ReferatTværfaglig Dokumentationsråd HEV Torsdag d. 23. oktober Mødelokale 1, Holstebro

Transkript

1 Hospitalsenheden Vest Holstebro Staben Kvalitet og Udvikling Tværfaglig Dokumentationsråd HEV Torsdag d. 23. oktober Mødelokale 1, Holstebro Lægårdvej 12 DK-7500 Holstebro Tel Til stede: Elsebeth Borg Esmarch, Anne-Grethe Skov Iversen, Lis Jensen, Karin Dahl Lassesen, Vivian Linda Røjkjær, Anne Højager Nielsen, Lars Høst, Dorthe Hansen (ref) Afbud fra: Bente Hjørnholm, Jytte Borg, Richard Farlie, Jeanette Dent, Pia Clausen, Randi Bligaard, Anne Birgitte Langsted Pedersen, Steen Husted, Lisbeth Røndbjerg, Troels Niemann Punkt 1: Opfølgning fra sidste møde a) Godkendelse af referat og punkter til evt a. fra sidst - AGSI: forslag til at indsætte link i kompetenceskemaer for sgpl er sendt til KIT-kontoret. Linket skal gå til Dokumentation af sygepleje - Grundlag og begreber, HEV Dato: 3. nov 2014 Dorthe Hansen Mail: dorthe.hansen@vest.rm.dk Lokaltlf.: Mobil: Side 1/6 b) Problemorienterede planer Er Hæmatologisk afd klar til at anvende problemorienterede planer? Afdelingen er klar og går i gang i næste uge. Det materiale vi har fået som oplæg og forberedelse er Manual for plejeplaner i EPJ. Er der udkommet nyt materiale om problemorienterede planer forventes det at vi får det inden undervisningen. c) Status på Sygdomshistorik i EPJ Efter mødet aftalt at Steen skulle finde lægedeltagere, Jeanette skulle indkalde til møde. Det lykkedes ikke at afholde et møde. JD har aftalt efterfølgende med Jens F. at det sammenskrevne forslag (regionalt) sendes til ledende overlægegruppe, samt udpegede lægerepræsentanter til kommentering inden den kommer tilbage til regionen. Dette forventes afsluttet medio november senest. Lars Høst har set en mail desangående. d) Status på Jacob Dehns punkt vedr udfyldelse af SFI en til anæstesiologisk tilsyn inden OP/undersøgelser: Aftale mellem Jacob Dehn og Niels Hald: Der skal IKKE udarbejdes en SFI med indikation før koloskopi hos tarmkræftscreeningspatienter. Anæstesilægen laver tilsynet uden. Intet.

2 e) Medicin i Gødstrup vil komme i pakker fra apoteket - Hospitalsapoteket, der pakker medicinen, har ansvaret for at der er overensstemmelse mellem posens indhold og mærkningen på posen. - Hver enkelt pose er mærket med oplysninger om hvilken tablet der er i. Sygeplejerskens identifikation af lægemidlerne adskiller sig dermed ikke væsentligt fra nu, hvor de primært identificerer lægemidlerne på emballagen. Man kan ikke forvente at alle tabletter kan genkendes på udseende. - Poser til hvert administrationstidspunkt til en given patient er samlet på en ring. Forrest sidder et skilt med angivelse af patientens navn og CPR, samt hvad der er pakket på den ring. Apoteket er ansvarlig for at oplysninger på skiltet er korrekt og svarer til indholdet i de tilhørende poser. - Sygeplejersken har ansvaret for at det er den rigtige patient der får medicinen. - Sygeplejersken har ansvaret for at kontrollere, at der ikke er lavet ændringer i ordinationerne siden ringen blev pakket. Det kan være en af faldgruberne, da apoteket forholder sig til ordinationen på pakketidspunktet. Det er stadig sygeplejersken, der skal dokumentere at medicinen er givet. Drøftelse i rådet resulterede i et pat spørgsmål, som K&U sender videre til Medicinhåndteringsgruppen. Hvordan dokumenteres at medicinen er ophældt - er det hos apoteket? Hvis nogle af tabletterne f.eks skal knuses eller opslemmes, hvordan kan man se, hvilke piller, der må knuses? Punkt 2: Opsamling på temamøde omkring tværfaglig dokumentation 7. okt (EBE) Der mødte lidt over 50 personer frem til temamødet. Deltagerne efterspurgte klarhed ift EPJintroduktion af nyt personale, anvendelse af kompetenceskemaer og den kontinuerlige oplæring i brug af EPJ. Det blev også tydeligt, at ikke alle er klar over, at afd selv kan udarbejde overblik, der passer til egne behov. Evaluering af temamødet hvad kan vi gøre anderledes næste gang. Udkast til retningslinje drøftes. Retningslinje og kompetenceskemaer lægges i e-dok i HEV-Fælles Bilag Udkast retningslinje vedr introduktion og kontinuerlig oplæring i brug af MidtEPJ.doc Det besluttes, at vi afholder temamøde 1 gange årligt, hvor fokus fastholdes på kvaliteten af dokumentationen (efteråret 2015). Vi skal holde fast ved, at KIT-netværksmøderne hovedsageligt handler om funktionaliteter i MidtEPJ, men vores fokus er kvaliteten af dokumentationen. På netværksmødet blev det tilkendegivet, at KIT-organisering er stadig meget forskellig implementeret i afdelingerne. EBE har efterfølgende påpeget over for HL og AL, at det er en ledelsesopgave, at oplære og udvikle medarbejderens evner til at dokumentere. Der er mange opdateringerne, som gør, at det er svært at følge med i opdateringen. Rådet påpeger, at det vil være hensigtsmæssigt for afdelingerne at integrere dokumentation, funktionalitet i EPJ og registrering, så kvaliteten af alle 3 områder bliver bedst mulig. Side 2

3 I forhold til brug af overblik contra læs journal skal det bemærkes, at overblik genererer data fra hele pt s forløb, så det er ikke kun data fra egen afdeling!! afdeling!! Det tilkendegives at flere læger bruger EPJ som den tidligere journal. Der er usikkerhed om det skyldes manglende kendskab til funktionaliteterne, eller om det er et bevidst valg. Retningslinjen vedr introduktion godkendes med enkelte tilføjelser. DH lægger den i e-dok. Punkt 3: Auditering af kvalitet af dokumentation (EBE) Rådet har tidligere besluttet - at vi i efteråret 2014 skulle gennemføre ny audit på hele tværfaglig basisdokumentation i HEV. Vi drøftede at audit skulle afdække om fagpersoner synes de kan dokumentere det de har brug for, og om de kan finde og bruge de oplysninger de har brug for fagligt. Alle rådets medlemmer bedes udpege områder i basisplanen, der skal auditeres på. Rådet skal beslutte plan for det videre forløb. Rådet beslutter hvilke områder i Basisplan, der skal auditeres på Rådet beslutter, hvem der gør hvad Rådet beslutter en tidsplan I drøftelse kom mange forslag til emner at auditere på: - hver afdeling vælger 1 problemstilling, som er gældende for mange patienter i egen afdeling. F.eks ernæring. - Ankomststatus: er den udfyldt, er den brugbar? - Aktuelt: bliver der overhovedet skrevet noget? - funktion og færdigheder, bliver det udfyldt i vagterne? Ernæring? - Status ved overflytning - EBE referer fra mail fra Jytte: I forbindelse med audit kunne jeg særligt se det som interessant at se på dokumentation i udskrivningsforløb. Her tænker jeg særligt på brug af "udskrivelse - tjekliste". Vi må indrømme, at den ikke bliver brugt nok i neurologisk afdeling - blandt andet fordi mange finder det svært at komme af med alle de relevante oplysninger i den + lader sig forstyrre af ikke-aktuelle punkter. Jeg kunne derfor godt tænke mig audit omkring udskrivningsplanlægning - og så en efterfølgende opdatering af tjeklisten - Fragmenteret sgpl dokumentation, så det er svært at se hvad der er planlagt ud fra disse observationer. Vi tilstræber at finde 2 auditteam (HO + HE), der tager sig af pt-forløb på tværs. Konklusion: Der auditeres på patientforløb, der går på tværs af afdelinger. Forslag til auditeringsområder: Ankomsstatus og anamnese med fokus på overgange, ernæring, funktion og færdigheder. Det skal afklares, hvad der kan give mening for læger. Udarbejdelse af spørgsmål varetages af Anne Højager og Lis Jensen. De konfererer med Karin Lassesen og Lars Høst eventuelt også Anne Birgitte Langsted og Troels Niemann. K&U/KIT finder journaler frem. Side 3

4 K&U planlægger møderne K&U/EBE finder auditdeltagere. Tidsplan: spørgsmålene udarbejdes i løbet af november og auditeringen foretages i begyndelsen af januar Punkt 4: Oprydning i journaler ved udskrivelse (LJ) I Akutafdelingen oplever vi ofte at feltet, hvor vi kan redigere Diskretion, feltet Administrativ og feltet obs ikke er blevet ryddet op ved sidste udskrivelse. Det betyder, at der ved indlæggelse står det, som var gældende ved forrige indlæggelse. Det er set fra et patientperspektiv ikke i orden, risikoen er at der bare fortsættes uden stillingtagen. Så hvordan sikrer vi en arbejdsgang, der sikrer oprydning af disse felter? OBS-ikon: Der findes et regionalt dokument OBS ikonet, Midt-EPJ, regional instruks, hvori det er beskrevet, at alle data i OBS ikonet skal slettes ved udskrivelse. Administrativ = Negativ samtykke. Der er ingen historik, man skal selv skrive dato ved oprettelse. Der vil blive beskrevet brug af dette i revision af EPJ manualen. Diskretion: Det skal vel ikke altid slettes ved udskrivelse? Rådet drøfter udfordringer ift oprydning/ikke oprydning i nævnte felter. Lis Jensen opfordrer til, at der bliver lukket for SFI er ved udskrivelse, idet det er vanskeligt for Akutafdelingen at vide om oplysninger stadig er relevante. Det drøftes, at det er hensigtsmæssigt at kunne genfinde begrundelse for beslutningen i journalen. Anne Birgitte Langsted har kommenteret via telefon: ved terminale patienter kan det være hensigtsmæssigt, at bibeholde informationer om ikke i respirator, ingen genoplivning. OBS-IKON: vi gør som beskrevet i retningslinjen og sletter information ved udskrivelse (udskrivende læge sletter). Bemærk: samtidig med mødets afholdelse er der foregået mailkorrespondance bla mellem Line Appel, Birgitte Ostersen og Hanne Linnet vedr dette punkt. Vi tager punktet op på næste møde. Administrativ: negativt samtykke skal slettes (udskrivende læge sletter). Diskretion: information skal slettes (af udskrivende sgpl). DH beder KIT indskrive det sidstnævnte i EPJ-manualen. Punkt 5: DDKM uvarslet midtvejsbesøg og fokuseret genbesøg (DH) Ved det uvarslede midtvejsbesøg (22. og 23. sept) foretog surveyor 789 registreringer, hvoraf de 30 var negative. Afdelingernes kvalitetskoordinatorer har modtaget fundrapporten og kan arbejde videre med de områder, der vedrører egen afdeling. Det fokuserede genbesøg 10. oktober endte med at surveyors var tilfredse med deres observationer. De konstaterede, at der stadig kunne arbejdes med at effekt af smertevurdering dokumenteres samme sted. Til orientering Tilfredshed med resultatet intet særligt ift dokumentation Punkt 6: Emner til Rådets fremtidige arbejde Der ønskes input til emner, som rådet bør drøfte. Side 4

5 Rådets medlemmer medbringer ideer Jytte Borg: dokumentation af administration af synonympræparater er en omfattende opgave rådet foreslår at dette i medicinhåndteringsgruppen. DH giver besked. Anne-Grethe: efter audit i januar får vi nok nogle emner. Anne Højager: stadig drøfte at dobbeltdokumentation kan give mening argumenterne for en beslutning kan give mening at have sammen med behandlingsplanen. Kan funktionaliteten historik hjælp med dette. Lis Jensen: Drøfte nødvendig dokumentation og ikke nødvendig dokumentation. F.eks eksemplificeret hvad unødvendig dokumentation og hvad nødvendig dokumentation er. Hvad er nødvendigt for at behandle pt. Hvad er nødvendigt af defensive årsager, hvad er nødvendigt af kvalitetsudviklingsmæssige årsager. Jytte Borg: dokumentation af patientinddragelse. Punkt 7: Information fra forskellige fora: - Evt referat fra møde i Det Regionale Sygeplejefaglige Dokumentationsråd juni - Evt referat fra den regionale SFI styregruppe - fra KIT styregruppemøde, HEV 8. oktober - sygeplejefagligt råd, HEV sept 2014 Til orientering Bilag Det Sygeplejefaglige Råd pdf fra KIT styregruppemøde 8. oktober 2014.pdf Intet Punkt 8: Antal møder i 2015 og form. Skal vi fortsat veksle mellem videomøder og fælles møder? Rådet beslutter antal møder i 2015 Rådet beslutter mødeform Fint med videomøder, men fortsat veksle mellem videomøder og almindelige møder. Planlæg 6 møder i Veksle mellem onsdag, torsdag og fredag. Hvis fredag da videomøde. Tidspunkt skal være hvis fredag Punkt 9: Eventuelt Anne Højager Nielsen: På regionalt niveau er der planer om indkøb af et PDM system (patient data management system) til brug i anæstesi og intensiv afdelinger. Formålet med et PDM system er at erstatte meget af den dokumentation, som i øjeblikket føres på observationsark (kurver). Projektet hedder KAI. Der vil selvfølgelig blive stillet krav om en vis integration med EPJ. Eksempelvis kan man forestille sig at blodtryk, puls og temperatur kan trækkes over i EPJ og fremstilles sammen med TOKS værdierne. Derimod er det svært at se hvordan tekst-data, som f.eks. sygeplejenotater og lægenotater kan integreres i EPJ, Side 5

6 som andet end tekstfiler, der kan læses i "læs journal". Journalnotater og plejeplaner vil nok ikke kunne trækkes frem til f.eks overblik. Elsebeth Borg: Vedrørende elektroniske patientoplysningsskemaer. Der er problemer i ambulatoriet. Nogle pt er udfylder og trykker på knappen når de tager hjemmefra og data når derfor ikke frem og kan bruges. Patienter oplever også, at hospitalet ikke bruger data, selv om data er udfyldt. Anne-Grethe: mange af spørgsmålene i de elektroniske patientoplysningsskemaer er ens for alle afdelinger og det ville være dejligt, hvis de oplysninger, der er udfyldt en gang bliver synligt ét bestemt sted i EPJ. De er synlige for pt næste gang pt skal til en undersøgelse. Pt skal så opdatere egne oplysninger. Vi kan have en udfordring ift at de oplysninger patientens har givet bliver brugt og skrevet/opdateret relevante steder i EPJ. Konklusion: sættes på dagsordenen til næste møde. Punkt 10: Næste møde 28. nov kl Videomøde Side 6