Sklerodermi & behandling Anne Braae Olesen, Overlæge, PhD Dermatologisk afdeling S Århus Sygehus
Plan - hvad kommer jeg ind på Kort om sklerodermi sygdomme Overordnet om behandling Udvalgte behandlinger virkning og bivirkninger Forebyggelse Nye behandlinger Visioner
Hyppigheden af systemisk sklerodermi Nye tilfælde dk 2006 13 per million M:K ratio dk 1997-2006 1:3,8 Hyppigheden dk 2006 228 per million Øget dødelighed cirka 40% (nye tal)
Årsager - ukendt Kompleks sygdom Karakteriseret af For meget bindevævsdannelse Betændelse Sygdom i de små kar i kroppen
Diagnosen defineret i 1980 (1) Et major kriterium: Symmetrisk hård hud ovenover fingrenes grundled eller tæernes grundled Eller 2 af 3 minor kriterier: Fortykkede tilspidsede finger spidser Forsænkede ar på fingre Lungefibrose i nedre del af lunger 1. The American College of Rheumatology criteria
Tidlig diagnose ønskes (EUSTAR 2009) Feks ved at bruge: Specifikke autoantistoffer Kapillaroskopi For at kunne indsætte relevant behandling tidligere!!!
Systemisk sklerodermi 2 typer Limiteret form Rammer spidser og kommer snigende Ofte anticentromer antistoffer Kapillaroskopi positiv ved 1. henvendelse Diffus form Starter centralt på kroppen. Hurtig forværring Ofte anti SCl-70 antistoffer polymerase I-III Kapillaroskopi negativ ved 1. henvendelse
SSc hudfibrosen det naturlige forløb
Limiteret systemisk sklerodermi Raynaud fænomener ofte flere år Fortykket hård hud på spidser (hænder, fødder og ansigt) Ofte speiserørspåvirkning Moderat bindevævsdannelse i lunger og forhøjet tryk i lunger Karakteristiske karudvidelser CRESTsyndrom: Calcinose, Raynaud, Esofagus, Sklerodaktyli og Teleangiektasier
Diffus systemisk sklerodermi Kortvarige eller ingen Raynaud fænomener Central hård fortykket hud (sklerodermi) Nyre påvirkning Bindevævsdannelse i lunger spiserør og tarm bliver stive Ofte hurtigere organ-påvirkning
Lokaliseret sklerodermi huden (+ led) rammes Betændelse i ny læsion ardannelse Hyperpigmenteret
Behandling = global management - Personlig rådgivning og information - Forbyggelse - Kontrol (af sygdom og behandling) - Behandling
Personlig rådgivning og information Teamet: Sygeplejersker Sekretær Ergoterapeut Fysioterapeut Diætist Socialrådgiver Læger Birgitte Stausbøll Fotografen på vej!
Rådgivning efter behov Diæt Rådgivning vedrørende arbejde/pension Psykologisk støtte/behandling Socialrådgiver Liselotte Madsen
Fysioterapi/ergoterapi vurdering og rådgivning Individuelle hjælpemidler i hjem og på arbejde Kontraktur profylakse Muskelstyrkende øvelser Håndøvelser særdeles vigtige Daglig funktionsniveau (livskvalitet) Vederlagsfri fysioterapi Generel genoptræning Rådgivning i forbindelse med Ansøgning af hjælpemidler 6 min. gangtest
Forebyggelse - Feks rygestop, kost, - varme/kulde - Alkohol - Vaccinationer - Sociale og arbejdsmæssige forhold - Hvorfor kontrol?
H1N1 vaccination mod influenca anbefales! Sundhedsstyrelsen den 30 september 09: - Patienter med lunge sygdom (lungefibrose) - Hjerte og kar sygdomme - Aktivitet i sygdommen - Immundæmpende medicin - OBS skal vaccineres med toxoid - INGEN levende svækket vaccine!!!!!!
Sygdommen - medicinske behandlingsprincipper A. Immunsystemet er gået agurk? Kan man stoppe processen? - Behandling med Immundæmpende stoffer B. Sygdommen har ramt et bestemt organ - Organspecifik behandling C. Den igangsættende proces - Biologisk målrettet terapi
Raynaud s fænomen - behandling Nitroglycerincreme 2% Ca-blokker (nifedipin) Losartan (Angiotensin II hæmmere) Iliomedin Sildenafil (Viagra) Tadalafil (Cialis) Bosentan (Tracleer) Botox (medicinsk sympatectomi)
Bivirkninger 1. Nefidipin (adalat + Cozaar + nitroglycerin salve) Ødem (hævelser) Flushing (rødme) Hjertebanken Svimmelhed Hovedpine Losartan har samme bivirkninger men hos færre patienter 2. Sildenafil og tadalafil (Viagra + Cialis) Rødme og varme fornemmelse Svimmelhed Hovedpine Mavesyre Sjældne : syns og høre tab!
Svær Raynaud med tendens til digital sår Eksempel på behandling: Alle de gode råd + (Magnyl +) Nifedipin (adalat oros) Eller Losartan (cozaar) Kan kombineres med: Sildenafil (viagra) Tadalafil (cialis) Prostaglandiner (ileoprost) Nitroglycerin salve
Digital sår - behandling Sårbehandling: - Aguacell AG, andre sølv produkter - Purilongel med morfin Sår omgivelser: - Zinkpasta Trykaflastende forbinding: Fysiotulle eller mepilex Antibiotika: ofte kombinationer Nerveledningsblokade: lidokain/bupivacain Medicinsk behandling: - 5 difosfoesteraseinhibitor - Calciumantagonister - acehæmmer - ileomedin infusion: 6 timer/dag/14 dage - ofte kombinationsbehandlinger
Akutte nekrotiske sår ny behandling 1. Nerveblok med lidokain/marcain 2. Botulinum toxin 100 U per hånd (1,2) Resulterer i heling af små digital sår, færre anfald Smerte bedring i 5 til 8 måneder Virkningsmekanismen: kemisk påvirkning af nerver i periode 1. Van Beek AL et al. Plast Reconstr Surg 2007; 119 (1): 217-226 2. Sycha M et al. Eur Clin Invest 2004;34:312-13.
Smertefulde forkalkninger
Behandling af kalk i hud 1.Diltiazem 240 til 480 mg/dag 2.CO2 laser fjernelse på fingre 3.Kirurgisk fjernelse
Telangiektasier karsprængninger i ansigt Behandles med laser Farvestof laser eller ellipse lys Bivirkninger: Smerte, rødme, sjældent: sår, pigmentforstyrrelser
Lokaliseret sklerodermi UVA-1 340-400 nm bølgelængde Antifibrotisk effekt blødgør huden Bivirkninger: Rødme, hyperpigmentering, (uregelmæssigt) Ældning af hud Ved mange behandlinger øget hudkræft
Immun dæmpende behandling 1. Immundæmpende medicin: Prednisolon altid under 15 mg per døgn Knoglemarvstransplantation (1) 2. Immun + fibrosehæmmende stoffer: D-penicillamine 125-250 mg/dag Methotrexate: 5 til 25 mg per uge Mycophenolate motil (cellcept) 1,5 til 3 gram per dag Azathioprin (imurel) ofte 100 mg dagligt men op til 3 mg/kg/dag Cyclophosphamid 50 mg dagligt eller pulskure Imatinib mesylate (Glivec) (tyrosin kinase antagonist) (2) Abatacept (Orencia) (Co-stimulationshæmmere) 1. Arthritis & Rheumatism;vol 54.no12,dec 2006 2. www.clinicaltrials.gov
Behandlings valg ved systemisk sklerodermi et eksempel Algoritme til behandling af hudforandringer ved tidlig dcssc: Diffus systemisk sklerodermi Forandringer med Overlap. (arthrit, myosit, lupus) Lungefibrose eller myocardit Ingen store interne organ involvering MTX Azathioprine CellCept CellCept Cyclophosphamid (lunge mediciner) CellCept MTX Ref: Svetlana I et al.; Rheum Dis Clin N Am 34 (2008) 161-179
Bivirkninger 1.Prednisolon: Uro, hypokaliæmi, glucose intolerans, knogleskørhed, grå stær, grøn stær, skægvækst, tynd hud, blå mærker, stræk mærker, vægtøgning, forhøjet blodtryk, hjerteinsufficiens, infektioner 2. Metotrexate: Kvalme,diare, svimmelhed, træthed, hovedpine, leverpåvirkning, knoglemarvspåvirkning, fosterskadende
Bivirkninger 1. Cyclophosphamid: Dosisafhængig Knoglemarvspåvirkning, øjenbetændelse, hududslæt, hårtab, infektioner, blødning fra blæren, sætter øjeblikkelig gang i menupause! Cancer (blære og leukæmi). 2. Mycophenolate motil (cellcept): Kvalme, opkastning, diarre, mavesmerter, (mavesår), knoglemarvspåvirkning, infektioner, fosterskadende i visse dele af graviditeten
Eksempel på organspecifik behandling 1.Forhøjet tryk mellem hjerte-lunge : Pulmonal hypertension ACE inhibitor Sildenafil Bosentan Ileoprost 2. Spiserørskatar: Syrepumpehæmmer (ex: Nexium eller losec) H2-blokker (Ex: ranitidin eller cimetidin) 3. Forsnævring i spiserør: Kirurgisk ballondilatation
Stadig vanskelig at behandle: Lungefibrose Rygestop!!! Cyclophosphamid prednisolon Eller 3. Cellcept prednisolon Og 4. Lungefysioterapi 5. Tidlig behandling af lungebetændelse I visse tilfælde 6. Ilt behandling ALLE MED LUNGEFIBROSE TILRÅDES VACCINATION MOD INFLUENCA A!!!
Status 1 gang årligt=forbyggelse 1. Hvad er værst lige nu? 2. Objektivt: altid Blodtryk, vægt og MRodnan skinscore 3. Blodprøver: min. SR, CRP, C4, PIIINP,Hbg, L+D, Trombocytter, Creatinin, levertal, Urinus 4 Iøvrigt altid: Røntgen af lunger Udvidet lungefunktion + 6 min. gangtest EKG Ekkocardiografi Evt spiserørsundersøgelse
Nye behandlinger - forsøg -Knoglemarvstransplantation - Imatinib mesilat (Glivec) virker fibroseløsende!!! - Abatacept (Orencia) - Forsøg på at målrette behandlingen - Væsentligt at gøre forsøget tidligt i sygdomsprocessen
Uddannelse og forskning - ligeså vigtige som daglig klinik - Uddannelse hvert år uddannes 2 dermatologer hos os - Begge har kendskab til sklerodermi, men vanskeligt -At blive ekspert! - Forskning på afdeling S - Tværfaglig forskning med Reumatologisk og Gastroenterologisk afdeling, Århus Sygehus - Tiltag med gruppe omkring pulmonal hypertension
Apropos uddannelse! - Patienter med sklerodermi søges! - case demonstration den 27 maj 2010 - Marselisborg hospital - Hoveduddannelsessøgende læger i dermatologi Skal lære at vurdere med Mrodnan skinscore, kapilaroskopi Og skal lære forskellige aspekter af sygdommen Interesserede kan tilmelde sig til mig Eller på anneolse@rm.dk senere
Take home message - sjældne sygdomme - inflammation, karbetændelse og bindevævsdannelse - Mange forskellige behandlinger, nogle målrettet - Kompleks sygdom kræver tværfagligt samarbejde -Få nye behandlinger - Visionen er at med afgørende viden, opfølgning -og tidlig behandling ændres sygelighed og dødelighed - FOREBYGGENDE FORANSTALTNINGER!!!!! - Behov for målrettet behandlinger (biologisk terapi)
Hvis du vil vide mere WWW. EUSTAR.ORG 1. Verdenskongres 11-13 februar 2010 Firenze, Italien Tak for ordet