Overskrift: Risikovurderig af tryksår: Braden-scoring Akkrediteringsstandard: Godkendt: Revideres næste gang: - Juni 2017 Juni 2020 Formål: At sikre systematisk tryksårsscreening af borgere, der modtager personlig pleje Sikre anvendelsen af metoder, der forebygger, revurderer og behandler tryksår hos tilknyttede borgere. Borgermålgruppe: Borgere, der modtager personlig pleje Medarbejdermålgruppe og kompetencer: - Definition af begreber: Trykspor: Rødme som blegner ved let tryk med finger, smertefuldt, tilstanden reversibel ved trykaflastning. Kategori 1 Tryksår: Læsioner af hud og underliggende væv forårsaget af længerevarende, uaflastet tryk eller vævsforskydning. Kategori 2-4 Indhold: Tryksår rammer især ældre mennesker med kroniske lidelser. Dårlig almentilstand og nedsat funktionsniveau er medvirkende årsager. Borgere, der modtager sundhedsydelser i kommunerne, er derfor i risikogruppen for tryksår. Det gælder alle borgere, uanset om de bor i eget hjem, på plejecentre eller i andre lignende boformer. Med den rette observation af borgerne og med de rette handlinger kan personalet være med til at forhindre, at tryksår opstår eller forværres. Via Bradenskalaen vurderes borgerens risiko for tryksår på nogle af de parametre, der har betydning for udvikling af tryksår. Skalaen tager fx ikke højde for borgerens alder, BMI, om der er perifer iskæmi, om der er tryksår, og hvilken grad det er, osv. Derfor kræver en vurdering, at sundhedspersonalets kliniske erfaring og daglige vurdering bruges i kombination med screeningen efter Bradenskalaen. Ved anvendelse af Bradenskalaen scores patienterne på de enkelte risikofaktorer og desto lavere score - jo større risiko er de for at udvikle tryksår. Når borger tilknyttes Sundhed og Omsorg tages stilling til graden af tryksårsforebyggelse. Borgeren skal Braden scores, hvis han/hun opfylder ét af følgende kriterier: Modtager personlig pleje Er immobil (f.eks. pga. lammelse eller fraktur) Har dårlig ernærings/hydreringstilstand Har fugtig hud (sved, urin, afføring) Har sløret bevidsthed Har nedsat evne til at reagere på tryk. Der besvares 6 spørgsmål om: Sensorisk perception Fugt 1
Aktivitet Mobilitet Ernæring Gnidning og forskydning Der skal tages stilling til 6 emner, der giver en pointscore. (Se bilag 1) Resultat af Braden-scoring angiver handlinger: Score Handlinger 15-18 LAV RISIKO Ingen tryksårsforbyggende tiltag hvis det faglige skøn understøtter risikovurderingen. Obs ved ændringer i tilstand 13-14 MIDDEL RISIKO 10-12 HØJ RISIKO 9 EKSTRA HØJ RISIKO Udfør daglig HUSK jf. procedure og lav handleplan for tryksårsforebyggelse Vær opmærksom på, at screeningsresultatet altid skal suppleres med et klinisk skøn. Få screeninger vil resultere i en lav risikogruppe, hvor det kliniske skøn vil medføre, at der alligevel skal udføres tryksårsforebyggende tiltag. Registrering dokumenteres i Avaleo i Sygeplejefaglig udredning. Hvis der er behov for indsatser, oprettes en handleplan med emne Hud og Slimhinder tryksår. Heri skrives resultat af Braden-score og handlinger + opfølgning. Se særskilt procedure for HUSK (Hud-Underlag-Stilling-Kost) Revurdering: Revurdering af tryksårsrisikoen foretages 1. Dagligt hos borgere, der er fundet i risiko for udvikling af tryksår 2. Ved ændringer i fysisk eller psykisk tilstand 3. Ved ændringer i ernæringstilstanden 4. Ved ændringer i funktionsniveauet 5. Særligt udsatte er patienter med ødemer, hypotension, anæmi og lav perifer saturation Lokale kontaktinformationer: Lene Vesterager, kvalitetskonsulent: lve@syddjurs.dk Kvalitetsovervågning: Proceduren revideres hvert 3. år Referencer: http://www.bradenscale.com/images/bradenscale.pdf Region Nordjylland: procedure for Braden Dansk Selskab for Patientsikkerhed: (2017) Tryksårspakken Inspiration fra Sønderborg kommune se video https://vimeo.com/126602377 Forfattere: Lene Vesterager, kvalitetskonsulent Julie Duval, kvalitetskonsulent Godkendelse: Fagudvalg for sygepleje 2
Bilag 1: Braden skalaen: Et score-system til vurdering af risiko for udvikling af tryksår *Sensorisk perception Evne til at reagere meningsfuld t på trykrelatere t ubehag *Fugt Den grad i hvilken huden er udsat for fugt *Aktivitet Grad af fysisk aktivitet *Mobilitet Evnen til at skifte og kontrollere stilling *Ernæring Sædvanligt Fødeindtage lsesmønster *Gnidning og forskydning Helt begrænset=1 Ingen reaktion(ingen klager undvigelsesmanøvre eller griben fast) på smerte stimuli begrundet i forringet bevidsthedsniveau ELLER begrænset evne til at føle smerte over det meste af kroppen Konstant fugt=1 Huden holdes næsten konstant fugtig af sved, urin ect. Der konstateres fugtighed hver gang patienten bevæges eller drejes Sengeliggende =1 Fast sengeliggende Helt immobil=1 Ændrer overhovedet ikke stilling uden hjælp. Meget dårlig=1 Spiser aldrig et helt måltid. Spiser sjældent mere end 1/3 af en portion. Spiser to serveringer eller mindre af proteinholdig mad(kød eller mælkeprodukt) pr dag. Drikker dårligt. Får ikke flydende kosttilskud Eller fastende og /eller på væskebehandling eller IV i mere end fem dage Problem=1 Kræver moderat til maks. assistance ved bevægelse. Løfte helt uden at gnide mod lagerne er umuligt. Glider hyppigt ned i seng eller stol, kræver hyppigt oprejsning med maks. assistance. Spasticitet. Meget begrænset=2 Reagerer kun på smertefulde stimuli. Kan kun kommunikere ubehag ved klager eller uro ELLER har en forstyrrelse i sanseevnen, som begrænser evnen til at føle smerte eller ubehag over halvdelen af kroppen Meget fugtig=2 Huden er ofte, men ikke altid, fugtig. Linned må skiftes mindst en gang per vagt. Fortrinsvis siddende=2 Evnen til at gå er alvorligt begrænset eller manglende. Kan ikke bære egen vægt og/eller må hjælpes i stol eller kørestol Meget begrænset=2 Ændrer sommetider stilling en smule, men er i det væsentlige ude af stand til at skifte stilling uden hjælp sandsynligvis utilstrækkelig=2 Spiser sjældent et helt måltid og normalt kun ca. halvdelen af en portion. Proteinindtagelse kun tre gange daglig via kød, mælk. Tager lejlighedsvis kosttilskud ELLER får under den optimale mængde væske eller sondeernæring Potentielt problem=2 Bevæger sig svagt eller kræver min. assistance. Ved bevægelse gnider huden nok i nogen grad mod lagner, stol eller andet. Opretholder relativt godt stilling i stol eller seng det meste af tiden, men glider lejlighedsvis ned. Lidt begrænset=3 Reagerer på verbale kommandoer, men kan ikke altid kommunikere ubehag eller behov for at blive vendt ELLER har nogen sensorisk forstyrrelse, som begrænser evnen til at føle smerte eller ubehag i en eller to ekstremiteter Lejlighedsvis fugt=3 Huden er sommetider fugtig, der kræves et ekstra linnedskift næsten en gang om dagen Går lejlighedsvist=3 Går lejlighedsvis i løbet af dagen, men meget korte afstande, med eller uden assistance. Tilbringer det meste af hver vagt i seng eller stol Let begrænset=3 Ændrer hyppigt, men kun lidt, stilling uden hjælp Tilstrækkeligt=3 Spiser mere end halvdelen til de fleste måltider. Spiser i alt fire gange proteinholdig mad per dag. Afstår lejlighedsvis et måltid, men tager normalt et tilskud, når det tilbydes, ELLER er på sondeernæring eller parenteral ernæring, som opfylder de ernæringsmæssige behov. Ikke iagttaget noget problem=3 Bevæger sig i stol uden hjælp og har tilstrækkeligt muskelstyrke til at løfte sig helt op under bevægelse. Bevarer god stilling i seng eller stol. Ingen svækkelse=4 Reagerer på verbale kommandoer. Har ingen sensoriske mangler, som kan begrænse evnen til at føle eller give udtryk for smerte eller ubehag Sjælden fugt=4 Huden er normalt tør, linned må kun skiftes rutinemæssigt Går hyppigt=4 Går uden for værelset mindst to gange dagligt og i værelse mindst en gang hver anden time om dagen Ingen begrænsning=4 Ændrer i det væsentlige stilling uden hjælp Udmærket=4 Spiser det meste af hvert måltid. Afstår aldrig et måltid. Spiser normalt i alt fire eler flere serveringer af kød og mælkeprodukter. Spiser sommetider mellem måltiderne. Kræver ikke kosttilskud. Samlet point Total score: 3
Bilag 2: Tryksårskategorier 4
Bilag 3: Trykpunkter Trykpunkter i liggende stilling Trykpunkter i siddende stilling 5
Bilag 4: Arbejdsgang ved tryksårsforebyggelse 6