Oplysningsskema for aflastning og familiepleje efter lov om social service 142 stk. 1 og 2 samt 78 Giv jer god tid til at udfylde dette skema sammen. Jeres oplysninger behandles selvfølgelig fortroligt og er vigtige at have som baggrundsmateriale for evt. videre samtaler med jer. Jeres oplysninger gives under ansvar iht. Straffelovens 163. 1. Personlige data: Kvindens fulde navn: Cpr.nr.: Adresse: Telefon nr.: Mobil nr/e-mail adr./telefon træffetid: Mandens fulde navn: Cpr.nr.: Postnr. og by: Kommune: Mobil nr/e-mail adr./telefon træffetid: Dato for indgåelse af samliv/ægteskab: 2. Erhverv: Kvindens stilling: Kvindens arbejdsplads: Arbejdstid/timetal/mødetidspunkter: Mandens stilling: Mandens arbejdsplads: Arbejdstid/timetal/mødetidspunkter: 3. Børn: Hjemmeboende børn: Cpr.nr.: Skole/daginstitution: Hjemmeboende børn: Cpr.nr.: Skole/daginstitution: Hjemmeboende børn: Cpr.nr.: Skole/daginstitution: Ikke hjemmeboende børn: Ikke hjemmeboende børn: Øvrige medlemmer af husstanden: Fødselsdato: Fødselsdato: Cpr.nr.: Særligt vedr. sammenbragte familier: Hvor ofte er der samkvem? Er der tale om delebørn? 1
4. Beskriv jeres bolig: Eget hus på m²? Egen lejlighed på m²? Lejet hus på m²? Lejet lejlighed på m²? Antal rum? Beliggende tæt på trafikeret vej? Er plejefamilien ryger? Ja Nej Er huset røgfrit? Ja Nej Ekstra værelse til plejebarn? Dyr inde (hvilke/antal)? Dyr ude /hvilke/antal)? 5. Beskriv jeres fysiske omgivelser i øvrigt (f.eks. værkstedsmuligheder og udenoms faciliteter) 6. Beskriv fritidsaktiviteterne i jeres område: 7. Familie/netværk/opvækst: Kvinden: Hvor er du født og opvokset? Kvinden: Hvilke beskæftigelse har/havde dine forældre? Kvinden: Antal søskende og nr. i søskendeflok? Kvinden: Hvornår flyttede du hjemmefra og hvorhen? Manden: Hvor er du født og opvokset? Manden. Hvilke beskæftigelse har/havde dine forældre? Manden: Antal søskende og nr. i søskendeflok? Manden: Hvornår flyttede du hjemmefra og hvorhen? 7. Familie/netværk/opvækst: Forhold til søskende og forældre under opvækst og nu: Kort beskrivelse af opvækst og miljø: Det mest positive ved din opvækst: Det mest negative ved din opvækst: Forhold til søskende og forældre under opvækst og nu: Kort beskrivelse af opvækst og miljø: Det mest positive ved din opvækst: Det mest negative ved din opvækst: 7. Familie/netværk/opvækst Tidligere ægteskab/samliv? Hvordan samarbejdes med tidligere samlever/ægtefælle? Tidligere ægteskab/samliv? Hvordan samarbejdes med tidligere samlever/ægtefælle? Skriv gerne mere om jeres familie og netværk (om jer selv, om jeres børn, venner, familie, naboer og om andet I finder vigtigt). 8. uddannelse (Skoleuddannelse og evt. anden uddannelse): Kvinden: Manden: 9. Tidligere ansættelsesforhold: vedlæg CV og dokumentation Kvinden: Manden: 10. Økonomi: 2
Kvinden månedlige nettoindtægt/ bruttoindtægt: Husstandens faste månedlige udgifter: Mandens månedlige nettoindtægt/ bruttoindtægt: Husstandens månedlige rådighedsbeløb: 11. Helbredsoplysninger: Kvindens læge (navn og adresse): Mandens læge (navn og adresse): Oplysninger om tidligere sygdomme i familien, herunder om nogen i familien har været til undersøgelse / i behandling hos speciallæge, psykolog /psykiater og / eller været indlagt på sygehuset m.v. Oplysninger om livstruende sygdom, psykiske lidelser eller misbrugsproblemer i familien. Såfremt du oplyser om sygdomme. Har du stadigvæk symptomer eller følger heraf (herunder, er du i medicinsk behandling)? Hvordan er dit helbred nu? Medicinforbrug: Alkoholforbrug og andet? 12. Familiens fritidsliv Fælles: 13. Tro / religion: Tilhører I den danske folkekirke?: Eventuelt andet trossamfund?: Hvad betyder det i jeres hverdag?: Hvilken betydning havde religion i dit barndomshjem?: Har I religiøse, pædagogiske eller andre overbevisninger? Ja Nej Hvis ja beskriv hvilke 14. Børn Beskriv jeres børn: Temperament, sindelag, ressourcer, vanskeligheder og sociale kompetencer. Skolebørn: Hvordan klarer de sig i skolen fagligt & socialt? Beskriv hvilken opdragelse / normer I videregiver til jeres egne børn: 3
15. Erfaring som aflastningsfamilie/plejefamilie: Årstal til / fra: Barnets fornavn og alder: Aflastning/fuldtid: Anbringende kommune: Beskriv opgaven: problematik, samarbejde m. forældre og kommune: Eventuel anden relevant erfaring i forhold til opgave som plejeforældre: Motivation for at arbejde som plejefamilie: Hvorfor ønsker I at arbejde som plejefamilie og hvad forventer I, at I kan give et plejebarn samt at få fra et plejebarn: Fuldtidspleje Aflastning Akutte kortvarige anbringelser Kan I tage søskende Fysisk handicappede børn Konkret opgave Psykiske handicappede børn Barnets navn: Drenge alder: Pige alder: Anden etnisk baggrund Kan I hente og bringe barnet i forbindelse med aflastning og samvær?: Har I gennemført det lovpligtige grundkursus for familieplejere? Vedlæg kursusbevis. Der skal gøres opmærksom på, at der er egenbetaling for grundkurset med mindre man tilhører personkredsen der kommer ind under AMU-reglerne. Medsend evt. godkendelse / socialrapport. 16. Udfyldes kun af netværksplejeforældre: Tegn et stamtræ: Hvordan er I familie til hinanden?: 4
Hvordan er jeres forhold til barnet og dets forældre?: Hvilken kontakt har I i øjeblikket?: 17. Udfyldes af andre relationer, der ønsker netværksgodkendelse: Hvilken relation har I til barnet/ barnets forældre?: Hvilken relation har i øvrigt?: Hvor lang tid har I kendt hinanden?: Hvilken kontakt har I i øjeblikket?: 18. Strafferetlige forhold: Er der strafferetlige forhold Ja Nej Hvis ja, hvilke? Tro og love erklæring: Det er os bekendt, at foranstående oplysninger er afgivet på tro og love under ansvar efter straffelovens 163. Samtidig erklærer vi os indforstået med, at Billund Kommune indhenter: Oplysninger fra vores bopælskommune Attester fra skattemyndigheder om indtægtsforhold Straffe- og børneattester for de voksne i husstanden Helbredsattester og evt. speciallægeerklæringer Udtalelser fra tidligere samarbejdspartnere / arbejdsgivere Udtalelser fra skole og daginstitution for hjemmeboende børn Dato Kvindens underskrift Mandens underskrift Straffelovens 163: Den, som i øvrigt til brug i retsforhold, der vedkommer det offentlige, skriftligt eller ved andet læsbart medie afgiver urigtige erklæringer eller bevidner noget, som den pågældende ikke har viden om, straffes med bøde eller fængsel indtil 4 måneder. 5
19. Tavshedserklæring: Undertegnede erklærer herved, at være underlagt tavshedspligt, jævnfør borgerlig straffelovs 152, for så vidt angår de oplysninger, vi måtte komme i besiddelse af under vores virke i den offentlige tjeneste eller hverv, og som må betragtes værende en hemmelighed herunder privatlivets tilhørende hemmeligheder eller hvad der ved lov eller anden gyldig bestemmelse er betegnet som sådan. Tavshedspligten ophører ikke ved udtrædelse af virket i den offentlige sektor. Samtidig erklærer vi os bekendt med borgerlig straffelovs 152, der er optrykt nedenfor. Dato Kvindens underskrift Mandens underskrift 152 Den, som virker eller har virket i offentlig tjeneste eller hverv, og som uberettiget videregiver eller udnytter fortrolige oplysninger, hvortil den pågældende i den forbindelse har fået kendskab, straffes med bøde eller fængsel indtil 6 måneder. Stk. 2. begår det i stk. 1 nævnte forhold med forsæt til at straffe sig eller andre uberettiget vinding, eller foreligger der i øvrigt særlig skærpede omstændigheder, kan straffen stige til fængsel indtil 2 år. Som særligt skærpede omstændighed anses navnlig tilfælde, hvor videregivelsen eller udnyttelsen er sket under sådanne omstædigheder, at det påfører andre en betydelig eller indebærer en særlig risiko herfor. Stk. 3. En oplysning er fortrolig, når den ved lov eller anden gyldig bestemmelse er betegnet som sådan, eller når det i øvrigt er nødvendigt at hemmeligholde den for at varetage væsentlige hensyn til offentlige eller private interesser. 6