Session 1: Kommunale erfaringer med stratificering og visitation KL s Sundhedskonference d. 17. januar 2012, Kommunernes rolle i sundhedsvæsenet nu og om 5 år, Nyborg Strand Oplæg v. Susanne Terkelsen, Fysioterapeut, Faglig konsulent, Esbjerg Kommune
Konkrete tiltag i Esbjerg Kommune Adgangsvej til kommunens patientuddannelser Guide til startsamtale et ICF baseret startsamtalekoncept 2
Adgangsvejen Gøre det enklere for lægerne at henvise; Fra mange kommunale tilbud til et tilbud Hvordan sendes elektronisk henvisning? Billeder på borgere i stratificeringsgruppe 3
Billeder på borgere i stratificeringsgruppe 3 Stenos Center for Sundhedsfremme Aktionsforskning i udviklingen af sundhedspædagogisk model 12/2010 26 portrætter af borgere med KOL, kronisk hjertesygdom og DM II Esbjerg Kommune april 2011 3 arketyper på tværs af diagnoser i stratificeringsgruppe 3 4
1: Kate 63 år, KOL Sind: Bitter, lidt opgivende, ukonstruktiv Folk skal ikke vide jeg er syg. Uddannet kontorassistent - arbejder ikke længere Hun bliver hurtig træt bruger hele formiddagen på at blive klar Er socialt meget aktiv Var stoppet med at ryge men ryger nu igen Er angst for fremtiden Vi tør sgu da ikke gå i et fitnesscenter. Hvad nu hvis man bare falder om, så er der jo ingen til at hjælpe en! Opsøger egen læge igen og igen, da hun lader systemet tage ansvaret for at hun bliver hjulpet 5
2: Pelle 50 år, iskæmisk hjertesygdom Sind: Rådvild, svigtet, ensom, trodsig De er fandme gamle hele bundtet Har kørekort til lastbil og truck Ikke arbejdet de sidste 3 år pga. sygdommen (3. blodprop) Han er meget alene Han går til træning, men ryger, drikker og spiser stadigvæk uden hensynstagen til sin sygdom Går meget op i militær og 2. verdenskrig bruger internettet Har ikke tillid til behandlersystemet Min far døde jo også af en blodprop Vender tilbage til egen læge igen og igen, fordi han er tvunget til det 6
3. Birthe 57 år, DM II Sind: Pligtopfyldende, bekymret, forsmået Jeg har så mange frustrationer, som jeg har brug for at nogen lytter til. Uddannet SOSU-hjælper Pt. sygemeldt med stress Følger anvisningerne til punkt og prikke taber sig alligevel ikke Har svært ved at leve op til omgivelsernes krav gør mest tingene for andres skyld Behov for omgivelsernes accept også af hvad hun spiser Jeg er jo af den gamle skole! Opsøger egen læge igen og igen, da hun har behov for accept og anerkendelse fra systemet 7
Guide til startsamtale Guiden er udviklet af Esbjerg Kommune og indgår i kronikerprojektet Patientuddannelse på tværs af diagnoser Guiden supplerer den regionale stratificeringsmodel Guiden findes elektronisk på http://dinsundhed.esbjergkommune.dk
Startsamtalekoncept med ICF som referenceramme En helhedsorienteret tilgang til borgeren At understøtte en dynamisk visitationspraksis - der identificerer relevant indsatsbehov - der identificerer de borgere, der har størst behov - der målretter og differentierer indsatsen - der sikrer en bedre ressourceudnyttelse Referencerammen i et kommunalt startsamtalekoncept 9
ICF guidens bærende element ICF: International klassifikation af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredstilstand Kan benyttes på tværs af diagnoser, faggrupper, forvaltninger og sektorer Flytter fokus fra sygdom til sundhed dvs. det, der har betydning for borgerens hverdagsliv sammen med andre og i samfundet Er internationalt anerkendt
Samspillet mellem komponenterne i ICF Helbredstilstand eller sygdom Kroppens funktioner Aktiviteter Deltagelse og anatomi Omgivelsesfaktorer Personlige faktorer 11
Basismodellen Generic Brief Core Set 2011 (GBCS 2011) Ud fra 12 ICF Brief Core Set (2004) er der identificeret 18 koder, som er fundet særligt relevante at afdække i forbindelse med planlægning af indsatser over for mennesker med kronisk sygdom Guiden afdækker desuden systematisk de personlige faktorer (baggrund, livsstil, sundhedsadfærd og trivsel) hos borgeren, som har betydning for, om borgeren kan profitere af indsatsen
Opvækstfamilie Sundhedspersonale Produkter og stoffer til indtagelse Produkter og teknologi til personligt brug i hverdagen Tjenester, systemer og politikker vedr. sundhedsvæsenet Gå Følelsesfunktioner Løfte og bære Energi og handlekraft Udføre daglige rutiner Oplevelse af smerter Klare stress og andre psyk. krav Have lønnet beskæftigelse Baggrund Social baggrund Opdragelse Uddannelse og Erhverv Køn, alder og etnicitet Trivsel Mestringsevne Andre helbredsforhold Generelle adfærdsmønstre Personlighed og karaktér Individuelle personlige ressourcer Udholdenhed Ledbevægelighed Livsstil og Sundhedsadfærd Vaner Fysisk form Erfaringer Muskelstyrke Deltage i rekreative aktiviteter og fritidsaktiviteter Varetage egen sundhed 13
Guidens indhold En vejledning To tematiserede hjælpeskemaer: Del 1. Afdækning af indsatsbehov Del 2. Forløbsplan og målsætning Fire bilag Anvendelse af guiden forventes evalueret foråret 2013
Kontaktoplysninger Faglig konsulent Susanne Terkelsen Sundhedsstrategisk Team Esbjerg Kommune Tlf. 7616 3292 Mail: SUTER@esbjergkommune.dk 15
Referencer 1. April 2010: Patientforløbsprogram for kronisk hjertesygdom, KOL, diabetes type 2 i Region Syddanmark 2. Sundhedsstyrelsen 1. udgave 4. oplag 2009: ICF International klassifikation af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredstilstand, Munksgaard Danmark 3. Stucki et al 2004: ICF Core Sets for Ischaemic Heart Disease, COPD, Diabetes Mellitus, Depression, Rheumatoid Arthritis, Osteoporosis, Breast Cancer, Stroke, Low Back Pain, Chronic Widespread Pain, Obesity, Osteoarthritis, J rehabil Med 2004; Suppl 44: (12 artikler) 4. Terkelsen S 2010: Kvalitet i rehabiliteringen, Fysioterapeuten nr. 15 5. Terkelsen S 2011: Generic Brief Core Set 2011 6. Terkelsen S 2010: Kommunal stratificeringsmodel for kronikere 7. Sundhed og Omsorg, Esbjerg Kommune: Forandringsteorier for rehabilitering af borgere med iskæmisk hjertesygdom og diabetes type 2, afrapporteringsnotat august 2010 8. Jensen L et al: Rehabilitering teori og praksis, Munksgaard 2009 9. Storm I 2010: Etik i patientuddannelser, sygeplejersken 19 2010 16