Rapport Projekt Den gode og elektroniske genoptræningsplan Et kvalitetsudviklingsprojekt April 2009 - December 2010
2 Indholdsfortegnelse: Indledning... 3 Projektorganisering... 3 Tidsplan... 4 Gennemførelse... 4 Kortlægning & Interviewundersøgelse... 4 Regional retningslinje for udarbejdelse af genoptræningsplaner... 5 Revision af retningslinjen... 6 Implementering af den reviderede retningslinje... 6 Audit 2009... 6 Metode... 7 Resultater... 7 Opfølgning... 8 Audit 2010... 8 Metode... 8 Resultater... 9 Afrapportering... 10 2
3 Indledning Projekt Den gode og elektroniske genoptræningsplan udspringer af den fælles itstrategi for tværsektoriel sundhedskommunikation i Region Syddanmark, nærmere betegnet punkt 4.1.4 i strategien, som omhandler implementeringen af de elektroniske genoptræningsplaner. Projektet blev igangsat den 1. april 2009, hvor regionens sygehuse i vid udstrækning havde taget elektroniske løsninger til skrivning og forsendelse af genoptræningsplaner i brug, og projektperioden udløb ultimo 2010. Det overordnede formål med projekt Den gode og elektroniske genoptræningsplan var at sikre målrettede, sammenhængende og effektive genoptræningsforløb for patienter, der efter udskrivning fra sygehus havde behov for genoptræning. Herunder også at sikre at relevante informationer hurtigt blev videregivet til de sundhedspersoner, som skulle varetage den videre genoptræningsindsats, og endeligt at følge op på kvaliteten af de elektroniske genoptræningsplaner. Projektet havde 3 centrale elementer, som alle skulle bidrage til det overordnede formål: 1) At definere det faglige indhold af den gode genoptræningsplan med henblik på at revidere den regionale retningslinje for udarbejdelse af genoptræningsplaner. 2) At kvalitetssikre arbejdet med genoptræningsplanerne i forbindelse med implementeringen af IT-understøttelsen til den elektroniske forsendelse af genoptræningsplanerne. 3) At gennemføre audits på regionens genoptræningsplaner med henblik på at afprøve forskellige metodiske tilgange til kvalitetsmonitorering samt at afdække potentielle kvalitetsudviklingstiltag. Projektorganisering Projektet blev organiseret som et samarbejde mellem sygehusene i Region Syddanmark og Afdelingen for Kommunesamarbejde og var forankret under team Genoptræning i Afdelingen for Kommunesamarbejde. En styregruppe med repræsentation fra både team Genoptræning og E-teamet i Afdelingen for Kommunesamarbejde blev nedsat med det formål, at sikre projektets gennemførelse i form af overordnet koordinering og afklaring af principielle spørgsmål, samt at sikre forankringen og implementeringen af projektets formål. Der blev desuden ansat en projektkoordinator med klinisk erfaring i udarbejdelse af genoptræningsplaner, samt erfaring indenfor implementering af IT-understøttelsen til elektronisk forsendelse af genoptræningsplaner. Projektkoordinatorens primære rolle var at være tovholder for projektet, samt at stå for selve gennemførelsen og implementeringen, så aktiviteterne kunne overgå til drift. Projektkoordinatoren skulle desuden sikre formidling og samarbejde med relevante interessenter. I den oprindelige projektplan var det også skitseret, at der skulle etableres en projektgruppe bestående af 15-16 repræsentanter fra regionens sygehuse og fra 3
4 regionshuset. Projektgruppen skulle fungere som sparringspartner til projektkoordinatoren og sikre implementeringen lokalt. I løbet af projektets opstartsfase, viste det sige dog mere hensigtsmæssigt at etablere ad hoc arbejdsgrupper i forbindelse med projektets forskellige indsatsområder. Tidsplan Projektet var oprindeligt berammet til kun at skulle løbe over et år og indeholde én audit, men efter aftale med Følgegruppen for genoptræning blev projektperioden forlænget således, at projektet kunne dække audit i både 2009 og 2010. 2009 2010 2011 Marts Feb. Jan. Dec. Nov. Okt. Sept. Aug. Juli Juni Maj April Marts Feb. Jan. Dec. Nov. Okt. Sept. Aug. Juli Juni Maj Kortlægning & interviewundersøgelse Revision af retningslinje Audit 2009 Revidere / implementere retningslinje Audit 2010 Afrapportering Gennemførelse I det følgende beskrives projektets faser med de væsentligste hovedkonklusioner for hver enkelt fase. Kortlægning & Interviewundersøgelse Det primære formål med kortlægningen var at få et overblik over de IT-systemer, der anvendes i forbindelse med udarbejdelsen af elektroniske genoptræningsplaner på sygehusene, samt de fordele og ulemper der var forbundet hermed. Desuden skulle anvendelsen af ICF 1 som referenceramme ved udarbejdelsen af genoptræningsplaner også kortlægges. I praksis foregik kortlægningen ved en række besøg på de enkelte sygehusenheder, hvor repræsentanter fra Terapiafdelingerne og sygehusenes IT-afdelinger blev adspurgt, hvorledes arbejdet med de elektroniske genoptræningsplaner var organiseret og IT-understøttet. 1 ICF er verdenssundhedsorganisationens WHO`s internationale klassifikation af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredstilstand. 4
5 Resultatet af kortlægningen viste store forskelle på, hvilke systemer der var anvendt, og hvor godt de forskellige systemer understøttede arbejdet med genoptræningsplanerne. Et gennemgående træk var, at ingen af løsningerne var tilstrækkeligt integreret i sygehusets EPJ-system til at eksisterende journaldata kunne genanvendes i genoptræningsplanen. Nogle af systemerne understøttede dog anvendelsen af frasetekster, lyn-ord eller makro er, der alle er hjælpeværktøjer ved udarbejdelsen af genoptræningsplaner. Interviewundersøgelsen havde til formål at afdække, hvorledes genoptræningsplanerne fungerede som samarbejdsredskab mellem sygehusene og kommunernes terapeuter. Undersøgelsen havde specielt fokus på, hvilke informationer, der blev formidlet via genoptræningsplanen, hvilke informationer kommunerne manglede, og hvor stor tilfredsheden med de fremsendte genoptræningsplaner var. Desuden skulle svarene fra interviewundersøgelsen også bidrage til den forestående revision af den regionale retningslinje for udarbejdelse af genoptræningsplaner. Interviewundersøgelsen var tilrettelagt ud fra en række principper, som skulle sikre bredest mulig repræsentation. Principperne var geografisk placering (1 kommune fra hver sin sygehusenhed), befolkningsunderlag (kommunerne varierer i størrelse fra under 15.000 til over 100.000 indbyggere) og IT-grundlaget (både kommuner og sygehuse anvender forskellige IT-løsninger) Interviewet blev gennemført som et semistruktureret interview ud fra en interviewguide, der omhandlede selve IT-værktøjet til udarbejdelse og afsendelse af genoptræningsplaner, visningen af genoptræninger (skærm / print), indholdet i genoptræningsplanerne samt arbejdsgangene. Overordnet var tilfredsheden med de elektroniske genoptræningsplaner ikke særlig stor. Kommunerne måtte i mange tilfælde rette henvendelser tilbage til sygehuset for at indhente yderligere information. De væsentligste mangler som blev påpeget, var præcise diagnoser som beskriver årsagen til genoptræningsplanen, fyldestgørende kontaktinformationer samt beskrivelser af både funktionsevne og genoptræningsbehov, der synliggør, hvilken indsats der er nødvendig. Regional retningslinje for udarbejdelse af genoptræningsplaner Som bilag til 1. generation af sundhedsaftalerne i Region Syddanmark, var der udarbejdet en regional retningslinje for udarbejdelse af genoptræningsplaner som havde til formål at præcisere de krav, som bekendtgørelsen 2 om genoptræningsplaner opstillede. Desuden skulle retningslinjen sikre, at en række andre relevante oplysninger var indeholdt i genoptræningsplanerne. Det drejede sig f.eks. om: - en uddybning af typen af genoptræning som patienten har behov for (egentræning, almen ambulant genoptræning eller specialiseret ambulant genoptræning) - patientens funktionsevne ved udskrivning uddybet med beskrivelse af patientens ressourcer og begrænsninger efter standardiserede funktionsmålinger - en primær diagnose samt relevante bidiagnoser 2 Indenrigs- og Sundhedsministeriet: Bekendtgørelsen om genoptræningsplaner og om patienters frie valg af genoptræningstilbud efter udskrivning fra sygehus, BEK nr. 1266 af 05/12/2006 5
6 - en fagligt begrundet tidsramme for opstart af genoptræningen - navn og titel på den, der har udarbejdet genoptræningsplanen Revision af retningslinjen Med indførelsen af den elektroniske forsendelse af genoptræningsplaner var der behov for at revidere den regionale retningslinje for udarbejdelse af genoptræningsplaner, idet arbejdsgangene på sygehusene var ændrede. Samtidigt var der et ønske om at definere indholdet i den gode elektroniske genoptræningsplan. Følgegruppen for genoptræning nedsatte en tværsektoriel arbejdsgruppe bestående af repræsentanter fra sygehusene, kommunerne og Afdelingen for Kommunesamarbejde i Region Syddanmark. Gruppen skulle på baggrund af resultaterne fra kortlægningen og interviewundersøgelsen revidere den regionale retningslinje for udarbejdelse af genoptræningsplaner. Udover revisionen blev retningslinjen også afstemt i forhold til terminologien i Den Danske Kvalitets Model og således opdelt i en overordnet regional retningslinje og et bilag, der beskriver indholdsmæssige krav til sygehusspecifik instruks om udarbejdelse af genoptræningsplaner. Dette arbejde forlængede sagsbehandlingen væsentligt, men både retningslinjen og bilaget blev endeligt godkendt af sygehusledelserne den 18. maj 2010. Implementering af den reviderede retningslinje Det var i projektet planlagt at implementeringen af den reviderede retningslinje skulle følge en proces med udpegning af nøglepersoner, som lokalt skulle undervise alle kolleger, som udarbejdede genoptræningsplaner. Denne proces viste sig i løbet af projektperioden dels at være overdimensioneret og dels at blive overhalet indenom af implementeringsprocesser affødt af DDKM 3. Således gav det mest mening at implementere den regionale retningslinje sammen med de øvrige retningslinjer, og instrukser der blev affødt af akkrediteringsprocesserne på sygehusenhederne. Audit 2009 Forud for projektinitieringen var der i 2008 gennemført en tværsektoriel, eksplicit audit på 1020 genoptræningsplaner. Auditeringen viste, at genoptræningsplanerne, bortset fra information omkring frit valg, i høj grad opfyldte kravene fra bekendtgørelsen, idet 90 % af genoptræningsplanerne var lavet ud fra skabeloner, som opfyldte bekendtgørelsens krav. I auditeringen blev der også målt på, i hvor høj grad de yderligere krav, som den regionale retningslinje for udarbejdelse af genoptræningsplaner stillede, var opfyldt, og om der blev videregivet relevante supplerende oplysninger. Her var konklusionen, at der var behov for at iværksætte en indsats, som skulle sikre at både de oplysninger som bekendtgørelse og den regionale retningslinje fordrede, var indeholdt i genoptræningsplanerne. Indsatsen rummede både en 3 DDKM: Den Danske Kvalitetsmodel er et nationalt og tværgående kvalitetsudviklingssystem for sundhedsvæsenet, der udvikles i et samarbejde mellem stat, regioner, kommuner og erhvervsliv. 6
7 implementeringsproces i forhold til den regionale retningslinje for udarbejdelse af genoptræningsplaner samt et tværsektorielt undervisningsforløb med henblik på implementering af ICF 4 som den overordnede referencerammer for beskrivelser af funktionsevne og funktionsevnenedsættelser. Audit på genoptræningsplaner i 2009 havde derfor til formål at følge op på de initiativer, der blev iværksat efter audit 2008 og således var det oplagt, at vælge samme metodiske model for auditeringen - den eksplicitte auditmetode. Udover at måle på kravene i bekendtgørelsen og den regionale retningslinje, havde audit 2009 endvidere fokus på, i hvor høj grad genoptræningsplanerne blev sendt elektronisk. Metode Til grund for den eksplicitte audit blev tjeklisten fra audit i 2008 revideret med henblik på også at omfatte de tilføjelser, der var kommet i den reviderede regionale retningslinje for udarbejdelse af genoptræningsplaner. Der blev endvidere indføjet et spørgsmål om, hvorvidt genoptræningsplanen var fremsendt elektronisk samt en subjektiv vurdering af genoptræningsplanens kvalitet, målt ud fra datakompletheden. Dette sidste kvalitative spørgsmål skulle danne grundlag for den kvalitative audit i 2010 og er derfor ikke behandlet i selve auditrapporten. Til forskel fra audit i 2008, der blev gennemført på regionens sygehuse, blev audit i 2009 gennemført i 5 af regionens kommuner. Formålet med dette var at få et indblik i, hvorledes genoptræningsplanerne præsenteredes i de kommunale systemer. Der blev for hvert af de lokale samordningsforum nedsat en auditgruppe med ligelig repræsentation fra kommune- og sygehussiden. Ikke alle kommuner kunne være repræsenteret i gruppen, og det var op til det enkelte samordningsforum at beslutte, både hvilke kommuner der var repræsenteret i gruppen, samt hvilken kommune auditeringen skulle foregå i. På hvert af de 5 auditmøder blev 50 genoptræningsplaner gennemgået ud fra den udarbejdede tjekliste. I udvælgelsen af genoptræningsplaner blev der til forskel fra audit i 2008 ikke skelnet mellem, om genoptræningsplanerne var almene eller specialiserede - ej heller om det var læger eller terapeuter, der havde udarbejdet planerne. Dog blev der specifikt bedt om, at 5 genoptræningsplaner fra hver auditgruppe skulle være udarbejdet af privathospitaler. Auditmøderne blev koordineret og styret af en gennemgående auditleder, som havde til ansvar at udarbejde den samlede afrapportering. Resultater Det mest markante resultat var, at hele 95 % af de genoptræningsplaner, der blev udarbejdet på Region Syddanmarks sygehuse, var afsendt elektronisk. På auditmøderne var der en andel af genoptræningsplanerne, som var fra private leverandører eller sygehuse udenfor regionen. Disse genoptræningsplaner var stort set alle sendt i papirform. 4 ICF International klassifikation af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredstilstand 7
8 Et andet markant resultat var, at overgangen til elektronisk forsendelse på den ene side medførte stor datakomplethed i forhold til visse systembaserede oplysninger, f.eks., kontaktinformationer og typen af genoptræning. På den anden side viste auditten dog også, at overgangen til elektronisk forsendelse havde medført, at visse informationer, f.eks. information om patientens frie valg af genoptræningssted, nu helt manglede. Opfølgning På baggrund af auditten blev der derfor igen iværksat en række initiativer, som havde til formål at øge datakompletheden i genoptræningsplanerne. Det drejede sig primært om: - Automatisk indsættelse af allerede registrerede oplysninger i genoptræningsplanen, f.eks. patientdata, diagnoser, dato for kontakt til patienten vedrørende genoptræning samt information omkring frit valg. - Fortsat fokus på udfyldelse af felterne vedr. funktionsevne og genoptræningsbehov. Audit 2010 De to tidligere kvantitative audits havde haft til formål at undersøge, i hvor høj grad de indholdsmæssige krav, som bekendtgørelsen om genoptræningsplaner og den regionale retningslinje for udarbejdelse af genoptræningsplaner stiller, var opfyldt i de genoptræningsplaner, der udarbejdedes i Region Syddanmark. De initiativer, der blev iværksat på baggrund af disse audits havde primært organisatorisk sigte. Formålet med den kvalitative audit i 2010 var at afdække, hvilke indholdsmæssige faktorer, der havde betydning for kvaliteten af en genoptræningsplan, for derigennem at give anbefalinger til initiativer med et fagligt sigte. Metode Den overordnede metodiske tilgang i den kvalitative audit var, at en tværsektorielt og tværfagligt sammensat auditgruppe skulle gennemgå et antal genoptræningsplaner samt tilhørende patientjournaler. Dette med henblik på en tværfaglig drøftelse af, om genoptræningsplanen indeholdte tilstrækkelig og relevant information i forhold til, at den kommunale terapeut kunne varetage den videre genoptræning. De lokale samordningsfora fik ansvaret for at udpege repræsentanter til auditgrupperne, fordelt med 3 kommune- og 3 sygehusrepræsentanter med bredest mulig faglig baggrund samt en tovholder fra den lokale sygehusenhed. Eventuelt kunne samordningsforummet også pege på et bestemt diagnoseområde, som skulle danne ramme for auditten. Tovholderen havde til opgave, sammen med de kommunale repræsentanter, at udvælge 6 cases, som illustrerede forskellige kvalitative aspekter i genoptræningsplanerne. I casene indgik både den del af sygehusjournalen, som knyttede sig til genoptræningsforløbet samt den del af den kommunale omsorgsjournal, der omhandlede genoptræningsforløbet. Hver auditgruppedeltager fik ansvar for at fremlægge en case på auditmødet. Auditmøderne blev koordineret og styret af en gennemgående auditleder, som dels refererede det enkelte auditmøde og udarbejdede den samlede afrapportering. 8
9 Resultater Den kvalitative tilgang betød, at output fra auditten i langt højere grad var baseret på fagpersonernes holdninger om, hvad en god genoptræningsplan skal indeholde end på statistiske udtræk. Dette afspejles også i afrapporteringen, der ikke som de tidligere audits indeholder et resultatafsnit, men derimod tematiserer de drøftelser der har været på auditmøderne. Rapporten angiver anbefalinger og perspektiveringer på det videre arbejde med at kvalitetssikre genoptræningsplanerne. Anbefalingerne retter sig mod såvel arbejdsgange som indhold og teknik. - Arbejdsgange Under de givne forudsætninger anbefales det, at opgaven med at udarbejde genoptræningsplaner i videst muligt omfang uddelegeres til fysio- og ergoterapeuterne. Anbefalingen begrundes i, at beskrivelsen af patientens funktionsevne og behovet for genoptræning er en terapeutfaglig kernekompetence og at terapeuterne som udgangspunkt er en lettere tilgængelig arbejdskraft end lægerne. Det kan naturligvis være vanskeligt at sikre den terapeutfaglige dækning til alle specialer, men som udgangspunkt bør terapeuterne udarbejde genoptræningsplaner på alle de ikkestandardiserede patientforløb. Det må i den forbindelse afklares for hver enkelt sygehusenhed, hvorledes den konkrete arbejdsdeling kan finde sted. - Teknik På kort sigt giver beslutningen om, at konsolidere et fælles EPJ-system (Cosmic) på alle regionens sygehuse mulighed for, at den tekniske understøttelse af arbejdet med genoptræningsplaner kan forbedres markant. I den forbindelse er det vigtigt, at alle de gode erfaringer fra kvalitetsarbejdet med genoptræningsplanerne bringes i spil og der er derfor allerede afgivet en kravspecifikation vedrørende udvikling af skabelonen til genoptræningsplanen i Cosmic til den pågældende leverandør. Princippet om, at data kun skal indtastes en gang og derefter kunne genbruges er grundlæggende i denne kravspecifikation. Systemudviklingen forventes at følge en proces, der overordnet kan opdeles i to faser. Den første fase omhandler etableringen af en eller flere genoptræningsplan-skabeloner i Cosmic s notatmodul. Disse skabeloner skal baseres på anvendelsen af eksisterende nøgleord og ved afsendelsen skal skabelonen automatisk kunne beriges med informationer fra systemet og dermed danne en komplet genoptræningsplan. Den anden fase vil involvere leverandøren og omhandle de programmæssige tilføjelser, som er nødvendige for, at systemet kan udsøge og tilføje de informationer, som ikke umiddelbart kan produceres automatisk. - Indhold På længere sigt er målet en fuld integration af kommunikationsstandarden for genoptræningsplanen i sygehusets EPJ-system. Afhængigt af, hvor godt EPJ-systemet understøtter udarbejdelsen af genoptræningsplaner er det her, den potentielt største kvalitetsforbedring kan opnås. I den optimale løsning genererer systemet automatisk alle konkrete parameterbaserede oplysninger som patientdata, kontaktinformationer, relevante datoer, diagnoser og indsatskoder. Disse informationer tilføjes genoptræningsplanen, idet klinikeren signerer 9
10 den. Hvor der i journalen er anført oplysninger om tidligere eller nuværende funktionsevne, behov for genoptræning eller behandlingsredskaber og hjælpemidler, skal systemet ud fra en nøgleordsterminologi baseret på ICF-terminologien også kunne genbruge relevante journaluddrag i genoptræningsplanens tekstfelter, f.eks. fra indlæggelsesrapporten, operationsbeskrivelsen eller terapeuternes notater mv. En forudsætning for at journalnotater kan indfanges af genoptræningsplanskabelonen er, at nøgleordskonceptet i Cosmic videreudvikles specifikt i forhold til felterne i genoptræningsplanen. I den forbindelse vil der være behov for at nedsætte en arbejdsgruppe med klinisk repræsentation fra alle sygehusenhederne for at sikre, at der på regionalt plan kan skabes konsensus om anvendelsen af nøgleord. Afrapportering De to auditeringer i projektet er afrapporteret til Sygehusledelserne, Det administrative Kontaktudvalg og Sundhedskoordinationsudvalget samt følgegruppen for genoptræning i Region Syddanmark. Projektet og erfaringer fra audits og projektperioden er desuden blevet fremlagt på flere forskellige måder: Præsentationer: - Møde i DGOP-gruppen 5 (MedCom) d. 28. marts 2011 - Årsmøde i Dansk Selskab for Medicinsk Informatik d. 10. marts 2011 - Møde i MedCom 7 styregruppen d. 10. februar 2011 - Lokalt samordningsforum Sygehus Lillebælt d. 9. marts 2009 Abstract sendt til den internationale kvalitetskonference i Hong Kong, september 2011 Abstract på Årsmøde i Forskningsnetværket for Patientsikkerhed og Kvalitet i Sundhedsvæsenet d. 2. marts 2011 Artikel Fuld fart på bedre genoptræningsplaner i Fysioterapeuten nr. 17, nov. 2010 5 DGOP er betegnelsen for MedCom s Dynamiske blanket -standard for GenOptræningsPlaner 10
11 11