Kandidatspeciale Børn og unge med psykiatriske diagnoser i en somatisk, pædiatrisk kontekst af Britt Laugesen Sektion for Sygepleje, Institut for Folkesundhed Aarhus Universitet nr. 259/2013
KANDIDATUDDANNELSEN I SYGEPLEJE Navn: Britt Laugesen Modul: Kandidatspeciale Måned og år: Maj 2013 Vejleder: Mette Grønkjær Anslag: 119.799 Børn og unge med psykiatriske diagnoser i en somatisk, pædiatrisk kontekst af Britt Laugesen Sektion for Sygepleje Institut for Folkesundhed Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet Aarhus Universitet Høegh-Guldbergs Gade 6A Bygning 1633 8000 Århus C Copyright Britt Laugesen og Sektion for Sygepleje, Institut for Folkesundhed, Aarhus Universitet Elektronisk udgivelse på http://www.folkesundhed.au.dk/kandidatspecialer ISSN 1602-1541. ISBN 978-87-92552-84-6 Dette kandidatspeciale har i 2013 udgjort grundlaget for tildeling af kandidatgraden i sygepleje (cand.cur.) ved Aarhus Universitet
Resumé Formålet med undersøgelsen var at opnå en større forståelse for sygeplejerskers oplevelser af at udføre sygepleje til børn og unge med psykiatriske diagnoser i en somatisk, pædiatrisk kontekst. Kvalitativ metasyntese med inspiration i Sandelowski og Barossos tilgang blev anvendt som metode. På baggrund af en omfattende litteratursøgning blev otte kvalitative forskningsartikler identificeret og inkluderet i undersøgelsen. Fund fra de identificerede artikler blev integreret og fortolket med henblik på at opnå en nuanceret forståelse af sygeplejerskers oplevelser. Gennem Strauss og Corbins tilgang til konstant komparativ analyse fremkom kernekategorien, der udgør undersøgelsens syntese: At være i et dilemma mellem fysisk og psykisk sygepleje præget af ydre omstændigheder og en oplevelse af utilstrækkelighed. Det konkluderes, at sygepleje til psykiatrisk diagnosticerede patienter er præget af modsætningsfyldte oplevelser, idet sygeplejersker anerkender patienternes behov samtidig med, at de distancerer sig fra dem. Desuden konkluderes, at sygepleje til denne gruppe er kompleks, idet den indeholder mange facetter, der beror på ydre- såvel som indre omstændigheder. 2
Abstract Title: Caring for children and adolescents with mental disorders in general, pediatric settings - A qualitative metasynthesis of nurses experiences The aim of this study was to achieve a greater understanding of nurses experiences when caring for children and adolescents with mental disorders in general, pediatric settings. Qualitative metasynthesis inspired by Sandelowski and Barosso was used. Based on an extensive search for research reports, eight qualitative research reports were identified and included in the study. Findings from the reports identified were integrated and interpreted in order to achieve a nuanced understanding of nurses experiences. Using Strauss and Corbin s approach to constant comparative analysis, the core category, that constitutes the synthesis of the study, emerged: Being in a dilemma between physical and psychological nursing influenced by external circumstances. It is concluded that caring for patients with mental disorders in general, pediatric settings is characterized by contradicting experiences as nurses recognize the patients needs while at the same time they keep a distance towards them. In addition, it is concluded that caring for this group is complex because it contains many facets that depend on external as well as internal circumstances. 3
Indhold 1. Introduktion... 6 1.1. Indledning... 6 1.2. Baggrund... 6 1.2.1. Indlagte børn og unge med psykiatriske diagnoser... 6 1.2.2. Sygepleje til børn og unge med psykiatriske diagnoser... 7 1.2.3. Sårbare familier... 8 1.2.4. Samarbejde mellem psykiatri og pædiatri... 9 1.3. Afgrænsning... 10 1.3.1. Afgrænsning af sygeplejefaglig problemstilling... 10 1.4. Problemformulering... 12 2. Metode og materiale... 12 2.1. Begrundelse for valg af metode... 12 2.2. Videnskabsteoretisk ramme... 13 2.3. Kvalitativ metasyntese... 14 2.4. Validitet... 17 2.5. Audit trail... 17 3. Litteratursøgning... 18 3.1. Retrospektiv litteratursøgning... 18 3.2. Prospektiv litteratursøgning... 19 3.3. Inklusions - og eksklusionskriterier... 19 3.3.1. Who (population)... 20 3.3.2. What (fænomen)... 20 3.3.3. How (metode)... 21 3.3.4. When (tid)... 22 3.4. Søgestrategi... 22 4. Vurderingsfasen... 26 4.1. Individuel vurdering... 26 4.1.1. Identifikation og klassifikation af fund... 28 4.2. Komparativ vurdering... 29 5. Analysefasen... 34 5.1. Åben kodning... 34 4
5.2. Aksial kodning... 36 5.3. Selektiv kodning... 37 6. Syntetisering af fund... 38 6.1. Ydre omstændigheder... 38 6.2. Følelsesmæssig ambivalens... 40 6.3. Standardiseret versus individuel sygepleje... 41 6.4. Manglende kompetence... 42 6.5. Fysisk og psykisk sygepleje... 43 6.6. Syntesen... 44 7. Diskussion... 45 7.1. Diskussion af fund... 45 7.1.1. Sygeplejerskers sårbarhed... 46 7.1.2. Sygepleje i mellem dualisme og dialektik... 47 7.1.3. Præmisser for sygeplejerskers prioriteringer... 49 7.1.4. Kompetencer og samarbejde... 50 7.2. Metodediskussion... 51 7.2.1. Deskriptiv validitet... 52 7.2.2. Fortolkende validitet... 53 7.2.3. Teoretisk validitet... 53 7.2.4. Pragmatisk validitet... 54 7.2.5. Metodens generelle styrker og svagheder... 55 8. Konklusion... 56 9. Perspektivering... 58 10. Referenceliste... 60 11. Bilagsliste... 65 5
1. Introduktion 1.1. Indledning Specialet omhandler sygepleje til børn og unge med psykiatriske diagnoser i en somatisk, pædiatrisk kontekst. Denne gruppe børn og unge synes på baggrund af forskningslitteraturen at være en gråzone (1-4). At gruppen betragtes som en gråzone fremkommer af, at den ikke er veldefineret og entydigt beskrevet i litteraturen inden for området. Således karakteriseres gruppen på forskellig vis; som børn og unge med psykiatriske diagnoser, -problemer, -lidelser eller som børn og unge med psykosomatiske symptomer (1-4). I relation hertil oplever sygeplejersker, at patientforløbene er komplekse, idet behov for pleje og omsorg indebærer fysiske eller psykiske aspekter, såvel som en kombination af disse (4,5). Sygepleje i forløbene kan yderligere være udfordrende på grund af anvendelse af tvang i pleje og behandling. Dette kan f.eks. være i forhold til børn og unge med udadreagerende adfærd og i forhold til børn og unge med anoreksi, der nægter at spise under indlæggelse (5,6). Med udgangspunkt i kompleksiteten er formålet med specialet at opnå en større forståelse for de oplevelser, som pædiatriske sygeplejersker har med at udøve sygepleje til psykiatrisk diagnosticerede børn og unge. Dette velvidende, at det på grund af gråzonen kan være vanskeligt at differentiere mellem de forskellige kendetegn og karakteristika af denne gruppe. 1.2. Baggrund I det følgende redegøres og argumenteres der for problemstillingens baggrund samt dennes sygeplejefaglige relevans. På baggrund af den retrospektive litteratursøgning, der er beskrevet i afsnit 3.1., foretages en afgrænsning af problemstillingen, hvorefter problemformuleringen præsenteres. 1.2.1. Indlagte børn og unge med psykiatriske diagnoser Pleje og omsorg for børn og unge med psykiatriske diagnoser varetages nationalt og internationalt på børne- og ungdomspsykiatriske afdelinger, pædiatriske afdelinger, somatiske voksenafdelinger og i primær sektor (2,5-10). Foster vurderer således, at op til 1/3 af de ungdomspsykiatriske patienter i England indlægges på andre afdelinger end børne- og ungdomspsykiatriske afdelinger (5), hvilket ligeledes synes at være tilfældet i Danmark (9). Nationalt er der ikke grundlag for præcist at vurdere forekomsten af børn og unge med behandlingskrævende psykiske symptomer, -sygdomme og -forstyrrelser (9). I en redegørelse fra Sundhedsstyrelsen estimeres antallet til at være ca. 10 % af alle børn og unge mellem 0 og 18 år, 6
der i løbet af et år har behov for bistand i relation til psykiske problemstillinger (9,11). En del af disse forløb varetages i primær sektor i samarbejde med psykiatri og socialvæsen, hvilket ligeledes er gældende internationalt (3,4,10,12). Således ses altså en tendens til at pleje og behandling af børn og unge med psykiatriske diagnoser varetages i mange forskellige kontekster. Man kan formode, at dette har en betydning for pleje og behandling. I Danmark er der sket en stigning fra 0,4 % i 1996 til 0,9 % i 2007 i forhold til børn og unge, der henvises til et specialiseret tilbud i sygehusvæsenets børne- og ungdomspsykiatri (9,11). Tilbud om udredning og behandling gives til børn og unge med mistanke om, eller påvisning af, psykoser, affektive lidelser, anoreksi, gennemgribende udviklingsforstyrrelser, alvorlige selvmordsforsøg, psykofarmakologisk behandling med neuroleptika, antidepressiva og centralstimulantia samt ved alvorlige diagnostisk uafklarede psykiske tilstande (9). Modsat er der ifølge litteraturen ikke kapacitet til at varetage alle indlæggelser i børne- og ungdomspsykiatrien. Dette bevirker, at bl.a. pædiatriske afdelinger modtager børn og unge, der er under udredning for eller allerede er diagnosticeret med f.eks. psykoser, depression, anoreksi, angst, autisme og ADHD (1,6). Det vurderes, at kun ca. halvdelen af indlæggelserne i pædiatrien er relevante. Relevante indlæggelser i en somatisk kontekst kan ifølge Sundhedsstyrelsens redegørelser f.eks. være børn og unge med forgiftning på grund af suicidal forsøg med panodil, unge med anoreksi, der indlægges til sondeernæring eller børn med både en somatisk og psykiatrisk diagnose (9,11). Således ses altså en tendens til, at sygeplejersker i pædiatriske afdelinger, udover somatisk sygepleje, udøver sygepleje til en bred vifte af børn og unge med psykiatriske diagnoser. Dermed kan man formode, at pædiatriske sygeplejersker skal være i stand til at udøve kvalificeret sygepleje til såvel somatisk diagnosticerede patienter som psykiatrisk diagnosticerede patienter, hvilket fører til en undren over, hvorvidt sygeplejersker i somatiske kontekster er klædt på til det. 1.2.2. Sygepleje til børn og unge med psykiatriske diagnoser En undersøgelse af Nisell baseret på fokusgruppeinterviews med sygeplejersker i en pædiatrisk afdeling tydeliggør, at sygeplejersker overvejende ikke føler sig kompetente til at varetage plejen af børn med psykiatriske diagnoser (4). Dette understøttes af en spørgeskemaundersøgelse fra Australien, der tillige viser, at 67 % af de adspurgte sygeplejersker ikke føler sig tilstrækkeligt kompetente til at varetage plejen for unge med psykiske diagnoser (12). Foster påpeger i sin redegørelse, at pædiatriske sygeplejersker ikke føler sig trygge og uddannede til at indgå i relationen med denne gruppe patienter (5). Dette synes problematisk, idet en betragtelig andel af børn og unge med psykiatriske diagnoser, som tidligere beskrevet, indlægges i pædiatriske 7
afdelinger. Desuden ser det ud til, at pædiatriske sygeplejersker ikke prioriterer børn og unge med psykiatriske problemer lige så højt i deres arbejde som børn og unge med somatiske sygdomme (4,13). En undersøgelse af patienternes perspektiv, hvori der indgik interviews med unge med psykiatriske diagnoser indlagt i pædiatrisk afdeling, viste at patienterne oplever, at pædiatriske sygeplejersker er usikre på, hvordan de skal håndtere de unge (6). Denne oplevelse sættes i studiet i modsætning til de unges oplevelser i et specielt afsnit for unge med psykiatriske diagnoser, hvor de oplever kompetent vejledning og har en god relation med sygeplejerskerne. Problemstillingen vedrørende psykiatrisk diagnosticerede børn og unge, der er indlagt i pædiatriske afdelinger, synes således at påvirke såvel sygeplejersker som patienter. Der ser ud til at være udfordringer med at varetage sygepleje til børn og unge med psykiatriske diagnoser i en somatisk, pædiatrisk kontekst. Disse synes dog ikke tydeligt beskrevet. Dertil kommer de senere års fokus på børns rettigheder til at blive involveret i klinisk beslutningstagning (14,15). Denne involvering formodes at være en udfordring i forhold til børn og unge med psykiatriske diagnoser, hvis pædiatriske sygeplejersker generelt mangler viden om denne gruppe. Flere af de identificerede artikler i den retrospektive litteratursøgning viser dog også, at der i forskningslitteraturen såvel som i klinisk praksis er begrænset viden om, hvorledes kvaliteten i sygepleje til børn og unge med psykiatriske diagnoser i pædiatrisk afdeling kan forbedres (1,4). 1.2.3. Sårbare familier Børn og unge med psykiatriske diagnoser og deres forældre betragtes generelt som en udsat og sårbar gruppe i samfundet (3,16,17). Happel et al. fandt, at familien kan være udsat for stigmatisering, idet familiens sociale forhold gøres til genstand for børnenes psykiske sygdomme (3). Dette understøtter en undersøgelse af Hinshaws et al., som fandt, at forældre og børn/unge med ADHD er en udsat gruppe, der bliver set ned på i samfundet (16). Modsat formodes det i Sundhedsstyrelsens redegørelse, at der igennem de seneste 10 år har været en nedadgående tendens til stigmatisering af børn og unge med psykiske problemer i Danmark, men familierne betragtes som meget sårbare (9,11). En amerikansk undersøgelse af forældres behov under deres barns indlæggelse bekræfter, at børn og unge med psykiatriske diagnoser og deres forældre er en sårbar gruppe. Undersøgelsen fandt netop, at familien er i krise og ekstremt sårbar med behov for en høj grad af følelsesmæssig samt informativ pleje og omsorg (15). Desuden betragtes indlagte børn generelt som værende sårbare med behov for øget opmærksomhed og omsorg (18). Litteraturen angiver, at sygepleje i pædiatriske afdelinger såvel som i børne- og ungdomspsykiatriske afdelinger har fokus på familiecentreret omsorg, hvilket indbefatter 8
involvering af børn, unge samt deres forældre (14,19). Hvis sygeplejersker i pædiatrien skal yde kvalificeret sygepleje til sårbare børn og unge med psykiatriske diagnoser samt deres forældre, synes dette at kræve kompetencer inden for fysisk-, psykisk-, social- og familiecentreret sygepleje. Det ser ud til at, sygeplejersker mangler uddannelse i forhold til patienter med psykiatriske sygdomme (1,3,12). Familiecentreret sygepleje antages derfor at være yderligere komplekst, taget den sårbare gruppe, deres forældre samt deres eventuelle komplekse diagnoser og adfærd taget i betragtning. En psykiatrisk uddannet sygeplejerske beskriver dog, at der også på børne- og ungdomspsykiatriske afdelinger kan være store udfordringer med at udføre sygepleje til denne gruppe patienter (20). Dette begrundes i, at børne- og ungdomspsykiatrien rummer mange forskellige diagnoser, der hver især er komplekse. Diagnoserne kan bevirke udfordrende adfærd, f.eks. i forhold til udadreagerende og asocial adfærd hos patienterne, hvorfor der er behov for konsekvent individuel sygepleje i et ellers standardiseret sundhedsvæsen (20). Hvis sygepleje til børn og unge i børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling i sig selv er kompleks, er der således dokumentation for, at pleje og omsorg for denne gruppe patienter i en somatisk kontekst, hvor personalet ikke er specialuddannet til at varetage psykisk sygepleje, kan forekomme yderligere kompleks. 1.2.4. Samarbejde mellem psykiatri og pædiatri Flere internationale studier viser, at børn og unge med psykiatriske diagnoser og deres forældre, forud for-, under- og efter indlæggelse ofte har været i kontakt med forskellige instanser inden for social- og sundhedsvæsenet (4,10,15). Behovet for en koordineret indsats i forhold til hele familien synes dermed, jf. Odegaard, at være til stede (10). I Danmark er hensigten netop at tilrettelægge koordinerede og sammenhængende patientforløb. Derfor påpeger Sundhedsstyrelsen, at et tæt samarbejde mellem psykiatri og pædiatri er væsentligt med henblik på at skabe et dialektisk forhold mellem patientens fysiske og psykiske tilstand (9,11). Det sundhedsprofessionelle samarbejde mellem psykiatri og pædiatri i form af psykiatriske konsultationer er genstand for flere internationale undersøgelser (2,4,5,7). En svensk undersøgelse viser vigtigheden af et velfungerende samarbejde mellem psykiatriske teams og pædiatriske afdelinger med henblik på at sikre kvalitet i pleje og behandling af psykiatrisk diagnosticerede børn i en somatisk, pædiatrisk kontekst (4). Sundhedsprofessionelle i pædiatrien har behov for et øget samarbejde med psykiatriske teams, idet de dermed kan konsultere 9
eksperter vedrørende børn og unge med psykiatriske diagnoser (2,4,21,22). Modsat forekommer det lige så væsentligt, at ansatte i børne- og ungdomspsykiatrien kan konsultere pædiatriske eksperter med henblik på at udelukke somatiske lidelser hos børn og unge med psykiatriske diagnoser (23,24). Sygeplejersker såvel som øvrige sundhedsprofessionelle burde altså have mulighed for at konsultere børne- og ungdomspsykiatriske teams vedrørende patientforløb, hvor de er usikre på pleje og behandling. Dette synes modsætningsfuldt, idet eksisterende forskning viser, at samarbejdet mellem konsulterende psykiatriske teams og pædiatriske afdelinger evalueres til at have varierende effekt, alt efter hvilke aftaler og hvilken planlægning, der ligger til grund for konsultationen (4,25). Således tydeliggør den svenske undersøgelse med fokusgruppeinterviews, at sygeplejersker kun har begrænset kendskab til et psykiatrisk team, hvis formål netop er at øge samarbejdet mellem psykiatri og pædiatri (4). Dette findes problematisk, idet ressourcer i forhold til at sikre sammenhængende patientforløb med hensyntagen til patienternes fysiske og psykiske tilstand ikke er udnyttet bedst muligt. På den anden side viser en undersøgelse af Happel et al., der evaluerer samarbejdet mellem et psykiatrisk team og sundhedsprofessionelle i pædiatrien, at de sundhedsprofessionelle er meget positive over for samarbejdet (22). Gennem ekspertise og vejledning bidrager teamet bl.a. med strategier, der kan anvendes i pleje og behandling af patienter med psykiske problemer. Hvis samarbejdet mellem psykiatri og pædiatri ikke fungerer, vurderes det særlig problematisk, at børn og unge med psykiatriske diagnoser indlægges i en somatisk, pædiatrisk kontekst. 1.3. Afgrænsning I det følgende foretages en afgrænsning af den sygeplejefaglige problemstilling og dennes nøglebegreber. 1.3.1. Afgrænsning af sygeplejefaglig problemstilling Ovenstående redegørelse viser overordnet, at problemstillingen vedrørende børn og unge med psykiatriske diagnoser i somatiske, pædiatriske afdelinger, forekommer kompleks. Problemstillingen synes at være præget af faktorer inden for flere perspektiver, heriblandt det sundhedspolitiske -, det sundhedsprofessionelle - og patientens perspektiv. Følgende faktorer synes at være af betydning for, at den omtalte gråzone af børn og unge med psykiatriske diagnoser kan være i klemme i sundhedssystemet; indlæggelserne finder tilsyneladende sted på grund af manglende kapacitet og ressourcer inden for børne- og ungdomspsykiatrien, andre indlæggelser finder sted på grund af behov for somatisk såvel som psykiatrisk behandling i et patientforløb, sygeplejersker i pædiatrien føler sig ikke kompetente til at varetage pleje og 10
omsorg for denne gruppe patienter, og samarbejdet mellem psykiatriske teams og pædiatri kan være vanskeligt at implementere. Dertil kommer, at børn og unge med psykiatriske diagnoser og deres forældre er en sårbar gruppe, der også i en psykiatrisk kontekst findes kompleks (4-6,9,11). Undersøgelsen afgrænses til at fokusere på sygepleje til psykiatrisk diagnosticerede børn og unge, der er indlagt i somatiske, pædiatriske afdelinger. Denne afgrænsning foretages, idet redegørelsen har vist, at viden om sygepleje til denne gruppe er uspecifik og mangelfuld. Ligeledes har redegørelsen vist, at sygepleje til gruppen er kompleks, men også væsentlig for at imødekomme børnenes, de unges og familiernes behov for sygepleje i et dialektisk forhold mellem psykisk og fysisk sygepleje. Afgrænsningen er foretaget velvidende, at denne gruppe er en gråzone, og at børn og unge med psykiske problemer og psykosomatiske diagnoser ligeledes er en kompleks gruppe, der kan være udfordrende at udføre sygepleje til i klinisk praksis (26,27). Der fokuseres i specialet på pædiatriske sygeplejerskers oplevelser i relation til fænomenet børn og unge med psykiatriske diagnoser indlagt i somatiske, pædiatriske afdelinger. Sygeplejerskers oplevelser er således fokus for specialet. Oplevelserne ses i forhold til det beskrevne fænomen, der udfoldes i det følgende. Sygeplejersker varetager sygepleje til en bred vifte af børn og unge med psykiatriske diagnoser i forskellige aldre, og derfor vil sygeplejerskers oplevelser i specialet blive set i forhold til børn og unge med forskellige psykiatriske diagnoser inden for en bred aldersgruppe. Flere studier, der er anvendt i redegørelsen for problemstillingen, skelner ikke mellem alder og diagnose, hvorfor alder i specialet ikke er afgrænset yderligere end 0-18 år (1,3-5). Diagnosticering af børn og unge forekommer netop i et bredt spektrum inden for 0-18 år. Autisme diagnosticeres f.eks. helt ned i 2 års alderen, hvorimod anorexia nervosa oftest diagnosticeres i teenagealderen (28,29). Øverste aldersmæssige grænse er dog 18 år i specialet, idet de fleste pædiatriske afdelinger i Danmark kun varetager pleje og behandling af børn og unge op til 18 år (9,11). Afgrænsningen af børn og unge med psykiatriske diagnoser er dermed bred, hvilket kan synes problematisk, idet der kan være forskel på, hvordan sygeplejersker oplever at varetage sygepleje for børn med ADHD eller unge med anorexia nervosa. Modsat bliver sygeplejerskers oplevelser i specialet betragtet i et bredere perspektiv, hvorfor den enkelte diagnosegruppe eller alder ikke er af betydning. Problemstillingen undersøges således ud fra et sygeplejefagligt perspektiv og ikke ud fra patienternes perspektiv, hvorfor det ikke er hensigten at belyse børn og unge med en specifik diagnose eller i en bestemt alder. Igennem et sygeplejefagligt perspektiv er formålet med 11
undersøgelsen således, at bidrage til en øget forståelse for de oplevelser og den kompleksitet, der kan være forbundet med at varetage pleje og omsorg for børn og unge med psykiatriske diagnoser i en somatisk, pædiatrisk kontekst. 1.4. Problemformulering Ovenstående afgrænsning af den sygeplejefaglige problemstilling leder til følgende problemformulering: Hvordan oplever sygeplejersker at udøve sygepleje til børn og unge, der har en psykiatrisk diagnose, når disse er indlagt i en somatisk, pædiatrisk afdeling? 2. Metode og materiale I det følgende argumenteres for valg af metode, videnskabsteoretisk ramme og metodens fremgangsmåde. Dernæst præsenteres fire validitetsformer, som undersøgelsen vurderes ud fra, samt hvorledes en audit trail anvendes i specialet. 2.1. Begrundelse for valg af metode Specialets problemformulering undersøges ved hjælp af kvalitativ metasyntese som metode. En kvalitativ tilgang til belysning af problemformuleringen er fundet relevant, idet undersøgelsens formål er at opnå en øget forståelse for sygeplejerskers oplevelse af psykiatrisk diagnosticerede børn og unge, der indlægges i pædiatrisk afdeling. Kvalitativ forskning belyser netop oplevelse af fænomener, som de fremtræder, og er interesseret i aspekter af et emne, der ikke er velbelyst og fremtræder med manglende viden (30). I undersøgelsen er denne tilgang relevant, idet redegørelsen for problemstillingen viste, at den følgende problemformulering ikke synes at være genstand for stor opmærksomhed i litteraturen. Ifølge Malterud er det væsentligt, at kvalitativ forskning udføres på baggrund af en systematisk og refleksiv proces, hvilket netop er udgangspunktet i en kvalitativ metasyntese (31,32). På trods af at undersøgelsens emne ikke synes velbelyst, fremkom der igennem den retrospektive og den prospektive litteratursøgning artikler, jf. afsnit 3, hvis fund kunne bidrage til undersøgelse af problemformuleringen. Hensigten med at anvende kvalitativ metasyntese som metode i specialet er således at samle eksisterende viden og bidrage til forståelse for sygeplejerskers oplevelser af det givne fænomen. Med henvisning til Sandelowski og Barosso er kvalitative metasynteser af stor betydning for kvalitativ forskning, idet viden kan samles i modsætning til, at 12
der foreligger mange små spredte studier om et givent emne (31). Risikoen for at disse enkeltstående studier ikke anvendes er stor, med mindre viden fra studierne samles (31). Ifølge Sandelowski og Barosso er kvalitativ metasyntese en fortolkende integration af kvalitative fund, der i sig selv er fortolkede synteser af data (31). En metasyntese er dermed mere end blot en opsummering af kvalitative fund, idet kvalitativ metasyntese søger at bidrage med ny viden, der ikke kan genfindes i andre undersøgelser. I undersøgelsen er det dermed muligt at fortolke, syntetisere og integrere fund fra kvalitative undersøgelser vedrørende pædiatriske sygeplejerskers oplevelser relateret til psykiatrisk diagnosticerede børn og unge. Gennem fortolkning af de inkluderede artiklers fund er hensigten at skabe en ny og større forståelse for disse oplevelser. 2.2. Videnskabsteoretisk ramme Sandelowski og Barosso ekspliciterer ikke tydeligt deres videnskabsteoretiske position i udarbejdelsen af en kvalitativ metasyntese. Tilgangen er baseret på kvalitativ forskning, hvilket umiddelbart placerer metoden i en humanvidenskabelig kontekst (31). Der findes dog ifølge Sandelowski og Barosso modsatrettede opfattelser, idet en metasyntese af nogle opfattes som et kvalitativt modstykke til en metaanalyse. Dette bevirker, at der skabes generaliserbar evidensbaseret viden. Andre, der kritiserer denne tænkning, argumenterer for, at evidens ikke kan standardiseres, og at fundene dermed ikke kan generaliseres, men skal ses i sammenhæng med sociale konstruktioner, politiske motiver og historiske situationer (31). Ifølge Sandelowski og Barosso befinder metasyntesen sig mellem postmoderne relativisme og evidensbaseret praksisrealisme og placerer sig således i et spændingsfelt mellem natur- og humanvidenskaben. Produktet af en metasyntese skaber dermed ikke nødvendigvis en generaliserbar sandhed i forhold til evidensbaseret viden. Derimod skal sandheden findes i relation til de fund, der inddrages i undersøgelsen, hvor der tages højde for de sociale, historiske og politiske konstruktioner, som disse fund er en del. Ifølge Sandelowski og Barosso kan der findes flere mulige fortolkninger af sandheden (31). Sandelowski og Barosso erkender, at en empirisk analytisk tilgang er nødvendig for at kunne ekstrahere fund fra andres studier. Dette på trods af, at fund og data kan betragtes som værende uadskillelige i kvalitativ forskning. I en kvalitativ metasyntese er data lig med andres fortolkninger af oprindelige data. Således er det af afgørende betydning, at data og fund er adskillelige, idet en syntese er baseret på fortolkede fund og ikke på primære data (31). 13
På trods af Sandelowski og Barossos manglende eksplicitte videnskabsteoretiske ramme, præsenteres specialets videnskabsteoretiske position, idet denne ifølge Bjerrum er grundlaget for, hvordan viden erkendes gennem et givent analyseredskab (33). Jeg anerkender, at en empirisk analytisk tilgang er nødvendig for at kunne anvende kvalitativ metasyntese som metode, hvorefter mit videnskabsteoretiske afsæt befinder sig inden for den hermeneutiske erkendeposition. Specialets problemformulering retter sig mod fortolkning af forskningsfund med henblik på at opnå forståelse for sygeplejerskers oplevelser. Hermed er en hermeneutisk tilgang relevant, idet denne forstås som fortolkningskunst eller læren om forståelse (34,35). Inden for denne position skal menneskets handlinger og ytringer forstås som en del af en kontekst. Den videnskabsteoretiske præmis for, hvordan viden skabes, er at udsagn skal forstås i deres sammenhæng (33). I henhold til undersøgelsens problemformulering findes denne erkendeposition relevant, idet fænomenet børn og unge med psykiatriske diagnoser opleves i en somatisk, pædiatrisk kontekst. Sygeplejerskers oplevelser skal således forstås i en sammenhæng med konteksten. Det grundlæggende hermeneutiske fortolkningsprincip kaldes den hermeneutiske cirkel, hvor den enkelte del skal forstås ud fra den helhed, den indgår i. Ligeledes bygger helheden på en forståelse af de enkelte dele (36). Denne forståelse, der bygger på et dialektisk forhold mellem helhed og del, findes i overensstemmelse med processen i en kvalitativ metasyntese, idet denne er iterativ og baseret på fortolkning (31). Ifølge Hans-Georg Gadamar skabes forståelse gennem forforståelse, som indeholder menneskets fordomme. Disse skal ikke betragtes negativt, men som de forventninger, der kendetegner vores måde at være til stede på (34). Forforståelsen skaber med fordommene en samlet horisont, som alt fortolkes ud fra. Dermed er det ifølge Gadamar ikke muligt at lægge sin forforståelse bag sig, og objektiv videnskab betragtes som at være ikke-eksisterende (34,35). Ifølge Gadamar er en hermeneutisk grundtanke, at fordomme i stedet skal sættes i spil. Det er dermed vigtigt at være sig sin forforståelse bevidst. I specialet blev jeg inspireret til undersøgelsen på baggrund af min forforståelse. Min teoretiske forforståelse fremgår af redegørelsen for problemstillingen. Ligeledes har jeg i processen forsøgt at forholde mig åbent over for en ny forståelse af emnet, f.eks. i forhold til ekstrahering af fund samt gennem analyse af data med henblik på at være bevidst om nye måder at forstå sygeplejerskers oplevelser på. 2.3. Kvalitativ metasyntese 14
Den kvalitative metasyntese er udarbejdet med inspiration i Margarate Sandelowski og Julie Barossos fremgangsmåde i Handbook for Synthesizing Qualitative Research (31). En kvalitativ metasyntese er generelt fleksibel og rummer varierede muligheder for syntetisering af forskellige typer af fund. Ifølge Bondas og Hall kan dette medføre, at metoden kan være kompleks og udfordrende at arbejde med (37). I nævnte bog af Sandelowski og Barosso beskrives en systematisk metode til identifikation, vurdering, analyse og integration af kvalitative artikler, der rummer fleksibilitet i forhold til den enkelte undersøgelse (31). Det er dermed muligt at tilpasse metoden til specialet og dennes problemformulering. Metoden indebærer ikke et fast sæt regler, men bidrager med forslag til, hvordan en kvalitativ metasyntese kan tilrettelægges og gennemføres. I bogen præsenterer forfatterne eksempler fra egen forskning samt vejledninger og skemaer, der kan anvendes i processen. På baggrund af ovenstående blev Sandelowski og Barossos tilgang til kvalitativ metasyntese fundet relevant til denne undersøgelse. I det følgende præsenteres, hvordan den kvalitative metasyntese er tilrettelagt og gennemført i undersøgelsen. En kvalitativ metasyntese er såvel en proces som et produkt af en forskningsbaseret undersøgelse. Processen henleder til de faser, der er indeholdt i en metasyntese, og som skal være synlige. Ifølge Sandelowski og Barosso indgår der, efter bestemmelse af problemformuleringen, følgende fire faser i processen med at udarbejde en kvalitativ metasyntese (31): 1. Litteratursøgningsfasen 2. Vurderingsfasen 3. Analysefasen 4. Syntetiseringsfasen Den kvalitative metasyntese er i specialet derfor inddelt i disse fire faser. Processen er beskrevet lineært af hensyn til læsevenligheden, men i arbejdet med metasyntesen har jeg arbejdet frem og tilbage mellem de forskellige faser. Som eksempel kan nævnes, at der er arbejdet gentagne gange frem og tilbage mellem analyse- og syntetiseringsfasen med henblik at sikre, at syntesen yder retfærdighed over for analysens fund. 15
Den første fase omhandler litteratursøgningsprocessen, hvor en systematisk litteratursøgning med tydelige in- og eksklusionskriterier blev foretaget. Hermed blev studier, der kunne indgå i den kvalitative metasyntese identificeret. Der blev foretaget en retrospektiv- samt en prospektiv litteratursøgning for at sikre en omfattende litteratursøgning. Denne er beskrevet i afsnit 3. I den anden fase, vurderingsfasen, blev der i henhold til Sandelowski og Barosso udarbejdet en individuel og komparativ vurdering af de udvalgte artikler (31). Hensigten med denne vurdering var at afklare, hvorvidt artiklerne kunne inkluderes i det videre arbejde med den kvalitative metasyntese. Sandelowski og Barosso har udarbejdet en guide og et skema til dette formål, og med inspiration heri blev vurderingen af de enkelte artikler foretaget. I den individuelle vurdering er der specielt fokus på klassificering af de udvalgte artiklers fund, idet fundene har væsentlig betydning for, hvorvidt et studie kan inkluderes i en metasyntese (31). Endvidere er det artiklernes fund, der udgør denne undersøgelses datamateriale, hvorfor disse var centrale i vurderingsfasen. Sandelowski og Barrosos klassifikationssystem blev anvendt til vurdering af, hvorvidt fundene var egnede eller uegnede til inklusion i metasyntesen. Ifølge Sandelowski og Barosso kan det være vanskeligt at identificere fund i kvalitative artikler og ligeledes udfordrende at adskille fund og data, hvorfor der i vurderingsfasen ligeledes er redegjort for, hvordan data og fund er adskilt i specialet (31,38). Efterfølgende blev der foretaget en komparativ vurdering af de inkluderede artikler med henblik på bestemmelse af den endelige inog eksklusion af artikler. I den tredje fase, analysefasen, blev data analyseret. Sandelowski og Barosso beskriver, at der kan vælges flere forskellige analytiske tilgange til en fortolkende integration af fund. Den analytiske tilgang afhænger af formålet med undersøgelsen, det produkt man ønsker at producere samt hvilken fortolkende behandling, fundene i de inkluderede studier tillader (31). Uanset hvilken tilgang, der vælges, skal slutproduktet i en kvalitativ metasyntese dog altid indeholde en fortolkende integration af fund i modsætning til en sammenligning eller kritik af fund (31). Den valgte analytiske metode i denne undersøgelse er den konstant komparative analyse som beskrevet af Strauss og Corbin (39). Denne analysemetode ligger inden for den hermeneutiske erkendemåde og anbefales af Sandelowski og Barosso (31,33). Igennem konstant komparativ analyse kan en integration af fund opnås (31). Metoden tager hensyn til, at menneskers oplevelser er afhængige af sammenhænge, og at oplevelser skal ses i lyset af en kontekst, hvilket 16
er relevant for sygeplejerskers oplevelser i en somatisk, pædiatrisk kontekst. Formålet med den konstant komparative analyse er at søge efter ligheder og forskelle mellem de fænomener, der fremtræder i teksten, således at der dannes kategorier, og slutteligt identificeres en kernekategori, som udgør produktet af analyse og fortolkning. Data blev i overensstemmelse med Strauss og Corbin analyseret gennem en åben, en aksial og en selektiv kodning, der leder til identifikation af en kernekategori og dennes underkategorier (39). Kernekategorien udgør specialets syntese. I den fjerde fase, syntetiseringsfasen, er fundene præsenteret i form af syntesen og dennes underkategorier. Syntesen søger at integrere centrale fund, der kan bidrage til forståelse af sygeplejerskers oplevelser med at varetage sygepleje for børn og unge med psykiatriske diagnoser i en somatisk, pædiatrisk kontekst. 2.4. Validitet Sandelowski og Barosso beskriver, hvordan det er muligt at optimere validitet i en kvalitativ metasyntese. Til dette formål anvender de begreberne; deskriptiv-, fortolkende-, teoretisk-, og pragmatisk validitet (31). I det følgende uddybes, hvordan disse begreber anvendes i undersøgelsen. Deskriptiv validitet henviser til litteratursøgningsprocessen, hvor målet er at identificere alle artikler, der er relevante for undersøgelsens problemformulering. Denne validitetsform omhandler dermed den faktiske nøjagtighed i forhold til at identificere artikler og deres indholds relevans for problemformuleringen. Fortolkende validitet refererer ifølge Sandelowski og Barosso til en fuldstændig og retfærdig repræsentation af forfatterne til de inkluderede artiklers forståelser. Teoretisk validitet omhandler den måde, hvorpå studiernes fund fortolkes og integreres retfærdigt. Pragmatisk validitet henviser til, hvorvidt den viden, der fremkommer gennem undersøgelsen, er anvendelig og overførbar (31). 2.5. Audit trail I udarbejdelse af en metasyntese er opretholdelse af en audit trail ifølge Sandelowski og Barosso af stor betydning for undersøgelsens validitet (31). Audit trailen har til formål at sikre undersøgelsens refleksivitet, idet den indeholder dokumentation for såvel processen som begrundelser for til- og fravalg i undersøgelsen. Dokumentationen i audit trailen betragtes i sig selv som data og kan bidrage til undersøgelsens transparens og troværdighed. Audit trailen er 17
desuden væsentlig, idet der i arbejdet med en metasyntese lægges vægt på såvel processen i undersøgelsen som på det færdige resultat (31). Med henblik på at øge undersøgelsens validitet blev der på baggrund af ovenstående løbende i processen udarbejdet en audit trail. Denne indeholder dokumentation for anvendte strategier i enkelte faser af undersøgelsen. Således præsenteres detaljerede beskrivelser af litteratursøgningsprocessen, begrundelser for til- og fravalg i relation til søgestrategi og individuel vurdering af artiklerne. Audit trailen er præsenteret i form af bilag. Der henvises til bilagene undervejs i specialet. 3. Litteratursøgning I det følgende beskrives den retrospektive og prospektive litteratursøgning. I afsnittet vedrørende den prospektive litteratursøgning redegøres der endvidere for inklusions- og eksklusionskriterier samt den anvendte søgestrategi. 3.1. Retrospektiv litteratursøgning Med henblik på at argumentere for den sygeplejefaglige problemstilling blev der indledningsvist foretaget en bred litteratursøgning for at undersøge den eksisterende viden og forskningslitteratur i relation til emnet (33). Med fritekstsøgninger blev der søgt i databaserne PubMed, Cinahl, SveMed samt på bibliotek.dk, klinisksygepleje.dk og sygeplejersken.dk. Desuden blev der søgt på sst.dk med henblik på at identificere nationale retningslinjer og aftaler på området. I danske og nordiske databaser blev der søgt på ord som; børne- og ungdomspsykiatri, pædiatri, børneafdeling, samarbejde, psykiatriske diagnoser, psykiatriaftale. I udenlandske databaser blev der anvendt engelske søgeord som; child psychiatry, adolescent psychiatry, mental disorders, mental illness, pediatric departments/wards, nursing care, cooperation. Der blev søgt på emneordene enkeltvis og i forskellige kombinationer med hinanden. De boolske operatorer OR og AND blev anvendt i den retrospektive såvel som i den prospektive litteratursøgning med henblik på at udvide eller indsnævre søgninger (40). Gennem den retrospektive litteratursøgning fremkom problemstillingen generelt som værende sparsomt belyst i forskningslitteraturen. Der blev dog identificeret kvalitative, kvantitative og mixed methods studier omhandlende forskellige aspekter inden for problemstillingen. Disse er anvendt i baggrundsafsnittet som argumentation i redegørelsen for den sygeplejefaglige 18
problemstilling. På baggrund af de artikler, der blev fundet relevante for emnet og problemstillingen, blev der ud fra artiklernes referencelister foretaget kædesøgninger. De identificerede artikler kunne ligeledes bidrage med viden om mulige emneord, der blev inkluderet i den følgende systematiske prospektive litteratursøgning. 3.2. Prospektiv litteratursøgning Med udgangspunkt i problemformuleringen blev en omfattende og struktureret prospektiv litteratursøgning planlagt og gennemført. Litteratursøgningen blev foretaget med henblik på at identificere kvalitative studier, der kunne anvendes til undersøgelse af specialets problemformulering ved hjælp af kvalitativ metasyntese. Litteratursøgningen blev gennemført i perioden primo februar til medio marts 2013. Ifølge Sandelowski og Barosso er det afgørende for undersøgelsens validitet, at der foretages en udtømmende litteratursøgning med henblik på at identificere kvalitative studier, der er relevante for undersøgelsens emne (31). Litteratursøgningen bør ifølge forfatterne være omfattende for at kunne være udtømmende (31). Det vil altså sige, at det anses som mere væsentligt at identificere mange artikler frem for at identificere få artikler gennem præcise søgninger. Dette med henblik på at undgå at sortere relevant materiale fra i en snæver litteratursøgning. I specialet blev der derfor lagt vægt på at gennemføre en bred og omfattende litteratursøgning med mange identificerede hits, der først herefter blev sorteret på baggrund af titel, abstract og gennemlæsning. Litteratursøgningen blev foretaget med sparring fra en sundhedsvidenskabelig bibliotekar (31). Der blev søgt i de sundhedsfaglige databaser PubMed, Embase, Cinahl og PsycINFO, da disse indeholder videnskabelige artikler, der relaterer sig til sundhedsområdet (40). Databasernes relevans samt søgestrategien er uddybet nærmere i afsnit 3.4. 3.3. Inklusions - og eksklusionskriterier I specialet blev Sandelowski og Barossos metode til at bestemme inklusions- og eksklusionskriterier anvendt med henblik på at strukturere den systematiske litteratursøgning. Således blev kriterier og søgeparametre bestemt ud fra undersøgelsens who (population), what (fænomenet), how (metode) og when (tid) (31). I de førnævnte søgedatabaser blev disse kriterier anvendt i forhold til inklusion og eksklusion af artikler. Generelt blev artikler, der var skrevet på andet sprog end dansk, svensk, norsk og engelsk, ekskluderet. I det følgende redegøres for specifikke inklusions- og eksklusionskriterier samt de anvendte søgeparametre. 19
3.3.1. Who (population) Specialets formål er at undersøge sygeplejerskers oplevelse af at varetage sygepleje til børn og unge med psykiatriske diagnoser i en somatisk, pædiatrisk kontekst. Derfor er sygeplejersker, der er ansat i pædiatriske afdelinger lig med populationen i denne undersøgelse. Inkluderet blev dermed studier med fokus på sygeplejerskers oplevelser i forhold til det nævnte fænomen. Artikler omhandlende sygeplejerskers oplevelser af at yde sygepleje til psykisk syge blev inkluderet, hvis der blandt studiets informanter er sygeplejersker, der arbejder i pædiatriske afdelinger. Studier omhandlende sygeplejerskers oplevelser af en enkelt diagnosegruppe, og studier med fokus på sygeplejerskers generelle betragtninger i forhold til en større gruppe børn og unge med psykiatriske diagnoser, blev inkluderet. Derimod blev studier med fokus på psykiatriske sygeplejerskers oplevelser af fænomenet ekskluderet, idet der i specialet er fokus på en somatisk, pædiatrisk kontekst og ikke en psykiatrisk kontekst. Ligeledes blev artikler, hvis studier fokuserer på sygeplejerskers oplevelser i skadestuer eller andre kontekster, ekskluderet. Søgeparametre i henhold til population er vist herunder i blok 1. Blok 1 nursing OR nurs* OR nurse-patient-relation OR nurse s role OR patient care team OR attitude of health personnel OR team OR cooperation OR collaboration OR liaison OR education OR clinical competence 3.3.2. What (fænomen) Fænomenet, der er omdrejningspunktet for sygeplejerskers oplevelser er børn og unge med psykiatriske diagnoser i en somatisk, pædiatrisk kontekst. Dette førte til følgende inklusionskriterier; sygeplejerskers oplevelser af børn og unge fra 0-18 år, børn og unge med psykiatriske diagnoser, børn og unge under udredning for en psykiatrisk diagnose samt psykiatrisk diagnosticerede børn og unge i pædiatriske afdelinger. Studier, hvori 0-18 årige børn og unge, indlagt i en pædiatrisk afdeling med eller under udredning for en psykiatrisk diagnose, blev således inkluderet. Studier med fokus på en enkelt diagnosegruppe samt studier med fokus 20
på en bredere gruppe børn og unge med psykiatriske diagnoser blev inkluderet. Studier omhandlende børn og unge med psykosomatiske symptomer eller andre psykiske problemstillinger uden en egentlig diagnose, blev ekskluderet. Studier, hvori denne gruppe af børn og unge indgik sammen med børn og unge med psykiatriske diagnoser, blev inkluderet, idet gruppen som tidligere beskrevet er en gråzone, der ikke er tydeligt opdelt i litteraturen. Studier omhandlende børn og unge med psykiatriske diagnoser i andre kontekster end somatiske, pædiatriske afdelinger blev ekskluderet. Søgeparametrene blev inddelt i tre blokke, idet fænomenet omhandler tre facetter; børn/unge, psykiatriske diagnoser samt indlæggelse i pædiatrisk afdeling. De tre blokke er vist herunder. Blok 2 Blok 3 Blok 4 mental disorders child OR adolescent OR child psychiatry OR adolescent psychiatry child hospitalized OR child department OR child unit OR child ward OR child unit OR pediatric ward OR pediatric unit OR pediatric setting OR pediatric department OR inpatients 3.3.3. How (metode) Kvalitativ metasyntese blev anvendt som metode, hvorfor udelukkende artikler baseret på kvalitativ forskning blev inkluderet. Kvantitative artikler blev således ekskluderet, med mindre der i studiet anvendes metodetriangulering. Et studie, der benytter metodetriangulering, kan ifølge Sandelowski og Barosso kun inkluderes i en metasyntese i tilfælde, hvor de kvalitative fund kan adskilles fra de kvantitative fund (31). Artikler hvori det ikke var muligt at adskille kvalitative og kvantitative fund blev dermed ekskluderet. Ligeledes blev litteraturstudier ekskluderet, idet fund heri allerede er fjernet tre gange fra oprindelige data (31). Ifølge Sandelowski og Barosso kan det være vanskeligt at identificere kvalitative undersøgelser ved hjælp af det kontrollerede emneord Qualitative Research, hvorfor de henviser til, at der søges på kvalitative tilgange som f.eks. Grounded Theory, Interviews eller Phenomenology. I samråd med en sundhedsfaglig bibliotekar på medicinsk bibliotek i Aalborg blev dette fravalgt, idet alle 21
søgedatabaser ikke er indekserede efter disse emneord. I stedet blev en bred tilgang til litteratursøgningen valgt, således at kvalitative såvel som kvantitative artikler blev identificeret. Artikler blev dermed først inkluderet eller ekskluderet i forhold til metode på baggrund af gennemlæsning af titel, abstract og metode. 3.3.4. When (tid) De artikler, der igennem den systematiske litteratursøgning blev fundet relevante i henhold til specialets problemformulering, er publiceret i tidsrummet mellem år 2000 og år 2010. Artiklerne er således publiceret over en forholdsvis lille årrække på 10 år og befinder sig i en nutidig kontekst. Der blev ikke identificeret artikler vedrørende sygeplejerskers oplevelser af det givne fænomen før år 2000, hvorfor det ikke var nødvendigt at foretage yderligere tidsmæssige afgrænsninger i den systematiske litteratursøgning. 3.4. Søgestrategi Den prospektive litteratursøgning blev foretaget i de sundhedsfaglige databaser, Cinahl, PubMed, Embase og PsycINFO. Cinahl blev fundet relevant, idet der i databasen er adgang til ca. 600 tidsskrifter. På baggrund af databasens størrelse samt det faktum, at 65 % af tidsskrifterne omhandler sygepleje, blev databasen fundet anvendelig til systematisk litteratursøgning i forhold til specialets problemformulering (30,40). Databasen der blev valgt til at gennemsøge Medline var PubMed. PubMed er den største søgedatabase i Medline, og netop databasens størrelse var afgørende for valget af denne. Databasen indeholder referencer fra ca. 4000 tidsskrifter, hvoraf ca. 200 er sygeplejefaglige (40). Ligeledes blev der søgt i Embase, idet denne anses for at være et vigtigt supplement til PubMed/Medline på trods af et stort overlap mellem de to databaser (41). Endvidere anvendtes databasen PsycINFO, idet specialets problemformulering indeholder aspekter inden for psykologi og psykiatri. Denne database har netop fokus på aspekter inden for mental health og indeholder mere end 3 millioner citationer. Der blev søgt i de enkelte databasers thesaurus med henblik på at identificere kontrollerede emneord, der kunne præcisere litteratursøgningen. De udvalgte databaser er opbygget forskelligt og indekserer artikler på forskellige måder (40,42). Dette havde betydning for, hvorledes de enkelte søgninger blev gennemført i specialet, hvorfor der blev anvendt variationer i emneord i forhold til den enkelte databases thesaurus. Ligeledes blev der lavet fritekstsøgninger i tilfælde, hvor emneordene ikke fandtes i databasens thesaurus. Søgeparametrene, der er beskrevet i afsnit 3.3., forekommer derfor i variationer inden for de forskellige databaser. Ifølge Buus er 22
bloksøgning den bedste strategi for databasesøgning, idet blokke kan udvide eller indsnævre søgningen samt fjernes eller tilføjes i de enkelte søgninger (42). Blokkene, der er beskrevet i afsnit 3.3., blev derfor forsøgt kombineret på forskellig vis i alle søgninger. Resultatet af de enkelte søgninger samt de specifikke emneord og kombinationer med AND og OR er yderligere beskrevet i audit trailen, jf. bilag 1. Sandelowski og Barosso anbefaler, at den systematiske litteratursøgning yderligere suppleres med andre relevante former for søgning (31). Derfor blev der foretaget kædesøgning. Alle referencelister blev gennemsøgt i artikler, der indholdsmæssigt blev fundet relevante for problemformuleringen. To artikler blev inkluderet på baggrund af kædesøgning, jf. tabel 1. Ligeledes blev der gennemført søgning i forhold til relaterede citationer samt søgning i forhold til forfatternavne. Dette gav dog ikke anledning til inkludering af flere artikler. I alle databaser oprettedes desuden en profil, hvori de enkelte søgninger blev gemt. Flere artikler tilkom søgningerne i skrivefasen. Disse blev læst og vurderet i forhold til deres relevans, hvilket dog ikke førte til yderligere inklusion af artikler. De enkelte søgninger blev yderligere suppleret eller gentaget i tilfælde, hvor nye emneord blev fundet relevante. Sandelowski og Barosso anbefaler endvidere, at der foretages manuelle søgninger i bøger samt ph.d. afhandlinger (31). På grund af specialets størrelse blev dette ikke gjort. Ligeledes blev der ikke søgt på diverse patientforeningers hjemmesider og i andres specialer, idet dette materiale ikke kan kategoriseres som forskning. Den prospektive litteratursøgning viste sig at medføre en høj grad af genfinding af relevante artikler i databaserne, hvilket er vist i tabel 1. Ifølge Sandelowski og Barosso er en høj grad af genfinding væsentlig for en udtømmende søgning (31). Relevante artikler blev identificeret med udgangspunkt i ovenstående inklusions- og eksklusionskriterier samt søgestrategi. På baggrund af den systematiske litteratursøgning blev der fundet i alt 1423 artikler. Disse indeholdt dog en del overflødige artikler på grund af den brede tilgang, der blev anvendt i litteratursøgningsprocessen. Artiklerne blev inkluderet eller ekskluderet på baggrund af titel, abstract eller gennemlæsning. Figur 1 viser antallet af artikler, der efter den systematiske litteratursøgning blev fundet indholdsmæssigt og metodisk relevante til videre individuel vurdering. 23
Tabel 1. Inkluderede artikler Artikel Nummer Forfatter/årstal Titel Database 1 K. Ford, D. Turner 2000 (46) 2 S.J. King, D. Turner 2000 (43) 3 P. Ramritu, M. Courtney, T. Stanley, K. Finlayson 2002 (12) 4 L. M. Ramjan 2003 (47) 5 V. Micevski, T.McCann 2005 (50) 6 E. Watson 2006 (44) 7 J. Sharrock, B. Happel 2005 (49) 8 M. Nisell 2007 (4) 9 K. Reid-Searl, B. Happel, L. Moxham, J. Kahl, J. Morris, N. Wheatland 2008 (48) 10 S. Buckley 2010 (1) 11 L. Moxham, T. Dwyer, B. Happel, K. Reid-Searl, J. Kahl, J. Morris, N. Wheatland 2010 (45) Paediatric nurses experiences of caring for hospitalized children with special needs and their families Caring for adolescent females with anorexia nervosa: registered nurses perspective Experiences of the Generalist Nurse Caring for Adolescents with Mental Health Problems Nurses and the therapeutic relationship : caring for adolescents with anorexia nervosa Developing interpersonal relationship with adolescents with anorexia nervosa CAMHS liaison: supporting care in general paediatric settings Competence in providing mental health care: A grounded theory analysis of nurses experiences Cooperation between pediatrics and child and adolescent psychiatry Caring for children with complex emotional and psychological disorders: experiences of nurses in a rural paediatric unit Caring for those with mental health conditions on a children s ward Recognising our role: improved confidence of general nurses providing care to young people with a mental illness in a rural paediatric unit Kædesøgning Cinahl, PubMed, Embase PubMed, Cinahl, Embase, PsycInfo PubMed, Cinahl, PsycInfo, Embase PsycInfo PubMed Kædesøgning PubMed, Cinahl, Embase PubMed, Cinahl, Embase PubMed, Cinahl, Embase, PsycInfo PubMed, Cinahl, Embase 24
Figur 1. Litteratursøgningsproces 25