Ondt i kroppen giver ondt i livet Lær at forstå din kroniske smertepatient 1 Karin Bruun Plesner, overlæge Smertecenter Syd, OUH Smerteforskningscenter Syd 07-05-2019
Præsentation 2006: Speciallæge i almen medicin 2012-13: Smerteklinikken i Give 2013-14: Smerteklinikken i Middelfart 2014-: Smertecenter Syd, OUH 2014: Nordisk diplom i Advanced pain medicine 2019-: Ph.d. studerende 2 07-05-2019
Program Hvordan kan vi forstå kroniske smerter ud fra en biomedicinsk ramme Hvordan kan vi forstå den kroniske smertepatient ud fra en biopsykosocial ramme Inspiration til at håndtere den kroniske smertepatient med mindre medicin 3 07-05-2019
Smertedefinition (IASP) Smerte er en ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse, som er forbundet med aktuel eller truende vævsbeskadigelse, eller som beskrives i vendinger svarende til en sådan beskadigelse. 4 07-05-2019
WHO ICD11 Chronic primary pain Chronic cancer-related pain Chronic postsurgical and posttraumatic pain Chronic neuropathic pain Chronic secondary headache and/or orofacial pain Chronic secondary visceral pain 5 Chronic secondary musculoskeletal pain 07-05-2019
The IASP classification of chronic pain for ICD-11: chronic primary pain Nicholas, Michael; Vlaeyen, Johan W.S.; Rief, Winfried; Barke, Antonia; Aziz, Qasim; Benoliel, Rafael; Cohen, Milton; Evers, Stefan; Giamberardino, Maria Adele; Goebel, Andreas; Korwisi, Beatrice; Perrot, Serge; Svensson, Peter; Wang, Shuu-Jiun; Treede, Rolf-Detlef; The IASP Taskforce for the Classification of Chronic Pain PAIN160(1):28-37, January 2019. doi: 10.1097/j.pain.0000000000001390 The general structure of the classification of chronic primary pain. Level 1 and 2 are part of the 2018 frozen version of ICD-11; level 3 has been entered into the foundation layer. According to the new concept of multiple parenting in ICD-11, an entity may belong to more than one group of diagnoses. Copyright 2019 International Association for the Study of Pain 6
Smertedeskriptorer Nociceptive smerter Neuropatiske smerter Nociplastiske smerter 7 07-05-2019
07-05-2019 8
Smertesystemet holder øje med om vi er i fare 9 07-05-2019
Når smerter bliver kroniske Når smerterne varer ved ud over normal ophelingstid, skyldes det i tiltagende grad forandringer i nervesystemet. 10 07-05-2019
Komplekse smerter 11
Gliacelleaktivering 12 07-05-2019
Microgliaaktivering og smerte 13 07-05-2019
Gliacelle aktivering 14 Nijs J, Expert Opin Ther Targets, 2017 07-05-2019
Gliacelle aktivering ved kroniske lænderygsmerter Den akutte gliacelle aktivering er formentlig et normalt antiinflammatorisk respons 15 Loggia M, Brain, 2015 07-05-2019
Kroniske komplekse smerter Smerten spreder sig Segmentalt eller Generaliseret Smertetærskler falder Allodyni eller hyperalgsi Ledsagesymptomer Søvnproblemer, træthed, kognition, humør, muskulære symptomer, osv 16 07-05-2019
Anamnese og smerteundersøgelse
Symptomer der tyder på komplekse smerter Smerter har bredt sig (til hele kroppen?) Stress forværrer smerterne Følsom for andre sanseindtryk som lys, lyd eller dufte Uro i benene når man prøver at slappe af eller sove 18
Symptomer der tyder på komplekse smerter Ikke udhvilet uanset hvor god søvnen er Altid træt og bliver hurtigt udmattet ved anstrengelse Problemer med koncentration og hukommelse Symptomer fra blære eller tarm Følelse af nervøsitet eller lav stress tærskel Smerterne moduleres af kulde/varme Ømskindet ved berøring eller tryk 19
WHO s smertetrappe er ikke til kroniske nonmaligne smerter Panodil NSAID Korttidsvirkende opioider Depotformulerede opioider
Ved kroniske smerter er de primære analgetika de sekundære TCA Gabapentin Lyrica SNRI
Smerten versus lidelsen smerte
Psyko-sociale følgevirkninger Ændret selvbillede - Selvfølelse og integritet rammes Ændrede roller i familien - Parforhold - Børn Ændring i arbejdslivet - Tab af Arbejde? - Økonomiske vanskeligheder - Afhængighed af andre
Smertekurven Smerter M indre smerter Inaktivitet Forventninger Behandling Skuffelser Søge nye behandlinger Isolation Familieproblemer Tab af arbejde M indre medicin M indre behandling So cial tilpasning A ktivitet T ilpasning til et liv me d smerter T ræning Tab af selvfølelse og Ny orientering integritet De pression ----------------------------------------------------------------------------------------- Krise A ccept af tilstanden E r livet det hele værd? Selvmordstanker 1
Depression hos KKS patienter? Tristhed Lyst/interesse Energi Nedsat selvtillid Skyldfølelse Livet ikke værd at leve Koncentration Rastløshed Langsom Søvnbesvær Appetit
Hvad har smertepatienten brug for? At blive troet på At forstå og at blive forstået At få nedsat sin frygt for smerten At få håb for et godt liv på trods af smerten
Nocebo effekten Det betyder noget: Hvad vi fortæller patienterne Hvilke ord vi bruger Balancen mellem at udrede tilstrækkeligt og for meget kan være svær.
Smerten versus lidelsen Behandlingsfokus Co-morbiditet Smerter
Grundlaget for at kunne arbejde med bedre smertetackling er at Du tror på patienten Du hjælper patienten med at forstå (psykoedukation) Du validerer patientens adfærd (forsøger at forstå pt) Du er villig til at hjælpe patienten med at finde en vej til et bedre liv MED smerter VI TAGER HÅBET MEN GIVER ET NYT ISTEDET
I har nu stillet diagnosen: KKS Hvordan vil du give din patient en forklaring? Gå sammen 2 og 2 Prøv på skift at forklare KKS i lægmandssprog
Accept - at opgive kampen A B C
Hvad forstår vi ved accept? Med accept menes det at vælge at se, rumme og udholde både den ydre og den indre virkelighed uden at flygte, undvige, fordømme eller forvrænge den og handle konstruktivt ud fra denne virkelighed på en måde, som fører dig imod egne værdier og mål
Kreativ håbløshed Hvad har du prøvet? Hvordan har det virket (på den korte/lange bane)? Hvad har det kostet? Er patienten villig til at opgive kampen? Kan patienten sammen med lægen bevæge sig i en retning hvor man fokuserer mindre på smerten og mere på hvad der er vigtigt?
At leve et liv med værdi Hvilke værdier er vigtige for patienten? Hvad er vigtigt? Hvem er vigtige?
Strategier er de hjælpsomme?
Aktivitetsregulering Den onde cirkel Det gode alternativ Overaktivitet Moderat aktivitet Forlængede pauser Øget smerte Moderate pauser
Aktivitetspyramider Praktiske aktiviteter De praktiske ting i dagligdagen på arbejde og hjemme kan give noget, men koster også på smertekontoen. Hvordan ændre omkostningerne? Tærer mest Tærer moderat Tærer mindst
At forstå sig selv psykologisk Tanke Hvorfor har smerter og psykologi noget med hinanden at gøre? Adfærd Følelse Krop
At forstå sig selv psykologisk Tanke = katastrofe Hvordan har en krop i konstant smerte = alarmberedskab det? Adfærd = undgåelse Krop = smerte Følelse = angst Kan vi hjælpe patienten med hjælpetanker eller defusionsteknikker?
At forstå sig selv psykologisk Tanke Hvorfor har patienten udviklet de strategier de har? Adfærd Følelse Krop
At lære at leve med kroniske smerter er en proces Kræver viden Tager tid Grad af motivation Grad af accept Afhænger af personlighed
Hvordan kan man arbejde videre Læge og patient arbejder sammen om at finde frem til hvad der fungerer for patienten Hjælp til selvhjælp Patienten skal finde sin egen vej, men har brug for at få vejen vist og at få støtte Fokus på det der er vigtigt
Smertekurven Smerter M indre smerter Kreativ håbløshed Inaktivitet Forventninger Behandling Skuffelser Søge nye behandlinger Isolation Familieproblemer Tab af arbejde M indre medicin M indre behandling So cial tilpasning A ktivitet T ilpasning til et liv me d smerter T ræning Tab af selvfølelse og Ny orientering integritet De pression ----------------------------------------------------------------------------------------- Krise A ccept af tilstanden E r livet det hele værd? Selvmordstanker 1
Tak for i dag
At hjælpe patienten med skifte fokus fra smerterne til smertehåndtering? Patienten henvender sig for at få endnu en scanning, der er ingen lægelig begrundelse for dette Du har tidligere givet patienten psykoedukation i KKS Gå sammen 2 og 2 og brug en case fra jeres praksis Brug smertekurven til at se om du kan hjælpe patienten til et fokusskifte Brug evt. kreativ håbløshed til at undersøge hvad patienten HAR prøvet