Rammerne for Implementeringsplan for opfølgende hjemmebesøg i Region Nordjylland Oktober 2012 1
Baggrund Et af initiativerne i den nationale handleplan for den ældre medicinske patient er, at der systematisk skal tilbydes opfølgende hjemmebesøg over hele landet. Der er i den forbindelse afsat 15 mio. kr. årligt på landsplan til opfølgende hjemmebesøg. Midlerne udmøntes til regionerne, og det forventes, at Region Nordjylland får tilført ca. 1,5 mio. kr. årligt i årene 2013 2015. Nordkap og Sundhed og Sammenhæng har i samarbejde udarbejdet dette notat, som udstikker rammerne for implementering af opfølgende hjemmebesøg. Formålet hermed er at understøtte processen vedrørende implementering af opfølgende hjemmebesøg i alle kommuner, alle lægepraksis og alle sygehuse i Region Nordjylland, som skal sikre bedre forløb i overgangen mellem sektorer i forbindelse med udskrivelse og hjemkomst. Opfølgende hjemmebesøg Gennem opfølgende hjemmebesøg er det målet: At nedbringe antallet af tilbagefald og dermed genindlæggelser for borgere i Region Nordjylland. At vedligeholde eller øge borgernes funktionsniveau. At optimere medicinhåndtering i forbindelse med udskrivning af borgere. At sikre opfølgning på sygehusbehandling. At sikre, at der bliver taget initiativ til de visiterede kommunale foranstaltninger. Det opfølgende hjemmebesøg skal således tage vare på de konkrete problemstillinger, som patienten har herunder de problemstillinger, der er kommet frem i forbindelse med behovsafdækningen ved udskrivelsen. Målet er, at øge kvaliteten af behandlingen og plejen ved at styrke samarbejdet mellem sektorer om patienten under inddragelse af patienten og evt. pårørende. Herigennem er det forventningen, at antallet af genindlæggelser vil falde. Den formelle ramme for opfølgende hjemmebesøg efter udskrivelse i Region Nordjylland I maj 2011 blev der indgået en lokalaftale mellem Region Nordjylland og PLO Nordjylland vedrørende honorering af praktiserende læger, der udfører opfølgende hjemmebesøg efter udskrivelse. Aftalen er udformet således, at den kan udvides løbende efterhånden som kommuner tiltræder aftalen dette godkendes af Regionen og Praksisudvalget. Det er en forudsætning for at benytte konceptet, at kommunen har indgået en aftale med Regionen herom. Aftalens formål er at etablere grundlag for et struktureret samarbejde mellem sygehuset, den praktiserende læge og kommunens visitation/den kommunale sygepleje, hvorefter den praktiserende læge og hjemmesygeplejersken i fællesskab følger op på borgere udskrevet fra sygehus med henblik på nedbringelse af antallet af tilbagefald og dermed bedre livskvalitet for borgere, der er nyligt udskrevne fra sygehus. Aftalen gælder ældre borgere med bopæl i Region Nordjylland, der har været indlagt på et sygehus i Region Nordjylland, og er omfattet af sygesikringens gruppe 1 og 2. Der er som udgangspunkt tale om borgere over 65 år. Aftalen indebærer, at borgerne skal udskrives til egen bolig, herunder også plejehjemsboliger, og opfylde mindst et eller flere af følgende kriterier: 2
Helbredsmæssige kriterier: Stort funktionsevnetab eller ændret helbredsstatus ift. perioden før indlæggelse. Kronisk og alvorligt syge borgere. Udvikling af begyndende demenssygdomme, hvor der ikke er påbegyndt demensudredning. Organisatoriske kriterier: Mange genindlæggelser. Akutte indlæggelser med lang indlæggelsestid. Borgere, hvor mange aftaler skal koordineres. Sociale kriterier: Skrøbelige og usikre borgere. Borgere med et spinkelt socialt netværk. Borgere, hvor ægtefælle nyligt er død. Procedure ved behov for opfølgning Den anbefalede procedure ved behov for opfølgning indebærer følgende: Sygehuset vurderer patienters behov for fælles opfølgning fra egen læge og hjemmesygeplejerske og kommunikerer en anbefaling videre til kommunen og den praktiserende læge. Kommunen tager kontakt til almen praksis med henblik på fælles opfølgning f.eks. i form af opfølgende hjemmebesøg. Beslutningen om et opfølgende hjemmebesøg træffes af almen praksis og hjemmesygeplejersken. Helt konkret noterer sygehuset anbefalingen i udskrivningsrapporten til borgerens hjemkommune og i epikrisen til egen læge. Ansvaret for kontakten ligger ved kommunen fordi servicemålet for udsendelse af epikriser i udgangspunktet er 3 hverdage, mens udskrivningsrapporten foreligger på udskrivningsdagen. En forudsætning for at iværksætte et opfølgende hjemmebesøg er, at sygehuset overholder de fastlagte servicemål. Der, hvor der er etableret fremskudte kommunale visitationer på sygehusene, sker screeningen/vurdering som udgangspunkt sammen med den kommunale visitator. Kommunal visitator skal være til rådighed for afdelingerne til en sådan screening, så det ikke skaber ventetid eller forsinkelser i patientforløbet. Det vil være hensigtsmæssigt, at almen praksis hurtigst muligt informeres om et muligt opfølgende hjemmebesøg af hensyn til planlægningen. Beslutningen om et opfølgende hjemmebesøg skal ses i sammenhæng med sygehusets beslutning om udgående indsatser f.eks. i forhold til udgående funktioner fra det udgående Geriatrisk team. 3
Processens forløb vedr. implementering af opfølgende hjemmebesøg i Region Nordjylland i hovedtræk. Der nedsættes en tværsektoriel projektgruppe i regi af NordKap og Sundhed og Sammenhæng, som får til opgave at udarbejde et udkast til en regional implementeringsplan. I arbejdet inddrages de erfaringer, der er høstet i de kommuner og sygehuse, der har været i gang med ordningen, hvorfor der forslås følgende deltagerkreds i den tværsektorielle projektgruppe: Deltagere: Nordkap 1 eller 2 praksiskonsulenter fra de allerede involverede Kommuner Aalborg, Thisted kommune evt. Frederikshavn og Hjørring SPK Aalborg Sygehus og Sygehus Thy Mors evt. Sygehus Vendsyssel Sundhed og sammenhæng incl. sekretariatsfunktion. Primær Sundhed efter behov PLO efter behov Opgaver; Udarbejde forslag til lokal organisering og implementering herunder udarbejdelse af relevant materiale til brug for implementeringen. Udarbejde faglige indikatorer for opfølgningen Udarbejde plan for kommunikation og PR Udarbejde skitse til lokale undervisningsseancer Projektgruppen tænkes på sigt ind i den justerede kronikermodel, der opererer med, at der dannet en sundhedsfaglig rådgivende referencegruppe for den ældre medicinske patient. Lokal organisering: De kommunalt lægelige udvalg I regi af de kommunalt lægelige udvalg drøfter parterne den samlede indsats overfor den ældre medicinske patient - herunder en lokal tilpasning af det udkast til implementering af de opfølgende hjemmebesøg, der er udarbejdet i den tværsektorielle projektgruppen. Det tilrådes, at den kommunale praksiskonsulent aktivt indrages i processen. NordKap har anbefalet, at man sammentænker indsatsen vedrørende opfølgende hjemmebesøg mere bredt således der fokuseres på den ældre medicinske patient både i forhold til demens, opfølgende hjemmebesøg og medicingennemgang. Aktuelt forslås, at den planlagte implementering af demensudredningsmodellen med undervisning af de praktiserende læger udvides til at omfatte den ældre medicinske patient bredt. Dette forventes at give endnu mere mening for arbejdet i kommunerne og i almen praksis at fokusere på alle facetter af omsorg for skrøbelige ældre end blot at fokusere på problematikken demens/ikke demens. 4
Kontaktudvalgene I regi af kontaktudvalgene drøfter sygehuse, kommunerne og de praktiserende læger, hvordan det konkret går i forhold til, at sygehusene skal screene patienternes behov for et opfølgende hjemmebesøg. Kontaktudvalgene følger løbende op på samarbejdet mellem det enkelte sygehus og kommuner i optageområdet. Generelle problemstillinger løftes ind i koordineringsgruppen for indlæggelse og udskrivning. Regional organisering Koordineringsgruppen for indlæggelse og udskrivning: Koordineringsgruppen følger løbende implementeringen og drøfter eventuelle generelle problemstillinger i overgangen fra sygehus til primær sektor. Nordkap: Nordkap har, sammen med de kommunale lægelaug, til opgave at sikre, at der i almen praksis er ejerskab til opgaven. De opfølgende hjemmebesøg skal opleves som en del af den samlede indsats overfor den ældre medicinske patient. Sundhed og sammenhæng: Udvikler i samarbejde med NordKap og projektgruppen relevant implementeringsmateriale Bistår med afholdelse af lokale temadage. Udarbejder, i regi af Forum for økomomi og data samt Primær Sundhed, løbende statistik på de aftalte faglige indikatorer. Udarbejder PR materiale pressemeddelelser m.v. 5