Referat Kvalitetsrådsmøde 6. november 14.00 16.00 Sal 2 (Indgang U), Regionshospitalet Holstebro Dato: 14. nov.13 Dorthe Hansen Mail: dorthe.hansen@vest.rm.dk Lokaltlf.: +45 7843 8707 Mobil: +45 3046 3671 Hospitalsenheden Vest Regionshospitalet Holstebro Staben Kvalitet og Udvikling Lægårdvej 12 DK-7500 Holstebro Tel. +45 7843 8700 kvalitetogudvikling@vest.rm.dk www.vest.rm.dk Til stede Gitte Kjær Nielsen (fra 15.15), Niels Hald, Berit Andersen, Deidre Toft (suppleant for Peter Seebach), Edel Haislund (suppleant for Else Folmer), Dagny Kloster, Anders Knudsen, Ida Zerlang (suppleant for Margrethe Povlsgaard), Steen Jensen, Hanne Larsen (suppleant for Hanne-Birgit Falkesgaard), René Edslev (suppleant for Thorkil Vandborg), Bente Møller Pedersen, Birgitte Ostersen, Ida Robsøe, Steen Husted, Ann Fogsgaard, Lone Geertsen, Per Jørgensen. Henriette Fyhn, Else Hjortbak, Jeanette Henriksen, Eva Glassou, Anna Marie Fink, Charlotte Mouritsen, Dorthe Hansen (ref) Afbud Kurt Rasmussen, Jens Peter Østergaard, Annebirthe Bo Hansen, Lone Viggers, Ida Götke, Dorte Banner Pedersen, Karen Vilsgaard. 1. Godkendelse af dagsorden og af referat fra møde d. 25. september Referat Birgitte Ostersen orienterede om, at en lille gruppe medlemmer har været sparringsparter på kvalitetsrådets dagsorden. 2. Monitorering: 2.8.6 rettidig reaktion på prøvesvar og prøveresultater, HEV På baggrund af monitoreringsplanens mål om, at der følges rettidigt op på prøver og resultater af undersøgelser, har Kvalitet og Udvikling trukket data på ikke-godkendte svar i EPJ, se bilaget. Kravet er iht. monitoreringsplanen, at andelen af ikke-godkendte svar på afdelingslister (manglende rettidig reaktion) er <10 %. Rettidig reaktion defineres her i forhold til, om svaret er godkendt inden for de givne rammer. Af retningslinjen fremgår det, at svar fra Klinisk Biokemisk afdeling skal godkendes i samme vagt som svaret ses. Hovedparten af svarene i EPJ stammer herfra. Det er ikke muligt på nuværende tidspunkt at opgøre den eksakte procentandel af svar, som skulle have været godkendt iht. retningslinjen. Men som det fremgår af bilaget, at der er store udfordringer, idet der pr. 23. okt. lå 25.477 ikke-godkendte svar i HEV for det sidste år. Der er således behov for en gevaldig opstramning af arbejdsgangene omkring rettidig reaktion og godkendelse af prøvesvar. Det er tidligere anbefalet, at der som en del af arbejdsgangene indarbejdes rutiner, hvor afdelingslister over ikke-godkendte svar gennemgås systematisk. K&U anbefaler, at: det undersøges, om gamle svar fra før 1. april kan autogodkendes, for at minimere opgaven for afdelingerne Side 1/12
tidsfristen for godkendelse af svar iht. Retningslinjen genovervejes og evt. revideres det undersøges, om BI-enheden kan generere data med udgangspunkt i hvor lang tid der går fra svarene modtages i EPJ til de godkendes - så data blive anvendelige og valide udviklingen fremadrettet følges med jævne mellemrum Indstilling: Kvalitetsrådet drøfter resultatet og kommer med forslag til kvalitetsforbedrende tiltag. K&U s anbefalinger drøftes. Medlemmer bringer egne resultater op i Kvalitetsudvalget Bilag: Ikke godkendte svar_hev 23.10. Referat Det oplyses, at mange af de ikke godkendte svar er prøvesvar på blodsukker, hvor svaret kommer fra bed-side udstyr. Her kræves ingen godkendelse idet, svaret ses ifm prøvetagning. Kan de sættes til at blive autogodkendt. Efter lidt diskussion når rådet frem til, at forfølge følgende 3 tiltag: 1. Prøvesvar fra før 1. juli autogodkendes. 2. Prøvesvar fra glukose bed-side udstyr autogodkendes både fremad og bagud i tid. 3. Der indføres længere tidsfrist for prøvesvar vedrørende ambulante patienter. Kvalitet og Udvikling arbejder videre med ovenstående. Der er sammenkaldt en gruppe til at revidere retningslinjen gruppen mødes i næste uge og rådet anbefaler gruppen at se på de gode arbejdsgangsbeskrivelser, der findes rundt i afdelingerne. Arbejdsgangsbeskrivelsen kan med fordel bla. være opdelt i en beskrivelse af håndtering af svar inden for normalområdet og svar uden for normalområdet, med mulighed for lokal tilpasning iht. afdelingernes patientkategori. 3. Observation og opfølgning på kritiske observationsfund, standard 2.10.1 (Til drøftelse, Anna-Marie Fink, 14.20 14.30) I Hospitalsenheden Vest skal alle indlagte voksne patienter monitoreres ud fra TOKS. Hvor vidt dette er tilfældes vurderes ud fra følgende indikatorer: 1. Andel af forløb, der er TOKS et som beskrevet i retningslinje. Standard 100% 2. Andel af forløb med svær sepsis og septisk chok, hvor der er handlet korrekt på TOKS-værdien. Standard 100% Kvalitet og Udvikling har den 22. oktober gennemgået 70 patientforløb med indlæggelse den 25. september med henblik på at undersøge andelen af patientforløb, der er TOKS et jævnfør retningslinjen. Resultatet fremgår af tabel 1. Tabel 1. Resultat af 1. påbegyndte TOKS Afdeling Antal forløb Forløb med fuld TOKS og beslutningsalgoritme Retningslinje fulgt Akutafdelingen_ASA 15 9 8 Medicinsk afdeling (10 RHL, 10 20 17 8 RHE) Kirurgisk afdeling (inkl gynsenge) 10 7 7 Neurologisk 5 3 1 Onkologisk 5 1 0 Ortopædkirurgisk 5 5 3 Urinvejskirurgisk 5 3 2 ØNH 5 3 1 Side 2/12
Total 70 48 30 I alt fremgår der er fuld TOKS med beslutningsalgoritme i 69% af de 70 undersøgte patientforløb. Retningslinjen siger, at alle skal TOKS es. I 30 tilfælde ud af de 48 med fuld TOKS (63%) er retningslinjen fulgt. Det vil sige, at patienten er gen-toks et som angivet i beslutningsalgoritme eller ordination. Der er kigget særskilt på forløb med en TOKS >=3. Af retningslinjen fremgår det at der i disse forløb skal angives observationshyppighed og tilladelig score. Det drejer sig om i alt 10 forløb ud af de 70 undersøgte patientforløb. Disse fremgå af tabel 2. Tabel 2. Resultat af 2. påbegyndte TOKS ved 1. TOKS >=3 Antal forløb med 1. TOKS >=3 Antal forløb med fuld gentaget TOKS Gen-TOKSET jævnfør ordination 10 8 3 Der er gen-toks et jævnfør ordination i 3 ud af de 10 forløb, hvor der var TOKS >=3. Kvalitet og Udvikling gen-undersøger andelen af forløb, der er TOKS et som beskrevet i retningslinje i forbindelse med internt survey i uge 2, 2014. De aktuelle afdelinger får tilsendt egne resultater. Resultatet af indikator 2 (Andel af forløb med svær sepsis og sepsisk chok, hvor der er handlet korrekt på TOKS-værdien) fremstilles for Kvalitetsrådet ved en senere lejlighed. Indstilling Kvalitetsrådet drøfter resultatet og kommer med forslag til kvalitetsforbedrende tiltag. Referat Rådet skønner, at det er dokumentation af handling, der halter og at handlingerne finder sted. Retningslinjen vurderes at være udmærket, men at afdelingerne skal stramme op mht dokumentation. Når resultaterne kommer ud i afdelingerne, skal afdelingerne bruge dem som anledning til at få implementeret arbejdsgangene. Det oplyses at bla Ortopædkirurgisk afdeling vil medtage audit på TOKS ved næste journalaudit i november. Inden for obstetrikken er der en retningslinje på vej, der passer til patientgruppen. Børneafdelingen skal sikre, at der bliver udarbejdet observations- og behandlingsplan for opsporing af kritisk forværring af det enkelte barn. Der er nedsat en regional gruppe, der skal tage stilling til om den nuværende algoritme skal ændres. Tidsperspektiv for arbejdet i gruppen er ikke kendt. 4. Opfølgning fra gruppen vedr. stillings- og funktionsbeskrivelser Arbejdsgruppen (Niels Hald, Else Folmer, René Edslev og Lone Krogh Hansen) har drøftet problematikken i forhold til, at personfølsomme oplysninger ikke må være offentligt tilgængelige sammenholdt med ønsket om gennemsigtighed og behov for let at kunne se fordeling af ansvars- og arbejdsopgaver i afdelingen. Konklusionen på drøftelserne er I e-dok Gemmes generelle skabeloner til stillings- og funktionsbeskrivelser. Disse skabeloner kan godt beskrive opgaver for grupper af medarbejdere. Side 3/12
Der må ikke findes personlige stillings- og funktionsbeskrivelser i e-dok. (De må eks. ikke indeholde oplysninger om den ansattes kompetencer ud over uddannelse). I RMUK Gemmes stillings- og funktionsbeskrivelser på alle medarbejdere. Arbejdet med at få stillings- og funktionsbeskrivelser i RMUK HR lægger alle stillings- og funktionsbeskrivelser ind i RMUK. Funktionslederne vil blive kontaktet af afdelingens lønkonsulent, som vil lave en konkret aftale med afdelingen om indtastningen i RMUK. Målet er, at stillings- og funktionsbeskrivelserne skal være at finde i RMUK for alle medarbejdere ultimo. Ved nyansættelser vil HR i forbindelse med ansættelsesproceduren lægge stillings- og funktionsbeskrivelsen ind på den nyansattes profil i RMUK. Herefter vil det være afdelingen selv, der vedligeholder stillings- og funktionsbeskrivelsen. Arbejdet i RMUK Idet stillings- og funktionsbeskrivelsen fremover vil være at finde i RMUK er den let tilgængelig for leder og medarbejder. Stillings- og funktionsbeskrivelsen tages frem i forbindelse med afholdelse af de årlige MUS-samtaler. Dokumentation ihht DDKM Vi skal dokumentere, at der findes fyldestgørende stillings- og funktionsbeskrivelser på alle ansatte, jf. DDKM 2, 1.4.1 Ansættelse af personale. Dette gør vi ved, at HR årligt laver intern audit på, om der findes stillings- og funktionsbeskrivelser på alle medarbejdere i HEV. HR dokumenterer dette via stikprøvekontrol i RMUK. Vi skal dokumentere, at alle ledere og medarbejdere kender deres stillings- og funktionsbeskrivelse, jf. DDKM 2, 1.4.1 Ansættelse af personale. Dette gør vi ved, at den enkelte medarbejder og leder ved den årlige MUS-samtale, der afholdes ved hjælp af RMUK systemet, skal tage stilling til spørgsmålet: Er stillings- og funktionsbeskrivelsen gennemgået og godkendt. HR dokumenterer dette via stikprøvekontrol i RMUK. Vi skal dokumentere at ledere og medarbejdere tilbydes MUS-samtaler, jf. DDKM 2, 1.4.5 Uddannelse og kompetenceudvikling. Dette gør vi ved, at der udarbejdes referat/udviklingsplan for den enkelte medarbejder i RMUK. Referatet/udviklingsplanen skal godkendes af den enkelte medarbejder og leder. HR dokumenterer dette via udtræk i RMUK. Der måles på om referat/udviklingsplan er godkendt i RMUK. NB En konsekvens heraf er, at det er vigtigt at leder og medarbejder får godkendt den enkelte medarbejders udviklingsplan i RMUK. Kompetencevurderinger Fra mødet i gruppen var der klare signaler om, at individuelle kompetencevurderinger af medarbejdere bør opsamles og gemmes i RMUK. Dette for at understøtte og dokumentere arbejdet med kompetenceudvikling, både i relation til DDKM og i relation til opfyldelse af krav i henhold til visse overenskomster. Indstilling Til godkendelse Referat Side 4/12
Rådet er stadig tvivlende over for formålet med dette tiltag og tilkendegiver, at løsningen måske ikke er svar på det oprindelige problem. Kvalitet og Udvikling vil bringe rådets holdning videre til HL for at drøfte den videre proces. Hvis HL fastholder beslutning bliver det beskrevet i referatet. Ellers bliver det taget op i kvalitetsrådet igen. Rådet ønsker de gode argumenter for denne beslutning fremlagt. Der spørges, om der ligger en beslutning fra RM om, at man skal kunne se hinandens stillings- og funktionsbeskrivelser? Efterfølgende mødet i Kvalitetsrådet har Hospitalsledelsen besluttet, at opsamlingen af relevant data i forhold til ansættelsen fremadrettet skal opsamles i RMUK. Det er tydeligt, at der er praktiske forskelle mellem de forskellige faggrupper, herunder eks større grad af ensartethed i beskrivelserne for plejegruppen og mere individuelle beskrivelser rettet mod lægegruppen. Det er konkret aftalt med afdelingsledelsen i Anæstesiafdelingen, at der igangsættes et arbejde med at fastlægge en effektiv procedure for dataopsamling for de store plejegrupper, således at disse erfaringer kan udbredes til andre afdelinger og andre grupper med stor grad af ensartede beskrivelser. Målet ift. at alle skal være at finde i RMUK ultimo revideres på baggrund af erfaringer fra Anæstesiologisk Afdeling. 5. 1.4.6 Bemyndigelse og 1.4.7 Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed Opfølgning fra sidste møde vedr. andre hospitalers beskrivelse af de to forhold. Kvalitet og Udvikling har set på retningslinjer herom fra AUH, MIDT og Region Syddanmark. Der er herefter indføjet nogle eksempler på bemyndigelse i 1.4.6. indføjet supplerende tekst i 1.4.7 vedr. udarbejdelse af lokal instruks Kvalitet og Udvikling gør opmærksom på, at afdelingerne har en opgave i forhold til at beskrive hvilke kliniske ydelser, der kræver bemyndigelse og hvem, der må foretage disse ydelser. I forhold til delegation vil Kvalitet og Udvikling gøre opmærksom på, at der er krav om lokale instrukser. Indstilling At teksten i 1.4.6 og 1.4.7 godkendes og afdelingerne anerkender at der foreligger opgaver. Bilag Bemyndigelse - revideret udkast okt. Delegation - revideret udkast okt. Referat Eksempler nævnes og retningslinjerne godkendes. 6. Status på medicinområdet efter internt survey, medicinaudit og mønstre og tendenser af UTH I datatrækket af de indrapportede utilsigtede hændelser, ses at færre indrapporterer om medicinfejl (24% af alle hændelser imod 27% sidste år). De fleste hændelser handler som de tidligere år om fejl i lægemiddelordination og administration. Den mest optimale måde at få afdækket hvilke typer af fejl der sker i de to processer, er ved at observere og interviewe. Derfor har de utilsigtede hændelses været brugt som baggrundmateriale for internt survey og medicinaudit. Side 5/12
I uge 37-38 er afviklet internt survey på medicin i 10 afdelinger i alt 22 afsnit. 29 læger og 35 sygeplejersker blev interviewet og observeret. Der er styr på rigtig mange arbejdsgange i klinikken, men der dukkede også nogle kvalitetsbrist op. Der er stadig morfika på sengestuerne og ikke bag lås Der tages enkelt tabletter op af æsker/bæger, som er ophældt Medicin sættes på sengeborde uden at patienten er tilstede Lægerne kender ikke alle til, at det er et krav at indrapporterer bivirkninger, og At ordinerer fra afdelingens standardsortiment Der hænger stadig udaterede skriftlige vejledninger i medicinrum selvom mange vejledninger findes i e-dok. I uge 39 og 41 er afviklet medicinaudit en henholdsvis medicinsk (med onkologisk, medicinsk og neurologiske specialer) og en kirurgisk (kirurgisk, urinvejskirurgisk og ortopædkirurgiske specialer) audit. Her ses Udfordringer med arbejdsgange i FMK, som skal være med til at sikre kvaliteten i medicinafstemning og medicingennemgang både ved indlæggelse og udskrivning. CAVE feltet har stor opmærksomhed, og vil få endnu mere med fokusset på den tværfaglige basis dokumentation. Den ny retningslinje for medicingennemgang og løbende medicinafstemning skal implementeres Indstilling Drøftelse af data Godkendelse af handleplaner Supplerende til dagsordenen Medicinhåndteringsgruppen afholdt ekstraordinært møde fredag d. 1. nov, for at opdatere og udforme nye handleplaner for medicinområdet. De handleplaner, der var vedlagt den oprindelige dagsorden var blot udkast. Desuden skal drøftes Sagsfremstilling: 1) Medicinområdet er i fokus ifb. den kommende akkreditering, og som det ses af handleplanerne, er der brist i arbejdsgange, vi skal have styr på inden uge 13. Medicinhåndteringsgruppen ønsker at udforme informationsmateriale til alle kliniske afdelinger i form af: Slides med o informationer om retningslinjer og instrukser, der skal sikres implementeret o Ideér til egen opfølgning i afdelingerne Film med o et patientforløb hvor opmærksomhedsområder indgår og fortalt på en humoristisk måde Medicinhåndteringsgruppen ønsker også videndeling imellem de gode ideér i klinikken. Så gruppens hjemmeside kan være ideudvekslingssted Materialet skal kunne anvendes i afdelingerne i forskellige fora, når det lige passer ind. Materialet skal være klar inden årets udgang. Arbejdet vil kræve ressourcer fra deltagere i medicingruppen og Kommunikation Drøftelse: o Kvalitetsrådet skal beslutte om der kan afsættes timer til et par stykker fra medicingruppen til optagelse af film, og kan Kommunikation afse tid til opgaven? o Kan medicingruppens hjemmeside anvendes til ideudveksling og vil afdelingerne bidrage med ideér? Side 6/12
Referat Det bemærkes, at obstetrisk afd kommer ud med dårlig målopfyldelse vedrørende brug af FMK, idet obstetriske pt er sjældent får medicin. Opgørelsesmetoden betyder, at ingen opdatering af FMK trækker ned det er ikke muligt at sortere data, så pt er, der ikke får medicin udgår af resultatet. Det samme gælder for børneafdelingen. BI-enheden arbejder på at fjerne data, så det ikke forplumrer resultatet. Kvalitet og Udvikling vil kontakte BI enheden for at påpege den dårlige kvalitet af tallene. Drøftelse af eftersendte indstilling fra medicinhåndteringsgruppen Rådet tilkendegiver, at det vil være fint med videoer. Medicinsk Afdeling udarbejder video om brug af FMK. Hospitalsapoteket har fået penge til at ansætte personale i 2014, der kan understøtte implementering af FMK. Handleplanerne godkendes og det bemærkes, at der i handleplanerne er opgaver for afdelingerne. Bilag (vedlægges referatet) Udkast til medicinhandleplaner Mønstre og tendenser i medicinsikkerheden Rapporten fra internt survey Rapporten fra medicinaudit 7. Opsamling fra Intern survey Der er gennemført intern survey i ugerne 37 og 38 på følgende standarder 1.1.5 Datasikkerhed 1.2.7 Patientidentifikation 1.3.5 Sikkerhed og fortrolighed med personhenførbare data 1.5.5 Hånd- og uniformshygiejne 1.6.3 Interne beredskabshændelser 1.8.5 Svigt af patientkritiske forsyninger 2.10.2 Sedation af patienter uden anæstesiologisk personale 2.11.2 Patientens ophold i opvågningen Resultater fremgår af vedlagte rapport. Der er udarbejdet to handleplaner på baggrund af tværgående kvalitetsbrist. Afdelingsrapporter er udsendt, og lokale kvalitetsbrist håndteres via kvalitetsudvalgene. Indstilling Handleplanerne 22. og 23. HEV godkendes Bilag Handleplaner 22. og 23. HEV Referat Handleplaner godkendt. 8. Administrativ kvalitet vs klinisk kvalitet opsamling fra ledelsesseminar Ved det senest Afdelingsledelsesseminar holdt Anders Knudsen, Kurt Rasmussen og Torben Bæk Hansen et oplæg om administrativ kvalitet vs klinisk kvalitet. Der fremkom gode relevante opmærksomhedspunkter omkring bl.a. manglende rapportering af uth og screeningsopgaver, der skal arbejdes videre med igennem Kvalitetsrådet. På baggrund heraf blev det besluttet, at følgende drøftes videre i Kvalitetsrådet: Side 7/12
Afdelingsledelserne er ansvarlige for at bringe det ind i Kvalitetsrådet, når de bliver opmærksomme på områder, vi ikke kan efterleve/der ikke giver mening. Der er atter behov for fokus på at leane e-dok, både i HEV og lokalt. Hvor er der behov for at få tydeliggjort, hvad der andrager DDKM, lovgivning og bekendtgørelser, og hvor det er HEV, der har sat overlæggeren højt? Da tiden på et ordinært møde er begrænset lægges der op, at der afholdes et ekstraordinært temamøde indkaldelser vil blive udsendt. Indstilling At kvalitetsrådet drøfter: Oplæggene og hvordan vi griber det an fremadrettet Om der igen skal udbydes IMAP-kursus Bilag Oplæg Kurt Rasmussen Oplæg Torben Bæk Hansen Referat Der blev tilkendegivet, at området fortjener større opmærksomhed, så vi sikrer, at Kvalitetsrådet kommer til at arbejde med det mest relevante. Det besluttes, at der afholdes et temamøde, hvor der bliver tid til at drøfte kvalitet, kvalitetsrådets arbejde og sammenhæng med klinikkens behov og ønsker. Herunder drøfte mål for kvalitet. Det tilstræbes, at mødet afholdes i maj 2014. Følgende er med i planlægningsgruppen: Dagny Kloster, Niels Hald, + en mere (BO spørger Torben BH/Kurt R). Målgruppen for temamødet kunne være kvalitetsråd suppleret med de afdelingsledere, der ikke er repræsenteret og kvalitetskoordinatorer. Punkter til orientering, der er afsat ca. 25 min 9. Dansk Intensiv Database for intensive forløb i HEV Det er besluttet at der skal udarbejdes patientforløbsbeskrivelser for minimum de forløb, hvor der er en klinisk kvalitetsdatabase, jvf. punkt 4 på kvalitetsrådsmødet 19. september. Denne beslutning har været til drøftelse i Anæstesiologisk afdelings kvalitetsudvalg, i forhold til Dansk Intensiv Database. Det intensive speciale indeholder forløb med vekslende kompleksitet og med udgangspunkt i en særdeles bred vifte af lidelser, i modsætning til andre databaser, der knytter an til konkrete diagnoser. De behandlingsformer, som er specielle for det intensive speciale er velbeskrevne. Det besluttes derfor i kvalitetsudvalget, at det ikke vil tjene noget formål at udarbejde patientforløbsbeskrivelse i henhold til det intensive forløb. Indstilling Til orientering Referat Anæstesiologisk Afd vil gerne inddrages når andre afdelinger udarbejder patientforløbsbeskrivelser. Det giver ingen mening at udarbejde forløbsbeskrivelser for egne pt er, idet pt erne er meget forskellige. 10. Patientidentifikation Det har ikke været muligt, at have udkast til ny retningslinje klar til dette møde. Indstilling Til orientering Referat Der er siden udsendelse af dagsorden udarbejdet udkast til revideret retningslinje. Denne har været i høring hos udvalgte. Kvalitet og Udvikling har nærlæst bekendtgørelse og vejledninger. Det er ikke muligt med væsentlige lempelser. I den reviderede udgave følges Side 8/12
den regionale vejledning ift. påsætning af ID-armbånd, og dermed lægges der op til, at der ikke skal skiftes armbånd, når patienten flyttes. Der angives bekymring for om resultater fra blodsukkermålinger hos fødende kommer til rette afdeling, hvis der ikke længere skiftes armbånd. Kvalitet og Udvikling undersøger dette. 11. Basal genoplivning Genoplivningsrådet har truffet beslutning om en ændring af konceptet for basal genoplivning. Fra 1/1 2014 overgår kursus i basal genoplivning til e-læring suppleret af to ugers årlige muligheder for praktisk træning på dukker, henholdsvis en uge forår og en uge efterår. E-læringsprogrammet skal gennemføres af samtlige ansatte ved Hospitalsenheden Vest, og skal gentages henholdsvis hvert andet år (klinikere) og hvert tredje år (ikke klinikere). Kurset handler om genoplivning af voksne, og en gennemgang af basal genoplivning ved klinisk hjertestop. Indholdet er opdateret i henhold til de nyeste anbefalinger fra Den Internationale Komité for Genoplivning. Kurset kan tilgås via følgende link, se Hjerte Lunge Redning Region Midt version. Den praktiske træning vil blive varetaget af det nuværende underviserteam. Der vil ved lokale behov være mulighed for at rekvirere et rejsehold med repræsentanter af underviserne til at supplere disse tilbud. Ressourcemæssigt anvendes der på nuværende tidspunkt 1½ time per medarbejder til gennemførelse af kurset i basal genoplivning. Det tager ca. 20 30 min. at gennemføre kurset via e-læring samtidig med, at det kan gøres hvor som helst og når som helst. Indstilling Til orientering Referat Kvalitet og Udvikling melder tilbage til genoplivningsrådet, at der er ønske om praktisk træning i forbindelse med ansættelse. Anæstesiologisk Afdeling gør opmærksom på, at afdelingen kan rekvirere undervisning og at det stadig er muligt at øve sig i praksis. Efter kvalitetsrådsmødet har Hospitalsledelsen fremsendt følgende: Den praktiske træning er allerede tænkt ind i den foreslåede ændring via to ugers årlige muligheder for træning for alle ansatte, samtidig med at der er mulighed for at rekvirere et rejsehold med repræsentanter af underviserne til at supplere disse tilbud. På den baggrund fastholder HL den tidligere meddelte beslutning om overgang til e-læring per 6. januar 2014, og vi vil derfor nu sammen med Genoplivningsrådet iværksætte informationen herom. 12. Status på Tryksår, Kirurgi- og Sepsispakken Der er arbejdes fortsat med implementering og monitorering af de tre pakker i Patientsikkert sygehus. Vi kan konstatere, at anvendelse og korrekt registrering i de tilhørende SFI er er en udfordring i flere afdelinger. Derfor opfordres afdelingsledelsen, kvalitetsudvalgsformænd og kvalitetskoordinatorer til afdække hvilke barrierer, der er baggrund for evt. manglende registrering i egen afdeling. Resultater for målopfyldelse i pakkerne præsenteres på næste kvalitetsrådsmøde. Indstilling Til orientering Referat Intet. 13. Surveyteam til uge 13 Side 9/12
Vi har modtaget navne på surveyteamet til uge 13. Surveyteamet består af følgende 1. Bjarne Normark Andersen (ledende surveyor) - Administrerende lægefaglig direktør på Sydvestjysk Sygehus 2. Nethe Jorck Akkrediteringskoordinator, Kvalitetsafdelingen Sygehus Nord, Region Sjælland 3. Lone Valbak Overlæge. Psykiatrien, Region Nordjylland 4. Lone Glistrup Ledende oversygeplejerske MPP, Næstved, Slagelse og Ringsted 5. Anders Kristensen Økonom (cand scient pol), Psykiatrisk Center Amager, Region Hovedstaden 6. Helle Vibeke Andersen Oversygeplejerske, Anæstesiologisk Afdeling, Kolding Sygehus 7. Dorthe Birgit Batsberg Afdelingsbioanalytiker, Nuclearmedicinsk Afdeling, Aalborg Universitetshospital Indstilling Til orientering Referat Lone Glistrup erstattes af Bente Rasmussen, hun var ledende surveyor ved sidste eksterne besøg. 14. Status på Kvalitetsmål i budgetforliget Status på kvalitetsmål er vedlagt. Enkelte kvalitetsmål nærmer sig/er i mål. Største udfordring ses ift. Akut mave-tarm. Kvalitetsmål for suppleres i 2014 af HSMR og formodentlig alle kræftpakker. Indstilling Til orientering Bilag Status på kvalitetsområdet Referat Ingen kommentar 15. HSMR for 2. kvartal Hospitalsstandardiseret mortalitetsratio (HSMR) for Hospitalsenheden Vest er 85 (ci: 72 101) i 2. kvartal. I forrige kvartal var den 95 (ci: 81 111). HSMR-værdien er ikke signifikant forskellig fra 100, men hældningen er fortsat signifikant faldende. Side 10/12
HSMR 110 105 100 95 90 85 80 75 70 2007-1 2007-3 2008-1 2008-3 2009-1 2009-3 2010-1 2010-3 2011-1 2011-3 2012-1 2012-3 -1 Beregningsgrundlaget er 3926 indlæggelser med 219 observerede dødsfald mod 258 forventede dødsfald. HSMR for regionen fremgår af nedenstående tabel. Der er kun medtaget data fra 4. kvartal 2012, hvor opgørelsen for Viborg og Silkeborg blev omlagt til en fælles værdi for HEM. Kvartal HE Midt HE Vest AUH RH Randers RH Horsens Region Midtjylland 4. 2012 81 99 84 112 88 90 1. 86 95 79 140 98 93 2. 85 85 79 98 93 84 Indstilling Til orientering Referat Det skal bemærkes, at man ikke kan sammenligne med andre hospitaler, men udelukkende med sig selv over tid. Næste gang ser vi kun på HEV tal. HSMR bliver en del af budgetforlig 2014. 16. Status på HEV handleplaner Vi har stadig nogle gamle handleplaner, som alle er i en eller anden form for proces. Som det ses af bilaget følges der op. Med jævne mellemrum kommer der desværre nye oplysninger/krav, der betyder at handleplanerne ikke bliver afsluttet. Hvis I har supplerende oplysninger til handleplaner, hvor I står som ansvarlig eller som vedr. jeres afdeling, bedes disse sendt til dorthe.hansen@vest.rm.dk Bemærk handleplaner vedr. medicinering er ikke medtaget her. Indstilling Til orientering Bilag Oversigt over aktuelle handleplaner HEV Side 11/12
Referat Intet. 17. Eventuelt Referat Fra kvalitets-koordinatornetværket frembringes en opfordring til ledelsesfokus og hjælp til prioritering. 18. Til HL s nyhedsbrev en formulering om at kvalitetsrådet vil drøfte hvordan vi kan arbejde endnu bedre og smartere med kvalitet og kvalitetsudvikling. Basal genoplivning venter til genoplivningsrådet har været hørt. 19. Evaluering af mødet Referat Der var for mange punkter til drøftelse. Der var for mange sider, det kræver meget forberedelse. Det opleves, at gruppen virker som havende stor respekt for hinanden, hvor der er plads til forskelligheder og diskussioner. Næste kvalitetsrådsmøde: torsdag 12. december kl. 14 16 i Holstebro Side 12/12
Medicinhandleplaner oktober opdatering af gamle samt nye fra audit, internt survey og MT rapport vedr. medicin Identifikations nr FUND/kvalitets brist Hvem er ansvarlig Gør hvad Til hvornår 5. HEV 2012 Midtvejs besøg 2. HEV Audit medicingennem gang marts Udfordringer med konkurrerende papirsystemer til medicinsystemet (Insulin) For få pt er medbringer egen medicin ved akutte indlæggelse Hvordan skal verden se ud, når problemet er løst Mere enstrenget medicinering hvor ordinationen også er tydelig på papirskemaer De fleste pt er medbringer egen medicin ved akutte indlæggelse Afdelingsledelser Rette op på arbejdsgange når der anvendes supplerende dokumentationssystemer Jens Friis Bak o Orienterer DPE samt praksiskonsulenter om problemstillingen. o Alle afdelinger sikrer information til patienterne om dette enten via indkaldelsesbreve, pjecer, hjemmeside mm. 1. april 1. juni Hvordan måler vi på i hvilket omfang der er gjort Deltagere fra med.gr. undersøger ved stikprøver i respektive afdelinger Rundspørge hos afdelinger efterår Hvem følger op, hvornår og hvordan? Okt. Medicinhåndteringsgru ppen: Kræver stadig fokus ude i alle afdelinger Okt. Medicinhåndteringsgru ppen: - Der er ikke flere patienter der medbringer egen medicin end tidligere. K&U samt DNV medicinkonceptgruppe n-> udviklingsprojekt i 2014 vedr. anvendelse af patientens egen medicin ved indlæggelse 3. HEV Audit medicingennem gang marts 4. HEV Audit medicingennem gang marts Ikke tilfredsstillende oplistning i journalen af pt s vanlige medicin og indikation herfor Dobbeltdokument ation med risiko for fejl ved angivelse af CAVE både i journalnotat og i MEM Fyldestgørende medicinanamnes e CAVE dokumenteres altid under CAVE knappen Ledende overlæger i relevante afdelinger Ledende overlæger i relevante afdelinger Skal dagsordensætte i kvalitetsudvalget at resultaterne fra auditten drøftes og der tages beslutning om hvordan medicinanamnesen forbedres med oplistning af al vanlig medicin samt indikation herfor. Skal dagsordensætte i kvalitetsudvalget at resultaterne fra auditten drøftes og der det præciseres at CAVE skal der spørges til ved hver ny kontakt med patienten og det skal føres under CAVE 1. juni 1. juni Auditering efterår Auditering efterår Afdelinger/K&U ifm selvevaluering nov Okt. Medicingruppemøde: -Stadig en udfordring ved audit i efteråret -> se ny handleplan 21. HEV Afdelinger/K&U ifm selvevaluering nov Okt. Medicingruppemøde: - de 4 for læger via EPJ indsats bidrager her og -> handleplan
Medicinhandleplaner oktober opdatering af gamle samt nye fra audit, internt survey og MT rapport vedr. medicin knappen 5. HEV Audit medicingennem gang marts 10. HEV Audit medicingennem gang marts 11 HEV Audit medicingennem gang marts 12 HEV Audit medicingennem gang marts Ikke sikker arbejdsgang i reaktion på prøver taget i akutafdelingen og hvor pt er flyttet til anden afdeling Klargøring af epikrise og medicinliste sker af og til inden læge har afstemt i MEM det betyder at forkerte informationer overføres til epikrise og medicinlisten ikke er korrekt Epikriser bør indeholde lægelige overvejelser om den medicinske behandling, som egne læge skal følge op på eller afprøve Medicingennemga ng foretages ikke sufficient Arbejdsgang er beskrevet og implementeret Arbejdsgang ifm epikrise optimeres Arbejdsgang ifm epikrise optimeres Medicingennemg ang som proces skal implementeres jf. ny retningslinje i DDKM 2 Arbejdsgruppe Ledende overlæger i relevante afdelinger Ledende overlæger i relevante afdelinger Relevante afdelingsledelser HEV-Fælles retningslinje er under revision. Retningslinje for Akutafdelingen er under udarbejdelse. Informerer alle læger i egen afdeling om at have fokus på dette område. Informerer alle læger i egen afdeling om at have fokus på dette område. Kvalitetsrådet drøfter og beslutter sig for flg. proces: a) Medicinhåndteringsg ruppen udformer instruks for medicingennemgang i HEV b) Medicingennemgang som ny lægeopgave forsøges undervist i sammen med undervisning i FMK 1. maj 1. juni 1. juni 1. juni Auditering efterår Auditering efterår Auditering efterår a) e-dok i juni b) Inden udgangen af juni afsluttes ny laves 22 HEV Afdelinger/K&U ifm selvevaluering nov Afdelinger/K&U ifm selvevaluering nov Okt Medicinhåndterings gruppen: Ikke set de samme udfordringer ved audit i efteråret. Men et fokus områder der skal følges op-> ny handleplan 23 Afdelinger/K&U ifm selvevaluering nov Okt Medicinhåndterings gruppen: -Ikke set de samme udfordringer ved audit i efteråret. Men et fokus områder der skal følges op-> ny handleplan 23 a)k&u juni Er i e-dok okt. b) K&U-KIT okt. Ikke muligt at gennemføre undervisningen sammen med FMK lokalt i afd.
Medicinhandleplaner oktober opdatering af gamle samt nye fra audit, internt survey og MT rapport vedr. medicin c) Bidrag til regional SFI indsendes så dokumentation af gennemgang bliver optimal. d) Auditredskabet revideres af medicinsk afdeling e) Audit gentages i efteråret med samme set-up. Der skal indkaldes til dette hurtigst muligt. c) Ses hvis det kan bruges af kommende SFI d) Koblet på e-dok dokument i juni e) Auditering efterår c) K&U -er sendt, men der kommer ikke en SFI fra regionen. d) K&U juni - er gjort i april e)k&u ifb. Selvevaluering nov er afviklet med godt fremmøde. 13. HEV Internt survey medicin efterår 14. HEV Internt survey medicin efterår 15. HEV Internt survey medicin efterår Læger indrapporterer ikke bivirkninger nok- ikke alle har kendskab til det Lægerne anvender ikke i tilstrækkelig grad standardsortiment Uddaterede medicinvejledning er i medicinrum Flere indrapporteringe r til bivirkningsdatab asen Flere læger anvender standardsortime nt Opdatere nødvendige papirprint og ellers anvende IV vejledninger i MEM i forhold til afsnittets standardsortime nt Medicinhåndteringsgr uppen v/ Anders Knudsen v/steen Husted Afdelingsledelserne Afdelingsledelsen v/ Apoteket - Undersøger om der findes materiale der kan indgå i informationer ud i klinikken vedr. hvilke bivirkninger der skal indrapporteres og hvordan. - Arbejde på at få en ½ klinisk farmaceut ansat i HEV -Drøftelse i lægegruppen -Få flere standardpakker oprettet i afdelingen -Implementere ny retningslinje for: ordination af lægemidler som ikke findes i standardsortiment -Fjerne unødvendige papirprint når vejledningerne nu ligger elektronisk - Sikre datering på vejledninger, der skal være printet - afsnittene modtager liste over hvilke af IV vejledningerne der matcher 1.dec. 2014 Løbende 1.dec Kommer med i info materiale til afdelingerne Drøfter med HL Journalaudit i afdelingerne Medicinansva rlig i afdelingen? Apoteket Internt Handleplan afsluttes Anders på antal indrapporteringer medio 2014 Steen -løbende Afdelingens selv i 2014 Udgangen af Medicinhåndterings gruppen febr. 2014
Medicinhandleplaner oktober opdatering af gamle samt nye fra audit, internt survey og MT rapport vedr. medicin deres standardsortiment survey 16. HEV Internt survey medicin efterår Tager tbl. op af disp. medicin når der sker ændringer ved stuegang mm. Medicin der er ophældt kasseres, hvis der sker ændringer på stuegang Afdelingsledelsen Medicinhåndteringsgr uppen -foretage observationer af det ikke sker Jan 2014 Medicinansva rlig i afdelingen? Internt survey Udgangen af Medicinhåndteringsgru ppen febr. 2014 17. HEV Internt survey medicin efterår 18. HEV Internt survey medicin efterår 19. HEV Internt survey medicin efterår 20. HEV Medicinaudit efterår 21. HEV Medicinaudit efterår 22. HEV Medicinaudit efterår Medicinhåndtering i forhold til sonder Medicin sættes på sengeborde uden pt. er tilstede Morfika opbevares i ikke aflåst skab/bord på stuen Lægerne mgl. endnu træning i brug af FMK og i tilstrækkelig grad at bruge FMK løbende Ny standard i DDKM 2.9.7 Medicingennemga ng ikke impl. Usikkerhed om hvornår CAVE feltet skal opdateres Arbejdsgange ved medicinering i sonder optimeres og ensrettes Intet medicin sættes på sengebord uden patienten er tilstede Al morfika opbevares under lås eller direkte på patienten 80% af udskrevne ptt. skal have opdateret FMK HEV retningslinje for medicingennemg ang og løbende afstemning implementeres - Sikre kendskab og lokal fortolkning Arbejdsgruppe i regi af Medicinhåndterings gruppen Skriver en retningslinje Udkast klar Afdelingsledelsen - Drøfte i plejegruppen - Introducere kort der lægges om at medicinen kan hentes på kontoret Afdelingsledelsen - Drøfte i plejegruppen - Ingen morfika i sengeborde/skabe - Skal være i medicinrum bag lås eller på patienten selv Rep. fra medicinhåndteringsgr uppen suppl. med tre læger fra medicinsk og akut afd indkalder til møde med lægelige direktør Jens Friis Bak Afdelingsledelsen Medicinhåndterings gruppen - Lægerne mener ikke et er muligt at opnå målet for bla. fordi den lovede opdatering af FMK ikke som lovede kommer i nov. men først febr. 2014 - Retningslinje er i e-dok - - - - - - - Informationsmateriale sendes ud som inspiration Afdelingsledelsen - Retningslinje er i e-dok - Drøfte i læge- og plejegruppe - Vurder behov for lokal Jan 2014 Jan 2014 Retningslinje i e-dok 1. kvartal 2014 Stikprøver løbende Stikprøve Stikprøver løbende Stikprøve Mødet er afviklet Journal audit 2014 Afdelingen selv Internt survey 2014 Afdelingen selv Internt survey 2014 Medicinhåndteringsgru ppen Afdelingen selv
Medicinhandleplaner oktober opdatering af gamle samt nye fra audit, intern t survey og MT rapport vedr. medicin opdatering af retningslinje: 1.3.4.1 præcisering af hvornår man opdatere CAVE i ambulatoriet (f.eks. når man håndterer medicin i kontaktet) Stikprøve Internt survey 2014 23. HEV Medicinaudit efterår Ikke alle epikriser indeholder opdaterede medicinliste samt oplysninger om foretaget ændringer Høj kvalitet i indhold af epikriser- her fokus på medicin Afdelingsledelsen - Retningslinjer er i e-dok Kontinuerl igt - Journal audit 2014 Stikprøve Afdelingen selv Internt survey 2014
Kvalitetsråd Hospitalsenheden Vest Regionshospitalet Holstebro Staben Kvalitet og Udvikling Lægårdvej 12 DK-7500 Holstebro Tel. +45 7843 8700 kvalitetogudvikling@vest.rm.dk www.vest.rm.dk Dato: 25-10- Jeanette Henriksen Mail: jeanette.henriksen@vest.rm.dk Lokaltlf.: +45 7843 8704 Mobil: +45 3046 3677 Mønstre og tendenser i medicinfejl indrapporterede til DPSD Siden 2010 er opgjort data fra DPSD og set på mønstre og tendenser en gang om året. Første oktober trækkes rapporter fra DPSD, og her ses særligt på medicinområdet. I Den Danske Kvalitetsmodel udgør 3 af de 8 patientkritiske standarder medicinområdet. De handler om lægemiddelordination, dispensering og administration. Disse standarder skal vi have 100% målopfyldelse på for at opnå akkreditering ved det eksterne survey i 2014. De utilsigtede hændelser kan også være med til at påpege områder, hvor opmærksomheden skal skærpes. Hændelserne er anvendt som baggrundsmateriale i designet af intert survey og medicinaudit afviklet i efteråret. Resultatet af datatræk Der er indrapporteret 348 medicinhændelser som i alt udgør 24% af de samlede indrapporteringer i år. Udviklingen i den procentvise andel af hændelser der omhandler medicin ses herunder, og ved siden af den procentvise fordeling og udvikling i alvorlighed. Der ses færre indrapporteringer om medicin i år, og dem der indrapporteres angives i større grad at være moderat og mild skadesvoldende for patienten. Der er færre rigtig alvorlige medicinfejl. Man kan formode at, når man vælger at indrapportere medicinfejl, gør man det på hændelser der har større betydning for patienten end tidligere. En naturlig udvikling i indrapporteringskulturen generelt. Hvis man ser på hvor i medicinprocessen hændelsen sker, så ses at det stadig er lægemiddelordination og administration, der sker fejl i. Side 1/2
Antal/procent 2009-2010 2010-2011 2011-2012 2012- Proces Ordination 67/31 184/51 171/42 130/37 Dispensering 57/26 59/16,5 54/13,2 49/14 Administration 79/36 98/27,4 104/26,9 121/35 Dokumentation 8/2,2 17/4,4 19/5,4 Andet 9/2,5 11/2,8 29/8,3 Under ordinations sker de fleste fejl ved arbejdsgange i MEM. Det handler bl.a. om ikke at anvende standardsortiment, når der ordineres. Ordinerer noget patienten ikke skulle have fordi der ikke er udført ordentlige medicinafstemning og medicingennemgang ved indlæggelsen. Under lægemiddeldispensering ses de fleste fejl ved forveksling af korrekt dosis. Næst hyppigst fejl er ikke korrekt håndtering af IV væsker (opblanding og udmåling). I processen hvor medicinen skal udleveres sker flest fejl ved at processen ikke gennemføres korrekt, ikke til tiden og med forveksling af patienter ved udlevering af medicin, eller at patienter kommer til at tage anden patientens doseringsæske/medicinglas. Anden hyppigst er at overse at medicin skal gives. Man kan antage at disse fejl ikke scores så alvorlige, idet konsekvensen for patienten ikke ses umiddelbart, men måske på sigt efter udskrivelsen. Man kan ikke udelukke at medicineringsfejl kan betyde genindlæggelser. Når man skal afdække kvalitetsbrist på medicinområdet, er det væsentligt at have for øje hvilke kilder, da afdækker området bedst. Medicinfejl kan afdækkes ved journalaudit og observationsbesøg. En undersøgelse har vist at direkte observation identificerede 300 af 457 kendte fejl, journalaudit 17 ud af 457 fejl og selvrapportering fangede en ud af 457 fejl. Så derfor bør data fra UTH-området ses i kombination med data fra internt survey og medicinaudit. Venlig hilsen Kvalitet og Udvikling Jeanette Henriksen Kvalitetskonsulent Side 2/2
Internt survey på medicin Hospitalsenheden Vest 1.0 Baggrund Som forberedelse til eksternt survey i uge 13 2014 er afviklet internt survey på medicinområdet. Desuden blev undersøgt 3 andre standarder med tæt relation til medicinprocessen. Flg. standarder er vurderet i dette surveyet: 2.9.1 Lægemiddelordination # 2.9.2 Lægemiddeldispensering # 2.9.3 Lægemiddeladministration # 2.9.5 Opbevaring af lægemidler 2.9.6 Lægemidler til akutte situationer 2.7.5 Smertevurdering og behandling 1.2.7 Patientidentifikation # 1.5.5 Hånd og Uniformshygiejne #=> patientkritiske standarder, som kræver 100% målopfyldelse Spørgsmålene til interviewet er designet ud fra Notat og spørgeark til Internt Survey kombineret med erfaringer fra patientsikkerhedsområdet, om hvor fejl sker i medicinprocessen. Surveyet blev afviklet i uge 37 og 38. 4 interviewer var rundt i 10 afdelinger og i alt i 22 afsnit. Der er interviewet 29 læger og 35 sygeplejersker. Ikke alle spørgsmål er besvaret af alle Nogle identiske uddybende kommentarer er slettet. En afdeling og et afsnit var så speciel, at spørgsmålene ikke passede til dem, så her blev fokus ud fra deres arbejdsgange. 2. 0 Konklusion på fund ved survey Intern survey er at betragte som en stikprøve en given dag, og skal behandles som sådan. Når data behandles lokalt, bør der være opmærksomhed på antallet af interviewede og resultatet heraf i sammenhæng med konklusionerne. Herunder redegøres for de samlede fund ved survey og forslag til handleplaner. Sidst i afsnittet er indsat besvarelser på de enkelte standarder. 2.1 Spørgsmål besvaret af læger i forhold til lægemiddelordination, uniformshygiejne og akut medicin Lægerne sikrer samtykke til behandling, antager også at når patienterne indvilliger i indlæggelse, siger de stiltiende tak til behandlingen. I akutte situationer handles og hvis muligt sikres samtykke fra pårørende ellers noteres i journalen at samtykke ikke var muligt i situationen. De væsentligste bivirkninger orienteres patienten om. De almene som kvalme, hovedpine osv. nævnes ikke. 1/3 af lægerne svarer nej til at indrapportere bivirkninger de erfarer. Nogle ved ikke hvordan man gør det, andre svarer, at man burde gøre det. Lægerne sikrer CAVE noteres under CAVE knappen, men flere kommenterer uddybende, at de også noterer det i journalteksten for at kunne finde tilbage til historikken. Der er lidt uklare arbejdsgange for substitution af lægemidler som ikke findes som standardsortiment. Nogle læger vælger at tage hele varekataloget fra starten for at komme af med deres ordination. Recepter er lette at skrive for lægerne særligt i FMK. Der opleves ingen ventetid på server. Lægerne er ikke glade for at anvende FMK. Arbejdsgangene er besværlige, de er bange for fejl i systemet og synes de skal gøre oprydningsarbejde for praksislægerne før de selv kan komme til at overføre data til MEM. Uniformshygiejnen kunne for det at lukke sin kittel over det private tøj være bedre. 6 ud af 29 læger gør ikke det. 1
Lægerne blev på samme måde som sygeplejerskerne spurgt om deres kendskab til akut medicinen i afdelingerne. De fleste læger vidste at der fandtes akut bakker i afdelingen, og at det var dem sygeplejerskerne hentede når noget akut opstår. Deres ansvar vil være at være hos patienten. Nogle læger havde hørt om akut medicinen ved deres introduktion til afdelingen. 2.2 Spørgsmål besvaret af sygeplejersker i forhold til lægemiddeldispensering, administration, opbevaring af medicin herunder opbevaring af morfika, akut bakker, uniformshygiejne og patientidentifikation. Sygeplejerskerne viser meget sikre arbejdsgange i ophældning af medicin. De beskriver hvordan de spritter hænder, sikre opdaterede data i MEM inden ophældning og arbejdsgange for at sikre korrekt lægemiddel til korrekt patient er helt i orden. Men der er mere usikre forhold om medicin ophældt i doseringsæsker. Nogle æsker fyldes om natten, og så skal andre sygeplejersker sikre det er rigtig medicin, til rigtig patient, og som skal passer til den aktuelle tilstand. Det lykkes ikke altid. 11 ud af 25 svarer, at de tager lægemidler op af medicinglas/æsker, som er ophældt, hvis der sker ændringer i ordinationen. De er opmærksomme på at dette er en risikofyldt arbejdsgang og nogle anvende www.lægemiddel.dk s billedmateriale, til at sikre det er den pille, de ønsker at tage op. I afdelinger hvor patienterne får deres medicin i sonder, er der usikkerhed om korrekt forberedelse af medicinen. Der knuses medicin i en morter, men rengøringen imellem hver patients medicin er usikker. Lægerne involveres ikke i om medicinen gives korrekt i sonden (før-efter sondemad osv). I nogle afdelinger findes stadig usikre arbejdsgange i forhold til mærkning af medicin. Her slås op i MEM på kontoret, medicinen hentes i medicinrummet, men mærkes ikke med data, og man går ud til patienten med det samme og aflevere den ophældte medicin. Sygeplejerskerne er meget opmærksomme på hvilke patienter, der kan klare at håndtere medicinen selv. 9 ud af 29 sætter dog stadig medicin af hos patienter, som ikke er tilstede, men sikre oftest det kommer ned i skuffen i sengebordet. Der findes stadig morfika præparater på sengestuer i ikke aflåste rum. Sygeplejerskerne sikre patientidentifikation inden udlevering af medicinen, men ikke hver gang, når der kender patienten igennem længere tid. Medicinservice fra apoteket har et stort ansvar for forholdene i medicinrummene. De afdelinger der ikke anvender den service har dedikeret nøglepersoner til opgaven. Der fremvises log-bøger for temperatur forhold og i få rum er temperaturen for høj. De pågældende steder er der fokus på problemet og et sted er rummet en APV sag.
2.3 Forslag til handleplan Lægemiddelordination Lægemiddeldispensering Lægemiddeladministration Lægemiddelopbevaring Mål Hvordan skal verden se ud, når problemet er løst Lægerne anvender standardsortiment når de ordinerer Lægerne indrapporterer relevante bivirkninglægerne angiver al CAVE under CAVE knappen Alle uddaterede ophæng i medicinrum er fjernet og IV vejledninger, der er adgang til fra MEM anvendes Er der medicinændringer efter medicinen er ophældt, kasseres hele dosis til pågældende tidspunkt og nyt hældes op Ophældt medicin forlader ikke medicinrummet uden patientdata på I afsnit hvor medicin ophældes af andre end dem der administrer det, skal arbejdsgange efterses for evt. risikoområder (se egne rapporter)lægemiddeltilberedning til brug i sonder optimeres i relevante afdelinger (se egne rapporter) Ophældt medicin sættes sikke på sengebord uden patienten er til stede Morfika opbevares altid i medicinrummet og ikke på sengestuer Forsvarlig opbevaring af patientens egen medicin Ansvarlig Tiltag Tidsramme Hvem Gør hvad Til hvornår AL AL AL AL Sætter fokus på Fokus via EPJ- klinikerens kæreste eje-og de 4 for læger Fjerner Indføre nye arbejdsgangeobservere arbejdsgange og igangsætte tiltag ved behovdrøfter og planlægger nye arbejdsgange, hvis de er usikre Som ovenfor Internt survey i jan. 2014 Observere arbejdsgange og Internt igangsætte tiltag ved behov survey i jan. 2014 Indføre nye arbejdsgange Observerer om hver enkelt patients medicin opbevares i særlig bakke/pose med data på, på hylder/skuffer adskilt fra afdelingens egen medicin Internt survey i jan. 2014 Overvågning Hvordan måler vi på, i hvilket omfang det er gjort Stikprøver i alle afsnit ved internt survey i jan. 2014 Stikprøver i alle afsnit ved internt survey i jan. 2014 3 stikprøver pr. afsnit ved internt survey i 2014 Opfølgning Hvem følger op hvornår og hvordan K&U K&U Akut medicin Uniformshygiejne Patientidentifikation Alle læger introduceres i afdelingen, til hvilke akut bakker afdelingen har. Lægerne skal blive bedre til at lukke deres kitler over deres private tøj Alle kender og anvender retningslinier vedr. patientidentifikation korrekt AL Indføre nye arbejdsgange Internt survey i jan. 2014 AL AL Observere lægerne og Internt igangsætte tiltag ved behov survey i jan. 2014 Udarbejder lokal plan pba. resultatet Inden 1/11 Stikprøver i alle afsnit ved internt survey i jan. 2014 Stikprøver i alle afsnit ved internt survey i jan. 2014 Gentager intern survey K&U K&U 3
3. 0 Resultat af survey Herunder redegøres for antal deltagere samt resultater og uddybende kommentarer. Akutafdelingen Antal respondenter Akutmodtagelsen_Herning 3 Akutsengeafsnit_Herning 3 I alt 6 Anæstesiologisk afdeling ITA_Herning 3 ITA_Holstebro 3 I alt 6 Børneafdelingen C1 2 C2 1 I alt 3 Kirurgisk afdeling A1 2 A2 3 I alt 5 Medicinsk afdeling HSA 3 MSA 2 MDA 4 M1 1 M2 4 M3 2 MM 4 Hæmatologisk 2 Dialysen 3 I alt 22 Neurologisk afdeling N1 2 N2 3 I alt 5 Onkologisk afdeling
Sengafsnit 2 Ambulatorium 1 I alt 3 Ortopædkirurgisk afdeling Alloplastik 1 Hoftebrud 5 I alt 6 Urinvejskirurgisk_afdeling Sengeafsnit 4 I alt 4 Øjenafdelingen Ambulatorium 1 I alt 1 Øre-Næse-Halsafdelingen Sengeafsnit 3 I alt 3 2.5. Resultat af survey Lægerne blev spurgt om Sikrer du samtykke til behandlingen Ja 26 Nej 1 Ved ikke 0 I alt 27 Uddybende kommentarer kan ikke altid lade sig gøre akut syge behandles og pårørende involveres afhængig af tilstanden dokumenteres at patienten er forsøgt spurgt ingen kontraindikationer dokumenteres i journal ved inhabile patienter. familien holdes orienteret Forklarer patienten hvilken behandling der skal sættes igang. ved indlæggelse gives information hvorfor der er indikeret at få det livsvigtig sættes gang hvis det er akut må vi gå igang samtalen med pårørende dokumenteres i journalen 5