Indsatsområdet Træning 1. Målgruppe Indsatsområdet omfatter alle patienter, både børn og voksne, der efter udskrivning fra hospital har et lægefagligt vurderet behov for genoptræning. Aftalen omfatter patienter, som har modtaget behandling på et offentligt sygehus, og patienter, som har modtaget offentligt finansieret behandling på privatklinik/privathospital, f.eks. som led i det udvidede frie sygehusvalg, samt patienter, der har modtaget behandling for egen regning og derefter er henvist til et offentligt sygehus til vurdering af genoptræningsbehov. 2. Formål Det overordnede formål er at sikre effektive og sammenhængende genoptræningsforløb af høj kvalitet og koordination af kapaciteten, så genoptræning kan ske uden unødig ventetid for patienter, som efter en hospitalsindlæggelse har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Derudover skal borgerens frie valg af genoptræningssted sikres gennem vejledning om genoptræningstilbud, der kan benyttes. Aftalen medvirker til at sikre klarhed over, hvem der er ansvarlig for at levere genoptræningen. Etablering af sammenhængende genoptræningsforløb kræver en effektiv it-understøttet kommunikation mellem hospital, kommune og praksis, på tværs af sektorgrænser. Ligeledes skal patientens dialog med de forskellige aktører sikres gennem en kontaktpersonordning. Der er behov for at udvikle en fælles ramme for tværsektorielt samarbejde vedrørende rehabilitering i forhold til en række områder, primært målrettet kronikerindsats, kræft, psykisk syge og erhvervet hjerneskade. Rammen skal ud over sundhedsindsatser indtænke indsatser fra andre relevante områder, herunder socialområdet, beskæftigelse og specialundervisning. 3. Mål: At sikre klar og tydelig arbejdsdeling mellem region og kommuner i forhold til levering af genoptræning til patienter efter udskrivning fra sygehus At sikre korrekt og rettidig kommunikation mellem kommunen, almen praksis og hospitalet i forbindelse med udskrivning fra sygehus for patienter med et genoptræningsbehov, herunder fastlægge indholdet af en kontaktpersonordning At sikre tilvejebringelse af det nødvendige grundlag for kommunens vejledning om det frie valg af genoptræningssted At sikre en løbende planlægning og styring af kapaciteten af genoptræningstilbud i regionen og kommunerne, så genoptræningen kan påbegyndes hurtigst muligt efter udskrivning fra sygehuset At træningsområdet indgår i udviklingen af en bredere rehabiliteringsindsats 4. Indsatsen 1. Arbejdsdeling Kommunen varetager al ambulant genoptræning, som den efter sundhedsloven har myndighedsopgaven for. Eneste undtagelse er Specialiseret genoptræning, der ifølge loven skal varetages på et sygehus. 1.1 Afklaring af ambulant behandling/specialiseret genoptræning/almindelig genoptræning. 29
Der er udarbejdet vejledende katalog, hvor der er enighed mellem Region og Kommune om fordeling og om ventetider. Fælleskatalog over genoptræningsopgaver i kommune og region kan ses på regionens hjemmeside Kataloget revideres løbende af Genoptræningsgruppen. 1.2 Beskrivelse af genoptræningstilbud De bilaterale sundhedsaftaler skal indeholde en beskrivelse af den enkelte kommunes genoptræningstilbud. 1.3 Befordring Kommunen har myndighedsansvaret for genoptræning og således også betalingsforpligtelsen. Jf. Sundhedsloven af 13/7/2010 Kap. 53 og 80;Vejledning om træning i kommuner og regioner 2009 Kap. 10. Ved behov for transport til specialiseret genoptræning meddeler sygehuset tid og sted til kommunens kontaktsted, der sørger for bestilling. 1.4 Hjemmebesøg Hjemmebesøg som led i forberedelserne af udskrivning er som udgangspunkt alene kommunens opgave. Efter nærmere aftale kan sygehuset deltage i disse hjemmebesøg. Hjemmebesøg som led i udredningen eller den akutte genoptræning er en del af behandlingen under indlæggelse og alene sygehusets opgave. Efter aftale kan kommunerne deltage i disse hjemmebesøg. Den administrative styregruppe har udarbejdet Procedure for hjemmebesøg i forbindelse med udskrivning, som ligger på regionens hjemmeside og i værktøjskassen afsnit 1. 1.5 Tværsektorielle genoptræningsforløbsbeskrivelser Der udarbejdes tværsektorielle genoptræningsforløbsbeskrivelser, herunder evt. anbefaling af fælles test, til understøttelse af kataloget i det omfang der er behov. Forløbsbeskrivelserne vil indgå i de overordnede forløbsprogrammer, efterhånden som de udarbejdes. 2. Kommunikation mellem sektorerne 2.1 Genoptræningsplan Sygehuset har ansvar for at udarbejde genoptræningsplan på de patienter, der efter kontakt med sygehuset har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Genoptræningsplanen skal udleveres til patienten ved udskrivelsen og samme dag sendes elektronisk eller faxes til kontaktstedet i kommunen. Ved specialiseret genoptræning sendes genoptræningsplanen også til sygehuset. Genoptræningsplanen sendes altid elektronisk til egen læge. Før videresendelse af genoptræningsplan indhentes accept fra patienten. Når en patient overgår fra specialiseret genoptræning på sygehuset til genoptræning i kommunen, skal der udarbejdes ny genoptræningsplan, der skal registreres med kode for kommunal genoptræning. Genoptræningsplanen består af et fortrykt skema med følgende punkter: 1. Type af genoptræningsplan. Det angives, om det er en: 30
Almindelig genoptræningsplan Specialiseret genoptræningsplan Egentræningsgenoptræningsplan (hvis der kun er tale om egentræning, sendes planen kun ud, hvis patienten modtager plejerelateret hjælp af kommunen). Patienten skal udstyres med nødvendig instruktion om egen træning. 2. En beskrivelse af patientens funktionsevne umiddelbart forud for den hændelse/sygdom, der førte til den aktuelle sygdomsbehandling. Herunder beskrivelse af patientens habituelle funktionsevne i relation til kropsfunktion, aktivitet og deltagelse. 3. En beskrivelse af patientens funktionsevne på udskrivelsestidspunktet. Herunder patientens aktuelle funktionsevne, i relation til kropsfunktion, aktivitet og deltagelse, der inddrager såvel patientens ressourcer som begrænsninger. 4. En beskrivelse af patientens genoptræningsbehov på udskrivelsestidspunktet. Beskrivelsen skal indeholde en præcisering af, hvilke begrænsninger i patientens funktionsevne, herunder hvilke funktionsnedsættelser samt aktivitet og deltagelsesbegrænsning, som genoptræningen skal rettes imod. 5. Angive det seneste tidspunkt for bopælskommunens første kontakt til patienten, med henblik på genoptræningsforløb. 6. Oplysning om hvordan bopælsregionen og bopælskommunen kan kontaktes. 7. Behandlingsdiagnose 8. Operationsbeskrivelse 9. Navn og kontaktoplysninger på henvisende læge 10. Navn og kontaktoplysninger på terapeut på sygehuset 11. Behandlende afdeling/ambulatoriums mailadresse 12. Angivelse af evt. behov for kørsel ved specialiseret genoptræning 13. Eventuelle specielle restriktioner 14. Eventuelt aftalt kontroltid. Hvis genoptræningsplanen er mangelfuldt udfyldt, kan genoptræningsplanen returneres til en af regionens 3 kontaktpersoner. Kontaktoplysninger findes på regionens hjemmeside. Sagen skal behandles umiddelbart. Elektronisk genoptræningsplan forventes at være udrullet primo 2011. 2.2 Kontaktsted Kommunen skal have et kontaktsted, hvor henvendelser kan ske hverdage mellem kl. 8.00-15.00. Ambulatoriet har en mail, hvor kommunerne kan henvende sig uden for ambulatoriets telefontid med henblik på at blive kontaktet senest efterfølgende hverdag. Afdelingens/ambulatoriets mail angives på genoptræningsplanen. Mailens emne skal være: Genoptræningskontakt. 2.3 Ambulatorietider Terapeuter i kommunen, der behandler patienter efter genoptræningsplan, kan ved at kontakte ambulatoriet enten komme i kontakt med patientens henvisende læge eller booke ambulatorietider på sygehusene ved behov. Lægen kan efterfølgende kontakte terapeuten med henblik på yderligere afklaring. De kommunale terapeuter udarbejder statusnotat, og kontrolnotat sendes retur til kommunen. 31
2.4 Ambulatoriekontrol Ved de aftalte kontroller kan de kommunale terapeuter udarbejde statusnotat, som medgives patienten til kontrol. I disse tilfælde sendes kontrolnotat retur til kommunen. 2.5 Afslutningsnotat De kommunale terapeuter sender afslutningsnotat til den praktiserende læge. 2.6 Kontaktperson vedr. genoptræning Patienten informeres på sygehuset via patientens genoptræningsplan om kontaktpersonordningen vedr. genoptræning. I genoptræningsplanen står navn og telefonnummer på patientens kontaktperson vedr. genoptræningen på sygehuset samt et telefonnummer til det kontaktsted vedr. genoptræning i kommunen, som genoptræningsplanen skal sendes til. Ved første henvendelse fra kommunen til patienten skal patienten have udleveret navn og telefonnummer på sin kommunale kontaktperson vedr. genoptræning. Den effektive kommunikation og sundhedsfaglige dialog om det enkelte patientforløb på tværs af sektorer og institutioner varetages af de enkelte sundhedsfaglige personer, der er involverede i udarbejdelse af genoptræningsplanen og /eller i selve genoptræningen. Kontaktpersonordningen er beskrevet i en vejledning, som ligger på internettet og kan udskrives til patienten. Se: "Vejledning om kontaktpersonordning". Vejledningen kan ses i værktøjskassen afsnit 2. 2.8 Rehabiliteringskontakt Der arbejdes videre med dette punkt. 3. Vejledning om det frie valg af genoptræningssted 3.1 Sundhed.dk Der etableres fælles information fra Region Sjælland og Kommunerne på Sundhed.dk. 3.2 Hjemmesider De kommunale hjemmesider og Region Sjællands hjemmeside skal indeholde information om regler og muligheder. 3.3 Information ved udskrivelse Patienten skal ved udlevering af genoptræningsplan mundtligt og skriftligt informeres om, at genoptræning er omfattet af reglerne om frit valg. Er der jf. afsnit 2.1. tale om en plan for specialiseret genoptræning, skal sygehuset orientere om egne og andre sygehuses genoptræningstilbud. Herunder at: patienten har ret til frit valg mellem sygehusenes tilbud vedrørende specialiseret genoptræning andre sygehuses genoptræningsafdelinger kan af kapacitetsmæssige årsager afvise at modtage fritvalgspatienter Er der jf. afsnit 2.1. tale om en plan for almen genoptræning, skal sygehuset orientere om, at det påhviler bopælskommunen ved første kontakt at orientere om egne og andre kommuners genoptræningstilbud. Bopælskommunen orienterer herunder om at: patienten har ret til at vælge mellem de tilbud, bopælskommunen har oprettet ved egne 32
institutioner eller aftalt med tredje part patienten har ret til at vælge genoptræningstilbud på andre kommuners institutioner - dog ikke andre kommuners aftaler med tredjepart en kommunes genoptræningsinstitution kan af kapacitetsmæssige årsager afvise at modtage fritvalgspatienter 4. Løbende planlægning og styring af kapaciteten 4.1 Kontakt Senest 3 hverdage efter modtagelse af genoptræningsplanen kontaktes patienten af kommunen eller det sygehus, der har ansvaret for den videre genoptræning, med henblik på det videre forløb. 4.2 Genoptrænings start Starttidspunkt for genoptræning afhænger af diagnose og patientens funktionsevne i relation til kropsfunktion, aktivitet og deltagelse, der er beskrevet i genoptræningsplanen. De maksimale ventetider beskrevet i Fælleskataloget på diagnose/gruppe-niveau skal følges. Ventetiden starter fra kommunen kontakter patienten. 0 ugers ventetid betyder, at patientens genoptræning starter hurtigst muligt - senest igangsat på 5. hverdag efter kommunen kontakter patienten. I særlige tilfælde hvor sygehuset skønner, at genoptræningens start skal starte straks efter udskrivningen, kontakter sygehuset kommunen direkte pr. telefon, så genoptræningsstarttidspunkt er aftalt ved udskrivning. Funktionsevne i relation til kropsfunktion, aktivitet og deltagelse er beskrevet i genoptræningsplan. 4.3 Afklaring af akutte specifikke tvivlstilfælde Der udpeges en person fra det kommunale område og en person fra det regionale område, der sammen afklarer tvivlstilfælde. Se afsnit 3. Kommissorium for afklaringsudvalg for akutte specifikke tvivlstilfælde vedrørende genoptræning i værktøjskassen. I ikke-akutte men principielle tvivlstilfælde vedrørende genoptræningsplaner kan afklaringsudvalget kontaktes. Se regionens hjemmeside: "Afklaringsudvalg for akutte specifikke tvivlstilfælde vedr. genoptræning" 4.4 Faglig udvikling og planlægning Det er sygehusterapiernes ansvar at informere/videregive faglige ændringer/udviklinger inden for behandlingstilbud på sygehusene. Der arbejdes på mulighederne for samarbejde omkring praktik, uddannelse og kvalitetsudviklingsprojekter 4.5 Opfølgning og justering Der er etableret en træningsgruppe, som består af repræsentanter for kommuner, regionen og almen praksis. Gruppen skal bl.a. løbende drøfte behovet for og arbejde med kapacitetsjustering. Se det følgende afsnit 5. Opfølgning på aftalen De regionale samarbejdsfora omkring geografisk opdelte kommuner og sygehuse arbejder ligeledes med opfølgning og justering af kapacitet (se afsnit 2 og 3 i værktøjskassen under Det generelle, Sundhedsaftalen udviklings- og samarbejdsorganisationen ) 33
5. Opfølgning på aftalen 5.1 Registrering Følgende punkter skal løbende registreres af den udførende institution: Obligatoriske grundoplysninger: Indberettende institution Patientens cpr. nr. Patientens bopælskommune Fritvalgspatient Ydelser: Dato for udførte genoptræningsydelser Procedurekode for den enkelte genoptræningsydelse De enkelte kommuner vælger selv, om de ønsker at anvende tillægskoder. Det anbefales, at kommunerne indberetter over eget omsorgssystem, alternativt via SEI. 5.2 Kvalitetssikring Den faglige udviklingsgruppe på træningsområdet overvåger og sikrer kvaliteten tværsektorielt. 5.3 Træningsgruppen Der er etableret en træningsgruppe, som består af repræsentanter for kommuner, regionen og almen praksis. Træningsgruppen refererer til den administrative styregruppe vedr. sundhedsaftaler. Gruppen har følgende opgaver: at sikre og udvikle det forsatte samarbejde mellem kommuner, region og almen praksis på træningsområdet, så borgerens tarv kommer i første række at følge implementeringen af sundhedsaftalen vedr. træningsområdet og evalueringen af samme at sikre lettilgængelig information på internettet om kontaktsteder i kommunerne og på sygehusene at sikre at samarbejde, koordinering og kvalitetsudvikling sker ud fra anerkendte nationale/ internationale standarder Træningsgruppen kan sende spørgsmål af principiel karakter til udtalelse/afklaring i de regionale samarbejdsfora for de tre somatiske sygehusområder samt psykiatrien. Via referater fra de regionale samarbejdsfora kan Træningsgruppen følge med i de lokale drøftelser. Træningsgruppen tager emner op af konkret og principiel betydning, drøfter dem med henblik på evt. forelæggelse for den administrative styregruppe til beslutning. Træningsgruppen skal orientere den administrative styregruppe omkring, hvordan aftalen vedrørende genoptræning fungerer, samt lave oplæg til næste generation af sundhedsaftale. Gruppen skal desuden fungere som styregruppe i forhold til de efterfølgende emner, således at gruppen drøfter emnerne, aftaler eventuelle tiltag og nedsætter arbejdsgrupper, der arbejder med følgende: Metoder 34
Logistik Kommunikation Kapacitet Jobudveksling Faglig udvikling Indikatorer Forløbsbeskrivelser Træningsgruppen fastsætter selv sin mødekadence, dog afholdes som minimum møder fire gange årligt. 6. Opfølgning Udviklingsgruppen følger med: Antallet af genoptræningsplaner Fordelingen mellem specialiserede og almene genoptræningsplaner Registrerede genoptræningsplaner i landspatientregistret sammenholdt med antallet registreret i kommunerne Implementering og udvikling af den elektroniske genoptræningsplan En del af opfølgningen på genoptræningsområdet foregår som led i den samlede opfølgning på sundhedsaftalen. Hertil kan anvendes for genoptræningen følgende parametre: Er der taget stilling til udarbejdelse af genoptræningsplan? Er borgeren kontaktet senest tre dage efter myndighedens modtagelse af genoptræningsplan? Er kriterierne for tildeling af specialiseret genoptræning opfyldt? Er genoptræningsplanen registreret korrekt? Ved hjemmebesøg, er proceduren vedr. hjemmebesøg da fulgt? Er der afsendt slutstatus til egen læge? Er genoptræningsplanen afsendt samme dag, som patienten blev udskrevet? Er genoptræningsplanen udleveret ved udskrivelsen? 35