POSTOPERATIV SMERTEBEHANDLING

Anæstesiologisk afdeling R Nr: POSTOPERATIV SMERTEBEHANDLING SM 1 Udarbejdet af: Michael Crawford, Grethe Søgaard og Lise Guldbæk Godkendt af: Afdelingsledelsen Ansvar for kvalitetskontrol: Michael Crawford Målgruppe: Læger og sygeplejersker Sidst ajourført den: November 2003 1. Introduktion til smertebehandling Anæstesiologisk afdeling R s Akutte Smerteenhed er ansvarlig for retningslinjer for smertebehandling til patienter i det peroperative forløb og fører tilsyn med postoperative patienter på sengeafdelingerne.. Ved smertebehandlingen præ- og postoperativt på sengeafdelingerne har afd. R en rådgivende funktion, idet det lægelige ansvar ligger hos de respektive afdelingsledelser, se afsnit 2. Den akutte Smerteenhed samarbejder med Smerteklinikken. Afdelingssygeplejerske Grethe Søgaard og afdelingssygeplejerske Lise Guldbæk udgør afsnitsledelserne for henholdsvis Akut Smerteenhed og Smerteklinikken sammen med overlæge Michael Crawford. Følgende vejledende retningslinier revideres løbende. Oversigt: 2 Ansvar og kompetence 3 Mål for smertebehandlingen 4 Valg af smertebehandlingsstrategi/pakke 5 Smertebehandlingspakke 1. 6 Smertebehandlingspakke 2. 7 Smertebehandlingspakke 3. 7.1 Kontraindikationer 7.2 Forprøver 7.3 Hvornår anlægges 7.4 Kateterplacering, teknik ved anlæggelsen, medicinkoncentration, doser ( testdosis, bolus, infusionshastighed, PKA ), dag for seponering mv. 7.5 Betjening af pumpen 7.6 Forbinding af indstiksstedet, observation etc. 7.7 Bakteriefilter og andre slanger 7.8 På sengeafdelingen 7.9 Hvor længe behandles, seponering 7.10 Per- og postoperative bivirkninger samt behandling af disse ved den epidurale administration 7.11 Komplikationer 8 Smertebehandling af narkomaner 9 Smertebehandling af patienter i vanlig opioidbehandling 10 Spinalkateter til patienter, der får udført kirurgi på underekstremitet 11 Scalenerkateter til patienter, der får kirurgi på overekstremitet 4

2. Ansvar og kompetence. Anæstesilægerne, afd. R har på afd. M og K ansvar og kompetence til: - ordinationer i forhold til den epidurale smertebehandling. Behandlingen dokumenteres i patientens journal. Smertesygeplejersken har på afd. M og K kompetence til: - ved tilsyn af patienter med epidural smertebehandling at vurdere og optimere behandlingen, således at blokaden inddrager operationsområdet, og patienten er smertefri i hvile (jf. mål) uden motorisk blokade af OE eller UE. - Ansvaret er uddelegeret af den ansvarlige overlæge ved Akut Smerteenhed, afd. R. - Behandlingen dokumenteres i patientens journal. Opvågningssygeplejerskerne har i samarbejde med smertesygeplejersken og de tilknyttede anæstesilæger for det pågældende opvågningsafsnit kompetence til at justere den postoperative smertebehandling i henhold til instrukserne. Lægerne, afd. M og K har ansvar og kompetence i forhold til: - at etablere den grundlæggende smertebehandling i form af svagere virkende analgetika jf. afd. M eller K s retningslinier. - seponering af den epidurale smertebehandling jf. fastlagte behandlingsregime. - at etablere konventionel smertebehandling jf. afdelingens retningslinier ved seponering af den epidurale smertebehandling. Sygeplejerskerne afd. M og K: - har ansvar og kompetence i forhold til observation og pleje af den epidurale smertebehandling, herunder: - blande medicinkassetterne jf. retningslinier. - seponere den epidurale infusion efter ordination. - seponere epiduralkateteret jf. retningslinier. Ved gennembrudssmerter skal sygeplejersken kontakte afd. R og aftale om: - der skal gives p.n. opioid efter ordination - eller relevant tilsyn fra afd. R med henblik på at ændre den epidurale smertebehandling. 3. Mål for smertebehandlingen Målet er: - at patienten er velinformeret om såvel mål som behandlingsmuligheder, - at patienten er smertefri i hvile uanset arten af kirurgi, - at patientens smerter er udholdelige ved dyb inspiration, hoste og mobilisering, - at ethvert kirurgisk indgreb er ledsaget af en planlagt smertebehandlingsstrategi, - at patienterne er informeret om at meddele, når de har smertegennembrud, så smertelindringen prompte kan optimeres, - at bidrage til at reducere antallet og graden af postoperative komplikationer, - at forbedre eksisterende analgetiske behandlingsmuligheder gennem udvikling og forskning, - at samarbejde med hospitalets kirurgiske afdelinger om planlægningen af den postoperative smertebehandling. 5

4. Valg af smertebehandlingsstrategi/pakke Afdeling R s mål er, at alle patienter tilbydes smertebehandlingspakke, som beskrevet i afsnit 5-7 samt jf. nedenstående skema, dog skal nævnes hvad de enkelte pakker overordnet indeholder: Pakke 1 Pakke 2 Pakke 3 Svagere virkende analgetika Opioider Epidural smertebehandling Kirurgi minor, akut: Fx fracturer, appendectomi, arthroscopi, luxationer Kirurgi minor og lap. kirurgi, elektiv: Fx hernieoperationer, Arthroskopier Kirurgi major, akut: Fx ileusindgreb, perforeret ulcus, underekstremitetsamputationer. Kirurgi major, elektiv Fx colonoperationer, ventrikeloperationer, åben galdevejskirurgi, hofte- og knæalloplastik, femur- og crusamputation. Præoperativt Evt. pakke 1 + 2 Evt. pakke 1 Evt. pakke 1 + 2 eller pakke 1 + 3 Evt. pakke 1 + 2 eller pakke 1 + 3 Peroperativt På opvågningsafsnittet Pakke 2 Pakke 1 + 2 Pakke 2 Pakke 1 + 2 Pakke 2 eller 3 Pakke 2 eller 3 Pakke 1 + 2 eller pakke 1 + 3 Pakke 1 + 2 eller pakke 1 + 3 På sengeafdelingen Pakke 1 + 2 jf. sengeafdelingens instruks. Pakke 1 + 2 jf. sengeafdelingens instruks. Pakke 1 + 2 jf. sengeafdeling ens instruks eller pakke1 + 3. Pakke 1 + 2 jf. sengeafdeling ens instruks eller pakke 1 + 3. 5. Smertebehandlingspakke 1. Svagere virkende analgetika: På opvågningsafsnittet Som svagere virkende analgetikum kan gives: Tilcotil, éngangsdosis på 20 mg, administreret i.v., i.m., rectalt eller peroralt som tablet eller brusetablet efter forudgående lægelig ordination. Kontraindikationer: Absolut kontraindikation er tidligere ulcus eller blødning fra mave-tarmkanalen. Relativ kontraindikation er svær hjerte-, lunge- eller nyresygdom samt alder >65 år. Ved gastrointestinale kontraindikationer mod anvendelsen af Tilcotil kan vælges Panodil, 1 gr. op til 4 gange pr. døgn, tabl. eller brusetabl. Ved rectal supp Panodil 2 g evt. gentaget. Ved normal tarmfunktion kan evt. gives tabl. Panodil R 2 g x 2. På sengeafdelingen Sengeafdelingerne anvender analgesi i form af NSAID jf. afdelingens instruks. 6

6. Smertebehandlingspakke 2. Opioider: Generelt anvendes morfin administreret som tabletter, suppositorier eller i.v. injektion Ved overfølsomhed overfor morfin eller andre µ agonister anvendes inj. Temgesic, 3 µg i.v. pr. kg legemsvægt. Peroperativt Peroperativt anvendes parenterale opioider efter afdeling R s sædvanlige retningslinier. 30 minutter før afslutning af operationen gives: 1. morfin i.v., 0,05-0,1 mg per kg legemsvægt, afhængig af patientens tilstand og anæstesiform. På opvågningsafsnittet På opvågningsafsnittet anvendes: morfin i.v., 0,08-0,1 mg per kg legemsvægt, suppleret med 0.05 mg per kg legemsvægt til effekt. Den samlede dosis for den første time postoperativt svarer ca. til 1/6 af døgnbehovet i første postoperative døgn. På sengeafdelingen På sengeafdelingen anvendes analgesi i form af morfin administreret som tabletter, suppositorier eller i.v. injektion jf. afdelingens instruks. 7. Smertebehandlingspakke 3. Opioid i kombination med lokalanæstetikum givet i epiduralkateter suppleret med patientstyret ekstra doser (PKA = patient kontrolleret analgesi) Behandlingen skal af hygiejniske årsager så vidt muligt foregå i et lukket system. 7.1. Kontraindikationer AK-behandling (INR > 1,5)) Mistanke om kompromitteret koagulationsevne: - thrombocytter < 100 mia./l - Blødningstid > 8 min. - PP < 0,40 Infektion nær indstiksstedet Allergi for anvendte opioider og lokalanæstetikum Som relativ kontraindikation er aktiv neurologisk lidelse 7

Der er ikke kontraindikation med mindre patienten i forvejen har kliniske symptomer på blødningstendens ved: - Thromboseprofylakse med lavmolekulær heparin 2.500-3.000 anti-xa enhed dglt. fx innohepbehandling - antikoagulationsbehandling indledt aftenen før operationen ved INR < 1,5. 7.2. Forprøver Før anlæggelsen af epidural kateter skal følgende prøver foreligge: Anamnestisk eller klinisk mistanke om leversygdom: PP Anamnestisk eller klinisk mistanke om diathesis hæmorhagia: Blødningstid, thrombocytter, PP A-K behandling: INR 7.3. Hvornår anlægges Kateteret anlægges umiddelbart før operation, dvs. når patienten er lagt på operationslejet. Kateteret bruges ofte til central blokade i forbindelse med operationen udfra følgende retningslinier: Afd. K: kateteret anvendes til epidural blokade under operationen. Afd. M: kateteret anvendes generelt ikke til epidural blokade, men pumpen tilsluttes og kører med den vanlige indstilling under hele operationen (årsagen er patientkategorien og de lukkede stuer, kateteret kan anvendes hvis anæstetisten er rutineret i brug af peroperativ epidural blokade). Kateter kan anlæggges/genanlægges præ- og postoperativt efter aftale med opvågningspersonalet. 7.4. Kateterplacering, teknik ved anlæggelsen, medicinkoncentration, doser ( testdosis, bolus, infusionshastighed, PKA ), dag for seponering mv. Gastrokirurgi Epiduralkateter placering Dag for seponering af epidural-kateter Ventrikelresektion Th 6-7 4 Gastrektomi Th 6-7 4 Kolecystektomi (åben) Th 6-8 4 Højresidig hemikolektomi Th 8-9 4 Venstresidig hemikolektomi Th 9-10 4 Total kolektomi Th 9-10 4 Laparoskopisk colonindgreb Th 8-10 4 Extirpatio recti Th 9-10 4 Ortopædkirurgi Epiduralkateter placering Dag for seponering af epidural-kateter Total knæalloplastik L2-4 4 Total hoftealloplastik L2-4 4 Femur-/knæamputation L2-4 10 8

For torakalt epiduralkateter gælder: Morfin bolus (mg) Testdosis se note 1.Bupiva-cain 0,5% bolus (ml) Epidural medicin koncentration Patientalder Infusionshastighed (ml/time) PKA-dosis (ml) per 20 minutter lockout 15-44 2 5-7 2-6 1-2 45-65 2 3-5 Bupivacain 0,25%/ 2-6 1-2 Morfin 0,05 mg/ml 66-75 1 3-4 (standardblanding) 2-5 1-2 76+ 1 2-3 2-4 1 For lumbalt epiduralkateter gælder: Testdosis se note 1.Bupiva-cain 0,5% bolus (ml) se note 2. Epidural medicin koncentration Patientalder Infusionshastighed (ml/time) PKA-dosis (ml) per 20 minutter lockout 15-44 6-9 Naropin 0,13% 4-8 2-3 45-65 2-9 / 4-8 2-3 66-75 0-6 Fentanyl 5 µg/ml 4-8 2 (se note 3). 76+ 0-3 2-4 1-2 Note 1. Kateterets beliggenhed testes med Lidokain 2% med adrenalin. Note 2. Analgesien vedligeholdes som vanligt med Bupivacain 0,5%, 50% af den initiale dosis hver 1½ time. Ved kombineret generel og epiduralanalgesi etableres epiduralanalgesien før kirurgi påbegyndes. Note 3. Infusionsflasken med Naropin (Ropivacain) på 100 ml tilsættes 750 mikrogram (15 ml) Fentanyl og 35 ml isotonisk natriumklorid, hvorved koncentrationen af Naropin reduceres fra 0,2% til 0,133% med et indhold af Fentanyl på 5 mikrogram/ml. Note 4. Ved accelereret colonforløb gives ikke morfinbolus epiduralt peroperativt. Der infunderes Naropin 0,2% uden Fentanyl. Epiduralkateteret seponeres hyppigst 2. dagen senest 4 timer inden udskrivelsen. Note 5. Elektive hofte- og knæalloplastikker opsprøjtes postoperativt. Teknik ved anlæggelsen Princippet for en epidural smertebehandling og segmentær blokade er, at spidsen af epiduralkateteret ligger ud for midtpunktet af den forventede incision. Over niveau Th 9 sker anlæggelsen lettest via paramedian adgang. Efter indføring af epiduralkateteret, og før bakteriefilteret påsættes, aspireres med 2 ml sprøjte. I tilfælde af tilbageløb af blod, skylles med isoton saltvand x 2. Hvis der fortsat er blod i kateteret, lægges det om. Der gives testdosis: Efter 5 minutter kontrolleres for evt. spinalt anslag. 9

Som bolusinjektion gives jf. ovenstående skemaer. Udbredningen af anslaget fastslås med spritvædet gazetampon. Ved ældre og svært syge reduceres dosis. Peroperativt Epidural pumpebehandling iværksættes sædvanligvis umiddelbart efter kirurgisk incision med standardblanding. Dosis dokumenteres på 2 stk. klæbemærkater. Den ene lægges i forlommen på journalen, den anden klæbes på præskemaet. Infusionshastigheden jf. skema. Denne infusionsdosis er erfaringsmæssigt uden betydende hæmodynamisk eller respiratorisk påvirkning. Før udskrivelsen fra opvågningsafsnittet Som p.n. administration følger stamafdelingens personale sengeafdelingens egen instruks. Holdbarhed for medicinblandinger Medicin blandet af personalet: holdbarhed 24 timer. Medicin udleveret fra apotek: holdbarhed 4 døgn efter anbrud. Når patienten er på stamafdelingen, rekvirerer og skifter sengeafdelingen selv medicinblandingerne. 7.5. Betjening af epidural pumpen Betjenes således: Tryk på "Φ" - "UNIT SELFTEST ", forsvinder efter 15 sekunder "USING BATTERIES" - tryk "YES/ENTER" herefter vises display med 4 menu punkter, vælg "3 NEW PROGRAM" er pumpen låst ("KEY PAD LOCKED") låses den op ved tryk "OPTIONS". Tryk "3 FULL LOCK" og 13000, herefter åbnes pumpen og går automatisk tilbage til menuen. Vælg "3 NEW PROGRAM" "CLEARING PROGRAM" og herefter 3 muligheder, vælg "3 CONT + BOLUS", "3 SELECT ml" "SET RATE"- "fra 3 til 12 ml pr time" - tryk "ENTER". "PROGRAM A LOADING DOSE? YES OR NO" - tryk "NO". "SET BOLUS DOSE" - "1-3 ml iflg. skemaet" - tryk "ENTER". "BOLUS LOCKOUT" skriv 20 min. og tryk "ENTER" Vælg dernæst "1: 4 HOUR LIMIT" "4 HOUR LIMIT" (her beregnes den kontinuerlige infusion over 4 timer, f.eks. ved 7 ml/time i alt 28 ml, hvortil skal lægges den mængde patienten selv må tage, ved f.eks. 3 ml pr. gang ved højest 3 tryk inden for de 4 timer i alt 9 ml, således at det samlet bliver 28 + 9 ml = 37 ml, hvilket anføres under "4 hour limit") efter de 37 ml, tryk "ENTER". "CONTAINER SIZE" - "150 ml (posens indhold)" - tryk "ENTER". "AIR SENSITIVITY" vælg 2 2 ml "PROGRAM REVIEW" tryk på piletast ned og gennemgå programmet "REVIEW COMPLETE PRESS ENTER, herefter vises "SAVING PROGRAM" Tryk "PURGE", ved "PRIME THE SET?" - tryk "YES". Der foregår nu en purging af slangerne, når "PURGE KNAPPEN" holdes nede, indtil disse er gennemskyllet og der ikke er luft, 3-5 ml. Ved "PRIME COMPLETE?" - tryk "YES". Pumpen skal nu låses ved at trykke på "OPTIONS", og derefter "3 KEYPAD LOCK" "2 NEW CONTAINER LOCK" "ENTER THE LOCK SEQUENCE NUMBER" tryk 13000, herefter vises 10

"LOCK LEVEL: NEW CONTAINER", pumpen går automatisk tilbage til infusions vinduet, "PRESS START TO INFUSE" I øvrigt henvises til manualen, som findes på COA og CO3. Personalet på anæstesiologisk afdeling R samt nøglepersoner på afdeling K og M har gennemgået kurser i anvendelsen. Pumper skal altid efterlades låst (new container). 7.6. Forbinding af indstiksstedet, observation etc. Indstiksstedet dækkes med Tegaderm. Kateteret fixeres op langs ryggen med plaster, fx Mefix. Indstiksstedet palperes dagligt gennem forbindingen for ømhed. Forbindingen skiftes når den er fugtig, løs eller forurenet ellers hver 4 dag. Ved hver forbindingsskift desinficeres indstiksstedet med Klorhexidinsprit 0,5%. Håndvask før og handsker anvendes ved forbindingsskiftet. Undgå at røre indstiksstedet og manipulere med kateteret. Findes kateteret og injektionsstuds adskilt indpakkes kateterspidsen i sterilt gaze (spinalkateter afklemmes), indtil anæstesiolog har taget stilling til om forsat behandling er nødvendig. Seponering af kateteret bør overvejes. 7.7. Bakteriefilter og andre slanger Filteret kan indeholde 0,7 ml, og fyldes inden det påsættes. Skiftes hver 4. dag. Ved injektion i bakteriefilteret må sprøjtens størrelse maximalt have en volumen på 10 ml. Tilførselsslanger skiftes hver 4. dag, hvis infusionen overholder regler for et lukket system. 7.8. På sengeafdelingen Patienter, som er i smertebehandling med pumpestyret epiduralkateter, tilses dagligt på hverdage af afd. R s akutte smertesygeplejerske, personsøger 4229. Ved problemer kontaktes smertesygeplejersken, personsøger 4229, dog udenfor dagarbejdstiden reservelægen, afd. R på personsøger 4415. Ved tilsynet bliver smertebehandlingen vurderet og optimeret, således at blokaden inddrager operationsområdet, og patienten er smertefri i hvile jf. mål uden motorisk blokade af UE eller OE. Den akutte smertesygeplejerske har mulighed for som p.n. administration at give: standardblandingen Bupivacain-morfin: 2,5 mg-50 mikrogr./ml 6 ml som støddosis efter ordination epiduralt via pumpen i det lukkede system. Efter injektionen skal patienten observeres i min. 20 min af smertesygepl./læge. Ved insufficient effekt og evt. mistanke om displacering af kateteret kan patienten køres til opvågningen CO1, CO2, CO3 efter forudgående aftale med opvågningsafsnittet, til test af epidural kateterets placering. Epidural kateteret sprøjtes op med lidocain 20 mg/ml + adrenalin udfra ovenstående skema. Hvis der opnås tilfredsstillende smertelindring og tegn til epidural anslag, ændres pumpeindstillingerne således, at der kan forventes en god effekt at behandlingen. Hvis der ikke opnås nogen effekt tydende på epidural placering skal kateteret lægges om. 7.9. Hvor længe behandles Hvis der ikke foreligger særlige ordinationer ses behandlingsvarigheden jf. ovenstående skemaer. Sygeplejersken (eller smertesygeplejersken) stopper infusionen om morgenen. Kateteret bibeholdes til senere på dagen, indtil det er konstateret, at patienten kan opnå sufficient smertelindring ud fra afdelingens vanlige principper for smertebehandling. Epiduralkateteret må først seponeres 12 timer efter eventuel profylaktisk heparininjektion. 11

Seponering af epiduralkateteret foretages rutinemæssigt af sengeafdelingens sygeplejersker, som i patientens journal noterer, at kateteret er fjernet og var intakt. Ved anvendelse af Portex s epiduralkateter skal der være en farvet markering på spidsen af kateteret. Såfremt der er besvær med at trække kateteret tilbage, eller hvis spidsen ikke er intakt, tilkaldes smertesygeplejersken, dog udenfor dagarbejdstiden reservelægen, afd. R på personsøger 4415. 7.10. Per- og postoperative bivirkninger samt behandling af disse ved den epidurale administration Kredsløb (hypotension) De anvendte doser bupivacain og morfin givet som infusion er sædvanligvis uden hæmodynamisk betydning. Pludseligt blodtryksfald postoperativt bør derfor primært tillægges andre udløsende årsager. Der gives: inj. Efedrin, 10 mg i.v. og/eller infusion af 500 ml Voluven, Såfremt der ikke er effekt, bør den epidurale infusion afbrydes, for at afklare effekten på kredsløbet. Ved fortsat påvirket kredsløb planlægges i samråd mellem anæstesiolog og kirurg den videre behandlingsstrategi. Respiration Respiratorisk påvirkning med de anvendte opioiddoser ses meget sjældent (<0,2%). Ved nedsat respirationsfrekvens (< 8/min) og miosis gives: inj. Narcanti, 0,01-0,02 mg i.v. med 5 minutters interval til effekt. Observér, om en evt. miosis ændrer sig ved injektionen. Hvis der ikke er miosis eller effekt af ovenstående må andre årsager til respiratorisk påvirkning overvejes. Smerter Ved svære smerter trods bolus af standardblanding jf. afsnit 7.8, må den kirurgiske tilstand primært revurderes. Hvis der ikke er ændringer på dette område, kan rigtigheden af kateterets beliggenhed testes ved: epidural indgift af Lidocain 2%, 3 + 3 ml med 10 min. interval. Efter injektionen skal patienten min. observeres i 20 min. Dette foregår normalt på opvågningsstuen.. Såfremt der forsat er smerter på trods af velbeliggende kateter, mættes patienten med inj. morfin i.v. (støddosis 2,5 mg). Yderligere NSAID må ikke anvendes. Urinretention Patienten får rutinemæssigt anlagt blærekateter ved større kirurgi. Kateteret fjernes rutinemæssigt postoperativt. Såfremt der opstår urinretention foretages éngangskateterisering. Kvalme Behandles primært med: 12

inj. Primperan, 10-20 mg i.v. p.n.. evt. som suppositorier, max. dosis er 60 mg dglt. Ved manglende effekt anvendes: Herudover kan anvendes: inj. Zofran, 2 mg i.v. p.n., max. x 2 dglt. inj. Dehydrobenzperidol (DHB) 1,25 mg i.v. p.n., max x 3. Ved præoperativ svær kvalme og opkastning behandles forebyggende med: inj. Zofran, 2 mg i.v. p.n., max. x 2 dglt. Hudkløe Sjældent generende. Ved uacceptabel kløe gives: inj. Narcanti, 0,01 mg i.v. Påvirkning af motorisk funktion Ved nytilkommen parese eller anden ændring i motorisk funktion af underekstremiteter må intrathekal migration af epiduralkateteret mistænkes. Dette undersøges ved indgift af testdosis Lidocain, og i givet fald fjernes kateteret eller infusionsblanding og -hastighed ændres. Ved epidural beliggenhed reduceres infusionshastigheden og effekten på den motoriske funktion kontrolleres løbende. Ved fortsat uforklarlig motorisk påvirkning skal neurolog tilkaldes akut med henblik på videre undersøgelser for epiduralt hæmatom (CT scanning). 7.11. Komplikationer Infektion Lokal (kutan) hudinfektion: Symptomer: Lokal rødme, hævelse og ømhed over indstiksstedet og tilstedeværelse af pus op langs kateteret. Behandling: Symptomerne skal vurderes i samråd med stamafdelingens læge og kan medføre, at kateteret skal fjernes. Før evt. seponering podes fra indstiksted, hvor efter huden huden omkring indstikstedet desinficeres (Klorhexidinsprit 0,5%). Kateteret fjernes og kateterspids sendes til dyrkning og resistens. Der tages stilling til evt. bloddyrkning. Svære epidurale infektioner (spinal-/epidural absces og/eller meningitis): Symptomer: Rygsmerter, neurologiske udfald og/eller feber. Diagnosen stilles ved almene symptomer eller MR-scanning samt hæmatologiske og kliniske undersøgelser. Lumbalpunktur bør undlades, idet der risikeres spredning af infektionen. Behandling: Før seponering podes fra indstiksted, hvor efter huden huden omkring indstikstedet desinficeres (Klorhexidinsprit 0,5%). 13

Kateterret fjernes og kateterspids sendes til dyrkning og resistens. Der tages stilling til evt. bloddyrkning. Stillingtagen til neurokirurgisk dekompression af medulla og langvarig antibiotisk behandling. Postdural hovedpine Opstår på grund af lækage af dura og sivning af spinalvæske. Tilstanden er karakteriseret af svær hovedpine og kvalme, især siddende og stående. Primært behandles med fladt sengeleje og rigelig indgift af væske. Koffeinholdige analgetika har god effekt. Ved manglende effekt indenfor 12 timer behandles med epidural injektion af 8-10 ml autologt blod svarende til punkturstedet (epidural blood patch ). Anlæggelsen kan foregå på et af de respektive opvågningsafsnit efter aftale med plejepersonalet, dog primært i dagtiden. Tachyfylaksi Dette ses hvor et præparats virkning, her lokalanæstesika, aftager i både virkningsgrad og varighed ved gentagen indgift. 8. Smertebehandling af narkomaner Patienten forsætter med vanlig perorale metadon dosis, evt. omregnes perorale dosis til i.v. indgift. Samtidig gives postoperativ smertebehandling som ved andre. 9. Smertebehandling af patienter i vanlig opioidbehandling Patienten forsætter med vanlig perorale dosis, evt. omregnes denne dosis til i.v. indgift. Samtidig gives postoperativ smertebehandling som ved andre. 10. Spinalkateter til patienter, der får udført kirurgi på underekstremitet Teknikken anvendes, hvor der udføres kirurgi på underekstremiteter såvel alene som i kombination med generel anæstesi. Kateteret anvendes efterfølgende til smertebehandling med morfin jf. nedenstående instruks. Kontraindikationer Kontraindikationer og forprøver er som beskrevet ved epiduralkateter jf. punkt 7.1. og 7.2. Teknik Der anlægges spinalkateter (Kendall) 28 G i området L 3-5. Der anvendes altid det medfølgende bakteriefilter. Patienten lægges på den syge side, og der gives inj. Marcain 0,5 %, 1 ½ ml spinalt. Der suppleres herefter med inj. Marcain ½ - ¾ ml til ønsket niveau. Anæstesien kan suppleres peroperativt. Ved operationens afslutning gives inj. morfin 0,2 mg i spinalkateteret. Der anvendes følgende koncentration: Morfin injektionsvæske, 1 mg/ml, 1 amp. a 1 ml Bemærk at morfin skal være uden konserveringsmiddel, PH-stabilisator er OK. Der skyldes efter med 0,5 ml isoton NaCl. Spinalkateteret må ikke anvendes til kontinuerlig infusion af lokalanalgetika. Spinalkateteret mærkes på filteret: SPINALKATETER. 14

Før udskrivelsen fra opvågningsafsnittet Ved udskrivelsen udarbejder anæstesilægen et notat i patientens journal vedr. anlæggelse og placering af spinalkateteret. I notatet fremhæves det, at det er et SPINALKATETER. Samtidig ordinerer anæstesilægen den videre dosering spinalt jf. nedenstående postoperative regime. Som p.n. administration følger stamafdelingens personale sengeafdelingens egen instruks. Postoperativt 1. postoperative dag (dagen efter operationen) gives inj. morfin 0,2 mg i spinalkateteret efterfulgt af NaCl, derpå seponeres kateteret efter nedenstående retningslinier. Seponering af spinalkateteret Seponering af spinalkateteret foretages på hverdage af den akutte smertesygeplejerske. Lør-, sønog helligdage foretages seponeringen af anæstesilægen (4415). Spinalkateteret må først seponeres 12 timer efter eventuel profylaktisk heparininjektion. Når spinalkateteret fjernes, skal patienten ligge med flekteret ryg. Det noteres i patientens journal, at kateteret er fjernet og var intakt. Ved anvendelse af Kendall s spinalkateter skal der være en farvet markering på spidsen af kateteret. Hvis der er besvær med at trække kateteret tilbage, eller hvis spidsen ikke er intakt, tilkaldes anæstesilægen (4398, evt. 4415). 11. Scalenerkateter til patienter, der får udført kirurgi på overekstremitet Indikation Teknikken kan anvendes, hvor der udføres kirurgi på overekstremitet. Kateteret anvendes efterfølgende til smertebehandling med Bupivacain-morfin jf. nedenstående instruks. Kontraindikationer Præoperativ neurologiske symptomer fra overekstremiteten. Teknik Efter lokalanalgesi med ½ ml Lidokain 2% i huden foretages indstik på punktursted med rød kanyle med henblik på fri passage gennem huden for den anvendte epidural nål. Der anvendes epidural minipack med 19 G Tuohy needle med den slebne spids parallel med nervefibrene. Med loss of restistance -teknik lokaliseres det subfacielle rum i scalenerfuren, hvor kateteret indføres 1 cm. Der aspireres herefter på kateteret med henblik på intravasal beliggenhed, og såfremt dette ikke er tilfældet, påsættes bakteriefilter og der injiceres 30-40 ml Bupivacain 0,5 %. Kateteret fixeres med suturer. På opvågningsafsnittet På opvågningsafsnittet påbegyndes infusion af standardblandingen: Bupivacain-morfin: 2,5 mg 50 mikrogr./ml, initialt med 2-3 ml/time. Dosis kan øges til 4 ml/time. Er dette ikke tilstrækkeligt bør placeringen af kateteret revurderes. Som svagere virkende analgetikum gives: Tilcotil, éngangsdosis på 20 mg, administreret i.v., i.m., rectalt eller peroralt som tablet eller brusetablet forudgået af lægelig ordination. Se kontraindikationer m.m. afsnit 5. 15

Før udskrivelsen fra opvågningsafsnittet Anlæggelse af kateteret samt ordination af den forsatte indgift af lokalanalgetika/morfin noteres i patientens journal af anæstesilægen. Test af kateterets placering: Såfremt der opstår tvivl om kateterets korrekte beliggenhed testes dette af anæstesilæge ved indgift af 20 ml Lidokain 2%. På sengeafdelingen Sideløbende med behandlingen med pumpe gives NSAID jf. afdelingen instruks. Med hensyn til p.n. administration følger stamafdelingens personale sengeafdelingens egen instruks. Patienten tilses på hverdage af den akutte smertesygeplejerske. Hvor længe behandles og seponering Hvis der ikke foreligger særlig ordinationer er behandlingsvarigheden sædvanligvis ved: Neer-protese: Patienten behandles i 4 dage med via pumpe. Kateteret seponeres af smertesygeplejersken (weekender af anæstesilægen) 16