Professionsbachelorprojekt 2010 Ved: Bioanalytikeruddannelsen København Metropol Validering af P-TSH, P-T3 og P-FT4 udført på Immulite 2500 Immulite 2500. [1] Udarbejdet af: Watfaa Saad Majeed, 28.04.1985 Udført i perioden: Hovedvejleder: Klinisk vejleder: Afleveret: Oktober 2009 Januar 2010, på KBA Gentofte Hospital Helle Holmsgaard, Bioanalytikeruddannelsen KBH Britta Nielsen, KBA Gentofte Hospital d.08.01.2010 0
Indholdsfortegnelse 1. Forord... 3 2. Resume... 4 3. Forkortelser... 4 4. Introduktion... 5 4.1 Indledning... 5 4.2 Formål... 5 4.3 Mål... 5 4.4 Problemformulering... 5 4.5 Hypoteser... 6 4.6 Teori... 6 4.6.1 Validering... 6 4.6.1.1 Intermediær impræcision, CV%... 6 4.6.1.2 Bestemmelse af SD indled (intraserielle SD)... 7 4.6.1.3 Apparatursammenligning... 8 4.6.1.4 Undersøgelse af korrektheden... 8 4.6.2 Kalibratorer og kvalitetskontroller... 9 4.6.3 Generelt om TSH, T3 og FT4... 9 4.6.4 Analyseprincip... 10 4.7 Afgrænsning... 11 4.8 Metodevalg... 12 5. Materialer og Metoder... 13 5.1 Forsøgsmaterialer... 13 5.2 Fremgangsmåde... 14 5.2.1 Intermediær impræcision... 14 5.2.1.1 Bestemmelse af SD indled... 14 5.2.1.2 Bestemmelse af intermediær impræcision (SD intermediær og CV%)... 15 5.2.2 Apparatursammenligning... 16 5.2.3 Undersøgelse af korrektheden... 17 5.2.4 Kontroller... 17 5.2.5 Justeringer... 18 6. Resultater... 19 6.1 Resultater for de undersøgte valideringsparametre for P-TSH analysen... 19 6.1.1 SD indled og vurdering af outliers... 19 6.1.2 Intermediær impræcision... 19 6.1.3 Apparatursammenligning... 20 6.1.4 Undersøgelse af korrektheden... 21 6.2 Resultater for de undersøgte valideringsparametre for P-T3 analysen... 22 6.2.1 SD indled og vurdering af outliers... 22 6.2.2 Intermediær impræcision... 22 6.2.3 Apparatursammenligning... 23 6.2.4 Undersøgelse af korrektheden... 24 6.3 Resultater for de undersøgte valideringsparametre for P-FT4 analysen... 25 6.3.1 SD indled og vurdering af outliers... 25 6.3.2 Intermediær impræcision... 25 6.3.3 Apparatursammenligning... 26 6.3.4 Undersøgelse af korrektheden... 27 7. Diskussion... 28 1
7.1 P-TSH analysen... 28 7.1.1 Intermediær impræcision... 28 7.1.2 Apparatursammenligning... 29 7.1.3 Korrekthed... 30 7.2 P-T3 analysen... 30 7.2.1 Intermediær impræcision... 30 7.2.2 Apparatursammenligning... 31 7.2.3 Korrekthed... 31 7.3 P-FT4 analysen... 32 7.3.1 Intermediær impræcision... 32 7.3.2 Apparatursammenligning... 33 7.3.3 Korrekthed... 34 8. Konklusion... 35 8.1 P-TSH, P-T3 og P-FT4 opfyldelse af kravspecifikationerne... 35 8.1.1 Intermediær impræcision... 35 8.1.2 Apparatursammenligning... 35 8.1.3 Korrekthed... 35 9. Perspektivering... 35 10. Referenceliste... 37 11. Bilag oversigt... 38 Bilag 1a... 39 Bilag 1b... 40 Bilag 1c... 41 Bilag 2... 41 Bilag 3... 42 Bilag 4... 43 Bilag 5... 44 Bilag 6... 45 2
1. Forord Dette projekt er et professionsbachelorprojekt skrevet primært til personale på klinisk biokemisk afdeling. Projektet er udført på klinisk biokemisk afdeling, KBA, på Gentofte Hospital. Projektets mål er at finde ud af, om analyserne P-Thyrotropin, arb.stofk., P-Triiodthyronin, stofk. og P-Thyroxin, (frit), stofk. udført på Immulite 2500 nr. 1 og nr. 2, som led i akkrediteringen, kan valideres. Jeg vil gerne takke personalet på KBA Gentofte Hospital for deres hjælp og vejledning til udførelse af den praktiske del af projektet. Specielt vil jeg takke specialisten i Immulite Britta Lende Poulsen, kvalitetslederen Karin Heidemann, underviseren Annette Gamsgaard og afdelingens overlæge Pal Szecsi for deres faglige støtte. Endvidere skal mine vejledere Helle Holmsgaard og Britta Nielsen have en stor tak for al deres hjælp og støtte hele projektet igennem. Navn: Watfaa Saad Majeed Underskrift: 3
2. Resume Projektet går ud på at undersøge, om analyserne P-Thyrotropin, arb.stofk., P-Triiodthyronin, stofk. og P-Thyroxin, (frit), stofk. udført på analyseapparaterne Immulite 2500 nr. 1 og nr. 2, kan leve op til de kravspecifikationer som KBA Gentofte Hospital har fastsat for netop disse analyser. I denne opgave fokuseres der på følgende kvalitets parametre: intermediær impræcision, apparatursammenligning og korrekthed. Da Immulite 2500 apparaterne benyttes i flæng, udføres forsøgene på begge apparater. Til udførelsen af forsøgene tages der udgangspunkt i den validerings vejledning som allerede anvendes på KBA Gentofte Hospital, som hovedsageligt bygger på DANAK s retningslinje RL6. Undersøgelserne viser at: - De tre analyser lever op til de af KBA Gentofte fastsatte kravspecifikationer mht. den intermediær impræcision. - Der er god sammenhæng mellem Immulite 2500 apparaternes målinger for de tre analyser. - Bias % bestemt i forbindelse med korrekthed undersøgelsen ikke er af betydende størrelse. 3. Forkortelser I opgaven anvendes følgende forkortelser: P-TSH: analysen P-Thyrotropin, arb.stofk. P-T3: analysen P-Triiodthyronin, stofk. P-FT4: analysen P-Thyroxin(frit), stofk. TSH: Thyrotropin/Thyreoideastimulerende hormon. T3: hormonet Triiodthyronin. FT4: hormonet frit Thyroxin. 4
4. Introduktion 4.1 Indledning Når en klinisk biokemisk afdeling skal akkrediteres, skal de analyser afdelingen udføre først valideres. Ved en validering opnås der en dokumentation for, at en given analyse, metode eller udstyr forløber efter forudbestemte specifikationer og kvalitetskrav, som er fastlagt af klinikerne. Det er DANAK der giver akkreditering, da det er akkrediteringsorganet i Danmark. Da akkreditering og derved validering er vigtig for laboratoriet, synes jeg, at det er en bioanalytikerrelevant opgave, især fordi valideringsarbejdet fylder meget i bioanalytiker faget. Mange af de analyser der udføres på klinisk biokemisk afdeling på Gentofte Hospital er akkrediteret efter ISO 15185 og dermed valideret. Dette gælder dog ikke for analyserne udført på apparaterne Immulite 2500 nr. 1 og nr. 2, derfor har jeg valgt at validere analyserne P-TSH, P-T3 og P-FT4, som laves på Immulite 2500. 4.2 Formål Formålet med denne undersøgelse er at finde ud af om de kvalitetskrav, der er opsat for analyserne P-TSH, P-T3 og P-FT4 udført på analyseapparaterne Immulite 2500 nr. 1 og nr. 2, bliver overholdt. Hvis dette er tilfældet, vil man kunne søge om en akkreditering for de pågældende analyser. Dette er både til glæde for afdelingen og patienten. 4.3 Mål Målet med opgaven er at undersøge tre af valideringsparametrene for analyserne P-TSH, P-T3 og P- FT4 udført på Immulite 2500 nr. 1 og nr. 2. Her drejer det sig om valideringsparametrene; intermediær impræcision, apparatursammenligning og korrekthed. 4.4 Problemformulering Hvordan lever analyserne P-Thyrotropin, arb.stofk., P-Triiodthyronin, stofk. og P-Thyroxin(frit), stofk. udført på analyseapparaterne Immulite 2500 nr. 1 og nr. 2 op til de af klinisk biokemisk afdeling fastsatte kravspecifikationer vedr. analysekvaliteten mht. intermediær impræcision, apparatursammenligning og korrekthed? 5
4.5 Hypoteser Den intermediære impræcision for begge apparater opfylder afdelingens krav til analyserne. Immulite 2500 apparaterne nr. 1 og nr. 2 måler tilnærmelsesvis ens. Analysernes korrekthed for begge apparater er acceptabel. 4.6 Teori 4.6.1 Validering 4.6.1.1 Intermediær impræcision, CV% Grad af overensstemmelse mellem uafhængige måleresultater, opnået med samme analysemetode på identisk prøvemateriale i samme laboratorium, men angivet under forskellige betingelser. [2] Præcisionen har ingen talværdi men udtrykkes som impræcisionen, som kan udtrykkes talmæssigt med samme enhed som måleresultatet. Impræcisionen angives som standarddeviationen (SD) eller variationskoefficienten (CV %). Jo større SD og CV % er, jo dårligere er en metodes præcision. Det er en fordel at anvende CV % i stedet for SD, da CV % tager højde for tallenes størrelse, dvs. at impræcisionen bestemt på forskellige niveauer kan sammenlignes. [3] Denne form for analyseusikkerhed skyldes tilfældige fejl, fejl der ikke begås konsekvent men opstår en gang i mellem, måske alt efter hvem der er på arbejde den pågældende dag. Med intermediær impræcision menes der dag-til-dag impræcision. Ved præcisionsundersøgelsen benyttes så vidt muligt prøver med kendt værdi og matrix, der er så nær det sædvanlige prøvemateriale som muligt. Stabile frosne pools af patientprøver er at foretrække. Impræcisionen bør bestemmes i mindst 2 niveauer. [2] Koncentrationsniveau til bestemmelse af impræcisionen vælges ud fra et af følgende kriterier: Nedre og øvre grænse af det opgivne totale måleinterval er repræsenteret. Så tæt på kliniske beslutningsgrænser som muligt. Når intermediær impræcision bestemmes er princippet således, at prøvematerialet udsættes for de samme varierende omstændigheder som patientprøverne udsættes for. Den intermediære impræcision kan inkludere disse faktorer [2]: - flere apparater - dag til dag - bioanalytiker til bioanalytiker - reagens lot til reagens lot (hvis der skiftes lot nr. i perioden) - kalibrator lot til kalibrator lot (hvis der skiftes lot nr. i perioden) 6
Før den egentlige evaluering af den intermediære impræcision, bestemmes SD indled. Vurdering af den intermediære impræcision: De beregnede intermediære impræcisioner sammenlignes med de opstillede kvalitetsmål. Er de beregnede intermediære impræcisioner lavere end de opstillede kvalitetsmål, opfylder analysen kravene. [2] 4.6.1.2 Bestemmelse af SD indled (intraserielle SD) Der foretages indledende beregninger af SD indled, disse benyttes til vurdering af outliers. Før den egentlige evaluering analyseres 20 bestemmelser af materiale med koncentration nær koncentrationen af det materiale der senere anvendes ved den egentlige bestemmelse af den intermediær impræcision. Hvis der foretages bestemmelser af impræcisionen i flere niveauer, skal der også foretages bestemmelse af SD indled i samme niveauer. [2] Vurdering af outliers: Ved absolut afvigelse mellem en bestemmelse og middelværdien på > 5,5 SD indled skal resultatet forkastes og ny analysering foretages således, at der opnås 30 resultater. [2] Figur 1: figuren illustrerer hvad der menes med en metodes impræcision. 7
4.6.1.3 Apparatursammenligning Såfremt der benyttes to apparater til svarafgivelse, skal der foretages en sammenligning af disse for at konfirmere, at apparaterne måler ens. [2] En apparatursammenligning benyttes til at undersøge om de apparater man anvender til bestemmelse af samme komponent, måler stort set ens. Det er vigtigt at resultaterne fra f.eks. 2 analyseringer på samme patientprøve ikke ligger langt fra hinanden, selvom man har anvendt to apparater til det. Identificeres en klinisk betydende bias, skal der tages stilling til eventuelle forholdsregler inkl. Korrektion. [2] Der foretages parallel-analysering i et antal dage med et antal resultatpar. Koncentrationsniveauerne skal dække hele måleområdet hvis det er muligt. [2] Om apparaterne måler ens kan illustreres i et x,y-plot og et differensplot. Parret t-test kan også benyttes her. 4.6.1.4 Undersøgelse af korrektheden Grad af overensstemmelse mellem middelværdien for en population af måleresultater og en accepteret referenceværdi. [2] En analyses korrekthed er, i hvor høj grad analysemetoden bestemmer den kendte værdi. Korrektheden har ingen talværdi, men kan udtrykkes som relativ bias. Korrektheden bør bestemmes i mindst 2 niveauer og for at tage højde for en evt. variation mellem kørsler skal bias være bestemt over flere dage. [2] En metodes inkorrekthed skyldes først og fremmest systematiske fejl, såsom prøvefortynding, tilstoppet pipette osv. [3] Figur 2: figuren illustrerer hvad der menes med en metodes inkorrekthed, BIAS. 8
4.6.2 Kalibratorer og kvalitetskontroller Kalibratorer anvendes til fremstillingen af en kalibreringkurve, som fastlægger sammenhæng mellem koncentrationen i prøven og det registrerede målesignal. Her udføres der justering i stedet for kalibrering, hvor man analyserer to adjustorer, A(low) og B(high), for at regulere kalibrerings kurven så den tilpasses den anvendte Immulite. Denne justering udføres hver gang et nyt kit lot nr. tages i brug, hvis kontrollerne ikke opfylder de gældende kontrolregler eller når apparatet skriver adjustment due. Efter kørslen af adjustoren analyses de tilhørende kontroller for at tjekke om alt passer. Justeringen godkendes når apparatet melder adjustment completet og kontrollerne er i orden. [4] For at kontrollere at apparatet afgiver nogle repræsentative P-TSH, P-T3 og P-FT4 resultater, kører man C-CON653 kontrollen morgen og eftermiddag. Kontrolresultaterne sendes til laboratoriets EDB system, hvor man skal ind og vurdere om disse værdier kan accepteres. Hvis variationen ligger indenfor ± 2SD godkendes resultatet. Er der tale om en variation der er udenfor ± 2SD men indenfor ± 3SD godkendes resultatet stadigvæk af bioanalytikeren, men her skal specialisten kontaktes og der tjekkes om der er tendens til niveauskred og om der er brug for ekstra rens og vedligehold. Hvis variationen er højere end ± 3SD standses analyseringer. Her skal specialisten vurdere om årsagen til at kontrolresultaterne ikke passer har indflydelse på tidligere pt. resultater, hvis dette er tilfældet fortages der re-analysering med stikprøve. Resultaterne godkendes kun hvis gammelt og nyt analysesvar ikke afviger mere end analysens CV % fra hinanden. For at man overhoved kan tillade sig at udføre re-analyseringen skal prøvematerialets holdbarhed ikke være overskredet, men er dette tilfældet annulleres prøven og resultatet og der bestilles en ny prøve. [5] 4.6.3 Generelt om TSH, T3 og FT4 TSH dannes i hypofysen og er et hormon, der stimulerer dannelse og frigivelse af T3 og FT4 i thyreoidea. Dette sker ved negativ feedback, dvs. TSH er høj, når T3 og FT4 er for lave og omvendt. P-TSH analysen rekvireres, når der er mistanke om hypertyreose eller hypotyreose. Hypertyreose, som er øget produktion af stofskiftehormonerne T3 og T4, medfører lave TSH værdier, mens der ved hypotyreose, nedsat produktion af T3 og T4, ses høje TSH værdier. Ydermere kan lave TSH værdier skyldes cancer eller infektioner. [6,7] TSH referenceintervallet for voksne: 0,4-4,0 miu/l 9
T3 og FT4 er, som nævnt ovenfor, stofskiftehormoner der dannes i thyreoidea. Hovedparten af disse to hormoner transporteres i blodet bundet til forskellige transportproteiner, mens en mindre del forekommer frit. Funktionen af T3 og FT4 er at regulere kroppens stofskifte, og derudover omdannes FT4 til det aktive T3 i vævene. Forhøjet T3 og FT4 vil give symptomer på hypertyreose, som f.eks. vægttab, hjertebanken, svedtendens og søvnbesvær, mens lave værdier af T3 og FT4 bl.a. ses ved hypotyreose. [6,7] T3 referenceintervallet for voksne: 1,0-2,6 nmol/l FT4 referenceintervallet for voksne: k; 11,7 18,4 pmol/l og m; 12,4 19,2 pmol/l. 4.6.4 Analyseprincip Immulite 2500 anvender antigen/antistof reaktioner. Der skelnes mellem to forskellige metoder; sandwich- og kompetitiv-metoden. P-TSH benytter sandwich-metoden, mens P-T3 og P-FT4 hører til kompetitiv-metoden. Sandwich-metoden bruges ved store molekyler, f.eks. TSH og der er altid et overskud af antistoffer, når denne teknik benyttes. Reagenset, som bruges til den pågældende analyse, har antistoffer mod det antigen der skal måles i prøven. P-TSH reagenset indeholder polyklonale ged-antistoffer for TSH. Til antistofferne i reagenset er koblet et enzym, alkalisk phosphatase(alp), der spalter phosphat fra i basisk miljø. Her anvendes en kugle og en prøvekop. Kuglen, som ligger i koppen og passer til det reagens der bruges, er ligeledes coatet med antistoffer mod det antigen, der skal bestemmes i prøven. Her er det monoklonale mus-antistoffer for TSH. Antistoffer på kuglen samt antistoffer, med tilkoblet enzym fra reagenset, bindes til hvert sit sted på antigenerne fra prøven, og herved opstår sandwich-komplekset. Dvs. den antigen/antistof reaktion der foregår, sker i koppen. Kompetitiv-metoden bruges når der arbejdes med små molekyler, f.eks. T3 og FT4 og her er der altid et underskud af antistoffer på kuglen, når denne teknik benyttes. Reagenset, der bruges til disse typer analyser, indeholder antigener der ligner dem der skal måles i prøven, dog er enzymet, ALP, bundet til disse antigener. 10
Kuglen, som stadig er specifik til den enkelte analyse, er betrukket med antistoffer mod det antigen der skal bestemmes i prøven. Her er det monoklonale mus-antistoffer, både til P-T3 og P-FT4 analysen. Antigenerne fra prøven og antigenerne fra reagenset konkurrerer om at bindes til antistofferne på kuglen, og de antigener der er i størst koncentration, vinder konkurrencen. Også denne antigen/antistof-reaktion foregår i koppen. [8,9,10] Hvad enten man tale sandwich- eller kompetitiv-metoden, sker der efter inkubationen en vaskefase med demineraliseret vand. De antistoffer eller antigener, med tilkoblet enzym, fra reagenset, der ikke er blevet bundet, samt andre komponenter fra prøven, vaskes væk. Denne vaskefase gentages fire gange og er den såkaldte separationsprocedure. Herefter tilsættes substrat (adamantyl dioxethan phosphat) til koppen, og der sker en yderligere inkubation ved 37º C. Phosphat-gruppen på substratet spaltes væk af enzymet ALP fra reagenset, hvorved substratet bliver ustabilt, og der sker en lysudsendelse. Denne lysudsendelse foregår i et luminometer, som registrerer kemiske reaktioner, og CPS (counts per second) kan nu måles. CPS omregnes til en koncentration ud fra en kalibreringskurve, som apparatet indeholder til lige netop den analyse der foretages. Derved opstår der en matematisk sammenhæng mellem målesignal og koncentrationen af den målte komponent. Denne sammenhæng fortæller for sandwich-metoden, at jo højere CPS der måles, jo højere er koncentrationen af den målte komponent i prøven. Mens der for kompetitiv-metoden vises, at jo højere CPS der måles, jo mindre er koncentrationen er i prøven. [8,9,10] 4.7 Afgrænsning En fuld validering af analyserne P-TSH, P-T3 og P-FT4, hvor alle analysekarakteristikerne undersøges på begge Immulite 2500 apparater, er meget omfattende og for stor til et bachelorprojekt som har sine begrænsninger. Endvidere kræver en fuld validering meget længere tid end hvad der er til rådighed ved dette projekt. Følgende validerings parametre vælges og undersøges ud fra afdelingens interesse på nuværende tidspunkt: 1. Intermediær impræcision 2. Apparatursammenligning 3. Korrekthed 11
4.8 Metodevalg Da det er et praktisk projekt med litteratur som understøtter udsagn, vælger jeg at følge validerings vejledning nr. 0009/14 anvendt på Klinisk Biokemisk Afdeling, Gentofte Hospital. Valideringsvejledningen tager udgangspunkt i bl.a. DANAKs retningslinie RL6 og NCCLS dokumenter EP5-A og EP9-A2. [11,12,13] Både valg af fremgangsmåden og databehandling/statistik metode er baseret på valideringsvejledningens anbefalinger. Da der er to identiske analyseapparater, Immulite 2500, der benyttes i flæng, skal alle forsøg fortages på begge apparater. Til bestemmelse af intermediær impræcision tilstræbes det at danne to pools med hhv. lav koncentration og høj koncentration for hver af de tre valgte analyser. Koncentrationsniveauet er valgt ud fra kriteriet: Så tæt på kliniske beslutningsgrænser som muligt [2]. Det har ikke været muligt at danne pools med koncentrationer hvor nedre og øvre grænser af det opgivne totale måleinterval er repræsenteret, da der ikke kunne findes patientprøver med så ekstreme lave og høje værdier. Frosne pools af patientprøver foretrækkes, da der sædvanligvis analyseres på plasma fra patienter. Grunden til at der dannes store pools er, at de skal anvendes til bestemmelsen af både SD indled og SD intermediær. Da holdbarheden for prøvematerialet for analyserne P-TSH, P-T3 og P-FT4 ved 2 8 C er hhv. 5, 7 og 7 dage [14], vælges der til dette forsøg at det indsamlede prøvemateriale nedfryses straks efter afpippeteringen og opbevares der indtil poolerne skal dannes. Ellers ville det ikke være muligt at nå at fremstille pools med de ønskede voluminer og samtidigt overholder den relativ korte holdbarhed ved 2 8 C. Apparatursammenligningen udføres nøjagtigt som anbefalet i valideringsvejledningen. I valideringsvejledningen anbefales det (forslag A), at korrektheden vurderes ud fra målinger foretaget på et certificeret referencemateriale i mindst 2 niveauer. Men til dette projekt anvendes der et internt kontrolmateriale med meddelt værdi, forslag B, i stedet for. [2] Dette skyldes, at det certificerede referencemateriale som stilles til rådighed ikke er færdig fremstillet, men er sendt i form af frysetørret pulver, der kræver en lidt kompliceret fremstillings metode. Anvendelsen af referencematerialet undlades pga. den store usikkerhed der vil forekomme i forbindelse med fremstillingen, især fordi der skal fremstilles forskellige niveauer fra samme ampul. 12
5. Materialer og Metoder 5.1 Forsøgsmaterialer Heparinstabiliseret patientplasma, ca.150 stk. Reagenser til P-TSH, P-T3 og P-FT4 analyserne med hhv. lot. nr. 306, 263 og 207 Kugler til P-TSH, P-T3 og P-FT4 analyserne med hhv. lot. nr. 295, 264 og 206 Fælles substrat, probewash, probecleaning, prøvekopper og destilleret vand Kontrolmaterialet CON643, CON653 og CON663 med lot. nr. 022 Lave og høje Adjustore for P-TSH, P-T3 og P-FT4 analyserne med hhv. lot. nr. 113, 120 og 102 Sterilt vand til fremstilling af kontrollerne Analyse Niveau P-TSH 2SD intervallet i miu/l P-T3 2SD intervallet i nmol/l P-FT4 2SD intervallet i pmol/l CON643 0,19 0,29 1,08 1,56 9,4 14,6 CON653 3,2 4,2 2,1 2,9 14,8 20,0 CON663 13,7 17,1 4,9 6,3 28 38 Tabel 1: tabellen viser koncentrationerne af TSH, T3 og FT4 i CON6 kontrollerne ifølge producenten. [15] Utensilier: Apparatur: Plastik rør, propper, engangspipetter, stregekode-etiketter og eppendorf-pipette (500μL) Centrifuge, 4400 rpm. 5min.program, Eppendorf 5702 Etiketprinter Programmer: Fryser (-23 C) Immulite 2500, apparat nr. 1 & 2. fra Siemens Microsoft Excel: skabeloner til regneark for kvalitetssikring fremstillet på KBA, Gentofte Hospital. 13
5.2 Fremgangsmåde 5.2.1 Intermediær impræcision 5.2.1.1 Bestemmelse af SD indled Fremstilling af pools: Der indsamles patientprøver med lave og høje koncentrationer af P-TSH, P-T3 og P-FT4 over flere dage, hvor plasma fra hver prøve overføres til et plastrør, som tilproppes og hvorpå koncentrationen for den pågældende komponent noteres. Prøvematerialet opbevares ved -23 C indtil pools skal dannes. Når der er indsamlet nok prøvemateriale optøs plasmaet og blandes således, at der for hver analyse fås en lav og en høj pool, (se figur 3). Her vælges der at danne store pools med det formål at prøvemateriale til intermediære målinger kan udtages fra disse pools. Pools dannes ud fra patientprøver med følgende niveauer: P-TSH P-T3 P-FT4 Lav 0,01 0,356 miu/l 0,644 1,03 nmol/l 4,2 12,3 pmol/l Høj 4,7 14,8 miu/l 2,22 3,63 nmol/l 22,0 29,0 pmol/l Pool-volumen ca. 20ml ca. 10ml ca. 9ml Tabel 2: her ses hvilke TSH/T3/FT4-koncentrationer de indsamlede patientprøver har. Fra disse pools udtages der følgende voluminer til intraserielle målinger: Lav/høj TSH: min. 3,5ml Lav/høj T3: min. 1,5ml Lav/høj FT4: min. 1ml Målingerne: Hvert rør blandes og centrifugeres og der analyseres 20 gange i træk på hver pool på både Immulite 2500 nr. 1 og nr. 2, så der opnås 240 målinger i alt. Databehandling: Resultaterne tastes ind i skabelonen til regneark Validering (Imp). Her benyttes fanebladet SDindled (app-1) og SDindled (app-2). Programmet beregner SD indled ved hjælp af formel 1 under (Appendix A). [2] 14
Figur 3: illustrerer pool-fremstilling, herunder indsamling og opbevaring af prøvemateriale. Som eksampel tages der udgangspunkt i fremstilling af lav P-TSH pool. 5.2.1.2 Bestemmelse af intermediær impræcision (SD intermediær og CV%) Fremstilling af pools (se under punkt 5.2.1.1): Fra de fremstillede pools udtages der følgende voluminer de intermediære målinger (se figur 4): Lav/høj TSH: min. 1ml x 10 portioner Lav/høj T3: min. 0,5ml x 10 portioner Lav/høj FT4: min. 0,5ml x 10 portioner Alle portioner opbevares ved -23 C til de skal analyseres. Målingerne: Målingerne foretages over 10 dage. Hver dag optøs, blandes og centrifugeres der en portion af hver af de 6 pools. Hvert rør analyseres for den respektive komponent 3 gange på begge Immulite apparater. De tre målinger foretages over nogle timer og ikke i træk. Efter 10 dages analysering opnås der 30 resultater for hvert niveau for de tre analyser på hvert apparat. Dvs. i alt foretages der 360 målinger. Databehandling: Resultaterne tastes ind i skabelon til regneark Validering (Imp) faneblad Imp-pt (app-1) henholdsvis Imp-pt (app-2). Fanebladet Imp-pt (poolet) bliver automatisk opdateret, det er resultatet i dette regneark, som vurderes i forhold til de stillede kvalitetsmål. Programmet beregner SD intermediær og CV ved hjælp af hhv. formel 1 og formel 3 under (Appendix A). [2] 15
Vurdering af outliers: ved absolut afvigelse mellem en bestemmelse og middelværdien på > ±5,5 SD indled skal resultatet forkastes og ny analysering fortages således, at der opnås 30 resultater. [2] Vurdering af impræcision: de beregnede impræcisioner sammenlignes med de opstillede kvalitetsmål. Er de beregnede impræcisioner lavere end de opstillede kvalitetsmål, opfylder analysen kvalitetsmål. [2] Figur 4: illustrerer udportionering af pools til intermediære målinger, som eksampel tages lav-pool for P-TSH. Figuren er en fortsættelse af figur 1. 5.2.2 Apparatursammenligning Indsamling af prøvematerialet: For hver af de tre analyser indsamles der 30 patientprøver med koncentrationer så spredt over måleintervallet som muligt, således at de 30 prøver fordeler sig over niveauerne lav, middel og høj. Prøvematerialet overføres til plastik rør og bevares ved -23 C til de skal analyseres. P-TSH miu/l P-T3 nmol/l Den laveste konc. ca. 0,02 0,65 7,1 P-FT4 pmol/l Den højeste konc. ca. 60 3,6 49,1 Tabel 3: her ses de laveste og de højeste koncentrationer af TSH/T3/FT4, som er indsamlet og anvendt i apparatursammenligningen. Målingerne: Over 5 dage foretages der parallel-analysering. Hver dag optøs, blandes og centrifugeres 6 prøvematerialerør, som parallel-analyseres på Immulite 2500 nr. 1 og nr. 2. dvs. at der opnås 30 resultatpar for hver analyse i alt. 16
Databehandling: Resultaterne tastes ind i Microsoft Excel regneark i henhold til instruks 0745 indtastning i regneark til metodesammenligning. Her fås grafer med x,y-plot og regressionslinien findes. Derudover fås der et differensplot. 5.2.3 Undersøgelse af korrektheden Fremstilling af prøvematerialet: Alle tre niveauer for den interne kontrol CON6 anvendes. Kontrolmaterialet fremstilles i henhold til instruksen [16]. Kontrolmaterialet udportioneres i plastik rør således, at der for hver analyse haves 4 rør i hvert niveau. Rørene mærkes med stregekode, tilproppes og opbevares ved -23 C til de skal analyseres. Overskydende kontrolmateriale opbevares ligeledes som ekstra portioner. Kontrolmaterialet fordeles således: Lav/middel/høj TSH: min. 1ml x 4 portioner Lav/middel/høj T3: min. 0,5ml x 4 portioner Lav/middel/høj FT4: min. 0,5ml x 4 portioner Målingerne: Der analyseres over 4 dage, hvor der hver dag optøs et rør fra hvert niveau for hver analyse, 9 rør. På hvert rør udføres der 2 målinger over 2 forskellige kørsler. Dvs. at der i alt for hver analyse opnås 8 bestemmelser på hvert niveau. Databehandling: Resultaterne tastes ind i skabelon 1222 regneark til validering fanebladet BIAS. Programmet beregner Bias % ved hjælp af formel 5 under (Appendix A). [2] 5.2.4 Kontroller Hver morgen køres normalkontrollen CON653 på begge Immulite 2500, hvor analyserne P-TSH, P- T3 og P-FT4 bestilles. Kontrolværdierne må ikke ligge udenfor acceptintervallet, middelværdien ± 3SD. [5] Om eftermiddagen køres normalkontrollen igen på begge apparater, hvor P-TSH analysen bestilles. Kontrol analysering og godkendelse foretages af bioanalytikeren. Kontrolresultaterne i forsøgsperioden er godkendte. (Se bilag 1a,1b og 1c) 17
5.2.5 Justeringer Alle tre analyser er justeret og kører rutinemæssigt på Immulite 2500 nr. 2. Analysen P-TSH er ligeledes også justeret og kører rutinemæssigt på Immulite 2500 nr. 1. Da analyserne P-T3 og P- FT4 ikke plejer at blive udført på Immulite 2500 nr. 1, skulle de sættes op på apparatet før forsøget påbegyndes. Dette gøres ved at kugler og reagenser sættes i apparatet, hvorefter der justeres, køres kontroller og acceptintervallet for kontrollerne tastes ind i apparatet. P-TSH P-T3 P-FT4 Immulite nr. 1 29/10 29/10 29/10 Immulite nr. 2 28/10 + 4/11 2/11 28/10 + 11/11 Tabel 4: her ses dato for justeringer omkring/i forsøgsperioden. 18
6. Resultater 6.1 Resultater for de undersøgte valideringsparametre for P-TSH analysen 6.1.1 SD indled og vurdering af outliers Niveau 1 (lav) Niveau 2 (høj) Immulite nr. 1 Immulite nr. 2 Middelværdi (miu/l) 0,199 0,202 SD indled (miu/l) 0,007 0,009 5,5 SD indled (miu/l) 0,040 0,048 Forekomst af Outliers Ingen Ingen Middelværdi (miu/l) 6,831 7,103 SD indled (miu/l) 0,267 0,197 5,5 SD indled (miu/l) 1,471 1,082 Forekomst af Outliers Ingen Ingen Tabel 5: tabellen viser resultater fra de intraserielle målinger for P-TSH, som anvendes til vurdering af Outliers. Se (bilag 2) for rådata og (bilag 3) for vurderingen af Outliers. 6.1.2 Intermediær impræcision Niveau 1 (lav) Niveau 2 (høj) Immulite Immulite Immulite nr.1+nr.2 nr. 1 nr. 2 (Poolet data) Middelværdi(mIU/L) 0,201 0,199 0,200 SD intermediær (miu/l) 0,007 0,008 0,008 CV / % 3,3 4,1 3,8 < 10 Middelværdi(mIU/L) 7,070 6,978 7,024 SD intermediær (miu/l) 0,251 0,299 0,277 CV / % 3,6 4,3 4,0 < 10 De opstillede Kvalitetsmål* Tabel 6: tabellen viser resultater fra de intermediære målinger for P-TSH, samt de opstillede kvalitetsmål for denne analyse. Se (bilag 4) for rå-data. *) er oplyst af afdelingens overlæge Pal Szecsi. 19
0 10 20 30 40 50 60 70 0 10 20 30 40 50 60 70 6.1.3 Apparatursammenligning Immulite 2 70 Lineær regression 60 50 y = 1,0184x - 0,183 40 30 20 10 0 Immulite 1-10 x=y Referenceinterval Lineær (y) Figur 5: Lineær regression for P-TSH. Se (bilag 5) for rådata. 8 Immulite 2 Immulite 1 Differensplot (y-x som funktion af (x+y)/2) 6 4 2 0-2 -4-6 -8 Gennemsnit af resultater fra Immulite 2 og Immulite 1 5%-væ 10%-væ -5%-væ -10%-væ Referenceinterval Figur 6: Differensplot for P-TSH. Se (bilag 5) for rådata. 20
6.1.4 Undersøgelse af korrektheden Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Immulite nr. 1 Immulite nr. 2 Tillagt værdi (miu/l) 0,24 0,24 Middelværdi (miu/l) 0,242 0,236 Bias / % 0,7-1,7 Tillagt værdi (miu/l) 3,7 3,7 Middelværdi (miu/l) 4,078 3,910 Bias / % 10,2 5,7 Tillagt værdi (miu/l) 15,4 15,4 Middelværdi (miu/l) 16,93 16,25 Bias / % 9,9 5,5 Tabel 7: tabellen viser resultater fra målingerne til korrekthedsundersøgelse for P-TSH analysen. Se (bilag 6) for rådata. 21
6.2 Resultater for de undersøgte valideringsparametre for P-T3 analysen 6.2.1 SD indled og vurdering af outliers Niveau 1 (lav) Niveau 2 (høj) Immulite nr. 1 Immulite nr. 2 Middelværdi (nmol/l) 0,891 0,870 SD indled (nmol/l) 0,058 0,067 5,5 SD indled (nmol/l) 0,317 0,372 Forekomst af Outliers Ingen Ingen Middelværdi (nmol/l) 2,150 2,061 SD indled (nmol/l) 0,067 0,140 5,5 SD indled (nmol/l) 0,370 0,768 Forekomst af Outliers Ingen Ingen Tabel 8: tabellen viser resultater fra de intraserielle målinger for P-T3, som anvendes til vurdering af Outliers. Se (bilag 2) for rådata og (bilag 3) for vurderingen af Outliers. 6.2.2 Intermediær impræcision Niveau 1 (lav) Niveau 2 (høj) Immulite Immulite Immulite nr.1+nr.2 nr. 1 nr. 2 (Poolet data) Middelværdi(nmol/L) 0,845 0,864 0,854 SD intermediær (nmol/l) 0,070 0,072 0,071 CV / % 8,3 8,3 8,3 < 15 Middelværdi(nmol/L) 2,128 2,140 2,134 SD intermediær (nmol/l) 0,107 0,108 0,107 CV / % 5,0 5,0 5,0 < 15 Tabel 9: tabellen viser resultater fra de intermediære målinger for P-T3, samt de opstillede kvalitetsmål for denne analyse. Se (bilag 4) for rå-data. *) er oplyst af afdelingens overlæge Pal Szecsi. De opstillede Kvalitetsmål* 22
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 6.2.3 Apparatursammenligning Immulite 2 4 3,5 3 Lineær regression y = 1,1x - 0,1032 2,5 2 1,5 1 0,5 Immulite 1 x=y Referenceinterval Lineær (y) Figur 7: Lineær regression for P-T3. Se (bilag 5) for rådata. 0,8 Immulite 2 Immulite 1 Differensplot (y-x som funktion af (x+y)/2) 0,6 0,4 0,2 0-0,2-0,4-0,6 Gennemsnit af resultater fra Immulite 2 og Immulite 1 5%-væ 10%-væ -5%-væ -10%-væ Referenceinterval Figur 8: Differensplot for P-T3. Se (bilag 5) for rådata. 23
6.2.4 Undersøgelse af korrektheden Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Immulite nr. 1 Immulite nr. 2 Tillagt værdi (nmol/l) 1,32 1,32 Middelværdi (nmol/l) 1,248 1,265 Bias / % - 5,5-4,2 Tillagt værdi (nmol/l) 2,5 2,5 Middelværdi (nmol/l) 2,163 2,330 Bias / % - 13,5-6,8 Tillagt værdi (nmol/l) 5,6 5,6 Middelværdi (nmol/l) 4,993 5,360 Bias / % - 10,9-6,5 Tabel 10: tabellen viser resultater fra målingerne til korrekthedsundersøgelse for P-T3 analysen. Se (bilag 6) for rådata. 24
6.3 Resultater for de undersøgte valideringsparametre for P-FT4 analysen 6.3.1 SD indled og vurdering af outliers Niveau 1 (lav) Niveau 2 (høj) Immulite nr. 1 Immulite nr. 2 Middelværdi (pmol/l) 9,517 9,808 SD indled (pmol/l) 0,259 0,282 5,5 SD indled (pmol/l) 1,427 1,552 Forekomst af Outliers Ingen Ingen Middelværdi i (pmol/l) 21,11 21,89 SD indled (pmol/l) 0,463 0,322 5,5 SD indled (pmol/l) 2,548 1,769 Forekomst af Outliers Ingen En enkelt outlier* Tabel 11: tabellen viser resultater fra de intraserielle målinger P-FT4, som anvendes til vurdering af Outliers. Se (bilag 2) for rådata og (bilag 3) for vurderingen af Outliers. *) afvigelsen mellem bestemmelsen og middelværdien er på -6 SD indled. 6.3.2 Intermediær impræcision Niveau 1 (lav) Niveau 2 (høj) (med outlier/30 bestemmelser) Niveau 2 (høj) (uden outlier/29 bestemmelser) Immulite nr. 1 Immulite nr. 2 Middelværdi(pmol/L) 9,150 9,187 9,168 SD intermediær (pmol/l) 0,313 0,460 0,391 Immulite nr.1+nr.2 (Poolet data) CV / % 3,4 5,0 4,3 < 15 Middelværdi(pmol/L) 21,11 22,07 21,59 SD intermediær (pmol/l) 0,758 0,680 0,863 CV / % 3,6 3,1 4,0 < 15 Middelværdi(pmol/L) 22,14 21,92 SD intermediær (pmol/l) 0,578 0,847 CV / % 2,6 3,9 < 15 Tabel 12: tabellen viser resultater fra de intermediære målinger for P-FT4, samt de opstillede kvalitetsmål for denne analyse. Se (bilag 4) for rådata. *) er oplyst af afdelingens overlæge Pal Szecsi. De opstillede Kvalitetsmål* 25
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 6.3.3 Apparatursammenligning Immulite 2 60 Lineær regression 50 40 y = 1,116x - 0,9511 30 20 10 0-10 Immulite 1 x=y Referenceinterval Lineær (y) Figur 9: Lineær regression for P-FT4. Se (bilag 5) for rådata. 5 Immulite 2 Immulite 1 Differensplot (y-x som funktion af (x+y)/2) 4 3 2 1 0-1 -2-3 -4-5 Gennemsnit af resultater fra Immulite 2 og Immulite 1 5%-væ 10%-væ -5%-væ -10%-væ Referenceinterval Figur 10: Differensplot for P-FT4. Se (bilag 5) for rådata. 26
6.3.4 Undersøgelse af korrektheden Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Immulite nr. 1 Immulite nr. 2 Tillagt værdi (pmol/l) 12 12 Middelværdi (pmol/l) 12,14 12,58 Bias / % 1,2 4,8 Tillagt værdi (pmol/l) 17,4 17,4 Middelværdi (pmol/l) 18,10 18,70 Bias / % 4,0 7,5 Tillagt værdi (pmol/l) 33 33 Middelværdi (pmol/l) 30,70 32,99 Bias / % - 7,0-0,04 Tabel 13: tabellen viser resultater fra målingerne til korrekthedsundersøgelse for P-FT4 analysen. Se (bilag 6) for rådata. 27
7. Diskussion 7.1 P-TSH analysen 7.1.1 Intermediær impræcision Vurdering af outliers: ved hjælp af SD indled bestemt ved de intraserielle målinger og middelværdien fra de intermediære målinger vurderes, om der er forekomst af outliers i de 30 intermediære målinger. Ud fra tabel 5 og bilag 3 ses det, at der ikke er fundet nogen outliers. Dette gælder for begge koncentrationsniveauer for målinger udført på både Immulite 2500 nr. 1 og nr. 2. Da kravet om at afvigelsen mellem en bestemmelse og middelværdien ikke overstiger hvad der svarer til 5,5 SD indled (ingen outliers) er overholdt, kan en egentlig vurdering af intermediær impræcision foretages. Vurdering af intermediær impræcision, CV %: resultaterne i tabel 6 viser, at CV % for Immulite nr. 1 bestemmes til at være lavere end CV % for Immulite nr. 2 hvad enten der analyseres på pool med lav eller høj koncentration af P-TSH. Men begge apparater har bedre præcision når der måles på den lave pool end når der måles på den høje pool. Dette gælder også når værdierne fra intermediære målingerne fra begge apparater pooles. Det er mod forventningen, for normalt plejer impræcisionen at være højere, når der analyseres på lave koncentrationer end når der analyseres på høje koncentrationer. Dette hænger sammen med at en spredning på f.eks. 0,05mIU/L vil påvirke CV % for den lave pool meget mere end CV % for den høje pool. Det er dog ingen stor forskel der er tale om, for CV % for den lave pool er kun 0,2 % point lavere end CV % for den høje pool. I kitindlægget for denne analyse oplyser producenten, at CV % for intermediær impræcision for det lave koncentrationsniveau er på 5 % og for det høje koncentrationsniveau er på 4,5 %.[8] Da CV % for denne analyse bestemmes til at være lavere end det der står i kitindlægget, må man konkludere, at apparaternes præcision lever op til hvad producenten lover. Generelt for alle impræcisionbestemmelserne for P-TSH gælder det, at den målte CV % ligger langt under de af KBA Gentofte opstillede kvalitetsmål for impræcisionen, som er fastlagt til en CV % på < 10. En analyses impræcision kan bl.a. afhænge af apparatets alder og hvor ofte der bliver analyseret på det. Men for de to apparaters vedkommende kan der ikke afgøres hvilket af dem der er mere slidt end den anden, da Immulite nr. 1 er af ældre dato end Immulite nr. 2 samtidigt med at Immulite nr. 2 benyttes til mange flere analyser og er oftere i brug end Immulite nr. 1. 28
7.1.2 Apparatursammenligning Grafen for lineær regression, figur 5, for P-TSH viser, at de to apparater måler næsten ens, da den stiplede linje ligger næsten helt oven i den røde linje. Den stiplede linje er en ret linje der tegnes gennem resultaterne så der er mindst afstand mellem hver eneste måling og linjen. Dvs. den bedst mulige rette linje der kan tegnes gennem resultaterne. Den røde linje repræsenterer ligningen y = x. Hvis apparaterne målte fuldstændigt ens, ville punkterne ligge som perler på en snor på den røde linje. Det ses tydeligt, at apparaterne bestemmer koncentrationerne til at være næsten identiske, når der analyseres på prøver med koncentrationer liggende under referenceintervallets øvre grænse. Målingerne viser, at Immulite nr. 1 har en tendens til at afgive lidt højere resultater end Immulite nr. 2, når der analyseres på prøver med et koncentrationsniveau på 4,4 16 miu/l, i alt 9 prøver (prøve nr.6, 16, 17, 19, 21, 23, 24, 25 og 27). Den stiplede linje afviger mest fra den røde linje ved den allerhøjeste koncentration der er målt på, ca. 60 miu/l(prøve nr. 2). Her er det Immulite nr. 2 der afgiver et resultat, som er højere end resultatet fra Immulite nr. 1 med en forskel på 1,62 miu/l. Men man kan diskutere hvorvidt det er vigtigt om det er det ene eller det andet resultat der afgives, da der er tale om en koncentration meget langt væk fra den kliniske beslutningsgrænse. Ser man på ligningen for den stiplede linje kan man se, at den har en hældningskoefficient på 1,02, hvilket er meget tæt på 1. Men linjens skæring ved y-aksen er på -0,18. Den stiplede linje kunne måske være mere identisk med den røde linje, hvis man ikke tog resultatet for prøven med koncentrationen 60 miu/l med. For så vil skæringsværdien komme tættere på nul og hældningen tættere på 1. Differensplottet, figur 6, bekræfter, at Immulite nr. 2 har en tendens til at måle lavere end Immulite nr. 1 ved analysering på prøver med et koncentrationsniveau på 4,5 16 miu/l, idet differencen mellem de to apparaters bestemmelser for det meste er negativ omkring dette koncentrationsniveau. For 9 af disse resultaters vedkommende er der en afvigelse på -1 til -8 %, mens for en enkelt en af dem gælder det, at Immulite nr. 2 bestemmer koncentrationen til at være 18 % lavere end gennemsnittet for de to apparaters resultater. Men generelt kan man sige ud fra regressionsligningen, at de to apparater afgiver resultater der er nogenlunde tæt på hinanden. 29
7.1.3 Korrekthed Ud fra resultaterne i tabel 7 kan man se, at begge Immulite apparater har en tendens til at bestemme koncentrationen i kontrolmaterialet, alle tre niveauer, til at være lidt højere end den tillagte værdi. Dog afgiver Immulite nr. 2 lidt lavere resultat end den tillagte værdi, når der analyseres på niveau 1. Dette betyder, at apparaterne muligvis også afgiver falsk høje resultater, når der analyseres på patientprøver. Det ses også, at Immulite nr. 1 har næsten en dobbelt så høj bias % for niveau 2 og 3 som Immulite nr. 2. Man kan sige, at Immulite nr.1 har dårligere akkuratesse end Immulite nr. 2. Men da den højeste bias % er på 10,2 vurderer jeg apparaterne til at måle nogenlunde korrekt. Det er ikke muligt helt at afgøre om korrektheden for denne analyse er acceptabel, da klinikerne ikke har fastlagt nogen maksimal tilladt bias %. Det skal nævnes, at der er en vis usikkerhed på bestemmelserne, som kunne være opstået ved opløsning og udportionering af kontrolmaterialet. Et kontrolmateriale er blevet anvendt i stedet for et certificeret referencemateriale til denne undersøgelse, da sidstnævnte ikke blev leveret færdigfremstillet og fremgangsmåden for den videre fremstilling er kompliceret, hvilket ville give en meget stor usikkerhed på resultaterne. 7.2 P-T3 analysen 7.2.1 Intermediær impræcision Vurdering af outliers: ved hjælp af SD indled bestemt ved de intraserielle målinger og middelværdien fra de intermediære målinger vurderes, om der er forekomst af outliers i de 30 intermediære målinger. Ud fra tabel 8 og bilag 3 ses det, at der ikke er fundet nogen outliers. Dette gælder for begge koncentrationsniveauer for målinger udført på både Immulite 2500 nr. 1 og nr. 2. Da kravet om at afvigelsen mellem en bestemmelse og middelværdien ikke overstiger hvad der svarer til 5,5 SD indled (ingen outliers) er overholdt, kan en egentlig vurdering af intermediær impræcision foretages. Vurdering af intermediær impræcision, CV %: resultaterne i tabel 9 viser, at CV % for Immulite nr. 1 nr. 2 bestemmes til at være ens, når der analyseres på den lave pool og også når der analyseres på den høje pool. Men præcisionen er meget bedre for målinger foretaget på den høje pool. I kitindlægget for denne analyse oplyser producenten, at CV % for intermediær impræcision for det lave koncentrationsniveau er på 15 % og for det høje koncentrationsniveau er på 7 %.[9] Da CV % for denne analyse bestemmes til at være lavere end det der står i kitindlægget, må man konkludere, at apparaternes præcision lever op til hvad producenten lover. 30
Generelt for alle impræcisionbestemmelserne for P-T3 gælder det, at den målte CV % ligger langt under de af KBA Gentofte opstillede kvalitetsmål for impræcisionen, som er fastlagt til en CV % på < 15. 7.2.2 Apparatursammenligning Grafen for lineær regression, figur 7, for P-T3 viser, at de to apparater ikke måler helt ens, da den stiplede linje ikke ligger helt oven i den røde linje. Den stiplede linje er en ret linje der tegnes gennem resultaterne så der er mindst afstand mellem hver eneste måling og linjen. Dvs. den bedst mulige rette linje der kan tegnes gennem resultaterne. Den røde linje repræsenterer ligningen y = x. Den stiplede linje ligger for det meste højere end den røde linje, hvilket tyder på at Immulite nr. 2 tenderer til at måle lidt højere end Immulite nr. 1. Men da skæring for den stiplede linje ved y-aksen er på -0,1 og hældningskoefficienten er på 1,1, hvilket er meget tæt på 1, kan der ikke være tale om store forskelle. Differensplottet, figur 8, viser, at Immulite nr. 1 måler højere end Immulite nr. 2 for 12 af prøvernes vedkommende og at for to af prøverne måler apparaterne helt ens. For de resterende 16 prøver ses der negativ difference. Når der analyseres på prøve nr. 16 (se bilag 5) viser det sig, at Immulite nr. 2 bestemmer koncentrationen til at være 20 % højere end resultaternes gennemsnit. Dette kan måske forklare hvorfor den stiplede linje er højere end den røde linje selvom der er næsten lige mange negative og positive differencer. Differencen mellem de to apparaters målinger ligger inden for ± 10 % for 25 af prøverne. Men generelt kan man sige ud fra regressionsligningen, at de to apparater afgiver resultater der er nogenlunde tæt på hinanden. Det skal dog nævnes at koncentrationerne i de prøver der er anvendt til apparatursammenligningen ikke dækker hele måleintervallet 0,29 9,2 nmol/l [9], da det ikke har været muligt at skaffe patientprøver med meget høje koncentrationer (se tabel 3). Dette betyder, at man ud fra denne apparatursammenligning ikke kan udtale sig om, hvordan apparaterne måler i forhold til hinanden, når der analyseres på prøver med koncentrationer under 0,65 nmol/l eller over 3,6 nmol/l. 7.2.3 Korrekthed Ud fra resultaterne i tabel 10 kan man se, at begge Immulite apparater bestemmer koncentrationen i kontrolmaterialet i alle tre niveauer til at være lavere end den tillagte værdi. Dette betyder, at apparaterne muligvis afgiver falsk lave resultater, når der analyseres på patientprøver. Det er tydeligt, at Immulite nr. 1 har dårligere akkuratesse end Immulite nr. 2, da den for alle tre niveauer 31
har en bias % der er højere end Immulite nr. 2. Men generelt vurderer jeg apparaterne til at måle nogenlunde korrekt, fordi den højeste bias % er på -13,5. Det er ikke muligt helt at afgøre om korrektheden for denne analyse er acceptabel, da klinikerne ikke har fastlagt nogen maksimal tilladt bias %. Det skal nævnes, at der er en vis usikkerhed på bestemmelserne, som kunne være opstået ved opløsning og udportionering af kontrolmaterialet. Et kontrolmateriale er blevet anvendt i stedet for et certificeret referencemateriale til denne undersøgelse, da sidstnævnte ikke blev leveret færdigfremstillet og fremgangsmåden for den videre fremstilling er kompliceret, hvilket ville give en meget stor usikkerhed på resultaterne. 7.3 P-FT4 analysen 7.3.1 Intermediær impræcision Vurdering af outliers: ved hjælp af SD indled bestemt ved de intraserielle målinger og middelværdien fra de intermediære målinger vurderes, om der er forekomst af outliers i de 30 intermediære målinger. Ud fra tabel 11 og bilag 3 ses det, at der ikke er fundet nogen outliers for målinger udført på Immulite nr. 1. Men der er fundet en enkelt outlier i bestemmelserne foretaget på høj-pool udført på Immulite nr. 2. Afvigelsen mellem denne bestemmelse og middelværdien er på -6 SD indled. Denne outlier overses ved den første vurdering af outliers og opdages først efter prøvematerialet er kasseret. Ud fra tabel 12 ses det at CV % for Immulite nr. 2 bestemmes til at være 0,5 % point lavere, når værdien for outlier ikke tages med i beregningerne. For data poolet fra begge apparater gælder det, at CV % bestemmes til at være 0,1 % point lavere, når værdien for outlier ikke tages med i beregningerne. Selvom forskellen mellem CV % bestemt med og uden outlier er meget lille vælges, det at vurdere den intermediære impræcisionen ud fra CV % beregnet ved udladelse af outlier værdien, dvs. 29 målinger. Dette gøres for at overholde kravet om udladelse af outliers[2]. Men resultatet herfra skal tages med forbehold, da kravet om anvendelse af minimum 30 målinger ikke er overholdt. Dette forbehold gælder altså kun for målinger foretaget på pool med høj koncentration. Vurdering af intermediær impræcision, CV %: resultaterne i tabel 12 viser, at CV % for Immulite nr. 1 bestemmes til at være lavere end CV % for Immulite nr. 2, når der analyseres på pool med lav koncentration af P-FT4. Men når der analyseres på den høje pool har Immulite nr. 2 lidt bedre præcision end Immulite nr. 1. Når målingerne for intermediær impræcision fra begge apparater pooles, ses det, at præcisionen for denne analyse kun er lidt bedre, 0,4 % point, for bestemmelser 32
foretaget på den lave pool end for den høje pool. I kitindlægget for denne analyse oplyser producenten, at CV % for intermediær impræcision for det lave koncentrationsniveau er på 9 % og for det høje koncentrationsniveau er på 6,4 %. [10] Da CV % for denne analyse bestemmes til at være lavere end det der står i kitindlægget, må man konkludere, at apparaternes præcision lever op til hvad producenten lover. Generelt for alle impræcisionbestemmelserne for P-FT4 gælder det, at den målte CV % ligger langt under de af KBA Gentofte opstillede kvalitetsmål for impræcisionen, som er fastlagt til en CV % på < 15. 7.3.2 Apparatursammenligning Grafen for lineær regression, figur 9, for P-FT4 viser, at de to apparater ikke måler helt ens, da den stiplede linje ligger højere end den røde linje for de fleste resultater. Den stiplede linje er en ret linje der tegnes gennem resultaterne så der er mindst afstand mellem hver eneste måling og linjen. Dvs. den bedst mulige rette linje der kan tegnes gennem resultaterne. Den røde linje repræsenterer ligningen y = x. På ligningen for den stiplede linje kan man se, at hældningskoefficienten er 1,1 og skæring ved y- aksen er -0,95. Hældning er igen her meget tæt på 1, men skæringen på y-aksen ligger relativt langt fra 0. På differensplottet, figur 10, ses det at Immulite nr. 2 måler lidt højere end Immulite nr. 1. Dette gælder for 25 af prøverne. En negativ difference ses hermed kun ved 5 af målingerne. Groft sagt viser differensplottet, at forskellen mellem resultaterne stiger jo højere måleresultaterne er. Men generelt kan man sige ud fra regressionsligningen, at de to apparater afgiver resultater der er nogenlunde tæt på hinanden. At Immulite nr. 2 måler højere end Immulite nr. 1 kan skyldes at justeringskurven måske ligger lidt højere for Immulite nr. 2 end for Immulite nr. 1. Dette kan ske, da der altid vil være en lille afvigelse på kurvernes placering for to apparater pga. analysens måleusikkerhed. Det skal dog nævnes at koncentrationerne i de prøver der er anvendt til apparatursammenligningen ikke dækker hele måleintervallet 3,9 77,2 pmol/l [10], da det ikke har været muligt at skaffe patientprøver med meget lave eller meget høje koncentrationer (se tabel 3). Dette betyder at man ud fra denne apparatursammenligning ikke kan udtale sig om, hvordan apparaterne måler i forhold til hinanden, når der analyseres på prøver med koncentrationer under 7,1 eller over 49,1 pmol/l. 33