FUNKTIONEL EL- STIMULATION I ET ACL- REHABILITERINGSFORLØB

FUNKTIONEL EL- STIMULATION I ET ACL- REHABILITERINGSFORLØB - ET KVALITATIVT STUDIE OM PATIENTERNES OPLEVELSER ANITA ANDERSEN FYS 511 Casper Casper Schjoldager

Bachelorprojektet er udarbejdet af: Anita Andersen FYS 511, Fysioterapeutuddannelsen University College Lillebælt, Odense Anslag i importerede tekstbokse: 1.018 Anslag i tekst: 81.583 Anslag i alt: 82.601 Bilag: 8 sider Intern vejleder: Charlotte Fleischer Ekstern vejleder: Behnam Liaghat Denne opgave er udarbejdet af fysioterapeutstuderende ved Fysioterapeutuddannelsen i Odense, University College Lillebælt som led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra skolens side og er således udtryk for den/de studerendes egne synspunkter Jeg/vi giver hermed tilladelse til at opgaven må indgå i opgavebanken på biblioteket Blangstedgårdsvej 4, og under forudsætning af opgaven bedømmes bestået, kan den således stilles til rådighed for interesserede

Resume Titel: Forfatter: Skole: Intern vejleder: Ekstern vejleder: Kontaktperson: Funktionel el-stimulation anvendt i et ACL-rehabiliteringsforløb Et kvalitativt studie om 4 ACL-patienters oplevelse af træning med funktionel el-stimulation Anita Andersen University College Lillebælt Charlotte Fleischer Behnam Liaghat Anita Andersen, e-mail: anita.andersen90@gmail.com Baggrund En ruptur af forreste korsbånd (ACL) er en hyppig skade for danske idrætsudøvere. Den fysioterapeutiske rehabilitering har stor betydning for at opnå et optimalt resultat og dermed muligheden for at genoptage idrætten. Der findes i dag ingen MTV-rapport og nationale retningslinjer for et ACL-rehabiliteringsforløb. Der ønskes at åbne op for fænomenet, funktionel elstimulation, i forbindelse med ACL-rehabilitering. Formål At få indblik i 4 ACL-patienters oplevelser af træning med funktionel el-stimulation i forbindelse med deres rehabiliteringsforløb. Herunder deres opfattelse af deres bevidsthed omkring den muskulatur, som stabiliserer knæet, samt deres motivation og egen refleksion om deres compliance i rehabiliteringen. Metode Til projektet er der anvendt en kvalitativ forskningsmetode, hvor 4 semistrukturerede interviews belyser projektets formål. Derudover er der anvendt teori om hjernens plasticitet, Panjabis ledstabilitet, funktionel elstimulation, samt Deci og Ryans teori omkring indre og ydre motivation, Antonowskys En oplevelse af sammenhæng og teori om compliance. Disse teorier er brugt til at understøtte resultaterne. Konklusion Resultaterne giver et billede af patienters oplevelse af funktionel el-stimulation (FES) i et ACLrehabiliteringsforløb, og belyser derfor patienternes holdninger og synspunkter til funktionel elstimulation. FES har en positiv grad påvirket patienternes evne til at være bevidst om stabiliserende muskulatur omkring knæet og deres motivation og compliance i forløbet. For at patienternes motivation om compliance gennem forløbet var høj, har fysioterapeuten en vigtig rolle i at få informeret om FES, så patienterne forstår effekten og dermed finder det meningsfuldt. Perspektivering FES kan understøtte den muskelkontraktion, som bliver foretaget under genoptræningsøvelser. Der er behov for flere og nye studier om patienter, som har anvendt FES for at kunne præcisere fremgangsmåden og dermed opnå en optimal proces i ACL- rehabiliteringsforløbet. Nøgleord Kvalitativt studie, FES, ACL, motivation, compliance, neural plasticitet og Panjabi.

Abstract Title: Author: School: Internal supervisor: External supervisor: Contact: Functional electric stimulation in an ACL rehabilitation program A qualitative study of four ACL patients experience of training with functional electric stimulation. Anita Andersen University College Lillebælt Charlotte Fleicher Behnam Liaghat Anita Andersen, email: anita.andersen90@gmail.com Background A rupture of the anterior cruciate ligament (ACL) is a frequent injury to Danish athletes. The physiotherapy rehabilitation is important to achieve an optimal result and increase the possibility to return to sports. Today a HTA report and national guidelines for ACL rehabilitation has not been made. It is desired to bring into focus Functional Electric Stimulation in ACL rehabilitation. Purpose The purpose is to gain insight into four ACL patients experiences of training with functional electric stimulation during their rehabilitation. This includes their motivation and self-reflection on their compliance in rehabilitation. In addition, the patients perception of muscular awareness of the muscles, which stabilize the knee, is also important. Methods The project is a qualitative research method where four semi-structured interviews illustrate the purpose of the project. Theories about neural plasticity, Panjabi s joint stability and functional electric stimulation are used to support the results. Furthermore, Deci and Ryan s theory of intrinsic and extrinsic motivation, Antonowsky s A sense of coherence and theories about compliance have also been used. Conclusion The results provide a picture of patients experience of functional electric stimulation in ACL rehabilitation, and therefore illustrate the patients attitudes and views about functional stimulation. Electric stimulation has in varying degrees affected the patients consciousness of stabilizing muscles. Also, their motivation for compliance was good during the process. To increase motivation for compliance in the process, the physiotherapist has an important role. The patients need information about electric stimulation to understand the purpose and the effect. Perspective Functional electric stimulation supports the muscle contraction. More and new studies of patients who have used FES are needed in order to clarify the procedure and optimize the process of an ACL rehabilitation program. Key words Qualitative study, functional electric stimulation, motivation, compliance, neural plasticity and Panjabi.

Indholdsfortegnelse 1 Indledning... 1 2 Problembaggrund... 2 2.1 Forforståelse... 4 2.2 Formål... 5 2.2.1 Målgruppe... 6 3 Problemformulering... 6 3.1 Problemstillinger... 6 3.2 Begrebsforklaringer... 6 4 Teoretisk referenceramme... 7 4.1 Panjabis stabilitetsmodel... 7 4.2 Elektrisk stimulation (ES)... 7 4.3 Neuroplastiske ændringer... 9 4.4 Motoriske færdigheder... 9 4.5 Motivation... 10 4.6 Compliance... 12 5 Metode... 13 5.1 Videnskabsteoretisk tilgang... 13 5.2 Fænomenologi... 14 5.3 Hermeneutik... 14 5.4 Litteratursøgning... 15 5.5 Design... 16 5.6 Etiske overvejelser... 17 5.7 Pilotinterview... 17 5.8 Udvælgelse af informanter... 18 5.9 Præsentation af informanter... 18 5.10 Interviewprocedure... 19 6 Databearbejdning... 19 6.1 Transskription... 19 7 Analyse af data... 20 7.1 Trin 1 - Helhedsindtrykket og intuitive temaer... 20 7.2 Trin 2 Fra intuitive temaer til koder... 22 7.3 Trin 3 Meningsbærende enheder... 23 7.4 Trin 4 Fra koder til subgrupper... 23 7.5 Trin 5 Matrice... 24 7.6 Trin 6 - Fra meningsbærende enheder til citater... 24 7.7 Trin 7 Sammenfatning... 24 8 Analyse... 25 8.1 Problemstilling 1... 26 8.1.1 Sammenfatning... 28

8.2 Problemstilling 2... 28 8.2.1 Sammenfatning... 31 8.3 Problemstilling 3... 31 8.3.1 Sammenfatning... 33 9 Diskussion... 33 9.1 Metode... 33 9.1.1 Udvælgelse af informanter... 34 9.1.2 Interviewsituationen... 35 9.1.3 Databearbejdning... 35 9.2 Resultater... 36 9.2.1 Analyse... 36 9.2.2 Resultater... 37 9.2.3 Reliabilitet... 38 9.2.4 Validitet... 38 9.2.5 Bias... 40 9.2.6 Etik... 40 9.2.7 Styrker og svagheder... 41 10 Konklusion... 41 11 Perspektivering... 43 12 Litteraturliste... 45 13 Bilag... 50 13.1 Bilag 1: ACL- genoptræningsforløb... 50 13.2 Bilag 2: Samtykkeerklæring... 51 13.3 Bilag 3: Interview guide... 52 13.4 Bilag 4: Transskriptionsnøgle... 54 13.5 Bilag 5: Matrice... 55 13.6 Bilag 6: Søgehistorie... 57 13.7 Bilag 7: Brochure om FES... 58 13.8 Bilag 8: Eksempel på transkription... 62

1 Indledning I dag har de fleste patienter et ønske om at være aktive, selvbehandlende og inddraget i eget behandlingsforløb. Dette for at effektivisere hele behandlingen. Der er efterhånden udviklet flere løsninger, hvor patienten kan sidde i egen stue og foretage genoptræning uafhængigt af tider hos fysioterapeuten. Det kan blandt andet foregå ved hjælp af teknologiske hjælpemidler. Funktionel el-stimulation, som i resten af projektet vil blive omtalt FES, er ikke et udbredt fænomen inden for fysioterapi og er derfor ofte ukendt for patienterne. Derfor kræver det en god introduktion fra fysioterapeuten, så patienten ikke er nervøs for at prøve det. Efter en ACL-ruptur kan FES bruges til at understøtte muskelkontraktionerne omkring knæleddet under øvelser. Dermed mindskes atrofi, og rehabiliteringsforløbet fremmes. Dette projekt omhandler patienternes oplevelse af at anvende FES i et ACL-rehabiliteringsforløb med fokus på muskelbevidsthed, motivation og compliance i forbindelse med hjemmetræning. 1

2 Problembaggrund Her fremstilles den viden, som ligger til grund for projektets problemformulering. Tal fra Dansk Korsbånds Rekonstruktions Register viser, at der i de seneste 7 år er indrapporteret 19.606 operationer, hvoraf de 16.018 var på grund af sport. De hyppigste ledbåndsskader opstår i forbindelse med håndbold, fodbold og basket. Disse idrætsgrene har forårsaget godt 10.000 af det samlede antal af ACL-rupturer [1]. I håndbold rammes kvinder desuden 4-8 gange oftere end mænd af en ACL-ruptur [2]. For idrætsudøvere er en ACL-ruptur en stor frygt. En lang rehabiliteringsfase venter, og der er lange udsigter til at genoptage idrætten. Et studie af Ardern CL. et al. har fulgt op på et tidligere systematisk review om at vende tilbage til idræt efter en ACL-ruptur. Konklusionen var, at 81% vender tilbage til sport, men kun 55% vender tilbage på eliteniveau, dette på trods af at ca. 90% af deltagerne opnåede normal eller næsten normal knæfunktion efter operation. De dokumenterede, at den mest almindelige årsag til ophør af idræt eller nedtrapning af niveau skyldes frygten for en ny ACL-ruptur. Fysioterapeuter skal derfor sørge for et godt rehabiliteringsforløb, og at få patienten til at overvinde frygten [3]. Det typiske billede af en ACL-ruptur forårsaget af idræt er et retningsskifte med let bøjet knæ og uden ydre påvirkning, ellers kan det forekomme i en landingssituation, hvor ydre påvirkning er skyld i, at knæet kommer i valgusstilling. En ACL-ruptur giver en stærk smerte, og et øjeblikkeligt ophør af idræt. Ofte oplever spilleren følelsen af et smæld i knæet, og det er dette smæld, som kan hænge som en tung sky i spillernes erindring [4]. Følgeskader er hyppige ved en ACL-ruptur. Typisk ses læsioner af andre ligamenter, meniskskader og brusklæsioner. Ud fra et samfundsøkonomisk perspektiv giver en ACL-ruptur store omkostninger. Operationen skønnes til at koste ca. 20.000 kr. Derudover kommer fravær fra job, sport, selve operationen, sygehusophold, den efterfølgende rehabilitering og eventuel invaliditetserstatning. Ud fra norske beregninger koster hver enkel ACL-skade samfundet omkring NOK 500.000 svarede til ca. DKK 410.000 [5; s. 13]. 2

Professionelle danske idrætsklubber taber også penge på en ACL-skadet spiller. Det rammer klubben hårdt, hvis en af profilerne sidder ude. Enten skal forstærkning indkøbes, eller ambitionsniveauet nedjusteres. Sidstnævnte kan koste i sponsorkroner og tv-penge. Et rehabiliteringsforløb kan inddeles i 4 faser, der individualiseres til den enkelte efter funktionsniveau (bilag 1): - En præoperativ fase, hvor knæfunktionen skal forbedres inden operationen. - Akutfasen, hvor den normale knæfunktionen skal genvindes. - Genoptræningsfasen, hvor styrke og dynamisk stabilitet skal genvindes. - Retur til idræt, hvor skadet knæ skal fremstå som det raske knæ. Der foreligger på nuværende tidspunkt ingen Medicinsk Teknologivurderingsrapport (MTV) vedrørende ACL-rehabilitering, som kunne give anledning til at udarbejde nationale retningslinjer. Der findes altså ikke en videnskabelig baseret konsensus om, hvilke øvelser, belastningsstørrelse samt hvilke delmål for progression, det ideelle genoptræningsprogram bør indeholde [6; s. 10]. Det kunne bevirke, at fysioterapeuter havde noget at forholde sig til og arbejde evidensbaseret med i rehabiliteringen. FES kan bruges til at understøtte muskelkontraktioner omkring knæleddet under øvelser. Dette kan ses som et supplement til anden træning i et rehabiliteringsforløb. Jo hurtigere træningen af muskulaturen påbegyndes efter skaden, jo mindre atrofi, og derved fremmes hele forløbet [7]. I de senere år har fysioterapeuter øget fokus på hands off. FES kan betragtes som en passiv behandling, men kan samtidig gøre patienten aktiv. Strømimpulset understøtter kontraktionen af muskulaturen, imens patienten spænder op. FES kan fysiologisk forbedre styrke, udholdenhed og øge muskelvolumen. FES er ikke en fast del af alle ACL-rehabiliteringer. Der er efterhånden kommet mere forskning om evidens for FES virke. Udfordringen i forskningen er, at intensiteten ikke er veldokumenteret. Intensiteten defineres ofte som den maksimalt accepterede strømstyrke. Tolerancetærsklen svinger bredt fra patient til patient, og dermed opnås ikke samme effekt hos alle. 3

Danske fysioterapeuter bør derfor anvende sundhedsvidenskabelig forskning, for at de kan bedrive evidensbaseret praksis. Dette gøres for at sikre den korrekte rådgivning og behandling. Evidensbaseret praksis baseres nemlig på forskning af høj kvalitet, patientens præferencer og terapeutens praktiske viden. For sundhedsprofessionelle følger der en forpligtigelse med over for patienterne. De skal have den bedste behandling og sikre bedst mulig udnyttelse af tiden og ressourcerne. Derfor er det væsentligt, at fysioterapeuter holder sig opdateret inden for den nyeste forskning omkring undersøgelse og behandling [8; s. 18-19]. Alle autoriserede fysioterapeuter kan benytte FES i genoptræningsøjemed. Fysioterapeuter er som autoriserede sundhedspersoner ansvarlige for udøvelsen af deres virksomhed efter autorisationsloven 17 om omhu og samvittighedsfuldhed. Fysioterapeuter må diagnosticere og foretage undersøgelse og behandling, som de har sundhedsfaglig viden om og kompetencer til at udføre [9]. Flere studier viser, at træning med FES i den akutte fase har god effekt. Satoshi Hasegawa et al. har undersøgt, hvorvidt FES kan reducere atrofi efter en ACL-rekonstruktion. Resultaterne var tydelige. Kontrolgruppen fulgte et normalt rehabiliteringsforløb uden FES, hvorimod den anden gruppe brugte det de første 4 uger efter operationen. Konklusionen var, at FES i den tidlige rehabiliteringsfase postoperativt var effektivt mod atrofi i det opererede ben [7]. I 2011 udarbejdede Mizusaki Imoto Aline et al. et systematisk review om effekten af elektrisk stimulation på m. quadriceps efter en ACL-rekonstruktion. 17 studier evaluerede effekten, og resultaterne viste en statistisk signifikant forbedring af styrke og omkreds af m. quadriceps 6-8 uger efter rekonstruktion [10]. 2.1 Forforståelse Som aktiv håndboldspiller er jeg ofte stødt på spillere, som får en ACL-ruptur. Min søster var en af dem. I hendes klub brugte de FES i ACL-rehabiliteringen for at reducere atrofi og genskabe stabilitet. 4

De havde god erfaring med, at spillerne benyttede det selvstændigt efter introduktion og instruktion fra fysioterapeuten. Spilleren placerede selv elektroderne og kunne derefter mærke og se musklerne kontrahere. Dette gjorde, at de fik fornemmelsen af det muskelarbejde, som skulle laves for at træne knæleddets muskulatur korrekt. På fysioterapeutuddannelsen vurderer jeg ikke, at der har været nok undervisning til, at jeg føler mig kompetent til at benytte FES til patienter. Da jeg afprøvede FES, var jeg selv nervøs og bange for at få stød. Derfor vurderer jeg også, at patienter, som skal bruge FES i rehabiliteringsfasen, kan være nervøse for dette. Til gengæld anslår jeg, at det er motiverende for patienten, at den i den akutte fase kan benytte FES. Jeg anser dermed FES som en motiverende faktor, som giver god effekt på styrke og stabilitet, og som er en nem måde at træne på. FES kan benyttes hjemme, uden at patienten er afhængig af andre redskaber og tidspunkter. Spørgsmålet er, om patientens compliance er god nok til at gennemføre hjemmetræningen. Ulempen ved FES kan være den tekniske del. Det er en forudsætning, at apparatet bliver indstillet, og elektroderne er placeret korrekt, hvilket kræver et apparat, der er nemt at håndtere. Derudover er der få kontraindikationer at tage højde for: Pacemakerpatienter, sår, sart hud og allergi, graviditet og patientens manglende lyst til at prøve det [11; s. 84]. Ud fra problembaggrunden beskrives opgavens formål og den problemformulering, som danner grundlag for opgaven. 2.2 Formål Opgavens formål er at få indblik i 4 ACL-patienters oplevelse af at anvende FES i rehabiliteringsfasen. Herunder hvad det har betydet for deres rehabilitering og motivationen for genoptagelse af idræt. Derudover vil jeg vurdere patienternes opfattelse og refleksion af egen compliance i forbindelse med at anvende FES hjemme. FES er ikke en del af alle rehabiliteringsforløb. Problemet i praksis er den manglende dokumentation for, hvilke indstillinger FES præcis skal være på for at opnå optimal effekt. Mit formål er derfor at åbne op for fænomenet, hvilket jeg ønsker at gøre ud fra patienternes erfaring. 5

2.2.1 Målgruppe Da projektet primært retter sig til andre fysioterapeuter, er der i dette projekt anvendt fagsprog til at besvare problemformuleringen. 3 Problemformulering Hvordan oplever patienter et rehabiliteringsforløb, hvor elektrisk stimulation indgår i relation til muskulære ændringer, motivation og deres compliance? 3.1 Problemstillinger - - - Har FES ændret patientens muskelbevidsthed omkring knæleddet? Understøtter effekten af FES motivationen for at genoptage idrætten? Har FES indflydelse på patientens compliance i rehabiliteringsforløbet? 3.2 Begrebsforklaringer - - - - Rehabiliteringsforløb: Fokus på genoptræningsfasen. Patienter: Patienter, som har haft en ACL-ruptur og været igennem et rehabiliteringsforløb. Muskulære ændringer: Styrke, udholdenhed og muskelfylde. Motivation: Benyttes i forhold til, om patienterne har følt sig motiveret gennem hele genoptræningsforløbet. - - Compliance: Patientens evne til at være aktiv i egen behandling. Muskelbevidsthed: Patientens evne til at være bevidst om egen muskulatur omkring knæet. 6

4 Teoretisk referenceramme Her redegøres for projektets teorier, som benyttes til at besvare projektets problemstillinger ved at understøtte data. Baggrundsviden: Analysen: Panjabis fortolkning af ledstabilitet og FES. Teori om neuroplastiske ændringer, Antonowskys En oplevelse af sammenhæng (OAS), Deci og Ryans indre og ydre motivation og begrebet compliance. 4.1 Panjabis stabilitetsmodel Panjabi beskriver stabilitet som en kombination af tre delsystemer. Den tager udgangspunkt i rygsøjlen, men kan anvendes om knæleddet. Panjabi har i flere studier sammenlignet principperne for rygsøjlen med knæet og især ACL s betydning [12]. Derfor beskrives delsystemerne ud fra knæet. Det passive system er knogler, ligamenterne, meniscii og ledkapslen. Det neurale delsystem består af passive strukturer, som sender signal til centralnervesystemet (CNS), som videregiver signaler til det aktive delsystem. Det aktive delsystem er musklerne omkring knæleddet. Der findes i det aktive system receptorer, som sender signal til CNS om behovet for aktivering af muskulatur. Det neurale består af CNS og receptorer, som er placeret i de aktive og passive delsystemer. Receptorerne sender sensorisk information til CNS, som efterfølgende justerer aktiveringen af det aktive delsystem. Alle tre delsystemer er i en samlet kombination med til at opretholde god stabilitet [12]. Er en af de tre delsystemer beskadiget, vil knæet have nedsat stabilitet. Efter en ACL-ruptur, hvor de ovennævnte ting påvirkes, kan elektrisk stimulation være et understøttende element i rehabiliteringsfasen. 4.2 Elektrisk stimulation (ES) Transkutan elektrisk nervestimulation (TENS), kan inddeles i Terapeutisk el-stimulation (TES) og FES. Strøm ledes fra en generator gennem huden ved hjælp af elektroder. Målet med stimuleringen er at føre til simulering af en naturlig muskelkontraktion. Atrofi kan herved forebygges, og volumen 7

og proteinsyntesen vedligeholdes. FES bruges til patienter, som har nedsat muskelkraft. Patientens aktive samarbejde er en forudsætning for, at FES kan benyttes som behandlingsform [11; s. 76-77]. Ved TES medfører impulserne kun begrænsede neuroplastiske ændringer, hvorimod der opnås langt større effekt ved FES, da patienten her er aktiv. Det kræver nødvendigvis ikke, at patienten laver den fulde bevægelse, men er mentalt engageret (se afsnit 4.3). Det medfører også plastiske ændringer i hjernen, at patienten kan se, at musklen kontraherer med understøttelse fra FES [13; s. 60-61]. For at stimuleringen af musklen foregår på samme måde, som når den motoriske nerve gør det, anvendes en strømform, som består af serier af impulstog. Kontraktionen skabes ved enkeltimpulser, som gradvist stiger, efterfulgt af konstant styrke, indtil det gradvist falder igen. Denne proces kaldes pulshældning, og den har betydning for, hvor hurtigt kontraktionen når maksimal styrke. Det er vigtigt, at impulshældningen tilpasses den funktion, som kontraktionen er en del af. Pausen mellem impulserne skal tilpasses efter nervens absolutte refraktærperiode og kontraktionshastighed. Hvis pausen er for kort, opnås spildte impulser, og er pausen for lang, reagerer musklen med en række separate kontraktioner i stedet for en sammenhængende længerevarende kontraktion [3; s. 79-80]. Under kontraktionen kommer der en række sensoriske impulser fra mekanoreceptorerne, disse kan benyttes til at genoprette den motoriske kontakt til musklen. For at opnå maksimal effekt skal patienten deltage aktivt i kontraktionen. FES har også den virkning, at gentagne monotone bevægelser medfører en slags automatikbevægelse, og denne automatisering er meget nyttig genoptræningsmæssigt. Målet med behandlingen er en forbedring af den neuromuskulære funktion og øget muskelstyrke [3; s. 81]. Hvis formålet er at styrke muskulaturen, skal strømstyrken være høj. Den maksimalt accepterede strømstyrke er målet, og dette kan føles ubehageligt. Strømimpulserne er i dag gjort bifasiske, hvilket betyder, at der ikke sker en opkoncentration af ioner i vævet, og dermed kan der ikke længere opstå kemiske forbrændinger [14]. Et studie af Snyder-Mackler et al. viser brugen af ES til at genopbygge m. quadriceps hos ACL-patienter. Resultaterne af studiet viser, at der skal være høj intensitet på den elektriske stimulering for at opnå effekt [15]. Derudover understøtter to systematiske review af henholdsvis Mizusaki Imoto Aline et al. Og Kyung-Min Kim ES kliniske effekt på m. quadriceps hos ACL-patienter [10, 16]. 8

4.3 Neuroplastiske ændringer Forskerne Jens Bo Nielsen og Jesper Lundbye-Jensen beskriver teorien om hjernens plasticitet [17]. Teorien er med til belyse, hvilke forudsætninger hjernen har for genindlæring af motoriske færdigheder. Dette kan bidrage til at skabe forståelse for eventuelle plastiske ændringer i hjernen ved anvendelse af FES. Plasticitet betyder formbart, det vil sige hjernens evne til at omstille sig. Indlæring forudsætter, at der sker en ændring i hjernen [18; s. 30]. Når mennesker lærer noget nyt, huskes eller glemmes det. Dette skyldes fysiske forandringer i nervevævet. Neuroplasticitet betyder nervesystemets evne til at ændre sig som resultat af ydre påvirkninger og erfaringer. Dermed ændrer og tilpasser hjernens funktion sig efter påvirkninger, hvilket betyder, at mennesker altid kan tilpasse sig nye udfordringer [17; s. 6]. Træning påvirker de neuroplastiske ændringer. Spørgsmålet er, hvordan træningen skal forløbe for at opnå de mest hensigtsmæssige neuroplastiske ændringer, og for at uhensigtsmæssige ændringer forhindres. Disse ændringer skal bevirke, at patientens funktionsniveau forbedres på den bedste måde. Rehabiliteringsforløbet efter en ACL-ruptur forårsager en inaktiv periode og dermed atrofi i muskulaturen omkring knæleddet. For at opretholde god stabilitet er delkomponenter i Panjabis teori en nødvendighed (se afsnit 4.5). Når muskulaturen atrofierer, og ACL er overrevet, er stabiliteten meget nedsat. Muskulaturen skal trænes op igen, og her kan FES understøtte øvelserne. Den elektriske stimulation er nemlig med til at forøge de proprioceptive, sensoriske input. Her er den neurale plasticitet skyld i, at genindlæringen af de motoriske færdigheder fremmes [13]. Det forventes, at patienter ved at anvende FES hurtigere opnår det ønskede funktionsniveau i forhold til udelukkende brug af konventionel behandling. 4.4 Motoriske færdigheder De omstruktureringer, som forekommer i hjernen, har betydning for indlæringen, hukommelsen, tilpasningsevne, egenskaber og adfærd. De motoriske færdigheder tillæres igennem træning, og dermed udvides den enkeltes færdigheder. Det er en stor udfordring at mestre nye færdigheder, men når de først er indlært, er de stabile. Formålet er at indøve en motorisk færdighed og dermed skabe 9

motorisk hukommelse omkring færdigheden. Der findes to former for motorisk indlæring, adaptation og færdighedsindlæring [17]. Adaptation er en funktionel tilpasning af de færdighedsmæssige krav, som den motoriske opgave stiller. Cerebellum har en central rolle, da den er medvirkende til opdatering af det motoriske program. Den sammenligner den ønskede bevægelse med den bevægelse, som rent faktisk bliver udført. Det sker på baggrund af den proprioceptive sans samt den visuelle information [13]. Ved færdighedsindlæring sker der yderligere en ændring i nervesystemet i forhold til under adaptationen, derfor kræver denne motoriske indlæring mere tid og træning. Udover cerebellum har den motoriske hjernebark således stor betydning. Under indlæringen ses en udvidet repræsentation af den brugte legemsdel i den motoriske hjernebark. Dette skyldes ikke kun øget brug af muskulatur eller fysisk aktivitet, men samlet set et resultat af den fysiske aktivitet i kombination med en specifik opgave. Repræsentable ændringer sker ikke udelukkende ved fysisk aktivitet, men i en kombination af fysisk aktivitet og en vanskelig præstationskrævende opgave. Der kræves en konsolidering i nervesystemet for at bibeholde de motoriske færdigheder. Den sikres ved at indlærte motoriske færdigheder overføres og lagres fra korttidshukommelsen til langtidshukommelsen. Forstyrres konsolideringen, kan lagringen gå tabt, og de indlærte motoriske færdigheder mistes [13; s. 55]. Dopamin er et signalstof i hjernen, som har positiv effekt på konsolideringen i nervesystemet. Stoffet udgives fx i forbindelse med belønning og feedback. Det er derfor vigtigt, at fysioterapeuten benytter sig af disse elementer for at fremme indlæringen af de motoriske færdigheder. For at opnå effekt med FES skal apparatet benyttes meget, hvilket kræver, at patientens compliance er god, og at motivationen er høj gennem hele rehabiliteringsforløbet. 4.5 Motivation Motivation kan for ethvert individ have forskellige betydninger [19; s. 15-16]. Weiner et al. definerer motivation på følgende måde: Motivation er de faktorer i et individ, som vækker, kanaliserer og vedligeholder adfærd i retning mod et mål [20, s. 16] 10

Definitionen refererer således til årsagerne til en adfærd. Samtidig kan motivation også være en psykologisk eller en emotionel tilstand. De fleste teoretikere vælger at se bort fra en fastsættelse af en eksplicit definition på begrebet motivation. Ifølge Antonowsky består motivation af tre følgende kernekomponenter: 1. Begribelighed: Hvorvidt det enkelte menneske oplever stimuli som sammenhængende, struktureret og forståeligt. Mennesker, som har en stærk oplevelse af begribelighed, forventer forudsigelige stimuli. Hvis dette ikke er tilfældet, skal det forklares og sættes i sammenhæng. Patienten skal være indforstået med, hvordan FES fungerer i forhold til rehabiliteringen. 2. Håndterbarhed: Det enkelte menneske skal føle, at de har ressourcer til at imødekomme de krav, der måtte være. Ressourcerne kan være deres egne, eller kan komme fra andre for eksempel familie eller sundhedspersonale. Mennesker, som har en stærk oplevelse af håndterbarhed, føler sig ikke uretfærdigt behandlet eller som ofre. FES skal derfor være let anvendeligt, for at det er håndterbart. 3. Meningsfuldhed: Det enkelte menneske skal føle, at problemerne er værd at bruge tid og kræfter på. Mennesker, som har en stærk oplevelse af meningsfuldhed, vil se problemer som udfordringer. Engagement og forståelse er med til at frembringe en god motivation for at finde de nødvendige ressourcer og dermed ikke opgive. Ifølge Antonowsky er meningsfuldhed den vigtigste komponent i OAS. Patienten skal føle fremskridt ved anvendelse af FES og derved føle, at træningen giver mening. Antonowsky arbejder ud fra en salutogenetisk ide, hvor han ud fra et salutogenetisk perspektiv sætter fokus på, hvordan mennesker opretholder deres sundhed eller bliver sundere. Det patologiske perspektiv er modsat, her fokuseres på sygdom og helbredelse. Det er vigtigt at understrege, at Antonowsky ikke er imod den patologiske tankegang, men at de ifølge ham kan supplere hinanden [21; s. 34-36]. 11

Motivation kan også bruges om drivkraften forud for en læreproces eller til opgaveløsningen. Deci og Ryan skelner mellem ydre og indre motivation. Ydre motivation defineres ved, at der handles ud fra en forventning om belønning, straf eller en påvirkning af nogen/noget udefra. Indre motivation defineres ved, at handlingen udelukkende bestemmes af en selv. Her skal der handles af lyst og med nysgerrighed, så handlingen giver mening. Det er ikke altid muligt at skelne mellem ydre og indre motivation. Fysioterapeuter kan føle, at de skal motivere patienten til en aktivitet. Begrebet motivation spænder vidt, og kan anskues fra forskellige vinkler. Dét at motivere kan både være at tilskynde, inspirere og opmuntre, men kan samtidig også være at overtale, besnakke og omvende deltageren. Det er ydre motivation, hvis det lykkes fysioterapeuten at nå målet. Det skal sikres, at processen etisk kan forsvares. For at opnå en god proces, og for at patienten bibeholder drivkraften, vurderer Deci og Ryan, at der er tre vigtige elementer, der skal medtænkes: Behovet for kompetence, samhørighed og selvbestemmelse [19]. Fysioterapeuter kan have stor fordel i at få indblik i patientens tanker, for at de kan opnå det bedste resultatet som muligt. Med den rette motivationsstrategi kan patienterne nemlig opretholde god compliance [22]. 4.6 Compliance Compliance kommer af compliere, som betyder efterrettelighed, og er et centralt element i rehabiliteringsforløbet. Hvis compliance bredt skal forklares, betyder det patientens aktive deltagelse i behandling og planlægning af, hvad der selvstændigt kan gøres. Berøres det nærmere, kan det betyde patientens efterlevelse af det, der gives besked om [23]. Compliance hænger sammen med patientens motivation. Førhen blev compliance tolket som, at patienten skulle følge den medicinske visdom. I dag kan det foruden ses som et samarbejde mellem patienten og behandleren, hvor der lægges vægt på patientens opfattelse af hele situationen kombineret med behandlerens forståelse af patienten. Ved compliance skal patienten deltage aktivt i hele rehabiliteringsforløbet. Patienten skal være problemløser og have muligheden for følelsen af, selvstændigt at kunne ændre på egen tilstand ved at være aktiv i behandlingen [24]. For fysioterapeuter er rådgivningen i hjemmeøvelser vigtig. Det skal sikres, at patienten efterlever anbefalingerne, selvom det kræver ændring af livsstil og har 12

indflydelse på omgivelserne. Det er ikke ensbetydende med, at patienten ikke kan se relevansen af øvelserne, men forskellige barrierer kan forhindrer det [23]. Britton W. Brewer et al. har i deres studie undersøgt patienternes compliance i et ACLrehabiliteringsforløb. Resultaterne viser, at de medvirkende patienter ikke udførte deres hjemmeprogram, hvis de var i dårligt humør eller var stressede. Forskerne fandt en sammenhæng mellem anbefalede sæt af øvelser og udførte sæt. Her viste det sig, at jo flere sæt patienten blev opfordret til at udføre, jo færre sæt blev der i realiteten udført. Derimod, hvis de opfordrede sæt var mere overskuelige, lavede patienterne oftere flere sæt. Dermed kræver udarbejdelsen af et rehabiliteringsprogram fra fysioterapeuten nøje overvejelser om, hvor omfattende programmet skal være til den enkelte patient [25]. 5 Metode Her redegøres for følgende: - Videnskabsteoretisk tilgang - Litteratursøgning - Design - Etiske overvejelser - Udvælgelse - Interview - Databearbejdning Patienterne som udvælges, omtales fremadrettet for informanter. 5.1 Videnskabsteoretisk tilgang Projektets problemformulering styrer valget af metode. Projektet er et kvalitativt eksplorativt studie, som bygger på teorier om erfaring (fænomenologi) og fortolkning (hermeneutik). Disse to begreber bliver brugt som forståelsesramme i projektet. Den kvalitative metode repræsenterer mangfoldighed og nuancer. Flere personer kan beskrive samme fænomen ud fra forskellige perspektiver. Derfor har forskerens forforståelse og måden 13

hvorpå viden indhentes stor betydning for, hvilken viden der fremkommer. Modsat kvantitativ forskningsmetode, hvor talværdier og statistik er essensen, forsøger den kvalitative metode at forstå de konkrete personer, samt det sociale liv. Herunder værdier, interesser og egne perspektiver på verdenen [26; s. 17-18]. 5.2 Fænomenologi Inden for det kvalitative interview defineres begrebet fænomenologi som interessen for forståelse og indblik i patientens fortællinger. Her er det nødvendigt, at interviewer viser åbenhed og tilbageholdenhed i en sådan grad, at det essentielle bliver informantens fortælling. På den måde sikres det, at interviewer giver informanten frirum til at komme med sit eget billede af deres livsverden uden påvirkning af interviewers holdning [27; s. 44]. Ifølge fænomenologien skal interviewer se bort fra egen forforståelse og teoretisk viden og blot lytte. Fænomenologien danner baggrund for analysen af interviewene i projektet, da det ønskes at forstå informantens oplevelse af FES med henblik på muskelbevidsthed, motivation og compliance. 5.3 Hermeneutik Hermeneutik betyder læren om fortolkning af tekster. Samtale og tekst er nøgleordene i den hermeneutiske tradition. Fortolkerens forhåndsviden om teksten er vigtig. Når interviewene skal tolkes, nedbrydes de til små tekststykker (dekontektstualiseres). Disse skal intervieweren forstå og holde op mod interviewet som helhed. Der forsøges at opnå så valide data som muligt, og en forståelse af den mening informanten udtrykker i sine udsagn om FES. Denne proces omkring forståelse/forforståelse og fortolkning kan illustreres ved hjælp af den hermeneutiske spiral. Det er vigtigt, at forskeren forstår helheden for at kunne forstå dens enkelte dele til analysen. Forskeren skal forstå, hvor meget det betyder for den enkelte patient at komme igennem rehabiliteringsforløbet på den bedste måde. Hvis forskeren ikke kan forstå, hvor stor betydning det har for dem at vende tilbage til idrætten, kan det være svært at forstå patienternes synspunkter om FES. Forståelse/ forforståelse Fortolkning Forståelse/ forforståelse Fortolkning 14

5.4 Litteratursøgning Som indledning til opgaven og for at indkredse problemstillingen søges der bredt i alment kendte og forskningsbaserede databaser. Ifølge Rienecker og Jørgensen er de tre mest almindelige litteratursøgningsmetoder bevidst tilfældig, kædesøgning og systematisk søgning [28]. I begyndelsen af litteratursøgningen benyttes kædesøgning. Metoden består i, at referencerne i bøger og artikler omhandlende projektets emne gennemlæses. Disse benyttes for at få inspiration til forskellige artikler og søgeord til brug i det videre forløb. På den måde foregår der kvalitetskontrol ved at bruge litteratur, andre har brugt [29; s. 37]. Den systematiske metode er anvendt til sidst i litteratursøgningen, da søgeord og søgestrategi her er klarlagt. Til litteratursøgningen er der hovedsageligt søgt på PubMed, der er den største medicinske database, som opdateres dagligt. Derudover er der brugt følgende søgemaskiner: The Cochrane library, CINAHL og PEDro. Litteratursøgningen er foretaget fra oktober til december 2014. I PubMed kaldes emneordene Medical Subject Headings (MeSH). Disse er ordnet i en MeSH-database, som betyder, at de artikler, som ikke er skrevet på engelsk, får tildelt MeSH-termer på lige fod med de engelske artikler. Dette gør, at de er mulige at finde ved søgning. PubMed er en stor database, og for at undgå for store søgesæt skal der søges specifikt [29; s. 42]. Følgende søgeord og begrænsninger er benyttet: - Søgeord Electric stimulation therapy Anterior cruciate ligament Sports Begrænsninger Publiceret inden for 10 år Humans 15

Det resulterede i 9 hits (bilag 6). I artiklerne blev abstract og diskussionen gennemlæst, og de relevante valgt ud. Guiden til vurdering af kvalitative studier (VAKS) er benyttet til bedømmelse og vurdering af styrker og svagheder i artiklerne. Ved brug af evidenshierakiet forsøges det at finde litteratur med så højt evidensniveau som muligt. En metaanalyse eller et systematisk review af randomiseret, kontrolleret studier (RCT-studier) har evidens 1a og 1b samt styrke A. Hvis problemstillingen besvares i et sådan et, er det oplagt at vælge det. Der er lavet et systematisk review af Min-Kyung Kim et al. [16] og et af Mizusaki Imoto Aline et al. [10]. Disse er brugt til baggrundsviden. Det er ikke alle problemstillinger, som besvares direkte i en metaanalyse eller i et systematisk review, og det må derfor accepteres at gå ned ad stigen. Derfor er et klinisk studie af Taradaj J. et al. omhandlende effekten af ES anvendt på Quadriceps hos kvindelige fodboldspillere [30] og et studie af Hasegawa S. et al. om at mindske atrofi i et ACL-forløb også inddraget for at understøtte resultaterne af effekten. Mange sundhedsfaglige felter er ikke undersøgt på højeste evidensniveau, og tidens bedste evidens må accepteres [31; s. 57]. Andre kvalitative studier omkring projektets problemformulering blev ikke fundet. 5.5 Design Det kvalitative projekt belyses ud fra 4 semistrukturerede forskningsinterviews. For at sikre en grundig og håndterbar strategi skal datamaterialet ikke være for omfattende [32; s. 99]. Der udarbejdes en interviewguide (bilag 3), som bruges til alle 4 interviews. Interviewguide og -teknik afprøves i et pilotinterview. Interviewguiden var opbygget med overordnede og åbne forskningsspørgsmål. Disse tog udgangspunkt i formålet, forforståelsen, samt den teoretiske referenceramme. Formålet var at få spontane beskrivelser fra informanterne udtrykt med egne ord [27; s. 153]. Svarene resulterede i det, som informanten så som det væsentlige [27; s. 144]. Under hvert forskningsspørgsmål var der interviewspørgsmål for uddybende information og styring af forløbet. Disse var en hjælp til interviewer og informanten, hvis informanten ikke var så snaksaglig. Da det ønskes at fortolke betydningen af muskelbevidsthed, motivation og compliance i forbindelse med FES anvendt i et rehabiliteringsforløb, er semistrukturerede forskningsinterviews særligt anvendelige, fordi der her opnås indblik i den interviewedes livsverden. På den måde får informanten mulighed for at åbne op for nye nuancer, som interviewer ikke har tænkt på under 16

udarbejdelsen af interviewguiden. Samlet set er dette med til at skabe et nuanceret billede af emnet og besvare problemformuleringen. 5.6 Etiske overvejelser Etiske problematikker skal overvejes. Kvale et al. beskriver de etiske retningslinjer ud fra 4 områder: Informeret samtykke, fortrolighed, konsekvenser og forskerens rolle [27; s. 86]. Et informeret samtykke fra informanten skal indhentes. Den første kontakt til informanterne var via informanternes fysioterapeuter. Her gav informanterne mundtlig godkendelse til at blive kontaktet pr. e-mail omhandlende projektets formål. Inden påbegyndelse af interviewet skrev informanten under på samtykkeerklæringen (bilag 2), hvori de blev informeret om anonymitet, deres ret til at kunne trække sig fra projektet, tavshedspligt, og at interviewet blev optaget. 5.7 Pilotinterview Et pilotinterview har to vigtige elementer. Set fra forskerens perspektiv er der mulighed for at afprøve et interview og derigennem opnå erfaringer til eventuelle forbedringer. Derudover sikrer den også, at kvaliteten af interviewguiden bliver afprøvet, og eventuelle ændringer foretages før de endelige interviews. Pilotinterviewet blev foretaget på en patient, som opfyldte inklusionskriterierne. En informant med erfaring i at anvende FES havde størst forståelse for spørgsmålene i interviewguiden. Under interviewet undersøges det, om interviewspørgsmålene var forståelige og dækkende. Dette gav erfaringer vedrørende computerens placering for den bedste kvalitet af den optagede lydfil. Spørgsmålet Oplevede du smerter under behandling med FES? blev ændret til Beskriv, hvordan det føles, når strømmen forårsager en kontraktion af musklen. Da smerter kan tolkes forskelligt, blev svaret mere nuanceret ved at ændre spørgeteknikken. Ordet smerter kan være negativt ladet for informanten, hvilket ikke nødvendigvis er tilfældet. Forskeren fik styrket færdighederne i udførelse af interview og kunne lave forbedringer inden de rigtige interviews. På trods af ændringer konkluderes det, at interviewguiden var så fyldestgørende, at pilotinterviewet blev inddraget i analysen på lige fod med de andre tre interviews. Pilotinterviewet stod stærkt, da det efter gennemlæsning af transskriptionen kunne konstateres, at informanten kom med mange brugbare udsagn. Informanten til pilotinterviewet opfyldte også inklusionskriterierne. 17

5.8 Udvælgelse af informanter Følgende inklusionskriterier blev opstillet: - Dansktalende - Idrætsaktive - Aldersgrænse + 16 år - Anvendt FES mindst 10 gange i ACL-rehabiliteringen Dette resulterede i 7 informanter. To af dem ønskede ikke at deltage pga. manglende tid, og en tredje følte ikke, at han/hun havde brugt det nok for at kunne udtale sig. Derfor tager dette projekt udgangspunkt i 4 informanter. Det var et bevidst valg at spørge forskellige fysioterapeuter, da spredningen i informanterne blev sikret, og forskellige nuancer i projektet dermed kunne opnås. Det formodes, at informanterne kunne være påvirket af fysioterapeutens måde at fremlægge FES som behandlingsform på. Det kan være svært at forudse hvilke parametre, der skal stræbes efter for at opnå variation, når en forsker skal udforske et nyt og ukendt fænomen. 5.9 Præsentation af informanter A: 17-årig pige. Bor på sportscollege og går i 2.g på gymnasium. Spiller håndbold og har 8 ugentlige træningspas. Pådrog sig en ACL-ruptur under håndboldkamp i februar 2014 og har efterfølgende fået foretaget en ACL-rekonstruktion. B: 43-årig kvinde. Bor i hus med ægtefælle og har tre børn. Arbejder på kontor. I sin fritid går hun i fitnesscenter og spiller golf. Pådrog sig en ACL-ruptur samt forstuvning af MCL på en skiferie i februar 2014 og har fået konservativ behandling. C: 17-årig pige. Bor hjemme og går i 2.g på gymnasium. Har fritidsjob som kassedame. Spiller håndbold og har to-tre ugentlige træningspas. Pådrog sig en ACL-ruptur samt skade på menisk under en håndboldkamp i december 2013 og har efterfølgende fået foretaget en ACL-rekonstruktion. 18

D: 26-årig kvinde. Bor i lejlighed med sin kæreste. Arbejder som Social- og sundhedsassistent. Spiller håndbold og har tre ugentlige træningspas. Pådrog sig en ACL-ruptur i januar 2014 og har fået konservativ behandling. 5.10 Interviewprocedure Inden interviewene blev der afsat tid til en almen samtale med informanten. Dette blev gjort for at skabe tillid og få et indblik i informanten med henblik på spørgeteknik. Ved en snaksalig informant skal interviewet styres for at få det relevante frem, hvorimod en stille informant skal have interviewspørgsmål. Efterfølgende blev der foretaget en briefing. Til slut i interviewet opsummeres de væsentligste punkter, og der laves en debriefing (bilag 3). Her har informanten mulighed for at uddybe, hvis det findes nødvendigt. Der var ønske om et flydende interview, og derfor fulgte interviewer ikke slavisk interviewguiden, men kom med uddybende spørgsmål til informantens fortællinger. For at benytte sig af denne metode skal intervieweren være godt forberedt og kunne interviewguiden udenad. 6 Databearbejdning 6.1 Transskription Interviewsamtalerne transskriberes fra mundtlig form til skrevne udskrifter. Dette gør interviewene mere tilgængelige for selve analysen. Det er vigtigt at være meget opmærksom på forskellen mellem tale- og skriftsprog. Et velformuleret mundtligt udtryk kan virke usammenhængende og være præget af mange gentagelser ved en direkte transskription. Stemmeleje og kropssprog er nogle af de elementer, som ikke kan gengives i en skriftlig form. Ifølge den franske sociolog Bourdieu går ironi næsten med sikkerhed tabt under transskriptionen, og det er derfor vigtigt at sikre, at informanten ikke kommer til at fremstå uintelligent, idet kropsproget ikke er gengivet [33; s. 622]. Hvis intervieweren også optræder som transskribent, er dette lettere, end hvis en udefrakommende skal transskribere [27; s. 200]. 19

For at fastlægge nogle simple regler for transskriptionen og sikre interreliabiliteten udvikles en transskriptionsnøgle (bilag 4). Helhedsindtrykket af transskriberingen sikres ved, at interviewer gentagne gange gennemlytter og gennemlæser. Resume Udkast til transskribering Endelig transskribering Transskriberingsnøgle Figur 1: Viser processen af transskribering 7 Analyse af data Til analysen benyttes analysemetoden systematisk tekstkondensering, som er inspireret af Amedeo Giorgi og senere modificeret af Kirsti Malterud. I denne fase skal det hele gennemtænkes. Det er først muligt at dele systematikken i metoden, når forskeren selv kan identificere sig med det. Materialet skal organiseres, fortolkes og sammenfattes, for at resultaterne opnår høj kvalitet. Malterud beskriver, at en konkret procedure ikke nødvendigvis skal følges, men at den tilpasses projektet og forskerens arbejdsmetode. En formidlet analyseproces er en nødvendighed for at opnå systematik [32, s. 91]. Fremgangsmåden for analysen beskrives derfor trin for trin [32; s. 111]. 7.1 Trin 1 - Helhedsindtrykket og intuitive temaer I første trin skal helhedsbilledet af data sikres. Dette gøres ved grundig gennemlæsning af hvert enkelt interview. Den fænomenologiske tankegang, hvor forforståelsen og den teoretiske 20

referenceramme skal tilsidesættes, gør, at det er informantens ord, som er de essentielle. Ud fra helhedsindtrykket opstilles der intuitive temaer, som berøres i de 4 interviews. Da forskeren er alene om dette studie, bliver de endelige temaer fastlagt efter grundig eftertanke. Følgende intuitive temaer udvælges: - Fysioterapeutens rolle - Informationens betydning - Håndtering af strømimpuls - El-stimulation i kombination med styrketræning - Fordomme - Motivation - Muskelbevidsthed - Hjemmebrug - Compliance - Skadesforløb - Tanker om fremtiden 21

Funktionel el-stimulation Anita Andersen 08.01.2015 7.2 Trin 2 Fra intuitive temaer til koder I trin 2 inddrages forskerens forforståelse og den teoretiske referenceramme. Teori om hjernens plasticitet, Panjabi, Antonowskys OAS, Deci og Ryans teori om motivation og compliance inddrages. Ved hjælp af disse aspekter omdannes de intuitive temaer til koder. I denne fase skilles det relevante fra det irrelevante. Det er vigtigt, at koderne kan belyse projektets problemstilling [32; s. 100]. Problemformulering Intuitive temaer: Teoretisk referenceramme 1 2 3 4 5 6 Koder: 1. Information 2. Muskelbevidsthed 3. Håndtering 4. Motivation 5. Compliance Forforståelse Figur 2: Processen fra intuitive temaer til koder 22

7.3 Trin 3 Meningsbærende enheder En grundig gennemlæsning af interviewene medfører en identifikation af de meningsbærende enheder. Malterud beskriver disse som små tekstbidder. De forrige trin skal fortsat være i baghovedet. Enhederne bliver klippet ud, systematiseret efter indhold og efterfølgende fordelt på de udvalgte koder [32; s. 100]. Disse subgrupper kan ses i matricen (bilag 5). Transskription Meningsbærende enhed Meningsbærende enhed Meningsbærende enhed Kode 1:.... Kode 2:.... Kode X:.... Figur 3: Placeringen af meningsbærende enheder i de enkelte koder 7.4 Trin 4 Fra koder til subgrupper Tre subgrupper bliver dannet ud fra de meningsbærende enheder i hver kode. Koderne kan indeholde flere vinkler. Herefter bliver de meningsbærende enheder fordelt på subgrupperne. Subgrupper: Koder: 1.. 2.. 3.. 4.. 5.. Kode 1: 1 subgruppe 2. x Kode 2: 1 subgruppe 2. x Kode 3: 1 subgruppe 2. x Figur 4: Fra koder til subgrupper 23

7.5 Trin 5 Matrice I trin 5 skabes et overblik til læser og forsker. Dette overblik munder ud i en matrice (bilag 5). Her er de forskellige koder og subgrupper skemalagt, og de meningsbærende enheder er fordelt på informanterne. De meningsbærende enheder bliver identificeret ved linjenummer. Dette letter analysearbejdet ved at skabe overblik over, hvor i teksten at de meningsbærende enheder befinder sig. 7.6 Trin 6 - Fra meningsbærende enheder til citater Subgruppernes meningsbærende enheder bliver fordelt på informanterne. En konstruktion af citater indebærer en omformulering fra tale- til skriftsprog. Det er vigtigt, at omskrivningen ikke ændrer på den oprindelige mening, men samtidig ikke får informanterne til at fremstå uintelligente [34; s. 167-168]. Kode 1: 1 subgruppe 2. x Kode 2: 1 subgruppe 2. x Kode 3: 1 subgruppe 2. x Subgrupper: A B C D Citat Citat Citat Citat Citat Citat Citat Citat Citat Citat Citat Citat Figur 5: Fra meningsbærende enheder til citater 7.7 Trin 7 Sammenfatning Her udvælges de citater, som besvarer problemstillingen. I denne del af analysen, tages der udgangspunkt i følgende fortolkningsniveauer [27; s. 237-238]: 24

- Selvforståelse: Fortolkeren forsøger at give en kondenseret formulering af interviewpersonens egen opfattelse af meningen med deres udsagn. - Kritisk commonsense-forståelse: Her kan analysen omfatte en bredere forståelsesramme end informantens. Fortolkeren skal forholde sig kritisk til de enkelte udsagn og fokusere på dets indhold og informanten. - Teoretisk forståelse: For at kunne fortolke udsagnene fra informanterne inddrages den teoretiske referenceramme. I dette projekt tages der udgangspunkt i teori omkring den plastiske hjerne til at forklare informanternes opfattelse af deres muskelbevidsthed, Panjabi og FES. Derudover benyttes Antonowskys OAS og Deci og Ryans begreber, ydre og indre motivation og compliance. Helhedsindtryk Problemstilling Subgruppe Selvforståelse Kritisk commonsense - forståelse Svar på problemstilling Citater Teoretisk forståelse Matrice Figur 6: Viser processen i sammenfatningen 8 Analyse Alle fortolkningsniveauer benyttes til de tre problemstillinger: Problemstilling 1: Problemstilling 2: Problemstilling 3: Teori om FES, Panjabis ledstabilitet og plastiske forandringer Teori om Antonowskys OAS og Deci og Ryans teori om motivation Teori om compliance 25

Informanternes udsagn sammenholdes med teorien og munder ud i en sammenfatning under hver problemstilling. 8.1 Problemstilling 1 Har FES ændret ved patientens muskelbevidsthed omkring knæleddet? Problemstilling 1 bearbejdes ud fra teori om FES, Panjabis ledstabilitet og plastiske forandringer. Informanterne er enige om, at de er blevet bevidste om deres muskulatur. Der er dog forskellige synspunkter i forhold til, hvad det er, som har bidraget til øget bevidsthed: Til at starte med, hvor jeg skulle prøve at spænde. Der havde jeg virkelig svært ved det. Fordi der ikke var noget kraft, så det var svært at spænde op. Jo længere tid jeg havde brugt apparatet, kunne jeg mærke forskellen, at jeg havde nemmere ved at spænde, altså lave muskelspændingen selv. [B: 501-505] B har ved anvendelse af FES oplevet de mange gentagelser af muskelkontraktioner. Dermed kan hun efterhånden selvstændigt lave en kontraktion. I og med at hendes muskulatur var atrofieret og svækket i styrke, havde hun svært ved at lave kontraktioner. A havde ligeledes svært ved at lave kontraktion. Dette skyldtes uvished om, hvordan og hvor hun skulle spænde op. Hun var før introduktionen til FES ikke klar over alle de muskler, hun havde rundt omkring knæet, og havde derfor ingen mulighed for at vide, hvordan hun skulle lave muskelkontraktionerne: Jeg blev bevidst om, hvad det var, jeg skulle ind at fange [ ] Det overraskede mig, at der var så mange, altså at det ikke kun var de store muskler, jeg skulle træne, altså dem jeg nemt kunne se (peger på VMO) - altså fx den her. [A:130-131] 26

To informanter nævner, at de er blevet opmærksomme på VMO. C har tidligere gået til fysioterapeut for at styrke sin VMO, da den var svækket. Derfor var hun klar over denne muskel i modsætning til A. Hun fandt træning med FES meget givende, da hun kunne træne specifikt på de muskler, som var svækket. C oplevede, at stabiliteten blev forbedret: Jeg kunne i hvert fald mærke, at jeg blev mere sikker på benet. Det gav styrke og så samtidig fornemmelse af, at der rent faktisk var noget. Jeg har bare kunne stikke fingeren helt igennem musklen (VMO) [ ] Ja, det var den her specifikke, punktlige træthed. Jeg kunne virkelig mærke, at den her muskel, den var blevet arbejdet igennem. [C: 797-799,762-763] Panjabis teori omkring ledstabilitet viser, hvor vigtig muskulaturen er i opretholdelsen af stabiliteten. Når ACL er revet over, er det kun det passive system, altså knoglerne, som er intakt. Det neurale og det aktive system er begge påvirket, og dermed er stabiliteten nedsat. Atrofi af m. quadriceps har negativ effekt på evnen til at stabilisere knæet, derfor skal denne være i fokus i genoptræningen. VMO er vigtig, da dens funktion er at trække i patella for at opretholde den muskulære stabilitet. Derudover atrofierer VMO hurtigt, idet hævelse, smerter og patellainstabilitet inhiberer VMO [35]. Ud fra teorien om hjernens plasticitet tillærte C en motorisk færdighed. Hun havde nedsat kraft og havde derfor svært ved at lave muskelkontraktion. Efter gentagne påvirkninger - i dette henseende impulser fra FES tilpasses hjernens funktion [13; s. 6]. Dermed bliver hjernen efterhånden i stand til at få musklen til at kontrahere. Ligeledes kan hjernen påvirkes, idet informanten får det visuelle billede af kontraktionen, da hun kan sidde og se, hvad der foregår. For at opnå effekt af træningen med FES og dermed opnå plastiske ændringer i hjernen skal informanten selv være aktiv i forbindelse med kontraktionen: [ ] Når impulset kom, så skulle jeg løfte benet samtidig. Så jeg aktiverede musklen samtidig med apparatet. For ligesom at fortælle musklen at den skulle arbejde. [C: 709-711] 27

8.1.1 Sammenfatning Det kan konkluderes, at informanternes bevidsthed omkring deres muskulatur er øget betydeligt. A fremhævede, at hun efterhånden kunne føle, hvornår hun lavede en korrekt muskelkontraktion. C fremhævede, at hun fik fornemmelsen af, hvor de enkelte muskler var, og hvordan en kontraktion af disse føles. Ud fra teorien omkring hjernens plasticitet ses det, at informanterne lærte en ny motorisk færdighed ved gentagne påvirkninger fra FES. Det er vigtigt, at informanterne er så aktive som muligt i træningen med FES for at opnå plastiske ændringer i hjernen. Ydermere følte informanterne, at deres knæ var meget ustabilt efter ACL-ruptur, hvilket stemmer overens med Panjabis teori om ledstabilitet. Muskulaturen er vigtig i opretholdelse af stabiliteten. Når ACL er overrevet, og muskulaturen er svækket, er det kun knoglerne, som er intakte. 8.2 Problemstilling 2 Understøtter effekten af FES motivationen for at genoptage idrætten? Problemstilling 2 bearbejdes ud fra teori om Antonowskys OAS og Deci og Ryans teori om motivation. Der er enighed om, at FES har været motiverende for de 4 informanter. Følelsen af øget styrke i muskulaturen omkring knæet og tydelig forskel i omkreds af låret var med til at fastholde motivationen. For at noget giver mening, skal der være et motiv og derfor hænger motivation tæt sammen med Antonowsky: Altså til at starte med skete der ikke meget, men jeg kunne godt mærke efterhånden, jo længere tid der gik, at der var virkning på musklen. Jeg kunne se det, altså at der var sket noget. [B: 490-492] Kernekomponenten meningsfuldhed er her tydelig for B. Hun føler, at det er værd at bruge tid på. Hun fandt motivationen for at fortsætte på trods af minimal fremgang i begyndelsen. Hun så problemet som en udfordring, hun ville løse. Hun oplevede efterhånden effekten både i øget styrke og det visuelle billede af, at hendes lår voksede i omkreds. På samme måde oplevede C begrebet meningsfuldhed: 28

Jeg mærkede det utrolig meget, jeg mærkede den der punktlige træthed, så jeg virkelig mærkede, at jeg arbejdede specifikt [ ] Jeg vidste, at det var lige præcis på det punkt, hvor jeg var svag, at den var så god. Så det har jo virkelig været motiverende at vide, når jeg endelig var i gang med at træne med el-apparatet, så blev der virkelig trænet igennem. [C: 745-747, 788-790] Hun opnåede ligesom B følelsen af, at det var værd at bruge tid på. Samtidig oplevede C, at træningen var struktureret og forståelig. Hun vidste, at træning med FES var det, hun havde brug for. Dette kræver, at fysioterapeuten har givet grundig information om FES og har formået at overbevise informanten om FES virke. Ud fra Deci og Ryans teori om indre og ydre motivation, betragtes fysioterapeutens information som en del af ydre motivation. Samtidig kan ydre motivation også betragtes som påvirkning af noget udefra, fx fra andre idrætsudøvere, som har brugt FES: [ ] Fordi jeg havde hørt så meget godt om det og havde set nogle profiler inden for håndbold bruge det. Dette gav positiv indflydelse på min motivation. [A: 177-179] A har set andres resultater og relaterer sig selv til dem. Dette kan påvirke A s indre motivation, fordi hun har lyst til at prøve det. Hun finder det spændende og er nysgerrig for at opnå samme positive resultat, som de profiler hun nævner. Begreberne overlapper hinanden både i Deci og Ryans teori og Antonowskys OAS. A har ligeledes ud fra ovenstående citat oplevet meningsfuldhed. Håndterbarhed og begribelighed er, som tidligere nævnt, Antonowskys to andre kernekomponenter. I forhold til håndterbarhed skal informanterne føle, at de har ressourcer til at imødekomme de krav, der måtte være. Ressourcerne kan både være informantens selv eller fysioterapeutens. A har ønske om at være så meget tilstede under hendes holdkammeraters træning som muligt. Hun finder ressourcerne til at få trænet med FES, fordi det kan lade sig gøre i forbindelse med haltræning: [ ] Så kunne jeg sidde med det, imens jeg så mine holdkammerater træne [A: 181]. 29

For B har begrebet håndterbarhed været tydeligst under planlægningen. B har andre forudsætninger end de tre andre, i og med at hun har børn at tage hensyn til. Det blev derfor mere overskueligt for hende, når børnene kunne være tilstede under træningen: Jeg skulle få det tilpasset i dagligdagen med familie og andre aftaler [ ] Jeg skulle bare sætte mig ned, sætte elektroder på låret, så gik der 20 min, og så var jeg færdig. [B: 560-561,591-592] For C var det også håndterbart, og det gav hende den ekstra motivation, da ressourcerne kan være svære at opretholde selvstændigt i et langt rehabiliteringsforløb: Det var også meget motiverende at vide, at apparatet nok skulle gøre noget for dig. Så det ikke var dig selv hele tiden. Det gav ligesom det ekstra. [C: 880-882] I forhold til træning med FES har fysioterapeuten også det ansvar at få informanternes fordomme om el-apparater nedtonet. Dette problem var tydeligt ved tre af informanterne: Jeg troede ikke rigtig helt på det, fordi jeg havde set det i TV-shop, og der har jeg aldrig troet på det. [D: 935] Det lyder jo næsten for godt til at være sandt, at en eller anden maskine kan gøre så meget, uden at jeg selv gør noget. Det lyder lidt, som de der reklamer. [C: 696-698] Jeg kendte godt til el-apparater, du ved, dem man køber til mavemusklerne, som giver stød. [B: 405] For at informanternes fordomme om elektriske apparater bliver manet til jorden, skal fysioterapeuten fremlægge FES, så effekten er tydelig. Teorien omkring FES skal forklares, så informanterne ved, hvad det indebærer at træne med FES. Den ydre motivation, i dette tilfælde påvirkning fra fysioterapeuten, kan her indeholde lidt overtalelse. Her er det vigtigt, at fysioterapeuten etisk kan forsvare måden at motivere på. 30

8.2.1 Sammenfatning Ud fra analysen findes det, at alle informanter har følt sig motiveret under træning med FES. Der er flere lighedspunkter i de ting, informanterne fremhæver som væsentlige for motivationen. Følelsen af Antonowskys ene komponent meningsfuldhed, er det begreb, som skinner igennem i deres erfaringer med brugen af FES. Alle fire ser det motiverende, at de kan se og mærke en tydelig forskel i muskulaturen, og de forbinder FES med træning specifikt rettet mod deres problemstilling omkring knæet. Ud fra Deci og Ryans teori om indre og ydre motivation er fysioterapeutens information og instruktion om FES ydre motivation. Derudover havde informant A fået ydre påvirkning fra andre idrætsudøvere, som havde anvendt FES med et positivt resultat. Samtidig har fysioterapeuten formået at få manet informanternes fordomme om el-apparater til jorden, så de har givet det en chance. 8.3 Problemstilling 3 Har FES indflydelse på patientens compliance i rehabiliteringsforløbet? Problemstilling 3 bearbejdes ud fra teori om compliance. Tre ud af fire patienter har brugt FES hjemme. De har lånt et apparat med hjem for at kunne træne med det oftere end ved behandlinger hos fysioterapeuten. For at opnå god compliance hos patienter skal samarbejdet mellem fysioterapeut og patient fungere. Det er essentielt, at patienten forstår vigtigheden i hjemmeprogrammerne: Det blev lidt mere spændende, og det var ikke kun de kedelige styrketræningsøvelser, jeg skulle lave [ ] Det virkede heller ikke så uoverskueligt og hårdt [ ] Men så var det i det mindste rart, at jeg kunne sidde på sidelinjen med apparatet og stadig være en del af det. [180, 198-199] Her har fysioterapeuten præsenteret FES, så informanten finder det spændende. Derudover fortæller hun, at det virker overskueligt. Tiden er tit en barriere for at springe hjemmetræningen over. Brewer W. Britton et al. konkluderer ud fra studiet om compliance i ACL-rehabilitering, at sættene i 31

øvelsesprogrammet skal være overskuelige, for at de bliver overholdt [25]. Dette stemmer overens med A s udsagn om overskuelighed. Samtidig viste resultaterne i studiet også, at stress og dårligt humør påvirkede, hvorvidt øvelserne blev fuldført [25]. I A s tilfælde har hun et stramt program, da hun skal deltage i holdkammeraternes træning for at bibeholde det sociale ved holdfællesskab under en langvarig skade. Her er hendes compliance god for hjemmetræning, da hun kan udføre træningen, hvor hun ønskede og derfor ikke gik glip af noget. Dette kunne påvirke hendes humør i en negativ retning, hvis hun ikke kunne være en del af holdfællesskabet i hallen under skadesforløbet. B og C så ligeledes FES som en let og overskuelig måde at træne på: Det var rigtig godt, for det gjorde, at man ikke nødvendigvis skulle af sted [ ] Jeg kunne gøre det i mit tempo og gøre det på tidspunkter, hvor jeg havde mulighed for det. [B 567-568] Du kan jo i princippet sidde og se fjernsyn og stadig træne. [C: 827] Ifølge D kunne hun opretholdte god compliance i hendes hjemmetræning: Det er jo noget træning, du kan lave hjemme i forhold til at skulle op til fysioterapeuten hver gang. Så skal du jo derop tit for at have effekt af det [ ] Man kan jo sige, at det også er ret dyrt at skulle derop for at sidde med elektroder på i tyve minutter. [D: 1090-1091] Hun lagde desuden vægt på det økonomiske i at få behandlinger ved fysioterapeuten. Hun havde forventning om, at tiden hos fysioterapeuten skulle udnyttes til noget, hun som patient ikke selvstændigt havde ressourcer til. B så kombinationen som den store fordel for at få et godt rehabiliteringsforløb: Jeg synes, at det er god kombination, at man går til fysioterapeut og havde snak og lavede andre øvelser. Og så kombineret med at man havde det elektriske apparat med hjemme, så lavede man den ekstra træning. [B: 620-621] 32

Alle informanterne ser positivt på at anvende FES hjemme og kan ikke komme med mange ulemper. Dog nævner A en ulempe: At man ikke har en fysioterapeut, som holder øje med en [A: 231]. Her er det informantens compliance, som er vigtig. Informanten skal føle, at det er for egen skyld og ikke for fysioterapeutens. Derfor skal A have rygrad nok til at få lavet træningen hjemme uden kontrol fra fysioterapeuten. Derudover nævnte C efter endt interview, at en ulempe kunne være omkostninger for fysioterapiklinikkerne i at have nok elektriske apparater til rådighed, så de kunne benyttes af patienterne hjemme. 8.3.1 Sammenfatning Informanterne betragter deres compliance som værende god. Det er vigtigt, at det er håndterbart, og at informanten har kunne foretage træningen i vante rammer på selvvalgte tidspunkter. Alle informanter finder anvendelse af FES hjemme som en stor fordel for deres videre forløb. A fremhæver vigtigheden i, at hun har kunne træne med FES i hallen sammen med sine holdkammerater, dette for at vedligeholde det sociale aspekt ved en holdsport. Kommunikationen mellem fysioterapeut og patient skal være forklarende og præcis, så informanterne tror på gode resultater ved at anvende FES, og dermed bevarer motivationen og god compliance i rehabiliteringsforløbet. Derudover skal programmet være overskueligt at kunne udføre, så informanterne ikke påvirkes af stress og dårligt humør. 9 Diskussion I det følgende diskuteres metoden, hvori de faser som har haft betydning for analyse og resultater bliver uddybet. 9.1 Metode Den kvalitative metode vurderes til bedst at kunne besvare projektets problemstillinger, og problemformuleringen er derfor afgørende for valg af metode. Hvis man gerne vil vide, hvordan folk forstår deres verden og deres liv, hvorfor så ikke tale med dem? [27; s. 15]. 33

Ifølge ovenstående af Kvale et al. er de kvalitative studiers formål at få en dybdegående indholdsmæssig viden [34; s. 142]. Dette stemte overens med ønsket om at få indblik og forståelse af patienternes oplevelse af at anvende FES. Et supplement til de semistrukturerede forskningsinterview kunne være et fokusgruppeinterview indledende til projektet. Her kunne alle informanterne være samlet til et fælles interview. Denne ikke-styrende interviewstil kunne frembringe forskellige synspunkter hos informanterne og ikke nødvendigvis opnå enighed [27; s. 170]. Her kunne forskeren få indblik i informanternes holdninger og synspunkter, og dermed opnå inspiration til interviewguiden. Dette kunne have mindsket de interviewspørgsmål, som var præget af forforståelse og refleksioner [34; 169]. Det faktuelle design blev et kvalitativt studie med 4 semistrukturerede interviews, den fundne litteratur og de valgte informanter. For at opnå det ideelle design kunne der suppleres op med et feltstudie. Dermed kunne forskeren have været en del af rehabiliteringsforløbet med FES og på den måde få indblik i flere nuancer om FES. Idealdesignet kunne også indeholde flere informanter, mandlige deltager, større aldersspredning og forskellige idrætsgrene. Dette kunne have betydet, at der var kommet flere udtagelser i forhold til generaliserbarhed, og dermed havde projektet opnået datamætning. Ydermere kunne det være interessant at kombinere med undersøgelser omkring rehabiliteringsprogrammer med og uden FES for at kunne sammenligne effekten. Projektet kunne også have haft en kvantitativ vinkel gennem spørgeskemaer og på den måde have opnået metodetriangulering. 9.1.1 Udvælgelse af informanter Det var et ønske, at alle informanter ikke var håndboldspillere. Det endte alligevel op med tre håndboldspillere ud af 4 mulige, men niveauet var forskelligt, og de havde ikke haft samme fysioterapeut. Dette sikrede, at der var variationsbredde, og validiteten styrkes grundet forskellige nuancer. For at have opnået en endnu større variation, kunne der have været større aldersspredning og mandlige informanter. Det stemmer dog overens med hypotesen om, at det oftest er unge piger, som rammes af en ACL-ruptur [2]. For at kunne opnå større datamætning kunne flere informanter 34

have være involveret, dette blev valgt fra for at få et overskueligt materiale til analysen. Dette set i lyset af, at projektet er udført af en forsker. 9.1.2 Interviewsituationen Dette projekt havde samme interviewer under alle interviews. Det kan diskuteres, om der kunne have forekommet anden viden og anden interaktion mellem interviewer og informanterne, hvis interviewene var foretaget af forskellige interviewere. Fordelen ved dette projekt er, at samme interviewer kan benytte den løbende erfaring som opnås igennem de fire interviews. Interviewguiden blev ikke fulgt til punkt og prikke, idet der forsøgtes at skabe et naturligt flow i samtalen og spørge ind til informanternes udsagn. Dette gav data om ting, der må anses som værende irrelevante for projektet, for eksempel hele forløbet omkring hvordan skaden opstod. En co-interviewer kunne have haft god indflydelse på interviewsituationen, da denne kunne have siddet med interviewguiden og sikret, at alle emner blev gennemgået. Indledningsvist i interviewene var det ønsket at stille åbne og objektive spørgsmål, men under gennemlytningen må det konstateres, at der var enkelte ledende spørgsmål på trods af anden hensigt, fx spørgsmål om smerter. De ledende spørgsmål var med til at få informanterne på sporet, til det forskeren gerne vil høre. Det kan så også betyde, at informanten har udtalt det, hun forventede, at forskeren gerne ville høre. Til tider har interviewer fuldendt informanternes sætning, hvilket gør, at der ubevidst er lagt en betydning ned over deres udsagn. Dette kan have påvirket validiteten i en negativ retning. Tre af interviewene foregik i informantens eget hjem. Det sidste blev foretaget på interviewers uddannelsessted. En anderledes kontekst kan have påvirket data fra interviewene, da det må forventes, at informanterne føler sig mest trygge i egne omgivelser, og dermed måske åbner mere op. 9.1.3 Databearbejdning Udgangspunktet var Kirsti Malteruds modificerede udgave af Giorgis metode. Malterud pointerer, at fremgangsmåden af analysen kan tilpasses efter projektet, hvilket er benyttet. Processen blev 35

beskrevet og illustreret trin for trin. Databearbejdningen følges slavisk ud fra de illustrerede trin. Dette gøres for at sikre, at fremgangsmåden er gennemsigtig, og at forskningsprocessen fremstår så tydeligt, at en anden forsker ville kunne foretage/gentage samme proces. 9.2 Resultater 9.2.1 Analyse Kvaliteten af data hænger i høj grad sammen med kvaliteten af interviewene. Da forskeren både er ny i arbejdet med den kvalitative metode samt startede projektet med begrænset viden omkring FES, må det formodes, at eventuel vigtig viden kan være gået tabt i interviewene. Informanterne havde ikke samme udgangspunkt inden interviewene, da tidsintervallet for skadens opståen varierer fra 1-6 måneder. Dette kan have stor indflydelse på deres erindringer omkring oplevelsen af at anvende FES. Derudover har informanterne ikke haft samme fysioterapeut, hvilket kan betyde et varieret forløb i forhold til opbygning. Projektets problemstillinger blev belyst ud fra informanternes udsagn omkring muskelbevidsthed, motivation og compliance samt projektets teoretiske referenceramme. Fra den teoretiske referenceramme blev teorien om den plastiske hjerne og Panjabis ledstabilitet benyttet til at belyse problemstilling 1. Der er mange studier, som beskæftiger sig med hjernens evne til at forandre sig inden for el-stimulation og patienter med hjerneskade. Der skal mange gentagelser til for at opnå plasticitet, og spørgsmålet er, om informanterne har brugt FES nok, til at hjernen kan ændres. Til problemstilling 2 blev Antonowsky og Decy og Ryans opfattelser af motivationsbegrebet benyttet. Antonowskys OAS var god til at give overblik og indblik i det indsamlede data. Det kan diskuteres, om anvendelsen i praksis er svær, da de tre kernekomponenter, håndterbarhed, meningsfuldhed og begribelighed, overlapper hinanden og er svære at skille ad. En teori, der kunne have været et supplement, er Lazarus teori om coping. Coping defineres som konstant foranderlige kognitive og adfærdsmæssige bestræbelser, som forsøger at håndtere specifikke eksterne og/eller interne krav. Disse vurderes at være krævende eller at overskride patientens ressourcer. Coping handler endvidere om, hvorledes patienten mestrer de opgaver, de bliver stillet over for. Ifølge 36

Lazarus er coping afhængige af patientens subjektive vurdering af opgaven. Denne kan inddeles i en primær og sekundær vurdering. Den primære indbefatter elementerne: målerelevans, målkongruens og type af jeg-involvering, og den sekundære indbefatter en evaluerende proces med spørgsmål som Hvem har skylden/fortjenesten for et bestemt resultat? og Hvilket potentiale er der for mestring, og hvad kan jeg forvente af den efterfølgende udvikling?. Disse elementer kunne have givet en endnu bredere forståelse af informanternes udsagn, hvis de var brugt i analysen [36; s.117-118]. Til problemstilling 3 blev begrebet compliance belyst ud fra patienternes synspunkt. I litteraturen er der uoverensstemmelse i, hvad begrebet compliance egentlig indebærer. Begrebet er i væsentlig grad knyttet til lægevidenskaben. Her benyttes begrebet, hvorvidt patienten overholder lægens anvisninger om medicin. Inden for fysioterapi benyttes begrebet om patientens aktive indsats i hjemmebehandling. Der blev ikke fundet mange studier på compliance og hjemmetræning i et ACL-rehabiliteringsforløb, så derfor kan der mangle flere forskellige studier at knytte informanternes udsagn op på. 9.2.2 Resultater Ud fra informanternes udsagn oplever de, at de er blevet bevidste omkring muskulaturen. Dette kan skyldes den plastiske hjerne og stimuli fra FES. Panjabis teori stemmer overens med informanternes udsagn om øget stabilitet omkring knæet efter FES-behandling. Styrken af muskulaturen er øget, og dermed er det aktive delsystem forbedret. Alle informanter oplevede, at de var motiveret til et godt ACL-rehabiliteringsforløb. De var enige om, at FES var håndterbart og meningsfuldt, og dette gav dem motivation for at træne. Samtidig kunne de også se/mærke tydelige fremskridt ved øget omkreds af lår og øget styrke. Deres compliance var ligeledes god, og dette skyldes god introduktion og instruktion fra fysioterapeuten af FES. Derudover skulle det sikres, at hjemmeprogrammet var overskueligt med få sæt og løbende justeringer og evalueringer, så det blev gennemført. Disse aspekter gør, at det hele tiden er tilpasset. Øvelserne skal progredieres, jo længere patienten er i forløbet for at fortsætte udviklingen. Projektets resultater kan benyttes af fysioterapeuter, som arbejder med FES i ACLrehabiliteringsforløb, da det giver et billede af informanternes opfattelse af behandlingen. Resultaterne kan altså bidrage til, at behandlingsformen bliver mere udbredt inden for fysioterapi. 37

9.2.3 Reliabilitet Reliabilitet vedrører konsistensen og troværdigheden af forskningsresultaterne. Det benyttes ofte i relation til, hvorvidt et resultat kan reproduceres igen af ny forsker. I kvalitativ forskning er det ofte svært at reproducere data, da informanternes svar ændres, informanterne vil have udviklet sig og haft muligheden for at tænke yderligere over spørgsmålene. [27; s. 271]. Et nøjagtigt ens interview kan ikke genskabes. Derudover kan yderligere forskning være tilgængeligt. Reliabiliteten kan sikres teknisk. Her har forholdene omkring lydkvalitet på optagelser, gennemlytninger samt gennemlæsninger af transskriptionerne stor betydning. Derudover forsøges det at opnå bedst mulig reliabilitet ved at begrunde og diskutere valgene gennem projektet. Alle aspekter i forhold til reliabilitet sikrer gennemsigtighed, hvilket er opnået. 9.2.4 Validitet Validitet refereres i almindeligt sprogbrug til sandheden, rigtigheden og styrken af et udsagn. Det begrænses oftest til målinger, hvor begrebet defineres ved, om vi måler det, vi tror, vi måler? I kvalitativ forskning bliver begrebet defineret ved at stille spørgsmålstegn ved, om metoden undersøger det, den har til formål at undersøge? Ud fra denne opfattelse af validitet kan kvalitativ forskning føre til gyldig videnskabelig viden [27; s. 272]. Forskere vil aldrig tolke kvalitativt datamateriale ens, hvilket påvirker validiteten negativt. Der findes to former for validitet. 9.2.4.1 Intern validitet Projektet bestod i at eksplorere, hvordan patienter i et rehabiliteringsforløb oplever virkningen af FES, da der ikke foreligger mange studier om emnet. Forskeren skal sætte sig godt ind i litteraturen og teorien for at undgå tilfældige data fra informanterne. Det er også vigtigt, at forskeren finder det, der er tilgængeligt for at have substans at arbejde med. For at sikre den interne validitet blev interviewene fordelt over tid for undervejs at kunne foretage ændringer. Interviewer havde muligheden for at bruge erfaringen gennem interviewene til forbedring. Den udfærdigede matrice var med til at højne validiteten, idet der er skabt et overblik over citaterne. Dette gør det overskueligt, om alle informanterne kom med udsagn, som repræsenterede de valgte subgrupper. Derudover kan forskeren hurtigt finde tilbage til de enkelte citater i transskriptionen, som benyttes under analysen. Den interne validitet kunne forbedres, hvis der var trianguleret ved at 38

benytte andre metoder ud over interviews. Desuden kunne der være foretaget et deltagercheck, hvor forskerens fortolkninger af interviewene blev fremlagt for informanterne. Dette blev fraprioriteret grundet projektets rammer. Overordnet vurderes validiteten i projektet til at være god. Der er forsøgt at minimere forskerbias ved at have redegjort for og været opmærksom på forskers forforståelse. 9.2.4.2 Ekstern validitet Refereres til begrebet generaliserbarhed eller projektets overførbarhed. Dette forstås som en vurdering af, om projektets resultater kan generaliseres. I et projekt som dette, antages det, at der er for få informanter til, at resultaterne kan generaliseres. Generalisering må betragtes som den viden, som er produceret i en specifik interviewsituation overføres til andre relevante situationer [27; s. 288]. Kvalitative studier baseres på subjektive meninger. Resultaterne i projektet vil ikke kunne generaliseres, da resultaterne ikke vil gøre sig gældende uden for den opsatte kontekst. Meningen med projektet er at få informanternes meninger og holdninger præsenteret. Der ønskes en nuancering frem for generaliserbarhed. Generaliserbarhed kræver en større mængde data og datamætning, hvor det samme svar fremkommer flere gange. Der er ikke opnået datamætning i dette projekt, hvilket må anses for en svaghed i projektet. 9.2.4.3 Triangulering Triangulering er en betegnelse for sammenligning af to eller flere undersøgelser af samme fænomen. I dette projekt er det fænomenet FES. Der er benyttet fire typer af triangulering: Metode-, forsker-, data- og kildetriangulering. Idealdesignet havde sikret metodetriangulering ved brug af observation og spørgeskemaer. Dette blev fravalgt pga. for stor datamængde i forhold til projektets størrelse samt af tidsmæssige årsager. Forskertrianguleringen ville sikre en fælles forståelse for FES og sikre interreliabiliteten. Emner kunne dermed diskuteres og have bevirket, at mulige subjektive bias i analysen var undgået og medvirket til, at flere aspekter var kommet frem. Derudover kunne en co-interviewer have bidraget til at forbedre færdighederne inden for interviewet, ved sammen at kunne diskutere forløbet og sikre læring af processen og udvikle kompetencerne. 39

Den interne validitet øges ved at benytte forskertriangulering i processen, men har ikke været muligt pga. selvstændigt projekt af en forsker. At projektet kun har en forsker, må anses for en svaghed i projektet i forhold til ovennævnte aspekter. Der er derfor også sidst i forløbet benyttet en opponentgruppe, hvori der er blevet set kritisk på hinandens opgaver. Der er datatrianguleret ved at benytte data fra flere informanter, fra forskellige kilder og flere teorier. Flere informanter, kilder og teorier kunnet have højnet validiteten. Kildetrianguleringen er benyttet ved at finde flere referencer til samme udsagn. I projektet er der anvendt data fra 4 informanters udsagn og fra forskellige videnskabelige artikler. Samlet set højner triangulering validiteten i projektet. 9.2.5 Bias I forhold til informanternes beskrivelser af samme fænomen med forskellige nuancer og perspektiver kan forskerens forforståelse påvirke informanternes svar. Derudover har interviewer enkelte gange fuldendt informanternes sætning, hvilket gør, at der ubevidst er lagt en betydning ned over deres udsagn. Forskeren kan heller ikke vide sig sikker på, om informanterne har pyntet på deres svar på interviewspørgsmålene og kommet med de svar, som de tror, at forskeren ønsker. Dette er bias, som kan have påvirket validiteten i en negativ retning. Samlet set konkluderes det, at de enkelte bias ikke har påvirket projektets validitet betydeligt. 9.2.6 Etik (Se bilag 5.6) Etiske problematikker i interviewforskning opstår pga. det komplekse forhold, som er forbundet med udforskning af menneskers private liv og lægge beskrivelserne offentligt frem [27; s. 80]. I projektet er informanterne først blevet kontaktet, efter de havde indvilget i at blive det. De er blevet informeret om tavshedspligt og anonymitet, samt fået et mundligt og skriftligt samtykke i briefing. Debriefing blev brugt til, at informanterne fik muligheden for blandt andet at stille spørgsmål til interviewet. Informanterne fik forskerens telefonnummer med beskeden om, at de kunne kontakte forskeren til spørgsmål, hvis de var i tvivl samt om muligheden for at trække sig fra projektet. Dermed er håndteringen af de etiske forhold varetaget og overholdt på en forsvarlig måde. 40

9.2.7 Styrker og svagheder Projekts styrke er, at FES kan højne kvaliteten og motivationen i et ACL-rehabiliteringsforløb. Derudover er FES en del af et velfærdsteknologisk samfund, som efterhånden udbredes yderligere. Projektet åbner i større grad op for anvendelsen af FES selvstændigt hjemme, da informanterne har været yderst tilfredse med denne mulighed. Dette må give anledning til yderligere forskning om hjemmerehabilitering og FES. Projektets svaghed er manglen på forskertriangulering. Dette kunne have fået flere aspekter frem, og eventuelle subjektive bias kunne være undgået. Det kunne have højnet kvaliteten og sikret validiteten yderligere. Denne triangulering og kvalitetssikring har ikke kunne finde sted. Derudover er der ikke opnået datamætning, så antallet af informanter kunne med fordel have været større. Samlet set står projektet stærkt, da projektets svagheder ikke har påvirket projektets resultat i stor grad. 10 Konklusion Hvordan oplever patienter et rehabiliteringsforløb, hvor elektrisk stimulation indgår i relation til muskulære ændringer, motivation og deres compliance? I projektet er der gjort brug af den kvalitative metode. Ud fra en fænomenologisk og hermeneutisk tilgang var formålet at belyse patienternes oplevelse af at anvende FES i relation til muskulære ændringer, motivation og compliance. Dette blev gjort ved hjælp af 4 semistrukturerede interviews. Databearbejdningen tog udgangspunkt i en tilpasset version af Malteruds modificering af Giorgi [30; s. 111]. Det kan konkluderes, at informanternes bevidsthed om deres muskulatur omkring knæet er øget betydeligt. Enkelte af informanterne var ikke klar over, hvilke muskler der befandt sig omkring knæet, og vidste derfor ikke, hvordan de specifikt skulle lave en muskelkontraktion af m. quadriceps. Ud fra teorien om hjernens plasticitet ses det, at informanterne lærte en ny færdighed ved at få gentagne påvirkninger fra FES, hvor de samtidig var aktive i bevægelserne. Derudover har det visuelle billede af kontraktionen også påvirket plasticiteten. Ved en ACL-ruptur er stabiliteten 41

nedsat, hvilket stemmer overens med Panjabis teori om ledstabilitet. Når ACL er overrevet, og muskulaturen er svækket, er det kun det passive system altså knoglerne, som er intakte. I forhold til motivation oplevede informanterne, at rehabilitering med FES var meningsfyldt, hvilket er Antonowskys vigtigste kerneelement i hans teori om oplevelse af sammenhæng. Det kan udledes, at FES hjalp informanterne betydeligt med deres problematikker omkring knæleddet efter ACL-ruptur, og de kunne se og mærke en tydelig fremgang i styrke af muskulaturen. Dette har medført, at de gennem hele forløbet har følt sig motiveret for træning med FES. Ud fra informanternes udsagn, kan det endvidere konkluderes, at fysioterapeutens rolle er vigtig. Det gælder blandt andet måden, hvorpå fysioterapeuten introducerer og instruerer patienten til FES. Dette er et element i Deci og Ryans teori om ydre motivation. Alle informanter havde før opstart fordomme omkring elektriske apparater. De forbandt det med TV-reklamer fra TV-shop, hvor elektriske apparater står alene som træning for vægttab og muskelstyrke. Informanterne var derfor kritiske, og fysioterapeutens opgave var at få manet fordommene til jorden og få givet tilstrækkelig med viden om FES, så patienterne forstod effekten. Informanterne så apparatet som håndterbart og let tilgængeligt. Ved at anvende FES hjemme kunne træningen selv tilrettelægges. Dette bevirkede, at informanterne fandt ressourcerne til at gennemføre det lange rehabiliteringsforløb, hvori de bibeholdt drivkraften. Informanterne havde god compliance i rehabiliteringsforløbet. De fik fuldført programmet og bevaret motivationen. Programmet til hjemmerehabilitering skal være overskueligt og med jævne mellemrum justeres og evalueres. Tre informanter havde lånt et FES-apparat med hjem, den sidste informant havde ikke mulighed for det på grund af for få apparater på klinikken. Det er en stor omkostning for klinikkerne at have flere apparater til rådighed, så de kan benyttes af patienterne selvstændigt hjemme. Dette må anses for at være en ulempe i forhold til hjemmetræning med FES. De tre informanter vurderer, at de er kommet hurtigere frem i rehabiliteringsforløbet ved at kunne bruge det selvstændigt, og den sidste informant var ærgerlig over, at det ikke var muligt. Sammenfattende konkluderes det, at informanterne har haft stort udbytte af et ACLrehabiliteringsforløb med FES som en del af træningsredskaberne. FES har gjort informanterne bevidste om muskulaturen omkring knæet og givet dem ekstra motivation i rehabiliteringsforløbet, 42

så de har haft god compliance i hjemmetræningen. Træning med FES har været en overvejende positiv oplevelse for patienterne. 11 Perspektivering Der foreligger på nuværende tidspunkt ingen MTV-rapport om ACL-rehabilitering, som kunne give anledning til udarbejdelse af nationale retningslinjer. Dette ville betyde, at fysioterapeuter har noget at støtte sig til og dermed kan arbejde evidensbaseret. Informanterne har i dette projekt haft stor glæde af selvstændig træning med FES. De har kunne træne hyppigere og på selvvalgte tidspunkter. Hjemmetræningen har med fordel ligeledes kunne foregå før eventuel operation for at skabe det bedst mulige udgangspunkt for rehabilitering. Derudover ville patienterne selvstændigt kunne træne i den akutte fase og dermed reducere muskelatrofi. På den måde er patienten ikke afhængig af en fysioterapeuts behandling i de første dage efter operationen, da patienten i forvejen er inde i processen med at anvende FES. FES kan ses som en velfærdsteknologisk løsning. Velfærdsteknologien har blandt andet fokus på at øge patientens livskvalitet, være selvhjulpen og effektivisere behandlingerne. Fordi det i dag er blevet lettere at kombinere individuel karriere med familieliv, ønsker flere danskere at bidrage til egen rehabilitering [37]. Her kan FES benyttes selvstændigt, når det passer ind i den enkeltes program og dermed opnå hurtigere resultater. Derudover lever vi i et samfund, hvor der efterhånden er flere ældre mennesker end yngre, og i fremtiden kan FES anvendes, hvis ressourcerne i kommunalt regi og på klinikkerne bliver mindre. Det er vigtigt, at der stadig opnås en patienttilfredshed hos de patienter, som har brug for fysioterapeuter, da det altid er patienten, som bør være i centrum. I et samfundsøkonomisk perspektiv kunne det være interessant at belyse, hvilke omkostninger klinikkerne kan spare ved indkøb af elektriske apparater til hjemmebrug kontra behandlinger på klinikkerne. Derudover kan det diskuteres, om der er tilstrækkeligt med undervisning på fysioterapeutuddannelsen i brugen af FES. Uddannede fysioterapeuter har nødvendigvis ikke nok 43

viden og erfaring i at anvende el-stimulation og benytter sig derfor ikke af det. En mulighed kunne være at få mere fokus på undervisning i FES, og samtidig udarbejde en lille brochure, der indeholdt forslag til øvelser samt information om FES og informanternes erfaringer, som fysioterapeuter kunne rette sig efter (bilag 7). Gennem projektet har jeg erfaret fra mange fysioterapeuter, at FES ikke er en udbredt behandlingsform hverken i det offentlige eller private. En måde, hvorpå FES kunne eksploreres, er gennem artikler i fagbladet Fysioterapeuten og eventuelt kurser for fysioterapeuter om elstimulation. Projektet bidrager til nye problemstillinger om FES, hvor for eksempel en triangulering mellem kvalitative og kvantitative studier vil medføre mere målbare resultater og dermed en dybere indsigt i FES kvalifikationer. Desuden vil det være interessant at undersøge, hvordan elektroderne placeres for at opnå bedst effekt og på den måde udfærdige et decideret ACL-program i FES-apparatet. Et kvantitativt studie om effekt af øvelser med og uden FES vil ydermere være relevant for at opnå viden om FES egentlige effekt. Med udgangspunkt i projektets resultater vurderer jeg, at dette projekt kan bidrage til yderligere implementering af FES i både det offentlige og private, samt at give fysioterapeuterne redskaberne til at udarbejde et rehabiliteringsprogram med FES til hjemmebrug. 44

12 Litteraturliste Til at udarbejde litteraturlisten er referencesystemet Vancouver anvendt. 1) Dansk Korsbånds Rekonstruktions Register - Årsrapport 2013 [Internet]. Avaiable from: https://www.sundhed.dk/content/cms/74/1874_rapport-dkrr-2013final.pdf 2) Lægehåndbogen. [Internet] [citeret 26/10-2014] Avaiable from: https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/ortopaedi/tilstande-ogsygdomme/knae/korsbaandskade-forreste/ 3) Ardern CL, Taylor NF et al. Fifty-five per cent return to competitive sport following anterior cruciate ligament reconstruction surgery: an updated systematic review and meta-analysis including aspects of physical functioning and contextual factors [Internet] [cited 15/11-14] Avaiable from: http://bjsm.bmj.com.ez-vas.statsbiblioteket.dk:2048/content/48/21/1543.long 4) Ingemann Hansen, Thorsten, og Michael Krogsgaard. Idrætsskadebogen. 1. bogklubudgave. Kbh.: Gyldendals Bogklubber, 2007. 5) Myklebust G, Risberg M A. Forreste korsbåndsskader- med hovedvægt på neuromuskulær træning [Internet] [cited 25/10-2014] Avaiable from: http://www.dansksportsmedicin.dk/pdf/200202.pdf 6) Eitzen, Ingrid, Rehabilitering efter rekonstruktion af forreste korsbånd. [Internet] Avaiable from: http://fysio.dk/global/fafo/tema/hofte-knae-skulder/eitzen_rekonstr_korsbaand.pdf 7) Hasegawa S, Kobayashi M et. al. Effect of early implementation of electrical muscle stimulation to prevent muscle atrophy and weakness in patients after anterior cruciate ligament reconstruction [Internet] [cited 16/11-14] Avaiable from: http://www.sciencedirect.com.ezvas.statsbiblioteket.dk:2048/science/article/pii/s1050641111000083 45

8) Lund, Hans, Bjørnlund Inger Birthe, Sjöberg Nils Erik. Basisbog i fysioterapi. Kbh.: Munksgaard Danmark 2010. 9) Autorisationsloven for sundhedspersoner [Internet] Avaiable from: https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=138178 10) Mizusaki Imoto Aline et al, Effectiveness of electrical stimulation on rehabilitation after ligament and meniscal injuries: a systematic review [Internet] Avaiable from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s1516-31802011000600008&lng=en&nrm=iso&tlng=en 11) Harbo Christiansen, Michael, og Hanne Lisby. El-terapi. 2. udg. Kbh.: FADL, 2004. 12) Panjabi Monohar M. The stabilizing System of the Spine. Part 1. Function, Dysfunction, Adaptation and enhancement. Journal of Spinal disorders Vol. 5, No. 4 pp. 383-389. 1992 Raven Press. Ltd. New York. 13) Grann Christoffer. Er elstimulering daglig praksis blandt danske fysioterapeuter [Internet] Avaiable from: http://fysio.dk/fafo/fagbloggen/er-elstimulering-daglig-praksis-blandt-danskefysioterapeuter/#.vh8vx77lq_4 14) Nybo, Thomas. El-stimulation kan være et godt supplement til den fysioterapeutiske behandling. [Internet] Avaiable from: http://fysio.dk/fysioterapeuten/arkiv/2011/elstimulation-kan-vare-et-godt-supplement-til-den-fysioterapeutiske-behandling/#.vh8uor7lq_4 15) Snyder-Mackler Lynn et al. Use of electrical stimulation to enhance recovery of quadriceps femoris muscle force production in patients following anterior cruciate ligament reconstruction. [Internet] Avaiable from: http://ptjournal.apta.org/content/74/10/901.long 16) Kyung-Min Kim, Croy Ted et al. Effects of neuromuscular Electric stimulation after anterior cruciate ligament reconstruction on quadriceps Strength, Function, and Patient-Oriented 46

Outcomes:A Systematic review. [Internet] Avaiable from: http://www.jospt.org/doi/full/10.2519/jospt.2010.3184#.vi1u0r7lq_4 17) Dammeyer, Jesper. Den plastiske hjerne. Redigeret af Jens Bo, f. 1962 Nielsen og Anders Gade. Kbh.: HjerneForum, 2011. 18) Wæhrens, Eva Ejlersen, Annette, f. 1947-08-04 Winkel, og Henrik Stig, f. 1958-04-07 Jørgensen, red. Neurologi og neurorehabilitering. 2. udg. Kbh.: Munksgaard, 2013. 19) Deci, E. L. & Ryan, R. M. (1987): The support of autonomy and the control of behaviour. Journal of personalityand Social Psychology, 53, 1024-1037. 20) Hovmand Bente, Præstegaard Jeanette, Kvalitative forskningsmetoder i fysioterapi en introduktion [Internet] Avaiable from: http://fysio.dk/upload/graphics/pdffiler/metodeartikler/2002/kvalitative_forskningsmetoder.pdf 21) Antonovsky, Aaron. Helbredets mysterium : at tåle stress og forblive rask. Kbh.: Hans Reitzel, 2000. 22) Deci, E. L. (1996): Self-determined motivation and educational achievement. I: Gjesme, T. & Nygård, R. (red): Advances in Motivation. Universitetsforlagt, Oslo. 23) Lindahl Marianne, Patients aktive indsats [Internet] [lokaliseret 20/11-14] Avaiable from: http://fysio.dk/global/fysioterapeuten/2002/fys-01.pdf 24) Friis-Hasché, Erik, Lisbeth Frostholm, og Andreas Schröder, red. Klinisk sundhedspsykologi. 1. bogklubudgave (2. udgave). Kbh.: Gyldendals Bogklubber, 2014. 25) Brewer, Britton W., Conelius Alle E, Van Raalte Judy L. Predicotrs of Adherence to Home rehabilitation exercises following anterior cruciate ligament reconstruction [Internet] Avaiable from: http://www-ncbi-nlm-nih-gov.ez-vas.statsbiblioteket.dk:2048/pmc/articles/pmc4045843/ 47

26) Brinkmann, Svend, og Lene Tanggaard, red. Kvalitative metoder : en grundbog. Kbh.: Nota, 2013. http://www.e17.dk/bog/610992. 27) Kvale, Steinar, og Svend Brinkmann. Interview : introduktion til et håndværk. 2. udg. Kbh.: Hans Reitzel, 2009. 28) Rienecker, Lotte, og Peter Stray Jørgensen. Den gode opgave : håndbog i opgaveskrivning på videregående uddannelser. Kbh.: Nota, 2013. http://www.e17.dk/bog/617283. 29) Glasdam, Stinne, og Kirsten Beedholm. Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område : indblik i videnskabelige metoder. Redigeret af Stinne Glasdam. Kbh.: Nota, 2013. http://www.e17.dk/bog/615112. 30) J Taradaj, T. Halski et. al. The effect of Neuromuscular Electric stimulation on Quadriceps Strenght and Knee Function in Professional Soccer Players: Return to Sport after ACL reconstruction. [Internet] Avaiable from: http://www.hindawi.com/journals/bmri/2013/802534/ 31) Bak Andersen, Inger. Evidensbaseret medicin. Redigeret af Inger Bak Andersen og Peter Matzen. 3. udgave inkl. e-materiale. Gad, 2010. 32) Malterud K. Kvalitative metoder i medisinsk forskning: en innføring. Oslo: Universitetsforlaget; 2003. 33) Bourdieu, Pierre, og Alain Accardo. The weight of the world : social suffering in contemporary society. Cambridge: Polity Press, 1999. 34) Lunde, Inga Marie, og Pia Ramhøj. Humanistisk forskning inden for sundhedsvidenskab : kvalitative metoder. Kbh.: Nota, 2013. http://www.e17.dk/bog/603530. 35) G. Davis, Alexis et al. Quadriceps Function After Exercise in Patients with anterior Cruciate Ligament- Reconstructed Knees Wearing Knee Braces [Internet] Avaiable from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmc3418938/ 48

36) Lazarus RS. Stress og følelser en ny syntese. Kbh: Akademisk forlag 2006. 37) Kræn, Kristoffer. Den store, velfungerende familie er blevet et emblem. Information. 31. oktober 2011. [Internet] Available from: http://www.information.dk/283584 Baggrundslitteratur Krogsgaard, Michael, Peter Rheinlænder, og Anette Enemark Larsen, red. Ortopædkirurgi for ergoterapeuter og fysioterapeuter. Kbh.: Munksgaard Danmark, 2009. Bojsen-Møller, Finn, Jørgen Tranum-Jensen, og Erik B. Simonsen. Bevægeapparatets anatomi. 12. udg. Kbh.: Munksgaard Danmark, 2001. Nybo, Thomas. El-stimulation kan være et godt supplement til den fysioterapeutiske behandling. [Internet] Avaiable from: http://fysio.dk/fysioterapeuten/arkiv/2011/el-stimulation-kan-vare-etgodt-supplement-til-den-fysioterapeutiske-behandling/#.vh8uor7lq_4 Sven, Feil, Newell John et. al. The effectiveness of Supplementing a Standard Rehabilitation Program With Superimposed Neuromuscular Electrical Stimulation After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. AM J Sports Med 2011. Hagen, Kåre Birger, Herbert Robert, Jamtved Gro, Mead Judy. Evidensbaseret praksis. Kbh: Munksgaard Danmark, 2008 Nybo, Thomas. Passiv behandling gør patienten aktiv. [Internet] Avaiable from: http://fysio.dk/fysioterapeuten/arkiv/2011/passiv-behandling-gor-patienten-aktiv/#.vh1_ll7lq_5 Lindahl, Marianne, og Carsten, f. 1958-06-04 Juhl. Den sundhedsvidenskabelige opgave - vejledning og værktøjskasse. 2. bogklubudgave. Kbh.: Gyldendals Bogklubber, 2011. 49

13 Bilag 13.1 Bilag 1: ACL-genoptræningsforløb Fase Beskrivelse Tidsangivelse Hovedmål Præoperativ fase Forbedring af knæfunktion inden operation 0-6 måneder efter skade Genvinde minimum 90% funktion i styrke og funktionelle test sammenlignet med den raske side Fase 1: Akutfasen Genvinding af normal daglig knæfunktion 0-6 uger postoperativt Eliminere hævelse, genvinde fuld range of motion, minimere muskulær atrofi Fase 2: Rehabiliteringsfasen Genvinding af styrke og dynamisk stabilitet 2-6 måneder postoperativt Genvinde fuldt kontrolleret vægtelastet slutekstension, minimum 80% funktion i styrke og funktionelle test sammenlignet med den raske side inden 6 måneder. Fase 3 Retur til idræt Genvinding af styrke og dynamisk stabilitet svarende til rask side og retur til idrætsspecifik træning 6-12 måneder postoperativt Genvinde minimum 90% funktion i styrke og funktionelle test sammenlignet med den raske side, genopbygge tillid til knæet i forbindelse med aktivetet. 50

13.2 Bilag 2: Samtykkeerklæring Jeg er fysioterapeutstuderende fra University College Lillebælt i Odense, og er i gang med mit afsluttende bachelorprojekt. Til dette har jeg brug for dig! Formålet med min opgave er at undersøge korsbåndspatienters erfaringer med behandling med Funktionel elstimulation, Jeg ønsker at undersøge hvordan det påvirker den efterfølgende genoptræningsfase, samt motivationen for denne. Dette undersøges igennem dybdegående interviews. Efterfølgende vil jeg analysere og sammenligne den fundne information med relevant litteratur inden for emnet, med henblik på at få funktionel elstimulation mere udbredt for behandlingsform for korsbåndspatienter. Undertegnede bekræfter herved, at ville deltage i et interview. Ligeledes bekræfter undertegnet at være informeret om nedenstående punkter: - At være mundtlig og skriftlig informeret om opgavens formål - At oplysninger fra interviewet anvendes i bachelorprojektet, og i forbindelse med eventuel efterfølgende publicering af projektets resultater. - At interviewet vil blive optaget, og slettes efter eksamination - At jeg må tage telefonisk kontakt efterfølgende, hvis der skulle opstå yderligere spørgsmål. - At al personlig data vil opbevares fortroligt og blive anonymiseret i bachelorprojektet. - At undertegnede deltager frivilligt, og til en hver tid kan trække sig fra projektet. ------------------------------------ ------------------------------------------- Navn Data/underskrift Jeg sikrer at ovenstående bliver overholdt. ------------------------------------ Anita Andersen 51

13.3 Bilag 3: Interview guide Briefing - Præsentation af mig selv og om projektet - Tak - Samtykkeerklæring - Fortæller at jeg optager, men slukker hvis dette ønskes - Tavshedspligt - Har du spørgsmål inden interviewet? Ramme spørgsmål Strukturerede spørgsmål Fortæl om dit skadesforløb? - Hvornår opstod skaden? - Hvordan opstod skaden? - Er du blevet opereret? Hvornår? - Er du evt. tidligere blevet opereret i knæet? Hvordan blev du introduceret for elapparatet? - Kendte du noget til apparatet før? Hvad? Og hvad tænkte du da du var blevet introduceret - Fordomme? for det? - Hvordan havde du det første gang du skulle prøve det? Hvordan brugte du el-apparatet i forbindelse med din genoptræning? Hvordan oplevede du effekten med træning med el-apparatet i forhold til dine muskler omkring knæet? Beskriv hvordan det føles når strømmen forårsager en kontraktion i musklen? - Hvornår i genoptræningen begyndte du at bruge el-apparatet? - Hvor ofte har du brugt det? - Hvor længe af gangen har du brugt det? - Brugte du det under fx styrketræning? Hvordan? - Hvor mange elektroder? - Hvor sad elektroderne - Hvad lærte du af at bruge apparatet? - Er du blevet bevidst omkring muskler du ikke kendte til? Hvilke? - Har du tydeligt kunne mærke muskelaktiviteten? - Kunne du selv aktivere musklerne inden brugen af el-apparatet? - Kunne du mærke noget i musklerne bagefter? - - Summen, prikken? - Ubehag? 52

Hvad gør dig motiveret og engageret i træning med el-apparat? - - - - Har el-apparatet øget din motivation for genoptræning? Hvorfor/Hvorfor ikke? Har du kunne se fremgang med genoptræning? Kunne du se/føle nogen forskel på muskulaturen? Er motivationen faldet efterhånden? Hvad tænker du om brugen af el-apparatet selvstændigt hjemme? Hvilke fordele og ulemper oplever du ved brugen af el-apparatet? - - - - - - - - - Hvor ofte har du brugt el-apparatet hjemme? Var det nemt at håndtere? Hvor hurtigt begyndte du at bruge det hjemme? Hvad gjorde det ved din genoptræning? Hvordan oplever du et ansvar i din genoptræning? Har du fået det brugt tilstrækkeligt? Fordele/Ulemper ved hjemmebehandling? Hvilke forventninger havde du til apparatet? Levede det op til dine forventninger? Debriefing - Det vigtige opsummeres, og dette kan kommenteres? - Oplevelse af selve interviewet? - Andet som kunne være interessant for mig at vide? - Farvel og tak 53

13.4 Bilag 4: Transskriptionsnøgle Interviewet skrives ind i et Word dokument. Informanterne bliver anonymiseret ved bogstaver: A, B, C og D Interviewer benævnes I Ved skift fra interviewer til informant, markeres det med et linjeskift og kun ved skift markeres der, hvem der taler. Interviewet afskrives så ordret som muligt. Pauseord som øh og hmm, tænkepauser samt ufuldendte sætninger er udeladt og derfor markeret med..., da de ikke er relevant for betydningen. Sammensatte citater er markeret ved [ ] (?) skrives når det ikke kan tydes, hvad der bliver sagt. LATTER skrives ved latter. Personer og steder angives ved stort forbogstav. Navn på fysioterapeut, benævnes Fysioterapeuten Bekræftende ord fx: ja, hmm eller anden tale, imens interviewer eller informanten taler, udelades i teksten. Kropssprog, mimik, toneleje og stemning gengives ikke i transskriptionen. Hver enkelt linje nummereres efterfølgende i teksten. 54

13.5 Bilag 5: Matrice Koder Subgrupper A B C D Information Fysioterapeutens 689-692 rolle 704 Motivation 76-81 90-91 237-238 408-412 422-423 534-535 613-614 Fordomme 404-406 696-697 856-858 Tanker om fremtiden 177-178 540-542 549 554-555 627-628 632 Specifikt fokus 179-182 512-513 531-534 556 Fremskridt 108 116 Compliance Hjemmebrug 194 225-226 230-231 Lang 194-198 rehabilitering 237-238 Selvstændighed 198-200 219-220 Håndtering Apparatet 205-207 211 Strømimpulser 85 89 101-104 161 172-173 Muskelbevidsthed Før/Efter 130-131 135 149 490-492 505-506 546-549 615 560-561 567-570 584-585 604 620-622 924-926 928-931 1081-1084 935-936 1111 879 1051 1119-1120 698-699 745-747 771-773 788-793 860-861 881 803 828-829 820-821 827 834-835 849-852 936-937 992-993 1046-1047 1093-1094 1044 1051-1053 1057-1058 1071-1072 1088-1089 562-563 828-829 1090-1091 431-433 556 591-593 597 574 578 447-449 514 519-523 501-504 512-513 820-823 840 881-882 783-784 1076-1077 1081-1082 768-770 1027-1028 777-778 1032-1033 1038-1039 711-712 752-754 762-763 797 803 997-998 1103-1005 1014 55

Visuel effekt 95-97 116 490-495 505-506 539 598 798-799 803 992-993 1038-1039 56

13.6 Bilag 6: Søgehistorie History Download historyclear history Recent queries Search Add to builder Query Items found Time #3 Add Search electric stimulation AND acl 9 05:36:32 AND sports Filters: published in the last 10 years; Humans #1 Add Search electric stimulation AND acl 30 05:36:32 AND sports #2 Add Search electric stimulation AND acl AND sports Filters: published in the last 10 years 12 05:36:27 57

13.7 Bilag 7: Brochure om FES I udarbejdelsen af brochuren er informanterne anonymiseret, hvorfor der anvendes fiktive billeder og navne. Brochuren består af 6 sider, som er vist herunder: 58

Funktionel el-stimulation Anita Andersen 08.01.2015 59

Funktionel el-stimulation Anita Andersen 08.01.2015 60

61

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 13.8 Bilag 8: Eksempel på transkription Transkription A I: Prøv at fortæl lidt om dit skadesforløb? A: Jeg blev korsbåndskadet for snart 9 måneder siden. Så gik der 5 uger fra jeg blev skadet til jeg blev opereret. Efter operationen startede jeg op med en masse små genoptræningsøvelser. Efter 2 måneder begyndte jeg at bruge apparatet. Nu er jeg snart færdig med mit genoptræningsforløb og mangler kun en måned. I: Hvordan opstod skaden? A: Jeg spillede en håndboldkamp. Jeg spillede højre back og i min landing fra hopskuddet, der blev jeg ramt på ydersiden af mit knæ af forsvarsspilleren. Så knæet går indad. Jeg hører bagefter et smæld inde i mit hoved. I: Er du tidligere blevet opereret i dit knæ? A: Nej. I: Hvordan brugte du det elektriske apparat i forbindelse med din genoptræning? A: Jeg lavede mange af de små genoptræningsøvelser, jeg skulle træne 2 gange om dagen. Gerne den ene træning brugte jeg på at sidde i 45 min. med apparatet på. I: Hvad skulle den indstilles på? Kan du huske det? A: Der var lavet et program specielt til mig. I: Var det sådan at det startede stille og roligt og blev kraftigere? Eller hvordan? A: Til at starte med var der en slags opvarmning hvor der lige så stille var en masse små bevægelser. Efter 15 min begyndte den på 10 sekunders intervaller, hvor den træk sig sammen og efterfølgende slappede af. Så var der 10 min igen til sidst, hvor der var en slags afrunding. I: Hvor tit sagde du at du brugte det? A: Ca. 4 gange om ugen og en gang om dagen. I: Brugte du det under fx styrketræning? A: Ja det begyndte jeg på efter 2 måneder. Hvor jeg lavede squat med en bold i ryggen samtidig med at den gik ind og aktiverede de der 10 sekunders intervaller. I: Var det kun under squat du brugte det? 62

47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 A: ja. I: Var det sådan du skulle gå ned i squat på et bestemt tidspunkt? A: Ja, der hvor intervallet på de 10 sekunder startede, altså hvor musklen spændte op, der skulle jeg starte med at gå langsomt ned i en squat og så skulle jeg være oppe igen, når de så startede på de 10 sekunders afslapning. I: okay. I: Havde du nogensinde hørt om el-apparatet før? Hvordan blev du introduceret for det? Og var du nervøs lige da du blev det? A: Altså jeg havde ikke hørt sådan rigtig om det. Men da jeg så hvad det var, kunne jeg godt se at jeg havde set det før. I: Hvor havde du set det henne? A: på billeder og video. Og så havde jeg set en anden spiller bruge det. I: Ja, okay. A: Det var godt nok ikke til korsbåndskade, så jeg vidste ikke helt hvad det gik ud på. I: Hvordan blev du introduceret for det? A: Det var min træner, som havde en kammerat, som han gerne ville spørge om det var noget der kunne være til nytte for mig. Og det gjorde han så. Og så hørte jeg telefonsamtalen mellem dem hvor de snakkede om, at det var nogle elektroder, noget som skulle give stød. Så tænkte jeg hmm mærkeligt. Men min første reaktion det var om det gjorde meget ondt, da jeg forbinder stød med noget der gør ondt, eller i hvertfald ikke er rart. Og da jeg så hørte lidt nærmere om, hvad det kunne gå ind og gøre, så synes jeg det lød meget spændende, og at det helt sikkert var noget jeg ville prøve. I: Var du nervøs første gang? A: Ja lidt, jeg var nervøs for hvilken følelse det gav i låret? I: Var det knæet du var nervøs for eller fordi du ikke vidste hvordan elektroderne var? A: Det var fordi jeg ikke vidste hvordan elektroderne var. Jeg var ikke bange for det skulle ødelægge noget i mit knæ. Det stolede jeg på, altså at de ikke ville give mig det hvis det kunne det. I: Hvad tænker du om at sætte elektroder på dine muskler omkring knæet? 63

94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 A: Altså før der tænkte jeg, at det var mærkeligt, men da jeg havde prøvet det nogle gang følte jeg at det gav pote, og jeg kunne se nogle fremskridt. Og så synes jeg bare at det var smart. I: Kunne du hurtigt mærke fremskridt? A: Der gik lidt før jeg turde at skrue niveauet højere op, altså før at jeg fandt ud af, at det godt måtte gøre lidt ondt. Så til at starte med kunne jeg ikke så godt mærke det, men da jeg så begyndte at turde at skrue mere op, gik der ikke så lang tid før jeg kunne mærke at det ikke var så svært at komme ind til de inderste muskler, I: Gjorde i noget for at du kunne se at det gik fremad? A: Altså jeg blev jo stærkere. I: Hvordan kunne du se det? A: I mine andre styrkeøvelser I: Så i målte ikke? A: Jo vi målte omkreds af benet. I: Så det gjorde i fra start? Og hvor tit? A: måske en gang om måneden. Lidt forskelligt. I: Ok. I: Var du klar over at du havde alle de muskler rundt omkring dit knæ? A: Nej, slet ikke. I: Hvad overraskede dig? A: At der er så mange, og at det ikke kun er de store muskler man skal træne, altså dem man let kan se. I: og hvilke var det? A: Peger på VMO, altså den her på indersiden af knæet. I: Ja. I: Hvor mange steder satte du elektroder på? A: 4 steder. I: Kunne du godt selv aktivere de muskler inden du brugte apparatet første gang? 64

142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 A: Nej det kunne jeg ikke. I: Kunne du det efter du havde brugte apparatet? Blev du lidt bevidst om det? A: Ja jeg blev bevidst om hvad det var jeg skulle ind og fange. I: Simpelthen fordi du kunne mærke det? A: Altså den hjalp mig jo i starten, med at få aktiveret de enkelte muskler. I: Var du helt afslappet når du havde elektroderne på, eller skulle du selv spænde op, A: Jeg var helt afslappet. I: Ok. A: Jeg skulle i hvertfald forsøge at være afslappet. I: Ja okay. I: Hvordan føltes det når elektroderne blev taget af? Kunne du mærke noget? A: Nej ikke noget jeg lige har tænkt over. I: Hvordan føles det, når der kommer strøm gennem elektroderne? Hvis du skal beskrive det? A: Altså det spændte fuldstændig op, og jeg prøvede sådan 3 gange, at det var lige ved at gå i krampe. Det var en lidt mærkelig og underlig følelse synes jeg. I: Hvad gjorde elapparatet ved din motivation? A: Som sagt så synes jeg i starten at det var lidt mærkeligt. Men fordi jeg hørte så meget godt om det og havde set nogle profiler inden for håndbold bruge det. Så synes jeg at det gav positiv indflydelse på min motivation. Det blev lidt mere spændende og det var ikke kun de kedelige styrketræningsøvelser man skulle lave. Der var lidt variation på det, og det var lidt anderledes. Og så kunne jeg sidde med det imens jeg så mine holdkammerater træne. I: Så du kunne se fremgang med genoptræningen? A: ja det kunne jeg helt sikkert. I: Og du kunne se forskel på muskulaturen? A: Ja det kunne jeg også. I: Hvad tænker du om at du kunne bruge det selvstændigt, altså bruge det hjemme? 65

190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 A: Det synes jeg var dejligt. Det var dejligt, at jeg ikke skulle være afhængig af andre. Især i sådan et korsbåndsforløb, så kan det godt være lidt stramt at skulle i hallen til hver træning, og hvis man ikke selv kan lave noget, så er jeg i er klub, hvor man skulle sidde og kigge på at de andre skulle træne håndbold. Og det er rigtig svært, når man gerne vil være med. Men så var det i det mindste rart, at jeg kunne sidde på sidelinjen med apparatet på og stadig være en del af det, og følge med i de andres træning. Så mistede jeg ikke alt det sociale. I: hvor hurtigt begyndte du at bruge det hjemme? Hvor det ikke var fysioterapeuten som satte det på? A: Jeg fik det kun sat på at fysioterapeuten to gange. Og så satte han krydser på mit ben, og så fandt jeg ret hurtigt ud af efter det hvor jeg skulle sætte dem og hvornår det føles rigtigt, og hvornår det føles forkert. I: Ok. Synes du at det var til at gå til? A: Ja det synes jeg helt sikkert. I: Fik du det brugt alt det du blev anbefalet at bruge det? A: Ja det gjorde jeg. I: Kan du nævne nogle fordele ved at du kan bruge det hjemme? A:. Altså det jeg nævnte før, at man ikke skal være afhængig af vægte osv i et styrkelokale. Men at kan godt bar kan sidde i sofaen med det. I: Så altså faktisk fordi det var nemt at gå til? A: Ja det var jo ikke en straf, altså ikke fordi det er en straf at træne, da man jo gerne vil komme stærkest muligt tilbage. Men det virkede måske ikke så uoverskueligt og hårdt som almindelig styrketræning. I: Hvad hvis du skulle sige nogle ulemper ved hjemme? A: At man måske ikke får det gjort, hvis man ikke er opsat nok for at man skal tilbage. At man ikke har en træner eller fysioterapeut som holder øje med en. I: Okay. Ja. Hvis du sådan ser generelt på el apparatet, hvilke forventninger havde du så? og levede det op til dine forventninger. A: Jeg havde forventninger om at jeg skulle få min muskulatur opbygget igen. Og at der ikke skulle være 4 cm. Forskel på lårene. Men jeg var samtidig klar over, at der skulle andet til end bare at sidde med apparatet. Og at der skulle tungere styrketræning til også. Det levede op til mine forventninger, for nu er der kun en halv cm til forskel. I: Skal du op på det samme antal cm. før at du må spille igen? 66

238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 A: Nej der skal bar være en halv cm. Eller der under for at jeg må. Så må jeg komme på håndboldbanen. I: okay, er det noget du vil anbefale? A: Helt klart. I: Så du har været glad for det? A: Ja helt sikkert. I: Så overordnet, hvis jeg skal resumerer det du har sagt. Så har du været glad for at bruge det, og det har motiveret dig til at komme tilbage dit håndbold. Da du kunne se der skete en forskel på muskulaturen, og du kunne se de ikke svandt ind. Du synes apparatet var til at gå til og ikke indviklet og håndtere. Og du kunne sagtens selv sætte det på efter et par gange. Hjemmebrug er godt, da man ikke er afhængig af andre. Det virker ikke så uoverskueligt at skulle begynde på det, da man faktisk bare kan slappe af. I: Er der andet jeg skulle vide? A: Nej det tror jeg ikke umiddelbart. 67