Støtte og vejledning ved amning 1. Emne Støtte og vejledning til amning. Der er tale om både en sundhedsfremmende og sygdomsforebyggende indsats. 2. Problemstilling Amning har veldokumenterede positive biologiske og psykologiske effekter for både mor og barn og er en uovertruffen måde at ernære det spæde barn på, idet modermælkens sammensætning og mængde er tilpasset barnets behov (1,2). Modermælk indeholder en lang række immunologisk aktive stoffer, der blandt andet nedsætter risikoen for infektioner (særligt mavetarminfektioner og mellemørebetændelse) og udvikling af allergi. Flere studier tyder på, at visse immunrelaterede sygdomme som insulinkrævende diabetes, Crohns sygdom og coeliaki ikke udvikles så hyppigt i barndommen, hos børn der er ammet (1,3). Amning reducerer endvidere risikoen for pludselig uventet spædbarnsdød (4) og har sandsynligvis betydning for barnets kognitive udvikling (5). Børn i Danmark, der ikke ammes, udsættes dog ikke for en stor sundhedsrisiko (1,2). Sundhedsstyrelsen anbefaler, at spædbørn udelukkende ammes i seks måneder. Spædbørn kan som regel trives alene på modermælk indtil 6 måneders alderen, men ved 9-måneders alderen bør alle børn være i gang med varieret kost (1). Sundhedsstyrelsens ammeanbefaling fra august 2002 kan læses på www.sst.dk/faglige_omr/sundhed/boern/anbefaling.pdf Danske undersøgelser har vist, at mere end 95% af alle danske mødre begynder at amme. Ved 4 måneders alderen ammer ca. 50% fortsat fuldt og ca. 65% helt eller delvist. Ved 6-måneders alderen ammer ca. halvdelen helt eller delvist (6). Det er endvidere vist, at yngre mødre ammer deres børn i kortere tid end ældre mødre, og at mødre i familier med lavere social status ammer i kortere tid end i familier med højere social status. Mødre, som på forhånd ved meget om amning, ammer deres barn i en længere periode end mødre, der intet eller kun lidt kendskab har til amning (2). Den omsorg moderen modtager før, under og de første dage efter fødslen er af betydning for, om amningen lykkes, ligesom efterfølgende vejledning i hjemmet er af betydning for om amningen opretholdes efter udskrivelsen fra fødestedet (2,6,7). 3. Målgruppe for indsatsen Alle gravide/nybagte mødre, som ønsker, kan og må amme (6). 4. Forebyggelsesmiljø Fødestedet, hjemmet, jordemoderkonsultation, praktiserende læger, fødslesforberedelseskurser og efterfødselskurser. 5. Beskrivelse af indsatsen I 1991 præsenterede WHO og UNICEF programmet "Det spædbarnsvenlige initiativ" ("Baby Friendly Hospital Initiative") som led i en indsats for at fremme amning.
Formålet med initiativet er, at kvinder skal gives mulighed for at amme fuldt og helt de første 6 måneder af barnets liv. "Det spædbarnsvenlige initiativ" retter sig særligt imod rutiner på fødestederne, der er til skade for amningen (7). I Danmark har man på baggrund af "Det spædbarnsvenlige initiativ" formuleret ti minimumskrav til et "spædbarnsvenligt sygehus". Sundhedsstyrelsen har tilsluttet sig disse minimumskrav som en anbefaling til alle danske fødesteder (1) Et dansk sygehus kan opnå status som "spædbarnsvenligt", når det opfylder en række kriterier udviklet af WHO og UNICEF og tilpasset danske forhold (8). Eksempler på anvendelse af indsatsen i Danmark Implementering af de "Ti skridt mod vellykket amning" ("Det spædbarnsvenlige initiativ", WHO/UNICEF) på danske fødesteder: Ti skridt mod vellykket amning: 1. Der foreligger en skriftlig ammepolitik, som rutinemæssigt formidles til alt sundhedspersonale. 2. Alt impliceret sundhedspersonale uddannes, så de er i stand til at gennemføre sygehusets ammepolitik. 3. Alle gravide kvinder informeres om fordele ved amning og modermælk, og hvad der skal til for, at amningen lykkes. 4. Mødre har mulighed for at begynde amningen, når barnet er klar til det. 5. Mødre vejledes i, hvordan de skal lægge barnet til brystet, og hvordan mælkeproduktionen kan opretholdes, hvis mor og barn skulle blive midlertidigt adskilt. 6. Nyfødte gives ikke andet end deres mors mælk, med mindre der er en medicinsk indikation herfor. 7. Mødre og spædbørn har mulighed for at være sammen 24 timer i døgnet. 8. Mødre opmuntres til at amme så ofte og så længe, barnet har behov for det. 9. Børn, der ammes, tilbydes ikke narresutter og sutteflasker, før amningen er etableret. 10. Mødre informeres om forskellige muligheder for støtte, når de kommer hjem fra sygehuset (1). Ammekommiteen står for implementeringen af det "spædbarnsvenlige initiativ" i Danmark. Ammekomiteen har udarbejdet et sæt kriterier, der beskriver, hvordan hvert af punkterne kan opfyldes på fødestederne. Bedømmelsen af de enkelte fødesteder, der ønsker at blive godkendt som spædbarnsvenlige, foretages efter WHO/UNICEFs retningslinier og sker på baggrund af observationer på afdelingerne, i jordemoderkonsultationen og ved fødsler, ved gennemgang af informationsmateriale samt ved samtale med personale, gravide kvinder og nybagte mødre (8). Som led i implementeringen af "Ti skridt mod vellykket
amning" anbefaler Ammekomiteen, at der afholdes tværfaglige temadage på de enkelte sygehuse 2-3 gange med kort mellemrum, således at alt sundhedspersonale, som drager omsorg for kvinder før og efter fødslen får adgang til den nyeste viden (9). Svendborg Sygehus blev som det første danske fødested godkendt som spædbarnsvenligt i 1992. I 2003 er i alt 15 fødesteder godkendt som spædbørnsvenlige, og 10-15 steder arbejder målrettet mod en godkendelse (Ammekommiteens hjemmeside). "Det spædbarnsvenlige initiativ" stiller ikke krav til børne- og neonatalafdelinger. Det betyder, at et sygehus i princippet kan godkendes som spædbarnsvenligt, selv om rutiner og vejledning vedrørende amning af for tidligt fødte og syge børn ikke lever op til kravene. På længere sigt planlægges initiativet udvidet til også at omfatte børne- og neonatalafdelinger (2). Støtte og vejledning om amning i den primære sundhedssektor Som led i de forebyggende sundhedsordninger for børn er det en af de kommunale sundhedsplejerskers opgaver at fremme interessen for og viden om amning samt at understøtte mødres ammemiljø positivt (6,10). I Sundhedsstyrelsens publikation "Vellykket amning" fra 1995 findes information og vejledning til sundhedspersonale om amning (6). Sundhedsplejerskens opgaver består blandt andet i at instruere moderen i en god ammeteknik og give informationer om amning. Som led i de forebyggende spædbarnsundersøgelser hos den praktiserende læge er der mulighed for at tale om amning. I forbindelse med hjemmefødsler vil den assisterende jordemoder vejlede om amning. Andre muligheder for støtte og vejledning ved amning Gennem den private sammenslutning Foreningen forældre og ødsel kan der formidles kontakt til ammerådgiver. 6. Dokumentation for indsatsens effekt I Sverige har man registreret, at ammehyppigheden er steget efter implementering af amme-støttende initiativer under "The Baby Friendly Hospital Initiative" (11). WHO s Division for Child Health and Development offentliggjorde i 1998 et litteraturstudie vedrørende effekten af de enkelte trin i programmet "ti skridt mod vellykket amning ". I undersøgelsen blev det konkluderet, at der er bedst evidens for de trin, der omhandler støtte og vejledning til moderen (information om amning og modermælk; instruktion i amning samt information om støtte efter udskrivelsen). Man fandt endvidere, at implementering af kombination af flere at trinnene havde større effekt på frekvensen af amning end implementering af de enkelte trin hver for sig (7). I en Cochrane-analyse (12) vurderes effekten af ekstra støtte, vejledning og opmuntring til amning i forbindelse med fødslen vurderet ved andelen af mødre, der ophørte med amning hhv. 4 og 6 uger og 2,,3, 4, 6, 9 og 12 måneder efter fødslen i forhold til mødre, der kun havde fået den sædvanlige omsorg. Analysen omfatter 20 randomiserede eller kvasi-randomiserede og kontrollerede studier omfattende i alt 23.712 mødre med spædbørn fra 10 lande. Metaanalysen viste en positiv effekt på længden af ammeperioden ved alle typer af ekstra støtte og vejledning til amning (relativ risiko for at stoppe amningen
før den sidste opfølgning fandt sted (efter højst 6 måneder) var 0,88 (95% CI 0,81-0,95)). Der var tendens til, at jo mere intensiv indsatsen for at støtte kvinderne i amning, jo færre kvinder ophørte med amningen. Forfatteren konkluderer, at der er god evidens for at ekstra støtte og vejledning til amning ved en professionel person forlænger ammeperioden, mens betydningen af indsatsen for at opnå at kvinden udelukkende ammer sit spædbarn er uklar Omvendt er der god evidens for, at støtte givet af en ikkefagperson kan fremme tendensen til at kvinder udelukkende ammer, mens effekten på ammeperiodens længde er uklar. WHO/Unicef træningsprogrammer synes at være effektive modeller til uddannelse af professionelle. Støtte og vejledning givet som personlig kontakt synes at være mere effektive end støtte givet gennem telefon. Der er på nuværende tidspunkt ikke evidens for at længden af ammeperioden øges gennem rådgivning givet før fødslen (12). I et svensk studie (13) undersøgtes effekten af praktisk hjælp til at opnå god ammeteknik blandt 82 kvinder, der netop havde født. Mødrenes ammeteknik blev vurderet få dage efter fødslen (4-6 dage). De kvinder, der ikke havde en god ammeteknik (hvor barnet ikke suttede på den mest hesigtsmæssige måde) blev opdelt i to grupper. I den ene gruppe (interventionsgruppen) fik mødrene en kort (5-10 min.) instruktion i korrekt ammeteknik. Mødrene i den anden gruppe (kontrolgruppen) fik ikke denne hjælp. Mødrene blev kontaktet telefonisk 2 uger samt 1, 2, 3 og 4 måneder efter fødslen mhp. om kvinden fortsat ammede. Undersøgelsen viste, at de kvinder, der var blevet hjulpet til en bedre ammeteknik, var mindre tilbøjelige til at ophøre med at amme, end de, der ikke var blevet hjulpet (OR 4 måneder efter fødslen 0,23; 95% CI 0,08-0,68). Derudover havde kvinderne i interventionsgruppen sjældnere brystproblemer og "for lidt mælk" (13). Der er ikke foretaget undersøgelser af, hvad indførelsen af det spædbarnsvenlige initiativ har betydet for hyppigheden af amning på de danske fødesteder, der er blevet godkendt som spædbarnsvenlige. I 1995 undersøgtes effekten af en lokal tværfaglig temadag vedrørende amning på tre danske sygehuse. Undersøgelsen viste, at personalet efter temadagen ændrede omsorgen, så den blev mere tidssvarende. Efter temadagen blev blandt andet flere kvinder opmuntret til at have barnet hos sig hele døgnet, flere blev opfordret til at amme og flere børn fik udelukkende deres mors mælk under indlæggelsen (14). Konklusion om den foreliggende dokumentation Der er god evidens for, at støtte og vejledning til amningen resulterer i at flere kvinder ammer deres børn i længere tid (7,12). Evidensen baserer sig på randomiserede kliniske kontrollerede undersøgelser. Evidensen for, at praktisk hjælp med ammeteknikken forlænger ammeperioden, er ligeledes god og baseres på randomiserede kliniske kontollerede studier (7,13). 7. Sidegevinster og afledte effekter ved indsatsen Der er påvist beskyttende effekt af amning overfor udvikling af brystkræft efter menopausen hos moderen (1). Amning giver endvidere mulighed for tæt kontakt mellem mor og barn, hvilket kan forstærke båndene imellem dem (2).
8. Bivirkninger ved indsatsen Der er ingen oplysninger om eventuelle bivirkninger til selve indsatsen vedrørende støtte og vejledning til amning. Visse infektioner kan overføre smitte fra moder til barn, herunder HIV og hepatitis B. Alle lægemidler udskilles i mælken, og det anbefales generelt, at medicin til ammende kvinder så vidt muligt undgås. Modermælkens fedt kan indeholde en række miljøgifte på grund af en opkoncentrering igennem fødekæden (1). De mængder, der har kunnet findes i danske mødres mælk har dog ikke givet anledning til frarådning af amning, de store fordele ved amning taget i betragtning (20). 9. Organisation Støtte og vejledning til amning tilbydes på amtsligt niveau i sygehusvæsenet, i den kommunale sundhedspleje og af private organisationer. Det spædbarnsvenlige initiativ" / "Babyfriendly Hospital Initiative" er et globalt initiativ under WHO og UNICEF (7, 15). Når et dansk fødested er interesseret i at deltage i initiativet kontaktes den nationale ammekomité. Sygehuset kan godkendes som spædbarnsvenligt, når det opfylder de kriterier, som er udviklet af WHO og UNICEF, og tilpasset danske forhold (8). 10. Økonomi Såfremt amning blev praktiseret efter sundhedsmyndighedernes anbefalinger, ville man globalt set kunne forvente betydelige omkostningsbesparelser inden for barnets første leveår og måske endda resten af livet. I Danmark oplyser Ammekomiteen, at en deltagelse i "Det spædbarnsvenlige initiativ" vil kunne give besparelser, idet initiativet både er sundhedsfremmende og sygdomsforebyggende (16). Ammekomiteens beregninger omfatter direkte udgifter til afholdelse af temadage, løn til to undervisere à 4000 kr. pr. dag plus transport (eller til én underviser à 6000 kr. pr. dag plus transport). Bedømmelsen af det enkelte sygehus omfatter udgifter til aflønning af to assessorer à 10.000 kr. plus transport, kost og logi, i alt 25-30.000 kr., mens kontrolbesøg indbefatter udgifter til transport og diæt for to assessorer. De personalemæssige omkostninger udgøres af tjenestefrihed med løn til alt personale ved afholdelse af temadage, og frihed/tid til møder mv. for medlemmer af den tværfaglige arbejdsgruppe samt evt. aflønning af et eller flere af medlemmerne. På baggrund af poolede data fra Skotland og USA for henholdsvis 644 og 944 spædbørn er sammenhængen mellem amning og børns sygelighed i første leveår blevet analyseret med henblik på at undersøge hvor meget amning efter anbefalingerne kan spare i sundhedsudgifter. I USA bliver mindre end 60% af spædbørnene ammet, og kun en mindre del bliver ammet i de anbefalede 6 måneder. I undersøgelsen fulgte man børnenes sygelighed på tre sygdomme: mellemørebetændelse, nedre luftvejssygdomme og maveinfektioner. Resultaterne viser, at i barnets første leveår var der pr. 1000 aldrig-ammede børn 2033 flere konsultationer, 212 flere hospitalssengedage og 609 flere recepter til behandling af disse tre sygdomme, sammenlignet med 1000 børn, der udelukkende blev ammet i mindst 3 måneder. Dette svarer til en ekstra udgift på mellem 331$ og 475$ (2648-3800 kr.) pr. aldrig ammet barn i det første leveår (17).
11. Etik I både i- og u-lande er amning utvivlsomt korreleret med lavere rater af spædbarnssygelighed. Fra studier i udviklingslande kan man endvidere konkludere, at i sammenligning med andre forebyggende interventioner, er ammefremmende initiativer blandt de mest cost-effective sundhedsinterventioner overhovedet i disse lande (18). I sundhedsøkonomiske analyser af amningens betydning er det vigtigt ikke kun at se på de direkte omkostninger i barnets første leveår. Hvor meget yderligere der igennem barnets liv kan spares ved en amningsindsats, i forbindelse med undgåelse af sygdomme, nedsat livskvalitet, sygefravær, for tidlig død, etc. er ikke blevet estimeret. Hvis man inkluderede andre outcomes forbundet med ikke at blive ammet, ville dette formentlig forøge omkostningerne, og besparelsen ved ammefremmede initiativer ville dermed blive endnu større. Sundhedspersonalet skal være opmærksom på risikoen for, at vejledningen om amningens fordele kan få kvinden til at føle sig utilstrækkelig, hvis hun fravælger amning eller af særlige grunde ikke kan amme (6). 12. Barrierer for anvendelse af indsatsen Lidelser hos mor eller barn kan vanskeliggøre eller umuliggøre amning. Eksempelvis kan ganespalte hos barnet volde store problemer ved amningen (6). Hos moderen kan brystproblemer (ødelagte/indadvendte brystvorter, brystbetændelse) eller utilstrækkelig mælkeproduktion vanskeliggøre fortsat amning ligesom psykiske faktorer og holdninger hos moderen og/eller faderen samt arbejdsmæssige betingelser kan være hæmmende for amningen (moderen kan f.eks. føle sig for bundet, tvivle på mælkens næringsværdi og faderen kan være jaloux). Endelig kan anvendelse af indsatsen hæmmes, hvis plejepersonale har en negativ holdning til amning (6,19). 13. Referencer 1. Anbefalinger for spædbarnets ernæring. Sundhedsstyrelsen 1998. 2. Spædbarnsernæring. Om amning og erstatninger. Sundhedsstyrelsen 1996. 3. Heinig MJ, Dewey KG. Health advantages of breast feeding for infants: A critical review. Nutrition Research Reviews 1996;9:89-110. 4. Pludselig spædbarnsdød i Norden. Nordisk Ministerråd, København 1997. 5. Anderson JW et al. Breast-feeding and cognitive development: A meta analysis. Am J Clin Nutr 1999;70:525-35. 6. Vellykket amning. Sundhedsstyrelsen 1995. 7. Evidence for the ten steps to succesful breastfeeding. Division of child health and development, WHO, Geneva 1998. 8. Nationale kriterier for Spædbarnsvenlige Sygehuse. Ammekomiteen 1999. 9. Jerris TV. Tværfaglige temadage. Læge-helse 1998;10:23-5.
10. Forebyggende sundhedsordninger for børn og unge 1995, Sundhedsstyrelsen 11. Amning av barn födda 1996. Statistik, hälsa och sjukdoma 1999:1. Socialstyrelsen, Stockholm 1999. 12. Sikorski J, Renfrew MJ, Pinndoria S, Wade A. Support for breastfeeding mothers (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 1, 2003. Oxford: Update Software. 13. Righard L, Alade MO. Sucking technique and its effect on success of breastfeeding. Birth 1992;19:185-9. 14. Jerris TV. Bedre omsorg for fødende. Sygeplejersken 1999;44:34-8. 15. Baby Friendly Hospital Initiativ på hjemmesiden for WHO Regional Office for Europe, 1998. 16. Spædbarnsvenligt sygehus: en lang historie kort fortalt. Ammekomiteen 1999. 17. Ball TM, Wright AL. Health care costs of formula-feeding in the first year of life. Pediatrics 1999;103:870-6. 18. Horton S, Sanghvi T, Phillips M, Fiedler J, Perez-Escamilla R, Lutter C, Rivera A, Segall- Correa AM. Breastfeeding promotion and priority setting in health. Health Policy Plan 1996;11:156-68. 19. Littman H, Medendorp SV, Goldfarb J. The decision to breastfeed, the importance of fathers approval. Clin Pediatr 1994;33:214-9. 20. Sundhedsstyrelsen og Fødevaredirektoratet. Indhold af dioxiner, PBC, visse chlorholdige pesticider, kviksølv og selen i modermælk hos danske kvinder i 1993-94, 1999 (www.sst.dk/publ/publ1999/modermaelk/index.htm) 14. Links Baby Friendly Hospital Initiative Sundhedsstyrelsen WHO UNICEF Ammekommiteen Foreningen Forældre & Fødsel 15. Forfattere Metodegennemgangen blev afsluttet i marts 2001 på Statens Institut for Folkesundhed ved Koefoed BG, Stentebjerg-Olesen M, Iburg KM og Keiding L. Opdateret april 2003 i Sundhedsstyrelsens Videns- og Dokumentationsenhed.