Nikolaj Diamant Knudsen Semesterprojekt HumTek Forår 2013 6. juni 2013 Studienr.: 46878

Side 1 af 43

Indledning Rituelt betinget drengeomskæring, uden medicinsk indikation Igennem de senere år har danske medier i flere omgange behandlet emnet drengeomskæring, særligt den rituelt betingede omskæring, der udføres uden medicinsk indikation af kuturelt og/eller religiøst betingede årsager. Historien Rituelt betinget drengeomskæring har formentlig fundet sted i 400 år i Danmark, så længe den jødiske menighed har eksisteret, men er først i de sidste to dekader blevet genstand for interesse fra befolkningen, primært i forbindelse med debatten om pigeomskæring, der medførte et forbud i 2003. Det kan også hævdes, at den hastigt voksende muslimske befolknings synlighed har været medvirkende årsag til, at omskæring er blevet italesat. Fløje i debatten Debatten er præget af flere fløje. Dels fortalerne, der hævder, at der er tale om et årtusinder gammelt religiøst ritual med stor betydning for individets tilknytning til sin kultur, religion, familie og rødder, samt fremhæver en række hygiejne-, sundhedsmæssige og æstetiske fordele. På den anden side står modstanderne, der dels udgøres af mennesker med anti-pati for omskæringskulturerne og dels af menneskerettighedsfortalere, der fremhæver individets ret til kropslig integritet og eget valg af religiøs tilknytning. De påpeger endvidere, at de angivne hygiejniske og sundhedsmæssige fordele er overdrevne eller direkte fejlagtige. Denne gruppe rummer også en række personer - ofre - fra omskæringskulturer, der har oplevet indgrebet på egne krop. Interessenter Problematikken vedrørende rituelt betinget drengeomskæring berører en lang række interessanter herunder drenge der (potentielt) udsættes for indgrebet, deres familier, deres kulturelle/religiøse nærmiljø, sundhedsvæsnet (udførende omskærer, læger, styrelse, ministerium). FNs konventioner Både fortalere og modstandere henholder sig til FNs Menneskerettighedskonvention og FNs Børnekonvention. Debattens essens Debatten i sin reneste form handler om, hvorvidt individet eller familien betragtes som nøglefaktor. Fortalerne betragter familien som den afgørende faktor og mener derfor, at der er forældrenes ret og pligt at knytte barnet til familien, gennem bl.a. den rituelt betingede drengeomskæring. Side 2 af 43

Modstanderne betragter derimod individet som nøglefaktor og argumenterer, at det enkelte menneske selv bør afgøre, hvorvidt det vil bindes til sin kulturelle og religiøse arv via omskæringsritualet. Ergo, lyder argumentationen, bør omskæring være et tilbud, der kan tilvælges af de voksne kompetente informerede individ, der til fulde forstår konsekvenserne. Problemformulering: Debatten vedr. rituelt betinget drengeomskæring i Danmark er præget af en lang række argumenter med meget komplekse og vidtrækkende perspektiver. Hvis hvert argument skal ydes retfærdighed er det ikke muligt i denne rapport at analysere samtlige udtømmende. Rapporten har derfor til hensigt at analysere udvalgte centrale argumenter, mens en lang række andre argumenter er udeladt - se afgrænsning. Der er ifølge fortalere for omskæring sundhedsmæssige fordele ved indgrebet, hvorimod modstandere af omskæring taler om negative sundhedsmæssige konsekvenser og risici. Netop de medicinske argumenter synes centrale for den danske omskæringsdebat, og vil blive undersøgt i denne rapport. Da rituel betinget omskæring historisk set er et indgreb med religiøse/kulturelle rødder, vil et argument der bunder i religiøst påbud blive behandlet indledende. Denne rapport undersøger disse centrale argumenter, med henblik på at forbedre beslutningsgrundlaget for relevante aktører omkring omskæringskulturene, og i et forsøg på at belyse om hvorvidt rituelt betinget drengeomskæring kan betragtes som moralsk forsvarligt. Problemformuleringen lyder således: Med udgangspunkt i de sundhedsmæssige argumenter for og imod drengeomskæring hvad kan der siges om den moralske forsvarlighed af drengeomskæring? Afgrænsning: Debatten omkring omskæring har været mange år undervejs, og der er mange argumenter for og imod omskæring, fra mange forskellige vinkler; medicinske, religiøse, samfunds-, fællesskab og menneskerettighedsorienterede m.m.f. Heriunder er argumenter om ligestilling, menneskerettigheder samt børns retter sikret ved konvention som retten til en intakt krop og retten til et religiøs frihed. Argumenter om at omskæringen er en vigtig del af den fælles identitet, eller at ingen religiøse handlinger burde tillades m.m.f. 1 1 http://www.circumstitions.com/reasonsnotto.html Side 3 af 43

Af omfangsmæssige årsager er det ikke muligt I denne rapport at komme rundt om dem alle sammen, hvorfor de mest tilbagevendende og centrale argumenter vil blive præsenteret og analyseret. Dette betyder selvfølgelig ikke at der er argumenter der er blevet udelukket eller glemt I løbet af projektet, men blot at denne rapport begrænser sig til at formidle nogle få. Metode og projekttilgang Projektets indgang til HumTek dimensionerne Projektarbejdet på 4. modul skal benytte empirisk arbejde som et væsentligt element i løsningen af projektets problemstilling. Det empiriske arbejde kan omfatte data indsamlet af projektgruppen selv eller af andre. Dette projekt arbejder med to typer af empiri for at besvare spørgsmålene rejst i problemformuleringen. Først foreligger en undersøgelse af en række hyppigt forekommende argumenter i debatten om omskæring. Denne kvalitative empiri eksisterer allerede i form af debatindlæg, artikler og andre publikationer og meningsudvekslinger i aviser, debatfora og videoer. Den anden type empiri er den videnskabelige viden, der underbygger præmisserne i de forskellige argumenter i debatten. Hertil indsamles og systematiseres den eksisterende empiri, i form af kvalitative data som ekspertudtalelser og videnskabelige artikler samt kvantitative data som videnskabelige studier, statistikker etc. Dette projekt skaber ikke egen empiri, men vil undersøge, systematisere og kritisere eksisterende empiri. Der benyttes argumentationsteori til at rekonstruere og kritisere argumenterne i debatten. Kritikken bygger på en kombination af principper om videnskabelig redelighed og en sammenligning af videnskabelige data. Semesterbindingen for denne rapport er Videnskabsteori og Metode. Denne dimension inddrages ved arbejdet med den store og brede mængde empiri og den kritiske tilgang til både kvalitative og kvantitative data. Dimensionen studeres med en etisk indfaldsvinkel med henblik på at vurdere de argumenter, der er i debatten for og imod rituelt betinget omskæring af drengebørn. Den sekundære dimensionen er Subjektivitet, Teknologi og Samfund, der har fokus på relationer mellem teknologier, mennesker, kulturer og samfund. Denne dimension inddrages, da det er en undersøgelse af samfundsmæssige tendenser og holdninger, om en brug af teknologi, der har potentielt stor påvirkning på de pårørtes hverdagsliv og fritid. Genstandsfeltet studeres med teorier og begreber inden for humanvidenskaben. Side 4 af 43

Indsamling af empiri Formålet ved dette projekt er at indsamle og systematisere argumenter for og imod for at få det bedst mulige beslutningsgrundlag I forhold til personlige og samfundsmæssige beslutninger. Udgangspunktet for dette er en moralsk fænemonologi, en undersøgelse af hvordan forskellige debat-deltagere opfatter emnet drengeomskæring ved at se på deres argumenter og holdninger. Dette projekt har ikke generet egen empiri, men indsamlet og systematiseret den empiri, der skabes I den offentlige debat. Det vil sige debat-arrangementer, videnskabelige artikler, artikler og kronikker og læserbreve, i nyhedsmedier og medieomtale. Samtidigt har den store debataktivitet fået en række forskellige relevante aktører til at publicere en udmelding af deres offentlige holdning. Heriblandt er et Whitepaper om jødisk rituel omskæring af Mosaisk Trossamfund i 2012, en debatbog af journalist Bente Dalsbæk Med eller uden skræl, officielle udtalelser fra diverse foreninger af børnelæger, forskere m.m.f. Mængden af empiri er svært overskuelig, hvorfor dette projekt har arbejdet med at danne et overblik ved at indsamle og systematisere relevante data. Der er ikke mange muslimske interessenter, der har udtalt sig i den danske debat, og grupper som Islamisk Trossamfund har ikke givet deres holdning til kende offentligt. Der er meget få videnskabelige publikationer eller ekspertudtalelser i forhold til muslimske omskærelser, der finder aktiv anvendelse i den danske debat. Derfor bygger denne rapport primært på data om omskæringer til jødiske standarder. Rituelt betingede drengeomskæringer udføres i stort omfang i USA samt i mere begrænset omfang i Canada og få andre vestlige lande. Disse omskæringer foretages til jødiske standarder, og kan derfor i et medicinsk perspektiv sammenlignes. Mange studier og eksempler der bliver trukket på i den danske debat stammer herfra. Side 5 af 43

Argumentationsanalyse: Denne rapport vil rekonstruere og kritisere argumenterne i den danske debat. Tilgangen til argumentationsanalyse er inspireret af Derfor bogen om argumentation af Finn Collin, Peter Sandøe og Niels Chr. Stefansens. I det øjeblik, der er givet en begrundelse for en påstand så har man et argument. (Collin et al. 1987 Derfor bogen om argumentation, København: Special-Trykkeriet Viborg a-s) 9 Collin et al. beskriver et argument som en række påstande, hvor nogle af disse påstande, præmisser, underbygger eller begrunder en hovedpåstand, konklusionen. En række af påstande er altså først et argument, når der er en forbindelse mellem dem, således at nogle fungerer som begrundelse for andre. Collin et al. fremfører seks spørgsmål til argumentationsanalyse, der kan bruges til at rekonstruere og vurdere en argumentation. 2 1.+ 2. Hvad er budskabet i teksten? Er der en overordnet tankegang? Her forsøges at danne en overordnet forståelse for hvad en tekst siger. Der identificeres ønsker, løfter, påstande etc. og der arbejdes på at gøre teksten klar og forståelig. Er der et argument eller ej? Eller er det bare en liste, en ordre etc.? Hvad bruges sproget til? Her gøres klart om tekstens påstande er kædet sammen, således at der er tale om et argument. Der ledes efter en rød tråd i teksten, om der overhovedet er hensigt for at argumentere for sagen - er der en samlende og ordnende tankegang? 3. Hvad er konklusionen og hvad er præmisserne? Det gøres klart hvilke påstande der argumenteres der for og hvad er det for påstande der skal underbygge konklusionen. Hermed identificeres præmisserne og konklusionen. Ved at rekonstruere argumenternes præmisser og konklusioner kan der dannes et overblik og argumentet kan analyseres. Det kan skrives op således: 2 Collin et al. 1987 Derfor bogen om argumentation, København: Special-Trykkeriet Viborg a-s, s. 13; 24-29; 44-55 Side 6 af 43

1. præmis og 2. Præmis og 3. Præmis osv. (indtil sidste præmis) derfor konklusionen Eksempel: En uomskåret penis er uæstetisk og grim, hvorimod en omskåret penis er mere æstetisk. Derfor bør man omskære sine drengebørn 3 Dette argument har følgende to præmisser: 1. En uomskåret penis er uæstetisk 2. En omskæring forøger en penis æstetiske kvalitet Og konkluderer derfor: 3. Man bør omskære sine børn Det er muligt, at flere argumenter er knyttet sammen, fx ved at en af hovedargumentets præmisser er begrundet i et andet argument. Hvad der er præmis i ét argument kan altså være konklusion i et andet. 4. Er der underforståede præmisser? Nogle præmisser kan være antydede og derfor nødvendige at finde ud af ud fra sammenhængen. Andre kan være helt usagte. Oftest er disse præmisser underforståede, hvor den der argumenterer antager at tilhørerne kender og accepterer dem - eventuelt fordi de er trivielle og alment accepterede. Igen kan vi tage fat i ovenstående eksempel. Fra andet præmis (2) til konklusionen (3) er der et underforstået præmis, nemlig man bør forøge en penis æstetiske kvalitet. Dette binder de to påstande sammen og rekonstruktionen ser nu således ud: Dette argument har følgende to præmisser: 1. Man bør forøge penis æstetiske kvalitet 2. En uomskåret penis er uæstetisk 3. En omskæring forøger en penis æstetiske kvalitet Og konkluderer derfor: 4. Derfor bør man omskære sine børn For at et argument er logisk tvingende må det indeholde alle de præmisser, som vil gøre argumentet gyldigt. I logikkens perspektiv er der ingen præmisser, der er væsentlige eller 3 Inspireret af citatet Der er mange fordele ved omskæring, først og fremmest de hygiejnemæssige, den religiøse renselse, æstetikken - at det ser pænere ud - og så er der den fordel, at man kan styre sine lyster ved at blive omskåret. (Imam Khalil Jaffar Mushib, Med eller uden skræl af Bente Dalsbæk, 2009 s. 73) Side 7 af 43

banale, de er enten logisk nødvendige eller overflødige. Skellet mellem væsentlige og banale afhænger af konteksten, altså hvad der i forvejen vides og tages for givet. Det kan aldrig være en fældende og endegyldig kritik af et argument blot at påpege et manglende præmis. Hvis der mangler en væsentlig præmis, at det manglende præmis er omstridt eller betydningsfuldt, betyder det, at der er et hul i argumentationen men det er nødvendigt at vise at præmissen er væsentlig i diskussionen. 5. Er argumentet logisk gyldigt? Argumenter kan betegnes enten som værende gyldige eller ugyldige. Et argument er logisk gyldigt eller tvingende, når der er et sådant forhold mellem præmisser og konklusion, at såfremt præmisserne er sande, så må konklusionen også være sand. Det betyder ikke, at præmisserne er sande ved et gyldigt argument. Har man et gyldigt argumentet, men hvor konklusionen er falsk, så må mindst én af præmisserne også være falske. I så fald kan konklusionens falskhed føres tilbage til mindst én af præmisserne i argumentet. En måde at klargøre logisk gyldighed er ud for begreberne logisk form og sandhed. For at få et arguments logiske form frem kan man udskifte alle simple elementer med bogstaver der holder pladsen for dem. Se nedenstående eksempler. Side 8 af 43

Småord som hvis så s, enten eller og ikke kaldes emneneutrale, fordi de ikke angår indholdet i det der siges. En del af de emneneutrale ord er de såkaldte logiske ord, der sætter rammerne for argumentets logiske form, og fungerer som en slags logisk bindemiddel. Det er netop disse logiske relationer mellem sætningerne, som vi ønsker at undersøge. Ved et ugyldigt argumentet er der ikke den nødvendige sammenhæng mellem præmisser og konklusion. Eks: Man bør forøge penis æstetiske kvalitet Hvis man omskærer forøges penis æstetiske kvalitet Man bør omskære Man bør opnå P Hvis man Q så opnås P Man bør Q 6. Er præmisserne sande? For at finde præmissernes sandhed må man bruge vores videnskabelig viden om, hvordan verden er indrettet. Logikken kan ikke hjælpe os, eller sige om en præmis er sand eller ej, og det er derfor nødvendigt at undersøge og forstå de præmisser, der diskuteres. (52) Normative præmisser Denne rapport vil arbejde med etisk argumentation, der er argumenter med moralske vurderinger eller holdninger. Her kan uenigheden opstå omkring holdninger, selvom der er enighed om kendsgerningerne. For eksempel kan man være enige om, at der slagtes hvaler for deres kød, men uenige om, hvorvidt det er en moralsk korrekt handling eller ej. Moralske vurderinger forstås som vurderinger, der vedrører, hvorledes man skal afveje levende væseners behov og interesser I forhold til hinanden. 4 Moralske vurderinger betragtes som handlingsvejledende, da de beskriver et foretrukkent handlemønster. Et argument med moralske vurderinger giver altså en begrundelse for at handle på en bestemt måde under givne omstændigheder. Det er kun muligt at slutte gyldigt til en konklusion, der udtrykker en moralsk vurdering hvis mindst en af præmisserne I slutningen udtrykker en moralsk vurdering eller holdning. 4 Collin et al. 1987 Derfor bogen om argumentation, København: Special-Trykkeriet Viborg a-s, s. 151-153 Side 9 af 43

Et præmis, der udtrykker en moralsk holdning eller vurdering, kalder vi et normativt præmis, da det beskriver et handlemønster som en norm. Og et gyldigt argument med sande præmisser kaldes et holdbart argument. Argumentationsanalyse i denne rapport Denne rapport vil undersøge hyppigt bragte og centrale argumenter for og imod omskæring. Omskæringsdebatten ikke er så struktureret som man kunne ønske sig i et akademisk perspektiv, og mange argumenter er i sin kontekst meget ustrukturerede, med mange uudtalte præmisser. De argumenter, der vil blive rekonstrueret vil blive suppleret med de nødvendige underliggende eller uudtalte præmisser, der er nødvendige for argumenternes gyldighed. Dette er gjort for, at den ene af parterne ikke skal have en fordel af blot at være de bedste debattører eller hvis der er underforståede præmisser, der er specifikke for debatten eller debattørens udgangspunkt. Argumenterne vil altså blive opstillet på en barmhjertig made ved at blive rekonstrueret som gyldige, og præsentere de enkelte præmisser. Denne rapport vil derefter undersøge og systematisere relevant data og viden, der belyser præmisserne af de udvalgte argumenter for og imod omskæring; med henblik på at kunne vurdere præmissernes sandfærdighed. Argumenter vil blive rekonstrueret og kritiseret således: 1. En tekst der kort beskriver argumentet, med reference til brugen af argumentet. 2. En liste over de enkelte præmisser a. Det normative præmiss b. Præmis 1. c. Præmis 2. etc Derfor konklusionen: d. Konklusion 3. Undersøgelse af de enkelte præmisser én ad gangen, med henblik på at vurdere deres sandfærdighed. 5. Kritik af argumentet og hermed konklusionen Side 10 af 43

Introduktion til rituelt betinget drengeomskæring Drengeomskæring, definition En drengeomskæring er en amputation af forhuden på penis, helt eller delvist herunder nerver og væv 5. Omskæringer foretages enten med medicinsk indikation (moderat invasivt indgreb) eller af religiøst/kulturelt betingede årsager uden medicinsk indikation (komparativt mere invasivt indgreb), herefter kaldet rituelt betinget omskæring. Blandt omskæringsmodstandere betegnes indgrebet endvidere som kønslemlæstelse, som ved pigeomskæring. Det kan være nyttigt at for en fuld forståelse af indgrebets omfang at se en rituelt betinget drengeomskæring udført. Nærværende link refererer til en video af en standard vellykket omskæring, foretaget i Canada under kliniske forhold. http://goo.gl/hfygo (OBS! Stærkt indhold) Udbredelsen af drengeomskæring i Danmark I Danmark anslår Sundhedsstyrelsen, at ca. 2.000 drenge omskæres på årsbasis, dette tal inkluderer både rituelle og medicinsk betingede omskæringer. Det føres ingen central registrering og det nøjagtige antal kendes derfor ikke. På verdensplan anslås det, at der lever 1,2-1,3 mia. omskårne mænd og drenge 6. Udbredelsen af omskæring på verdensplan Omkring 1/3 af verdens mandlige befolkning formodes at være omskåret. Rituel omskæring bliver foretaget blandt muslimer og jøder verden over samt i USA, hvor det anslås at 80% af den voksne mandlige befolkning er omskåret, mens ca. 50% af alle drengebørn omskæres på nuværende tidspunkt. Tidligere har drengeomskæring også været udbredt i Canada, Australien, England, Korea etc., på grund af en forestilling om, at bla. hyppig onani, sindssyge, blindhed og andre sygdomme 7 kunne kureres eller forebygges med omskæring. Udbredelsen er dalet siden ny forskning blev tilgængelig i 50erne. 5 TASK FORCE ON CIRCUMCISION Male Circumcision Pediatrics 2012, originally published online August 27, 2012; 2012;130;e756 6 Male circumcision: Global trends and determinants of prevalence, safety and acceptability" (PDF). World Health Organization. 2007. 7 Remondino, P.C (1891). History Of Circumcision. pp. 65 69. Side 11 af 43

Forhuden, generelt Forhuden er et højt specialiseret sensitivt dobbeltlaget organ, der omslutter og beskytter penis og glans. Oversiden består af hud, mens undersiden består af mucous membran (slimhinde), og forhuden udgør mere end 50% af hud og slimhinde af hele penis. 8 Hos en voksen mand måler forhuden omkring 90 kvadratcentimeters overflade omtrendtligt svarende til størrelsen på en 50-kroneseddel. Forhuden beskytter glansen fra fysiske gener og holder den blød og fugtig. Den forhindrer hermed også, at der dannes hård hud ved slid (keratinisering), fx mod underbukser, badebukser etc. Forhuden er en primær sensorisk del af penis, og indeholder nogle af de mest følsomme områder af penis, og har imellem 10.000 til 40.000 nerver og nerveender. Forhuden er rig på især Meissners legemer, en særlig type af føleorgan i huden nær hudoverfladen, der er specialiserede i at sanse ganske let berøring. 9 Især i forhold til omskæringer af drengebørn er det værd at bemærke, at fra fødslen sidder forhuden naturligt fast til glansen, med den samme type væv som negle sidder fast til fingeren. I løbet af barnets opvækst modnes og frigøres forhuden. Det kan variere hvornår forhuden modnes. I en alder af tre år sidder forhuden stadig fast hos 80% af børn, og i en alder af 12 er der kun 20% hvor den sidder fast. Gennemsnitsalderen for en fuld og utraumatisk tilbagetrækning af forhuden er sat til omkring 10,4 år. 10 Så vidt vides har alle pattedyr forhud; et organ, der har evolutionært eksisteret i flere millioner år. En oversigt over 16 af forhudens funktioner er vedlagt som Bilag 3. 8 Taylor JR, Lockwood AP, Taylor AJ. The prepuce: specialized mucosa of the penis and its loss to circumcision. Br J Urol 1996;77:291-5 9 Cold CJ, Taylor JR. The prepuce. BJU Int 1999; 83, Suppl. 1: 34-44.) (Taylor JR, Lockwood AP, Taylor AJ. The prepuce: specialized mucosa of the penis and its loss to circumcision. Br J Urol 1996;77:291-5. 10 Camille CJ, Kuo RL, Wiener JS. / Caring for the uncircumcised penis: What parents (and you) need to know. Contemp Pediatrics 2002;11:61 Side 12 af 43

Forhuden, seksuel funktionalitet Forhuden har en række funktioner i forhold til sex. 11 Den reducerer gnidningsmodstanden under seksuelle handlinger, samtidigt med at den sørger for at kropsvæsker og smøremidler ikke forsvinder under samleje. Begge dele er med til at forhindre dyspareunia, altså smertefuldt samleje, for alle involverede parter. 12 Forhuden opbevarer og udskiller feromoner ved ophidselse og psykologisk set opfattes den synlige glans som et tegn på ophidselse. Forhuden opbevarer, udskiller og hjælper med at fordele mandens naturlige glidemidler (smegma og pre-sperm), samtidigt med at den sørger for lysosomer for bakteriostatik omkring glansen (reducerer reproduktionen af bakterier). 13 Omskæringen Ved rituelt betinget forhudsamputation fjernes forhuden samt evt. frenulum (også kaldet det mandlige g-punkt, trekantarealet under glansen på penis). For at muliggøre omskæringen skal forhuden i mange tilfælde afhængigt af barnets alder og modningshastighed frigøres fra penishovedet, der efterlades hudløst. Der findes flere forskellige omskæringsteknikker, her beskrives en almindeligt og meget udbredt teknik med klampe og skalpel, der anvendes på mindre børn. Frigørelsen af forhuden (ved den tidlige omskæring) sker med et instrument 14, der føres ind mellem huden og penishovedet. Når forhuden er helt frigjort trækkes den stramt op over penishovedet fastgøres i en klemme, der afbryder blodtilførslen til huden. Dernæst bortskæres forhuden. Klemmen frigøres. Der lægges pres på såret med henblik på at stoppe blødning og dernæst smøres området ind i vaseline. Umiddelbar opheling tager ca. et par uger til en måned. I henhold til Sundhedsstyrelsens vejledning 15 vedr. drengeomskæring skal der være en læge tilstede under omskæringen. Omskæringen skal således ikke nødvendigvis udføres af en læge, men blot overvåges af en sådan. 11 Denniston GC, Hill G. Circumcision in adults: effect on sexual function. Urology 2004;64(6);1267.) (Cold CJ, Taylor JR. The prepuce. BJU Int 1999;83 Suppl. 1:34-44. 12 Cold CJ, Taylor JR. The prepuce. BJU Int 1999; 83, Suppl. 1: 34-44. 13 Cold CJ, Taylor JR. The prepuce. BJU Int 1999; 83, Suppl. 1: 34-44. 14 Ved nogle traditionelle ceremonier anvendes en fingernegl 15 http://www.sst.dk/publ/publ2005/kot/vejl_omskaering_drenge/vejledning_omskaering_drenge_2.pdf Side 13 af 43

Bedøvelse Sundhedsstyrelsens vejledning vedr. drengeomskæring betinger, at indgrebet skal udføres under tilstrækkelig og tidssvarende bedøvelse. Præcis hvordan det skal defineres, overlades til ansvarshavende læge at afgøre. Mosaisk Troessamfund anvender EMLA-salve på forhuden forud for indgrebet samt en klud vædet i vin til at sutte på. 16 Hvorledes øvrige omskærere bedøver vides ikke på nuværende tidspunkt, da det ikke registreres centralt. 17 Flere internationale studier konkluderer, at kun ring-blokade eller fuld narkose er tilstrækkelig 18 19 20 21 22 23 bedøvelse med omskæring. Neonatale omskæringer (omskæringer af spædbørn, 0 til 30 dage efter fødslen) er traditionelt blevet udført uden bedøvelse, som følge af en, nu bevist inkorrekt, formodning om at nyfødte babyer ikke føler smerte under amputationen. Formodningen udsprang af at babyer holdt op med at græde under operationen, tilsyneladende efter at have vænnet sig til de nye omgivelser. En lang række videnskabelige studier har nu demonstreret at babyer kan føle mindst lige så meget smerte som voksne, og muligvis mere. At babyen stopper med at græde er simpelthen en chok-reaktion der efterlader barnet katatonisk. (Mark D. Reiss, MD) 16 Mosaisk trossamfund 2012 WHITEPAPER OM RITUEL OMSKÆRELSE AF DRENGE s. 12 17 Som følge af offentlig debat har Sundhedsministeriet bedt Sundhedsstyrelsen komme med en redegørelse vedr. drengeomskæring. Den er overdraget til ministeriet d. 31. Maj 2013, men pt. ikke tilgængelig for offentligheden og indgår derfor ikke i nærværende redegørelse. 18 Circumcision of neonates and children without appropriate anaesthesia is unacceptable practice Anaesth Intensive Care 2012; 40: 511-516 19 B. R. PAIx*, S. E. PETERSoN Department of Anaesthesia, Flinders Medical Centre, Adelaide, South Australia and Faculty of Health Sciences, School of Veterinary and Biomedical Sciences, Murdoch University, Perth, Western Australia, Australia 20 Comparison of Ring Block, Dorsal Penile Nerve Block, and Topical Anesthesia for Neonatal Circumcision - A Randomized Controlled Trial JOURNAL OF THE AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION Volume 278 No. 24, pages 2157-2162, December 24/31, 1997.a 21 Janice Lander, PhD; Barbara Brady-Freyer, MN; James B. Metcalfe, MD, FRCSC; Shermin Nazerali, MPharm; Sarah Muttit, MD, FRCPC. 22 Pain and its Effects on the Human Neonate and Fetus. Anand, KJS, Hickey PR. New Engl J Med 1987;317:1321-1329. 23 Jarvis, C. (2004). Physical examination & health assessment (4th ed.). St. Louis, MO: Elsevier. Anand, KJS: Effects of perinatal pain and stress, Prog Brain Res 122:117-119, 2000. Side 14 af 43

Argumentation I det følgende rekonstrueres og kritiseres de nogle af de mest hyppige og centrale argumenter i den danske omskæringsdebat i et sundhedsmæssigt og medicinsk perspektiv, efter kort at undersøge et overordene argument om religion/kultur er begrundelse nok for omskæring. Religiøs og kulturel begrundelse for omskæring Omskærelsen betragtes af jødiske samfund ude i verden samt af det jødiske samfund i Danmark som én af hovedhjørnestenene i at være jøde 24 Både jøder og muslimer refererer til skriftsteder i deres hellige tekster, der tolkes som et omskæringspåbud. Nogle betragter omskæringen som en grundsten af deres religion, og at man bør gøre som ens religion byder. Hvorvidt omskæring er religiøst eller kulturelt betinget er en omfattende diskussion, som ikke behandles her, da situationen - selv i Danmark, hvor individer fra omskæringskulturer må betragtes som sekulariserede i stort omfang - er kompleks, og religion og kultur fortsat er stærkt forbundne størrelser. Omskæringer, der udføres uden medicinsk indikation, defineres derfor som rituelt betingede. Dette argument kan opfattes som to, ét for hver relevant hovedreligion, men da argumentationsstrukturen er ens for de to argumenter, kan vi blot dele præmissen (2) der deler religionen op i to. 1. Man bør gøre hvad ens religion/kultur kræver 2. Religionen/kulturen kræver omskæring af drengebørn 2.a Jødiske omskæringer 2.b Muslimske omskæringer derfor: Konklusion: Man bør omskære sine drengebørn (hvis man er en del af en omskæringsreligiøs kultur). Præmis 1 - Man bør gøre hvad ens religion/kultur kræver Vi er i Danmark et tiltagende sekualiseret samfund, der ikke bygger vores moralske vurderinger udelukkende på religiøse værdier, hvor omskæringskulturerne er en religiøs minoritet. 24 Mosaisk trossamfund 2012 WHITEPAPER OM RITUEL OMSKÆRELSE AF DRENGE s. 6 24 Side 15 af 43

Politisk filosof og professor Will Kymlicka argumenterer for en liberal multikulturalisme hvor minoriteter skal beskyttes fra majoriteterne, så længe det ikke går ud over andre eller skaber grundlag for vold, undertrykkelse, dominans eller absolutisme i minoritetsgruppen. 25 Liberal multikulturalisme bygger på en tanke om at rumme mange kulturelle grupper, og acceptere, at disse grupper har ret til anerkendelse og beskyttelse, som fx immigranter og flygtninge, religiøse minoriteter eller homoseksuelle. Hvor det er nødvendigt at beskytte minoriteten, skal der sørges for ekstern beskyttelse, således de kan bevare deres særegne kultur. I Danmark er eksempler religionsfrihed, modersmålsundervisning, fritagelse fra religionsudervisning og fri til Ramadan. Men interne restriktioner blandt minoriteterne kan ikke retfærdiggøres, hvis de begrænser et individs autonomi eller frihed. Eksempler kunne her være tvangsægteskaber eller kvindeundertrykkelse. Disse restriktioner kan ikke accepteres eller beskyttes. En parallel kan trækkes til FNs Børnekonvention, hvor der i Artikel 2 loves at træffe alle passende forholdsregler for at sikre, at barnet beskyttes mod alle former for forskelsbehandling eller straf på grund af barnets forældres, værges eller familiemedlemmers udtrykte anskuelser eller tro. 26 samt at respektere og sikre børn deres rettigheder, uden hensyn til barnets eller værges race, hudfarve, køn, sprog, religion, politiske eller anden anskuelse, national, etnisk eller social oprindelse, formueforhold, handicap, fødsel eller anden stilling. 27 I Danmark beskytter vi vores minoriteter, men tillader ikke at for eksempel religiøse/kulturelle handlinger krænker en andens frihed eller rettigheder. Vi har lovet at beskytte børn mod alle skadelige eller krænkende handlinger, også fra deres værger, uden hensyn til religiøsitet eller social oprindelse. Det normative princip i sin rene form er kun ubetinget sandt, his der gælder en meget stærk religiøsitet, hvor moralske vurderinger udelukkende baseres på religion. Dette er ikke tilfældet i Danmark, og præmissen ville være mere sandfærdig med en præmis, der lyder man bør gøre som ens religion kræver, så længe det ikke fratager eller krænker andres rettigheder og friheder. 25 Wil Kymnica Politics in the Vernacular: Nationalism, Multiculturalism, Citizenship (Oxford: Oxford University Press, 2001: bl.a. s. 41 26 Bilag 1 - FNs Børnekonvention 27 Bilag 1 - FNs Børnekonvention Side 16 af 43

Præmis 2 - Religionen kræver omskæring af drengebørn Præmis 2.a - Jødiske omskæringer: Den jødiske rituelle omskærelse Brit Millah har udgangspunkt i 1. Mosebog, kapitel 17 og er én af 613 forskrifter i De 5 Mosebøger, som jøder er forpligtet af. Altså en 3700 år gammel pagt med gud. 28 Som den amerikansk jødiske læge Mark D. Reiss (stifter af Celebrants of Brit Shalom og medstfter af Doctors Opposing Circumcision) påpeger, er det kun relativt få jøder følger alle de 613 bud. 29 Også Leo Milgrom (næstformand i Intact Denmark - Forening mod børneomskæring rejser spørgsmålet om overholdelsen af jødedommens 613 bud i sin kronik i Politiken. 30 Hvem finder f.eks. i dag mening i at følge buddet fra Femte Mosebog (22:11): Du skal ikke iføre dig klæder, vævede af uldent og linned sammen? Eller idéen fra Tredje Mosebog (15:25-27) om at en menstruerende kvinde er uren, besudler andre, og at al fysisk kontakt med hende skal undgås? [ ] I Femte Mosebog 10,16 står: Kun i disse Folks Stæder (der henvises til Canaaitterne) som Herren din Gud giver dig til arv, skal du ikke lade leve noget, som drager ånde. Eller simpelt sagt: Dræb dem, der bor der. Det er umiddelbart heller ikke nødvendigt at være omskæret for at at være jøde i Danmark. Mosaisk Trossamfund beskriver det selv således Man er født som jøde, hvis man er født af en jødisk mor. Der findes ikke i princippet jødiske dogmer, hvilket blandt andet betyder, at man ikke kan fratage en jøde sin identitet som jøde. 31 og fortsætter Man kunne måske sige det på denne måde: Det er afgørende for de fleste jøder at være omskåret, men det er ikke afgørende at være omskåret for at være jøde. Der findes rituelle alternativer til den rituelle jødiske omskærelse. Flere jødiske samfund bl.a. i USA, Israel, Tyskland og Brasilien går ind for symbolske omskæringer bl.a. kaldet Brit Shalom 32 33 eller Brit Chaim. Jødedommens menigheder kan groft inddeles i 3 hovedretninger; ortodoks, konservativ og reform. Mosaisk Troessamfund i Danmark er med menigheden omkring synagogen i København at betragte som en konservativ menighed, der ikke anerkende såkaldt fredelige brit ceremonier. Det samme gælder ortodokse menigheder. Mens reform menigheder mange steder i verden favner både fredelige velkomstceremonier; altså Brit Shalom eller Brit Chaim, samt 28 Mosaisk trossamfund 2012 WHITEPAPER OM RITUEL OMSKÆRELSE AF DRENGE s. 13 29 http://www.circumstitions.com/jewish-shalom.html - nederst 30 Leo Milgrom Kan du give mig min forhud tilbage? Politiken d. 28 juni 2012 31 Mosaisk trossamfund 2012 WHITEPAPER OM RITUEL OMSKÆRELSE AF DRENGE s. 14 32 http://www.circumstitions.com/jewish-shalom.html 33 http://intactdenmark.wordpress.com/alternativer-til-jodisk-drengeomskaerelse-brit-milah/ Side 17 af 43

kvindelige rabbinere. Disse menigheder betragter også ofte efterkommere af mandlige jøder med ikke-jødisk moder som jøder, selvom dette ikke er kotume i de øvrige menigheder. Det er altså ikke entydigt sandt, at jødedommen kræver omskæringen af drengebørn. Præmis 2.b - Islam og koranen om omskæring: Muslimsk omskærelse (khitân) er en gammel arabisk før-islamisk tradition. Drengeomskæring er Ikke direkte påbudt i Koranen, men visse religiøse tekster tolkes som et påbud. Den er ikke nævnt i Koranen ud over, at muslimer påbydes at følge Abraham (også kaldt Ibrahim): Sig: "Gud taler sandt. Følg Abrahams tro. Han var en retfærdig mand og dyrkede ikke afguder." 34 Nogle muslimske lærde tolker skrifterne til fordel for omskæring bla. Iam Khalil Jaffar Mushib: 35 Muslimerne er blevet inspireret til omskæringen af profeten Ibrahim (Abraham), fordi Ibrahim er den tidligste af alle profeter. Han var en af de første, der blev omskåret, og de ting, han gjorde, kom til at tjene til efterfølgelse. Omskæring er en af de fem naturlige ting indenfor islam, der er fem handlinger påbudt i overenstemmelse med fitrah (naturen). Disse inkluderer: omskæringen, klipningen eller barberingen af kønshår, negleklipning, plukning af hår under armhulerne og klipning af overskæg Omskæringen er en af de handlinger, der skal til, for at man kan blive helt perfekt. Og det er blandt andet for at kontrollere lysterne og drifterne, at man skal lade sig omskære, siger profeten Muhammed Det har ikke været muligt at finde danske muslimske gruppers forhold til omskæring, udover beskrivelser af hvor og hvordan det påbydes. Der er umiddelbart kun tvivl om kvindelig omskærelse, hvor nogle retslærde mener Hadith Bukhari kun gælder drenge, andre at det gælder piger og drenge. 36 Denne præmis kan altså umiddelbart betragtes som sand, da omskæringen i den danske debat fremstår som et krav for muslimske hankønsvæsener. 34 Koranen 3:95 35 Imam Khalil Jaffar Mushib (Dalsbæk 2009 Med eller uden skræl s. 69-71) 36 http://www.islaminfo.dk/leksikon.asp?pgid=336 Side 18 af 43

Nikolaj Diaamant Knud dsen 4 Sem mesterprojeekt HumTek k Forår 201 13 6. juni 2013 Præmis 2 (Religionen ( n kræver om mskæring af a drengebø ørn) - Religiø øse antiomskæring gsbevægelser Det skal på åpeges, at an nti-omskæringsbevæge elsen bla. ha ar sine rødde er i praktiserrende religiø øse medlemme ers protest ov ver indgrebe et, som kan ses af nede enstående billede. Anerkendess disse men nneskers reliigiøsitet må der nødven ndigvis sætte es spørgsmå ålstegn ved præmissens sandhed. uranic Path fremgår dett, at Profeten n Muhamme eds navn næ ævnes 76 i På informattionssitet Qu Koranen sa amt at det intet sted er nævnt, n at ble ev omskårett, på trods aff at hans liv og levned blev b behandlet indgående. Her H fremhæ æves det ogsså i flere sam mmenhænge e, at det frem mgår af Koranen at Allah skab bte menneskket perfekt.377 Også i Dan nmark er en række mæn nd med med d jødisk og muslimsk m baggrund imod d omskæring ger 38 39 40 af drengebø ørn. Eksemp pelvis er Leo o Milgrom, Svend Ravvn og Kjeld d Koplev og g Lars Aslan n Rasmussen n41 alle aktivve i debatten n imod omskkæring. 37 Koranen 95:4, 9 27:88, 32:7, 3 40:64, 64:3 6 / http://ww ww.quranicpa ath.com/miscconceptions/ccircumcision.h html Politiken 28. 2 jul. 2012http://politiken.dk/debat/kro oniken/ece17 701377/kan-d du-give-mig-m min-forhudtilbage/ 39 Berlingske e 24. marts 20 013 http://ww ww.b.dk/komm mentarer/omsskaering-er-en n-forbrydelse e 40 Politiken Jul J 18, 2012 http://politiken h n.dk/debat/ec CE1692077/o omskaaret-stu udievaert-det--er-det-renetortur/ 41 http://polittiken.dk/deba at/ece1693440/vi-boer-forbyde-omska aering-af-dren nge/ 38 Side 19 aaf 43

Konklussion - Man bør omskære sine drengebørn (hvis man er en del af en omskæringskultur) Hvor omskæring ikke umiddelbart er et krav hverken for at være jøde eller muslim, har det dog alligevel stor betydning for individets tilknytning religiøst og kulturelt. I mange jødiske menigheder accepteres det uomskårne individ dog alligevel, på trods af at omskæring i nogle menigheder - formentlig hovedparten - betragtes som et krav. I hovedparten af de muslimske menigheder opfattes omskæring formentlig ligeledes som en ufravigelig del af religionen for det enkelte individ, omend undtagelser accepteres. 42 I forhold til det originale argument er konklusionen ikke sand og argumentet ikke holdbart for jøder, da ingen af præmisserne er sande. For muslimer kan anlægges den anskuelse, at det andet præmis umiddelbart sandt, men det afhænger af tolkningen af Koranen og dens lære. Den normative præmis er dog ikke sand, så igen er konklusionen ikke sand og argumentet ikke holdbart. Lad os omformulere det normative præmis til at man bør gøre som sin religion/kultur kræver, så længe det ikke fratager eller krænker andres rettigheder og friheder, og antage at omskæring ikke krænker barnets rettigheder. I så tilfælde kan konklusionen man bør omskære sine drengebørn accepteres som sand, om end det skal bemærkes, at det ikke er et krav for danske jøder. Holdbarheden for dette argument står og falder ved tolkningen af de religiøse påbud og forholdet til det normative præmis. Hvis man accepterer det omformulerede normative præmis, så afhænger dette argument meget af, hvorvidt omskæring krænker barnets ret eller ej. 42 Der gøres undtagelser hvis sygdom eller andre særlige forhold betinger det. Dalsbæk 2009 s. 72-73 Side 20 af 43

Medicinske argumenter Disse argumenter er som nævnt meget centrale for den danske debat, og er grundlaget for størstedelen af kritikken imod omskæring. Debatten synes at stå eller falde omkring de medicinske argumenter, med fokus på barnets bedste tarv fra begge sider. Helbred omskæring medfører helbredsmæssige fordele (mindre forekomst af kræft, HIV og kønssygdomme): Der er en række medicinske argumenter for omskæring. Der tales om en reduktion i forekomsten af kræft i penis og livmoderhalsen, HIV/Aids-udbredelse samt diverse kønssygdomme. Mosaisk Trossamfund skriver om disse sundhedsmæssige fordele I deres Whitepapaper 43, og også WHO I deres rapport om omskæringsproceduren. 44 AAP (American Assosiation of Pediatrics) udførte i 2012 en undersøgelse omkring fordele og ulemper ved omskæring og publicerede en rapport, der konkluderede: the health benefits of newborn male circumcision outweigh the risks altså at fordelene overstiger ulemperne. 45 Det er værd at bemærke, at de ikke direkte anbefaler omskæring, en udbredt misforståelse eller misfortolkning af deltagere i omskæringsdebatten. AAP er så vidt vides den eneste lægeforening i verden der har en neutral til positiv holdning til omskæring, og er hermed den eneste lægeforening fortalere for omskæring kan læne sig op af, hvorfor at den er blevet en massiv del af omskæringsdebatten, når det handler om medicinske og sundhedsfaglige argumenter. Disse argumenter omkring en helbredmæssig gevinst er struktureret på samme måde, og kan derfor analyseres ens, med en ændring af ét præmis 2.-præmisset. Vi vil først set på det overordnede normative præmis, og derefter se på de fire argumenter hver for sig. Præmisserne er derfor at 1. Man bør reducere forekomsten af sygdomme, infektioner og lign. 2. Omskæring reducerer forekomsten af: a. Kræft i penis og livmoderhalskræft b. HIV/AIDS c. Kønssygdomme Derfor: 3. Man bør omskære 43 (Mosaisk Trossamfund 2012:18-19) 44 http://www.who.int/hiv/pub/malecircumcision/who_mc_local_anaesthesia.pdf s. 16 45 (Male Circumcision TASK FORCE ON CIRCUMCISION (AAP) Pediatrics Vol. 130 No. 3 September 1, 2012 pp. e756 -e785) Side 21 af 43

Præmis 1: - Man bør reducere forekomsten af sygdomme infektioner og lign. Selvom det umiddelbart lyder som en fornuftigt normativ præmis, er der nogle ting der skal tages højde for især ved præventive medicinske procedurer, da fortages på folk uden eksisterende medicinske problemer. 46 Særligt, som i tilfældet ved omskæring af børn, når disse ikke har mulighed for at give informeret samtykke. For det første skal der tages højde for negative konsekvenser og ulemper. En del af den hippokratiske ed (lægeløftet) lyder: Først, gør ingen skade. Det er en af etikkens første grundsætninger, og er I forhold til fx kirugiske indgreb vigtig at huske. Selvom man præventivt kan reducere risikoen for testikelkræft 100% ved at amputere hele scrotum (pungen), er der nok ganske få, der ville foretrække, eller blot udføre, dette indgreb - de negative konsekvenser ved at miste pungen ville langt opveje gevinsten. For det andet er alle præventive medicinske behandlinger ikke relevante altid. Indgreb der fx reducerer risici ved samleje er ikke relevante, før tidligst når personen er seksuel moden, og egentligt først ved seksuel aktivitet. Et eksempel kunne her være p-piller. Til sidst er det vigtigt at vurdere om, der er alternative løsninger, enten andre præventive tiltag, eller eventuelle behandlingsmuligheder. Tages disse forbehold kan denne præmis godt accepteres som sand. Præmis 2a omskæring reducerer HIV/AIDS: Der er foretaget 3 randomized Clinical Trials i Afrika (sub-sahara) der indikerer at omskæring kan have en HIV-præventiv effekt. Ifølge disse studier nedsætter omskæring risikoen for 47 48 overført HIV gennem heteroseksuelle samlejer med 60%. Siden 2007 har der været et stort antal af videnskabelige undersøgelser og artikler der 49 50 51 52 53 54 afgrænser eller invaliderer påstandede af disse studier. 46 BMA Ethics Committee. Consent, Rights and Choices in Health Care for Children and Young People. London, United Kingdom: BMJ Books, Wiley; 2000 47 Auvert B, Taljaard D, Lagarde E, Sobngwi-Tambekou J, Sitta R, Puren A: Randomized, controlled intervention trial of male circumcision for reduction of HIV infection risk: the ANRS 1265 Trial. (PLoS Med 2005;2:e298. 48 Bailey RC, Moses S, Parker CB, Agot K, Maclean I, Krieger JN, Williams CF, Campbell RT, Ndinya- Achola JO: Male circumcision for HIV prevention in young men in Kisumu, Kenya: a randomised controlled trial. Lancet 2007;369:643-656.9 49 Dowsett GW, Couch M. Male circumcision and HIV prevention: is there really enough of the right kind of evidence? Reprod Health Matters 2007;15(29):33-44. 50 Green LW, McAllister RG, Peterson KW, Travis JW. Male circumcision is not the HIV vaccine we have been waiting for! Future HIV Therapy 2008;2(3):193-9. 51 Sidler D, Smith J, Rode H. Neonatal circumcision does not reduce HIV/AIDS infection rates. S Afr Med J 2008;98(10):762-6. 52 Myers A, Myers J. Rolling out male circumcision as a mass HIV/AIDS intervention seems neither justified nor practicable. South Afr Med J 2008;98(10):781-2. Side 22 af 43

Male circumsiosion and HIV prevention - Insufficient Evidence and Neglected External Validity er en rapport foretaget af en gruppe læger, forskere og kiruger, der stærkt kritiserer de undersøgelser, der indikerer at omskæringer har HIV-præventive effekt. Den er bakket op af 37 læger, forskere og kiruger verden over, der alle er enige I at de 3 studier har været dybt uvidenskabelige og uredelige. 55 Kritik-punkterne er blandt andet: 1. De tre studier blev afsluttet før tid, fordi resultaterne dér havde vist betydelig reduktion af HIVinfektioner af de omskårede I forhold til kontrolgrupperne. Men dette var alt for tidligt til at vurdere langtidseffekten. 2. Langt flere deltagere af studiet kom aldrig til opfølgning end der havde fået HIV 3. Deltagerne der blev omskåret modtog løbende vejledning, gratis kondomer og løbende check for infektioner Nyere studier indikerer også at omskæring ikke har nogen forebyggende effekt i forhold til HIVsmitte 56 og meget tyder på at der ingen direkte korrelation er mellem HIV og omskæring, bl.a. at HIV-raterne i USA, hvor 75-80% af den voksne mandlige befolkning er omskåret, er langt højere end i fx Europa, hvor under 10% er omskårede. Selv hvis vi antager, at omskæringen rent faktisk nedsætter risikoen for at blive smittet med 60% er dette er per samleje. Det er en meget begrænset beskyttelse, hvorfor at WHO anbefaler både omskæring og anvendelse af kondom, som studier viser i sig selv kan reducere HIVrisikoen med minimum 90% til 95%. 57 Men studier har vist at mange omskårne mænd fravælger kondomet, simpelthen fordi deres følsomhed i forvejen er mærkbart reduceret. Den yderligere reduktion af følsomhed fra kondomet bliver for meget. 58 Dette kan endda være en betydelig faktor i udbredelsen af HIV/AIDS i områder hvor folk er omskårede. Denne præmis Omskæring reducerer HIV/AIDS er forkert, noget kunne tyde på at omskæring tværtimod kan forøge spredningen af HIV/AIDS. 53 Van Howe, Storms MS. How the circumcision solution in Africa will increase HIV infections. Journal of Public Health in Africa 2011; 2:e4 doi:10.4081/jphia.2011.e4 54 Boyle GJ, Hill G. Sub-Saharan African randomised clinical trials into male circumcision and HIV transmission: Methodological, ethical and legal concerns. J Law Med (Melbourne) 2011;19:316-34. 55 Lawrence W. Green, Male Circumcision and HIV Prevention - Insufficient Evidence and Neglected External Validity 55 56 Morten Frisch 2013 http://issuu.com/dagensmedicin/docs/dm_18_e-paper_2013/42 57 Steven D. Pinkerton, Paul R. Abramson 1997, Effectiveness of condoms in preventing HIV transmission, Social Science & Medicine Volume 44, Issue 9, May 1997, Pages 1303 1312 58 Crosby R, et al. Int J STD AIDS. A comparison of condom use perceptions and behaviours between circumcised and intact men attending sexually transmitted disease clinics in the United States. 2013 Mar 20. College of Public Health at the University of Kentucky, Lexington, Kentucky, USA. Side 23 af 43

Præmis 2b omskæring reducerer kræft i penis og livmoderhalskræft: Der er nogle meget tidlige studier, der tydede på en mindre forekomst af kræft i penis og livmoderhals med en hypotese om at smegma var årsagen. 59 60, Disse studier er stærkt kritiserede 61 bl.a. af en lang række lægeforeninger, og selv de amerikanske og australske onkologer (cancer-læger) tager afstand fra omskæring som kræftbekæmpende. Smegma-hypotesen blev endeligt modbevist i 1963 62 og i 1970 blev sammenhængen mellem 63 64 forhuden og kræft yderligere modbevist. Selv hvis omskæringen skulle forebygge risikoen for kræft, så er det kun hvert 100-300.000 ende person der udvikler denne type kræft, og som det blev konstateret i 1978 er der flere der dør af omskæring end af penis-kræft 65. Yderligere skal det bemærkes at en HPVvacination markant kan reducere risikoen for denne type kræft, og at denne type kræft kan også i mange tilfælde kan behandles. Denne præmis er således forkert. 2c. omskæring reducerer seksuelt overførte sygdomme. I AAP s undersøgelse kan det læses, at drengeomskæring kan reducere HIV/AIDS med 40 til 60 procent. 66. Disse tal læner sig igen op af de afrikanske studier. Mange af disse studier er 67 68 produceret af Bloomberg Group et industri konglomerat, der er pro-omskæring. En række andre studier kan ikke bekræfte hypotesen. Van Howe skrev i 1999 In summary, the medical literature does not support the theory that circumcision prevents STDs. 69 og et 59 American Academy of Pediatrics. Report of the task force on circumcision. Pediatrics 1989; 84: 388-391. 60 Dodge OG, Kaviti JN. Male circumcision among the peoples of East Africa and the incidence of genital cancer. East Afr Med J 1965; 42: 98-105. 61 http://www.cirp.org/library/disease/cancer/ 61 62 D.G. Reddy; I.K. Baruah. "Carcinogenic Action of Human Smegma," Archives of Pathology, vol. 75, no. 4 (April 1963): pp. 414-420. 63 Preston EN. Whither the foreskin. JAMA 1970; 213(11):1853-1858. 64 Leitch IOW. Circumcision - a continuing enigma. Aust Paediatr J 1970;6:59-65. 65 Gellis SS. Circumcision. Am J Dis Child 1978; 132: 1168-9. 66 TASK FORCE ON CIRCUMCISION Male Circumcision Pediatrics 2012 s. 10-12 67 Tobian AA, Servwadda D, Quinn TC, et al. Male circumcision for the prevention of HSV-2 and HPV infections and syphilis. N Engl J Med 2009;360(13):1298-1309. 68 Gray RH, Kigozi G, Serwadda D, et al. The effects of male circumcision on female partners genital tract symptoms and infections in a randomized trial in Rakai, Uganda. Am J Obstet Gynecol 2009;200(1):42e1-e7. 69 Van Howe RS. Does circumcision influence sexually transmitted diseases?: A literature review. BJU Int 1999; 83, Suppl 1:52-62. Side 24 af 43

langtidsstudie af en fødselsårgang i New Zealand fandt næsten ingen forskel mellem omskårede og intakte drenge. 70 Denne præmis er forkert, og endnu engang er kondomet en godt og effektivt alternativ. Generele kommentarer Det er værd at bemærke at fortalere for omskæring ofte påstår at de helbredsmæssige gevinster langt overstiger antallet af negative konsekvenser og risici for komplikationer ved omskæringer. Ifølge Mosaisk Trosamfund er der for eksempel de sidste mange år aldrig registreret én eneste komplikation ved rituel omskærelse (Mosaisk trossamfund 2012:6+13). Dette bestrides dog af tidligere overlæge ved Rigshospitalet Preben Kiekegaard, der personligt har behandlet mindst ét tilfælde af omskæringsrelatede komplikationer, på et barn, der var omskåret af overrabbiner Bent Lexner ved Mosaisk Troessamfund. 71 Overordnet kritik af AAP og påståede sundhedsmæssige gevinster ved omskæring Doctors Against Circumcision, en international forening af læger fra seks kontinenter tager stærk afstand fra AAP s holdning til omskæring, og kritiserer stærkt den undersøgelse der blev lavet i 2012. I juni 2013 offentliggjorde også 38 højt respekterede medicinsk-faglige vienskabsfolk med danske Morten Frisch som hovedforfatter en videnskabelig artikel, der kritiserer AAPs holdning til omskæring. Artiklen blev endda bragt I AAPs eget tidsskrift. 72 En række andre internationale læge-foreninger, blandt andre the Canadian Paediatric Society 73, the British Medical Association 74, the Royal Dutch Medical Association 75, og the Royal Australasian College of Physicians 76 samt den danske lægeforening har holdninger i stærk kontrast til AAP: There is no convincing evidence that circumcision is useful or necessary in terms of prevention or hygiene. Partly in the light of the complications which can arise 70 Dickson NP, Van Rood T, Herbison P, Paul C. Circumcision and risk of sexually transmitted infections in a birth cohort. J Pediatr 2008;152:383-7. DOI: 10.1016/j.jpeds.2007.07.044 71 Kristeligt Dagblad 19. juli 2012 Læge: Bent Lexner lyver om omskæringer http://www.kristeligt-dagblad.dk/artikel/470872:danmark--laege--bent-lexner-lyver-omomskaeringer 72 Frisch M, et al. Cultural bias in AAP s 2012 Technical Report and Policy Statement on Male Circumcision. Pediatrics 2013;131:796-800 73 Fetus and Newborn Committee, Canadian Paediatric Society. Neonatal circumcision revisited. (CPS) CMAJ 1996;154(6):769-80. 74 Medical Ethics Committee. The law & ethics of male circumcision - guidance for doctors. London: British Medical Association, 2006. 75 Non-therapeutic circumcision of male minors. Utrecht, Royal Dutch Medical Association, 2010 76 Circumcision of Male Infants. Sydney: Royal Australasian College of Physicians, 2010.) Side 25 af 43

during or after circumcision, circumcision is not justifiable except on medical/therapeutic grounds. 77 Den danske lægeforening udtrykker det således Lægeforeningen opfordrer læger til udtrykkeligt at informere forældre og værger, der overvejer indgrebet, om risikoen for komplikationer og mangel på overbevisende medicinske fordele ved omskæring. Lægeforeningen finder det bedst stemmende overens med individets ret til selvbestemmelse (autonomi), at beslutningen om foretagelse af omskæring overlades til barnet, når det har nået myndighedsalderen. Økonomisk interesse En faktor som synes at være relevant i forhold til AAPs holdninger er, at omskæring har stor økonomisk interesse for amerikanske børnelæger. 78 Ikke blot er selve omskæringsproceduren en af de mest lukrative dele af deres virksomhed, det anslås at amerikanske børnelæger har komparativt en markant større indtjening på selve omskæringen, end hele graviditetsperioden og selve fødslen tilsammen. Udover dette er den amputerede forhud i sig selv en lukrativ forretning. Forhuden købes for store summer af blandt andet kosmetikindustrien, der bruger den i dyre cremer og til at udvinde hud til test af kosmetikprodukter (Fibroblast). Præmis 3. - Konklusion: Dette argument mangler at tage højde for eventuelle negative konsekvenser af de foreslåede indgreb samt overvejelser af alternative løsninger, for ikke at nævne den nødvendige relevans. Der er ikke nogle af præmisserne om sundhedsmæssige gevinster der sande, og selvom argumentet bygger på et normativt præmis, der kan accepteres som sandt er dette argument er fuldstændigt uholdbart. 77 KNMG-viewpoint-Non-therapeutic-circumcision-of-male-minors-27-05-2010 78 Commentary on American Academy of Pediatrics 2012 Circumcision Policy Statement. By the staff of Doctors Opposing Circumcision 2013 s. 7 Side 26 af 43

Hygiejne og Smegma En af de mere lettilgængelige argumenter er omkring hygiejne. En forestilling om at drenge, for nogles vedkommende måske også mænd, ikke kan finde ud af at holde sig selv rene under forhuden, og at især det smegma, der dannes er ulækkert og lugter. Derfor bør man omskære sine drengebørn, da det så er nemmere at holde rent (WHO 2009:16) Præmisserne er 1. Man bør have en penis fri for smegma / have en ren penis 2. Drenge og mænd kan ikke holde sig selv rene 3. Smegma dannes når penis ikke bliver holdt ren 4. Smegma er ulækkert og lugter og er et onde 5. Smegma kan undgås med en omskæring derfor: 6. Man bør omskære sine drengebørn Præmis 1 - Man bør have en ren penis Umiddelbart er der ikke noget der taler imod dette præmis, så længe der ikke tales om en fuldstændig steril penis, da der er nogle helbredsfremmende bakterielle processer omkring penis, der er vigtige. Præmis 2 - Drenge og mænd kan ikke holde sig selv rene Den første præmis kan have været relevant for hundrede eller tusinder år siden, hvor rent vand og sæbe ikke har været alment tilgængeligt. I kulturer hvor den uomskårne penis er normal, og der er adgang til rent vand (og evt. sæbe) som fx i Danmark, kan mænd sagtens kan holde sig rene, ligesom kvinder kan. Det har hvert fald ikke været muligt at finde bevis for andet. Hver gang der urineres skylles urinrøret og forhuden og uønskede bakterier og mikrober skylles væk. Urin er ikke bare sterilt, det har også en dissinficerende kvalitet, og forskning har vist at den hvirvlende bevægelse af urin som det passerer forhuden sørger for at hele forhuden skylles. Denne præmis er derfor en en sag om en kulturel tilvænning i forhold til hygiejne, og kan i et civiliseret dansk samfund afskrives som forkert. Præmis 3 - Smegma dannes når penis ikke bliver holdt ren Smegma bliver produceret af både mænd og kvinder, og er en blanding af almindelig sebum (talg) og hudceller. Det har til funktion at smøre forhuden og glansen hos manden samt klitoris og labia minora (indre skamlæber) hos kvinden. Smegma er en naturlig del af kroppens balance, og dannes uanset hygienjeforhold. Side 27 af 43

Hvis penis ikke skylles regelmæssigt ophobes smegma under forhuden, så der lidt sandhed i denne præmis, om end hygienjeniveauet ingen påvirkning har på selve smegma-produktionen. Præmis 4 - Smegma er ulækkert, lugter og er et onde Smegma kan danne grundlag for en række bakterier, og kan som næsten alle steder på kroppen efter en dags tid udvikle lugtgener, men det bliver skyllet af under et bad eller ved urinering. Denne præmis er med nogenlunde hygiejniske forhold ikke sand, og kan udelukkende betragtes som en kulturel bias. Præmis 5: Smegma kan undgås med en omskæring Det har ikke umiddelbart været til at finde data om hvordan en omskæring påvirker selve smegma-produktionen, men det er klart at ved at fjerne forhuden reducerer man det areal smegma kan ophobe sig. Produceres smegma stadigt så må det antageligtvis ryge ud i underbukserne etc. Denne præmis kan derfor betragtes som sand i forhold til en ophobning af smegma direkte på penis. Konklusion - man bør omskære. Ophobning af smegma kan undgås med en omskæring, men der er ikke noget farligt ved smegma, og ingen præmisser der taler for at en sund hygiejne ikke kan opnås med forhuden intakt. At der skulle være nogle, der ikke kan holde sig selv rene kan ikke retfærdiggøre omskæring. For at sætte det på spidsen skærer man heller ikke fingrene af folk, der ikke er gode til at vaske hænder. Side 28 af 43

Omskæring har negative sundhedsmæssige konsekvenser En af de mest centrale argumenter imod omskæring er, at omskæringer er en amputation af et sundt og rask legeme der har mange beskyttende, mekaniske, sensuelle og seksuelle funktioner. Dette medfører en række direkte konsekvenser som følge af manglende forhud og arvæv, men selve indgrebet medfører også risici for mange typer af komplikationer. Der er også en række seksuelle komplikationer ved omskæring, disse behandles senere. Rent medicinsk ville det formentlig betyde mindre, hvis man fjernede begge øreflipper eller et par tæer på hver fod. Og det ville ingen jo drømme om. Men det afgørende for mig er, at vi taler om en klar krænkelse af barnets kropslige integritet. Christian Graugaard, formand for Sex og Samfund 79 Præmisserne er altså: 1. Man bør ikke udføre handlinger der har negative sundhedsmæssige konsekvenser (mod et barn) 2. omskæring har en række negative sundhedsmæssige konsekvenser: 2.a Direkte konsekvenser af omskæringen 2.b Komplikationer - almindelige og sjældne derfor: 3. Man bør ikke omskære Præmis 1 man bør ikke udføre handlinger der har negative sundhedsmæssige konsekvenser (mod et barn) I Børnekonventionens Artikel 24 80 anderkender vi barnets ret til at nyde den højest opnåelige sundhedstilstand, af hvilket følger at barnet beskyttes imod handlinger med negative sundhedsmæssige konsekvenser. Punkt 3 taler næsten for sig selv: Deltagerstaterne skal tage alle effektive og passende forholdsregler med henblik på afskaffelse af traditionsbundne ritualer, som er skadelige for børns sundhed. I denne sammenhæng kunne det næsten ikke være skrevet tydeligere. Yderligere påbydes at der skal især tage passende forholdsregler for at formindske spædbørnsog børnedødeligheden. Og Ifølge menneskerettighederne har alle ret til fysisk integritet Vi har indtil videre afskrevet eventuelle positive eller præventive effekter ved omskæring, men det skal stadig nævnes at denne præmis også kan have undtagende betingelser. Hvis de 79 http://politiken.dk/debat/ece1691889/omskaering-er-ikke-et-ligegyldigt-snuptag-med-en-skalpel/ 80 Se Bilag 1 Side 29 af 43

omtalte handlinger med negativ effekt er nødvendige for overlevelse, og der ikke findes alternativer. Denne præmis er sand. Præmis 2.a - Direkte konsekvenser Der er en række direkte konsekvenser af en omskæring, herunder reduceret sensitivitet og et tab af de mange funktioner en forhuden og frenulum har 81. Glansen vil over tid udvikle hård hud der yderligere reducerer sensitiviteten. Disse konsekvenser kan også medføre seksuelle problemer. Dette tages op i næste argument, da det i sig selv har betydning for debatten. Disse konsekvenser kan ikke undgås når man omskærer, om end nogle lider under dem mere end andre. Præmis 2.b - Komplikationer Rituelt betinget drengeomskæring er et operativt indgreb uden medicinsk indikation i en meget blodfyldt legemsdel ofte foretaget på et tidligt tidspunkt i barnets liv. Der kan i forbindelse med omskæring opstå en række umiddelbart komplikationer såsom infektioner, hel eller delvis afklemmelse af penishovedet, blodforgiftning, fejlsnit med helt eller delvis amputation af penishovedet til følge, chok, indsnit i urinrør, blødninger m.fl. Alle komplikationer udfolder sig i spektret fra det trivielle til dødsfald. Det anslås at over 2% omskæringer medfører komplikationer for den omskårne, Da penis er en meget blodfyldt legemsdel, med en arterie, der løber til frenulum er blødning en særlig risiko ved omskæring. Spædbørn tåler kun at miste ca. 85 mg. blod pr. kg. 82 kropsvægt. Blødning kan derfor ultimativt føre til dødsfald, en konsekvens for hver 7 tusinde til 9 tusinde omskæringer. 83 Der forekommer også neurologiske og psykologiske konsekvenser. Neurologisk resulterer den sensoriske frarøvelse i en effekt på den neurale organisation af hjernen, svarende til den man ser hos amputanter. 84 81 Se Bilag 3 82 Smart & Nolan Paediatric Handbook, 6. Udgave, 2000 s. 82 83 Bollinger, Dan Lost boys: An estimate of US circumcision related infant deaths 2010, vol. 4. no. 1 / Einstein (Sao Paulo). Circumcisions for medical reasons in the Brazilian public health system: epidemiology and trends.2012 Sep;10(3):342-346. 84 Abstract: A Biocultural Analysis of Circumcision. Ronald Immerman, Department of Psychiatry, MetroHealth Medical Centre, Case Western Reserve University, and W.C Mackey. Social Biology 1998, Volume 44, Pages 265-275. [101] 84 Side 30 af 43

Konklusion man bør ikke omskære Selv de tilfælde hvor en omskæring går godt er der sundhedsmæssige negative konsekvenser. Omskæring er et kirurgisk indgreb der fjerner et raskt og sundt legeme, og har derfor helt naturlige konsekvenser. Og lige som ethvert andet kirugisk indgreb er der risiko for komplikationer der strækker fra små infektioner til forblødning og dødsfald. Denne konklusion er sand hvis der tages de rette forbehold for det normative princip, da alle præmisserne er sande. Side 31 af 43

Seksuel nydelse øges ved omskæring Internationalt er der nogle der argumenterer for at en omskæring medfører større seksuel nydelse. Omskæringen blotter glansen og penis er derfor mere sensitiv, og giver mere nydelse under samleje såvel ved masturbation. Samtidigt er det muligt at opretholde en erektion længere, og dermed forøge den seksuelle nydelse. Det er er argument bla. WHO har brugt i forbindelse med deres masse-omskæringsprojekter i afrika, og der nogle få studier der bakker denne påstand op, om end ingen der virker meget overbevisende. Der er bl.a. nogle 2 studier fra Afrika 85 86 og et Australsk telefonstudie. 87 Disse er stærkt kritiserede, blandt andet fordi de udelukkende er kvalitative undersøgelser af omskårne mænds egen opfattelse af deres seksualitet og ikke bakkes op af kvantitative studier omkring fysiologisk stimuli. Dette er et argument der meget sjældent ses i den danske debat, og vil derfor ikke blive bearbejdet yderligere her. Tværtimod bringes det omvendte argument imod omskæring ofte. Seksuel nydelse reduktion ved omskæring Nyere dansk forskning peger på, at der formentlig er en gedigen overhyppighed af seksuelle problemer hos omskårede mænd og deres kvindelige seksualpartnere. For faktisk fjerner man et stykke hud, der hverken er lille eller ligegyldigt. Christian Graugaard, formand for Sex og Samfund 88 Et tilbagevendende argument imod omskæring er at omskæringen reducerer sensitiviteten af penis, og betydeligt øger risikoen for seksuelle komplikationer eller dysfunktion. Forhuden har også en funktion under samleje og onani, som hermed fjernes. 89 Et helt nyt studie fra 2013 viser omfattende selvrapporteret følsomhedsnedsættelse i forbindelse med omskæring. 90 85 Kigozi G, Watya S, Polis CB, et al. The effect of male circumcision on sexual satisfaction and function, results from a randomized trial of male circumcision for human immunodeficiency virus prevention, Rakai, Uganda. BJU Int. 2008;101(1):65 70. 86 Krieger JN, Mehta SD, Bailey RC, et al. Adult male circumcision: effects on sexual function and sexual satisfaction in Kisumu, Kenya. J Sex Med. 2008;5(11):2610 22. 87 Richters J, Smith AMA, de Visser RO, et al. Circumcision in Australia: prevalence and effects on sexual health. Int J STD AIDS 2006;17:547 54 88 http://politiken.dk/debat/ece1691889/omskaering-er-ikke-et-ligegyldigt-snuptag-med-en-skalpel/ 89 http://sciencenordic.com/male-circumcision-leads-bad-sex-life 90 Bronselaer GA et al, Male circumcision decreases penile sensitivity as measured in a large cohort 90 Side 32 af 43

Præmisserne er derfor: 1. Man bør ikke skade eller negativt påvirke andres seksualitet 2. Omskæring påvirker den omskåredes (og partners) seksualitet negativt Derfor: 3. Omskæring forkert. Præmis 1 - Man bør ikke skade eller negativt påvirke andres seksualitet Denne præmis kan forstås i forlængelse af sidste arguments normative præmis. Hvis man ikke må krænke et barns personlige eller kropslige integritet følger det at skade af barnets personlige seksualitet også er moralsk forkert. Denne præmis vurderes til at være sand, med samme forbehold som det tidligere normative præmis. Præmis 2 - Omskæring påvirker den omskåredes (og partners) seksualitet negativt Omskæring reducerer sensitiviteten af selve penis. Forhudens egne nerver og følelegemer fjernes, og der efterlades usensitivt arvæv. Tidligere blev der nævnt en øget sensitivitet ved den blottede glans, men som årene går, udvikles der hård hud, da forhudens beskyttende og fugtende funktion mangles. Som beskrevet tidligere har selve forhuden en funktion under samleje, og manglen på den medfører øget gnidningsmodstand og hurtigere tab af kropsvæsker. Dette medfører øget risiko for mindre tilfredsstillende seksuel aktivitet og kan medføre seksuelle problemer og dysfunktion. Et studie i 2007 91 påviste et fald i pars seksuelliv efter omskæring, der indikerer at omskæring som voksen har en negativ effekt på seksuelle funktioner for mænd og deres partnere. Danske studier fra 2011 rapporterede en sammenhæng mellem omskæring og hyppige orgasmeproblemer hos danske mænd samt en række hyppige seksuelle vanskeligheder hos kvinder, herunder orgasmebesvær, smertefuldt samleje og en følelse af utilfredstillede behov. 92 Disse studier har haft en stor rolle i den danske debat de seneste år, og har mødt en del kritik. 93 Der synes dog ikke at være hold i kritikken, og både de empiriske data og de statisktiske beregninger synes at holde vand. 94 91 Solinis I, Yiannaki A.Does circumcision improve couple's sex life?j Mens Health Gend 2007;4(3):361. 92 Frisch M, Lindholm, Grønbæk M. Male circumcision and sexual function in men and women: a surveybased, cross-sectional study in Denmark. Int J Epidemiol 2011;40(5):1367-81. doi:10.1093/ije/dyr104. 93 http://politiken.dk/debat/ece1699122/kildekritik-paa-forhuds-fronten-tak/ 94 http://politiken.dk/debat/ece1705203/frisch-hvad-viser-omskaeringsundersoegelsen-egentlig/ Side 33 af 43

Belgiske undersøgelser er kommet til samme konklusion som det danske studie; at omskæring nedsætter følsomhed og begrænser seksuel nydelse 95 Andre studier påviser at omskæring direkte nedsætter penis sensitivitet 96 97 og også den neurologiske forandring i hjernen mistænkes for at mindske seksuel ophidselse. 98 Man kan tage i betragtning at rituelle omskæringer har til formål specifikt at nedsætte lyst man kan styre sine lyster ved at blive omskåret. Fordi som vi siger, hvis lysten er ustyrlig, så bliver vi ligesom dyrene 99 og at man i USA indførte omskæringer for bl.a. at reducere onani 100. Alt i alt er der meget der tyder på at denne præmis er sand. Konklusion - man bør ikke omskære. Denne konklusion er sand, og argumentet holdbart. Der synes at være stærke beviser for at omskæring skader den omskårnes seksualiteten, en krænkelse af barnets personlige og kropslige integritet. 95 http://www.aerztezeitung.de/politik_gesellschaft/gp_specials/beschneidung/article/831903/wenigerlustig-beschneidung-kostet-sex-spass.html#.uvml5mgfi_g.facebook 96 Taylor JR. The forgotten foreskin and its ridged band. J Sex Med 2007; 4(5):1516. doi:10.1111/j.1743-6109.2007.00588.x 97 Podnar S. Clinical elicitation of the penilo-cavernosus reflex in circumcised men. BJU Int 2011;209:582-5. doi:10.1111/j.1464-410x.2011.10364.x 98 Abstract: A Biocultural Analysis of Circumcision. Ronald Immerman, Department of Psychiatry, MetroHealth Medical Centre, Case Western Reserve University, and W.C Mackey. Social Biology 1998, Volume 44, Pages 265-275. [101] 99 Imam Khalil Jaffar Mushib (Dalsbæk 2009 Med eller uden skræl s. 73) 100 Se Bilag 9 Side 34 af 43

Rapportens konklusion Omskæring af drenge er et emne, der er relevant for en stor gruppe interessenter især for en masse små drengebørn, men også sundhedsvæsenet, politikere og lovgivere, medlemmer af de involverede religiøse grupper samt pårørende af de børn der bliver omskåret. Mange studier igennem årene har forsøgt at belyse konsekvenserne ved omskæring, positive såvel som negative, men flere og flere studier, læger og forskere er begyndt at tale imod omskæring. Forskning har givet os en bedre forståelse for, at forhuden er en legemsdel der tjener en funktion for kroppen, og at der er fysiske, psykiske og seksuelle konsekvenser ved omskæringen. Da ingen generel registrering af omskæring finder sted i Danmark, må studier og registreringer fra andre lande tages i anvendelse. Det er dette projekts vurdering, at der i dag eksisterer tilstrækkeligt med kvantitative og kvalitative data, bl.a. meningsmålinger, sundheds- og holdningsundersøgelser og studier i fysiologiske, psykiske og seksuelle konsekvenser til at man som privatperson og samfund kan tage stilling til omskæring af drengebørn. Som minimum til de sundhedsmæssige aspekter. Denne rapports undersøgelser peger på at omskæring af drengebørn medfører en krænkelse af barnets kropslige integritet, og strider imod FN s børnekonvention, og at der foreligger en ret stærk mængde indicier for sundhedsmæssige konsekvenser og komplikationer ved et indgreb, ingen af de undersøgte argumenter kan forsvare. Der er i vestlige lande, og en række afrikanske stater, bred enighed om, at kvindeomskæring er en rettighedskrænkelse og er derfor gjort ulovligt 101. I 2003 blev det endeligt forbudt efter dansk lovgivning. Kønslemlæstelse af piger kan straffes med op til 6 års fængsel som straf (10 år ved skærpende omstændigheder). Der er faldet én dom på nuværende tidspunkt. 102 Hvis det virkeligt er tilfældet at drengeomskæringer er lige så skadeligt og krænkende, burde vi så acceptere det som mennesker? Som samfund? Eller for at sætte det yderligere på en spids kan citeres Lena Nyhus, stifter af Intact Denmark forening mod børneomskæring: Ingen kunne drømme om at acceptere, hvis nogle af religiøse årsager gav sig til at skære brystvorter, fingre eller tæer af drengebørn her i landet. Tværtimod ville forældre, religiøse ledere og læger, der skulle finde på sådan noget, blive fængslet på stedet. Alligevel må man gerne skære i drengenes mest følsomme og intime organ. Hvor er logikken? Hvorfor beskytter vi ikke vores drengebørn her i landet på samme måde, som vi beskytter vores piger? 103 101 FNs traktakt vedr. pigeomskæring samt Afrikanske nationers traktat 102 Dommen i Danmark vedr. piger 103 http://www.etik.dk/artikel/499023:religion-og-etik---ved-du-overhovedet--hvad-omskaering-er Side 35 af 43

Perspektiveringer og afrundende bemærkninger Det anslås at ca. 117 spædbørn bare i USA dør direkte som følge af omskæring hvert år. Dette er under vestlige medicinsk-sterile forhold, så det er usandsynligt at raterne for infektioner og komplikationer er højere i lande med mindre fokus på sterilitet og hygiejne. Derfor er det også vigtigt at vi forholder os til de konventionsbundne forpligtelser vi har til at fremme og opmuntre internationalt samarbejde med henblik på gradvis at opnå sundhedsoptimale vilkår i hele verden. Denne rapport sætter kun spørgsmålstegn ved omskæring af børn, altså et indgreb foretaget på børn under 18 år, umyndige og lign. For voksne myndige mennesker går jeg ind for frihed til at behandle sin krop som man vil. Som nogle omskæringsmodstandere ynder at sige så Må de male deres egne kønsdele blå, hamre søm i dem og skære i dem, hvis de har lyst. Så længe det ikke går ud over forsvarsløse uskyldige børn. Side 36 af 43

Relaterede videoer og debatfora Survey Reveals Harm from Male Circumcision: Canadian Paediatric Society Alerted: http://www.youtube.com/watch?v=ivuwxjylbt8 +Brevet til det canadiske pædiatriske samfund: http://circumcisionharm.org/cps.pdf Video af en vellykket canadisk omskæring http://www.youtube.com/watch?feature=player_embedded&v=fb39r6cvhqu An elephant in the Hospitals: https://www.youtube.com/watch?v=ceht-3xu84i&feature=youtube_gdata_player Web-baserede debat-platforme: Politikken.dk/debat Kristligdagblad.dk Intactdenmark.dk + Facebook.com/IntactDenmark Justasnip.com + Facebook.com/JustaSnip Side 37 af 43

Bilag BILAG 1 Uddrag af børnerettighedskonventionen: I henhold til kgl. resolution af 5. juli 1991, og efter at Folketinget den 31. maj 1991 har meddelt sit samtykke dertil, har Danmark ratificeret en på De Forenede Nationers generalforsamling den 20. november 1989 vedtagen konvention om Barnets Rettigheder. Artikel 1 I denne konvention forstås ved et barn ethvert menneske under 18 år, medmindre barnet bliver myndigt tidligere efter den lov, der gælder for barnet. Artikel 2 1. Deltagerstaterne skal respektere og sikre de rettigheder, der er fastsat i denne konvention, for ethvert barn inden for deres jurisdiktion, uden forskelsbehandling af nogen art og uden hensyn til barnets eller dettes forældres eller værges race, hudfarve, køn, sprog, religion, politiske eller anden anskuelse, national, etnisk eller social oprindelse, formueforhold, handicap, fødsel eller anden stilling. 2. Deltagerstaterne skal træffe alle passende forholdsregler for at sikre, at barnet beskyttes mod alle former for forskelsbehandling eller straf på grund af barnets forældres, værges eller familiemedlemmers stilling, virksomhed, udtrykte anskuelser eller tro. Artikel 14 1. Deltagerstaterne skal respektere barnets ret til tankefrihed, samvittigheds- og religionsfrihed. 2. Deltagerstaterne skal respektere rettigheder og pligter for forældrene, og i påkommende tilfælde værger, til på en måde, der svarer til barnets gradvise udvikling af dets evner, at give retningslinier til barnet med henblik på udøvelsen af dets ret. 3. Frihed til at udøve sin religion eller overbevisning kan kun underkastes sådanne begrænsninger, som er foreskrevet ved lov, og som er nødvendige for at beskytte den offentlige sikkerhed, orden, folkesundheden, sædeligheden, eller andre menneskers grundlæggende rettigheder og friheder. Artikel 24 1. Deltagerstaterne anerkender barnets ret til at nyde den højest opnåelige sundhedstilstand, adgang til at få sygdomsbehandling og genoprettelse af helbredet. Deltagende stater skal stræbe mod at sikre, at intet barn fratages sin ret til adgang til at opnå sådan behandling og pleje. 2. Deltagerstaterne skal arbejde for fuld gennemførelse af denne ret og især tage passende forholdsregler for: (a) at formindske spædbørns- og børnedødeligheden; (b) at sikre ydelsen af nødvendig lægelig bistand og sundhedspleje til alle børn med særlig vægt på udvikling af den primære sundhedspleje; (c) at bekæmpe sygdom og underernæring, herunder inden for rammerne af den primære sundhedspleje, blandt andet ved anvendelse af let tilgængelig teknologi og gennem ydelse af tilstrækkelig og nærende mad og rent drikkevand under hensyntagen til de farer og risici, der er knyttet til forurening af miljøet; Side 38 af 43

(d) at sikre kvinder passende svangerskabs- og barselspleje; (e) at sikre, at alle grupper i samfundet, særligt forældre og børn, oplyses om og har adgang til undervisning og støttes i brugen af grundlæggende viden om børns sundhed og ernæring, fordelene ved amning, hygiejne og rengøring af omgivelserne og forebyggelse af uheld; (f) at udvikle forebyggende sundhedspleje, rådgivning af forældre, samt undervisning og bistand i forbindelse med familieplanlægning. 3. Deltagerstaterne skal tage alle effektive og passende forholdsregler med henblik på afskaffelse af traditionsbundne ritualer, som er skadelige for børns sundhed. 4. Deltagerstaterne forpligter sig til at fremme og opmuntre internationalt samarbejde med henblik på gradvis at opnå fuldstændig gennemførelse af den i denne artikel anerkendte ret. I denne henseende skal der tages særligt hensyn til udviklingslandenes behov. Hele børnekonventionen kan også læses her: https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=60837 BILAG 2 - Dansk lovgivning Dansk lovgivning Dansk lovgivning forbyder helt eksplicit kvindeomskæring således: Gældende straffelov 245a Den, som ved et legemesangreb med eller uden samtykke bortskærer eller på anden måde fjerner kvindelige ydre kønsorganer helt eller delvis, straffes med fængsel indtil 6 år. Drenge og mænd er altså ikke dækket. Loven om tatoveringer 1 Den der tatoverer en person under 18 år, straffes med bøde eller hæfte, medmindre højere straf er forskyldt efter den øvrige lovgivning. Denne lov beskytter altså alle børn, uanset køn. Der blev i 2012 stillet spørgsmålstegn ved hensigtmæssigheden af den nuværende lovgivning og regler omkring omskæring af drenge. Det førte til at sundhedsministeriet har udbedt sig en redegørelse fra sundhedsstyrelsen, som forventes ultimo maj, primo juni 2013. 104 BILAG 3 - Forhudens funktioner Forhuden har et stort antal funktioner, og herunder er en liste på 16 af dem: 104 http://politiken.dk/indland/ece1728660/df-kraever-grundig-undersoegelse-af-omskaering/ Side 39 af 43

1. Erotisk nydelse, specielt via the ridged band og Meissner s legemerne 2. Reducerer gnidningsmodstanden under samleje 3. Forhindrer dyspareunia (smertefuldt samleje) 4. Stimulerer partnerens genitalier, hermed forøge den erotiske nydelse 5. Dækker skaft under erektion og forhindrer stramninger 6. Opbevarer pheromoner og udskiller dem ved ophidselse 7. Opbevarer, udskiller og hjælper med at fordele naturlige glidemidler (smegma og pre-sperm) 8. Gør glansen til et visuelt tegn på seksuel ophidselse 9. Fungerer som forsegling mod vaginas vægge for at holde på sæd og glidemidler 10. Forhindrer glansen i at danne hård hud, og holder den blød og fugtig 11. Beskytter den tyndhudede glans mod skade 12. Beskytter glansens nerver, og bevarer dens erotiske funktion 13. Som spædbarn, beskytter urethra (urinrøret) mod infektioner, meatal stenosis (forsnævringer af urinrøret og urinvejsinfektioner 14. Sørger for lysosomer for bakteriostatik omkring glansen (reducerer reproduktionen af bakterier) 15. Pigmenteret, beskytter den upigmenterede glans mod solskoldning 16. Vaskulært beskytter den den mindre vaskulærer glans mod kulde og forfrysninger (forhuden er rig på blodårere der bringer varme til vævet). BILAG 6 - Omskæringsproceduren Metoder Der er en række forskellige specifikke amputations-metoder som ofte bliver navngivet after det specielle kirugiske instrument brugt ved proceduren. De nedenstående skridt kan variere en lille smule, afhængigt a hvilken specifik metode er valgt. De enkelte metoder har forskellige risici og komplikationer, og det er op til den enkelte kirug at vælge. (http://www.virtualmedicalcentre.com/treatment/the-circumcision-procedure/160#c2) Operationen En forhuds-amputation involverer typisk følgende skridt, uanset metode: (http://www.virtualmedicalcentre.com/treatment/the-circumcision-procedure/160#c2) 1. Glansen og forhuden separeres for fuldt at blotte the coronal groove (linjen der skiller glans fra penis. På børn, hvor forhuden stadig sidder fast, flås forhuden af penis, enten manuelt hvor der hives indtil vævet giver sig, eller med et værktøj hvor forhuden skrabes af penis. 2. Alt smegma fjernes, og penis rengøres. 3. Forhuden bliver sat i sin normale position (fx så glansen er dækket) 4. Der foretages et lodret snit ned gennem forhuden på den øverste side af penis, oftest med en saks. Side 40 af 43

5. Et andet snit foretaged på undersiden af penis. 6. Forhuden skæres væk omkring bunden af glansen (around the rim of the coronal groove) 7. Kanterne af forhuden bliver trukket tilbage. 8. Blodårer bliver lukket af ved hjælp af selvopløselige sting eller diatermi (elektrisk strøm brugt til at opvarme enderne af blodårene. 9. Kanterne af forhuden bliver syet sammen BILAG - medicinsk begrundede omskæringer Bilag 7 - Medicinsk begrundede omskæringer Der er ingen medicinske forhold hvor omskæring bliver foretaget rutinemæssigt, men der er en række medicinske omstændigheder hvor omskæring kan forsøges som behandling. Risikoen for at have behov for en omskæring er 1/16,667 og altså sjælden. (http://www.doctorsopposingcircumcision.org/info/foreskin.html) Årsagerne er bl.a.: (http://www.virtualmedicalcentre.com/treatment/the-circumcision-procedure/160#c16) Phimosis, eller forhudsforsnævring, hvor forhuden er for stram omkring glansen, og derfor ikke kan trækkes tilbage. Phimosis kan i næsten alle tilfælde ordnes ved hjælp af binyrebarkhormon, men i få tilfælde hvor den ikke virker kan man foretage en mild omskæring. Tilbagevendende balanoposthitis. Balanitis er en inflammation (betændelse) af glansen, også kaldt balanoposthitis når også forhuden er påvirket. Inflammationen kan foresages af en lang række ting, og det er muligt at behandle det. Ved mange tilbagevendende betændelser kan nogle vælge at få foretaget en omskæring. Paraphimosis, er en smertefuld tilstand hvor forhuden sidder fast trukket tilbage over glansen. For drenge sker det typisk når forhuden forsøges trækket for langt og for hårdt tilbage. Hvis det ikke lykkedes at manipulere forhuden tilbage på plads kan en omskæring være en løsning. Det skal dog bemærkes at der ved medicinsk betingede omskæringer forsøges at minimere den mængde hud der fjernes, så der bevares så mange nerver og følelegemer og dannes så lidt arvæv som muligt. Ofte trækket blot et dorsalt snit langs penis. Bilag 8 - Amerikanske omskæringer: A remedy for masturbation which is almost always succesfull in small boys is circumcision. The operation should be performed without administering anesthetic, as the brief pain attending the Side 41 af 43

operation will have a salutatory effect upon the mind especially if its connected with punishment, as it is in many cases. The soreness which continues for several weeks interrupts the practice, and if it had not previously become too firmly fixed, it may be forgotten and not resumed. John Harvey Kellog 105 I mange år har over 80% af de amerikanske mænd været omskårede. I USA blev drengeomskæring næsten egenhændigt indført af Kellogs, opfinderen af cornflakes, som et preventivt indgreb i forhold til onani. Det blev indført I den viktorianske æra, hvor selvbesudledse (onani) blev betraget som særdeles urent og ugudeligt, og omskæring var en måde at reducere dette. Ved at reducere nydelsen og udsætte barnet for straf gennem smerte opnåede man altså en mere klædelig opførsel blandt unge drenge og mænd. Der er I alle vestlige lande, inklusiv USA, en betydelig nedgang i omskæringsraterne efter at man har fået en bedre forståelse af konsekvenserne, og der er mange der arbejder for helt at stoppe omskæringstraditionerne bade privat og som samfund. BILAG 9 - Medicinsk begrundede omskæringer Der er ingen medicinske forhold hvor omskæring bliver foretaget rutinemæssigt, men der er en række medicinske omstændigheder hvor omskæring kan forsøges som behandling. (se bilag) Det skal dog bemærkes at der ved medicinsk betingede omskæringer forsøges at minimere den mængde hud der fjernes, så der bevares så mange nerver og følelegemer og dannes så lidt arvæv som muligt. Ofte trækket blot et dorsalt snit langs penis. Den rituelle omskæring er altså mere invasiv og fjerner af penis. BILAG 10 - Religiøse omskæringer Religiøse omskæringer i Danmark foregår på to forskellige måder. Enten af en mohel i mosaisk trosamfund, eller på en privat klinik når det er omskæring blandt muslimske minoriteter. Mosaisk trossamfund (jødisk omskæring): Jødiske omskærelser, kaldt Brit Milah (omskærelsespagten), foretages som udgangspunkt i barnets famlies eget hjem på 8.-dagen. Barnet får ikke mad i timerne op til ritualet og forældrene påsmører 1 time før selve omskæringen, EMLA-creme (en mild lokalbedøvende creme). (Mosaisk trossamfund 2012:11) Mosaisk trosamfunds eget whitepaper om omskæring beskriver hele selve omskærelsen således: 105 (Kellogg, J.H. (1888). "Treatment for Self-Abuse and Its Effects". Plain Facts for Old and Young. Ayer Publishing. pp. 294 296.) Side 42 af 43

Mohel trækker forhuden op over glansen og sætter en klemme i den optrukkede forhud. Herved sikres, at man ikke kan beskadige penishovedet. Der foretages et snit ovenfor klemmen, og forhuden falder af. Herefter sørges der for, at også den indre forhud er trukket helt ned ved roden, og Mohel stopper blødningen med pres og bandager. Under selve handlingen får barnet lidt vin på en sut, og dermed koncentrerer barnet sig om at sutte. Hele seancen er overstået på 2-3 minutter. (mosaisk trossamfund 2012:12) Den jødiske omskæring er den mest omfattende, hvor der stræbes efter at fjerne så meget hud som overhovedet muligt. Muslimsk omskæring: Den muslimske omskæring foretages typisk I fem-syv års alderen, og foretages med en såkaldt knogleafbidertang. Omskæringen foretages typisk af en praktiserende læge med muslimsk baggrund uden kirugisk udannelse. (Dalsbæk 2009:103) Også her benyttes den lokalbedøvende EMLA-crème, og proceduren er således: Lægen sætter knogleafbidertangen på forhuden I et halvt til et helt minut, indtil vævet er blevet knust. Herefter kan man skære forhuden af uden på tangen (dalsbæk 2009:103) Side 43 af 43