Møde i: REFERAT Arbejdsgruppen vedr. patientsikkerhed under Sundhedsaftalen 10. møde Dato: 24.04 2018 Kl.: 14:30 16:30 Sted: Deltagere: Regionsgården Mødelokale H3 Formand, Karen Gliese Nielsen, chef, Patientforløbsenheden, Nordsjællands Hospital Formand, Jeanette Hjermind, plejecenterleder og risikomanager, Hillerød Kommune Sekretær, Josefine Haahr Nielsen, konsulent, CSU, Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed Merete Larsen, risikomanager, Frederiksberg Kommune Nina Åslund, praktiserende læge, PLO-Hovedstaden Charlotte Dorph Lyng, risikomanager, Lyngby-Taarbæk Kommune Karen Ørnebjerg, risikomanager, Region Hovedstadens psykiatri Mark Krasnik, risikomanager, Rigshospitalet Tine Andreasen Limkilde, risikomanager, Københavns Kommune (SUF) Maria Tage Sabroe-Hansen, konsulent, Den Sociale Virksomhed Afbud: Lisbet Rostgaard Andersen, kvalitetskoordinator og risikomanager, Hørsholm Kommune Raymond Krabholm, risikomanager, Københavns Kommune (SOF) Lau Bertholdt, praktiserende læge, KAP-H Mødeleder: Karen Der serveres kaffe og kage 1. Godkendelse af dagsorden, v/ alle 2. Meddeler fra formandskabet, v/ Karen og Jeanette - Velkommen til nye deltager Maria Sabroe-Hansen - Orientering fra fællesmøde d. 22. marts om den nye sundhedsaftale 3. Opsamling fra workshop d. 28.11.17 om samarbejdet om tværsektoriel patientsikkerhed 4. Brainstorm på evaluering af indsats 19 5. Indsats 20 vedr. botilbud og komplekse psykiatriske patienter
- Status på film om Psyk - ISBAR v/arbejdsgruppe - Status på tværsektorielt modelprojekt v/josefine 6. Eventuelt, v/ alle Ad 1. Godkendelse af dagsorden At Arbejdsgruppen godkender dagsordenen. Godkendt Ad 2. Meddelelser fra formandskabet At Arbejdsgruppen tager orienteringen til efterretning Velkommen til nye medlemmer Maria Sabroe-Hansen fra Den Sociale Virksomhed Josefine Haahr Nielsen ny sekretær for arbejdsgruppen, fra Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed i Center for Sundhed Orientering fra fællesmøde d. 22. marts for formandskaber og sekretærer for den administrative styregruppe, samordningsudvalg og arbejdsgrupper under sundhedsaftalen. På mødet blev der givet en status på indsatser i den nuværende sundhedsaftale og orientering om processen for den ny sundhedsaftale. Der kører en politisk proces før kommuner og regioner bliver inviteret ind med input til den nye sundhedsaftale. Arbejdet med den nye sundhedsaftale kommer på næste møde i arbejdsgruppen. Vedhæftet er oversigt over status på indsatser i sundhedsaftalen 2015-18. Ad 3. Opsamling fra workshop d. 28.11.17 om samarbejdet om tværsektoriel patientsikkerhed 1) At Arbejdsgruppen drøfter workshop d. 28. nov. 2017 Sagsfremstilling Dagsorden for 10. møde i arbejdsgruppen under DAS vedr. patientsikkerhed Side 2
Den 28. november afholdt arbejdsgruppen workshop for repræsentanter fra de tværsektorielle patientsikkerhedsfora og samordningsudvalgene. Formålet med workshoppen var at styrke dialogen og samarbejdet samt at udveksle erfaringer mellem planområder for at styrke patientsikkerheden i det tværsektorielle. Efter workshoppen blev pointer fra plenumdrøftelsen rundsendt til deltagerne. Bilag Pointer fra workshop d. 28. nov. 2017 De gennemgående punkter fra workshoppen handlede om dialog og manglende data. Der er behov for et fællesprog og en fælles platform, som man kan handle på. Inspiration fra workshop anvendes på to områder hhv., til ændringer af rammen for samarbejde om det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde, og til input til tværsektorielle patientsikkerhedsfora og samordningsudvalg. Erfaringer fra workshoppen: - Mandater er uklare for samordningsudvalg og tværsektorielle patientsikkerhedsfora - Patientsikkerhed bliver ikke altid prioriteret på dagsorden, hvis der er mange sager på dagsorden. - Praktiserende læger var interesserede i at deltage i arbejdet, men det er en udfordring med hensyn til, hvordan man kan organisere arbejdet med tværsektoriel patientsikkerhed ift. praktiserende lægers arbejdsorganisering. Kan dette tages op med PLO generelt og/eller adresseres ind i den nye sundhedsaftale? - Kan de nye klynger for praktiserende lægers kvalitetsarbejde være en indgang til samarbejde om patientsikkerhed med praktiserende læger? Tværsektorielle patientsikkerhedsfora mangler data fra praktiserende læger - Der er brug for at få systematik og automatik i forhold de data, der skal sendes fra de praktiserende læger. - Lau Bertholdt fra KAP-H vil gerne være se data igennem fra UTH hos praktiserende læger, og sende ud til tværsektorielle patientsikkerhedsfora. Så det der er relevant samles og sendes til patientsikkerhedskonsulenterne i de tværsektorielle patientsikkerhedsfora og samordningsudvalgene. Opmærksomhed på, at det er spinkelt, at der kun er en person til at løfte dette arbejde. Sættes i gang med arbejdsgruppens mandat. - Temabrevet, der sendes til praksis, sendes også til de tværsektorielle patientsikkerheds fora og samordningsudvalgene (sekretæren). Dagsorden for 10. møde i arbejdsgruppen under DAS vedr. patientsikkerhed Side 3
Josefine videreformidler dette ønske til risikomanagere for praksissektoren. Til afrapporteringen af indsats 19 til DAS: Der er talt med samordningsudvalgene via roadshows, og der er stor vilje i samordningsudvalgene. Der er forsat brug for at arbejde med rammen for samarbejdet og at se på data. Ad 4. Brain storm på evaluering af indsats 19 At Arbejdsgruppen drøfter hvordan indsats 19 kan evalueres. Sagsfremstilling Metode og omfang af evaluering af indsat 19 aftales og udføres ultimo 2018. Arbejdsgruppens erfaring med rammen: Det har været et godt retningsgivende dokument, der understøtter arbejdet. Der er en del, der har fungeret godt f.eks. møder i det tværsektorielle risikomanagernetværk Der kommer mange til de tværsektorielle netværk, og der er deltagelse fra mange områder f.eks. styrelsen og kap-h Det har skabt momentum i klyngearbejdet/planområderne Vi har fået samlet de tre parter fra sektorerne og talt om patientsikkerhed på tværs Har ambitionerne været høje nok? Der er mange af de samme grundlæggende problemer som første gang gruppen mødtes. Det har dog skabt kontakter. Den har påpeget FMK problematikken Rammen gav mandat til patientsikkerhedskampagne (Midt) Til evalueringen af rammen: Har rammen levet op til formålet, at styrket samarbejdet? Den første ramme blev evalueret af KOPA, det var et stort opsæt, denne gang skal det være mindre. I evalueringen kan der indgå en opgørelse af om møder i henhold til rammen har været holdt, og derudover spørge til om møderne er blevet efterspurgt, og om de har givet værdi. Evaluering skal bruges til at se fremad, hvad har man af ønsker til det tværsektorielle samarbejde fremover. Hvor vil man gerne hen, og hvordan når man derhen. Hvad skal der være mere af? Dagsorden for 10. møde i arbejdsgruppen under DAS vedr. patientsikkerhed Side 4
Rammen evalueres på det tværsektorielle risikomanager netværksmøde i november. Derudover stilles et par spørgsmål ud til samordningsudvalgene om rammen og roadshow. (Der har ikke været roadshow i Midt) Karen Gliese, Merete og Charlotte vil give input til at udforme spørgsmål til evalueringen. Det skal tilføjes i rammen, hvem der skal stå for de tværsektorielle risikomanagernetværksmøder. Forslag til at Annemarie Krag kan deltage i planlægning af tværsektorielle risikomanagernetværksmøder. Ad 5. Indsats 20 vedr. botilbud og komplekse psykiatriske patienter At Arbejdsgruppen tager orienteringerne om status på arbejdet under indsats 20 til efterretning At arbejdsgruppen giver sparring og input til arbejdet med: - Film om Psyk - ISBAR - Tværsektorielt modelprojekt Sagsfremstilling Den Administrative Styregruppe har godkendt kommunikationsredskabet Psyk - IS- BAR, herunder at Sundhedsaftalesekretariatet sender det ud til inspiration og fri afbenyttelse i kommunalt og regionalt regi. Der er nedsat en arbejdsgruppe til at udarbejde en film om psyk ISBAR. Film og psyk ISBAR sendes samlet ud til kommunerne, når filmen er udarbejdet. I det tværsektorielle modelprojekt kobles indsats 20 med indsatser fra analysen af læringskultur i patientsikkerhedsarbejdet, så relevante indsatser fra læringskulturanalysen spredes til arbejdet med patientsikkerhed i det tværsektorielle felt på det socialpsykiatriske område. Orientering om film om psyk ISBAR Filmen udarbejdes her i foråret, så film og psyk ISBAR kan sendes ud samlet, og ikke for tæt på sommerferien. Der er allerede nogle, der har efterspurgt psyk ISBAR, og der er sendt ud til dem allerede. Orientering om tværsektorielt modelprojekt Dagsorden for 10. møde i arbejdsgruppen under DAS vedr. patientsikkerhed Side 5
I projektperioden, der løber frem til og med januar 2019, afprøves model med central risikomanagerfunktion til det tværsektorielle arbejde med patientsikkerhed. Der er i projektperioden rette fokus mod det tværsektorielle samarbejde om patientsikkerhed på det socialpsykiatriske område. Formålet med projektet er at øge patientsikkerheden for borgere på botilbud og med komplekse psykiatriske forløb ved at: - Understøtte samarbejde mellem relevante aktører på området - Arbejde med udvalget cases om patientsikkerhedsudfordringer - Sikre tværsektoriel kommunikation Igennem psyk ISBAR og arbejdet med skriftlig kommunikation Der er ikke lavet en samlet afrapportering på indsats 20, når det sker, skal de sidste punkter fra underarbejdsgruppen arbejde gives videre til DAS. Det vil sige, at problemstillingerne med udfordringerne med elektroniske arbejdsgange, udvikling af kompetencer og sikring af samtykke til udveksling af information videreformidles til DAS. Ad 6. Eventuelt Orientering fra Mark om at Psykiatriudvalget i Overlægeforeningen holder en dag d. 29. maj om udfordringer ift. lovgivningen i psykiatrien. Orientering om Analyse af læringskultur, roller og ansvar i patientsikkerhedsarbejdet i Region Hovedstaden. Analysen er vedhæftet til inspiration Dagsorden for 10. møde i arbejdsgruppen under DAS vedr. patientsikkerhed Side 6