FORSAMTALE-/SUBAKUT VURDERINGSSKEMA Henvisningsårsag - henviser - henvisningsårsag/henvisningsdiagnose OBS! KRAM-faktorer ved direkte henvisning fra egen læge Nuværende psykiske lidelser - hvad oplever patienten som sine vanskeligheder? - hvornår startede vanskelighederne? - hvordan forstår patienten sine vanskeligheder? - i hvilke situationer eller samspil viser vanskelighederne sig? - er der gennemgående samspilsmønstre? - hvordan håndterer patienten sine vanskeligheder? - hvad reducerer/øger patientens vanskeligheder? Selvmord, og voldsrisikovurdering (dokumenteres i slutningen af forvisitationen) 1
Tidligere psykiske lidelser - har patienten tidligere haft psykiske vanskeligheder? - Hvad har patienten fået af hjælp, og hvad var udbyttet heraf? 2
Dispositioner Social anamnese - første erindring - født og opvokset, hvor? - fars og mors erhverv - nr. blandt søskende - skoleuddannelse - erhvervsuddannelse - ansættelser - ændringer i familie, bolig og økonomi - ægteskab Interpersonelle relationer Eksterne objektrelationer - hvem er og har været de vigtigste personer i patientens liv? - hvordan beskriver patienten dem og relationen til dem? 3
- (gentagende drømme) Psykiske belastninger - har patienter været udsat for psykisk, fysisk misbrug - har patienten været vidne til traumatiske hændelser - er patienten fortsat påvirket af traumatiske hændelser? (PTSD) Somatisk anamnese - hvilke fysiske sygdomme 4
har (har haft) patienten? (epilepsi, diabetes, stofskiftesygdomme, malaria etc) - hovedtraume (hyppighed, bevidstløs, hjernerystelse etc) - Fødselsforløb (normal fødsel, komplikationer, separation) - hvordan påvirker disse sygdomme patienten psykisk? - hvad får patienten af behandling for sin somatiske lidelse? Allergi og intolerans især medicin Medicin - hvad får patienten af medicin? - hvad er indikationen? - hvordan er virkningen? - er der bivirkninger? - tidligere medicin (malariamedicin) Misbrug - har patienten misbrugt alkohol/stoffer? - hvordan har virkningen været? 5
- rygning (hvis KRAM patient) Aktuelle sociale situation - hvor bor patienten nu? - hvad laver patienten nu? - økonomi, boligforhold, parforhold, børn, etc. Psykodynamisk fokusformulering - hvilke gennemgående temaer er der i patientens fremstilling? - ses der nogle specifikke samspilsmønstre (fokus på patientens oplevelse af, hvordan han eller hun tror andre møder hans eller hendes følelser, og hvordan det påvirker patienten) Objektivt psykisk (observeret adfærd, affekt og sprog) Adfærd: - Psykomotorisk hæmning - Underaktivitet - Initiativløshed 6
- Apati - Monoton stemme - Nedsat mimik - Manglende øjenkontakt - Negativ holdning/bortvenden - Distraherbar - Rastløs - Hyperaktiv - Påfaldende udseende - Socialt utilpasset adfærd - Formålsløs eller usammenhængende adfærd - Irrelevant eller excentrisk adfærd - Dårlig hygiejne - Hallucinatorisk adfærd - Negativisme - Automatisk lydighed - Sære manérer, stirren eller grimasseren - Bevægelsesstereotypi Affekt - anspændt, angst - forsænket stemningsleje - løftet exalteret stemningsleje - irritabilitet - forvirring - emotionel labilitet - histrionisk affekt - mistroiskhed - aggressivitet - ambivalens - indsnævret affekt - Inadækvat affekt - Manglende emotionel respons Sprog - langsom tale, øget latenstid - taletrang - omstændelighed - springende tankegang, tankeflugt 7
- usammenhængende eller kaotisk tankegang - inkohærent tale - Idiosynkratisk bryg af ord/sætninger/neologismer - Metaforisk, pedantisk eller opstyltet tale - Indholdsfattig tale - Ordfattig tale, mutisme - Mumlen - Perseverationstendens - Stereotyp tale - Spærring - Overdrevent imødekommende svar - Udvigende, afglidende tale - Vildledende svar - Påfaldende prosodi Volds- og selvmordsvurdering 8
Konklusion Alder, køn, henvisning, diagnose, undersøgelser, vigtigste symptomer, psykoterapeutisk egnethed, nuværende sociale situation Plan 9
10