Fremtidens akutbetjening Juni 2005
Indledning Den Almindelige Danske Lægeforening har sammen med Foreningen af Speciallæger, Praktiserende Lægers Organisation og Yngre Læger udarbejdet dette forslag for fremtidens akutbetjening. Forslaget fastslår følgende principper for fremtidens akutbetjening: Patienter, som akut henvender sig til sundhedsvæsenet, kommer altid i kontakt med en læge på specialistniveau. Patienter med en akut sygdom får hurtig og effektiv rådgivning og behandling. Sammenhængende patientforløb med ensartet høj kvalitet. Sundhedsvæsenet skal tilbyde alle akutte patienter 1 kvalificeret rådgivning og den nødvendige undersøgelse og behandling. Patienter med akutte livstruende sygdomme tilbydes en hurtig og effektiv behandling på et højt fagligt niveau. De nuværende ventetider på akutområdet skal nedbringes væsentligt, og patienterne skal tilbydes sammenhængende forløb. Akuttilbuddene skal have høj ensartet faglig kvalitet f.eks. skal tilbuddet til den akutte patient med ondt i maven, traume- og hjerte-patienten have samme høje kvalitetsniveau. Den præhospitale indsats skal udvikles og udbygges, så patienter kan få hurtig og kvalificeret hjælp. De lægelige ressourcer kan anvendes mere optimalt i organiseringen af akutindsatsen. Akutbehandlingen i sygehusvæsenet skal varetages af et tværfagligt team med kompetencer, viden og erfaring på højt fagligt niveau. Organiseringen af akutindsatsen skal indebære en entydig lægelig ledelses- og ansvarsplacering for rådgivning, diagnosticering og behandling af akutte patienter. Der er et stort uddannelsespotentiale i betjeningen af akutte patienter, og det er væsentligt, at uddannelsesaspektet tænkes ind i organiseringen af akutindsatsen. Baggrund De eksisterende akuttilbud er præget af stor uensartethed. Det gælder geografiske forskelle i organisering og tilbud. Og det gælder akuttilbuddene til de forskellige patientgrupper, hvor indsats og kvalitet er meget forskellig. De ressourcer både økonomiske og sundhedsfaglige der i dag anvendes på akutområdet kan anvendes betydeligt bedre med en ændret organisering af akuttilbuddet. 1 Ved akutte patienter forstås patienter, der har et behandlingsbehov indenfor minutter eller indenfor timer - tilfælde der ikke kan vente til i morgen. Betegnelsen akut omfatter både en hastegrad og en alvorlighedsgrad. For nogle psykiatriske patienter vil der være behov for supplerende service, der ikke er beskrevet her, men som delvis er defineret i lovgivningen for området. 2
Skadestuerne modtager i dag almenmedicinske patienter, der bør behandles ved egen læge eller i lægevagten. Samtidig er ventetiderne på sygehusenes skadestuer ofte lange. Strukturerne i sygehusvæsenet baseres i stigende grad på en specialefaglig tilgang. Den akutte ikke-diagnosticerede patient er ofte vanskelig at placere i dette specialeopdelte system og skal ofte flyttes mellem forskellige behandlingsenheder. Samtidig varierer organiseringen af akutberedskabet fra speciale til speciale. F.eks. er akutbehandlingen af hjerte- og traumepatienter opgraderet væsentligt i de senere år, mens modtagelsen af andre patienter ikke i samme grad er organiseret som et effektivt og højt kvalificeret behandlingstilbud. Den omfattende specialisering muliggør en effektiv behandling af den enkelte patient, men kan gøre det vanskeligt at visitere patienterne. Skal en patient med ondt i maven til medicinsk afdeling eller kirurgisk afdeling? Skal patienten med svær åndenød til kardiologisk afdeling eller lungemedicinsk afdeling? De patienter, der ikke rammer den rigtige hylde første gang, påbegynder en længere rejse fra afdeling til afdeling med en række tilsyn etc. Akut kirurgisk eller medicinsk opstået sygdom har ofte ikke en definitiv diagnose, men er karakteriseret ved en uklar og ustabil situation. Akutte patienter modtages ofte på specialiserede sengeafsnit, hvor personalet har mere eller mindre erfaring med akutte sygdomme, og uden at patienterne i forvejen er visiteret af personale med erfaring i akutte patienter. Set i et ressourceperspektiv udgør akutte patienter på sygehusene langt størstedelen af alle indlagte patienter. Antallet af forbrugte sengedage til akutindlagte patienter på sygehusene var 5.2 mio. sengedage i 2002 svarende til ca. 75% af alle forbrugte sengedage i 2002. På denne baggrund er der behov for en tiltrængt fornyelse af akutindsatsen, som skal sættes højt på den sundhedspolitiske dagsorden i de kommende år. Forslag i hovedtræk Fremtidens akutbetjening skal bygge på et enstrenget lægeligt visiteret system med følgende grundelementer: Lægelig visitation 2 alle akutte henvendelser foretages direkte til læge Koordineret og kvalitetsforbedret modtagelse af akutte patienter 2 Ved lægelig visitation forstås en lægelig vurdering af patientens behov for rådgivning, diagnosticering og behandling. 3
Patienter, som har akut brug for sundhedsvæsenet, skal have direkte adgang til lægelig visitation på specialistniveau, således at de kan behandles og undersøges hurtigt og effektivt det rigtige sted første gang. Dette indebærer følgende: Patienter får én primær indgang til sundhedsvæsenet: Egen læge og lægevagt, som eventuelt med moderne teknologisk udstyr kan træffes via samme telefonnummer. Alarmcentral 112 med den nødvendige lægelige rådgivning. Almenmedicinske patienter skal behandles ved egen læge og lægevagt. De åbne skadestuer lukkes. Der oprettes akutmodtagelser, der udelukkende modtager visiterede patienter og 112- patienter. Akutindsatsen på sygehusene koncentreres på færre, men større og bedre kvalificerede enheder. Akutmodtagelser bemandes med speciallæger og uddannelsessøgende læger under supervision og vejledning inden for alle relevante specialer. Speciallæger med kvalifikationer, kompetencer og erfaring indenfor den præhospitale behandling skal være ansvarlige for området. Alle led i akutbetjeningen egen læge, vagtlæge, sygehus og den præhospitale behandling - skal kvalitetssikres i overensstemmelse med den danske kvalitetsmodel. Forslaget vil give en nemmere adgang til rette behandler, bedre sammenhæng i patientforløbet, højere kvalitet i behandlingen, bedre udnyttelse af ressourcer samt et bedre arbejdsmiljø og uddannelsesmuligheder. Lægelig visitation - borgernes primære indgang Den fremtidige akutbetjening har én primær indgang: Egen læge og lægevagt suppleret med alarmcentral 112 til akutte livstruende tilfælde. Egen læge og lægevagt Patienterne kontakter i dagtiden egen læge ved akut ikke livstruende sygdom. Egen læge vurderer patientens behov og afgør det videre forløb. Egen læge har ansvar for, at egne patienter med akutte problemer har adgang til rådgivning. Egen læge skal sikre dette ved en god tilgængelighed. Der etableres et system så patienter, der ikke kan komme i kontakt med egen læge, kan komme i kontakt med anden praktiserende læge. De forskellige modeller kan tage udgangspunkt i lokale forhold og behov. 4
I tidsrummet 16.00 til 08.00 på hverdage og hele døgnet på øvrige dage kontakter patienterne lægevagten. Lægevagten vurderer og behandler patienten og visiterer eventuelt patienten videre til sygehusvæsenet. Moderne telefonsystemer kan omstille egen læges telefon automatisk til lægevagten, når egen læge ikke længere kan kontaktes efter kl. 16.00. Det betyder, at patienten ved kontakt til egen læge og lægevagt altid kan benytte telefonnummeret på sygesikringskortet. Det er Lægeforeningens politik at arbejde herfor. Patienter skal i særlige tilfælde kunne tilbydes en transportordning til og fra egen læge og lægevagt, så patienter ikke kontakter 112, fordi det er nemmere. Alarmcentral 112 I tilfælde af akut livstruende sygdom eller ulykke kontakter patienter/borgere alarmcentral 112, der er tilgængelig 24 timer i døgnet. Alarmcentralerne skal have adgang til lægelig ekspertise, der kan vurdere hvilket beredskab, der skal iværksættes, herunder en eventuel præhospital indsats. Funktionen skal varetages af en læge med uddannelse i og erfaring indenfor akutområdet og som dermed kan beslutte indsats og give rådgivning til udrykningspersonalet og i livstruende situationer forberede akutmodtagelsen på sygehuset. Der er behov for, at ambulancetransport i forbindelse med undersøgelse og evt. behandling i sygehusvæsenet bliver suppleret med andre former for transportmuligheder, så alarmcentralerne (112) kan vælge den mest optimale transporttype. Den præhospitale indsats skal sikre muligheden for at udsende kvalificerede udryknings- og lægehold til ulykkesstedet f.eks. i forbindelse med trafikuheld. Indsatsen skal også omfatte muligheden for at transportere en kvalificeret læge ud til patienten ved akut livstruende sygdom. Præhospitalsdelen arbejder tæt sammen med akutmodtagelsen for at sikre hensigtsmæssig og kvalificeret transport af patienter til det rette sted. Indsatsen skal være baseret på de rette kompetencer og kvalifikationer. En speciallæge skal have ansvaret for indsatsen. Reddere skal have et tilstrækkeligt kvalificeret uddannelsesniveau. De eksisterende præhospitale ordninger bør fastholdes og udbygges til at omfatte en større del af landet. Endvidere skal den teknologiske udvikling på fx alarmcentralerne, udbredelsen af mobiltelefoner og telemedicinske forsøg med radio- og videoudstyr i ambulancer samt kontakt med sygehuset før ankomsten med patienten inddrages, så den kan benyttes optimalt. 5
Koordineret og kvalificeret modtagelse af akutte patienter på sygehusene (akutmodtagelse) På sygehuse med akutfunktion organiseres en koordineret modtagelse af akutte patienter. Her modtages den visiterede patient og patienter indbragt efter kontakt til alarm 112 af et fast team bestående af speciallæger og sygeplejersker m.fl. med uddannelse og erfaring indenfor akutområdet. Det faste team udgøres på lægeside af speciallæger med speciel interesse og kompetencer indenfor akutområdet inden for alle relevante sygdomskategorier samt uddannelsessøgende læger. Akutmodtagelsen modtager alle akut visiterede patienter til sygehuset og varetager primær diagnostik, behandling og pleje. Alle akutte patienter skal modtage kvalificeret udredning og behandling svarende til patientens behov i den aktuelle situation døgnets 24 timer. Det faste team skal have mulighed for at tilkalde andre specialiserede læger, hvis det er nødvendigt for at behandle patienten. Udgangspunktet skal være, at der flyttes så mange arbejdsopgaver som fagligt muligt fra aften/nat til dagtid under hensyntagen til, at akutte syge patienter behandles optimalt uanset ugedag eller tidspunkt på døgnet. Flytning af arbejdsopgaver bygger udelukkende på et lægefagligt grundlag f.eks. i forbindelse med eventuel stillingtagen til operationstidspunkt. Akutmodtagelsen skal kunne modtage samtlige former for akut opstået sygdom og tilskadekomst og behandle patienterne hurtigt og effektivt på et højt fagligt niveau Der udarbejdes klare retningslinier for akutteamets kompetence og funktion. Forslagets konsekvenser Forslaget vil medføre en række positive konsekvenser, der hver for sig og samlet vil føre til en højere faglighed og kvalitet i akutbetjeningen. Nemmere adgang til rette behandler Med en adgang til sundhedsvæsenet gives en direkte og enkel adgang til lægelig rådgivning. Adgangen til direkte lægelig rådgivning er en væsentlig kvalitetsforbedring i forhold i dag, hvor de patienter, der uvisiteret møder frem på en åben skadestue, kan komme til at vente i flere timer på rådgivning og behandling. Den lægelige visitation betyder, at visse patienter færdigbehandles tidligere i forløbet af enten egen læge eller lægevagt, og alene patienter med behov herfor visiteres til sygehuset. Og det betyder, at behandlingen af akutte patienter kan ske langt mere effektivt og målrettet på sygehuset. 6
Mere sammenhængende patientforløb En koordineret akutmodtagelse på sygehusene vil sikre et mere sammenhængende patientforløb og dermed også højere kvalitet i behandlingen. Den akutte patient vil blive tilset og evt. indlagt på akutmodtagelsen. Erfarne speciallæger vil tilse, vurdere og behandle patienten på akutmodtagelsen. Patienten færdigudredes og behandles inden eventuelt hjemsendelse eller visitation til videre behandling på en specialafdeling. Ved at samle de akutte patienter i en akutmodtagelse, hvor behandlingen forestås af et højt kvalificeret tværfagligt team med stor erfaring inden for akutindsats, sikres hurtige og rigtige beslutninger samt en entydig lægelig ledelses- og ansvarsplacering i forhold til patienten. Bedre udnyttelse af ressourcer Langt størsteparten af alle akutte patienter vil fremover blive behandlet i lægevagten og af egen læge, da den lægelige visitation sikrer, at patienter med almenmedicinske problemer tilses af læger i primærsektoren. Visitationen vil dermed sikre, at en del af de nuværende akutte patienter i sygehusvæsenet rådgives og færdigbehandles af den visiterende læge, hvilket vil kunne betyde frigørelse af lægelige ressourcer andre steder. Det mindre og visiterede patientflow på sygehusene, kombineret med flere tilstedeværende speciallæger, nødvendiggør en koncentration af akutindsatsen på væsentligt færre, men større og bedre kvalificerede enheder. Samtidig stiller den øgede anvendelse af ny og avanceret teknologi i diagnosticering og behandling på akutområdet krav til at organisere akutberedskabet i færre og større enheder. Både lægefagligt og økonomisk er det således nødvendigt at samle akutindsatsen i færre, men større akutmodtagelser med moderne teknologiske løsninger og kompetent og erfarent akutpersonale. Det skal vurderes, om det vil være hensigtsmæssigt at øge anvendelsen af klinikpersonale i primærsektoren herunder lægevagten. Bedre arbejdsmiljø og uddannelsesmuligheder Samlede akutmodtagelser på sygehusene vil sikre, at personale, der primært ønsker at beskæftige og uddanne sig indenfor akutområdet, gives gode muligheder herfor. En samlet akutmodtagelse vil endvidere medvirke til at mindske arbejdsmængden på sengeafdelingerne på sygehuset, samt frigøre en stor del af de lægeressourcer, der i dag bruges i de eksisterende (uvisiterede) skadestuer. De færre, mere kontrollerede og planlagte forløb kan føre til et generelt bedre arbejdsmiljø på sygehusene. Set i et uddannelsesperspektiv vil akutmodtagelsen kunne danne baggrund for faglig udvikling af akutområdet til et prestigefyldt fagområde med høj faglig stolthed. Der kan skabes et stimulerende uddannelsesmiljø, hvor uddannelsessøgende læger har gode muligheder for læring via et stort patientflow samt adgang til supervision og vejledning. Det er vigtigt at udnytte hele uddannelsespotentialet i akutmodtagelsen. Herved vil mange forskellige kompetencer kunne tilegnes. 7
Det større antal patienter i lægevagten betyder ligeledes, at der vil være et stort uddannelsespotentiale for uddannelsessøgende læger i lægevagten. Det skal undersøges, hvorvidt det vil være muligt og hensigtsmæssigt at etablere en uddannelse indenfor akutmedicin og traumatologi. En uddannelse der eventuelt kan danne basis for et fagområde inden for den akutte betjening af patienter. 8