Kulturforståelse Af Carsten René Jørgensen Senmodernitet korttidsterapi FOTO: BILLEDHUSET Ligesom gode grøntsager, god mad og godt brød kræver tid, så kræver god psykoterapi tid. I den senmoderne kultur er det imidlertid en mangelvare. Det er i de senere år blevet stadig mere almindeligt at tilbyde korttids psykoterapi til behandling af en lang række psykiske lidelser. Tidsmæssigt falder denne vækst i anvendelsen af korttidsbehandling sammen med en større udbredelse af specielt kognitive behandlingsformer, og forskydningen fra langtids- til korttidsbehandling indeholder da også i det mindste implicit og i kimform et opgør med den hidtil herskende psykodynamiske personlighedsforståelse, patologiforståelse og behandlingsteori. Ud fra en samfundsøkonomisk betragtning er det ganske besnærende, at man med de samme begrænsede ressourcer i sundhedsvæsenet kan tilbyde psykoterapi til en betydeligt større gruppe mennesker, og at man således kan hjælpe flere uden at skulle påregne øgede udgifter i den anledning. Hertil kommer, at der efterhånden er fremlagt, hvad der synes at være solid empirisk dokumentation for effekten af korttidsterapeutiske koncepter til behandling af en række psykiske lidelser. Korttidsbehandlingens stærke medvind er imidlertid ikke uden problemer. Parallelt med, at det er blevet stadigt mere almindeligt at tilbyde korttidsbehandling, er det blevet vanskeligere at argumentere for det rimelige i 11
at tilbyde langvarig individuel psykoterapi. Samtidig er det primært lettere og middelsvært forstyrrede altså de relativt stærke patienter, man meningsfuldt kan tilbyde korttids psykoterapeutisk behandling, og man kan frygte, at den allerede eksisterende tendens til, at sværere forstyrrede og svagere patienter mere eller mindre falder ud af behandlingssystemet eller parkeres i langvarig medicinsk behandling, bliver forstærket i takt med korttidsbehandlingens fremmarch. Endelig kan den stærke vækst i korttidsbehandling ses som et udtryk for fremtrædende træk og udviklingstendenser i den senmoderne vestlige kultur udviklingstendenser, der antagelig er medvirkende til at udløse de psykiske vanskeligheder, som korttidsterapien netop skal behandle. På visse områder reproducerer den tilbudte behandlingsform således dele af årsagerne til de vanskeligheder, som det er opgaven at løse. Man skal naturligvis ikke holde patienter længere end højest nødvendigt i psykoterapi, og under de til enhver tid givne omstændigheder bør alle patienter tilbydes den bedst mulige og mest effektive behandling. Hertil kommer, at psykoterapeuter på det frie marked for lykke konkurrerer med stadig mere potente lægemidler, der ikke har de samme alvorlige bivirkninger som tidligere. Endelig er de strenge krav om dokumenteret effekt, som længe har været styrende for udbuddet af psykoterapi på bl.a. det amerikanske marked, også ved at komme til Danmark og må forventes at få indflydelse på udviklingen af det danske sundhedsvæsen. Her står de korttidsterapeutiske behandlingsmetoder trods en række uløste problemer i de metoder, der anvendes i sammenligningen af forskellige behandlingsformer som allerede nævnt ganske stærkt. Alt i alt er der altså en del gode grunde til at se korttidsbehandling som fremtidens primære psykoterapeutiske behandlingsform. Alligevel bør man overveje, hvorledes den korttidsterapeutiske bølge afspejler og reproducerer for visse mennesker belastende grundstrukturer i den senmoderne vestlige kultur. Den senmoderne kultur Hos sociologer som Anthony Giddens, Zygmunt Bauman, Ulrich Beck og Scott Lash redegøres for, hvorledes den senmoderne vestlige kultur i sin kerne er styret af økonomiske interesser, teknologisk rationalitet og det frie og grænseløse globaliserede marked for udveksling af varer. Markedets grænseløshed slår ned i det enkelte menneskes liv, og vor samtid er domineret af kulturelt frisatte og stærke individer, som ifølge den dominerende kulturelle selvforståelse frit kan vælge sig selv og deres liv. Man er ikke på samme måde som tidligere bundet af religion, slægt, sin historie, sin krop, social klasse osv. Den dominerende forestilling er, at vi alle har en hidtil uset frihed til at konstruere vort eget liv, forfølge egne mål og udfolde vore iboende potentialer. Der er imidlertid også en række krav, som må tilfredsstilles, hvis man vil undgå at blive bugseret ud i kulturens krybespor. For at tilpasse sig arbejdsmarkedet og markedet for konstruktion af tidssvarende identitet og livsstil i en kultur præget af et stadigt højere moderniseringstempo, må det enkelte individ være hyperfleksibelt, mobilt og undgå langvarige forpligtigelser og afhængighed. Man skal altid være parat til at skifte til den nyeste materielle og ideologiske mode, til en ny arbejdsplads osv. uden at være hæmmet af personlige eller praktiske bindinger. Man må ikke binde sig geografisk eller til en arbejdsplads, ligesom man generelt må undgå at binde sin tid for langt frem i tiden. Overfladiske relationer er reglen og hovedparten af den personlige og kulturelle historie er pr. definition gammel, forældet og utidssvarende det eneste, som for alvor tæller, er nuet, hurtig tilfredsstillelse og hurtige og synlige resultater af sin indsats. I en overfladisk og mediedomineret kultur er store fortællinger (teorier) med ambitioner om universel gyldighed og historisk bevidsthed i lav kurs, ligesom dyberegående kulturkritik blot bliver mødt med et ironisk skuldertræk. Ingen kan legitimt gøre krav på større autoritet end andre alle er ligestillede autonome individer, der ikke behøver at underkaste sig nogen form for magt eller autoritet, da dette ses som udtryk for (i det mindste potentiel) undertrykkelse. Samtidig må det kulturelt frisatte individ i højere grad end tidligere selv bære ansvaret for sit liv og de mange valg, man som autonomt indi- 12
vid løbende bliver konfronteret med. Bagsiden af den nyvundne frihed og uafhængighed er, at friheden og de mange krav om autonomi, fleksibilitet, effektivitet osv. for nogle mennesker kan vende sig til mulighedernes tyranni. Deres liv bliver fragmenteret, præget af forvirring, de savner stabilitet, mening og sammenhæng i deres liv. Fraværet af entydige autoriteter udløser et savn af faste holdepunkter og referencerammer, og den nyvundne frihed er ledsaget af mindre tryghed og et ansvar for sit eget liv, som det kan være vanskeligt at bære alene. Det er ikke længere legitimt at forklare sine vanskeligheder med henvisning til givne omstændigheder, faktorer i sin opvækst/personlige historie eller samfundsmæssige forhold. Når man selv kan vælge dit liv, må man også selv bære ansvaret, hvis det slår fejl. Korttidsterapi svar eller symptom? Det er naturligvis vanskeligt at tale om korttidsterapi som én homogen behandlingsform. Der er dog en række fælles træk, som går igen i de fleste korttidsterapeutiske koncepter. Korttidsterapiens grundlæggende rationale er, at man ved at være struktureret, effektiv, målrettet og fokuseret i behandlingsarbejdet på kort tid kan opnå betydelige forbedringer i symptombillede og adfærdsmæssige/sociale fungeren hos systematisk udvalgte patienter. I behandlingsarbejdet fokuseres altovervejende på nutiden (og fremtiden), mens man kun har mindre eller ingen interesse for fortiden og i den udstrækning fortiden inddrages i behandlingsarbejdet, da sker det ved at se på aktuelle fortællinger om eller konstruktioner af fortiden, mens man opgiver eller afviser at kunne tale om en objektiv historie og dennes konsekvenser i dag. Både i patologiforståelse og behandlingsteori synes fortiden som en objektiv størrelse med væsentlig betydning for nutiden at forsvinde til fordel for et altdominerende fokus på her-og-nu. Sammenlignet med eksempelvis langvarig psykoanalytisk behandling er korttidsterapiens behandlingsteori simpel, og behandlingsmetoden nærmer sig en teknologi med manual- 13 FOTO: BILLEDHUSET
FOTO: BILLEDHUSET iserede interventioner, eksplicitte mål og delmål for behandlingen, mindre vægt på terapeutens mere personlige bidrag osv. Generelt fokuseres primært på overfladen eller patientens adfærdsforstyrrelser og symptomer med begrænsede refleksioner over, hvorledes disse kan være forbundet med og udspringe af et dybereliggende (personlighedsstrukturelt) niveau. Korttidsterapien tager altså ikke blot kortere tid, og patienten undgår at blive afhængig af eller binde sig til terapeuten og terapien. Den deler heller ikke langtidsterapiens ambitioner om at udløse forandringer ud over eller neden under patientens præsenterede symptomer og adfærdsvanskeligheder. Nogle terapeutiske koncepter afviser endog, at der skulle eksistere et sådant dybereliggende niveau, og det, man hidtil har kaldt personligheden eller selvet (med en iboende træghed og oplagring af den personlige historie i form af bl.a. faste oplevelses- og reaktionsmønstre), opløses i sociale relationer, tankemønstre og samspil med omverdenen. Følgelig er målet for forandring ikke personligheden, men nutidige relationer og måder at opleve sig selv og omverdenen. Den fremherskende patologiforståelse inden for de kortidsterapeutiske behandlingskoncepter er udtryk for en radikal individualisering af bagrunden for psykiske vanskeligheder, og psykologiens tidligere stærke (om end til tider noget skingre, marxistisk funderede) kulturkritiske stemme er afløst af larmende stilhed og et påfaldende fravær af eksplicit kritik af de herskende kulturelle og samfundsmæssige forhold. Psykopatologi ses ikke længere i sammenhæng med fremherskende kulturelle og samfundsmæssige tendenser. En balancegang Der er næppe tvivl om, at den stærke vækst i korttidsterapeutisk behandling med fokuserede, målrettede og effektive interventioner afspejler og er svar på den senmoderne kulturs høje prioritering af netop sådanne kvaliteter. Spørgsmålet er imidlertid: Hvis nogle af vore hyppigt forekommende psykiske forstyrrelser som borderline personlighedsforstyrrelse, angst og visse depressionsformer, tildels er udløst af en kultur, som i hidtil uset grad fokuserer på det effektive, målrettede, rationelle og øjeblikkelig tilfredsstillelse, i hvilken udstrækning kan man da forvente, at en behandlingsform, som reproducerer disse træk ved den senmoderne vestlige kultur, er i stand til at give vore patienter en bedre livskvalitet? Og man kan spørge sig selv, om der ikke mere end nogen sinde før er behov for længere psykoterapeutiske forløb, hvor det enkelte menneske kan få tid, ro, mulighed for at binde sig måske til en autoritet, et fast holdepunkt og en referenceramme for at nå til en dybere forståelse af sig selv og sin omverden? Svaret er naturligvis ikke et simpelt enten-eller, men at korttidsbehandling må anvendes med omtanke for, hvad der er den enkelte konkrete patients vanskeligheder og behov. Det centrale er, at vi er i stand til at udvælge de rigtige patienter til den effektive korttidsbehandling og eventuelt er parate til at lade et længere behandlingsforløb følge efter den kortere og mere symptomfokuserede behandling. Den aktuelle bølge i retning af krav om kortere og mere effektive behandlingsformer må ikke føre til, at vi ukritisk og i blind tiltro til den dominerende tidsånds lyksaligheder tilbyder korttidsbehandling og næsten reflektorisk afskriver muligheden for (og det hensigtsmæssige i) langtidsbehandling. Selv om det tilsyneladende bliver stadig mere umoderne, bør man fastholde, at en langvarig, afdækkende behandling er det optimale tilbud til visse patientgrupper. Ligesom gode grøntsager, god mad og 14
godt brød kræver tid, så kræver god psykoterapi og i særlig grad med sværere (personligheds-)forstyrrede patienter tid. Mangler i personligheden lader sig ikke fylde ud med et korttids behandlingsforløb, men kræver etablering og længerevarende fastholdelse af en behandlingsrelation, som gradvis kan internaliseres af patienten. Væksten i korttidsterapeutiske koncepter og opprioriteringen af såkaldte evidensbaserede behandlingsformer er ikke kun udtryk for behandlingsmæssige og videnskabelige fremskridt, men også for en ændret tidsånd og kulturelle forandringer, hvor det senmoderne informationssamfunds iboende logik har koloniseret det terapeutiske rum. Endelig må vi ikke glemme, at vi også selv som psykoterapeuter lever i og er påvirket af den senmoderne vestlige kultur. Vi kan ligesom vore patienter have behov for hurtige, målrettede, effektive og overfladiske behandlingskoncepter. Og for at undgå langvarig forpligtigelse på et behandlingsforløb. Carsten René Jørgensen er klinisk psykolog og ph.d.-stipendiat ved Aarhus Universitet 15