Behandling med lægeordineret heroin kombineret med metadon

Behandling med lægeordineret heroin kombineret med metadon Det hollandske eksperiment i en dansk sammenhæng Mads Uffe Pedersen Center for Rusmiddelforskning Aarhus Universitet 2002

Copyright: Mads Uffe Pedersen og Center for Rusmiddelforskning, 2002 Tryk: Institut for Statskundskab, Aarhus Universitet Omslag: PP Tryk og Papir, Risskov ISBN: 87-89029-42-9 Center for Rusmiddelforskning Jens Baggesens Vej 43-45 8200 Århus N Tlf.: 86 10 85 55 Fax: 86 10 85 58 www.crf-au.dk E-mail: crf@au.dk

Indholdsfortegnelse Side 1. Indledning 5 2. Sammenfatning 7 a) Det hollandske eksperiment b) Behandlingsindsatsen i Danmark og den forventede effekt på en dansk målgruppe c) Fra eksperiment til virkelighed 3. Effekten af behandlingsindsatsen overfor stofmisbrugere i Danmark a) Stoffri behandling b) Substitutionsbehandling c) Anden psykosocial indsats d) Antal behandlingsresistente i Danmark sammenlignet med den hollandske population 4. Injektion af metadon som alternativ til peroral metadon og lægeordineret heroin 13 21 5. Behandling med lægeordineret heroin 25 5.1 Lægeordineret heroin i England 25 5.2. De schweiziske forsøg med lægeordineret heroin 26 5.3 Det hollandske eksperiment 27 Selektionskriterierne Organisering og design Anvendte mål Resultaterne Konklusion 6. Fra eksperiment til virkelighed 43 7. Litteratur 47

1. Indledning I forbindelse med publiceringen af resultaterne fra det hollandske eksperiment, hvor behandling med lægeordineret heroin kombineret med metadon er blevet sammenlignet med behandling med peroral metadon alene, er Center for Rusmiddelforskning blevet anmodet om at vurdere resultaterne fra det hollandske forsøg og placere disse i en dansk behandlingssammenhæng. Denne rapport vil derfor ikke alene fokusere på det hollandske eksperiments kvaliteter og resultater, men også a) beskrive den danske gruppe der kunne blive en målgruppe for en sådan behandlingsform, b) sammenligne denne gruppe med den hollandske eksperimentgruppe og c) beskrive det danske behandlingssystems aktuelle organiseringsniveau og relatere dette til de krav, der må stilles til et eventuelt dansk forsøg med kombineret behandling med lægeordineret heroin og peroral metadon. Rapporten er opbygget således, at det efterfølgende afsnit 2 er en punktvis sammenfatning af de vigtigste konklusioner i rapporten. I afsnit 3 gennemgås effekten af behandlingsindsatsen overfor stofmisbrugere i Danmark. Herunder identificeres også en mulig dansk målgruppe for et heroinforsøg, som sættes i forhold til den hollandske eksperimentgruppe. I afsnit 4 gennemgås alternativer til behandling med lægeordineret heroin, herunder helt primært de foreløbigt identificerede effekter af metadon givet som injektion. I afsnit 5 gennemgås først den praksis, der i dag findes for ordination af heroin i England og dernæst enkelte engelske undersøgelser af behandlingseffekten ved heroinbehandling. Derefter gennemgås kort det schweiziske heroinforsøg. Afslutningen i afsnit 5 og samtidig også dette afsnits kerne vil blive gennemgangen af det hollandske forsøg med heroin kombineret med metadon. I afsnit 6 fokuseres der på forholdet mellem resultater fra eksperimenter og resultater fra den virkelige behandlingspraksis. Spørgsmålet er, i hvor høj grad resultaterne fra det hollandske eksperiment direkte kan overføres til en almindelig dansk behandlingspraksis. Rapporten afsluttes med en liste over den anvendte litteratur. 5

6

2. Sammenfatning I det følgende skal denne rapports hovedkonklusioner opstilles punktvis i følgende tre hovedafsnit. a) det hollandske eksperiment, b) behandlingsindsatsen i Danmark og den forventede effekt på en dansk målgruppe og c) fra eksperiment til virkelighed. a) Det hollandske eksperiment 1) Det hollandske eksperiment er designet som en traditionel randomiseret kontrolleret undersøgelse. Som eksperimentet fremstår i sin beskrivelse, er der tale om et meget systematisk, velorganiseret og velkoordineret projekt med en central styring og en række tilknyttede sikkerhedsprocedurer, som har sikret en etisk, sundhedsmæssig og juridisk forsvarlig gennemførelse. 2) Det hollandske eksperiment er det første forsøg, som på overbevisende måde viser, at behandling med heroin kombineret med metadon kan have større effekt end metadon alene. Der er i heroin+metadon gruppen i det hollandske eksperiment fundet signifikant større positiv effekt på deltagernes sociale funktion (herunder helt overvejende på de illegale aktiviteter), psykiatriske tilstand og fysiske sundhedstilstand, end der blev fundet hos metadon-alene deltagerne. Hvorvidt eksperimentdeltagernes sociale netværk blev ændret i positiv retning er uafklaret. 3) 56% af klienterne, der fik ordineret injektionsheroin+metadon, responderede positivt på behandlingen, mens positiv respons fandtes hos 31% af metadon-alene klienterne. Altså en forskel på 25%, som ud fra den mest konservative udregning (worst case) kunne reduceres til 15%). 4) Den større effekt af heroin+metadon behandlingen fandtes ikke alene på det enkelte områder (social, psykiatrisk og fysisk funktion), men også på flere områder samtidigt. Når metadon-alene havde positivt effekt, var det hyppigere afgrænset til et enkelt område. 5) Det hollandske eksperiment har vist, at behandling med lægeordineret heroin kan gennemføres etisk, juridisk og behandlingsmæssigt forsvarligt. Det fremgår dog også af forsøget, at behandling med heroin udført uden den nødvendige organiseringsgrad og de nødvendige sikkerhedsprocedurer kan medføre uacceptable problemer, som denne behandlingsform på sigt næppe kan bære. Grundige overvejelser over placeringerne af eventuelle behandlingscentre bør inddrages. 7

6) Det hollandske eksperiment foregik i 8 behandlingsenheder i seks byer. Hver behandlingsenhed havde i gennemsnit 300 m 2 til rådighed bestående af en lobby, et venterum, et udleveringsrum, separate injektions- og inhalationsrum, rum for læger, sygeplejersker, socialarbejdere, administrativ stab og forskere. Hertil kommer et specielt sikret rum i hver enhed, hvor medicinen blev opbevaret. De to separate indtagelsesrum (injektion og inhalation) var placeret på hver side af udleveringsrummet. hvorfra personalet gennem sikkerhedsglas kunne overvåge heroinind-tagelsen. For at undgå at personalet i udleveringsrummet kom i kontakt med røg fra inhalationsrummet, var der i dette etableret et negativt tryk ved hjælp af et bestemt ventilationssystem. Behandler-klient ratioen var på 5-10 (5-10 klienter pr. behandler). I gennemsnit var der bl.a. 7 sygeplejersker ansat pr. behandlingsenhed. 7) Resultaterne fra det hollandske forsøg kan alene overføres til gruppen af sværest belastede stofmisbrugere. Der er foreløbigt ingen belæg for at konkludere, at behandling med heroin kan have en positiv effekt på en bredere og mindre belastet gruppe af stofmisbrugere. Der vil ved en sådan bredere målgruppe rejse sig en række etiske, juridiske og behandlingsmæssige spørgsmål og krav, som endnu ikke i tilstrækkelig grad er undersøgt. 8) I den hollandske undersøgelse blev de 2-3% mest belastede stofmisbrugere (svært fysisk og psykisk nedsat funktion og stærk aggressiv og antisocial adfærd) ikke inkluderet i målgruppen, idet man konkluderede, at de næppe kunne overholde de grundlæggende krav, der er forbundet med behandling med lægeordineret heroin, og at de sandsynligvis ville bringe eksperimentet i fare. 9) Efter den 12 måneders eksperimentelle periode blev den lægeordinerede behandling med heroin efter aftale afsluttet. To måneder efter dette ophør blev klienterne igen vurderet ud fra de samme målemetoder, som tidligere var blevet anvendt i undersøgelsen. I injektionseksperimentet var 84,4% af de klienter, der havde reageret positivt på heroinbehandlingen, faldet tilbage til stort set udgangspunktet ved baseline interviewet. 10) I det hollandske eksperiment er en af konklusionerne, at en høj kvalitet i implementeringen og gennemførelsen af denne behandlingstype er nødvendig, og at behandlingen kun kan foregå under stringent kontrollerede forhold. 8

11) Det er ikke påvist, at lægeordineret heroin skulle have flere skadelige virkninger i sig selv (som præparat) end metadon. Tværtimod kan det ud fra den hollandske undersøgelse reducere de sekundære skadevirkninger, som den tilknyttede kriminelle adfærd og risikoadfærden producerer. b) Behandlingsindsatsen i Danmark og den forventede effekt på en dansk målgruppe 1) Over en 10 års periode kan det forventes, at mellem 30 og 40% vil opnå at blive stabilt stoffri. Herefter synes kurven at stagnere. Mellem 10-20% vil dø indenfor samme tidsrum. De resterende vil enten være i metadonbehandling, være aktive, i nye forsøg med stoffri behandling eller veksle mellem disse. 2) Metadonbehandling reducerer heroinmisbruget, de illegale aktiviteter og risikoadfærden med omkring 50% for gruppen som helhed. Derimod har metadonbehandling i sig selv kun en ringe indflydelse på stofmisbrugerens sociale funktion (eksklusiv illegale aktiviteter) og på deres psykiske og fysiske belastning. Metadonklienter synes at øge deres hashmisbrug og misbrug af sedativa. Med andre ord reducerer metadon en række skader, men der er langt fra tale om nogen optimal behandling. 3) Man kan opdele metadonklienterne i fire typer alt afhængig af deres belastningsgrad (tabel 1, side 16). Det er gruppe 4 i denne opdeling, som skønsmæssigt indbefatter 20% af alle stofmisbrugere i metadonbehandling. Denne gruppes belastningsgrad er stort set sammenlignelig med den hollandske eksperimentgruppes. Der findes mellem 4.500 og 5.000 metadonklienter i Danmark. 20% af disse svarer til 900-1000 stofmisbrugere i metadonbehandling, hvilket vil være målgruppen for et evt. dansk forsøg med lægeordineret heroin. 4) På baggrund af de hollandske resultater kan det estimeres, at mellem 15-25% af de sværest belastede danske stofmisbrugere i metadonbehandling vil kunne respondere signifikant mere positivt på behandling med lægeordineret heroin end på metadon-alene. Dette svarer til mellem 150 og 250 af den tidligere nævnte danske målgruppe. Det kan heller ikke i Danmark forventes, at den mest belastede gruppe på 2-3% kan overholde de grundlæggende krav, der er forbundet med heroinbehandling. 10) Der findes i Danmark mellem 13-15.000 stofmisbrugere. Lægeordineret behandling med heroin vil altså ikke være en behandlingsmetode, som 9

generelt ændrer de store problemer, som stofmisbrug afstedkommer i Danmark. c) Fra eksperiment til virkelighed 1) Det er almindeligt anerkendt, at effekten af et behandlingstiltag, som foregår i en systematisk, velkoordineret og monitoreret undersøgelse med mange interviewrunder, overstiger effekten i undersøgelser af naturlige grupper, hvor organisering, monitorering og anden forskningsbetinget påvirkning er minimal. 2) Det betyder ikke, at det ikke fortsat er mellem 15-25% af de sværest belastede danske metadonklienter, der i særlig grad kan profitere af behandling med lægeordineret heroin, men det betyder, at vi ikke i en dansk hverdagspraksis kan forvente en reduktion i belastning på de enkelte områder, der svarer til belastningsreduktionerne i det hollandske eksperiment. 3) De fleste steder i Danmark har man ikke de fysiske rammer, der svarer til de hollandske. Derudover har man meget få steder en behandler-klient ratio på 10 eller derunder (i Danmark sædvanligvis på 1 behandler til 25-40 klienter). Hvis man ønsker, der skal være sundhedspersonale tilknyttet en sådan behandling (sygeplejersker som i Holland), så må man antageligt forudse et ikke ringe rekrutteringsproblem, ligesom den lægefaglige dækning i dag ofte heller ikke er tilstrækkelig. Endelig har de fleste behandlingssystemer i Danmark endnu ikke fået etableret et adækvat monitoreringssystem, som kan måle, hvornår en metadonklient tilhører målgruppen, der bør tilbydes behandling med heroin. 4) Det er blevet fremhævet, at behandling med heroin kunne blive en glidebane mod fri heroin. En sådan udvikling mod fri heroin er næppe sandsynlig. Derimod kunne denne form for behandling, hvis den ikke foregår organiseret, professionelt, kontrolleret/sikkert og på et forsvarligt etisk niveau, meget hurtigt blive så upopulær blandt politikere, lægfolk og måske også embedsmænd og behandlere, at ordinationsretten vil blive trukket tilbage, til stor skade for de involverede stormisbrugere. 5) Man bør være opmærksomhed på de konflikter og afgrænsningsproblemer, der kan opstå i en by med såvel et metadon- som et heroinprogram. Der bør ligeledes være fokus på, hvorvidt behandlernes holdninger og værdier strider imod en sådan form for behandling. Konflikter og uklarheder på disse områder kan føre til en ringere behandlingseffekt. 10

6) Behandling med lægeordineret heroin kan ikke erstatte den psykosociale støtte. I hvor høj grad en udvidet psykosocial støtte kunne reducere belastninger på de områder, der er fokuseret på i den hollandske undersøgelse er endnu uafklaret. På flere områder kan der dog næppe forventes den samme høje grad af effekt, som er fundet i Holland herunder ikke mindst hvad angår de illegale aktiviteter. 11

12

3. Effekten af behandlingsindsatsen overfor stofmisbrugere i Danmark Behandlingsindsatsen overfor stofmisbrugere i Danmark kan opdeles i tre grupper: a) Stoffri behandling, med hvilket der menes såvel døgnbehandling i privat og offentligt regi som ambulant stoffri behandling ligeledes i både privat og offentligt regi. b) Substitutionsbehandling med dertil knyttet psykosocial indsats. Her menes der helt primært behandling med metadon (men i stigende grad også buprenorphin) og som minimum det lovpligtige tilbud om mulighed for en eller anden form for psykosocial støtte i forbindelse med substitutionsbehandlingen. c) Den psykosociale indsats som er knyttet til væresteder, opsøgende arbejde på gadeplan med mere. Effekten af denne indsats er af en anden karakter end i de første to punkter. I det følgende skal først effekten af indsatsen på disse tre områder gennemgås hver for sig, dog med særlig vægt på substitutionsbehandling. Dernæst skal der på baggrund af denne gennemgang formuleres et skøn over, hvor mange svært behandlelige (behandlingsresistente) stofmisbrugere der findes i Danmark. Ad a) Stoffri behandling En effekt på mellem 20-30% stoffri 1 det første år efter afsluttet døgnbehandling er såvel i dansk som international sammenhæng en almindelig anerkendt effektstørrelse for stoffri døgnbehandling 2. Andelen af stofmisbrugere, der fortsat er stoffri to år efter afsluttet stoffri døgnbehandling, er i Danmark målt til at ligge på mellem 15 og 20% 3. Der er her tale om de stofmisbrugere, som formåede at gennemføre afgiftningen, og med stoffri menes der her, at de siden udskrivelsen (for to år siden) ikke har misbrugt illegale stoffer og ej heller har erstattet stofmisbruget med/eller fortsat et alkoholbrug, som kan betragtes som et misbrug. I en dansk opfølgningsundersøgelse af 300 opioid-misbrugere fandt man, at 32,7% fortsat var stabilt stoffri 7 år efter første interview. Stabilt stoffri 1 Med stoffri menes der, at de ikke indenfor det sidste år har indtaget illegale stoffer eller haft et egentligt alkoholmisbrug. 2 Se Hunt 1971, Simpson 1979, 1984 og 1986, Hubbard et al. 1984 og 1991, Ravndal & Vaglum 1998, Pedersen 1999, p.38-48. 3 Pedersen, MU. 2000. 13

blev her defineret som stoffri på interviewtidspunktet og i mindst 6 måneder indenfor året op til interviewet. Den samme gruppe blev igen opsøgt 11 år efter første interview 4. Andelen af stabilt stoffri var her stagneret. De samme tendenser findes i anden dansk opfølgningsundersøgelse hvor 326 stofmisbrugere foreløbig er blevet opsøgt 1, 2 og 4 år efter afsluttet døgnbehandling 5 (4 års opfølgningen afsluttes sommeren 2002). Indenfor en periode på 10 år skønnes det, at mellem 30-40% af de stofmisbrugere, der var i stoffri døgnbehandling ved opgørelsesperiodens start, kan betegnes som stabilt stoffri (her igen forstået som stoffri ved interviewtidspunktet og i mindst 6 måneder indenfor året op til interviewet). Denne gruppe hører ikke med til målgruppen for et eventuelt heroinforsøg. I samme 10 års periode skønnes mellem 1-2% at være afgået ved døden pr. år, hvilket svarer til mellem 10 og 20%. Der vil altså være en gruppe på mellem 40 og 60%, som 10 år efter afsluttet døgnbehandling (baseline) fortsat er i live, og som for de flestes vedkommende har levet et kaotisk liv med tidspunkter i aktivt misbrug, tidspunkter i substitutionsbehandling og tidspunkter med stoffri behandling, som ikke har været nogen succes. Selvom enkelte fra denne gruppe kunne tænkes at blive stabilt stoffri senere, og selvom nogle af dem lever et rimeligt stabilt liv i metadonbehandling, vil en stor andel af denne gruppe kunne defineres som svært behandlelige (eller behandlingsresistente). Der findes endnu ikke opgørelser over effekten af ambulant stoffri behandling i Danmark. En sådan er dog tæt ved at blive afsluttet og forventes publiceret sidst på sommeren 2002. Derimod findes der internationale undersøgelser, som har vist, at ambulant stoffri behandling kan være lige så effektivt som døgnbehandling 6. Dette afhænger antageligt ikke mindst af fokus på det sociale netværk og på koordinering af og sammenhæng i den stoffri behandling. Ad b) Substitutionsbehandling Til den gruppe af stofmisbrugere, som enten ikke klarer at forblive stoffri efter stoffri behandling, eller som måske aldrig har været i stoffri behandling (hvilket antageligt er de færreste), er der i tiltagende grad blevet tilbudt substitutionsbehandling (helt primært metadon). Dette er ikke mindst begrundet med ønsket om at reducere skaderne hos de aktive i den periode, hvor de enten ikke er motiverede for, ikke har mulighed for eller klart ikke evner at gennemføre en stoffri behandling. Internationale undersøgelser har klart dokumenteret virkningen af metadon. 4 Haastrup & Jepsen 1984 og 1988. 5 Pedersen 1999 og 2000 6 Alterman et al. 1994,, McLellan et al. 1994, Simpson 1983, p.29-41, SBU-rapporten 2001. 14

Således har en såkaldt meta-analyse, hvor resultaterne fra 43 undersøgelser blev sammenholdt 7, vist, at peroral metadon signifikant reducerer heroinmisbruget, den kriminelle adfærd og risikoadfærden (herunder injektionsmisbrug). Foreløbige resultater fra en dansk undersøgelse 8 viser, at metadon synes at halvere heroinmisbruget, den kriminelle adfærd og injektionsmisbruget. Dette er altså i overensstemmelse med, hvad der er fundet internationalt 9. Til gengæld synes benzodiazepinbruget/misbruget og hashbruget/misbruget at stige hos stofmisbrugere, som kommer i metadonbehandling. Også disse resultater er foreløbige, men ikke desto mindre klare. Endelig skal der også fra den danske undersøgelse nævnes, at det selvrapporterede sidemisbrug hos 165 metadonklienter den sidste måned op til interviewet var markant. Således havde 11% slet ikke haft noget sidemisbrug den sidste måned, 18% havde alene røget hash, 7% havde udover hash misbrugt opiater og kokain 1 til 2 gange den sidste måned, 44% havde udover hash misbrugt en blanding af illegale stoffer 3-15 dage den sidste måned, og endelig havde 20% haft et massivt sidemisbrug inkluderende heroin 15-30 dage om måneden. Behandling med metadon virker altså, men er, som det også ses, langt fra optimal. Virkningen af substitutionsbehandlingen hænger antageligt sammen med mængden og kvaliteten af den psykosociale støtte, der tilbydes stofmisbrugerne. I flere internationale undersøgelser har man konkluderet, at metadonbehandling uden psykosocial støtte alene har en effekt på nogle få grupper af stofmisbrugere. Tværtimod synes metadonbehandling uden psykosocial støtte, for nogle grupper af stofmisbrugere, at kunne forværre deres i forvejen ringe funktionsniveau 10. I den danske undersøgelse ses det, at de metadonklienter, der ikke modtager nogen form for psykosocial støtte, har et signifikant større sidemisbrug end de metadonklienter, der modtager psykosocial støtte. I sig selv er dette dog ikke endnu noget endeligt bevis på den psykosociale støttes betydning. En nærmere belysning af dette undersøges i øjeblikket i det såkaldte Metadon-projekt. Den psykosociale støtte retter sig sædvanligvis ikke mindst mod en forbedring af stofmisbrugernes psykosociale funktion (psykiske velbefindende, relationen til familie, venner og andet netværk, beskæftigelsesmæssige 7 Marsch, LA. 1998. 8 Pedersen, M.U. 2001 9 Se Strang, J. et al. 2000. 10 McLellan, T.A. et al. 1993. 15

funktion, livskvalitet generelt mv.) I den omtalte danske undersøgelse (Metadon-projektet) har det indtil videre ikke kunnet påvises, at metadon eller den standard psykosociale støtte, der i dag gives til metadonklienterne, har nogen signifikant effekt på stofmisbrugernes psykosociale funktionsniveau. Det vides dog fra internationale undersøgelser, at adækvat psykosocial støtte også påvirker stofmisbrugernes psykosociale funktion i positiv retning (se fodnote 8). Det betyder ikke nødvendigvis, at den metadonbehandling og den psykosociale støtte, der i dag generelt gives til stofmisbrugerne i Danmark, slet ikke virker, men den virker ikke så meget, at det indtil videre har kunnet måles statistisk. Dette kan forklares både med a) den danske undersøgelses foreløbige karakter, b) at det altid er vanskeligere at påvise signifikante effekter på disse bløde effektmål, end det er at påvise de hårde effektmål og c) at den standard psykosociale støtte, der i dag generelt gives til metadonklienterne, ganske enkelt ikke er tilstrækkelig. Hvorvidt der er tale om det sidste, søges afdækket i Metadon-projektet. Meningen med Metadon-projektet er netop at etablere sammenlignelige grupper af stofmisbrugere, som får henholdsvis meget psykosocial støtte og standard psykosocial støtte. Med standard psykosocial støtte for metadonklienter menes der bl.a. variablerne i nedenstående tabel, som er udregnet på 212 metadonklienter fra seks forskellige behandlingscentre i Danmark 11. I tabellen er de sammenholdt med 149 tidligere misbrugere (har alle været stoffri i mindst 1 måned). Tabel 1. Tilbud på 8 områder de sidste 14 dage inden interview for metadon-klienter og stoffri tidligere misbrugere. Metadon N=212 Stoffri (5) N=149 Antal stofmisbrugere pr. behandler 25-40 Professionel rådgivnings sidste 14 dage (1) 54% 22% Semi-prof. rådgivning sidste 14 dage (2) 12% 40% Beskæftigelse sidste 14 dage (3) 18% 46% Uddannelsesaktivitet sidste 14 dage (4) 5% 33% Psykoterapi sidste måned 6% 6% NA sidste 14 dage 13% 66% Værested sidste 14 dage 32% 39% (1) Uddannet, offentligt ansat behandler, (2) Eks-misbruger, (3) Lønnet arbejde, aktivering, frivilligt arbejde, (4) daghøjskole, VUC, AMU m.m., (5) tidligere misbrugere, som mindst har været stoffri 1 måned (102 har været stoffri mere end 1 år). Den udvidede psykosociale støtte i Metadon-projektet vil bl.a. betyde betydeligt færre stofmisbrugere pr. behandlere (fra 8-15), hvilket har vist sig at 11 Pedersen, MU & Asmussen, V., 2001. 16

have en signifikant betydning for behandlingseffekten 12. Det kan desuden forventes, at flere af de andre tilbud, som er vist ovenfor, vil stige. Den udvidede psykosociale støtte vil også betyde en anden organisering af indsatsen. Også dette undersøges i Metadon-projektet. Man kan forvente, at en større andel af de klienter, der er i metadon- (substitutions)-behandling end dem, der har været i stoffri behandling, kan defineres som svært behandlelige eller behandlingsresistente. Ad c) Anden psykosocial indsats En vigtig del af den psykosociale indsats overfor de hårdest belastede stofmisbrugere finder i dag sted på værestederne. Sidst i 80 erne fandtes der kun få væresteder, som primært var henvendt til stofmisbrugere. I dag findes der over 70, hvoraf de fleste er etableret i sidste halvdel af 90 erne. Værestederne kan opdeles i følgende tre kategorier: 1) Ca. 50% henvender sig til en blandet gruppe af aktive misbrugere (såvel stof- som alkoholmisbrugere, dog flest stofmisbrugere), metadonklienter og stoffri (de stoffri udgør dog her kun 7-8%). 2) Ca. 30% henvender sig næsten alene til metadon-klienter. Under denne kategori findes ikke mindst de væresteder, som er etableret i forbindelse med misbrugscentre. 3) Ca. 20% af værestederne henvender sig alene til stoffri (tidligere misbrugere) 13. 50-60 væresteder henvender sig med andre ord til de hårdest belastede stofmisbrugere. Nogle af disse (ca. 10) er placeret i forbindelse med metadonudleveringen og er sædvanligvis kun åbne i få timer om dagen. Godt 20 af værestederne er direkte opsøgende i deres arbejde. Som hovedregel er der ikke stoffer på værestederne, og ej heller i området lige omkring værestedet. Værestedet opfattes som et frirum med en deri indbygget selvkontrol. De almindelige mål på effekt kan ikke anvendes til at beskrive værestedernes funktion. Brugerne registreres ikke, og målet er ikke umiddelbart at gøre brugerne stoffri, men at give dem en lidt lettere dagligdag med en hvis muligt lidt bedre livskvalitet, og dette ser i vid udstrækning ud til at lykkes. Mange brugere betegner således værestederne som deres netværk, som deres familie og giver udtryk for at uden dem vidste de ikke, hvad de skulle gøre. 12 Prendergast, ML. et al., 2000. 13 Grytnes, R., et al., 2002. 17

d) Antal behandlingsresistente i Danmark sammenlignet med den hollandske population Generelt må man konkludere, at behandlingen af stofmisbrugere ikke fører til egentlig stabil stoffrihed for flertallet af de stofmisbrugerne, der er afhængige af heroin. I Holland regner man med, at der er ca. 25.000 heroinmisbrugere, hvoraf ca. 12.500 er i metadonbehandling. Det skønnes, at ud af de 12.500 metadonklienter har 8.000 et markant nedsat fysisk og psykosocialt funktionsniveau, mens 3.000 udviser en høj grad af kriminel adfærd. 80-90% af de hollandske opiatmisbrugere misbruger også kokain, mens omkring 12% af injektionsmisbrugerne har AIDS. Det skønnes, at det hollandske behandlingssystem har kontakt med mellem 65-85% af de 25.000 heroinmisbrugere. I 1995, som er den opgørelse, der anvendes i rapporten 14, var der kun 33 stofmisbrugsrelaterede dødsfald. At forholde disse tal direkte til Danmark kan være vanskeligt, men skal i det følgende alligevel forsøges. I Danmark er der ca. 4.500 heroin(opiat)- misbrugere i metadonbehandling. Hvis vi anvender den samme omregningsfaktor som i Holland, så kan det skønnes, at der findes omkring 9.000 heroinmisbrugere i Danmark, hvilket antageligt ikke er helt forkert. Nogle af disse er aktive og pt. uden kontakt med behandlingssystemet (eller har aldrig været det), mens andre er i stoffri behandling. Misbruget af kokain hos danske metadonklienter er langt mindre end i Holland, hvilket senere skal vises. 5% er hiv-positive i Københavnsområdet, mens tallet er betydeligt mindre for resten af landet 15. Dette tal er for alle kendte stofmisbrugere. Det kunne tænkes at være større for metadonklienterne, men det vil på landsplan aldrig komme i nærheden af de hollandske 12%. I år 2000 blev der i Danmark registreret 247 stofmisbrugsrelaterede dødsfald, altså umiddelbart betydeligt flere end i Holland. I Indenrigs- og Sundhedsministeriets rapport om indsatsen for de hårdest belastede stofmisbrugere skønnes det, at der findes en særlig gruppe på ca. 900-1200, som kan defineres som de hårdest belastede. Dette ville svare til ca. 1/8 af heroinmisbrugerne i Danmark (hvis tallet 9.000 accepteres). Fra den hollandske rapport vurderede man også, at ca. 1/8 af heroinmisbrugerne kunne kategoriseres som de sværest belastede, herunder ikke mindst belastet af kriminel adfærd. I en foreløbig dansk opgørelse over metadonklienters belastning som bygger på interviews med 165 metadonklienter, som var repræsentative for 14 Medical co-prescription of heroin. Two randomized controlled trials, 2002. 15 Indsatsen for de hårdest belastede stofmisbrugere, 2002. 18

6 behandlingscentre på variablerne alder, køn og antal år i behandling 16 blev der fundet følgende sidemisbrug af stoffer, illegale aktiviteter og penge anvendt på stoffer, som kunne sættes i forhold til den hollandske eksperiment-population. Tabel 2. Fire grupper af metadonklienter (n=165) sammenlignet med deltagerne i det hollandske eksperiment. 1. Metadon uden sidebrug 2. Metadon let sidemisbrug 3. Metadon mellem sidemisbrug 4. Metadon svært sidemisbrug Substitution, Danmark: Metadon, buprenorphin og metadon < 30 dage Hollandske injektionseksperiment Hollandske inhalationseksperiment Illegale aktiviteter dage (1-30) Penge til stoffer Heroin Kokain Sedativa Amfetamin n dage (1-30) dage (1-30) dage (1-30) dage (1-30) Kroner 18 0 0 0 0 0 67 42 0,4 0,1 0,3 0 0,8 695 72 2,3 0,7 15,9 0,03 2,8 2178 33 17,5 4,2 14,3 0,9 7,1 6256 231 6,5 1,7 9,3 0,3 4,1 3.488 174 25,9 18,7 19,5 2,0 12,1 6608 826 euro 375 25,8 17,4 19,5 2,0 10,4 6968 871 euro I metadongruppen uden sidemisbrug er i alt 18 ud af de 165 placeret, hvilket svarer til 11%. Som det ses, har denne gruppe den sidste måned inden interviewet brugt 67 kroner til stoffer, hvilket må betragtes som en acceptabel fejlkilde. Gruppe 4, som er de sværest belastede, er den gruppe, der kommer nærmest de hollandske eksperimentgrupper. Den gruppe består af 33 metadonklienter svarende til 20% af de 165 metadonklienter. Hvis denne gruppes repræsentativitet accepteres, svarer det til 20% af 4.500 metadonklienter i Danmark, hvilket igen svarer til, at der ca. findes 900 metadonklienter i Danmark, som kan placeres i denne gruppe. Gruppe 3 (med mellem stor grad af sidemisbrug) er ganske vist ikke nær så sidemisbrugende eller kriminel som gruppe 4. Til gengæld er de lige så belastet psykisk, fysisk og socialt (socialt her eksklusiv kriminel adfærd). Denne gruppe kan betragtes som havende et lavt fysisk og psykosocialt funktionsniveau. 16 Disse interviews er de første fra Metadon-projektet, som samlet kommer til at indbefatte ca. 450 danske metadonklienter. 19

I rækken under de fire grupper (n=231) er samtlige de foreløbigt interviewede fra metadonprojektet opstillet. Herunder er inkluderet dem, som er i buprenorphinbehandling, og dem, som har været i metadonbehandling i under én måned. Umiddelbart synes de hollandske metadonklienter at være mere misbrugende end de danske ikke mindst kokainen synes at være et meget stort hollandsk problem. Derudover synes hollandske injektionsmisbrugere i højere grad at være hiv-positive. Der skal senere i gennemgangen af resultaterne fra det hollandske eksperiment vendes tilbage til flere sammenligninger med de hollandske metadonklienter. 20

4. Injektion af metadon som alternativ til peroral metadon og lægeordineret heroin Der har været gennemført flere undersøgelser, hvor behandling med metadon per injektion har været forholdt til andre indtagelsesmåder og behandling med andre typer opioider 17. Disse undersøgelser har stort set samstemmende vist, at metadon per injektion kan reducere brug af illegal heroin og af illegale aktiviteter men det er jo også tilfældet for behandling med peroral metadon. Undersøgelserne er stort set alle kvasieksperimentelle undersøgelser eller måske endog helt uden kontrolgruppe. Der findes dog en enkelt randomiseret kontrolleret undersøgelse af forskelle mellem injektions- og peroral metadon 18. Denne undersøgelse skal i det følgende kort opsummeres. 37 stofmisbrugere blev vilkårligt fordelt med 19, som fik tilbudt injektionsmetadon, og 18, som fik tilbudt peroral metadon. De to grupper matchede hinanden på områder som alder, køn og en række misbrugs- og behandlingsvariabler. Den ordinerede metadondosis var for injektions-gruppen 69,5 mg ved påbegyndelsen af behandlingen og for oral-gruppen 56,7 mg. Dosis blev for de to grupper stabiliseret på henholdsvis 96,6 mg. og 79,6 mg. pr. dag. Der var dog ingen signifikant forskel på doseringerne for de to grupper. Ved opfølgningsundersøgelsen 6 måneder efter var det ikke alle undersøgelsesdeltagerne, der kunne etableres kontakt til. Følgende resultater blev fundet. Tabel 3. Resultater fra undersøgelse af injektions/oral-metadon Injektion Oralt Indtag baseline Follow-up 6 mdr. efter Indtag baseline Follow-up 6 mdr. efter Heroin dage pr. md. 22,2 n=18 7,6 n=10 22,4 n=15 8,7 n=10 Illegal injektion pr. md. 25,7 n=18 10,8 n=13 20,1 n=15 11,9 n=11 Illegal metadon pr. md. 14,6 n=13 4,7 n=7 11,1 n=9 2,3 n=3 Crack kokain pr. md. 6,6 n=12 3,8 n=7 4,8 n=8 2,7 n=7 Benzodiazepiner pr. md. 7,8 n=11 4,2 n=7 8,8 n=7 1,9 n=6 Alkohol pr. md. 13,2 n=14 12,1 n=17 5,4 n=7 6,0 n=6 Fysiske symptomer 17,6 13,4 14,5 14,5 Psykiske symptomer 1,5 1,3 1,8 1,8 Berigelseskriminalitet 14,3 2,2 11,1 11,1 17 Se f.eks. Battersby et al., 1992; Metrebian et al., 1996 og Felder, C. et al., 1999, 18 Strang et al., 2000. 21

For stoffernes/alkoholens vedkommende måles, hvor mange dage indenfor de sidste 30 dage metadonklienterne har indtaget stofferne/alkohol. For fysiske og psykiske symptomers vedkommende refereres der til, hvor mange dage misbrugerne har oplevet fysiske og psykiske symptomer de sidste 30 dage. For berigelseskriminalitetens vedkommende refereres der til, hvor mange dage indenfor de sidste 30 dage misbrugerne har begået berigelseskriminalitet. Som det ses, har begge grupper nedsat deres misbrug og kriminelle adfærd. Symptomlindring og nedsat alkoholforbrug ses i mindre omfang. Der ses ingen signifikante forskelle mellem de to grupper. Med andre ord synes injektions- og peroral metadon at have stort set den samme virkning på de to grupper. To andre resultater skal dog fremhæves. o Injektionsgruppen var den mest tilfredse gruppe o Injektionsmetadon var meget dyrere end oral metadon. Umiddelbart kunne man sige, at hvis de to indtagelsesmåder alligevel virker på samme måde, hvorfor så bruge den dyreste. Man bør dog her også tænke på andre effekter, som denne undersøgelse ikke viser. Det kunne f.eks. være, at man med injektions-metadon kan få en gruppe i tale, som ellers ikke ønsker at komme i metadonbehandling. F.eks. fandt man, at de sværest belastede tilsyneladende profiterede mere af injektions- end af peroral metadon. Man kunne derfor måske få de sværest belastede og samtidig mest mistænksomme stofmisbrugere med til at forsøge metadonbehandling, hvis de får lov til at injicere metadonen. Undersøgelsen er dog alt for lille til at kunne sige noget konkluderende om dette. Den statistiske power er ikke stor nok. Netop spørgsmålet om injektion kontra peroral metadon er i øjeblikket aktuelt i en dansk sammenhæng, idet dette i øjeblikket undersøges i København ved hjælp af et såkaldt tidsseriestudie. Derudover findes der ikke danske undersøgelser med dette fokus. Konklusionen må være, at behandling med metadon per injektion indtil videre ikke har vist sig mere effektiv end den traditionelle behandling med peroral metadon. Metadon per injektion kan med andre ord ikke foreløbigt ses som et alternativ for nogle heroinmisbrugere til den perorale metadon. Nye undersøgelser kan dog måske indkredse eventuelle grupper, som i særlig grad kunne profitere af injektionsmetadon. 22

Endelig skal det nævnes, at man også i andre lande har forsøgt at behandle heroinmisbrugere med lægeordineret morfin. Denne behandlingsmetode har været forsøgt anvendt helt tilbage fra 1915 19, dog uden at man indtil videre har kunnet påvise effekter, der synes bedre end den behandling, der i dag finder sted med peroral metadon 20. Derudover ønskede en stor andel af de stofmisbrugere, der fik tilbudt morfin (eller som startede i denne form for behandling) ikke at fortsætte med en sådan form for substitutionsbehandling (bl.a. begrundet i visse stærkt uhensigtsmæssige histaminreaktioner). 19 Senay, D. et al., 1996. 20 Se Medical co-prescription of heroin. Two randomized controlled trials, 2002. 23

24

5. Behandling med lægeordineret heroin Behandling med lægeordineret heroin er forsøgt tidligere (og foregår stadig) i England og Schweiz. 5.1 Lægeordineret heroin i England England er det eneste land, hvor ordinering af heroin kan foregå udenom et massivt og systematisk tilrettelagt kontrolsystem. I en opgørelse fra 2000 21 fandt man, at 70 læger havde tilladelse til at ordinere heroin. 46 anvendte denne mulighed og ordinerede sammenlagt heroin til 448 heroinmisbrugere. Ud af Englands i alt ca. 30.000 metadonklienter må dette siges at være en meget begrænset andel. De fleste af de 448 havde været i behandling med ordineret heroin i 6-10 år. I en randomiseret kontrolleret undersøgelse publiceret i 1980 forsøgte en engelsk forskergruppe 22 at påvise effekten af behandling med lægeordineret heroin. 96 heroinmisbrugere var vilkårligt fordelt på en gruppe, der blev behandlet med peroral metadon (52), og en gruppe, der blev behandlet med ordineret heroin (44). 25% af de 96 var kvinder, og gennemsnitsalderen var 23,9 år (fra 18 til 32 år). Aldersfordelingen er et udtryk for, at andelen af ældre heroinmisbrugere på dette tidspunkt uden tvivl var begrænset. Efter 12 måneder var fortsat 74% af heroin-gruppen i behandling med heroin, mens det samme var tilfældet for 29% af klienterne fra metadon-gruppen. Dette store frafald i metadongruppen, sammen med flere andre usikkerheder, umuliggør holdbare konklusioner. Et så stort frafald kan desuden ikke generaliseres til andre grupper af heroinmisbrugere i metadonbehandling. En fastholdelse i metadonbehandling på over 80% er ikke ualmindelig og er også fundet i Danmark 23. Problemet med denne undersøgelse kunne højst sandsynligt tilskrives smitten mellem metadon- og heroin-gruppen (mellem kontrol og eksperiment-gruppe). Det er er et velkendt fænomen 24, som bl.a. kan give sig udtryk i, at de, der oplever, de får den dårligste eller mindst attraktive behandling, forlader behandlingen. Det kan også komme til udtryk ved, at behandlerne giver de klienter, de synes, får den mindst attraktive behandling en eller anden form for kompensation. Begge reaktioner kan ødelægge et eksperiment og er ikke mindst et problem, hvis eksperimentet foregår indenfor samme organisatoriske rammer (evt. på samme misbrugscenter). 21 Metrebian, N. et al. 2001. 22 Hartnoll, RL. et al., 1980. 23 Se Indsatsen for de hårdest belastede stofmisbrugere, 2002, p.87. 24 Donner, A & Klar, N., 2000. 25

Problemet med frafald i metadon-gruppen genfindes i McCusker og Davies kvasi-eksperimentelle (ikke-randomiserede) undersøgelse fra 1996 25. 27 klienter var her tilbudt ordineret heroin, mens 39 klienter fik tilbudt peroral metadon. Frafaldet var her på 3,7% i heroin-gruppen og på 35,9% i metadon-gruppen. Hvad angår stofmisbrug var de to grupper i forvejen ikke sammenlignelige, et problem der ikke blev mindre af det store frafald i metadongruppen. Der kan ikke drages konklusioner på baggrund af denne undersøgelses resultater. 5.2 De schweiziske forsøg med lægeordineret heroin De schweiziske forsøg er tidligere beskrevet af Sundhedsstyrelsen og af Center for Rusmiddelforskning i samarbejde med Sociologisk Institut, Københavns Universitet. Denne rapport kan ikke bibringe disse rapporters kritik af denne undersøgelses uigennemskuelighed noget nyt og skal derfor ikke yderligere kommenteres. Dog skal en enkelt delundersøgelse, som meget godt illustrerer det schweiziske forsøgs problemer, kommenteres. En af det schweiziske heroinprojekts delundersøgelser var et randomiseret kontrolleret eksperiment i Geneve. 51 heroinmisbrugere blev udvalgt til eksperimentet, heraf blev de 27 vilkårligt placeret i eksperimentgruppen (ordineret heroin), mens de øvrige 24 blev placeret i kontrolgruppen (metadon). Alle 27 fra heroingruppen deltog i follow-up interviewet, mens det samme var tilfældet for 21 fra metadongruppen. Med andre ord et relativt beskedent frafald 26. De to grupper var ikke signifikant forskellige på en række effekt og livstidsvariabler. Der er dog tale om en betydeligt yngre gruppe end den hollandske (gennemsnitsalder 31,9 år) og også mindre belastet med færre tidligere stoffri behandlingsforsøg. Heroingruppen opnåede en signifikant større reduktion i sit heroinmisbrug end metadongruppen. Heroingruppen reducerede endvidere i signifikant højere grad end metadongruppen deres psykiske belastninger/emotionelle problemer og sociale belastninger det sidste først og fremmest i kraft af en reduktion i illegale aktiviteter. Der blev ikke fundet forskelle i forhold til bolig- og arbejdsforhold eller fysiske sundhedstilstand. Det første og måske største problem i denne undersøgelse er, at der ikke blev kontrolleret for, hvor mange tilbud af anden karakter de to grupper modtog. Når man samtidig ved, at man i det schweiziske heroinprojekt har brugt fem gange så mange ressourcer på de sociale tilbud til heroin- 25 McCusker, C. and Davies, M., 1996. 26 Som i det hollandske forsøg blev metadongruppen tilbudt behandling med heroin efter eksperimentperioden på 12 måneder. 26

grupperne end på metadonbehandlingen 27, så bliver det meget vanskeligt at gennemskue, hvorvidt det var heroinen, der virkede, eller det var de sociale tilbud, der betingede effekten. Endelig var der tale om en meget lille gruppe med alt for begrænset statistisk power. Foreløbigt har der ikke været gennemført undersøgelser, som kunne sige noget sikkert om effekten af lægeordineret heroin i forhold til traditionel peroral metadonbehandling. Formålet med det hollandske forsøg har været at undgå nogle af de problemer, som man har fundet i tidligere forsøg. Man har således ønsket at kontrollere for de tilknyttede sociale tilbud, man har ønsket at have så store grupper, at der var power nok i resultaterne til at sige noget konkluderende, og man har fokuseret på en helt anden type svært belastede og noget ældre stofmisbrugere, end man har set i tidligere undersøgelser. Det betyder ikke, at en overføring af de hollanske resultater til danske forhold er uden problemer. Dette skal der vendes tilbage til i kapitel 4. Men inden dette skal først det hollandske eksperiment gennemgås. 5.3 Det hollandske eksperiment Det hollandske eksperimentet er designet som en traditionel randomiseret kontrolleret undersøgelse. Som eksperimentet fremstår i sin beskrivelse er der tale om et meget systematisk, velorganiseret og velkoordineret projekt med en central styring og en række tilknyttede sikkerhedsprocedurer, som har sikret en etisk, sundhedsmæssig og juridisk forsvarlig gennemførelse. I det følgende skal der ikke yderligere fokuseres på disse etiske, sundhedsfaglige og juridiske sikkerhedsprocedurer, men alene på eksperimentet, dets organisering/opbygning og metode og endelig dets resultater. I det følgende skal først selektionkriterierne for deltagelse i undersøgelsen gennemgås, dernæst gennemgås undersøgelsens organisering og design, herefter de måleredskaber der er anvendt, og til slut resultaterne fra undersøgelsen. Dette kapitel afsluttes med en konklusion, hvor resultaterne sættes i forhold til en mulig dansk målgruppe for behandling med lægeordineret heroin. Selektionskriterier For at kunne deltage i forsøget skulle følgende inklusionskriterier være opfyldt. 27 Satel, SL and Aeschbach, E. 1999. 27

a) Heroinafhængig i mindst 5 år. b) En minimum metadondosis på 50 mg (inhalationseksperimentet) eller 60 mg (injektionsforsøget) i en uafbrudt 4 ugers periode indenfor de sidste 5 år. c) I det foregående år været registreret i et metadonprogram og i de sidste 6 måneder været i regelmæssig kontakt med metadonprogrammet d) Kronisk heroinmisbrug og tidligere behandlet uden succes i metadonvedligeholdelsesprogram e) Daglig eller næsten daglig brug af illegal heroin f) Dårlig/inadækvat fysisk og/eller psykisk og/eller social funktion g) Indtagelse af heroinen som intravenøs injektion eller inhalation. h) Mindst 25 år gammel. i) Legal opholdstilladelse eller statsborger i Holland. j) Registreret som bosiddende i byområdet for det aktuelle behandlingscenter i mindst 3 år. k) Villig og i stand til at deltage i de nødvendige undersøgelsesrunder og i andre procedurer på det aktuelle behandlingscenter. l) Villig til at komme på behandlingscentret mindst tre dage om ugen. m) Villig til at underskrive et informeret samtykke. Der blev formuleret et generelt sæt eksklusions-kriterier, hvorunder de stofmisbrugere, som man skønnede kunne bringe gennemførelsen af eksperimentet i fare, blev kategoriseret. Denne kategorisering blev ikke eksplicit operationaliseret. Til disse hørte bl.a. følgende: a) Stofmisbrugere med svære medicinske, psykiatriske og sociale problemstillinger som kontra-indicerede en deltagelse i eksperimentet. b) Stofmisbrugere med svære medicinske, psykiatriske og sociale problemstillinger, som indebar en risiko for eksperimentets gennemførelse. c) Stofmisbrugere, som har en historie med eksempler på aggressiv adfærd, som forventes at kunne påvirke muligheden for gennemførelse af eksperimentet og/eller andre stofmisbrugeres deltagelse i eksperimentet Hvad angår c) kunne dette bl.a. indikeres ud fra, hvorvidt klienten op til eksperimentets start gentagne gange havde været udelukket fra et metadonprogram som følge af aggressiv adfærd Man forventede, at ovenstående tre eksklusionskriterier ville indbefatte mellem 2-3% af klienterne i metadonbehandling, med andre ord at 2-3% af klienter i metadonbehandling er så dårligt fungerende, at man ikke kan forvente, at de kan overholde de grundlæggende krav, der er forbundet med behandling med lægeordineret heroin. Af andre eksklusionskriterier kan nævnes a) graviditet eller vedvarende laktation, b) uvillighed eller på anden måde ikke i stand til at møde op på behandlingscentret til de nødvendige undersøgelsesrunder, c) en forvent- 28

ning om levetid som ikke overstiger eksperimentets varighed, d) et heroinmisbrug som er sekundært til et andet ikke-opiat misbrug, e) uvillighed til at indtage lægeordineret heroin, f) en frivillig periode på mindst to måneder indenfor det sidste år hvor klienten har været heroinabstinent, g) hvis klienten kræver en oral metadondosis, der overstiger 150 mg., h) klienter, som kræver en dosis, der overstiger 1000 mg. heroin pr. dag, i) klienter, som deltager i andre undersøgelser vedr. misbrug/afhængighed eller har deltaget i en sådan undersøgelse indenfor de sidste seks måneder og j) klienter som ikke kan forstå det hollandske sprog. Endelig var det et eksklusionskriterium, at man ikke opfyldte inklusionskriterierne. Sammenfattende er der tale om en svært belastet gruppe af metadonklienter, som man med rette kan definere som behandlingsresistente, men som dog ikke indbefatter de 2-3% mest psykisk og fysisk belastede. Gruppens belastningsprofil anskueliggøres bl.a. i tabel 2 i kapitel 1. Organisering og design Alle tekniske og forskningsmæssige aspekter af eksperimentet, herunder selektion, randomisering, monitorering, dataindsamling og analyse, anden koordinering og rapportering af resultater har været styret fra en til undersøgelsen nedsat central forskningsenhed (National Research Board) ledet af en forskningsdirektør. Eksperimentet har været designet som et multicenterstudie indbefattende seks byer og otte behandlingscentre. Deltagelse i projektet forudsatte, at hver by opfyldte en række betingelser, herunder at den enkelte by havde et tilstrækkeligt stor antal stofmisbrugere, der passede ind i målgruppen, adækvate behandlingsfaciliteter og villighed til at medfinansiere projektet. Der har været tale om to helt adskilte eksperimenter henholdsvis et eksperiment hvor indtagelsen af heroin foregik ved hjælp af inhalation, og et eksperiment hvor indtagelsesmåden var intravenøs injektion. De deltagende klienter blev alle udtaget fra det hollandske metadonbehandlingsregistreringssystem og har alle opfyldt de ovenfor beskrevne selektionskriterier. I det endelige eksperiment efter at have gennemgået en fem punkts rekrutterings- og selektionsprocedure blev i alt 375 udvalgt til heroin inhalationseksperimentet og 174 til injektionseksperimentet. De 375 blev randomiseret (vilkårligt fordelt) til tre grupper, mens de 174 blev randomiseret til to grupper. I nedenstående tabel er fordelingen af klienterne på de enkelte grupper vist. 29

Tabel 4. Randomisering til 3 og 2 grupper til henholdsvis inhalationsog injektionseksperimentet Kvalificering og randomisering Eksperimentelle periode Follow-up periode Indtagelsesmåde Fase 1 4-8 uger Gruppe Fase IIa 6 måneder Fase IIb 6 måneder Fase III 6 måneder Metadon A, n=139 Metadon Metadon Metadon+heroin Inhalation n=375 B, n=117 Metadon+heroin Metadon+heroin Hensigtsmæssige støtte C, n=119 Metadon Metadon+heroin Hensigtsmæssige støtte A, n=98 Metadon Metadon Metadon+heroin Injektion* Metadon n=174 B, n=76 Metadon+heroin Metadon+heroin Hensigtsmæssige støtte * Med injektion, menes der injektion af heroin. I eksperimentet blev metadonen altid givet peroralt. Hvorvidt de forskellige grupper var sammenlignelige blev undersøgt på en række variabler, som kan kategoriseres indenfor hovedområderne demografi (køn, alder, etnicitet), fysiske og psykiske tilstand, illegale aktiviteter, misbrug og dage i kontakt med ikke-misbrugende personer alt sammen i tiden op til eksperimentets start. Der blev ikke fundet signifikante forskelle mellem grupperne, men man kunne ønske sig, at rå-scorerne var blevet stillet op mod hinanden (selvom der ikke blev fundet signifikante forskelle, kunne der alligevel være tale om ikke uvæsentlige forskelle). I det følgende skal der primært fokuseres på injektionseksperimentet og sekundært på inhalationseksperimentet. Når der i det hollandske forsøg er så stort fokus på inhalation af heroin (som ikke er så udbredt i Danmark) skyldes det, at der ikke mindst i Holland er en stor population af inhaltionsmisbrugere (chasing the dragon 28 ) en indtagelsesmåde der ikke mindst er blevet spredt gennem den store gruppe af indvandrere, som kom fra Surinam 29 efter 1975. I tabellen ses det, at i gruppe A i injektionseksperimentet var der 98 klienter, som fik peroral (indtaget gennem munden) metadon igennem det år, som selve den eksperimentelle periode varede, mens der i gruppe B var 76 klienter, som fik peroral metadon plus heroin i samme periode. Såvel af etiske grunde som af hensyn til eksperimentet var det nødvendigt at tilbyde metadon-alene gruppen heroin+metadon i follow-up perioden. Uden dette 28 Heroinen er placeret på et stykke aluminiumsfolie og opvarmet med en lighter nedefra. Heroindampene/røgen er herefter inhaleret af misbrugeren gennem et sugerør. 29 Surinam blev i 1975 selvstændigt. Næsten halvdelen af dens befolkning emigrerede på dette tidspunkt til Holland og bosatte sig primært i Amsterdam og Rotterdam. Unge mænd fra Surinam kom herefter til at spille en central rolle i gadehandlen med heroin i de store byer. 30

tilbud ville metadon-alene gruppen antageligt have fået et forskningsmæssigt uacceptabelt frafald. I inhalationseksperimentet er der foruden den samme gruppe A og B en gruppe C, hvor der ordineres peroral metadon de første 6 måneder og herefter metadon+heroin de næste 6 måneder. Power: Antallet af klienter i hver gruppe er afpasset efter, hvor mange der skønsmæssigt behøves i hver gruppe, for at undersøgelsen har tilstrækkelig statistisk power til at påvise effekt på trods af et vist forventeligt frafald. Metadondosis: Den ordinerede metadondosis blev bestemt af den behandlende læge gennem undersøgelsens kvalifikationsperiode. Det blev tilstræbt, at metadondosis igennem fase IIa og IIb var tilnærmelsesvis den samme som ved starten på eksperimentperioden. En minimun daglig dosis på 30-50 mg var anbefalet. Klienterne i injektionseksperimentets metadonalene gruppe fik i eksperimentperioden i gennemsnit 71 mg metadon pr. dosis, mens heroin+metadon gruppen i gennemsnit fik 60 mg metadon pr. dosis. Heroingruppen fik derudover i gennemsnit 254 mg heroin pr. besøg (549 mg. pr dag). Nogenlunde samme fordeling ses i inhalationseksperimentet. Møde på centret: Klienterne kom i gennemsnit 2,1 gange pr. dag på centret for at indtage deres ordinerede heroin. Dette var tilfældet for såvel injektions- som inhalationsgruppen. Psykosociale tilbud: Klienterne, der fik tilbudt lægeordineret heroin+metadon fik de samme tilbud og den samme mængde af psykosociale tilbud som metadon-alene klienterne. Det psykosociale tilbud var sammenligneligt med det tilbud om psykosocial støtte, der almindeligvis gives i det hollandske metadonprogram (standard psykosocial støtte, treatment as usual ). Alle klienterne havde adgang til en socialarbejder og kunne bruge de eksisterende sociale behandlings- og rådgivningsprogrammer, hvis de ønskede det. Et pilotstudie blev gennemført for at sikre, at de enkelte behandlingsenheder havde den fornødne kapacitet til at tilbyde ekstra social støtte, hvis dette skulle blive aktuelt. Man ønskede med dette at sikre, at ventelister på psykosocial bistand ikke blev nødvendig, hvis efterspørgslen oversteg forventningerne. Fysiske rammer: Heroinen blev udleveret og indtaget i nyetablerede behandlingsenheder. Hver enhed bestod af en lobby, et venterum, et udleveringsrum, separate injektions- og inhalationsrum, rum for læger, sygeple- 31

jersker, socialarbejdere, administrative stab og forskere. Hertil kommer et specielt sikret rum i hver enhed. hvor medicinen var opbevaret. I gennemsnit var behandlingsenhederne på ca. 300 m 2. De to separate indtagelsesrum (injektion og inhalation) var placeret på hver side af udleveringsrummet. hvorfra personalet gennem sikkerhedsglas kunne overvåge heroinindtagelsen. For at undgå at personalet i udleveringsrummet kom i kontakt med røg fra inhalationsrummet var der i dette etableret et negativt tryk ved hjælp af et bestemt ventilationssystem. Normering: I alt havde hver enhed i snit tilknyttet +/- 0,6 fta (fuldtidsansat) læge, +/- 1,0 behandlingskoordinator, +/- 7,0 sygeplejersker, +/- 0,6 socialarbejder, +/- 0,5 administrator, +/- 0,1 superviserende farmaceut og +/- 1,5 sikkerhedspersonale. Antallet varierede lidt afhængig af center. På de 8 centre var det på hver enkelt center mellem 31 og 49 klienter, som modtog lægeordineret heroin enten til injektion eller inhalation. Derudover var der mellem 24 og 40, som fik metadon-alene i eksperimentperioden, men som efter denne periode skulle tilbydes heroin+metadon i 6 måneder. I alt deltog der altså mellem 55 og 82 klienter i eksperimentet fra hvert enkelt af de 8 behandlingssteder (en behandler-klient ratio på omkring 5-10 pr. behandler). Disse var valgt ud fra en betydeligt større gruppe, som opfyldte de enkelte inklusionskriterier. Åbningstider: Hver behandlingsenhed skulle være åben mindst to timer morgen, eftermiddag og aften. Den almindelige åbningstid for heroinindtagelsen var fra 8.30 til 10.30/11.30, fra 13.00 til 15.00/16.00 og fra 18.00 til 20.00/20.30. Sammenlignet med en dansk population: På enkelte områder ses der klare forskelle mellem den hollandske population af metadonklienter og den dansk population af metadonklienter. For det første findes der som tidligere nævnt flere inhalationsmisbrugere af heroin i Holland end i Danmark, hvilket til dels skyldes den relativt store gruppe af Surinam indvandrere. 13,3% af de 174 deltagere i injektionseksperimentet var hiv-positive, mens det samme var tilfældet for 6,8% af deltagerne i inhalationseksperimentet (selvrapportering). En så høj andel af hiv-positive finder man ikke ved selvrapportering i en dansk population heller ikke blandt behandlingsresistente metadonklienter. De hollandske metadonklienter misbruger langt mere kokain end danske metadonklienter. I måneden efter baseline interviewet havde således alle modtaget ordineret metadon og samtidig i 18,7 dage indtaget kokain 32

(90,2% havde indtaget kokain). Dette tal er langt over, hvad vi ville finde i dag i en tilsvarende dansk population. Endelig er andelen af mænd i de to eksperimenter henholdsvis på 82 og 80%. Andelen af kvinder er med andre ord lav også lavere end vi ville se i en tilsvarende repræsentativ gruppe af danske metadonklienter. Andelen af kvinder er faktisk så lav, at man kan stille spørgsmålstegn ved, om undersøgelsens resultater kan overføres på kvindegruppen, hvilket dog ikke behandles i den aktuelle hollandske rapport. Anvendte mål De variabler, der blev målt effekt på, kan inddeles i 4 grupper, hvor der til hver især blev knyttet en række måleværktøjer. Nedenstående er hovedområdet plus måleredskaberne knyttet til det enkelte område opstillet. Tabel 5. Mål anvendt til vurdering af behandlingseffekt. Område Måleredskab Beskrivelse Fysik sundhedstilstand EuropASI MAP-HSS European Addiction Severity Index Maudsley Addiction Profile Health Psykiatrisk status Social funktion Stofmisbrug EuropASI CIDI SCL-90 EuropASI Politiets journaler EuropASI Urinanalyse Symptoms Scale European Addiction Severity Index: Generel psykiatrisk status Composite International Diagnostic Interview (DSM-IV diagnose) Symptom CheckList European Addiction Severity Index: Social funktion, beskæftigelsesmæssig situation og illegale aktiviteter European Addiction Severity Index: Heroin, metadon (leagal/illegal) og andre illegale stoffer. Derudover benzodiazepiner (legal/illegal) og alkohol. Der var i effektmålingen i særlig grad fokus på fysiske sundhedstilstand, psykiatriske status og sociale funktion. Resultaterne Effekt blev defineret som mindst 40% reduktion i belastning (eller 40% improvement ) på mindst ét af områderne fysisk-, psykiatrisk -og social belastning. Effekten blev opgjort i antal positivt reagerende (positive responders) fra hver af undersøgelsesgrupperne A, B eller C (C i inhalationseksperimentet). En positiv reaktion på behandlingen kunne altså være en 33

klient, som reagerede positiv på et af de tre områder, men ikke på de øvrige to. En positiv reaktion kunne også være en klient, der reagerede positiv på samtlige tre områder. Til gengæld blev det ikke regnet for en positiv reaktion på behandlingen, hvis klienten forbedrede sig på et af områderne, men forværrede sin belastning på et andet område med 40%. Man kunne identificere tre typer ikke-reagerende klienter (non-responders), henholdsvis dem som forbedrede sig på et område, men forværrede deres tilstand på et andet område, dem som hverken forbedrede eller forværrede deres tilstand på nogle områder, og endelig dem som forværrede deres tilstand på ét eller flere områder uden at forbedre den på andre områder. I det følgende skal de enkelte resultater punktvis gennemgås. Gennemførelse: Af de 98 metadon-alene klienter fra injektionsforsøget (A) gennemførte 83 (85%) eksperimentperioden. Af de 76 fra heroin+metadon klienterne (B) gennemførte 55 (72%) eksperimentperioden. I inhalationseksperimentet var det 87% (metadon-alene), 68% (heroin+metadon) og 69% (metadon-alene 6 mdr., heroin+metadon 6 mdr.). De fleste af de klienter, som droppede ud af fra heroin+metadon grupperne (eller aldrig fik startet på eksperimentperioden), måtte forlade projektet ufrivilligt. I denne undersøgelse er det altså helt modsat andre undersøgelser, hvor det største frafald fandtes i metadon-gruppen. Svarprocenter: Inklusiv baseline interviewet var der 7 måleperioder, hver med to måneders mellemrum. 100% besvarede baseline interviewet, mens 61,2% deltog i samtlige 6 efterfølgende interviews i metadon-alene gruppen (injektionsforsøget) og 76,2% deltog i samtlige 6 efterfølgende interviews i heroin-metadongruppen. 89,8% deltog i det sidste interview ved 12 måneder, mens det samme var tilfældet for 97,4% fra heroin+metadon gruppen. Tilsvarende høje svarprocenter findes i inhalationseksperimentet. Underrapportering: Inden resultaterne på de enkelte områder gennemgås, skal der nævnes en forskel mellem heroin+metadon gruppernes og metadon-alene gruppernes selvrapportering af kokainmisbrug. Pålideligheden af selvrapporteringen blev undersøgt ved hjælp af urinprøver, som ligeledes kontrolleredes for kokain. I injektionseksperimentet fandt man, at metadonalene klienterne i forhold til urinprøverne underrapporterede med 17,2%, mens heroin+metadon gruppen underrapporterede med 23,9%. Denne forskel var ikke signifikant. Anderledes i inhalationseksperimentet, hvor underrapporteringen for metadon-alene gruppen var 8,8%, mens den var 34

24,3% for heroin-metadon gruppen. Der var her tale om en signifikant forskel. Effekten af injektionseksperimentet: I metadon-alene gruppen reagerede 31,6% positivt på behandlingen på én eller flere områder (fysisk, psykiatrisk, social belastning), mens 56,6% reagerede tilsvarende positivt i heroin+metadon gruppen (forskel på 25%). Forskellen var klart statistisk signifikant. Resultatet blev efterprøvet med et worst case scenarie (den mest konservative måde at udregne effekten på). Forskellen på 25% blev her reduceret til 15%, men var stadig statistisk signifikant. Effekten af inhalationeksperimentet: I metadon-alene gruppen reagerede 25,2% positivt på behandlingen på ét eller flere områder (fysisk, psykiatrisk, social belastning), mens 47,9% reagerede tilsvarende positivt i heroin+metadon gruppen (forskel på 22,7%). Forskellen var klart statistisk signifikant. I worst case scenariet reduceredes forskel fra de 22,7% til 17%, som stadig var statistisk signifikant. Kriminalitet: I injektionseksperimentet reducerede hele heroin+metadon gruppen deres kriminelle aktiviteter med 75% af, hvad de var ved baselineinterviewet. Metadon-alene gruppen reducerede deres kriminelle aktiviteter med 25%. I inhalationseksperimentet reducerede hele heroin+metadon gruppen deres kriminelle aktiviteter med 70% af, hvad de var ved baselineinterviewet. Metadon-alene gruppen reducerede deres kriminelle aktiviteter med 30%. Fysiske sundhedstilstand: I injektionseksperimentet forbedrede hele heroin+metadon gruppen deres fysiske belastning med 30% af, hvad den var ved baselineinterviewet. Metadon-alene gruppen reducerede deres fysiske belastning med 5%. I inhalationseksperimentet forbedrede hele heroinmetadon gruppen deres fysiske belastning med 12% af hvad den var ved baselineinterviewet. Metadon-alene gruppen reducerede deres fysiske belastning med 3%. Heroin+metadon klienterne i inhalationseksperimentet forbedrede altså ikke deres fysiske sundhedstilstand i samme grad som klienter fra injektionseksperimentet. Psykiske symptomer (SCL-90): I injektionseksperimentet forbedrede hele heroin+metadon gruppen deres psykiske symptombelastning med 28% af, hvad den var ved baselineinterviewet. Metadon-alene gruppen reducerede deres psykiske symptombelastning med 15%. I inhalationseksperimentet forbedrede hele heroin-metadon gruppen deres psykiske symptombelast- 35

ning med 27% af, hvad den var ved baselineinterviewet. Metadon-alene gruppen reducerede deres psykiske symptombelastning med 6%. Dagen uden personlig kontakt med ikke-misbruger: I injektionseksperimentet forøgede hele heroin+metadon gruppen deres kontakt med ikkemisbrugere med 22% af, hvad den var ved baselineinterviewet. Metadonalene gruppen forøgede ligeledes deres kontakt med ikke-misbrugere med 22%. I inhalationseksperimentet forøgede hele heroin+metadon gruppen deres kontakt med ikke misbrugere med 17% af, hvad den var ved baselineinterviewet. Metadon-alene gruppen forøgede deres kontakt med ikkemisbrugere med 11%. Forskellen mellem de to grupper er her ikke signifikant. Kokainmisbrug: I injektionseksperimentet reducerede hele heroin+metadon gruppen deres kokainmisbrug med 17% af, hvad det var ved baselineinterviewet (fra 15,5 til 12,8 dage om måneden). Metadon-alene gruppen reducerede deres kokainmisbrug med 14% (fra 18,0 til 15,5 dage om måneden). I inhalationseksperimentet reducerede hele heroin+metadon gruppen deres kokainmisbrug med 22% af, hvad det var ved baselineinterviewet. Metadon-alene gruppen øgede deres kokainmisbrug med 9%. Det kan umiddelbart virke uforståeligt, hvordan man i injektionseksperimentet kan reducere sine kriminelle aktiviteter med 75% (til 2,9 dage om måneden), mens man kun reducerer sit kokainmisbrug med 17% (fra 15,5 til 12,8 dage om måneden)(se side 82 tabel 9 i den hollandske rapport). Hvis man alene tager de stofmisbrugere, der gennemførte injektionseksperimentet, er det 8,1 dage om måneden med kokainbrug og 0,3 dag med illegale aktiviteter (side 91, tabel 11). Problemet er nogenlunde det samme i inhalationseksperimentet (side 112, tabel 19 i den hollandske rapport). I en korrespondance med seniorforsker dr. Vincent Henriks fra CCBH (Central Committee on the Treatment of Heroin Addicts) er det blevet oplyst, at forståelsen af tallene er korrekt. Betingelser, som skal inddrages i fortolkningen af disse tal er, som dr. Hendriks påpeger, a) at en dose kokain-base (crack) i øjeblikket kan fås i større hollandske byer til 5 euro (ca. 40 kr.). b) Derudover skal man ikke alene tage dage, der er indtaget kokain, i betragtning, men også hvor mange gange om dagen/mængden af kokain, og endelig c) skal de illegale aktiviteters karakter tages i betragtning. Hvorvidt dette svar forklarer sammenhængen mellem kokainmisbrug og næsten ingen illegale aktiviteter kan ikke afgøres her. Men det kan konklu- 36

deres, at 8 dages kokainmisbrug i Danmark om måneden næppe kan finansieres uden illegale aktiviteter af en stofmisbruger på kontanthjælp. En mere problematisk fortolkning kunne være, at undersøgelsesdeltagerne i heroin+metadon-grupperne af angst for at blive ekskluderet fra eksperimentet underrapporterer deres illegale aktiviteter. To ting kunne støtte en sådan mistanke: a) at deltagerne i heroin+metadon-grupperne underrapporterede i højere grad deres stofmisbrug end deltagerne fra metadon-alenegrupperne, og b) at der jo vitterligt blev ekskluderet flere fra heroin+metadon-grupperne (flere måtte her ufrivilligt forlade gruppen) end fra metadon-alene-grupperne. Hvis dette er tilfældet, kan man diskutere om reduktionen i illegale aktiviteter er så stor, som der her angives. På den anden side kan dr. Hendriks forklaring måske være dækkende at en hollandsk misbruger på noget, der svarer til dansk kontanthjælp, er i stand til uden illegale aktiviteter at finansiere sit kokainmisbrug, fordi kokainen er billig, og fordi mængden, der misbruges (når der misbruges), er reduceret betydeligt. Effekt på mere end eet område: I injektionseksperimentet reagerede 30,3% af klienterne fra heroin+metadon gruppen positivt på et af de tre områder (fysisk, psykiatrisk og social belastning), 22,4% på to af de tre områder, mens 4,0% reagerede positivt på alle tre områder. I metadon-alene gruppen var det 26,5%, der reagerede positivt på et af de tre områder, 5,1% på to af tre områder, mens ingen af metadon-alene klienterne reagerede positivt på alle tre områder samtidigt. Heroin+metadon gruppen reagerede med andre ord positivt på behandlingen på flere områder end metadon-alene gruppen. Hvor hurtigt indtræder effekten: I injektionseksperimentet havde 43,4% af heroin+metadon klienterne reageret positivt to måneder inde i eksperimentperioden. Efter 6 måneder havde igen 43,4% reageret positivt, efter 8 måneder 46,1%, efter 10 måneder 48,7% og endelig efter 12 måneder 56,6%. Med andre ord en hurtigt indtrædende virkning, som gradvist bliver endnu bedre. I metadon-alene gruppen var tallene 18,4% efter 2 måneder, 26,5% efter 4 måneder og herefter stagnerer andelen af positivt reagerende stort set og slutter med de 31,6% efter 12 måneder. I inhalationseksperimentet fandt man samme tendens om end ikke så udtalt. I gruppe C fandt man naturligt nok et noget andet mønster (gruppen der fik 6 måneder metadon-alene og 6 måneder heroin+metadon). I de første 6 måneder lignede effektprofilen de andre metadon-alene grupper, mens effektprofilen de sidste 6 måneder var at sammenligne med heroin+metadon (inhalation) profilen for de sidste 6 måneder af eksperimentet. 37

Skadelige sideeffekter under eksperimentet: For at sikre den medicinske sikkerhed ved behandling med lægeordieneret heroin blev alvorlige skadelige hændelser (severe adverse events = SAE) registreret. Af hændelser under kategorien SAE kan bl.a. nævnes hændelser, der medfører død, hændelser der er livstruende, hændelser der kræver hospitalsindlæggelse eller forlængelse af hospitalsindlæggelse, og hændelser der afstedkommer en vedvarende signifikant funktionsnedsættelse. Der blev ikke fundet signifikant flere SAE i nogle grupper i forhold til andre. Efter ophør med lægeordineret heroin: Efter 12 måneders eksperiment perioden blev den lægeordinerede behandling med heroin efter aftale afsluttet. To måneder efter dette ophør blev klienterne igen vurderet ud fra de tidligere gennemgåede målemetode. I injektionseksperimentet var 84,4% af de klienter, der havde reageret positivt på heroinbehandlingen, faldet tilbage til stort set udgangspunktet ved baseline interviewet. Hele heroin+metadon gruppen var stort set faldet tilbage til belastningsprofilen ved baselineinterviewet (side 91, tabel 11 i den hollandske rapport). Det samme var tilfældet for gruppe B og C i inhalationseksperimentet. Her blev der endog fundet en tendens mod forværring. Der er med andre ord tale om en meget ustabil forbedring, som totalt forsvinder på to måneder efter ophør med lægeordineret behandling med heroin+metadon. At lave et sådant eksperiment kræver en høj grad af etik og en høj grad af gennemtænkthed og påpasselighed. Gennemførbarhed (feasibility): På samme måde, som der blev kontrolleret for skadelige sideeffekter ved den medicinske behandling (severe adverse events = SAE), blev der også kontrolleret for, hvorvidt denne behandlingsform ville forstyrre den offentlige orden, og hvorvidt behandlingsformen var mulig at kontrollere på forsvarlig vis. Alle hændelser, som kunne henledes til en forstyrrelse af offentlig orden og/eller mangel på kontrol, blev registreret. Der blev alene fokuseret på klienterne fra eksperimentgrupperne. Hændelserne blev opdelt i to kategorier a) de hændelser som man ikke direkte kunne placere på enkeltindivider, og b) de hændelser som kunne forbindes med selve heroinbehandlingen, og som kunne knyttes til bestemte klienter. Ad a) Knyttet til injektionseksperimentet fandt man, at der i løbet af eksperimentperiodens 12 måneder var 20 klager fra behandlingscentrets omgivende miljø. Disse inkluderede klager over indtagelse af illegale stoffer i nærmiljøet (5), misbrugere der sov og/eller urinerede på gaden (3), forsøg på tyveri (4), misbrugere som hængte ud på gaderne (6), hærværk på bildæk (1) og kombineret illegalt stofmisbrug og biltyveri (1). Derudover var 38

der 8 tilfælde af hændelser på behandlingscentret. Disse var mindre forskelle i balanceregnskabet i forhold til den udleverede heroin (6), bortkommen nøgle til hoveddør (1, men det var en behandler, der havde glemt at aflevere den) og ét tilfælde af forsvundne penge fra et aflåst skab. Ad b) I alt blev der registreret 56 problematiske hændelser blandt de 76 heroin+metadon klienter i injektionseksperimentet. Disse hændelser involverede 28 klienter, altså ca. 1/3. Disse bestod i forsøg på at smugle heroin ud af centret (15), verbal aggressiv adfærd og trusler fra klienterne (12), fysisk aggressiv adfærd (8), brug og salg af illegale stoffer (10) og andre brud på husregler (11). 9 af de 56 hændelser foregik udenfor centret og bestod i tiggeri, forstyrrelse af den offentlige orden og hashrygning ved centret (ansvaret kunne her placeres). Af de 56 hændelser blev de 34 kategoriseret som definitivt relateret til projektet. Også i inhalationseksperimentet var der ca. 1/3 af klienterne, som var involveret i problematiske hændelser. I alt (injektions og inhalationseksperimentet) blev der registreret 191 problematiske hændelser i de 12 måneder eksperimentet foregik. De 152 blev vurderet som muligt relaterede til projektet og behandlingsformen. Som forskningsgruppen påpeger skal dette ses i relation til, at mere end 300 fik udleveret ca. 140.000 doser heroin indenfor de 12 måneder. Konklusion Det hollandske eksperiment med lægeordineret heroin er det første eksperiment, der på overbevisende måde har vist, at behandling med heroin+metadon kan have en signifikant mere positiv effekt på de mest behandlingsresistente stofmisbrugeres fysiske, psykiatriske og sociale belastning, end det er tilfældet med peroral metadon-alene. Eksperimentet har også vist, at det er muligt at gennemføre en sådan behandlingsform uden alvorlig negativ påvirkning af den offentlige orden, og at det er muligt på forsvarlig vis at kontrollere udleveringen og indtagelsen af heroinen til denne gruppe af svært belastede stofmisbrugere. Det bør dog samtidig anføres, at der, som gennemgangen viser, kan være visse problemer forbundet med denne form for behandling. Umiddelbart er resultaterne meget opløftende. I det følgende skal de dog på enkelte områder præciseres, og samtidig skal enkelte bemærkninger og spørgsmål formuleres. 1) I eksperimentet var det 56% fra heroin+metadongruppen, som responderede positivt på behandlingen, mens det samme var tilfældet for 31% fra metadon-alene gruppen. Det er altså i bedste fald 25% (i værste fald 15%) 39

af de mest belastede stofmisbrugere i metadonbehandling, som i dag ville kunne profitere af en sådan behandling. Denne gruppe udgør ca. 20% af de stofmisbrugere, der aktuelt er i substitutionsbehandling i Danmark. Med andre ord kan det forventes, at mellem 150 og 250 af de stofmisbrugere, der i dag er i metadonbehandling, vil respondere positivt på en sådan behandling. Det er derfor ikke en behandlingsform, der generelt set kommer til at reducere belastningsgraden hos danske stofmisbrugere. 2) 2-3% af de sværest belastede stofmisbrugere (svære dobbeltdiagnoser, svært nedsat fysisk sundhedstilstand og svær antisocial/aggressiv adfærd) kan ikke forventes at kunne overholde de rammer og regler, en sådan behandlingsform fordrer. 3) I det hollandske eksperiment er reduktionen i illegale aktiviteter placeret under socialt funktionsniveau. Det er kendt 30, at reduktionen i illegale aktiviteter er tæt knyttet til misbruget af illegale stoffer, mens dette i langt mindre grad er tilfældet for f.eks. funktionsforbedringer i forhold til det sociale netværk (familie, venner, kollegaer, arbejde, økonomi). Det kan derfor virke problematisk, at man blander disse sammen. Ikke mindst fordi den store effekt på det sociale funktionsområde må henregnes til reduktion i de illegale aktiviteter. Dette kan medføre den fejlfortolkning, at heroin+metadon behandling også reducerer stofmisbrugernes belastning i forhold til deres sociale netværk. Dette er ikke nødvendigvis tilfældet, hvilket også ses i den hollandske undersøgelse, hvor kontakten til ikke-misbrugende personer ikke blev ændret (slet ikke ændret i injektionseksperimentet). 4) Misbrugsmønstret og illegale aktiviteter hos danske metadonklienter er ikke helt sammenlignelig med den hollandske population. Ikke mindst er sidemisbruget af kokain hos hollandske metadonklienter af en helt anden dimension, end vi ser det i Danmark. 5) Det er fortsat et ikke helt afklaret spørgsmål om reduktionen i illegale aktiviteter i det hollandske forsøg er reel eller til dels et produkt af underrapportering. Den lave pris på kokain i Holland kan dog til dels forklare forholdet mellem sidemisbrug af kokain og det meget lave niveau af illegale aktiviteter. 6) Man bør være opmærksom på, at et ophør med behandlingen indenfor to måneder synes at føre til en belastningstilstand som før behandlingens start. Der er med andre ord tale om en meget sårbar behandlingsmetode, der 30 Kosten T.R. et al., 1987. 40

nødvendigvis må knyttes til en organiseret, professionel og etisk ansvarlig praksis. Endelig bør man være opmærksom på, at de resultater, der er opnået i et eksperiment, ikke nødvendigvis direkte kan overføres til den almindelige dagligdags behandlingspraksis. Organiseringsgraden og ressourcerne i det hollandske forsøg overstiger således langt, hvad man normalt finder i det danske behandlingssystem. Bl.a. dette spørgsmål om overførbarheden af de hollandske resultater til en dansk behandlingspraksis skal belyses i næste kapitel. 41

42

6. Fra eksperiment til virkelighed Det er almindeligt anerkendt, at effekten af et behandlingstiltag, som foregår i en systematisk, velkoordineret og monitoreret undersøgelse med mange interviewrunder, overstiger effekten i undersøgelser af naturlige grupper, hvor organisering, monitorering og anden forskningsbetinget påvirkning er minimal. Man har således fundet, at de mest effektive programmer er dem, hvor der anvendes standard protokoller og en tæt monitorering af stofmisbrugerne, behandlingsprocesserne og behandlingsresultaterne, og desuden de programmer, hvor forskerne var involveret i at designe selve behandlingsprogrammet 31. Det er derfor ikke overraskende, at metaanalyser har fundet, at behandlingseffekten i randomiserede kontrollerede undersøgelser er større end den behandlingseffekt, man finder i kvasieksperimentelle undersøgelser 32. Denne forskningsbetingede behandlingeneffekt synes da også at fremgå af det hollandske eksperiment. Som det er nævnt, fandt man, at 31% af klienterne fra metadongruppen responderede positivt på behandlingen (injektionseksperimentet). Denne effekt skal ses på baggrund af, at der er tale om en standardbehandling med en mængde af metadon og psykosocial støtte, som almindeligt tilbydes i Holland. Man kunne forstå denne effekt på 31%, hvis de op til eksperimentet ikke havde været i metadonbehandling og ikke havde modtaget nogen form for psykosocial støtte, men dette var ikke tilfældet. De havde alle, som det fremgår af inklusionskriterierne, i mindst 6 måneder op til den første screening (4-8 uger før selve eksperimentets start) været registreret i et metadonprogram og altså modtaget den almindelige form for tilbud, som gives i hollandske metadonprogrammer (eller haft mulighed for at modtage disse tilbud). Det kan være, at den øgede effekt af det eksperimentelle metadonprogram skal ses på baggrund af en langt højere grad af compliance (samarbejdsvilje) til programmet (ellers ville de ikke få tilbudt den lægeordinerede heroin efter eksperimentperiodens udløb), men det ville i så fald også være en forskningsbetinget effekt. En ikke ringe andel af effekten på 31% må altså ses som et produkt af selve forskningseksperimentet og ikke af behandlingsmetoden. Når behandlingsmetoden overføres til virkeligheden, må vi derfor forvente en ikke ubetydelig reduktion af behandlingseffekten. 31 Prendergast et al s (2000) metaanalyse af 143 behandlingsprogrammer; McLellan, TA. Et al., 1988; Drummond, C.D.,1999; Glaser, FB.,1999. 32 Heinsman, DT. & Shadish, WR.,1996. 43

Også i dansk sammenhæng er denne forskel mellem resultater fra eksperimenter og overføring til den virkelige verden diskuteret. I den såkaldte Odense-model 33 (alkoholbehandling) har man opstillet følgende model: Figur 1. Fra eksperiment til virkelighed. Behandlingseffekten fra eksperimentet Behandlingseffekt Behandlingseffekt i dagligdagen } Organisations- og kvalitetsudvikling I modellen ses det, at effekten er størst i eksperimentet og reduceres, når behandlingsmetoden overføres til virkeligheden. Metoden til at få dagligdagseffekten op på niveau med eksperiment-effekten er organisations- og kvalitetsudvikling. Det betyder ikke, at det ikke fortsat er mellem 15-25% af de sværest belastede metadonklienter, der i særlig grad kan profitere af behandling med lægeordineret heroin, men det betyder, at vi antageligt skal skrue forventningerne betydeligt ned, hvad angår effektstørrelsen. De 15-25% vil altså fortsat få det bedre end metadonklienterne, men vi kan ikke forvente, de vil få den reduktion i fysisk, psykiatrisk og social belastning, som man fandt i eksperimentet (forbedringen for metadonklienterne, der deltog i eksperimentet, vil tilsvarende blive mindre i den almindelige behandlingspraksis.). Det rejser spørgsmålet, hvorvidt det danske behandlingssystem er klar til at implementere lægeordineret heroin som en del af behandlingstilbuddet. Man må konstatere, at man de fleste steder ikke har de fysiske rammer, der skal til for at gennemføre en sådan behandling. Derudover har man alle steder med undtagelse af de projekter der i øjeblikket deltager i Metadonprojektet ikke tilnærmelsesvis en klient-behandler ratio på 10 eller derunder (10 klienter eller derunder pr. behandler). Klient-behandler ratioen placerer sig sædvanligvis på 1 til 25-40. Hvis man ønsker der skal være sund- 33 Nielsen, B. 2002. 44

hedspersonale tilknyttet en sådan behandling (sygeplejersker), så må man antageligt forudse et ikke ringe rekrutteringsproblem, ligesom den lægefaglige dækning i dag ofte heller ikke er tilstrækkelig. Endelig har de fleste behandlingssystemer i Danmark endnu ikke fået etableret et adækvat monitoreringssystem. Der må jo nødvendigvis skulle formuleres en række objektive og operationalisérbare kriterier for, hvornår en metadonklient tilhører målgruppen, der tilbydes behandling med heroin. Hvis ikke der findes kriterier, der kan operationaliseres, vil man evt. komme til at se forskellige grupper i heroinbehandling i forskellige byer, heroinbehandlingen nogle steder brugt som passivisering, og etiske aspekter ved denne metode vil hurtigt blive aktuelle. Dette fører videre til spørgsmålet om glidebanen. I diskussionen om lægeordineret heroin er det af nogle blevet fremhævet, at behandling med heroin kunne blive en glidebane mod fri heroin. En sådan udvikling mod fri heroin er næppe sandsynlig. Derimod kunne denne form for behandling, hvis den ikke foregår organiseret, professionelt, kontrolleret/sikkert og på et forsvarligt etisk niveau, meget hurtigt blive så upopulær blandt politikere, lægfolk og måske også embedsmænd og behandlere, at ordinationsretten vil blive trukket tilbage. Hermed har vi fået endnu et eksempel på, at man ikke kan behandle de sværest belastede stofmisbrugere, hvilket vil være til stor skade for ikke mindst disse stofmisbrugere. Man kunne her argumentere for, at det jo går godt nok i England, hvor der ikke er så meget kontrol og etisk stillingtagen til denne behandlingsform. Men i England er det netop ikke de sværest belastede, der profiterer af dette tilbud, og behandling med lægeordineret heroin er aldrig blevet populær (heller ikke hos behandlere). I det hollandske eksperiment er en af konklusionerne da også netop, at en høj kvalitet i implementeringen og gennemførelsen af denne behandlingstype er nødvendig, og at behandlingen kun kan foregå under stringent kontrollerede forhold (hollandske rapport side ii). En anden form for konflikt, der kan komme, er, når man i den samme by nødvendigvis må have såvel et metadon- som et heroinprogram. Man må i den sammenhæng forvente et pres fra nogle metadonklienter for at komme i behandling med heroin. Problemet skal ikke overdrives. I det schweiziske heroinprojekt fandt man således (i den randomiserede del af projektet), at en overraskende stor del af dem, der havde været i metadonbehandling og som herefter fik tilbudt heroin, slet ikke ønskede at komme i behandling med ordineret heroin. Ikke desto mindre må man forvente et vist pres for at komme i heroinbehandling, og det nytter ikke her at bruge sidemisbrug 45

som et kriterium for, om klienten skal fortsætte i metadon eller skal have tilbudt heroin. Også behandlernes compliance (imødekommenhed) er afgørende for en sådan behandlingsforms succes. Hvis behandlerne dybest set er imod behandlingen og ser det som tredjerangs behandling (efter stoffri behandling og metadonbehandling), så vil behandlingseffekten næppe kunne nå det niveau man med rette kan forvente. Det vil være vanskeligt i Danmark at organisere og etablere et randomiseret kontrolleret eksperiment med samme kvalitet, som det der er gennemført i Holland. Det vil heller ikke være hensigtsmæssigt, med mindre man ønsker at undersøge effekten af heroinbehandling på en anden gruppe af stofmisbrugere end den, der er undersøgt i Holland. Derimod bør det i en eventuel forsøgsperiode med lægeordineret heroin til de sværest belastede stofmisbrugere i Danmark undersøges, a) i hvor høj grad en dansk effektstørrelse modsvarer de hollandske resultater, b) i hvor høj grad sikkerheden, kontrollerbarheden mv. er acceptabel, c) i hvor høj grad monitoreringen lever op til de krav, der må stilles for at kunne identificere den rigtige målgruppe, og endelig d) hvilke omkostninger der er forbundet med denne behandling. Det skal med andre ord undersøges, hvorledes behandling med heroin fungerer i den danske behandlingspraksis. Det vil derfor heller ikke være nok med et forsøg placeret i København. Også Jylland og øerne bør inddrages. 46

7. Litteratur Alterman, A.I. et al. (1994). Effectiveness and costs of inpatient versus day hospital cocaine rehabilitation. In: Journal of Nervous and Mental Disease, 182(3), 157-163. Battersby, M. et al. (1992). Horse trading : prescribing injectable opiates to opiate addicts. A desciptive study. In: Drug and Alcohol Review. 11, 35-42. Donner, A & Klar, N (2000). Design and analysis of cluster randomization trials in health research. London: Arnold. Drummond, C.D. (1999). Treatment research in the wake of Project Match. In: Addiction, 94(1), 39-42. Glaser, F.B. (1999). The unsinkable Project Match. In: Addiction, 94(1), 34-36. Felder, C. et al. (1999). Oral and intravenous methadone use. Some clinical and pharmacokinetic aspects. In: Drug and Alcohol Dependence. 55, 137-143. Grytnes, R., Villumsen, S. & Pedersen, MU (2002). Væresteder for stofmisbrugere og tidligere stofmisbrugere i Danmark. Aarhus Universitet: Center for Rusmiddelforskning Hartnoll, RL. Et al. (1980). Evaluation og heroin maintenance in controlled trial. In: Archives of General Psychiatry. 37, 877-884. Heinsman, DT. & Shadish, WR. (1996). Assignment methods in experimentation: When do nonrandomized experiments approximate answers from randomized experiments. In: Psychological Methods, 1(2), 154-169. Hubbard, R.L. et al (1997): Overwiev of 1-Year Follow-Up Outcomes in the Drug Abuse Treatment Outcome Study (DATOS). I: Psychology of Addictive Behaviors, 11,(4),p.261-278. Hubbard, R.L. et al. (1984). Treatment Outcome Perspective Study (TOPS). In: NIDA Research Monograph Series: Drug abuse, treatment evaluation, strategies, progess and prospects: Vol.51:42-68. Hubbard, R.L. et al. (1991). Drug abuse treatmen - a national study of effectiveness. London: The University of North Carolina Press. Hunt, WA. et al. (1971), Relapse rates in addiction programs. Journal of Clinical Psychology, 27: 455-456. Haastrup S. & Jepsen, P.W. (1984). Seven year follow-up of 300 young drug abusers.in: Acta Psychiatrica Scandinavica. Vol 70: 503-509. Haastrup S. & Jepsen, P.W. (1988). Eleven year follow-up of 300 young opioid addicts.in: Acta Psychiatrica Scandinavica. Vol 77: 22-26. 47

Indsatsen for de hårdest belastede stofmisbrugere (2002). København: Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Kosten T.R. et al (1987). Multidimensionality and prediction of treatment outcome in opioid addicts: 2,5-year follow-up. In: Comprehensive Psychiatry. Vol 28:1; 3-13. Marsch, LA (1998). The efficacy of methadone maintenance interventions in reducing illicit opiate use, HIV risk behavior and criminality: a meta-analysis. In: Addiction, 93(4):515-32. McCusker, C. and Davies, M. (1996). Prescribing drug of choice to illicit heroin users: The experience of a U.K. community drug team. In: Journal of Substance Abuse Treatment. 13(6), 521-531. McLellan, T.A. et al. (1988). Is the counselor an active ingredient in substance abuse rehabilitation?. In: Journal of Nervous and Mental Disease, 176(7), 423-430. McLellan, T.A. et al. (1993). The effects of psychosocial services in substance abuse treatment. In: JAMA, 269, 1953-1959. McLellan, T.A. et al. (1994). Similarity of outcomes predictors across opiate, cocaine, and alcohol treatments; Role of treatment services. In: Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62(6), 1141-1158. Medical co-prescription of heroin. Two randomized controlled trials (2002). Central Committee on the treatment of heroin addicts (www.ccbh.nl). Holland. Metrebian, N. et al. (1996). Heroin prescribing in the United Kingdom. In: European Addiction Research. 2, 194-200. Metrebian, N. et al. (2001). Prescribing heroin to opiate dependent drug users in the UK: Results of a national casenote review to determine who is receiving a prescription for heroin and why. In: Programme & Abstract Book, 12 th. International Conference on the Reduction of Drug Related Harm, april 1-5, New Delhi, India. 158-159. Nielsen, B. (2002). Odense-modellen. Oplæg på temadag den 14. marts 2002: Misbrugsbehandling, måling og kvalitet, Byggecentrum er beliggende Hindsgavl Allé 2, 5500 Middelfart. Pedersen, M.U. (1999). Stofmisbrugere efter døgnbehandling. Delrapport 5. Center for Rusmiddelforskning, Aarhus Universitet Pedersen, M.U. (2000) Stofmisbrugere før under efter døgnbehandling. Århus: Center for Rusmiddelforskning. Pedersen, M.U. (2001). Substitutionsbehandling. Organiseringer, stofmisbrugere, effekter, metoder. Del 1. Aarhus Universitet: Center for Rusmiddelforskning. 48

Pedersen, MU & Asmussen, V. (2001). Metadonprojektet design og metode. Aarhus Universitet: Center for Rusmiddelforskning. Pernenger, TV. et al. (1998). Randomized trial of heroin maintenance programme for addicts who fail in conventional drug treatments. In: BMJ,.317, 13-18. Prendergast, ML., Podus, D. & Chang, E. (2000). Programme factors and treatment outcomes in drug dependence treatment: An examination using meta-analysis. In: Substance Use and Misuse, 35(12-14), 1931-1965. Satel, SL.and Aeschbach, E. (1999). The Swiss heroin trials. In: Journal of Substance Abuse Treatment. 17(4), 331-335. SBU rapport (2001). Behandling av alcohol och narkotikaproblem. En evidensbaseret kunskapssammenställning. Volym.I og II. Stockholm: Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering (SBU),. Senay, D. et al. (1996). The history and current status of drug substitution therapy for narcotic addiction in the United States. In: The Medical Prescription of Narcotics (Ed. M. Rihs-Middel). Bern: Hogrefe & Huber Publications. 189-200. Simpson, D.W. et al. (1979). Follow-up evaluation of treatment of drug abuse during 1969-1972. In: Archives of General Psychiatry. Vol.36: 772-780. Simpson, D.W. (1984). National treatment system evaluation based on the drug abuse reporting program (DARP). Followup research. In: NIDA Research Monograph Series: Drug abuse, treatment evaluation, strategies, progess and prospects: Vol.51:29-41. Simpson, D.W. et al. (1986). Addiction careers: Etiology, treatment, and 12-year follow-upoutcomes. In: Journal of Drug Issues. Vol.16:107-122. Strang, J. et al. (2000). Randomised trial of supervised injectable versus oral methadone maintenance: report on feasibility and 6-month outcome. In: Addiction, 95(11), 1631-1645. Vurdering af forsøg med heroin m.m. i Schweiz (PROVE)(1998). Center for Rusmiddelforskning, Aarhus Universitet og Sociologisk Institut, Københavns Universitet. 49