magr. København: Akademisk Forlag, 199 1. 5. Schmidt L-H. Det videnskabelige perspektiv. København: Akademisk Forlag,1994. 6. Luhmann N. Ecological communication. Cambridge: Poliry Press, 1989. 7. Grendstad NM. Humanistisk psykologi. Oslo: KO, i978. 8. Steinberg JM. Aktivt verdivalg. Oslo: Aventura, 1980. 9. Thyssen O. Forhold, der forholder sig ril sig selv. Niklas Luhmanns reori om selvrefererende systemer. Autopoiesis - en introduktion til Niklas Luhmanns verden af systemer. København: Politisk Rer.y, 1992. 10. Aboreiius E. Hvorfor gør de ikke som vi si'r? Almånmedicinskt Uwecklingscentrum, Nordvestra sjukvårdsområdet i Stockholm. Ringkøbing: fungkjøbing Amtskommune, Sundhedsfremmeafdeiinge n, 1996. 11. Orlando J. The discipline and teaching of nursing process: an evaluative study. New York: G.P Putnam's Sons, r972. 12. O'Connor J, Seymour J. ntroduction to neuro-linguisric programming. Kent: Mandala, 1990. 13. Mabeck CE. Patientcentreret medicin i et spændingsfelt mellem naturvidenskab og fænomenologi. : Vejlsgaard R, ed. Medicinsk årbog. København: Munksgaards Forlag, 1995. 14. Hopkins LL The emerging self. New York: Harper and Brothers Publishers, 1954. 15. Knudsen VZ. Projektbeskrivelse: Menneske og metode i klinisk sundhedsarbejde. Klin Sygepl 1997; 5:271-2. 16. Glaser B, Strauss A. The discovery of grounded theory. NewYork: Aldine de Gnryter, 1967. 17. Nutbeam D. Health promotion glossary. Vol. 1, No. 1. Oxford: Oxford Universiry Press, 1986. 18. Knudsen VZ. Sygeplejeprocessen som samarbejdsmodel. Klin Sygepl 1992, 5:47-54. t9. 'Wackerhausen S. Et åbent sundhedsbegreb - mellem fundamentåiisme og realisme. Jensen UJ, Andersen F, eds. Sundhedsbegreber i pralais. Århus: Philosophia, 1994. 73. irgang, Nr. 2 april 1999 KLNSK SYGEPLE]E r25