Referat fra Kvalitetsudvalgsmøde i Medicinsk Afdeling den 12. november 2013

Transkript

1 Referat fra Kvalitetsudvalgsmøde i Medicinsk Afdeling den 12. november 2013 Referent: Randi/Pernille i forhold til patientsikkerhed Afbud: Britta, Dorthe H, Dorthe P, Pia, Lise, Tina Fraværende: Troels Dagsorden: 1. Velkommen til Astrid Hindhede 2. E-dok v/ilse Efter opdatering af redaktør miljøet i E-dok er der behov for ændringer i vores organisering af opgaver. Drøftelse af følgende punkter ud fra vedhæftede bilag 1 2: 1)Hvem der skal være Redaktører for hvert af emnerne. 2)Skal vi udvide vor dokumentsamling med mapper til hvert afsnit for at lette overskueligheden.? 3)Er tildeling af rollerne Faglig godkender, som det skal være? 4)Skal de foreslåede mapper udgå? Jf. bilag 5)Skal vi fastholde en minimeret nummerering af dokumenterne? Referat: Ilse gennemgik hovedpointerne i den nye e-dok version følgende blev besluttet Ad 1: Sekretærerne skal være redaktører. Det kræver en del undervisning som skal iværksættes snarest muligt. Det tidsmæssige omfang af opgaven er vanskelig at vurdere, det må følges nøje. Alle personaler der er lget på e - dok kan forfatte dokumenter i skabelonen. Ad 2: Der var stor enighed om at det var en god ide specielt for slutbrugeren at de kan søge i dokumentsamling i eget afsnit. Det afskærer d ikke at alle medarbejdere så skal kendte med kan gå ind hente retningslinjer/instrukser fra 1) organisatoriske standarder 2)de generelle patientforløbsstandarder samt de specialespecifikke instrukser. Ad3:Dette blev ikke helt afklaret. Alle bedes se bilaget igennem: Skematisk oversigt over roller ansvarsområder i fht. e-dok dokumentsamling i Medicinsk Afdeling, HEV melde tilbage til Ilse såfremt der skal ske ændringer i de personer som nu står om faglig godkender. Ad4: Ja, det skal de Ad5: Ja fastholde nummereringen så vidt muligt. Numrene på de eksisterende dokumenter som kommer til revision vil forsvinde. Og der bliver så påsat nye numre. Der er tale om en minimums nummerering. Referat fra Kvalitetsrådsmøde den 25. september v/steen Referat fra mødet er vedhæftet som bilag 3. Mulighed for uddybende spørgsmål. Referat: Der var ingen behov for uddybende spørgsmål 3. Tilbagemelding v/pernille 1

2 Der er udkommet 2 rapporter samlet for Medicinsk Afdeling en for intern survey på medicinstandarder (bilag 4) en for de resterende standarder (bilag 5). Derudover er udsendt rapporter til hvert afsnit. Fremlægning af resultater på afdelingsniveau samt stillingtagen til handleplaner. Forslag til handleplaner ud fra Medicinsk Afdelings rapport fra : Mål Ansvarlig Tiltag Tidsramm e Overvågning Hvordan Hvem Gør hvad Til Hvordan skal hvornår måler vi på, i verden hvilket se ud, omfang det når er gjort probleme t er løst Usikre arbejdsgange vedrørende substitution af lægemidler Alle kender anvender retningsli njen Kvalitets- Koordinator kvalitetsnøglepersoner Implemen terer ny HEV fælles retningsli nje Tages op på førstkomm ende kvalitetste am- Møder i afsnittene Fokuseret journalaudit primo marts Opfølgning Hvem følger op hvornår hvordan Kvalitetskoor dinator Morfika opbevares på sengestuer Arbejdsgang vedr. dosering af medicin før udleveringstid spunkt ift. tjek om lægemidlet skal gives ift. Patients aktuelle tilstand. Morfika er låst inde Der sikres at lægemidl er gives ift patienten s aktuelle tilstand Kvalitetsnøglepersoner FL på pågældende afsnit Kvalitetsnøglepersoner FL på pågældende afsnit Reviderer implemen terer nye arbejdsga nge Reviderer implemen terer nye arbejdsga nge Stikprøver løbende uge 2+3 UTH er uge 2+3 Afsnittet selv Afsnittet Udaterede medicinvejledninger i medicinrum Tager tbl. op af disp. medicin når der sker ændringer ved stuegang mm. Personal et anvender iv. vejlednin ger i MEM. Evt. papirprin t er daterede Medicin der er ophældt kasseres, hvis der sker ændringe r på stuegang FL Medicinansvarlige i afsnittet Patientsikkerhedsnøgl epersoner el. kvalitetsnøglepersone r FL Fjerner unødvendi ge papirprint Sikrer datering på vejledning er, der skal være printede. Reviderer implemen terer nye arbejdsga nge i pågælden de afsnit Kvalitetsteam møder 2+3 uge 2+3 Medicinansva rlig i afsnittet 2

3 Det foreslås at der ikke udarbejdes handleplan på patientidentifikation efter intern survey, idet der allerede er en igangværende handleplan på området (besluttet på kvalitetsudvalgsmøde den 18. september) Referat: Fine resultater fra intern survey såvel på medicinstandarder på øvrige standarder. Stor ros til alle der delt. Mht. medicinvejledninger har medicinhåndteringsgruppen i HEV besluttet at der skal udarbejdes elektroniske vejledninger som er fælles i HEV som skal anvendes i afsnittene. Afsnittene modtager inden 1. dec 13 en liste over hvilke iv. vejledninger, der matcher deres standardsortimen,såfremt der benyttes printede vejledninger skal disse være dateret (opdateres hvert 2.år). Den foreslåede handleplan godkendes. 4. Resultat af medicingennemgang audit v/steen Forslag til handleplaner i Medicinsk Afdeling efter medicingennemgangsaudit Mål Ansvar lig Tiltag Tidsram me Overvågn ing Hvordan Hvem Gør hvad Til Hvordan skal hvornår måler vi verden på, i se ud, hvilket når omfang probleme det er t er løst gjort FMK opdateres ikke Medicingennem gang foretages ikke sufficient 80 % af alle journaler opdatere s ved udskrivel se Ny retningsli nje efterleve s AL Ledend e overlæ ge Undervisning via instruktionsvide o Implementerer ny HEV retningslinje for medicingennem gang 1. februar Datatræk fra InfoRM Opfølgni ng Hvem følger op hvornår hvordan Referat: Medicinsk afdeling har bidraget væsentligt til udarbejdelse af e - dok instruks for Medicingennemgang samt redskab til audit. Der bliver ikke lavet ny audit før FMK er opdateret omkring 1.febr. 14. Medicinsk afdeling har en stor udfordring med opfyldelsen af servicemålet for FMK. Afdelinger opfylder 14% målet er 80%. Der er stor bevågenhed på servicemålet fra HL. Der har været en udregning på, at såfremt vi skal efterleve målet vil der skulle anvendes tid svarende til 2½ læge pr. dag. Medicinhåndteringsgruppen har indkaldt Jens Friis Bak til næste møde for at diskutere udfordringen. Forslaget fra gruppen er, at HL må sænke forventninger til efterlevelse af servicemålet frem til febr.14, hvor der kommer en ny opdatering af FMK alle praktiserende læger er tilsluttet. Steen oplyser at udfordringerne med FMK så var på BUA møde AL har givet tilsagn til når FMK opdatering alle praktiserende læger er tilsluttet, vil vi efterleve servicemålet. 5. Patientsikkerhed v/randi Årsrapport af mønstre tendenser af utilsigtede hændelser (bilag 6): 3

4 Indledning v /Randi 1)Giver data fra samlet set fra Medicinsk afdeling et retvisende billede af de risikoområder I/vi oplever i afsnittene? 2)Rapporterer vi de UTH, vi har i afsnittene? Hvis ikke, hvad vil vi gøre for at forbedre rapporteringerne? 3)Får I/vi fulgt op på de tiltag, vi har igangsat efter sagsbehandling, analyser, patientsikkerhedsrunder mv., så vi ved at tiltagene har effekt på patientsikkerheden? Kom gerne med de gode fortællinger! 4)Fokusområder for 13/14 samlet i Medicinsk afdeling hvad kan det være? Ad 1) Referat: Kvalitet & Udvikling påpeger at der ikke indberettes mange UTH er fra os til kommunerne almen praksis spørger om dette er retvisende. Hvis ikke opfordres der til at huske at indberette dem. I kommunerne er der oprettet organisationer lignende vores, som sagsbehandler UTH er. Ad 2) Referat:Det opleves at det er en udfordring at få indberettet, men at med fordel kan kommunikeres ud hvor nemt det er at indberette.oplevelsen af at det nytter fremmer indberetningskulturen.oplevelsen af at gryden skal holdes i k fordi personalet hurtigt glemmer hvordan man gør. Opfordring til at gennemgå DPSD2 i Ad 3) Referat: Opfordring til at dem, der har haft kerneårsagsanalyse (vedhæftet i årsrapporten) til at tjekke om der er fulgt op.der er et ønske om opfølgning/tilbagemelding på de sager der rapporteres til andre afdelinger. Ad 4) Referat: Det besluttes de fokusområder, der skal arbejdes med fremadrettet er de samme som der er lavet handleplaner for ud fra intern survey, da de så er repræsentative for UTH er generelt i Medicinsk Afdeling Evaluering af ERFA-netværksmøder for patientsikkerhedsnøglepersoner (bilag 7) Referat: Det vedtages at fortsætte med ERFA-møder for patientsikkerhedsnøglepersoner Forslag til stillings- funktionsbeskrivelse for patientsikkerhedsnøgleperson læge drøftes besluttes. Referat: Funktionsbeskrivelsen godkendes det vedtages at den evalueres om 1 år. Den sendes til lægernes TR.Der udpeges en læge i RHL til funktionen. SH ansvarlig for dette. Sepsispakken: Opfølgning fra sidste kvalitetsudvalgsmøde møde i sepsisgruppen, HEV: Ny mulighed i sepsispakken start på: Patienten opfylder de diagnostiske kriterier, men skal ikke have påbegyndt sepsispakken. Dvs. at det der på sidste kvalitetsudvalgsmøde var en anke over fra lægernes side nu er efterkommet. Skal vi have undervist lægerne i den ny mulighed?? Vil det fremme muligheden for at SFI en hentes ind? Referat: Lægegruppen påpeger at vi i Medicinsk Afdeling har en antibiotika-strategi med 3 forskellige budskaber. Infektionsmediciner JensLlindberg kontaktes ang. afklaring. Det drøftes, hvem der skal hente SFI en Sepsispakken, start på ind. Ifølge sepsispakken er det lægerne, men det fremføres at det ikke er en hensigtsmæssig arbejdsgang. Det aftales at vi laver en prøvehandling på MM, hvor sygeplejerskerne henter SFI en. Tiltaget evalueres på Kvalitetsudvalgsmødet i januar. 4

5 6. Deltagelse i Temadag for Kvalitetsudvalg i Aulum den 6. marts v/pernille Der afholdes temadag for Kvalitetsudvalg den 6. marts med henblik på det forestående extern survey. Kvalitetsnøglepersonerne i afsnittene efterspørger deltagelse i temadagen, da nøglepersoner, der tidligere har deltaget i lignende temadage oplevede stort udbytte af dagen bl.a. en tydeligere afklaring af opgaven for klinikeren. Der forslås derfor at hele kvalitetsudvalget samt en kvalitetsnøgleperson per afsnit deltager i temadagen. Referat. Beslutning - de nøglepersoner det er relevant for deltager. 7. Oprettelse af Brugerråd i HEV v/pernille Der oprettes et Brugerråd i HEV. Et brugerråd er et forum hvor fagprofessionelle, ledere eller andre ansatte fra hospitalet mødes jævnligt med brugerrepræsentanter for at have en dial omkring forskellige emner problemstillinger som fx inddragelse af pårørende, kommunikation LUP-resultater. Brugerrådet kan så løse konkrete opgaver såsom at give feedback på informationsmateriale ideer til hjemmesideudformning. Brugerrepræsentanterne kan med baggrund i deres egne erfaringer med at være patienter komme med input, som giver et andet perspektiv på hospitalets processer end det perspektiv, som de fagprofessionelle har. Sammen kan fagprofessionelle brugerrepræsentanter udvikle forbedre processerne til fordel for både patienter medarbejdere Afdelingerne bedes om at overveje forslag til patienter pårørende, der vil deltage. Samtidig bedes I alle overveje, hvem af jer, der har lyst til at deltage i Brugerrådet. Der er tilmeldingsfrist senest d. 1. december. Brugerrådet skal have flg. besætning: Sammensætningen af brugerrådet bliver: o 1 HL repræsentant o 1 AL repræsentant o 1 funktionsleder o 2 udviklingspersoner/kvalitetskoordinatorer o 2 patienter o 2 pårørende o 2 repræsentanter fra patientforeninger o 1 repræsentant fra - tovholder referent. Der skal være en lægerepræsentant i gruppen. - Og rådet mødes 2-3 gange om året, sidst på dagen. Første møde i januar. Sygeplejerske, klinisk vejleder kvalitetsnøgleperson Bodil Elmegård Andersen fra M2, som har taget en master i sundhedsantropoli skrevet speciale om patientinddragelse er interesseret i at deltage i brugerrådet. Opfordring til at overveje om I har patienter, der vil deltage (pjece vedhæftet bilag 8) samt andre forslag til personalerepræsentation. Referat: Alle overvejer om der kunne være flere kandidater, både personaler eller patienter. Der skal meldes tilbage til inden 1. december. OBS datoer for kvalitetsudvalgsmøder i onsdag den 5. februar torsdag den 13. marts (temadag den 6.marts) torsdag den 8. maj 5

6 Der udsendes kalenderinvitationer onsdag den 4. juni torsdag den 4. september onsdag den 5. november 6