Selvskade. i senmoderniteten. - Mit eller vores problem? Svarende til antal normalsider: 99,5. Anne K. Thomasen: 20115142

Selvskade i senmoderniteten - Mit eller vores problem? Rapportens samlede antal tegn: 238.907 Svarende til antal normalsider: 99,5 6. Semester, Psykologi Bachelor projekt Anne G. Thomasen: 20115163 Anne K. Thomasen: 20115142 Louise Hjørngaard: 20115189 Sara Usai: 20115114 Vejleder: Jens Kvorning Aalborg Universitet 26. maj 2014

Abstract The purpose of this paper is to examine the phenomenon self-injury, and why some adolescents use this conduct to cope with difficult emotions and circumstances. The assumption is, that self-injury can be caused by several reasons, and as a result the biopsychosocial model is used to elucidate these differences. This model features three components: a biological, a psychological and a social. Theories from the biological component draws significance to how some individuals can be more biological sensitive towards self-injury than others. Causes can be a decrease in the opioid-baseline, which can give self-injury a positive effect on mood, or an increased stress level due to a dysfunctional HPA-axis. Finally a biological factor can be a dysfunction in the serotonergic system. Theories from the second component the psychological shows that a insufficient development of mentalization and affect regulation in childhood can result in unsuitable coping mechanisms later in life such as self-injury. They also describe that the youth is a sensitive period in life because of the identity crisis and that adolescents, risk being caught in a self-injuring identity. The social component contributes with theories about social contagion, where social media, mass media and close relations explain how self-injury spreads in the population. Here theories concerning detraditionalization, reflectivity and recognition describe structures in the late moderns society that play a part in explaining why the individual is more strained today than before. When the requirements cannot be achieved the young individual will be inclined to blame oneself. The conclusion that can be drawn is that various factors can play a part in triggering self-injury, as well as sustaining it. Therefore self-injury shall be seen as a result of the interaction between the three components, rather than by one cause of explanation.

Indholdsfortegnelse 1. INDLEDNING...1 1.1. PROBLEMFORMULERING...3 1.2. AFGRÆNSNING...3 1.2.1. Selvskade...3 1.2.2. Ikke-kliniske populationer...5 1.2.3. Senmodernitet...6 1.3. DISPOSITION...6 1.3.1. Teoretisk disponering...6 1.3.2. Strukturel disponering...8 2. DEN BIOPSYKOSOCIALE MODEL...9 2.1. VIDENSKABSTEORI...10 3. OMFANGET AF FÆNOMENET SELVSKADE...12 3.1. HVEM OG HVOR MANGE SKADER SIG SELV?...13 3.2. HVOR HYPPIGT SKADER DE SIG SELV?...14 3.3. HVORDAN SKADER DE SIG?...15 3.4. SELVRAPPORTEREDE MOTIVER FOR SELVSKADE...16 4. DEN BIOLOGISKE KOMPONENT...19 4.1. ENDOGENE OPIOIDER...20 4.2. DEN BIOLOGISKE AFFEKTREGULERING...21 4.3. STRESS...23 4.4. DET FORHØJEDE STRESSNIVEAU...24 4.5. IMPULSIVITET...25 4.6. IMPULSIV COPING...25 4.7. DELDISKUSSION DEN BIOLOGISKE KOMPONENT...26 5. DEN PSYKOLOGISKE KOMPONENT...29 5.1. AFFEKTREGULERINGSMODELLEN...31 5.1.1. Spejling...31 5.1.2. Affektregulering...33 5.1.3. Tilknytningsteori...33 5.1.4. Mentalisering...35 5.2. SELVSKADE SOM AFFEKTREGULERING...36

5.3. HVORFOR DEBUTERER SELVSKADE I PUBERTETEN?...40 5.4. UNGES IDENTITETSKRISE...41 5.4.1. Identitet...42 5.4.2. Ungdom og identitetskrise...43 5.5. IDENTITETSKRISE OG SELVSKADE...44 5.6. DELDISKUSSION DEN PSYKOLOGISKE KOMPONENT...46 6. DEN SOCIALE KOMPONENT...51 6.1. ANERKENDELSESTEORIEN...55 6.1.1. Hvad er anerkendelse?...55 6.1.2. Anerkendelsen indenfor tre forskellige sfærer...56 6.1.3. Krænkelser anerkendelsens negative pendant...60 6.1.4. Individualisering i senmoderniteten...61 6.2. SELVSKADE - ET ANERKENDELSESPROBLEM?...62 6.2.1. Privatsfæren...63 6.2.2. Den solidariske sfære...64 6.3. SENMODERNE TENDENSER...70 6.3.1. Aftraditionaliseringen...70 6.3.2. Det refleksive selv...72 6.3.3. Adskillelsen af tid og rum...72 6.3.4. Den virtuelle identitet...73 6.4. SELVSKADE I SENMODERNITETEN...74 6.4.1. Selvskadende unge og internettet...75 6.4.2. Webdiskurser som ekspertsystemer...76 6.4.3. Kan selvskade smitte?...79 6.5. DELDISKUSSION DEN SOCIALE KOMPONENT...80 7. DISKUSSION...82 7.1. KOMPONENTERNES INTERAKTION...82 7.1.1. Det biologiske og det psykologiske...82 7.1.2. Det biologiske og samfundsmæssige...85 7.1.3. Det sociale og det psykologiske...86 7.1.4. Sammenfatning...93 7.2. SKAL SELVSKADE INDFØRES SOM EN DIAGNOSE?...95 7.3. VURDERING AF DEN BIOPSYKOSOCIALE MODEL... 100 8. KONKLUSION... 104 9. PERSPEKTIVERING... 106

10. PENSUMOPGØRELSE... 107 11. REFERENCELISTE... 114 Bilag 1: Selvskade som diagnoseforslag i DSM-5

1. Indledning I 2013 udkom Den Nationale Sundhedsprofil, en undersøgelse, der beskriver den danske befolknings selvvurderede helbred. Undersøgelsen viser et faldende mentalt helbred siden 2010 (Danskernes sundhed den nationale sundhedsprofil, 2013). Det er opsigtsvækkende, at der i et velfærdssamfund, hvor vi har et velfungerende sikkerhedsnet og er rige på mad og medicin, opleves et nedadgående psykisk helbred, da den umiddelbare antagelse ville være modsat. Årsagerne til dette mønster er formentlig mange og afhængig af det enkelte individ, men der kan stilles spørgsmål ved, om vi i dag reelt udsættes for flere ting, der påvirker vores psykiske velbefindende negativt, om disse i dag er genstand for en anderledes fortolkning, eller om vi blot er blevet dårligere til at tackle, de problemer vi møder (Brinkmann, 2011, p.96). Samtidig med at danskerne får det dårligere psykisk, ses en eksplosiv stigning i diagnosticeringen af psykiatriske lidelser, hvorfor nogle mener, at der i dag kan tales om det diagnosticerede liv (ibid.). Hvorvidt diagnoserne er et udtryk for, at sundhedsvæsnet er blevet bedre til at diagnosticere, eller om de i stedet afspejler sygelige samfundstendenser, er det, der debatteres. Herudover forenkler diagnosesystemernes kategoriske opbygning den grænse, der ses mellem normalitet og psykopatologi, så der tales om et enten/eller forhold, som lægger sig op ad en biomedicinsk tankegang (Simonsen & Møhl, 2010, p.202). I realiteten er der snarere tale om et dimensionalt spektrum, hvor afvigelsen fra normaliteten kan være af større eller mindre grad. Om denne afvigelse er af en grad, hvor den kan betragtes som patologisk afhænger således af, hvordan normalitetsbegrebet anskues (ibid., p.47). Gennem tiden er det blevet synligt, hvordan strukturelle og normative ændringer i samfundet er opstået i en gensidig påvirkning med mennesket, som afspejler sig i psyken (Willig, 2005, p.7). I begyndelsen af 1900-tallet skabte et kvindeundertrykkende samfund hysteriske og depressive kvinder, der enten opførte sig umuligt eller var nedtrykte (Vogdrup-Schmidt, 2012, blodfattige). Senere i 1960 erne, da kvinderne i stigende grad gjorde deres indtog på arbejdsmarkedet, og hvor mad var i overflod, opstod en stigning af en anden psykiatrisk lidelse anoreksi. Gennem en lidelse som denne, blev det muligt at udvise en enorm selvkontrol, fordi disse men- 1

nesker formåede at holde sig fra mad, selvom de konstant sultede (ibid., at skille sig ud). I dag ses psykiske lidelser som stress, depression og angst (Brinkmann, 2010, p.15). Samfundet har øget kravene markant både på arbejdsmarkedet i uddannelsesinstitutionerne og på hjemmefronten (Pedersen, 2011). Sideløbende har det højteknologiske samfund forsynet mennesket med muligheden for hurtig behovstilfredsstillelse (Simonsen & Møhl, 2010, p.442). Det vil sige, at hvis mennesket er sultent, har det adgang til mad alle døgnets 24 timer. Har det brug for information, er denne i bogstavelig forstand lige ved hånden i form af smartphones og internet, der giver mulighed for konstant at være online. Hvis mennesket har ondt, indtages en pille for at lindre smerten, så hverdagens gøremål kan fortsættes. Med andre ord giver samfundet i dag mulighed for øjeblikkelig gratifikation, hvad enten det gælder mad, information, medicin eller andet. Konsekvensen er, at selvkontrollen konstant sættes på prøve af naturlige impulser så som at spise, når der er adgang til mad. Dette havde tidligere til formål, at hjælpe mennesket gennem mindre gunstige tider, men medfører i dag overvægt. Impulskontrol spiller en central rolle i nutidens samfund, hvilket også ses ved sygeliggørelsen af de individer, der har problemer med denne (ibid.). Eksempler på dette er lidelser som ADHD, internetafhængighed og sexafhængighed (ibid., pp.439-459). Der ses dog stadig eksempler på det omvendte, med ekstrem impulskontrol hos fx individer med anoreksi, der undertrykker naturlige impulser, og sulter sig selv. Samtidig er det paradoksalt, at der med den lette adgang til smertestillende præparater, som giver mulighed for øjeblikkeligt at efterkomme impulsen for smertelindring, ses et stigende antal mennesker, der påfører sig selv fysisk smerte. Det er umiddelbart irrationelt, idet det strider mod menneskets naturlige impulser. Førhen var selvskade et fænomen forbeholdt psykiatriske patienter eller individer med nedsatte kognitive funktioner, men det har i dag bredt sig til normalbefolkningen, og har de senere år nået nærmest epidemisk karakter - blandt unge især (Møhl, 2006, p. 24f;p.49). Det kan antages, at den tiltagende forekomst har været hovedårsagen til, at selvskade er blevet foreslået som selvstændig klinisk diagnose i diagnosesystemerne DSM og ICD, hvorfor det er blevet genstand for uddybende forskning med henblik på vurdering af en eventuel indførsel. Selvskadende adfærd figurerer endnu ikke som selvstændig diagnose i hverken DSM eller ICD (Hales, Yudofsky & Roberts, 2014, p.803ff;bilag 1). 2

Genstandsfeltet for denne opgave er selvskade, idet der er fundet interesse i at forstå et fænomen, som umiddelbart virker irrationelt. Ovenstående refleksioner har ledt frem til nedenstående problemformulering. 1.1. Problemformulering Hvordan kan den biopsykosociale model belyse årsager samt vedligeholdende faktorer vedrørende fænomenet selvskade hos ikke-kliniske populationer i senmoderniteten? Hvorledes kan en sådan belysning bidrage til forståelsen af, hvorfor det netop er et fænomen som selvskade, der ses i disse år? Hvordan kan dette bruges som afsæt til en diskussion om indførslen af selvskade som selvstændig diagnose? 1.2. Afgrænsning I det følgende vil ovenstående problemformulering blive specificeret gennem en afgrænsning af begreberne selvskade, ikke-kliniske populationer samt senmoderniteten. Først vil der komme en længere introduktion til fænomenet selvskade, som er hovedfokus for denne opgave, for at give indblik i hvilken forståelse af selvskade, der tages udgangspunkt i. 1.2.1. Selvskade Selvskade er et bredt fænomen, der inkluderer forskellige metoder og årsager, hvorfor der har været store variationer i definitionen (Rubæk, 2009, p.25). I forhold til indeværende opgave bør det nævnes, at denne ikke beskæftiger sig med selvskadende adfærd, som er motiveret af ønsket om selvmord, på trods af at mange fejlagtigt opfatter dette som to sider af samme sag. På en række punkter adskiller selvskadende adfærd og selvmordsforsøg sig fra hinanden, hvor intentionen, hyppighed og metodebrug er de mest karakteristiske (Møhl, 2006, p.15). Førstnævnte finder ofte sted flere gange men ikke grundet et ønske om at dø, hvorfor individet med de suicidale intentioner også, til forskel fra individet med den selvskadende adfærd, anvender voldsommere metoder, så som hængning, skydning og overdosis (Rubæk, 2009, p.22). 3

Yderligere afgrænser opgaven sig fra at arbejde med indirekte og kulturel selvskade, idet fokus lægges på den direkte selvskadende adfærd. Indirekte selvskade adskiller sig fra den direkte, ved at skadesvirkningen forsinkes i samme grad, idet adfærden ofte forløber over længere tid, som det ses ved spiseforstyrrelser, alkoholmisbrug, ludomani og cigaretrygning (ibid. p.23). Den kulturelle selvskade, derimod, kommer til udtryk gennem brugen af fx piercinger og tatoveringer, der af samfundet anerkendes som måder at udsmykke kroppen på, hvorfor den afgrænser sig fra den direkte selvskade, der ikke opfattes som en social eller kulturelt accepteret handling. Inden for den direkte selvskade tales der om tre kategorier af selvskadende, som afhænger af, hvilket mønster adfærden følger samt hvilken sværhedsgrad af lemlæstelse, selvskaden resulterer i. Det være sig den alvorlige, den stereotype og den moderate. Den alvorlige selvskade er, som det fremgår af navnet, den mest vidtdrevne form men heldigvis også den, der forekommer mest sjældent. Her er resultatet ofte svær vævsbeskadigelse, hvor kroppen efterfølgende har varige mén (ibid p.25). Den alvorlige selvskade optræder desuden hyppigst i forbindelse med psykotiske tilstande eller rustilstande, hvor ildspåsættelse, kastration eller amputering af en kropsdel er eksempler herpå. Den stereotype form for selvskade er snarere kendetegnet ved at være præget af rytmiske og monotome mønstre, ligesom det er den eneste form for selvskade, som udføres uden hensyntagen til, at andre kigger på. Dette være sig headbanging, eyeball pressing eller at bide sig selv i hænder og arme. Det er ofte institutionaliserede mentalt retarderede personer og individer med autismespektrum diagnoser, der benytter den stereotype selvbeskadigelse (ibid., p.27). Endeligt er der den moderate selvskade, der beskrives som værende mere overfladisk, hvorfor der også sjældent ses varige mén eller dødsfald. Den moderate selvbeskadigelse opdeles i to kategorier; den kompulsive og den impulsive. Den kompulsive selvskade er ritualiseret og repetitiv som fx trichotillomani, neglebidning, skin-picking og kradsning (Simonsen & Møhl, 2010, p.452). Den impulsive selvskade bruges som affektregulering, da denne giver en hurtig om end kortvarig lettelse af indre spænding (ibid.). Den impulsive selvskade består ofte i at slå sig selv, brænde sig, tage skoldhede bade, hindre sårheling og cutting (Rubæk, 2009, p.28). Det er den type, som er mest kendt blandt den almene befolkning, da den, 4

grundet sit omfang i de senere år, har været genstand for stor opmærksomhed (Jf. 3. Omfanget af fænomenet selvskade). Hvad der ligger til grund herfor er fundet interessant, hvorfor indeværende opgave afgrænser sig til at belyse årsager og vedligeholdende faktorer for den moderate impulsive selvskadetype. Der tages i opgaven udgangspunkt i følgende definition af selvskade: Selvskade er en direkte, socialt uacceptabel adfærd, der gentages igen og igen, og som medfører lettere til moderate fysiske skader. Når selvskaden pågår, befinder personen sig i en forstyrret psykisk tilstand, men har ikke til hensigt at tage sit eget liv og udviser heller ikke den form for selvstimulation eller stereotyp adfærd, som er karakteristisk for mentalt retarderede eller autistiske mennesker. (Møhl, 2006, p.16). 1.2.2. Ikke-kliniske populationer I indeværende opgave tages, som ovenfornævnt, afsæt i den moderate impulsive selvskade. Yderligere tages udgangspunkt i den del af individer med denne type selvskade, der falder i kategorien ikke-kliniske populationer, hvilket vil sige individer uden psykiatriske diagnoser og uden udtalte kognitive deficits som mental retardering. Ønsket om at belyse en ikke-klinisk population udspringer af interessen for det paradoks, at tilsyneladende velfungerende mennesker skader sig selv i et samfund uden materialistiske mangler. I denne henseende giver den kategoriske opdeling, som kendetegner diagnosesystemerne, anledning til overvejelser. Nogle individer kan være psykisk lidende uden at være i eller behøve kontakt med sundhedsvæsnet, hvorfor de ofte heller ikke er diagnosticerede, og derfor kan betragtes som tilhørende den ikke-kliniske population, selvom de måske reelt ikke er det. Det at være psykisk lidende er et spektrum, hvor personen kan føle sig mere eller mindre forpint uden at falde i de kategorier, som diagnosesystemerne arbejder med. Endeligt afgrænses populationen til at behandle ungdommen. Det skyldes, som det vil fremgå senere, at det oftest er i de tidlige ungdomsår, den selvskadende adfærd debuterer, ligesom den for de fleste er aftagende ved overgangen til voksenlivet (Jf. 3. Omfanget af fænomenet selvskade). 5

Ligeledes skelnes der i indeværende opgave ikke mellem kønnene, fordi fokus ikke er at finde ligheder og forskelle mellem disse, når det gælder fænomenet selvskade. 1.2.3. Senmodernitet I denne opgave benyttes begrebet senmodernitet til at beskrive det nutidige samfund, der strækker sig fra slutningen af det 20. århundrede til starten af det 21. århundrede. Dette begreb betegner her en tidsmæssig periode, hvorfor der ikke tages højde for parallelle begreber som postmodernitet og højmodernitet. I det ovenstående er opgavens problemformulering, og dermed formål, blevet klarlagt. Efterfølgende vil en disposition beskrive opgavens videre strukturering. 1.3. Disposition I følgende afsnit vil der optræde en kort gennemgang af de i projektet inddragede teoretiske dispositioner, som efterfølges af en præsentation af projektets strukturelle forløb med henblik på at skabe overblik. Da der er tale om et almenpsykologisk projekt, er valg af teori baseret på at illustrere et udsnit af almenpsykologiske discipliner, der kan bruges til at belyse årsager samt vedligeholdende faktorer for selvskadende adfærd. Teorien i indeværende opgave er udvalgt ud fra ønsket om at skabe en nuanceret helhedsforståelse af fænomenet selvskade. Med dette for øje, er der valgt en model den biopsykosociale, bestående af tre komponenter som netop er i stand til at forene opgavens teoretiske positioner på overskuelig vis samt skabe struktur. Den omtalte model vil blive gennemgået yderligere umiddelbart efter, at opgavens strukturelle disponering er fremlagt. 1.3.1. Teoretisk disponering Inden for det som regnes for opgavens biologiske komponent, der trækker på psykologiens biologiske disciplin, er der udvalgt en række enkelte områder, med det formål at skabe et overordnet billede af de biologiske faktorer, der kan spille en væsentlig rolle for selvskadende adfærd. Det drejer sig om emnerne endogene opioider, 6

stress og impulsivitet. Gennem disse ønskes det belyst, hvordan biologiske forskelligheder kan være med til at udløse og fastholde selvskade. Der hvor teorierne indenfor denne komponent adskiller sig fra de øvrige, er ved, at de ikke forsøger at være altomfavnende, men i stedet udsiger noget meget specifikt om et afgrænset emne. Opgavens psykologiske komponent indeholder teorier, som trækker på henholdsvis det udviklingspsykologiske og det personlighedspsykologiske domæne. Førstnævnte repræsenteres af Fonagy-gruppen 1 (2006; 2007; 2009), hvis teorier fokuserer på, hvilken betydning udviklingen af visse evner i den tidlige barndom har for individets tendens til senere uhensigtsmæssig stresshåndtering gennem fx selvskadende adfærd. Med udgangspunkt i en forestilling om, at selvskaden hovedsagligt debuterer i den tidlige ungdom, er der, fra den personlighedspsykologiske disciplin, medtaget Erik Eriksons teori (1973) om individets identitetsdannelse, som en fundamental del af ungdommen. Her beskrives betydningen af en række af ungdommens kompleksiteter i forsøget på at belyse, hvorfor det netop er i denne aldersperiode at nogle tyer til selvskade. Den tredje og sidste komponent, som figurerer inden for den socialpsykologiske disciplin, belyses i dette projekt af flere sociologisk funderede teorier. Samfundet er medtaget for at tydeliggøre sammenhængen med og betydningen af individets omverden, samt de strukturer og normer der er indlejret heri. Til at forme et kritisk syn på samfundets indflydelse på individets bevidsthed i den sociale verden, er inddraget Axel Honneths anerkendelsesteori (2006). Denne kan belyse, hvilken rolle anerkendelsen spiller for individets identitet, herunder hvordan selvskaden kan relateres til ankerkendelsesproblematikker. Adskillige teoretikere har beskæftiget sig med samfundets udvikling, og dennes betydning for mennesket, hvilket i indeværende opgave belyses med udgangspunkt i teori af Thomas Ziehe (1999), der tager konkret afsæt i ungdommen, og Anthony Giddens modernitetsteori (1996), der beskriver mere generelle samfundsdynamikker. Disse leder videre over i en belysning af, hvilken indflydelse den virtuelle udvikling har på mennesket, samt hvorledes dette kan sættes i forhold til selvskadende adfærd. Sidst men ikke mindst er der inddra- 1 Selvopfunden betegnelse, som ved (2007) refererer til Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E.L. & Target, M - Ved (2006) til Fonagy, P., Schore, A., & Stern, D., og ved (2009) til Allen, J., Fonagy, P., & Slade, A. 7

get et perspektiv omhandlende selvskadens smittende karakter, hvilket bruges til at forklare, hvad der kan ligge til grund for, at selvskadende adfærd ses i det omfang, som den gør i dag (Møhl, 2006, p.24f; p.49). 1.3.2. Strukturel disponering Som antydet figurerer der umiddelbart efter dette afsnit en gennemgang af den biopsykosociale model, som spiller en væsentlig rolle for udformningen af indeværende opgave, og dennes belysning af fænomenet. Dette efterfølges af videnskabsteoretiske overvejelser, der knytter sig til modellen, og de tre komponenters erkendelsesteoretiske ståsteder. Hernæst vil der blive fremført statstikker i forsøget på at beskrive selvskadens omfang. Strukturering ud fra modellen kommer til udtryk ved afsnit, som knytter an til hver deres komponent. Hvert afsnit indeholder førnævnte almenpsykologiske teorier, hvis psykologihistoriske udspring præsenteres som indledning til hvert afsnit. Herefter gælder det for både det biologiske, psykologiske og sociale afsnit, at der vil fremgå teoretiske udlægninger, som hver især efterfølgende sættes i relation til opgavens genstandsfelt - selvskade. Hvert afsnit afrundes desuden med en metaanalystisk sammenfatning, hvor teorierne sammenholdes. Her reflekteres desuden over, hvad teoridannelserne indenfor hver komponent kan bidrage med i forståelsen af, hvorfor det lige netop er selvskade, som anvendes i dag. I naturlig forlængelse af disse afsnit optræder der en diskussion, hvori komponenterne sammenholdes i et forsøg på at belyse interaktionen mellem disse, samt vise hvilken betydning det har for anskueliggørelsen af fænomenet. Disse overvejelser, som affødes af arbejdet med de almenpsykologiske teorier, munder ud i en diskussion af fordele og ulemper ved indførelsen af selvskade som en selvstændig diagnose i revideringerne af diagnosesystemerne. Endeligt vil der fremgå en kritisk diskussion af den biopsykosociale model. Som opsamling på opgavens problemformulering vil der herefter foreligge en konklusion på baggrund af den fremlagte opgave. Afslutningsvis figurerer en perspektivering. 8

I nedenstående afsnit præsenteres den biopsykosociale model. Modellen er benyttet som struktureringsredskab for opgaven, da den tilbyder en forklaringsramme, hvor teorier kan inddrages i belysningen af genstandsfeltet (Sonne-Ragans, 2012, p.79). 2. Den biopsykosociale model Psykiateren George Engel formulerede den biopsykosociale model i 1970 erne, hvor der blev gjort op med både den biologisk funderede Kraepelinske periode og en efterfølgende biologisk fjendtlig periode, der blev indført af Adolf Meyer. Modellen blev indført i en tid, der senere blev kendt som starten af den neo-kraepelinske periode, hvor det biologiske perspektiv blev genindført og kombineret med psykologiske og sociale faktorer (Ghaemi, 2007, p.8). Tankegangen i modellen er, at biologiske parametre som genetik og fysiolog ikke kan stå alene, men bør kombineres med psykologiske forhold, som adfærd, følelser og tanker samt sociale omstændigheder, som fx økonomi og sociale normer (Simonsen & Møhl, 2010, p. 857). The biopsychosocial model proposes that biological, psychological, social, and structural processes operate in a matrix of nested and inextricably connected subsystems that influence all aspects of mental and physical health. (Suls, Krantz & Williams, p. 2013, p.597). Således er modellens rationale, at en komponent ikke kommer før en anden i forhold til belysningen af et fænomen, men i stedet giver mulighed for en tværvidenskabelig forståelse gennem de tre grundvidenskaber, hvor hver komponent får mulighed for at bidrage med dets særegne viden og metoder, og derved kan komplementere hinanden (Zøllner, Konieczna & Rask, 2012, p.7). Herved forhindres en reduktionistisk tilgang til helhedsforståelsen af et kompleks fænomen som selvskade (Ghaemi, 2007, p.8). Selvskadende adfærd forbindes ofte med spørgsmålet om fænomenets ætiologiske baggrund, og der findes ikke entydige årsager eller faktorer, som kan forklare eller forudsige denne adfærd (Simonsen & Møhl, 2010, p.451f). I stedet tyder det på, at adfærden kan knyttes til en lang række forhold, hvorfor det netop bør opfattes multifaktorielt og multidisciplinært, og belyses ud fra en model som den biopsykosociale (Zøllner, Konieczna &Rask, 2012, p.7). I det efterfølgende vil modellens tre komponenter blive knyttet til de tre grundvidenskaber og deres forskellige erkendelsesinteresser. Det vil ligeledes blive beskrevet, 9

hvordan den psykologiske disciplin repræsenterer disse videnskaber, der på hver deres måde er med til at belyse fænomenet selvskade. 2.1. Videnskabsteori Bestemte videnskabsteoretiske positioner knytter sig til bestemte videnskaber, der defineres ud fra et genstandsfelt (Jacobsen et al., 2012, p.13). Videnskabsteori kan siges at være en metadisciplin, der beskriver, hvad videnskab er samtidig med, at den beskriver og opstiller [ ] normerne og idealerne for videnskabelig praksis. (Sonne-Ragans, 2012, p.17). I denne opgave belyses genstandsfeltet ud fra de tre grundvidenskaber; naturvidenskaben, humanvidenskaben og samfundsvidenskaben, som kombineres i den psykologiske disciplin. Ifølge Habermas ligger der en subjektiv mening bag måden, hvorpå individet ønsker at erkende verden, hvilket vil sige, at der eksisterer en beslutning om hvilken videnskab, der skal benyttes til at belyse et givet genstandsfelt - dette betegnes erkendelsesinteresse (Sonne-Ragans, 2012, p.110). Habermas opererer med tre typer af erkendelsesinteresser; den teknisk/rationelle, den praktisk/foreskrivende og den kritisk/frigørende, der som oftest knytter sig til henholdsvis naturvidenskaben, humanvidenskaben og samfundsvidenskaben (ibid., p.111). Disse forskellige erkendelsesinteresser har forskellige forestillinger om, hvad videnskab er, hvorfor valgt mellem dem får betydning for, hvilken viden der genereres (ibid., p.110). Denne forståelse af videnskab strider mod den, Popper fremlagde med den kritiske rationalisme, hvor videnskab enten er eller ikke er videnskab (Jf. 7.3. Vurdering af den biopsykosociale model) (Jacobsen et al., 2012, p.114). Nedenfor præsenteres de tre grundvidenskabers videnskabsteoretiske position ud fra Habermas teori om erkendelsesinteresser, der ved indbyrdes interaktion skal skabe en helhedsforståelse af fænomenet selvskade ud fra et psykologisk perspektiv. Den naturvidenskabelige erkendelsesinteresse anvender kvantitative metoder med det formål at klarlægge almene lovmæssigheder, hvorudfra der kan generaliseres (Sonne-Ragans, 2012, p.110). En sådan nomotetisk tilgang sætter bestemte krav til indsamlingen af empiri, som eksempelvis at fænomenet eller genstandsfeltet skal kunne operationaliseres og isoleres, således at de data, der indsamles, bliver kvantificerbare og dermed sammenlignelige (Christensen, 2011, p.104). Målet er her en ontologisk 10

objektivitet, hvorfor der som oftest ses bort fra den subjektive oplevelsesmæssige dimension, hvilket netop adskiller denne fra de øvrige to grundvidenskaber (ibid., pp.101-104). En psykologisk disciplin, der trækker på det naturvidenskabelige vidensideal, er den biologiske psykologi, hvor individets biologi og genetik er i centrum (ibid., p.102). Denne vinkel kan bidrage med en belysning af fænomenet selvskade, hvor der tages udgangspunkt i eksperimentelle undersøgelser af relevante faktorer. Erkendelsesinteressen indenfor humanvidenskaben bygger på en fortolkning af det særegne menneske, hvorfor metoden oftest er kvalitativ. Formålet er her ikke at finde generelle lovmæssigheder, men derimod at forstå og reflektere over individets egenart, hvilket for det meste gør denne til en ideografisk disciplin (ibid, p.130f). En belysning af selvskade, ud fra den del af den psykologiske disciplin, der baserer sig på undersøgelser, hvor den menneskelige psyke, og dermed individets subjektivitet, er i fokus, indeholder således også ideografiske elementer (ibid., p.129f). I indeværende opgave drejer dette sig om teorier, der trækker på det personligheds- og udviklingspsykologiske paradigme. Samfundsvidenskabelig erkendelsesinteresse drejer sig om at bevidstgøre menneskelige institutioner, kollektivers ulighed og foranderlighed. Metoderne inden for denne videnskab er både kvantitative og kvalitative, da der ønskes en anskueliggørelse af både generelle lovmæssigheder samt en indsigt i individets subjektive forhold til samfundet (Sonne-Ragans, 2012, p.111). Denne erkendelsesinteresse knytter an til socialpsykologiske, kulturelle såvel som sociologiske tilgange, og i indeværende opgave anvendes flere sociologiskfunderede teorier, med det formål at belyse samfundsforhold og disses betydning for interpersonelle forhold og i sidste ende individet (ibid., p.157). Problematikken forbundet med de tre grundvidenskaber opstår ifølge Habermas, når disse skal benyttes i en tværfaglig undersøgelse, idet deres erkendelsesinteresser er så fundamentalt forskellige (ibid., p.111). Dette er dog ikke ensbetydende med, at disse ikke kan fungere i samspil med hinanden, da grundvidenskaberne også overlapper på bestemte områder. Fælles for alle videnskaberne er, at de benytter sig af: [ ] deskriptive modeller, metaforer og tankeeksperimenter, og beror på forudgående forestillinger om erkendelsens natur og verdens indretning. (ibid.). På denne baggrund er det altså centralt at bemærke, at den psykologiske disciplin inkluderer samtlige tre grundvidenskaber, og de dertil knyttede erken- 11

delsesinteresser, fordi denne meget markante teoretiske opdeling ikke nødvendigvis er mulig i praksis, hvor overgangene fremstår mere flydende. Dette vil også komme til udtryk i opgavens belysning af fænomenet, som kunne være baseret på unikke tilfælde og specifikke cases, men som netop søger at afdække mangfoldige facetter forbundet med det overordnede billede af, hvad den kan ligge til grund for selvskadende adfærd. Den biopsykosociale model anses i videnskabsteoretiske sammenhænge som en systemisk model, hvor interagerende elementer former en helhedsforståelse af et komplekst fænomen, som selvskade. Disse interagerende elementer kan ikke konceptualisere fænomenet på egen hånd, men bidrager i stedet til helheden (ibid., p.90). Inden udfoldelsen af opgavens teorier finder sted i afsnit, der knytter sig til hvert af modellens komponenter, vil der nedenfor forefindes et afsnit, hvis formål er at tydeliggøre fænomenets omfang med udgangspunkt i empiriske undersøgelser. 3. Omfanget af fænomenet selvskade Nedenstående afsnit søger at belyse omfanget af fænomenet ved at tage udgangspunkt i kvantitative empiriske undersøgelser. Ud over at empirien begrænses af problemformuleringens ikke-kliniske populationer, problematiseres den yderligere af de mangeartede resultater, disse bidrager med. Dette bunder blandt andet i selvskadens divergerende definitioner, hvor nogle undersøgelser medtager fx indirekte selvskade, selvmordsforsøg etc. Den statistiske fremstilling søger at øge forståelsen af selvskades omfang samt at nuancere den forforståelse, som især medierne har været medvirkende til at skabe. Der inddrages ikke kvalitative fænomenologiske undersøgelser som fx cases eller interviews, fordi fokus først og fremmest er på at belyse selvskadens mangeartede årsagsforklaringer samt vedligeholdende faktorer og ikke at opnå en ensidig forståelse baseret på få individers historie. For at få en tidssvarende opfattelse af fænomenet relateret til den population, som problemformuleringen undersøger, tages der udgangspunkt i en række nyere danske undersøgelser. Det være sig en spørgeskemaundersøgelse udfyldt af 2864 danske gymnasieelever med en gennemsnitsalder på 17 år (Møhl & Skandsen, 2011; Møhl, Cour & Skandsen, 2014). The intention is to obtain some figures on the prevalence of self-injury among a group of normal non-clinical young people living 12

an ordinary life as high school students. (Møhl & Skandsen, 2011, p.2). Endvidere inddrages materiale omkring selvskadens forløb og sammenhæng med andre faktorer ud fra undersøgelser af cutting i bogen Når det er svært at være ung i DK unges trivsel og mistrivsel i tal, der er baseret på deltagelse fra 3481 unge mellem 15-24 år (Nielsen, Sørensen & Osmec, 2010). 3.1. Hvem og hvor mange skader sig selv? Populationen i undersøgelserne er aldersmæssigt fokuseret på ungdommen, hvilket er et bevidst valg, idet tidligere forskning viser, at selvskadende adfærd ofte debuterer samt er hyppigst i de tidlige ungdomsår. Resultatet af en dansk undersøgelse viser, at cirka 13,5% af eleverne i de ældste folkeskoleklasser har gjort skade på sig selv én eller flere gange (Zøllner, Konieczna & Rask, p.14). En anden undersøgelse viser, at en selvskadeform som cutting hyppigere anvendes af yngre unge 2, hvor det ser ud til at toppe hos de 17-årige. Herefter er det aftagende, og færre tilfælde ses hos de ældre unge. Undersøgelsen er dog begrænset ved ikke at medtage unge helt ned til 12-13- årsalderen, hvorfor det reelt er uvist, hvordan fænomenets forekomst ser ud her, ligesom det er tvivlsomt om, der kan generaliseres på tværs af køn og andre selvskadeformer (Nielsen, Sørensen & Osmec, 2010, p.107). Livstidsprævalensen er i gymnasieundersøgelserne (Møhl & Skandsen, 2011; Møhl, et al., 2014) på 21,5%, hvilket vil sige, at cirka hver femte på et eller andet tidspunkt i løbet af livet vil anvende selvskade. Kønsfordelingen er her på henholdsvis 22,3% for piger og 18,9% for drenge. Årsprævalensen er på 16,2%, hvilket betyder, at 16,2% har anvendt selvskade indenfor det sidste år. Her er fordelingen på 15,9% for piger og 16,6% for drenge (Møhl & Skandsen, 2011, p.2). Selvom artiklerne, der behandler dataene fra gymnasieundersøgelsen er udgivet i henholdsvis 2011 og 2014, er empirien indsamlet i 2009. Idet selvskadens omfang bliver betragtet som havende en epidemisk karakter på grund af dets pludselige store udbrud, kan det antages, at der kan være sket meget på de fem år i forhold til udbredelsen. De ikke-signifikante kønsforskelle i disse resultater stiller spørgsmålstegn ved den gængse opfattelse af, at selvskade ses langt hyppigere hos piger end 2 I undersøgelsen opdeles populationen aldersmæssigt i de yngre unge (15-19 år) og de ældre unge (20-24 år) (Nielsen, Sørensen & Osmec, 2010, p.107) 13

mænd, (Møhl, et al., 2014, p.13; Nielsen et al., 2010, p.105; Vammen & Christoffersen, 2013, p.44). Der er således uenighed på dette område, men resultaterne afspejler sandsynligvis den måde, som empirien indhentes på, hvor Møhl & Skandsen (2011) i afdækningen af livsprævalensen spurgte: Have you ever in your life deliberately harmed yourself (for example cut, burned, scratched or hit yourself) without having the intention or trying to kill yourself? (ibid., p.2). Her nævnes, til forskel fra andre undersøgelser, hit yourself som selvskadeform, hvilket muligvis gør, at mændene i højere grad opfatter dem selv som havende haft en selvskadende adfærd (Vammen & Christoffersen, 2013, p. 47). Yderligere viser det sig, at pigernes brug af selvskade aftager i løbet af gymnasiet, hvilket understøtter og nuancerer den før fremlagte tendens, hvor cutting har størst aktualitet hos de yngre unge. I kontrast hertil er mændenes tilbøjelighed til selvskade mere vedvarende gennem gymnasiet således, at der er færre, som gennem gymnasieårene ophører med selvskaden (Møhl & Skandsen, 2011, p.3). Men gymnasieundersøgelsen begrænser sig ved ikke at komme ind på selvskadens forløb før gymnasietiden, herunder hvornår de deltagende har haft debut. Tabel 1: (Møhl & Skandsen, 2011, p.3) 3.2. Hvor hyppigt skader de sig selv? Når det kommer til frekvensen af selvskadende handlinger inden for det sidste år, viser undersøgelserne, at de fleste har skadet sig selv 1 (28,9%) eller 2-5 (32,3%) gange, og at en mindre del har skadet sig selv mellem 6-20 (12,4%). Her ses ikke 14

store kønslige differencer. Det er der til gengæld, når det kommer til gruppen, som har udøvet selvskade >20 gange indenfor det sidste år (9,3%), hvor drengene repræsenterer de 14,7% og pigerne de 6,2%. Det indikerer, at drengene er involveret i en mere hyppig form for selvskadende adfærd end pigerne. Det siger dog intet om, hvorvidt de drenge og piger i en tidligere periode, inden denne undersøgelse blev foretaget, har haft en mere intensiv selvskadende adfærd, som nu er aftaget (Møhl & Skandsen, 2011, p.3). Tabel 2: (Møhl & Skandsen, 2011, p.3) 3.3. Hvordan skader de sig? Cutting fremstår som den hyppigst anvendte form for selvskade, hvis der ses på tværs af køn. Hitting, scratching, burning følger herefter i nævnte rækkefølge. Men der ses en forskel i måden, hvorpå de to køn udøver selvskade. Pigerne anvender i langt højere grad cutting end drengene, der i stedet benytter sig af hitting. Det viser, hvordan det er uhensigtsmæssigt kun at associere selvskade med sårbare piger og cutting. Omvendt er det især det stigende omfang af cutting, der antageligt har krævet og skabt opmærksomhed de senere år, hvorfor en forståelse af denne også er vigtig (Møhl, 2006, p.24f; p.49). 15

Factor analysis of self-h After combining al did a factor anal underlying patterns and the scree plo chosen as presented The different typ harm are intercorre groups can be descr Selvskade i senmoderniteten Non-Suicida TABLE 1. Non-suicidal self-injury methods within the group that harmed themselves (N=643) Female Male Overall Cutting 243 (63.1%) 55 (25.9%) 322 (50.0%) Burning 48 (12.3%) 68 (31.2%) 124 (19.3%) Scratching 188 (48.3%) 68 (31.2%) 273 (42.5%) Hitting 151 (38.8%) 139 (63.8%) 302 (47.0%) Other 42 (10.8%) 44 (20.2%) 91 (14.2%) TABLE 3. Gender-specific c suicidal self-injury and sum Females Males Indirect type sum Non-suicidal self-i sum Indirect type sum Non-suicidal self-i sum FIGURE 1. Types of self-harm. Percentage of type within the group of selfharmers Tabel 3: (Møhl, Cour & Skandsen, 2014, p.14) Indirect self-harm A total of 53.9% of the students indicated that they have experiences with one type of indirect selfharming behavior: either eating problems 3.4. Selvrapporterede motiver for selvskade (deliberately starving or deliberately vomiting when self-harm types Undersøgelsen fra Når det er svært at være ung i DK unges trivsel og mistrivsel i having eaten too much), consuming alcohol to the unknown. The g tal ser på hvilke point selvrapporterede of blackout, motiver, or taking der kan illegal ligge drugs bag cutting (e.g., (Nielsen et al., the self-harmers 2010). Det kan amphetamines, antages, at disse LSD, motiver heroin). på nogle parametre More specifically, kan overføres på motiver these types of s 12.6% indicated experiences with two different being mainly m for selvskade types generelt, of omend indirect sådanne self-harm, generaliseringer and 2.7% må behandles indicated med forsigtighed, specielt på experiences grund af denne with undersøgelses all three types skæve of kønsfordeling, indirect self- hvilket kan med- more than one ty 56.3%]), and the føre, at de angive harm. motiver As shown afspejler in Table pigerne 2, alcohol mere end blackout drengene seems 2. Less-invasive self-ha (ibid., p.105). Top to be especially common among Danish high school of students wh fem over de oftest students. angivne årsager til selvskade er (1) ønsket om at flygte fra personlige problemer, (2) andet, (3) lindring af frygtelige tanker, (4) straffe sig selv, samt scratching. Thi types of self-inju individuals (60 (5) for at få opmærksomhed (ibid., p.108f). TABLE 2. Indirect self-harming behavior in the full sample (N=2622) female. Når der ses på frekvensen Female af cutting Male i forhold Overall til motivet bag,viser 3. det Gender-specific selfthe two gende Eating Problems 438 (28.2%) 73 (7.6%) 536 (20.4%) sig at de fleste Alcohol af de, blackout der har skåret 625 (40.4%) sig med 482 opmærksomheden (48.5%) 1174 (43.9%) som hensigt, kun gjort Drug use 105 (6.8%) 140 (14.4%) 262 (10.0%) hitting oneself), det én gang, hvor de, der havde personlige problemer, som bevæggrund primært har correlated as a r cuttet sig flere gange (ibid., p.109f). Correlations between non-suicidal self-injury and indirect selfharm Variables that contained information about how many types of NSSI and indirect self-harm the individual had been practicing were correlated (Pearson). Correlations between NSSI and indirect self-harm in the full sample were 0.3 (Pearson; P < 1. Outward active self of individuals active self-harm drinking themse and burning them also belongs wit persons who per are not performi students who ha of self-harm incl 16 TABLE 4. Principal component self-injury and indirect self-ha Factor 1

Tabel 4: (Nielsen, Sørensen & Osmec, 2010, p.108) Ovenstående har beskrevet selvskadens omfang ud fra empiriske undersøgelser og dermed klarlagt fænomenets aktualitet. I det efterfølgende vil teorier inden for, først den biologiske, dernæst den psykologiske og til sidst den sociale komponent, blive fremlagt. 17

Den Biologiske Komponent Den Psykologiske Komponent Den Sociale Komponent 18

4. Den biologiske komponent Fænomenet selvskade kan ikke belyses uden at se på menneskets biologi og smertens betydning. Selvom smerte føles ubehageligt, er perceptionen heraf fra et evolutionært perspektiv yderst adaptivt for mennesket, da det fungerer som en advarsel om fare. Det signalerer, at individet skal stoppe den aktivitet, der forårsager smerten og eventuelt søge behandling (Pinel, 2011, p.181). Med denne viden er det paradoksalt, at nogle individer i dag påfører sig selv smerte med vilje. I dette afsnit vil biologiske aspekter blive belyst til en forklaring af dette. Herunder vil biologiske prædispositioner samt mekanismer, der kan spille en rolle i vedligeholdelsen af den selvskadende adfærd, blive undersøgt. Denne komponent vil blive indledt med et psykologihistorisk afsnit, der præsenterer de to grene af den biologiske psykologi, som er benyttet: evolutions- og neuropsykologien. Derefter vil komponenten være opdelt i tre dele, hvor første afsnit vil omhandle endogene opioider - da disse spiller en rolle inden for både smerte, belønning og emotioner. Forbindelsen mellem disse komponenter kan være det, der giver fænomenet selvskade dets belønnende og affektregulerende form (Bresin & Gordon, 2012, p.376). Andet afsnit vil omhandle eventuelle biologiske dysfunktioner i individets reaktion på stress. Dette findes relevant, da stress er en af de mekanismer, der forårsager intrapsykiske spændinger, hvilket kan være udløsende faktorer for selvskade (Davenport, Lutz, Tiefenbacker, Novak & Meyer, 2007, p.990). Tredje afsnit vil omhandle impulsivitet. Dette fænomen kan beskrive en prædisposition hos individer til at søge hurtig lindring for intrapsykiske spændinger. Denne impulsstyrede copingstrategi kan dog komme til udtryk på andre måder end selvskade (Bresin & Gordon, 2012, p.379). Efter en kritisk deldiskussion optræder en afrunding på det biologiske komponent, hvor der vil blive samlet op på, hvad teorierne kan bidrage med i forhold til forståelsen af, hvorfor det netop er selvskade, de unge anvender. Evolutionspsykologien udspringer fra den Darwinistiske evolutionsteori. Tesen er, at den menneskelige psyke, i lige så høj grad som dets krop, er et produkt af evolutionen (Workman & Reader, 2008, p.1). Selve evolutionspsykologien tager sine første skridt med E. O. Wilsons sociobiologi i 1975. Denne teori blev udformet med tanke på, at mennesket fra biologiens side er et socialt væsen, hvorfor adfærden må kunne forklares ud fra et evolutionært synspunkt. Senere blev teorien udvidet til at inklude- 19

re menneskets måde at tænke på, hvilket blev den evolutionære psykologis fødsel (ibid., p.19f). Det neuropsykologiske perspektiv søger at undersøge den abstrakte sammenhæng, der findes mellem menneskets kognition og dets neurobiologi ved at se på, hvordan hjernen påvirker menneskers måde at tænke og agere på (Christensen, 2011, p.118f). Ligeledes søger den at finde frem til de neurobiologiske forhold, der kan forklare afvigelser fra normale måder at agere på. I den syges hjerne kan man i princippet påvise specifikke strukturelle og funktionelle forandringer der, kvalitativt eller kvantitativt adskiller sig fra normaltilstanden. (Simonsen & Møhl, 2010, p.861). Igennem psykiatriens historie ses en svingende dogmatisk tendens til enten at have fokus på det biologiske eller det psykologiske. Den kraepelinske tankegang fokuserede på, hvordan psykiske sygdomme opstod ud fra biologiske faktorer og arv en tankegang, der især mødte modstand fra 1920 erne til 1960 erne (Ghaemi, 2007, p.5). Efterfølgende vandt det biologiske perspektiv igen indpas fra omkring 1970 erne i en neo-kraepelinsk periode, der senere gik over i The Decade of The Brain, hvor neurobiologien og dermed neuropsykologien for alvor opnåede anerkendelse (Simonsen & Møhl, 2010, p.861). 4.1. Endogene opioider Der findes fire klasser af endogene opioider, hvoraf β-endorfin og enkefalin ser ud til at spille en rolle for fænomenet selvskade (Bresin & Gordon, 2012, p.376). De endogene opioider interagerer med tre forskellige receptorer, kaldet µ-, δ- og κ-opioid receptorer. Hver opioid har dog en højere affinitet med én specifik receptor, hvor β- endorfiner har den højeste med µ-opioid receptorer, og enkefaliner har den højeste med δ-opioid receptorer (ibid.). Endogene opioider spiller en rolle for perceptionen af smerte. For det første kan de have en smerteblokerende effekt, fordi de øger aktiviteten i den periakvedale grå substans (PAG) 3, et område i mesencephalon, der er forbundet med raphé nuclei i myelencephalon. Den øgede aktivitet i PAG aktiverer de serotonerge neuroner i raphé nuclei, der så aktiverer de neuroner, der bevæger sig ned gennem den dorsale kolonne i rygmarven til det dorsale horn. Her har den øgede aktivitet en inhibitorisk 3 Fra engelsk: periaqueductal gray 20

effekt, hvilket vil sige, at de blokerer afferente smertesignaler (Pinel, 2011, p.182). For det andet er en øget aktivitet af µ-opioid receptorer i anterior cingulate cortex og amygdala blevet forbundet med henholdsvis en reduktion i den emotionelle oplevelse af smerte og en reduktion af smertens intensitet (Bresin & Gordon, 2012, p.376). De endogene opioider har desuden vist sig at være forbundet med belønningssystemet, hvor µ- og δ-opioid receptorer i den ventrale del af tegmentum i mesencephalon og nucleus accumbens, som er en del af de basale ganglia, er forbundet med de hedonistiske aspekter af dette system (ibid.). Ligeledes spiller de en rolle i reguleringen af affekter, da en deaktivering af µ-opioid receptorer har vist sig at øge intensiteten af negative affekter og reducere intensiteten af de positive, mens en aktivering har den modsatte effekt (ibid.). Det er især opioid-receptorer i amygdala, der forbindes med oplevelsen af de negative affekter, men også andre områder af det limbiske system er i spil. Endogene opioider er også involveret i affekternes fysiologiske aspekter som nedregulering af blodtryk og puls (ibid.). 4.2. Den biologiske affektregulering Ud fra ovenstående ses der en forbindelse mellem smerte, belønning og affekter gennem det endogene opioid-system. Det er denne forbindelse, der antages at være den biologiske forklaring på, hvorfor smerte, fx udløst af en selvskadende handling, kan virke affektregulerende for nogle mennesker. Når mennesket føler smerte frigives β- endorfiner og enkefaliner, der for det første virker smertereducerende. For det andet aktiverer de belønningssystemet og reducerer intensiteten af negative affekter. Selve denne proces er den samme for alle mennesker, men effekten er forskellig fra person til person. Undersøgelser med termisk smerte 4 har vist, at individer, der skader sig selv, reducerer styrken af negative affekter mere effektivt efter smerteinduktion i forhold til en kontrolgruppe (Bresin & Gordon, 2012, p.378). Noget tyder altså på, at de individer, der tyer til selvskade som affektregulerende copingstrategi, oplever en anden og angiveligt kraftigere effekt ved frigivelsen af β-endorfiner og enkefaliner. Den øgede effekt kan forklares ud fra teorien om, at en lavere baseline af β- 4 Selvom undersøgelsen er baseret på individer med både NSSI og BPD (Borderline Personlighedsforstyrrelse), kan det antages også at gøre sig gældende for individer, der kun har NSSI. 21

endorfiner og enkefaliner hos individet fører til en øget sensitivitet hos µ- og δ-opioid receptorer (ibid., p.377). Det antages derfor, at individer med NSSI (Non Suicidal Self Injury) har en lavere baseline af β-endorfiner og enkefaliner, hvilket har gjort, at de nemmere end andre kan regulere deres affekter gennem smerte, fordi de føler en mere markant ændring af stemningslejet, når smerten påføres. Desværre varer den positive effekt sjældent længe, hvilket, kombineret med den fysiske skade, gør selvskade til en uhensigtsmæssig copingstrategi, og idet de intrapsykiske problemer ikke bearbejdes, men kun holdes nede, fungerer denne som ren og skær symptombehandling (Stanley, Sher, Wilson, Ekman, Huang & Mann, 2009, p.138). Den korte virkning og manglen på andre copingstrategier kan være en af årsagerne til at selvskade gentages, fordi individet igen og igen har brug for hurtigt at genoprette homøostasis. Det kan især være problematisk hos de individer, der skader sig selv hyppigt, idet dette kan afspejle en form for afhængighed (Jf. 3.2. Hvor hyppigt skader de sig?). For det første binder de endogene opioider, β-endorfiner og enkefaliner, sig til samme receptorer som opiater. Opiater er opioid-lignende neurotransmittere, som i daglig tale kendes som morfin og heroin stoffer som blev kendt for deres smertelindrende effekt, men også for deres høje risiko for afhængighed. Opiater siges at give et kick, som føles afslappende og giver ro (Pinel, 2011, p.97;395f). Endogene opioider og opiater har altså samme effekt, og da opiaterne er stærkt afhængighedsskabende mistænkes det samme for de endogene opioider. Da der er tale om en afhængighed af kroppens egne opioider betegnes fænomenet ofte som auto-addiction (Møhl, 2006, p.92). For det andet ses der en tendens til udvikling af tilvænning og tolerans ligesom ved stofafhængighed. Ligesom at narkomaner skal benytte større og større doser for at opnå samme effekt, skal individer med NSSI skade sig selv oftere eller smerten skal intensiveres for at opnå samme effekt. Nogle forskere mener dog, at selvskade skal betragtes: [ ] som en impuls-kontrol-forstyrrelse og mener ikke, at der er egentlig afhængighed. (ibid., p. 95). De anerkender dog, at der er ligheder, hvorfor de også anser selvskade som en afhængighedslignende tilstand (ibid.). Når afhængighed er på tale, opstår spørgsmålet om, hvorvidt denne hovedsageligt, som ovenfor beskrevet, er biologisk funderet, eller mere psykologisk, hvor det er selve copingstrategien, personen føler sig afhængig af (ibid., p.93). Antagelsen er, at nogle individer er sårbare overfor den biologiske afhængighed, ved fx at have sensitive µ- og δ-opioid receptorer, hvilket er med til at holde dem fast i en selvskadende 22