DET GODE PATIENT FORLØB TILBAGE TIL HVERDAGEN MED DET UDKØRENDE APOPLEKSITEAM.

DET GODE PATIENT FORLØB TILBAGE TIL HVERDAGEN MED DET UDKØRENDE APOPLEKSITEAM.

BAGGRUND Hjerne-nervesygdomme senge flyttede i efteråret 2016 til Kolding Sygehus. I den forbindelse fik vi tilført midler til omlægning af eksisterende drift. Ønsket var at skabe sammenhæng i patientforløbet, øge patient inddragelse, skabe tryghed i forbindelse med udskrivelse, samt styrke det tværsektorielle/tværfaglige samarbejde. Derfor oprettelse af Det Udkørende Apopleksiteam (DUA)

FORMÅL DUA har til formål at sikre at relevante patientkategorier modtager en rehabiliterings indsats af samme kvalitet som indlagte apopleksipatienter, blot flyttes rehabiliterings indsatsen fra sygehus til eget hjem. Og kan derved være medvirkende til at give patienterne flere hjemmedage.

FORMÅL At afklare forhold som kun-/ bedst kan vurderes i hjemlige omgivelser Medvirke til en god overlevering til kommunale samarbejdspartnere.

PATIENT KATEGORI Apopleksipatienter der har behov for en sygeplejefaglig, fysioterapeutisk/ergoterapeutisk eller logopædisk indsats samt afklaring af visse funktioner i eget hjem.

FORUDSÆTNINGER FOR UDSKRIVELSE TIL OPFØLGNING MED DUA Patienten skal være diagnostisk udredt Patientens neurologiske somatiske tilstand skal være stabil. Den initiale medicinske behandling skal være iværksat Der skal foreligge en plan for den lægelige opfølgning. Typisk hos praktiserende læge og evt. i vores cerebro vaskulære ambulatorium.

FORUDSÆTNINGER FOR UDSKRIVELSE TIL OPFØLGNING MED DUA Patienten og evt. dennes pårørende skal have modtaget en relevant information og fået besvaret evt. spørgsmål. Patienten, som udskrives til opfølgning ved DUA, vil typisk kunne udskrives tidligere en før DUA s oprettelse. Lettere motoriske og/el. kognitive udfald. Kan udskrives til egen bolig/plejebolig, der kan være behov for enkelte ydelser ved hjemmeplejen, praktisk hjælp og/eller hjælpemidler, der kan være behov for lettere/kortvarig rehabilitering, patienten kan samarbejde om rehabiliteringen i hjemmets rammer. Patienter der kommer fra højt plejebehov(plejecenter)

ORGANISERING AF DUA DUA er et selvtilrettelæggende team og består af læge, sygeplejerske, ergoterapeut, fysioterapeut og logopæd. Lægen har rådgivende funktion med tilstedeværelse på Hjerne- og Nervesygdomme senge. Lægen er således supervisor fra sygehuset. De øvrige team medlemmer har udekørende funktion og varetager primært opgaver i patientens hjem.

OPGAVER I DUA Ved behov kan arrangeres møder/ hånd til hånd overleveringer med relevante samarbejdspartnere fra kommunen via kommunens myndighedsafdeling Ved behov vurderer og handler DUA på observationer foretaget i forbindelse med hjemmebesøget. DUA leverer et sikkerhedsnet i form af mulighed for telefonisk konsultation og mulighed for tilsyn i den periode, hvor DUA tilknyttet.

OPGAVER I DUA DUA følger op på rehabilitering i forhold til: Dysfagiproblematikker Blodtryksregulering Følgetilstande nedsat fysiske og kognitive funktioner Komorbiditet o.l. kommunikation DUA giver besked til kommunens myndighedsafdeling, hjerneskadekoordinator/kommunikationscenter via forløbsplan, når DUA afslutter forløbet.

SYGEPLEJEFAGLIGE KERNE OPGAVER Sygeplejersken tilbyder rådgivning/vejledning og undervisning i den rehabiliterende indsats til patienter og pårørende. Derudover tilbydes rådgivning og undervisning om den rehabiliterende indsats til sundhedsfagligt personale i primær sektor. En kerneopgave er at foretage sygplejefaglige undersøgelser, vurderinger samt behandling tilknyttet DUA.

ERGOTERAPEUTISK KERNEOPGAVER Undersøgelses- og behandlingsmetoder der retter sig mod funktionsevne særligt i forhold til ansigt, mund og svælg, dagligdagsaktiviteter, forflytning, lejring, kognition, social/emotionel status samt evt. behov for hjælpemidler.

FYSIOTERAPEUTISK KERNEOPGAVER Undersøgelses- og behandlingsmetoder der retter sig mod funktionsevne særligt i forhold til styrke, udholdenhed, stabilitet, bevægelighed, balance, respiration, forflytning, lejring, stand og gangfunktion, social/emotionel status samt evt. behov for hjælpemidler.

LOGOPÆDI I den logopædiske rehabilitering indgår rådgivning /behandling til patienten og pårørende vedr. den logopædiske diagnose (nedsat funktionsniveau) samt eventuelle sproglige/talemæssige følger af skaden i forhold til patientens hverdag og kommunikative kompetencer.

DUA`S ROLLE I OVERDRAGELSEN TIL KOMMUNEN Rådgive personalet i kommunen ved behov Færdig gøre planlagt udredning. Sikre sammenhæng i patientforløb ved udskrivelse, så der ikke opstår uhensigtsmæssige forsinkelser i rehabiliteringsforløbet for patienten, herunder bla. udarbejdelse af genoptræningsplan

RESULTAT PR. 01.03.2018 Antal patienter i alt: 240 Antal Hjemmebesøg i alt: 352 Antal estimeret sparede indlæggelses dage: 493 Diagnoser: 164 patienter m. Infarkt resterende patienter andre neurologiske lidelser. 188 tilfælde kontakt til visitation mhp. Yderligere opfølgning. Antal telefonisk opfølgning = 84 65 patienter er kørt hjem af DUA på udskrivelses dagen. 82 patienter opfølgning på 1 dag Resterende inden for de første 5 dage efter udskrivelse.

RESULTAT Der opleves positiv respons fra patienter inkluderet i DUA, patienterne er glade for at blive udskrevet til hjemlige omgivelser og føler de har en livline der går helt til egen dør! Dette gælder speciel også for de pårørende. Der opleves at patienternes funktions niveau i mange tilfælde bedres idet de forlader senge stuen på sygehuset og træder ind i eget hjem. Teamet oplever at det giver stor mening at træne og lave vurderinger i kendte omgivelser og herved inddrage kendte materialer og fysiske rammer for at kunne sætte mål i forhold til rehabiliterings indsatsen.

RESULTAT Der opleves et kortere slip i rehabiliterings indsatsen fra indlæggelse til visitering af rehabilitering i primærsektor ved de patienter der er inkluderet i DUA. Udskrivelsen med DUA giver en tættere og mere direkte kontakt til samarbejdspartenere i primær der skal overtage rehabiliterings indsatsen. Der er oplevet relevans i at inkludere patienter med anden diagnose end apopleksi udskrevet fra Hjerne- Nervesygdomme senge. Der opleves at DUA med inddrages i forebyggelse af genindlæggelser også patienter ikke udskrevet med DUA