Hospitalsenheden Vest. Rapport

Transkript

1 Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Røntgenafdelingen Regionshospitalet Holstebro Den 19. september

2 Sammenfatning Denne rapport er udarbejdet som resultat af en patientsikkerhedsrunde i Røntgenafdelingen i Holstebro, den 19. september. Fokusområderne i runden blev formuleret på et formøde i afsnittet den 15. september : Mangelfuldt udfyldte henvisninger Erstatnings CPR nr. Nye regler for håndtering af patienter til invasive undersøgelser. Herunder beskrives fokusområderne yderligere, og de vedtagne handleplaner er vedlagt i et handleplansskema. Fokusområder Mangelfuldt udfyldte henvisninger Afdelingen redegør for problemets omfang: I en optælling af 1286 henvisninger fra alle matrikler på én måned var der væsentlige mangler i 8% af henvisningerne. Der er særlige udfordringer i Holstebro efter ortopædkirurgisk afdeling er samlet der. Der er sket en fordobling af undersøgelser i knoglerummet, og her sker det ofte, at: o patienter møder op til undersøgelse uden en henvisning (hverken papir eller elektronisk) o patienter har to henvisninger liggende i RIS, idet f.eks. praksislægerne ikke modtager kvitteringer på, at henvisningen er indsendt elektronisk, så ved tvivl gensender de, og måske denne gang en papirhenvisning, der indscannes. Hvis der er indscannet en papirhenvisning, og der derefter laves en elektronisk henvisning, så overruler den papirhenvisningen- og den kan ikke ses længere. Nogle gange står der ikke det samme på henvisningerne. o henvisningerne indeholder forkerte oplysninger om, hvad der skal fotograferes. o man ikke ser svar på tidligere undersøgelser, inden der bestilles nye. De samme problemer ses også på HEV-niveau, men ikke i samme omfang. Konsekvenserne for patienterne er: der tages forkerte/unødige undersøgelser, som giver ekstra stråler. unødig ventetid og unødige besøg i røntgenafdelingen. fejl i udredningsforløbet. større risiko for at der sker forvekslinger. oplevelsen af uprofessionel behandling og manglende troværdighed til afdelingen og sundhedsvæsenets generelt. Konsekvenserne for personalet: nedsat flow og uhensigtsmæssige arbejdsgange. fejl i forløbet påvirker personalets arbejdsgange. må kompensere for, at andre afdelinger ikke udfylder henvisningerne korrekt, og det tager mere og mere tid fra kerneydelsen at foretage billeddiagnostiske undersøgelser. Der ses eksempel på problemerne på runden i afdelingen: 1. En patient har haft et faldtraume aften før, er tilset af egen læge, der har bestilt en røntgenundersøgelse både vha. papirhenvisning, der er indscannet og senere en elektronisk. 2. En kvinde møder op i receptionen og har en tid i ortopædkirurgisk afdeling til fjernelse af gips efter røntgenkontrollen. Men afdelingen har ikke bestilt undersøgelsen. Personalet har en liste over telefonnumre på sekretærer, de kan ringe til, og de laver så henvisningen med det samme i RIS. Sekretæren læser i journalen, hvilken indikation, der er for undersøgelsen, men der er ingen læge, der vurderer, om indholdet i henvisningen er korrekt. Sekretærerne i receptionen tjekker, at de oplysninger, der står på henvisningen patienten kommer med/er i RIS, også passer med det, patienten mener, de skal undersøges for. Personalet på røntgenstuen foretager patientidentifikationen vha. CPR nr. Det diskuteres, om afdelingen kunne bruge en slæde, så patienterne selv kan melde deres ankomst ved at køre CPR kortet igennem. Det kræver et tilkøb til RIS, så det overvejes. 3. Røntgenlæge, der beskriver billederne, siger spontant, at den største udfordring er at beskriver billeder udfra ikke fyldestgørende henvisninger.

3 Forvekslings CPR nr. Når en patient starter sit forløb i røntgen eller når det er udenlandske patienter uden CPR nr., laver RIS et konstrueret nr. Når patienten indlægges i afdelingen, skabes et nyt CPR nr. i EPJ. Det betyder, at billeder,taget i det konstrueret CPR nr. i RIS, ikke kan genfindes, når man søger efter billeder på patienten. De praktiserende læger har en hel tredje måde at konstruere CPR nr. på. Orientering om ny regler for observationer af patienter efter invasive undersøgelser Der er kommet nye regler fra Sundhedsstyrelsen for observation efter invasive undersøgelser, fra tidligere 4 timer til nu 24 timer. Det kommer til at betyde noget for de kliniske afdelinger. Der skal optages journaler og foretages overvågning vha. TOKS i flere timer. Der er regionale retningslinjer, der beskriver, hvorledes antikoagulations behandlingen skal håndteres før og efter invasive undersøgelser. Det kan være med til at forsinke accelererede patientforløb, f.eks. lungemedicinske udredninger. Andre observationer Nogle praktiserende læger har stadig henvisninger med Ringkøbing Amts logo på. Liste over teamets medlemmer Chefsygeplejerske Ida Götke Ledende oversygeplejerske Hanne-Birgit Falkesgaard Ledende overlæge Tonny Hansen Afdelingsradiograf Kirstine Handbjerg Jensen Patientsikkerhedsnøgleperson og sygeplejerske Tove Odgaard Afdelingslæge Iryna Baravitskaya Kvalitetskonsulent Jeanette Henriksen (ref.) Tidsforbrug Aktivitet / tidsforbrug Antal personer Tidsforbrug Formøde 3 personer á 1 time 3 timer Runde 7 personer á 1½ time 10,5 timer Rapportskrivning & opfølgning 1 person á 3 timer 3 timer Timer i alt 16,5 timer Evaluering af runden Den nye afdelingslæge kommer fra Aalborg Sygehus og her opleves ikke den samme problematik vedr. Henvisninger, idet de alle er elektroniske. Hun synes, det var spændende at deltage i runden. Chefsytgeplejersken synes som altid, at runderne giver rigtig meget mening. Afdelingen var generelt glad for at få mulighed for at drøfte deres udfordringer med HL og ser frem til næste runde i Herning. Baggrundsmateriale og litteratur Risikostyring - Patientsikkerhedsrunder, Hospitalsenheden Vest Røntgenafdelingens undersøgelse af henvisningernes kvalitet (vedlægges)

4 Handleplaner Kvalitetsbrist Mål Ansvarlig Tiltag Tidsramme Overvågning Opfølgning Hvordan skal verden se ud, når problemet er løst Hvem Gør hvad Til hvornår Hvordan måler vi på i hvilket omfang, det er gjort Hvem følger op hvornår og hvordan Mangelfuld udfyldte henvisninger: Ortopædkirurgisk afdeling skal være forgangsafdeling for, at alle afdelinger i HEV forbedrer kvaliteten af deres henvisninger. Afdelingsledelsen i røngtenafdelingen og ortopædkirurgisk afdeling. HL Har flere mødefora planlagt: - Daglig dialog med klinik overlæge Torben B. Hansen om enkeltstående forløb. - Møder med plejegruppen om koordineringen af arbejdsgange i dagligdagen. Indkalder de to afdelinger til møde efter næste patientsikkerhedsrunder i røntgen i Herning (31/10). Plan for mødet: - afdække udfordringerne - finde på løsninger til gavn for hele HEV - der skal deltage læger fra begge afdelinger - K&U bidrager med en risikomanager - KIT bidrager med en EPJkonsulent - der skal tænkes i løsninger, der kan videreføres i DNV. Daglig Næste møde er i oktober Efter 31. oktober Årlige audit på kvaliteten af røntgenhenvisninger. Årlige målinger af servicekvaliteten foretages af sekretær elever. Afdelingsledelsen ved ½ årlige dialogmøder med HL. Punkter på kvalitetsrådsmødet efter behov. Afholder store uddannelsesdag, hvor akut og ortopædkirurgisk afdeling deltager mhp. Forventningsafstemning. November

5 Afdelingsledelsen i Røntgen Planlægger indkøb af ny RIS version. Sikre mest mulig integration mellem den ny RIS version og Midt EPJ. Jeanette Dent er allerede involveret i sagen. Det er også vigtigt at inddrage samarbejdspartnere i dette arbejde, der kan se om funktionaliteterne giver mening i dagligdagen (f.eks. Torben B. Hansen). Løbende Patientsikkerheds -nøglepersoner Begynder at indrapportere hændelser til DPSD, som har betydning for patientsikkerheden (ikke serviceklager) Straks Forvekslings- CPR nr. Orientering om ny regler for observationer af patienter efter invasive undersøgelser Der skal sikres, at patienter kun tildeles et CPR nr. Efterleve de nye regler fra SST Jeanette Dent Afdelingsledelsen i røntgenafdelingen Undersøger muligheden for, at Midt EPJ og den nye version af RIS kan integreres. - Sikre, K&U får den nye vejledning tilsendt mhp. udforming af et e-dok dokument. - sikre, at de nye arbejdsgange drøftes med bl.a. lungemedicinsk afsnit. - på ledermøder drøftes konsekvensen af de nye observations regimer, og der tages beslutning om, hvor patienterne skal indlægges. I gang Tilbagemelding fra KIT Når den udkommer officielt Mødes hver uge oktober Ny retningslinje i e-dok inden udgangen af. Referater Referater