Projekt opfølgende hjemmebesøg

Projekt opfølgende hjemmebesøg 1. Projektets baggrund Ældre patienter med komplicerede behandlings- og plejebehov udgør en betydelig udfordring for koordineringen mellem sekundær- og primærsektoren. Erfaringen viser, at der i forbindelse med udskrivelse fra sygehus kan mangle opfølgning på den ældre patients behandlingsforløb og medicinering, samt ikke mindst en fælles forståelse for den ældres pleje- og behandlingsbehov. En høj andel af genindlæggelser tages ofte som udtryk for kvalitetsbrist i sektorovergangen. Genindlæggelse defineres som akutte indlæggelser i perioden 4 timer 30 døgn efter en udskrivelse. For udvalgte aktionsdiagnoser 1 var genindlæggelsesfrekvensen for +67årige i Region Sjælland 20% i 2010 (Danmarks Statistik 2011). Større undersøgelser har vist, at en systematisk opfølgende indsats, hvor egen læge og kommunal primærsygeplejerske gennemfører et eller flere hjemmebesøg til patienten efter udskrivelse, kan sikre en større kontinuitet i det samlede patientforløb. I 2007 publicerede Sundhedsstyrelsen en medicinsk teknologi vurdering (MTV) vedrørende opfølgende hjemmebesøg til 78+ årige som blev udskrevet fra medicinsk eller geriatrisk afdeling på Glostrup Hospital, og som havde været indlagt i mindst 2 dage 2. Undersøgelsen viste en signifikant bedre overensstemmelse mellem lægens viden om patientens medicinindtag og patientens faktiske medicinindtag, for patienter der var blevet tilbudt opfølgende hjemmebesøg sammenlignet med en kontrolgruppe. Tilsvarende opnåede man signifikant bedre opfølgning på epikrisen (behandlingsplan), samt 23% færre genindlæggelser i interventionsgruppen (Jakobsen et al 2007). Dansk Sundhedsinstitut (DSI) udgav i foråret 2011, en rapport vedrørende effekten af opfølgende hjemmebesøg i 4 kommuner (Vestklyngen) i Region Midtjylland. DSI havde ud over fokus på genindlæggelser en særlig fokus på de kommunaløkonomiske konsekvenser af projektet. Man fandt en nedsat andel af genindlæggelser samt relativt store kommunale besparelser ved interventionen. Sidstnævnte var forbundet med færre sociale ydelser til interventionsgruppen versus kontrolgruppen, efterfølgende udskrivelse (Oxholm og Kjellberg 2011). De mange gode erfaringer med opfølgende hjemmebesøg, har betydet en stor interesse blandt regioner og kommuner landet over. I Region Midtjylland arbejdes der på, at udbrede tilbudet til hele regionen. Ligeledes har Faxe Kommune, Region Sjælland i 2009-2010 gjort er erfaringer med opfølgende hjemmebesøg. En vigtig pointe i forhold til udbredelsen og implementeringen af opfølgende hjemmebesøg er, at den konkrete model skal afspejle de lokale forhold. Såvel kommuner som sygehuse er forskelligt organiseret på tværs af regionen. Ligeledes afspejler dækningen af almen praksis i kommunerne de demografiske forhold, og der kan være forskel på intern organisering samt afstand mellem patient og lægekonsultation. 1 Apopleksi, dehydratio, obstipation, lungebetændelse, blærebetændelse, KOL, hjertesvigt, tarminfektion, knoglebrud, boldmangel og gigt. 2 Patienter med terminalerklæring og/eller demensprobelmatik blev ikke inddraget i undersøgelsen. 1

Det er hensigten i dette projekt, i kraft af et tværsektorielt planlægnings- og implementeringsarbejde, at afprøve og evaluere modeller for opfølgende hjemmebesøg, der afspejler de lokale forhold, samt den faglige vurdering af målgruppen. Det tilsigtes at der ud fra en evaluering af nærværende projekt, i fremtiden kan tages stilling til et regionalt gældende patienttilbud vedrørende opfølgende hjemmebesøg. Med udgangspunkt i den foreliggende dokumentation vedrørende opfølgende hjemmebesøg (Jakobsen et al 2007; Oxholm og Kjellberg 2011) ønskes det undersøgt, hvilken betydning opfølgende hjemmebesøg, efter en lokal tilpasning, vil have for koordinering af behandlingen og hermed antallet af genindlæggelser og sundhedsydelser i øvrigt, blandt svækkede ældre der udskrives fra Slagelse Sygehus. Det ønskes tillige undersøgt, hvorvidt modellen virker tilfredsstillende blandt det implicerede sundhedsfaglige personale. 2. Projektets formål Med udgangspunkt i den foreliggende dokumentation vedrørende opfølgende hjemmebesøg (Jakobsen et al 2007; Oxholm og Kjellberg 2011) ønskes det undersøgt, hvilken betydning opfølgende hjemmebesøg, efter en lokal tilpasning, vil have for koordinering af behandlingen og hermed antallet af genindlæggelser og sundhedsydelser i øvrigt, blandt svækkede patienter der udskrives fra Holbæk, Slagelse og Køge Sygehus. Det ønskes tillige undersøgt, hvordan modellen virker tilfredsstillende blandt det implicerede sundhedsfaglige personale. 3. Tidsramme Projektet er finansieret af Region Sjællands pulje til forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser (Budgetaftale 2010), samt pulje vedr. tværsektorielt samarbejde (budgetaftale 2011). Pga. disse rammer forløber projektet indtil udgangen af 2012. 5.1. Projektfaser: Planlægningsfase: indtil udgangen af 2011 Driftsfase: januar-oktober 2012 Evalueringsfase: november-december 2012 2

4. Medvirkende i projektet Køge Sygehus; medicinsk- eller ortopædkirurgisk afd., Slagelse Sygehus; medicinsk- eller geriatrisk afdeling, Holbæk Sygehus; medicinsk afdeling. Kommuner; Holbæk, Solrød, Stevns, Køge, Odsherred, Kalundborg, Ringsted, Sorø eller Slagelse. Almen praksis 5. Organisering af opfølgende hjemmebesøg 5.1. Udarbejdelse af interventionsmodel Projekt opfølgende hjemmebesøg, Slagelse klyngen, er i planlægningsfasen kvalificeret af en tværsektoriel projektarbejdsgruppe. Gruppen er sammensat af lægefaglige samt sygeplejefaglige repræsentanter fra henholdsvis Slagelse Sygehus, kommunernes ældrepleje samt almen praksis. Projektarbejdsgruppen tager fagligt stilling til projektets overordnede rammer, herunder; inklusionskriterier, indhold, omfang og organisering af opfølgende hjemmebesøg. Desuden er deltagerne i projektarbejdsgruppen, så vidt muligt, tovholdere i forhold til deres organisatoriske bagland. 5.2. Inklusionskriterier Patienter som udskrives fra Køge Sygehus; medicinsk- eller ortopædkirurgisk afd., Slagelse Sygehus; medicinsk- eller geriatrisk afdeling, Holbæk Sygehus; medicinsk afdeling og som har bopæl og praktiserende læge inden for følgende kommuner; Holbæk, Solrød, Stevns, Køge, Odsherred, Kalundborg, Ringsted, Sorø eller Slagelse. Desuden skal patienterne overordnet have problematikker knyttet til følgende områder; funktionsnedsættelser, polyfarmaci, væsentlige ændringer i medicinering, konkurerende lidelser, alvorlig og kronisk sygdom, demens, kognitive forstyrrelser, psykiatriske lidelser, misbrug, korte indlæggelser og sociale udfordringer. 6. Arbejdsgang og indhold af besøg 1. Patienter henvises fra implicerede sygehusafdelinger, som tager kontakt til visitationen i bopælskommunen. 2. Visitationen giver besked til primærsygeplejen, som koordinerer besøg med praktiserende læge. Ved besøget: 3. Den kommunale sygeplejerske medbringer registreringsskema (hvoraf der vil fremgå ydelser og bevillinger). 4. Den praktiserende læge medbringer epikrise samt medicinliste. 5. Følgende forhold gennemgås ved besøget (jf. figur næste side): a. Opfølgning på indlæggelsen og anbefalinger fra sygehuset. b. Gennemgang af medikamentel behandling, herunder medicinskabseftersyn. c. Opfølgning på patientens kendskab til evt. genoptræningsplan/ ambulant kontrol (herunder sted og årsag). 3

d. Opmærksomhed på hvorvidt hverdagen hænger sammen for borgeren ift. i. Evt. behov for hjælpemidler ii. Genoptræning iii. Hjemmehjælp iv. Sygepleje v. Kost m. evt. kostforanstaltninger e. Det aftales mellem hjemmesygeplejen og praktiserende læge, hvem der tager ansvar for iværksættelsen af de nødvendige handlinger. f. Hjemmesygeplejersken udfylder besøgsskema. g. Efterfølgende besøget sender lægen kopi af journalnotat til hjemmesygeplejen. 6. På det første og andet besøg tages stilling til relevansen af yderligere opfølgning af udskrivelsen og igangsatte aktiviteter. Anden kontakt skal så vidt muligt ske efter ca. 3 uger fra udskrivelse, mens 3. kontakt så vidt muligt skal ske ca. 8 uger efter udskrivelse. Der tages endvidere stilling til, hvordan den næste opfølgning potentielt skal foregå: a. Fælles hjemmebesøg ved kommunal tovholder og praktiserende læge. b. Kommunal sygeplejerske aflægger et besøg i patientens hjem. c. Patienten møder op i lægens konsultation 7. Etiske overvejelser Patienter hvor det vurderes at opfølgende hjemmebesøg vil være gavnligt, udvælges tilfældigt til interventions- eller kontrolgruppe. For patienter der indgår i interventionsgruppen bliver indhentet informeret samtykke vedr. deltagelse. Der bliver taget kontakt til patienten via primærsygeplejersken efter udskrivelse. Hvis der er taget beslutning om hjemmebesøg i samråd med patientens egen læge. 7.1. Samtykke til videregivelse af oplysninger Det bemærkes at; efter sundhedsloven 41 stk. 2, nr. 1 kan helbredsoplysninger videregives uden særskilt samtykke, når det er nødvendigt af hensyn til et aktuelt behandlingsforløb. Et aktuelt behandlingsforløb kan fx ske på andre sygehuse, i hjemmeplejen ell. 7.2. Oplysningspligt vedr. registrering af oplysninger Det fremgår af persondataloven 10 at der kun i særdeles begrænset omfang påhviler dataansvarlig oplysningspligt, i det tilfælde indsamling og behandling af registeroplysninger foretages i statistisk øjemed. Vurderingen af, at der ikke er behov for at informere patienter omkring dataindsamlingen, er derfor godkendt af datatilsynet. 4

8. Evaluering af projektet 8.1. Formål med evaluering Det er formålet med dokumentations arbejdet, at belyse effekten ved opfølgende hjemmebesøg i de 3 projektklynger 3, samt at undersøge fordele og ulemper ved organiseringsmodellerne, og screeningsredskab. Evalueringen skal således belyse, hvorvidt opfølgende hjemmebesøg påvirker svækkede patienters forbrug af sundhedsydelser efter en udskrivelse. 8.2. Metode 8.2.1. Dataindsamling vedr. sygehusaktivitet Der indsamles data fra sygehuset i forbindelse med udvælgelse af patienter, der skal deltage i projektet. Patienter der findes egnede til opfølgende hjemmebesøg udvælges tilfældigt til hhv. interventionsgruppe eller kontrolgruppe. De patienter som findes egnede til opfølgende hjemmebesøg og indgår i interventionsgruppen, informeres om projektet og oplysninger videresendes til bopælskommunen som koordinerer besøget. For patienter i kontrolgruppen der findes egnede til opfølgende hjemmebesøg, informeres om projektet, sendes oplysninger sendes til bopælskommunen som registrerer kommunale ydelser for den pågældende patient, men der foretages ikke opfølgende besøg. Projektkoordinator vil via det regionens datasystem registrere genindlæggelser for hhv. interventionsog kontrolpatienter samt øvrige patienter i målgruppen (op til 30 dage efter udskrivelse). 8.2.2. Dataindsamling vedr. kommunal aktivitet Kommunerne registrerer hvilke kommunale ydelser hhv. interventionspatienter og kontrolgrupper modtager ved baseline (forud for indlæggelse) samt 30 dage efter udskrivelsen. Desuden foretager primærsygeplejersken registrering af besøget mht. besøgets relevans og potentielle justeringer af medicin. 8.2.3. Dataindsamling vedr. træk på sygesikringsydelser For såvel interventionspatienter som kontrolpatienter indsamles (så vidt muligt) oplysninger vedr. patienternes brug af sygesikringsydelser (ved praktiserende læger samt speciallæger) i en opfølgningsperiode på 30 dage efter udskrivelsen. 8.2.4 Dataindsamling ved det opfølgende hjemmebesøg Primærsygeplejerske udfylder besøgsskema, hvor det registreres, hvorvidt opfølgende kontakt gennemføres (evt. hvorfor ikke), tjekliste for besøgets indhold, og besøgets relevans. 8.2.4. Analyse af kvantitative data 3 Køge-gruppe: Køge Sygehus, Køge Kommune, Solrød Kommune, Stevns Kommune og almen praksis. Holbæk-gruppe: Holbæk Sygehus, Holbæk Kommune, Odsherred Kommune, Kalundborg Kommune og almen praksis. Slagelse-gruppe: Slagelse Sygehus, Slagelse Kommune, Sorø Kommune, Ringsted Kommune og almen praksis. 5

Data vedr. den enkelte patient, herunder data indsamlet på hhv. sygehus og i primærsektoren samles i centralt register. Effekten af de opfølgende besøg analyseres efter intention-to-treat princip. Det vil sige, at der effektmåles for alle patienter der henvises til opfølgende hjemmebesøg fra sygehuset. Der udføres deskriptive analyser samt signifikanstests af hhv. interventionspatienter samt kontrolpatienters fordeling relateret til effektmål (genindlæggelse, sygesikringsydelser og kommunale ydelser). Desuden sammenlignes andelen af genindlæggelser for patienter der ikke blev fundet relevante ifht. opfølgende hjemmebesøg versus kontrolpatienter, der blev fundet relevante. Hensigten med sidstnævnte analyse vil være en validering af screeningsredskabet. 8.2.5 kvalitativ dataindsamling og analyse Der indsamles interviewmateriale på tværs af sektorens tredeling, der skal belyse sundhedspersonalets tilfredshed med organisering af de opfølgende hjemmebesøg i projektperioden. Dette bliver udført for hver af de 3 projekt-klynger. 9. Perspektivering Projekt opfølgende hjemmebesøg som omfatter 9 kommuner, 3 sygehuse og almen praksis i Region Sjælland, skal bidrage med viden omkring, hvordan opfølgende hjemmebesøg kan fungere efter forskellige organiseringsmodeller i regionen. Desuden vil projektet bidrage med viden omkring hvilke patienter der bør tilbydes opfølgende hjemmebesøg med henblik på, at øge kvaliteten i patientforløbet (og herunder forebygge genindlæggelser og øgning i patienternes behov for øvrige sundhedsydelser). Referencer Danmarks Statistik. Sociale forhold, sundhed og retsvæsen: Ældreområdet indikatorer. www.statistikbanken.dk (17.11.11.11) Jakobsen, H. N.; Rytter, L.; Rønholt, F.; Hammer, A. V.; Andreasen, A. H.; Nissen, A.; Kjellberg, J.; Stadsgaard, K. Opfølgende hjemmebesøg til ældre efter udskrivelse fra sygehus. København: Sundhedsstyrelsen, Enhed for Medicinsk Teknologivurdering, 2007. Medicinsk Teknologivurdering puljeprojektor 2007; 7(4) Oxholm, A. S.; Kjellberg, J. Delrapport fra Vestklyngen i Region Midtjylland: Erfaringer med opfølgende hjemmebesøg omkostningsanalyse med særlig fokus på de kommunaløkonomiske omkostninger. København: Dansk Sundhedsinstitut, 2011 6