Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Statusrapport for UTH i speciallægeklinik Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2014 Denne rapport indeholder en præsentation af de utilsigtede hændelser (UTH), der er rapporteret til speciallægeklinikker i Region Midtjylland i 2014. Rapporten indeholder 4 afsnit: Hændelsernes art, antal og alvorlighed. Hvem rapporterer utilsigtede hændelser til speciallægeklinikkerne Læringsperspektivet Aktiviteter i 2015 Dato 16-02-2015 Lene Bjerregård Tel. +4578412235 lenebjer@rm.dk 1-36-72-13-13 Side 1 Antallet af rapporterede hændelser siger alene noget om dét, der rapporteres. Der er ikke umiddelbart en sammenhæng mellem antallet af rapporterede hændelser og antallet af utilsigtede hændelser i den enkelte klinik. Hændelsernes art og antal kan sige noget om mønstre og tendenser i de enkelte specialer og i speciallægepraksis generelt Hændelsernes art, antal og alvorlighed Der er i 2015 rapporteret 44 hændelser til speciallægeklinikkerne i Region Midtjylland. Hændelserne er fordelt på 10 specialer. I 2013 blev der rapporteret 45 hændelser fordelt på 8 specialer. De rapporterede hændelser omhandler forskellige problemstillinger. Der ses dog antydning af et mønster idet knap halvdelen af hændelserne vedrører patientidentifikation. De 4 største hændelsesområder fordeler sig således: 18 hændelser relaterer til mangelfuld patientidentifikation i forbindelse med prøvetagning (15) og journalnotater (3). 8 hændelser handler om medicin. 5 hændelser hvor der er givet for lidt/for meget/forkert medicin til patienten i forbindelse med behandling i klinikken. 2 hændelser vedrører receptfejl og 1 enkelt hændelse om alvorlig bivirkning.
5 hændelser relaterer til operationer. Der er rapporteret om blødning og om operationstekniske hændelser. 5 hændelser relaterer til henvisninger og epikriser. Heraf 4 hvor henvisninger sendt af speciallægen var fejlagtig eller mangelfuld. 1 enkelt hvor en epikrise sendes i forkert læges navn. De rapporterede hændelser fordeler sig på specialer, som vist i tabel 1. Faglige speciale Antal rapporterede hændelser 2013 Tabel 1 Antal rapporterede hændelser 2014 Øjenlæge 12 7 Gynækolog 11 13 Dermatolog 8 2 Ørelæge 6 11 Psykiater 3 4 Scanningsklinik 2 1 Kirurg 1 0 Intern medicin 2 0 Neurolog 0 2 Allergiklinik 0 2 Endoskopiklinik 0 1 Reumatolog 0 1 I alt 45 44 De rapporterede hændelser klassificeres efter alvorlighed. Alvorlighedsgraden vurderes ud fra den faktuelle skade, som patienten har pådraget sig. 84% af hændelserne er klassificeret Mild og Ingen skade. Hændelserne kaldes også nærhændelser og rapporteres ofte med baggrund i, at de potentielt kan udløse en alvorlig hændelse. Typisk er det hændelser, hvor der er anvendt forkert patient-id (recepter, henvisninger, journalnotater og parakliniske prøver). Hændelser af denne kategori kan give anledning til, at klinikken ser på procedurer og retningslinjer, inden der sker en skade for en eller flere patienter. De resterende hændelser (16%) er klassificeret som moderat. Det drejer sig blandt andet om hændelser, hvor der tilstøder komplikationer til operationer. Side 2
Tabel 2 viser hvordan hændelsernes alvorlighed fordeler sig i 2013 og 2014, og hvordan alvorlighedsgraden defineres. Alvorlighed Antal 2013 Tabel2 Antal 2014 Ingen Skade 16 19 Mild Lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller øget plejeindsats. Moderat Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling. Alvorlig Permanent skader, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling, eller andre skader, som kræver akut livreddende behandling. 12 18 14 7 3 0 Dødelig 0 0 Antal hændelser i alt Hvem rapporterer utilsigtede hændelser til speciallægeklinikkerne Det er i overvejende grad speciallægerne selv der rapporterer UTH. 65% af hændelserne i 2014 er således rapporteret af speciallægerne. 9 hændelser er rapporteret fra regionens hospitaler. Der er rapporteret fra laboratorier (5), ambulatorier (3) og sengeafsnit (1). Fra kommunen rapporteres én hændelse, hvor en dement patient blev overset i venteværelset og én hændelse, hvor der var dosis fejl på en recept. Apoteket har rapporteret en hændelse om en svært læsbar håndskrevet recept, og en hændelse hvor der var tvivl om patienten medicinering. Patienten var i behandling i både privat og offentlig regi. Siden september 2011 har det været muligt for patienter og pårørende at rapportere utilsigtede hændelser. I 2014 er der rapporteret 1 hændelse fra en patient og 1 hændelse fra en pårørende. Tabel 3 viser en oversigt over, hvor hændelserne rapporteres fra. Side 3
Tabel 3 Hvem rapporterer der fra Antal hændelser Speciallæger 29 Kommune (plejebolig) 2 Hospitaler 9 Apoteker 2 Patient/pårørende 2 I alt 44 Læringsperspektivet Formålet med rapportering af UTH er læring og forebyggelse. Der er en forventning om, at de rapporterede hændelser kan give læring for den enkelte klinik, på regionalt niveau og på nationalt niveau. I Region Midtjylland er der 16 forskellige underområder inden for speciallægepraksis. Hvis læring af UTH skal være vedkommende og brugbar, kan der i nogle tilfælde være behov for at udbrede denne læring, inden for det fagområde hvor UTH en er sket. Derfor er det nødvendigt at have en platform, hvor læring kan udbredes fra. I Region Midtjylland findes denne platform på www.speciallaege-midt.dk, som er en del af sundhed.dk. Her vil det være muligt at dele specialeopdelt læring af udvalgte UTH. Hændelser, der rapporteres af speciallægen selv, vil naturligvis først og fremmest give læring i eget regi. Men ud fra tanken om at det der kan sker i én klinik, måske også kan ske i en anden, kan der være fornuft i at dele udvalgte hændelser. Man kan spørge: Kunne dette ske hos os? For at fremme ejerskab til læring, og for at den enkelte klinik ved, hvad der rapporteres om dem, er det en god ide at sende hændelserne til kommentering i den involverede klinik. Risikomanageren foreslår, at der sammen med den anonymiserede hændelsesrapport sendes en standardmail, der forklarer formålet med henvendelsen. ( Standardmailen er vedhæftet som bilag 1 til denne rapport). Ved hændelser der er kategoriseret Alvorlige eller Dødelige, vil henvendelsen til klinikken være af individuel karakter. Det er risikomanagerens ansvar at udpege mønstre og tendenser og i samarbejde med speciallægerne udarbejde forebyggende initiativer. Det er derfor vigtigt, at risikomanageren har en kontaktperson, der kan være med til at kvalificere den læring og de løsningsforslag, der udarbejdes. Side 4
Aktiviteter i 2015 I løbet af de næste 3 år skal de praktiserende speciallæger akkrediteres efter Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM). Det forventes, at alle er akkrediteret inden udgangen af 2018. De første surveys finder sted i efteråret 2015. DDKM for speciallæger er baseret på 16 akkrediteringsstandarder, og patientsikkerhed er et gennemgående tema. Der er én standard, der omhandler utilsigtede hændelser. Derudover er der fem patientsikkerhedskritiske standarder. For at understøtte den del af DDKM og arbejdet frem mod akkreditering tilbyder risikomanageren oplæg om patientsikkerhed. Oplægget kan være i klinikken for hele personalet, eller det kan være i andre sammenhænge, hvor speciallæger mødes. Oplægget vil tage udgangspunkt i de ønsker og behov, som tilhørerne måtte have. I nedenstående boks er der givet nogle bud på, hvad et oplæg kunne indeholde. 1. Oplæg om patientsikkerhed og rapportering af UTH a. definition og formål b. hvordan rapporteres en UTH 2. Patientsikkerhedsarbejdet i praksis a. præsentation af Hændelsesanalyse b. Hvordan kan der arbejdes med dette redskab 3. Sparring i forhold til at udarbejde lokale retningslinjer 4. Risikomanageren står altid til rådighed for hjælp og vejledning omkring UTH-arbejdet i den enkelte praksis. 5. Tilsvarende oplæg for praksispersonalet Side 5
Bilag 1 Standardmail ved udsendelse af UTH til speciallægeklinik Kære XXXXX Der er rapporteret en utilsigtet hændelse (UTH) vedrørende en af dine patienter. Hændelsen fandt sted d. Anonymiseret kopi af den rapporterede hændelse, er vedhæftet. Rapportering af utilsigtede hændelser sker med det formål at lære, og i det omfang det giver mening, at dele denne læring med andre. Der er fokus på hvad der skete. Ikke hvem der gjorde det Derfor sker rapportering af UTH i et ikke sanktionerende system. Det vil sige, at den der rapporterer, og den der rapporteres om, ikke kan underkastes disciplinære undersøgelser eller foranstaltninger på baggrund af rapporten. For at få denne hændelse belyst og skabe mest mulig læring, er det vigtigt at vide, hvad der skete. Er det en UTH, og kan den forebygges? Hvis du har brug for patientens navn og CPR-nummer, vil jeg bede dig om at ringe til mig. Jeg ser frem til at høre fra dig. Med venlig hilsen Lene Bjerregård Risikomanager Side 6