Anæstesiologisk afdeling R Nr.: RATIONEL SMERTEBEHANDLING SM 6 CANCERSMERTEPATIENTEN OG KRONISKE IKKE- MALIGNE SMERTETILSTANDE Udarbejdet af: Michael Crawford og Jette Skiveren Godkendt af: Kvalitetsudvalget Målgruppe: Personale i Smerteklinikken Ansvar: Sidst ajourført den: Michael Crawford 14. september 2001 Baggrund (hvad handler det om) og kvalitetsmål: Smerteklinikken tilbyder vurdering og behandling af patienter henvist fra Bispebjerg Hospitals afdelinger eller ambulatorier. Behandlingen tilbydes patienter med cancersmerter og kroniske ikke-maligne smerter. Formål: - at sikre at patienter, der tages i behandling, får foretaget en bred klinisk vurdering af deres tilstand, således at behandlingsforløbet kan indledes. - at skabe patientforløb præget af kontinuitet, hvor udskrivelsen er tænkt ind - at sikre patienten en optimal behandling og en effektiv udnyttelse af ressourcer. - at sikre, at enhver klinisk vurdering af patienter til enhver tid og i enhver situation varetages af kompetente sundhedspersoner. Definitioner: Mål for smertebehandling er at patienten: - er informeret om diagnose (grundlæggende og smerte), behandlingsplan, - mål og midler - har forståelse for administration af medicin/behandling (fx døgndækkende analgesi, hvorfor brug af antidepressiva og antikonvulsiva, hvorfor hvorfor ikke brug af korttidsvirkende opioider) - oplever sig tryg i forhold til behandlingsstrategi - er smertefri i hvile, og aktivitet om muligt - har god nattesøvn - har handlemuligheder ved smertegennembrud - undgår obstipation - har minimale gener ved mundtørhed og undgår svamp i munden - har økonomiske ressourcer til den iværksatte behandling 47
Fremgangsmåde og behandling: En rationel farmakologisk behandling skal forudgås af: - en vurdering af patientens smertetilstand, - grundig patientinformation (ved ambulante forhold gives pt. ajourført medicinseddel), - en behandlingsansvarlig/få behandlere. Behandlingen bygger endvidere på: - koordination af behandlingen, - jævnlig justering af behandlingen (primært cancersmertept.) - faste aftaler om ny kontakt. Vurdering af patientens smertetilstand skal indeholde: 1. Årsag til henvisning 2. Allergier 3. Tidligere sygdomme, undersøgelser og behandling 4. Aktuelle sygdomme, undersøgelser og behandling 5. Årsag (fx traume, malign lidelse, degenerativ sygdom, CNS-lidelse) 6. Smerterne beskrives: - Smertelokalisation - Smertens kvalitet/karakter/symptomer (fx nociceptive, neuropatiske, ikkesomatiske) - Smertens intensitet (Visuel analog skala (VAS), numerisk rang skala (NRS) eller verbal deskriptiv skala (VDS, fx ingen, lette, moderate, svære eller uudholdelige)) - Tidsaspekt (konstante, periodiske, aktivitets- eller belastningsudløste - Indskrænkning i søvn og daglige gøremål/arbejde etc. - Provokerende og/eller lindrende faktorer 7. Psykosociale problemer (fx depression, angst, misbrug, sygemelding) 8. Objektiv undersøgelse (fokus på sensibilitetsforstyrrelser) 9. Konklusion, heri behandlingsplan Behandling startes ud fra et hensyn til patientens almene tilstand. Generelle farmakologiske overvejelser De generelle behandlingsprincipper er: - døgndækkende behandling med - depotpræparater - peroral behandling - få og faste tidspunkter for medicinindtagelse - hensyntagen til patientcompliance - simple farmakologiske behandlingsprincipper - afprøv kun et(få) præparat til maks. dosis af gangen - peroral behandling - få og faste tidspunkter for medicinindtagelse - patientens udgifter til behandling - en løbende vurdering af tilstanden og justering af behandlingen. - escape-opioid kun til cancerpatienterne. - forudse/forebyggelse af bivirkninger. Smerteklinikkens farmakologiske behandling tager udgangspunkt i smertens kvaliteter, samt den modificerede analgetiske trappe, se nedenfor. Der eksisterer primært 3 grupper smertekvaliteter/typer: 48
1. Nociceptive smertetilstande Denne smertetype er forårsaget af vævsbeskadigelse. Den inddeles i: - viscerale nociceptive smerter - somatiske nociceptive smerter. 2. Neuropatiske smerter Denne smertetype beror på skader i det smerteførende transmissionssystem i det perifere og/eller centrale nervesystem. Neuropatiske smerter ses efter operation, ved postherpetisk neuralgi, trigeminusneuralgier samt smerter ved perifere nervelæsioner som iskæmi, diabetes, en række sygdomme i CNS og infektioner. Neuropatiske inddeles i: - dysæstesier - neuralgier. Nociceptive smertetilstande Denne smertetype er forårsaget af vævsbeskadigelse. Den inddeles i: - viscerale nociceptive smerter - somatiske nociceptive smerter. Symptomer: Den viscerale nociceptive smerte er ofte diffus og svær at lokalisere. Den beskrives ofte som dyb, borende eller kolikagtig. Den er hyppigt ledsaget af autonome reflekser i form af kvalme, opkastninger, svedudbrud etc. Den somatiske nociceptive smerte er derimod ofte vellokaliseret og beskrives som dump, borende, skærende og krampagtig. Behandling: Nociceptive smerter behandles med paracetamol, og i kombination med langtidsvirkende opioider afhængig af styrken af smerterne. Der tilstræbes altid en døgndækkende behandling og der gives endvidere escape-opioid til cancerpatienterne. Eksempel: Cancer relaterede smerter: Panodil R 2 g x 2, Contalgin 30 mg x 2, morfin 10 mg pn uden max. Kroniske ikke-maligne smertetilstande: Panodil R 2 g x 2, Contalgin 30 mg x 2. Som depotopioid anvendes primært tabl. Contalgin. Ved uhensigtmæssig stor toleransudvikling, utilstrækkelig effekt eller for mange bivirkninger er opioidrotation relevant, hvor tabl. Oxicontin, Durogesicplaster foretrækkes i nævnte række følge. Grundprincipper for opioidbehandling af cancerrelaterede smertetilstande og kroniske ikke-maligne smertetilstande er følgende: Cancerpatienter behandles til effekt, bivirkninger behandles når de fremkommer. Kroniske ikke-maligne smertepatienter behandles til fremkomst af bivirkninger, dosis mindskes til bivirkninger forsvinder. Dette er den fremtidige dosis, som fastholdes trods periodevise forværringer af smerterne. Patienter i opioidbehandling skal altid have et peristaltikfremmende laksantia enten Perilax eller Laxoberal, som gives x 1/døgn og oftest til natten. Mundtørhed, hudkløe og svedtendens er vedvarende bivirkninger, som for de to sidstes vedkommende kan forsøges behandlet med en lille dosis klonidin (25 mikrogram 3), mens mundtørheden er behandlingsresistent. 49
Kvalme, opkastninger, madlede og svimmelhed er ofte forbigående. Præparatskift kan evt. forsøges. Ved opioidudløst kvalme og opkastning gives f.eks. caps. Gastro-Timelets 30 mg x 1 og eller tabl Serenase 0,5 g x 3. Neuropatiske smerter De kliniske karakteristika for tilstanden omfatter smerter og sensibilitetsforstyrrelser evt. lokaliseret til nervens perifere innervationsområde, som opstår efter uger til måneder men sjældent år uden sikker påviselig vævsskade. Neuropatiske smerter behandles med sekundære. Dysæstesier Symptomer Dysæstesier er karakteriseret ved at være overfladiske, sviende, brændende, prikkende og stikkende. Behandling Dysæstesier behandles med antidepressiva. Ved ønsket sedation gives amitriptylin til natten, ved ønsket stimulation gives nortriptylin om morgenen. Dosis gives som en gang per døgn, da effekten som regel er døgndækkende. Ved amitriptylin og nortriptylin er startdosis 10-25 mg for, dosis øges hver 4-7 dag med 10-25 mg til effekt eller bivirkninger. Ved uacceptable bivirkninger i forbindelse med de ældre antidepressiva anvendes Cipramil, primært om morgenen. Cipramil kan foretrækkes hos ældre og svagelige patienter, samt yngre erhvervsaktive personer. En betingelse for fortsat behandling er effekt uden betydende bivirkninger. Behandlingen af cancerrelaterede smertetilstande og kroniske ikke-maligne smertetilstande er ens. Neuralgier Symptomer Neuralgier beskrives som pludseligt indsættende smertejag (neuralgier). Behandling Neuralgier behandles med antiepileptika. Der anvendes primært Gabapentin 300 mg x 1. Dosis øges med 300 mg x 2, 300 mg x 3 osv. Alternativt er enterotabl. Deprakine 300 mg x 1. Dosis øges med 300 mg hver 4-7 dag, til effekt eller bivirkninger. Dosis gives som engangsdosis til natten. Deprakine kan dog sjældent give leverpåvirkning, der viser sig ved abdominalsmerter, kvalme og utilpashed. Leverfunktion (lverprøver) skal monitoreres 2 uger efter behandlingsstart, ehrefter hver 6. uge. Steady state koncentration skal vetificeres. Ved forekomst af uacceptable bivirkninger kan et af de nyere antiepileptika anvendes: Lamictal. Behandlingen af cancerrelaterede smertetilstande og kroniske ikke-maligne smertetilstande er ens. Andre behandlingsprincipper Andre behandlingsprincipper såsom TNS, blokader, epidural og spinal administration af, afspænding og kontinuerlige samtaler med patienten anvendes når disse er indicerede. 50
Dokumentation: Opdatering og kvalitetskontrol: (indikatorer) Modificeret analgetisk trappe Niveau I Peroral behandling: Niveau II Peroral behandling: Opioid i individul dosering Niveau III Opioid +/- lokalanalgetikum admnistreret epidural/spinalt Opoidrotation Fentanylplaster I smerteklinikkens journal, kort resume i stamafdelingens journal Audit på 10 patienters journaler hvert halve år. Niveau IV Kontinuerlig subkutan (evt. intravenøst) opioid infusion JCIA-standarder Dansk lov Referencer og evidens RE.2.4 Sundhedsstyrelsens cirk. nr. 235 af 19. december 1996 om lægers forpligtelser til at føre ordnede optegnelser (journalføringspligt). Sundhedsstyrelsens vejl. nr. 15005 af 6. februar 1998 om medicinadministration og patienters selvadministration af medicin mv. Eriksen J, Sjøgren P, Jensen N-H. Praktisk klinisk smertebehandling. Munksgaard, 4.udgave. 2000 BBH s Tværgående retningslinier: AD-402: Kontinuitet og koordination af patientforløbet BE-313: Smertebehandling VU-302: Vurdering af patienter, der tages i behandling på hospitalet 51