Seminar for arbejdsgrupperne om kliniske retningslinjer Skabelon for udarbejdelse af kliniske retningslinjer Annette de Thurah Adjunkt, MPH, ph.d. Institut for Folkesundhed Aarhus Universitet
Program 09.00-10.00 Skabelon for udarbejdelse af kliniske retningslinjer 10.00-10.20 Pause 10.20-12.00 Fokuserede spørgsmål 12.00-12.45 Frokost 12.45-14.45 Gruppearbejde: udarbejdelse af fokuserede spørgsmål 14.45-15.15 Kaffepause 15.15-17.15 Opfølgning på gruppearbejdet
Komponenter i klinisk beslutningstagning Sundheds professionelles evidensbaserede viden, færdigheder og indstilling Kliniske beslutninger Patient præferencer, værdier, bekymringer, forventninger Sundhedssystemets organisation
Udarbejdelse af kliniske retningslinjer i Danmark lidt historie Sundhed for alle år 2000: WHO, mål nr. 31: By 1990, all member States should have built effective mechanisms for ensuring guality of patient care systems 2000: Dannelse af Sekretariatet for Referenceprogrammer (SfR) i regi af Dansk Medicinsk Selskab 2003: SfR flyttes til Sundhedsstyrelsen i regi af MTV-enheden 2006: SfR lukkes med intention om, at arbejdet skal overtages af Regionerne 2008: Etableredes Center for Kliniske Retningslinjer (CfK) i regi af Dansk Sygeplejeselskab (DaSys) i samarbejde med Aarhus Universitet
Definition klinisk retningslinje Systematisk udarbejdede udsagn, der kan bruges af fagpersoner og patienter når de skal træffe beslutning om passende og korrekt sundhedsfaglig ydelse i specifikke kliniske situationer (Sundhedsvæsnets kvalitetsbegreber og definitioner, 2003)
Center for kliniske retningslinjer Tilbyder vejledning undervejs i arbejdsprocessen med at udvikle en klinisk retningslinje Indsamler kliniske retningslinjer udført i henhold til Centrets manual og skabelon Bedømmer indsendte kliniske retningslinjer ud fra evalueringsredskabet AGREE (Appraisal of Guidelines REseasrch and Evaluation) Godkendte kliniske retningslinjer bliver tilgængelige via centrets hjemmeside
www.kliniskeretningslinjer.dk
Skabelon, CfK
Emner DMCG-pal, 2010 og 2011 2010: Kognitive forstyrrelser, hjernetumorer Pårørende og patienter Smerter Dyspnø Patientforløb 2011: Delirium Obstipation De sidste 48 timer Lymfødem
Fra spørgsmål til anbefaling Fokusering af spørgsmålet Finde evidensen via en systematisk litteratursøgning Analysere evidensen via en kritisk litteraturlæsning Sammenfatte evidensen og udarbejde en anbefaling
Afgrænsning af emnet
Litteratursøgning - 1. trin Har andre foretaget en systematisk søgning? Eksisterende guidelines Metaanalyser Systematiske oversigter (reviews)
Litteratursøgning 2. trin Ærgerligt der er ingen systematiske oversigtsarbejder! Søge systematisk efter: Randomiserede, kontrollerede studier Kontrollerede studier Observationelle studier Ekspertudtalelser Reviews (ikke-systematiske oversigter) Konsensusbeslutninger
Litteratursøgning Primære generelle databaser ( must do ) Cochrane Library Medline Embase Specialiserede databaser ( should do ) PEDRO CINAHL Psycinfo
Søgningens resultat Abstracts Inkluderet Ekskluderet Kritisk litteraturlæsning af artiklerne Smides væk Udfyldte checklister Liste over forkastede artikler
Hvorfor kritisk litteraturvurdering? Kun få studier er perfekte Det fokuserede spørgsmål afgør, hvilket design man vælger Ensartet udvælgelse og vurdering af artikler
Metodologiske checklister 1. Systematiske reviews og metaanalyser 2. Randomiserede kontrollerede undersøgelser 3. Kohorte undersøgelser 4. Case-kontrol undersøgelser 5. Diagnostiske undersøgelser
SfR Checkliste 2: Randomiserede kontrollerede undersøgelser Forfatter, titel: Tidsskrift, år: Checkliste udfyldt af: 1. INTERN GYLDIGHED (troværdighed) Evalueringskriterier I hvor høj grad er kriteriet opfyldt? 1.1 Er der en velafgrænset og relevant klinisk problemstilling? 1.2 Blev forsøgspersonerne randomiseret? 1.3 Var behandlings- og kontrolgruppen ens ved undersøgelsens start? 1.4 Var randomiseringen (allokeringen) skjult? 1.5 Blev forsøgspersonerne, behandler og forsker blindet? 1.6 Er alle relevante slutresultater (outcome) målt standardiseret, gyldigt og pålideligt? 1.7 Bortset fra den undersøgte behandling, blev grupperne så behandlet ens? 1.8 Hvor stor en del af de personer, der blev rekrutteret til undersøgelsen, blev endeligt medtaget i analyserne? (dropout) 1.9 Blev alle de undersøgte personer analyseret i henhold til randomiseringen?(intention to treat analyse) 1.10 Er resultaterne homogene mellem de forskellige undersøgelsessteder (multicenterundersøgelser)?
Checklisterne er udfyldt hvad så? Hver checkliste skal være udfyldt af to medlemmer af undergruppen Sammenlignes Anvendes til den sammenfattende bedømmelse
SfR Evidenstabel Emne for referenceprogram: Akut koronart syndrom Fokuseret spørgsmål: Er der evidens for, at rygning påvirker mortaliteten hos patienter med akut koronart syndrom Forfatter/ kilde År Undersøgelstype Undersøgels ens kvalitet Intervention Population Resultater (outcome) Kommentarer Kawachi et al. Annal.Intern.Med. 1993 Kohortestudie ++ Rygeophør vs mortalitet hos kvinder 117001 hvide kv. midald. sygpl. 24% reduktion i risiko for død af CV sygdom 2 år efter rygeophør. Ekskl. ptt. m angina, AMI, blodprop el cancer ved baseline. Forbhl for sygdspecifik dødelighedsrater + selekteret popul. Shaper et al. J.Epidemiol.Community Health 1985 Kohortestudie ++ IHD (AMI/død) blandt mænd 7735 mænd 40-59 år fra UK Højt kolesterol og BT + rygn assoc m risiko for alvorlig IHD. Fedme ej risiko Ptt. m tidl. CV-sygd ej ekskl. Ikke oplysn. om fam. disp. Wilson et al. Arch.Intern.Med. 2000 MA af 12 kohorte- US + Effekten af rygeophør hos AMI-ptt. 5878 AMI-ptt. < 65 år, 6% kv. Effekt på mortalitet OR 0.54 (CI 0.46-0.62) NNT 13. Estim. mort.rate 20% hos forts. rygende ptt. AMI-ptt. m tobaksophør, evt. også ændre livsstils relat. risikofaktorer, ifht non-ophør ptt. Ukendt forskel i rygning ml grupperne (kvittere kan have røget mindre). Rigotti et al. Cochrane Library 2001 MA af 13 RCT og 2 CCT ++ Rådgivning om rygeophør til indlagte ptt. 6650 ptt. m+k (USA, UK og Spanien) Rådgivn. u indl. + follow-up > 1md. signf højere ophørsrate vs kontrol OR 1.8 (1.5-2.2) ophør > 6 mdr. Rådgivn. fra læger, psykologer, rygestopsinstruk + andet hosp.personale. 8 US m kard. ptt. viser effekt af intervn OR 1.71 (CI 1.37-2.14). Ej psyk. ptt. el misbrugere
ANALYTISK DESKRIPTIV Studie design, hierarki MINDST BIASED Randomiserede kontrollerede studier Kohorte studier Case kontrol studier EKSPERIMENTEL OBSERVATIONEL Tværsnitsstudier MEST BIASED
Evidensskema for referenceprogrammer Publikationstype Evidens Styrke Metaanalyse, Systematisk oversigt Ia A Randomiseret kontrolleret studie Ib A Kontrolleret, ikke-randomiseret studie IIa B Kohorteundersøgelse IIb B Case-control undersøgelse III C Deskriptiv undersøgelse III C Mindre serier, Oversigtsartikel Ekspertvurdering, Ledende artikel IV D
Udarbejdelse af anbefalinger Baseret på evidenstabellen Vægtning ud fra foreliggende evidens Sammenfatning på basis af konsensus i gruppen
Systematisk søgning og evidensbedømmelse Klinisk retningslinje
Fokuserede spørgsmål En klinisk retningslinje er en systematisk metode til at besvare et spørgsmål man er stødt på i daglig klinisk praksis MEN. Ikke alle spørgsmål er velegnede til at blive besvaret med denne metode Det betyder ikke, at spørgsmålet ikke er relevant eller vigtigt Det betyder blot, at man skal finde en anden mere velegnet metode
Inden man går i gang.. Bør man stille dig selv følgende spørgsmål: Er der tale om en konkret, velafgrænset klinisk problemstilling? Er det muligt at beskrive den kliniske problemstillings årsager, hyppighed og konsekvenser? Er der tale om en intervention, der fordrer én eller flere konkrete handlinger? Foreligger der dokumentation, som kan danne baggrund for en anbefaling?
PICO spørgsmål, eller fokuserede spørgsmål Patients: Intervention: Comparator: Outcome: Hvilke patienter drejer det sig om? Hvilken intervention drejer det sig om? Hvad er alternativet til interventionen, hvad sammenligner man med? Hvilket outcome er der tale om?
Typer af spørgsmål Spørgsmål Hvordan afhjælpes opioid induceret obstipation? Er denne patient deprimeret? Er denne patient i risiko for at udvikle lymfødem? Hvor hyppigt forekommer lymfødem hos kvinder med brystkræft? Spørgsmåls type Intervention Diagnose Prognose og prædiktion Hyppighed og rate Beskrivelse Hyppigt stillet. Handler om hvordan vi konkret skal gøre Handler om korrekt at kunne identificere en tilstand/problem. Relaterer sig oftest til præcisionen af tilgængelige tests Handler om at kunne forudsige sandsynligheden for, at en patient vil udvikle en given tilstand Handler om at kende hyppigheden (prævalensen) og raten (incidense) af et sundhedsproblem
Hvilke patienter? Alle patienter med livstruende sygdom? Særlige sygdomsgrupper? Alder, køn, social status? Etnicitet, særlig livsstil
Hvilket intervention? Hvilken intervention er i fokus? Det kan være en hvilken som helst intervention Medikamentel behandling Undervisning, vejledning Væsketerapi o.s.v..
Hvilket alternativ? Andre interventioner Placebo Ingen behandling Sædvanlig behandling
Hvilket outcome? Hav fokus på de primære outcomes, som er vigtige for patienten. Eksempelvis: Smertelinding, bivirkninger, livskvalitet, depression
Hvilke af disse spørgsmål kan besvares i en klinisk retningslinje? A) Hvad er en værdig død? B) Hvad er risikoen for, at kvinder opereret for brystkræft udvikler lymfødem? C) Hvad er den bedste behandling for obstipation? D) Hvorfor tager leddegigtpatienter ikke den ordinerede medicin?
Spørgsmål der kan besvares (1) Spørgsmål med relation til lymfødem Spørg ikke: Kan forebygge lymfødem med fysioterapi? Men fx: Er der evidens for, at en tidlig, systematisk fysioterapeutisk indsats kombineret med patientundervisnig sammenlignet med patient undervisning alene kan afhjælpe sekundær lymfødem? Lacomba T, BMJ, jan 2010
Spørgsmål der kan besvares (2) Spørgsmål med relation til at diagnosticere delirium Spørg ikke: Hvordan diagnosticeres delirium? Men fx: Måler Confusion Assessment Method mest præcist (udtrykt ved hjælp af sensitivitet og specificitet) delirium blandt patienter i palliativ behandling sammenlignet med Delirium Rating Scale? Wong CL, JAMA 2010
Spørgsmål der kan besvares (3) Patientgruppe Intervention Alternativ Måleparameter Brystkræft opererede kvinder med lymfødem Forebyggende fysioterapeutisk behandling kombineret med patientundervisning Patientundervisning Antallet af kvinder der udvikler klinisk betydende lymfødem
Spørgsmål der kan besvares (4) Patientgruppe Intervention Alternativ Måleparameter Voksne patienter i palliativ behandling Confusion Assessmnet Method Delirium rating Scale Sensitivitet, Specificitet og positive og negative prædiktive værdier
Spørgsmål der kan besvares (5) Man fokuserer et eller flere spørgsmål inden for sin emnekreds (lymødem, obstipation, delirium, de sidste 48 timer) Ud fra de fokuserede spørgsmål defineres søgeord til den systematiske litteratursøgning Søgeord og søgeprofiler bliver en del af den kliniske retningslinje, så alle har mulighed for at eftergøre søgningen og for at lette opdateringen
Gruppearbejde Hver undergruppe: Lymfødem De sidste 48 timer Obstipation Delir skal udarbejde 2-3 fokuserede spørgsmål. Spørgsmålene skal efterfølgende fremlægges i plenum.