FSIII ramme og procesmodel

FSIII ramme og procesmodel Version 0.8 December 2014 v0.8.docx 1

Indhold 1. FSIII... 2 INDLEDNING... 2 KLASSIFIKATIONER... 4 ANVENDELSE AF TILSTANDE I FSIII... 6 2. FSIII PROCESMODEL...11 MYNDIGHEDSPROCESSEN... 12 LEVERANDØRPROCESSEN... 14 1. FSIII Indledning Dette dokument omhandlende FSIII Ramme og Procesmodel v0.8 og er udarbejdet december 2014. Versionen er produktet af først en gennemgående bearbejdning af høringsversionen af FSIII standarden i forlængelse af de mange indkomne svar fra høringen i efteråret 2013 og derefter kvalitetssikring i samarbejde med den i FSIII projektet etablerede kommunale sikringsfasegruppe. De 3 eksisterende eojleverandørerne er inviteret til at deltage i Sikringsfasens udviklingsspor, hvor det er igangsat et iterativt forløb, der skal resultere i udvikling af it-understøttelse af FSIII i de eksisterende eoj-løsninger og en endelig version 1.0 af FSIII standarden. Fælles Sprog er udviklet i takt med de samfundsmæssige trends og teknologiens udvikling. Første version af Fælles Sprog (FSI) blev lanceret i 1998 og anden version (FSII) i 2003. Den tredje version (FSIII), der udover tidligere versioners dækning af myndighedsvaretagelse også medtager dokumentationen i leverandør/udførerleddet, er nu klar til udviklingen af it-understøttelsen. I eftersommeren 2013 er FSIII blevet en del af såvel den Fællesoffentlige strategi for digital velfærd, Initiativ 4.3, samt National strategi for digitalisering af sundhedsvæsenet, initiativ 2.4 hvoraf det fremgår at FSIII skal være implementeret i alle kommuner inden udgangen af 2017. FSI og FSII har anvendt ICF (international Classification of Functioning, Disability and Health, WHO) som referenceramme. FSIII går videre og anvender ikke blot ICF, men tillige følgende internationale klassifikationer, SNOMED CT, ICD-10 og ICPC-2 til klassificeret dokumentation af en kommunal borger/patients tilstand. Ud over understøttelse af dokumentationen ift. såvel myndighed som leverandør/udfører, er det nye med FSIII, at der metodisk også tilføres en opfølgningsproces gældende for både leverandør/udfører og myndighed. FSIII tager afsæt i en udredning af borgerens tilstand. Tilstanden kan indeholde både behov i forhold til udredt funktionsevneniveau og problemer udredt i forhold til den sygeplejefaglige udredning. Uanset om v0.8.docx 2

tilstanden er en sundheds- eller social forankret tilstand, skal der opstilles forventede tilstande. Forventede tilstande muliggør opfølgning og vurdering af, om de konkrete bevilligede indsatser, der leveres, virker efter hensigten eller skal revideres. FSIII s strukturering og klassifikation af de væsentligste oplysninger om borgeren/patienten vil muliggøre, at den information der er dokumenteret kan genfindes og opdateres af samtlige medarbejdere i henhold til de organisatoriske rammer, der er gældende i den enkelte kommune. Endelig vil dokumentationen i FSIII, da den er struktureret og klassificeret, kunne udveksles og genanvendes på tværs af forvaltninger og sektorer. Gældende lovgivning, bekendtgørelser og vejledninger, der allerede på nuværende tidspunkt er en del af understøttelsen i eoj-løsningerne, forventes videreført i FSIII. Det samme gælder lokale regler i kommunerne for delegering, brugeradgange og -rettigheder samt roller i forhold til funktion, dvs. at FSIII standarden ikke inkluderer dette. I første version er FSIII standarden rettet mod det kommunale ældreområde, men dækker principielt alle +18 årige, der modtager hjælp, omsorg, pleje og behandling i henhold til servicelovens 83 personlig og praktisk hjælp (og fra 2015 forventeligt også 83 a), 84 aflastning og afløsning og 86 træning samt sundhedslovens 138 hjemmesygepleje. Fælles sprog er nu en del af de eksisterende eoj-systemer, der på servicelovområdet understøtter visitators oprettelse af sagen og efterfølgende sagsoplysning samt afgørelse/bestilling. Denne understøttelse skal fremtidigt kunne håndtere anvendelse af klassificerede tilstande, der oprettes allerede i myndighedsdelen af FSIII. Når visitationen er foretaget, vil det som noget nyt med FSIII være leverandøren/de udførende medarbejdere (inkl. private leverandører), der opdaterer, genbruger og vedligeholder oplysningerne. På sundhedslovområdet har KL og kommunernes Partnerskabsprojekt etableret et fælles kommunalt indsatskatalog. Når hjemmesygeplejen med FSIII suppleres med struktureret udredning af de tilstande, hvortil der bevilliges indsatser fra indsatskataloget, vil også hjemmesygeplejen kunne opdatere, genbruge og vedligeholde oplysninger om borgerens sundhedstilstand. På det kommunale område hvor FSIII tages i anvendelse systemmæssigt og organisatorisk, vil der, når implementeringen er gennemført, kunne udtrækkes valide data, der vil kunne anvendes til styring og prioritering lokalt og nationalt samt eksempelvis vurdering af, om en given indsats på en given tilstand har den ønskede effekt. Målene for FSIII Forbedret indsats på sundhedsområdet Forbedret sammenhæng på tværs af sektorer Øget borgertilfredshed Grundlag for prioritering og styring Øget effektivitet og lønsomhed 1 Fleksibel arbejdstilrettelæggelse 1 Bl.a. effektivisering af dokumentation og orientering i journalen samt arbejdsgange og koordinering v0.8.docx 3

Klassifikationer Det er et af de grundliggende principper i FSIII standarden, at borgerens tilstand skal dokumenteres i eojsystemerne ved anvendelse af klassifikationer (klassifikationer anvendes efterfølgende som betegnelse for både klassifikationer og terminologisystemer). Anvendelse af klassifikationer i stedet for fritekst eller delvis strukturering af dokumentationen muliggør hurtigere overblik over borgerens eoj-oplysninger. Formålet er at opnå struktureret og ensartet dokumentation af borgerens tilstand, kommunens indsatser og andre tilknyttede relevante oplysninger. Dermed opnås understøttelse af dataudveksling mellem faggrupper og på tværs af kommuner, mere validt datagrundlag når data skal udtrækkes til ledelsesmæssige kvalitetsmæssige, økonomiske og statistiske formål på lokalt og nationalt niveau, hvilket er nogle af målene med FSIII. Anvendte klassifikationssystemer i FSIII-standarden De klassifikationer der tages i anvendelse er internationale klassifikationer. Ved at anvende internationale/ nationale (den danske oversættelse) klassifikation sikres kvalitet, konsistens og entydighed da vedligeholdelsen af klassifikationen kun sker ét centralt sted. Ud over de internationale/ nationale klassifikationer vil der blive anvendt enkelte FSIII termlister. ICD-10 - International Classification of Diseases WHO klassifikation Indgår i FSIII mhp. dokumentation af diagnoser Anvendes i DK af sygehusene og speciallæger ICPC 2 - International Classification of Primary Care WHO-FIC klassifikation Indgår i FSIII mhp. dokumentation af symptom/diagnose Anvendes i DK af privatpraktiserende læger ICF - International Classification of Functioning, Disability and Health WHO klassifikation Indgår i FSIII mhp. dokumentation af område/præcisering 2 /forventet tilstand i forbindelse med opgaver iht. serviceloven Anvendes i DK inden for træningsområdet, og generelt på servicelovområdet som referenceramme, for eksempel FSII, VUM SNOMED-CT 3 - Systematized Nomenclature of Medicine Clinical Terms - IHTSDO Terminologi system Indgår i FSIII mhp. dokumentation af område/præcisering/indsats 4 / Handling i forbindelse med opgaver iht. sundhedslov Planlægges ligeledes anvendt som FSIII referenceterminologi. Hvilket bl.a. medfører at ICF subsettet vil blive mappet til SNOMED CT stammer 2 Se Anvendelse af tilstande i FSIII side 7, hvor det fremgår at en tilstand altid vil bestå af område og præcisering 3 SNOMED CT er en international terminologistandard, der ejes og drives af IHTSDO bestående af 24 lande. SNOMED kan tilpasses nationale forhold, hvis der er områder, hvor et dokumentationsbehov ikke er dækket af SNOMED-CT s nuværende terminologi. Opdatering af SNOMED-CT varetages af Statens Serum Institut (SSI)/National Sundheds-it (NSI). 4 Partnerskabsprojektets fælles kommunale indsatskatalog - sygepleje mappes til SNOMED CT v0.8.docx 4

FSIII-klassifikation 5 - termlister (klassifikations subset s) udviklet specielt til FSIII Indgår i FSIII mhp. dokumentation af funktionsevneniveau, forventet tilstand, Servicelov indsatskatalog, m.m. Ejerskab og ansvar for nævnte internationale klassifikationers danske udgaver ligger for ICD, ICF og SNO- MED CT hos NSI, Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM), ejer den Danske licens til ICPC-2. I forhold til at understøtte kommunal praksis, vil det ikke være nødvendigt at implementere klassifikationerne fuldt ud. I FSIII projektet er der etableret et klassifikationsspor, med delprojekter der i løbet af Sikringsfasen udvælger og kvalitetssikrer FSIII subsets. Subsets er delmængder/termer fra de enkelte klassifikationer, som samles i lister. Fremgangsmåden er inddragelse af parter fra kommunalt, regionalt og nationalt niveau, samt teknisk-faglig ekspertise, for at sikre at klassifikationerne vil matche praksis og implementeres korrekt i eoj-løsningerne. FSIII subsets vil være skræddersyet til den kommunale praksis og matche de begreber, som giver mening for medarbejderne i den kommunale social- og sundhedssektor når der skal dokumenteres. Hvorvidt eksisterende mapninger mellem klassifikationer (ex. ICPC-2 og ICD-10) og mellem terminologier og klassifikationer er dækket eller kan håndteres med SNOMED CT som referenceterminologi er ligeledes opgaver som afklares og håndtere i FSIII projektets klassifikationsspor. Det vil ikke være alle oplysninger, der egner sig til dokumentation ved hjælp af klassifikationer. Det gælder typisk oplysninger, som ikke kan standardiseres eller på anden måde struktureres, samt oplysninger i visse bemærkningsfelter. Disse bør og vil fortsat kunne formuleres ved brug af fritekst. 5 De termlister der skal udvikles i FSIII projektet - FSIII Funktionsevneniveau - FSIII Servicelov Indsatskatalog - FSIII Henvendelse/henvisning fra - FSIII Resultat af opfølgning - FSIII Status på såvel tilstande som indsatser - FSIII Udførelse og Betydning v0.8.docx 5

Anvendelse af tilstande i FSIII Anvendelsen af tilstande er centralt i FSIII, idet det er en del af kernen i FSIII. Der arbejdes med tilstande i sager under såvel serviceloven som sundhedsloven. En borgers tilstande dokumenteres i forbindelse med udredning og opdateres efterfølgende ved revisitationer eller når der sker ændringer i en borgers tilstand. Tilstand i FSIII er en borgers helbredsmæssige og funktionsmæssige situation på et givet tidspunkt. En tilstand er i FSIII enten et behovsområde (ICF-tilstande) eller et problemområde (SNOMED CT-tilstand). Områderne suppleres med præciseringer. Til en tilstand kan der være knyttet en årsag (fx en diagnose) og suppleres med en uddybende beskrivelse. Behovsområder og problemområder er således det faglige grundlag for identificeringen af tilstande i FSIII. Tilstande dokumenteres i enkelte, afgrænsede enheder og så vidt muligt med ved hjælp af klassifikationer eller korte, strukturerede tekster. Den korte, entydige og ensartede dokumentation af en udredning bidrager til at effektivisere arbejdsgangene, og der er ligeledes efterfølgende også effektiviseringspotentiale, når data skal fremsøges, genanvendes og opdateres, i såvel myndighedsleddet som i leverandør/udførerleddet. Brugen af klassificerede og strukturerede data muliggør automatisk udveksling af data og skaber grundlag for ensartet statistik og ledelsesinformation. Servicelovsområdet I forhold til serviceloven udredes borgerens funktionsevne. Udredningen struktureres gennem en vurdering af et antal aktiviteter, som er udvalgt under hensyntagen til, hvad der i henhold til lovgivningen skal og kan bevilliges indsatser til. Ved visitation identificeres et eller flere behovsområder, hvortil der kan visiteres indsatser på baggrund af den samlede vurdering af funktionsevne. Tilstande på servicelovsområdet (behovsområderne) vælges ud v0.8.docx 6

fra et ICF subset (delmængde af ICF-koder og tilhørende tekst repræsentation). Subsettet indeholder relevante aktiviteter i forhold til vurdering af behov for personlig pleje og praktisk hjælp i henhold til 83 6, 84 og 86 stk. 1 og 86 stk.2. Til hvert behovsområde (tilstand) vurderes borgerens funktionsevneniveau til at være: Ingen/ubetydelige begrænsninger (0) Lette begrænsninger (1) Moderate begrænsninger (2) Svære begrænsninger (3) Totale begrænsninger (4) Eksempel: En borgers funktionsevne på området at vaske sig bliver vurderet til at være moderat begrænset. Tilstanden kan udtrykkes som vist nedenstående Tilstand: Område: Vaske sig Præcisering: Moderate begrænsninger (2). Beskrivelse: Tilstand på Vaske sig 0 1 2 3 4 Figuren illustrerer, at en borgers tilstand på behovsområdet: Vaske sig, bliver vurderet til at svinge mellem moderate begrænsninger (2) og svære begrænsninger (3). Sundhedslovsområdet I forhold til sundhedsloven resulterer den sygeplejefaglige udredning tilsvarende i dokumentation af et antal sygeplejefaglige problemområder, hvortil der kan bevilliges indsatser. Efter en udredning med fastlæggelse af tilstande, vurderes det efterfølgende løbende om tilstanden er forbedret, uændret eller forringet. På sundhedslovområdet skal tilstande (og indsatser) klassificeres med SNOMED CT subset. SNOMED CT subsettet vil svare til de 12 sygeplejefaglige problemområder 7, der er defineret i sundhedsstyrelsen vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. De 12 problemområder vil blive præsenteret under 15 overskrifter da det er nødvendigt at opdele enkelte af områderne For at kunne vurdere om en borgers tilstand ændrer sig, kan der foretages målinger, test eller andre faglige vurderinger. Til målinger, test eller andre faglige vurderinger kan der knyttes konkrete mål, hvortil der også vil være mulighed for at opsætte kriterier for, hvornår en tilstand skal vurderes til at være hhv. forbedret eller forringet. 6 Og fremtidig 83a 7 Samt området Medicin der med sundhedsstyrelsen revision af vejledning vedr. sygeplejefaglige optegnelser 2013, ikke længere er et af de 12 sygeplejefaglige områder, men det er fortsat et område hvor hjemmesygeplejen leverer mange indsatser, og endelig partnerskabs projektets 0-indsatser (udredning, koordinering, opfølgning) v0.8.docx 7

Eksempel: en sygeplejemyndighed kan ved udredningen have identificeret en tilstand inden for området Respiration (som er del af problemområdet Cirkulation og respiration), præciseret ved Respirationsproblem, med beskrivelsen åndenød. Tilstanden vil i FSIII blive beskrevet således: Tilstand: Område: Respiration. Præcisering: Respirationsproblem. Beskrivelse: Åndenød, evt. suppleret med en Måling: Respirationsfrekvens og et Måleresultat: 25/min. Der tildeles indsatser, som skal forbedre borgerens respirationsproblem og der sættes et konkret mål for, den ønskede respirationsfrekvens. Tilstand på respirationsproblem Forbedret Uændret Forringet Respirationsfrekvens (målinger) Mål for respirationsfrekvens Trappetest (test) Beskrivelser (andre faglige vurderinger) Asdf Ghjkl qwer Asdf Ghjkl qwer Asdf Ghjkl qwer Asdf Ghjkl qwer Udrednings dato Opfølgnings dato Figuren illustrerer, hvordan tilstanden respirationsproblem udvikler sig. Et udgangspunkt sættes ved at fortage en konkret måling af respirationsfrekvensen, der udføres en trappetest og der fortages en faglig vurdering. Herefter foretages der jævnligt nye målinger, test og opdatering af tilstanden og faglige vurderinger. På baggrund af disse fortages en (subjektiv) faglig vurdering af borgerens tilstand på respirationsproblemet. v0.8.docx 8

Forventet tilstand DEFINITION Udtryk for hvad myndighed og leverandør forventer der kan og skal opnås med den indsats der bevilliges og leveres ift. en tilstand. I FSIII skal der til enhver tilstand knyttes en forventet tilstand. Den forventede tilstand er udtryk for, hvad myndighed og leverandør forventer der kan og skal opnås med den indsats der bevilliges og leveres af kommunen. Den forventede tilstand kan opfattes som det pejlemærke, medarbejder og borger skal sigte mod at nå i forhold til en tilstand og inden for den visiterede indsats. Hvor det er muligt dokumenteres den forventede tilstand klassificeret, hvor det ikke er muligt beskrives den forventede tilstand med tekst. Servicelov Hvis visitator på baggrund af en vurderet funktionsevne svarende til moderate begrænsninger (2) på ICF området d510, Vaske sig, har visiteret en indsats omfattende hjælp til daglig hygiejne, kan visitators vurdering være, at denne indsats over en vis tid kan ændre/hæve funktionsevnen til ingen/ubetydelige begrænsninger (funktionsevneniveau 0). Det vil så være denne forventning, som opstilles som forventet tilstand. Indsatsen, der visiteres hertil, kan for eksempel være daglig hygiejne efter 83. Tilstand og forventet tilstand kan beskrives således: Tilstand: Område: Vaske sig (d510). Præcisering: Moderate begrænsninger (Funktionsevneniveau 2) Indsats: Daglig hygiejne (daglig træning x 1, i 4 uger) Ved at tildele de rette indsatser, forventer man, at borgerens tilstand på området vaske sig bliver forbedret og den Forventede tilstand sættes til: Ingen/ubetydelige begrænsninger (Funktionsevneniveau 0) For leverandør/udfører, vil ovenstående dokumentation give et hurtigt overblik over borgerens nuværende tilstand, hvad der arbejdes hen mod og hvordan. Både tilstand, forventet tilstand og indsats kan suppleres med en kort handlingsanvisning samt med mål og målindikatorer for de enkelte delindsatser/handlinger, der vælges udført. Sundhedslov På sundhedslovområdet er der ikke en klassifikation, der umiddelbart kan tages i anvendelse til at knytte en konkret værdi på en tilstand, som det er tilfældet på tilstande på servicelovsområdet. Derfor kan man i stedet vurdere udviklingen i tilstande ift. et udgangspunkt dvs. forbedret, uændret eller forringet.. Til den tidligere viste tilstand vedrørende (cirkulation og) respiration kan Sygeplejemyndigheden for eksempel have visiteret undervisning, vejledning og rådgivning til inhalationsbehandling med forbedret respiration som forventet tilstand. Dette ville som tilstande se sådan ud: Tilstand: Område: Respiration. Præcisering: Respirationsproblem (åndenød) v0.8.docx 9

Indsats: Undervisning, vejledning og rådgivning til inhalationsbehandling x 8 daglig Forventet tilstand: Forbedret respiration Også sygeplejen kan supplere FSIII med yderligere konkretisering af mål (for eksempel en reduktion af respirationsfrekvensen), og med et mål indikator (kriterie?) (for eksempel fra 25 respirationer/min til 15 18 respirationer/min.), samt en handlingsanvisning. v0.8.docx 10

2. FSIII Procesmodel Procesmodellen illustrerer et generisk kommunalt borger/patientforløb og viser de delprocesser, som mere eller mindre udtalt indgår i et borger/patientforløb uanset om rammen er serviceloven eller sundhedsloven. Procesmodellen er opdelt i myndighed (lyserødt) og leverandør (grønt). Et kommunalt forløb omfatter en fuld cyklus fra borgerens første kontakt til indsatsen er leveret og der er fulgt op. Procesmodellens trin forløber ikke nødvendigvis lineært. De enkelte delprocesser kan udfoldes som reelle delprocesser. Ex løsning af en opgave med tilhørende dokumentation. Eller som det ofte vil gøre sig gældende i sygeplejen, kan processerne udspilles samtidigt men uden skelnen mellem hvilke af delopgaverne en given dokumentation adresserer. I praksis vil processerne forløbe dynamisk. Flere delprocesser kan gennemføres samtidigt og sideløbende, og der kan være frem- og tilbageløb mellem de forskellige delprocesser. Delprocessen Opfølgning mærket 6 på tegningen er placeret på linjen mellem myndighed og leverandør da der i denne delproces kan være flere aktører og flere funktioner i spil fra såvel myndighed som leverandør. v0.8.docx 11

Myndighedsprocessen Myndighed og leverandør varetager hver sin funktion i et kommunalt borger/patientforløb. Hvor kommunen har organiseret sig eksempelvis iht. BUM (Bestiller-Udfører-Modtager-modellen), vil der være en klar adskillelse mellem myndighed og leverandør. Modsat vil ex. en hjemmesygepleje der er organiseret som selvvisiterende, have sammenfald af beslutningstagerrollen (visitation) og leverandør/udførerrollen. På baggrund af de forskellige gældende retskrav, skal FSIII standarden understøtte dokumentationen af forskellige metoder til udredning i henhold til serviceloven og sundhedsloven. Udredningen fungerer efterfølgende som grundlag for visitering af kommunale indsatser. Myndighedsprocessen har, fokus på oplysning og vurdering af sagen, hvilket sker gennem myndighedsudredningen. For at opnå størst mulig ensartethed i den dokumentation udredningen resulterer i, anvendes der en eller dele af flere strukturerede metoder. Med henvisning til den samlende vurdering, helhedsvurderingen som udredningen resulterer i tildeles borgeren de indsatser som modsvarer de tilstande som visitator / myndigheden har afdækket behov for støtte, hjælp, pleje og behandling til. Serviceloven På ældreområdet er FSII en af udredningsmetoderne til systematisk og standardiseret at sagsbehandle og afgøre henvendelser om personlig pleje, praktisk hjælp ( 83) og træning ( 86) efter serviceloven. De kommuner, der i dag anvender FSII eller VUM, (VoksenUdredningsMetoden) har en tydelig adskillelse mellem myndighedsprocessen og leverandørprocessen. Med en gennemført myndighedsudredning kan der for servicelovens vedkommende træffes afgørelse på et tilstrækkeligt oplyst og dokumenteret grundlag. Dermed leves der op til forvaltningslovens krav om god offentlig sagsbehandling og forvaltningsskik. Skulle borgeren der ved den skriftlige afgørelse også informeres om klageadgang ønske at klage over afgørelsen foreligger der dokumentation der vil kunne anvendes ved behandlingen af klagen. Med udgangspunkt i den oplyste sag og afgørelsen kan myndigheden ligeledes visitere og bestille de indsatser som der iht. den enkelte kommunes serviceniveau er fundet grundlag for at bevillige. For at sikre genanvendelse og mulighed for opdatering af tilstande og data, der er indhentet og dokumenteret i myndighedsprocesserne, opdateres FSII og integreres i FSIII-standarden. Det betyder, at tilstandsbegrebet tages i anvendelse allerede i myndighedsprocessen. Fra sagsåbning til sagsoplysning oprettes der ICF- tilstande, der afspejler de behov der udledes af visitators udredning af hvor borgeren har behov for hjælp ift. funktionsevne / funktionsnedsættelse. Oprettelse af tilstande er en forudsætning for at data vil kunne genanvendes og opdateres på tværs af myndighed og leverandørområderne. For kommuner der anvender andre visitationsmetoder, for eksempel God sagsbehandling og VUM, vil en forudsætning for at anvende FSIII være at dokumentationen om borgeren, der udarbejdes ved hjælp af disse metoder, bliver mappet til ICF. Dvs at der vil skulle etableres et God sagsbehandling ICF-subset og et v0.8.docx 12

VUM ICF-subset således at der vil kunne leveres klassificerede tilstande som resultat af visitationen til videre anvendelse i borgerens kommunale FSIII forløb. Sundhedsloven På hjemmesygeplejeområdet er kommunerne organiseret forskelligt, hvilket bl.a. ses i forhold til varetagelse af myndighedsopgaven på sundhedslovsområdet. En sagsåbning på sundhedslovområdet kunne ex. igangsættes ved at der modtages en ordination fra en borgers egen læge eller fra sygehuslæge, en anden mulighed kunne være en henvendelse fra hjemmeplejen der anmoder om at hjemmesygeplejen tilser en borger. I alle tilfælde vil der skulle foretages en sygeplejefaglig udredning iht. Sundhedsstyrelsens retningslinjer. De processer der gennemløbes kan sidestilles med de beskrevne delprocesser der i myndighedsdelen omhandler sagsåbning og sagsoplysning. Der er som sådan intet nyt i sygeplejens håndtering af henholdsvis modtagen ordination eller henvendelse fra hjemmeplejen. Det der kunne give anledning til overvejelse og for nogle organisationer synes nyt er, at det nu bliver meget eksplicit at for hver indsats der leveres skal der identificeres og dokumenteres hvilken tilstand der ligger til grund herfor. Hvis kommunen i dag har organiseret visitationen til sygepleje centralt, vil der ved behov for sundhedsfaglig udredning blive visiteret til og bevilliget en sygeplejefaglig udredning, hvilket vil sige, at hjemmesygeplejen skal udrede og dokumentere samtlige 12 sygeplejefaglige problemområder 8, som Sundhedsstyrelsens vejledning til sygeplejefaglige optegnelser 9 stiller krav om. Hvor hjemmesygeplejen er selvvisiterende, løftes myndighedsopgaven som beskrevet i det ovenstående ved henvendelsen fra hjemmeplejen. I praksis vil det sige, at hjemmesygeplejersken i en og samme arbejdsgang visiterer til og evt. samtidig leverer de indsatser, der findes relevante. 8 Se i øvrigt fodnote 7s. 7 9 Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser - Vejledning nr. 9019 af 15. januar 2013 v0.8.docx 13

Leverandørprocessen Leverandørprocessen består af de delprocesser som leverandører i løbet af et borger/patientforløb på dynamisk vis vil gennemløbe. Leverandøren er ansvarlig for planlægning, levering/udførelse af visiterede indsatser og opfølgning. Når leverandørens planlægger modtager en ny bestilling kan der i planlægningen indgå yderligere udredning som hermed er en integreret del af delprocessen planlægning. I planlægningen kan der også foretages en specificering af de tilstande og tilhørende indsatser der skal planlægges. Ligeledes vil der også i leverandørleddet kunne opstilles mål og evt. målindikatorer(kriterier) for de valgte indsatser/handlinger. Leverandørens videre planlægning og disponering understøttes i de eksisterende eoj-løsninger og resulterer i en besøgsplanlægning /kørelister. Heraf fremgår det, hvilke ressourcer/medarbejdere, der skal udføre de forskellige indsatser og hvornår. I forbindelse med leveringen, vil FSIII præsentere hvilke tilstande med tilhørende opgaver der er planlagt til levering. Derudover følger medarbejderne op på tilstande og bevilligede indsatser i henhold til gældende rammer. Observeres der ændringer i borgerens/patientens tilstande eller symptomer, dokumenteres disse fund og videreformidles eventuelt til kolleger eller andre organisatoriske enheder. Der foretages endvidere dokumentation af afvigelser fra det planlagte leveringsforløb. Endelig omfatter leverandørens ansvar, at der følges op bl.a. i henhold til de planlagte opfølgningsdatoer 10 i forhold til den forventede tilstand, således at myndigheden vil have opdaterede data til rådighed når myndighedsopfølgningen skal foretages. Ligeledes er det leverandørens ansvar at der følges op på opstillede mål, således at det sikres, at der aktivt og kvalificeret kontinuerligt tages stilling til, om igangværende indsatser skal fortsættes, ændres inden for rammen (gældende visitation), revisiteres eller afsluttes. 10 Opstilling af opfølgningsdatoer vil være aktuelt i forhold til: Tilstand, Forventet tilstand, Indsats og Handlinger, mål v0.8.docx 14