Compliance, concordance og adherence

Compliance, concordance og adherence Forfatter: Pernille Dam og Lotte Abildgaard Revideret af Bettina Friese, Marianne Bjørn og Nina Nelson 2014 Samfundsfarmaceutisk Kompendium 1.13 Compliance, concordance og adherence Side 1 af 18

1. Introduktion... 3 2. Compliance... 3 2.1 Compliance-grad... 4 2.2 Non-compliance... 4 2.2.1 Omfang af non-compliance... 5 2.3 De tre faser i complianceprocessen... 5 2.4 Konsekvenserne af non-compliance... 7 2.4.1 Utilstrækkelig effekt af behandlingen... 7 2.4.2 Spild af ressourcer... 7 2.4.3 Påvirkning af tilliden til lægemidler... 7 2.5 Årsager til non-compliance... 7 2.5.1 Sundhedssystemet og forholdet mellem patient og sundhedsperson... 9 2.5.2 Sociale og økonomiske faktorer... 9 2.5.3 Sygdomsrelaterede faktorer... 10 2.5.4 Behandlingsrelaterede faktorer... 11 2.5.5 Patientrelaterede faktorer... 11 3. Concordance... 12 4. Adherence... 15 5. Hvordan afdækkes non-compliance?... 16 5.1 Mulige løsninger af compliance-problemer... 16 Kilder... 18 Samfundsfarmaceutisk Kompendium 1.13 Compliance, concordance og adherence Side 2 af 18

1. Introduktion Dette bilag indeholder en beskrivelse af, hvad compliance er, og hvordan det kan håndteres. Der er gjort meget ud af at illustrere teorien ved brug af cases. De anvendte cases er så vidt muligt rigtige cases oplevet i skranken eller i forbindelse med projekter. Bilaget omhandler også begreberne concordance og adherence. 2. Compliance Compliance defineres som: Graden af overensstemmelse mellem patientens faktiske medicinindtagelse og den ordinerede behandling. Kilde: Haynes RB, McDonald H, Montague P: Interventions for Helping Patients to Follow Prescriptions for Medications. I: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford Update software. Haynes RB, Yao X, Degani A, Kripalani S, Garg A, MacDonald HP: Interventions for enhancing medication adherence (Cochrane Review).(1) Definitionen lægger op til, at det er den sundhedsprofessionelle, der alene bestemmer, hvilken behandling patienten skal have. Den sundhedsprofessionelle er eksperten, og patientens synspunkter har ikke indflydelse på de beslutninger, der tages i forbindelse med behandlingen. Compliance betyder altså efterlevelse. Det kan både gælde efterlevelse af medicinordination og efterlevelse af råd om sundhed og livsstil. Ved nogle behandlinger kan efterlevelse af livsstilsændringer være lige så vigtige at efterleve som lægemiddelbehandling. Eksempel Henrik får målt et forhøjet blodtryk hos lægen. Lægen udskriver en recept på en ACE-hæmmer og forklarer Henrik, at han skal tage en tablet om dagen. Henrik går hjem og tager sin medicin, som lægen har forklaret det. Henrik følger lægens ordination. Derfor er han kompliant. Ved næste konsultation er Henriks blodtryk stadig lidt højt. Lægen beder Henrik om at måle sit blodtryk dagligt frem til næste konsultation. Det gør Henrik. Henrik er både kompliant med sin medicinordination og med hensyn til lægens råd om måling af sit blodtryk. Hos en patient kan compliance ændre sig over tid og compliance kan være forskellig fra lægemiddel til lægemiddel, inden for samme behandling. Patienter kan sagtens fravælge enkelte præparater og samtidig gennemføre resten af deres lægemiddelbehandling. Samfundsfarmaceutisk Kompendium 1.13 Compliance, concordance og adherence Side 3 af 18

2.1 Compliance-grad Compliance-graden beregnes som den procentdel af det ordinerede, som patienten tager. Hvis der tages mindre end ordineret er compliance-graden under 100 %. En compliance-grad over 100 % ses, når patienten tager mere medicin end, der er ordineret. Graden for, hvad der er tilstrækkelig compliance, er ikke fastlagt, men mange steder taler man om, at en patient er kompliant, dvs. har en tilstrækkelig compliance-grad, hvis vedkommende tager 80-120 % af de ordinerede doser. Ved nogle behandlinger vil 80 % compliance dog ikke være nok til at opnå den ønskede behandlingseffekt. Et eksempel herpå er p-piller, hvor man ikke kan regne med at opnå beskyttelse mod uønsket graviditet, hvis man kun tager 80 % af doserne. (2) Eksempel Lone får ordineret en penicillinbehandling, som er 1 tablet 3 gange dagligt i 10 dage. Hun tager kun 1 tablet 2 gange dagligt i 5 dage. Lone har altså taget 10 tabletter (2x5), hvor hun skulle have taget 30 tabletter (3x10). Lones compliance-grad bliver derfor (2x 5)/(3x 10) = 0,33, hvilket svarer til en compliance-grad på 33 %. Pencilinbehandlingen vil med stor sandsynlighed ikke virke for Lone. Det er ikke tanken, at du som farmakonom, skal stå og beregne kundernes compliance-grad i skranken. 2.2 Non-compliance Non-compliance er det modsatte af compliance og kan både betyde, at man tager for lidt eller for meget medicin i forhold til det ordinerede, eller at man tager medicinen teknisk forkert. Det ses oftere, at patienter tager for lidt medicin end for meget. Hvis der er et overforbrug, er det oftest i forbindelse med medicin, der giver afhængighed fx benzodiazepiner eller opioider, men overforbrug kan også skyldes forvekslinger. (3) Der er tale om non-compliance når: Der tages et forkert præparat. Hvis der fx opstår forvekslinger af præparater, hvilket bl.a. kan forekomme pga. substitution af medicin. I en undersøgelse angiver 42 % af 315 adspurgte patienter, at substitution giver dem problemer. (12) Der tages forkert dosis. Glemte doser, for lave og for høje doser eller for tidlig seponering af behandling. Der tages en dosis på et forkert tidspunkt: Dette kan både være i forhold til hvornår de tog sidste dosis og i forhold til fx måltider. Der er tale om en forkert indikation. Her anvendes lægemidlet mod noget, det ikke er effektivt mod, og dette kan forekomme både ved brug af håndkøbslægemidler og ved brug af receptpligtige lægemidler. Fx hvis der tages en Panodil tablet hver aften ved sengetid for at sove bedre. Medicinen anvendes forkert fx være forkert brug af astmadevice eller knusning af enterotabletter. (3) Samfundsfarmaceutisk Kompendium 1.13 Compliance, concordance og adherence Side 4 af 18

2.2.1 Omfang af non-compliance Et overslag over omfanget af non-compliance viser, at det kun er omkring 50 % af lægemiddeldoserne, der bliver indtaget korrekt i behandlingen af kroniske sygdomme.(4) Det vil sige, at de resterende doser fx ikke bliver taget, bliver taget for tidligt eller for sent, eller bliver taget forkert. Behandling Procentvis forekomst af non-compliance Forebyggende behandling 50 80 % Behandling af kronisk sygdom 30 60 % Behandling af akut sygdom 20 40 % Figur 1: Forekomster af non-compliance efter behandlingstype Kilde: Christensen AJ: Patient Adherence to Medical Treatment Regimens. Bridging the Gap Between Behavioral Science and Biomedicine. Yale University Press 2004.(5) Af Figur 1 fremgår det, at non-compliance forekommer hyppigst ved forebyggende behandling - fx ved forebyggelse af osteoporose (knogleskørhed). Det skyldes muligvis, at konsekvenserne af manglende behandling ligger langt ude i fremtiden. Omvendt er compliance tilsyneladende bedst ved behandling af akut sygdom som fx halsbetændelse. Her kan forklaringen fx være, at behandlingen er kortvarig, og at effekten af behandlingen ofte mærkes hurtigt. 2.3 De tre faser i complianceprocessen Hvis man skal finde ud af, om en patient har problemer i forhold til compliance, kan det hjælpe at kigge på de forskellige faser i complianceprocessen, der fremgår af fig. 2 Figur 2: De tre faser i complianceprocessen Kilde: Compliance og concordance - Uddannelsesmateriale. Danmarks Apotekerforening og Pharmakon, 2007 (6) Accept af behandling Hvis en kunde undlader at hente sin medicin på apoteket, kan det skyldes manglende accept af behandlingen. 90 % af de personer, der får en recept i forbindelse med et lægebesøg, henter medicinen i løbet af de første 5 uger. Kvinder er langt mere tilbøjelige til at hente medicin end mænd, idet kvinder henter deres medicin i 99 % af tilfældene - mænd i 85 % af tilfældene.(5) Manglende accept af behandlingen, kan fx opdages af personalet på apoteket, når en kunde henter én type medicin og fravælger at hente andre typer medicin, eller det kan ske ved dialog med kunden. Samfundsfarmaceutisk Kompendium 1.13 Compliance, concordance og adherence Side 5 af 18

Eksempel: Lise går til lægen med tør hud mellem tæerne. Lægen konstaterer at der er tale om fodsvamp og ordinerer en creme. Lise er ikke enig med lægen i, at der er tale om fodsvamp, og går derfor aldrig på apoteket og indløser recepten, men bruger i stedet en fedtcreme, hun har fået anbefalet af sin mor. Iværksættelse af behandling Risiko for non-compliance ses også efter, at behandlingen er accepteret og iværksat. Selv efter kort behandlingstid kan der ses non-compliance hvis kunden fx oplever problemer med behandlingen. Det kan fx være glemsomhed, oplevelse af bivirkninger, besvær med at åbne pakningen eller med at sluge tabletten, eller at tidspunkterne for indtagelse ikke passer ind i patientens hverdag. Risikoen for non-compliance hos ældre, kronisk syge stiger i den første måned af behandlingen. I den periode har de et stort behov for rådgivning. Forklaringen på stigningen i non-compliance kan være, at der fx er problemer med medicinen, som kunden først opdager, når behandlingen er i gang. Fx bivirkninger eller at kunden finder ud af, at det er svært at tage medicinen i hverdagen. Kunderne prøver selv at tolke og løse deres problemer, eventuelt i samråd med deres netværk. Det kan fx føre til at de vælger at afslutte behandlingen Det er derfor vigtigt at de sundhedsprofessionelle er opmærksomme på, at spørge ind til kundernes compliance. (7) Eksempel: Frederik på 11 år får konstateret astma. Han har længe været generet, når han dyrker idræt, og derfor ser han og hans mor frem til at vejrtrækningen bliver bedre. De indløser en recept på astmaspray, han skal tage ved astmasymptomer. Det gør Frederik. Men han får ikke inhaleret korrekt, og oplever derfor ikke effekt af sin astmaspray. Derfor bliver de skuffede og opgiver behandlingen efter kort tid. Vedligeholdelse af behandling Non-compliance kan opstå på et hvilket som helst tidspunkt under en behandling også når behandlingen har kørt i længere tid. De sundhedsprofessionelle skal derfor altid være opmærksomme på, at spørge ind til compliance hos kronisk syge. Eksempel: Mogens har forhøjet kolesterol og skal tage statiner hver aften inden sengetid. I starten gør han sig umage for at huske medicinen. Han har sat sit armbåndsur til at bippe kl. 22. Men han bliver efterhånden irriteret over at uret bipper midt i nyhederne, og derfor slår han alarmen fra. Han glemmer derfor sin medicin flere gange om ugen, og med tiden glemmer han helt at tage den. Som det ses af eksemplerne kan non-compliance forekomme i alle de tre faser. Det er vigtigt at finde ud af, i hvilken fase, der er compliance-problemer, så kunden får den rådgivning, vedkommende reelt har brug for. Samfundsfarmaceutisk Kompendium 1.13 Compliance, concordance og adherence Side 6 af 18

2.4 Konsekvenserne af non-compliance 14-58 % af alle skadestuehenvendelser skyldes, at patienterne har været non-kompliante.(8) Konsekvenserne af non-compliance er ikke undersøgt tilstrækkeligt, men der er grund til at tro, at det har konsekvenser for den enkelte patient og for samfundet. Eftersom non-compliance udgør et særligt stort problem hos kronisk syge, må det forventes, at problemets omfang vil øges i fremtiden i takt med, at antallet af kronisk syge stiger.(4) 2.4.1 Utilstrækkelig effekt af behandlingen Non-compliance kan føre til, at effekten af behandlingen bliver dårligere eller helt udebliver. Kun 28 % af type 2-diabetikere når de mål, der er for behandlingen med hensyn til blodsukkerværdier. En af forklaringerne kan være non-compliance. Ved forhøjet blodtryk antages det, at mindre end 25 % af patienterne opnår et blodtryk svarende til behandlingsmålet. Non-compliance er identificeret som den væsentligste årsag til dårlige resultater af behandlingen for forhøjet blodtryk. (4) 2.4.2 Spild af ressourcer Non-compliance har konsekvenser for den enkelte og for samfundet i form af spildte udgifter til lægemidler, ekstra henvendelser til læge og skadestue, ekstra indlæggelser og i sin yderste konsekvens måske endda tab af levetid. (4) Non-compliance er årsag til 14-58 % af alle skadestuehenvendelser og 2-30 % af alle lægemiddelrelaterede indlæggelser, og de økonomiske konsekvenser af non-compliance er derfor væsentlige. Det er rimeligt at antage, at non-compliance, hvor medicinen ikke tages, indebærer spild af omkostninger til lægemidler, da der kasseres mere. På den anden side kan øget compliance betyde, at planlagte behandlinger gennemføres i højere grad, og dette vil også kunne forårsage øgede udgifter til lægemidler for samfundet.(4) 2.4.3 Påvirkning af tilliden til lægemidler En anden mulig konsekvens af non-compliance er, at det kan påvirke den tillid, som patienter og sundhedspersonale har til de enkelte lægemidlers effekt. Fx hvis en læge oplever, at hans blodtrykspatienter ikke får det forventede fald i blodtryk, og han tror det skyldes manglende effekt af lægemidlet, mens det i virkeligheden skyldes, at patienterne er non-kompliante. Non-compliance kan således påvirke lægens ordinationspraksis og dermed behandlingen af fremtidige patienter.(4) 2.5 Årsager til non-compliance Det er svært at forudsige, hvilke patienter der har øget risiko for non-compliance, eller hvad årsagerne til problemerne kan være. Der tales om tilsigtet og utilsigtet non-compliance. Tilsigtet non-compliance dækker over, at patienten bevidst har taget en beslutning, der medfører, at lægemidlet ikke tages som ordineret. Patientens beslutning kan både være, at han/hun ikke vil følge behandlingen af en given årsag, eller at han/hun gerne vil tage medicinen som foreskrevet, men har misforstået behandlingen. I sidstnævnte tilfælde har hensigten altså været at gøre det rigtige, men pga. manglende forståelse for dosering eller indtagelse, er patienten non-kompliant.(7) Utilsigtet non-compliance (ikke med vilje) dækker over den non-compliance, som ses hos patienter, som egentlig gerne vil tage deres medicin som ordineret, men som af den ene eller anden årsag ikke er i stand til at gennemføre dette. Samfundsfarmaceutisk Kompendium 1.13 Compliance, concordance og adherence Side 7 af 18

Der tales om to forskellige former for utilsigtet non-compliance, nemlig forvekslinger og forglemmelser. I de tilfælde, hvor der er tale om forglemmelser, kan problemet være, at patienten generelt glemmer at tage sin behandling. Det kan også være, at patienten godt kan tage sine lægemidler som en del af rutinerne i en hverdag, men patienten har svært ved at opretholde compliance, når daglige rutiner brydes, fx i forbindelse med weekender og ferier. Ved forvekslinger kan der fx være tale om, at patienten pga. uopmærksomhed husker at tage medicinen men forveksler præparater. (7) World Health Organization (WHO) arbejder med en model, der viser fem områder, hvor årsager til non-compliance kan ligge. Se figur 3.(4) Nogle gange kan årsagen til non-compliance hos den enkelte kunde, ligge flere forskellige steder i modellen, på samme tid. Det centrale er at være opmærksom på hvilken årsag, der lader til at være den største barriere/det største problem og så rådgive kunden ud fra det. Figur 3: De fem årsager til non-compliance Kilde: Sabate E. Adherence to Long-term Therapies: Evidence for Action. Non-communicable Diseases and Mental Health Adherence to Long-term Therapies Project. Geneva: World Health Organization, 2003.(4) Samfundsfarmaceutisk Kompendium 1.13 Compliance, concordance og adherence Side 8 af 18

2.5.1 Sundhedssystemet og forholdet mellem patient og sundhedsperson Et godt forhold mellem patient og behandler har vist sig at have en positiv effekt på compliance, men der er en lang række faktorer ved sundhedsvæsenet og dets personale, som kan have en negativ effekt på patienternes compliance. Det kan fx være mangel på viden og træning hos sundhedspersonen i forbindelse med kroniske sygdomme, fortravlet personale, manglende feedback på, hvordan det går med patientens opstart af behandlingen samt manglende viden om compliance-problemer, og hvordan disse håndteres.(4) Eksempel Hassan er en ældre mand, der har problemer med forstoppelse. Han går på apoteket fredag eftermiddag. Farmakonomen ser ud til at have travlt, og Hassan har ikke lyst til at snakke med hende. Hassan synes nogle gange, de spørger så meget på apoteket. Han køber en pakke Dulcolax enterotabletter og går hjem og bruger enterotabletterne rektalt. Eksempler på hvad kunden kan tænke: Jeg tager ikke medicinen, fordi: min læge ikke er i stand til at kommunikere godt nok om sygdom og lægemiddelbehandling min læge ikke lytter til, hvad jeg fortæller ham min læge og hans sygeplejerske har forklaret tingene forskelligt, og nu ved jeg ikke rigtigt, hvem jeg skal tro på jeg synes, at lægen er fuldstændig inkompetent der var ikke tid til at få en ordentlig forklaring på apoteket jeg ikke kunne lide at spørge på apoteket naboen stod lige bag ved og kunne måske høre snakken (manglende diskretion) der var så travlt i lægepraksis, at det tog modet fra mig, da jeg ville spørge om en forklaring på min behandling min læge bruger ord, som jeg simpelthen ikke forstår. 2.5.2 Sociale og økonomiske faktorer De sociale og økonomiske faktorer har mindre indflydelse på compliance end den enkelte patients forhold til sin behandler. Ikke desto mindre er der fortsat udfordringer inden for dette område, som det er værd at være opmærksom på. Sociale faktorer som fx lavt uddannelsesniveau, arbejdsløshed, mangel på socialt netværk, problemer i arbejdsliv, læseproblemer og kulturel baggrund har betydning for patientens evne til at gennemføre en behandling. Selv om der i Danmark gives tilskud til lægemidler, så er der fortsat mennesker, der vælger deres behandling fra af økonomiske årsager. De sociale faktorer er svære at arbejde med som sundhedsprofessionelle, da de kan være umulige at ændre på. Kendskab til, at sociale faktorer kan have indflydelse på compliance, er væsentligt, når der i samråd med patienten skal fastsættes realistiske mål og planer for behandlingen. De sociale faktorer kan også have positiv indflydelse på compliance, da det kan være muligt at finde ressourcer her, som patienten kan trække på i forhold til at forbedre sin compliance. Støtte fra det sociale netværk kan være meget effektiv i forhold til at foretage ændringer i forbindelse med den enkeltes sygdom og behandling.(4) Samfundsfarmaceutisk Kompendium 1.13 Compliance, concordance og adherence Side 9 af 18

Eksempel Lars lider af forstørret prostata. Han har ikke lyst til at hans kolleger opdager det, så han undlader jævnligt at tage sin Xatral tablet til frokost, når han er på arbejde. Eksempler på hvad kunden kan tænke: Jeg tager ikke medicinen, fordi: jeg ikke har råd - pengene er brugt på noget sjovere og vigtigere end medicin, nemlig tivolibesøg og mad jeg har ikke råd lige nu og må vente til efter lønningsdag jeg ikke kan få tilskud til det jeg synes, at det er for dyrt i min familie mener vi ikke, at medicin kan hjælpe på sygdom der er ikke tradition for, at man tager medicin i min familie hvis jeg tager den medicin, så bliver jeg udstødt af min familie hvis min chef finder ud af, at jeg bruger den slags medicin, så bliver jeg fyret 2.5.3 Sygdomsrelaterede faktorer Hver sygdom har sine karakteristika, som kan have betydning for compliance. Alvorligheden af symptomer og sygdom har især indflydelse på compliance, da dette kan påvirke patientens opfattelse af risikoen ved sygdommen samt af vigtigheden af behandlingen. Hvis patienten samtidig lider af depression og/eller har misbrugsproblemer, er der større risiko for non-compliance. Depression er således en selvstændig risikofaktor for non-compliance. (4) Eksempler Kurt har forhøjet blodtryk, siger lægen. Han synes ikke, han kan mærke, at blodtrykket er forhøjet, så derfor tager han kun tabletterne hver anden dag. Jens har epilepsi, som ikke er helt velreguleret. Han har jævnligt absencer og lider også af mild hukommelsesbesvær. Derfor glemmer han nogle gange at tage sin medicin mod epilepsi. Eksempler på hvad kunden kan tænke: Jeg tager ikke medicinen, fordi: jeg ikke kan mærke, at jeg er syg symptomerne ikke generer mig særlig meget jeg synes ikke, at det er så vigtigt at behandle den slags sygdom medicinen jo kun er en forebyggende behandling det ikke er livsnødvendigt sygdommen ikke er farlig behandlingen er livslang. Samfundsfarmaceutisk Kompendium 1.13 Compliance, concordance og adherence Side 10 af 18

2.5.4 Behandlingsrelaterede faktorer En af de væsentligste årsager til non-compliance er komplekse doseringer. Jo flere lægemidler og jo flere daglige doseringer, desto større er risikoen for non-compliance. Andre forhold omkring behandlingen, der kan spille en rolle for compliance er fx varigheden af behandlingen, tidligere dårlige erfaringer med lignende behandling, hyppige skift i behandlingen, udeblivelse eller forsinket virkning, bivirkninger og manglende muligheder for at søge professionel hjælp til at tackle de problemer, der opstår i forbindelse med behandlingen. (4) Eksempel Karen er 78 år og får 32 tabletter om dagen, fordelt på 6 daglige medicinindtag. Hun prøver at tage dem, som lægen siger, hun skal, men de giver hende kvalme og madlede. Hun har tabt sig meget gennem de sidste par år, hvor hun har fået mere og mere medicin. Hun har oplevelsen af, at hun hver dag må vælge, om hun vil spise eller tage sin medicin, da der ikke er plads i maven til begge dele. Eksempler på hvad kunden kan tænke: Jeg tager ikke medicinen, fordi: det er svært at gennemføre behandlingen pga. komplicerede doseringer o det skal tages flere gange om dagen o det skal tages med lange intervaller (hver uge, hver måned, hvert halve år) o noget medicin skal tages dagligt og andet kun ved behov behandlingen har bivirkninger det er svært at anvende lægemidlet o lægemidler til inhalation eller injektion o lægemiddelformer, der skal synkes hele o indtagelse af orale lægemidler ved mundtørhed eller kvalme jeg ikke kan åbne beholder eller trykke blister ud jeg er i behandling med mange lægemidler på én gang (polyfarmaci). 2.5.5 Patientrelaterede faktorer Patientrelaterede faktorer er den enkelte patients levevilkår, ressourcer, vaner, erfaringer, viden, holdninger, overbevisninger, opfattelser og forventninger i forbindelse med sygdom og behandling heraf. Nogle af de faktorer, der har betydning for compliance er: glemsomhed stress angst for bivirkninger lav motivation utilstrækkelig viden og færdigheder til at håndtere sygdommen negativt syn på behandlingens effektivitet misforståelser i forhold til behandlingen manglende accept af sygdommen eller direkte mistro over for diagnosen mangel på forståelse, for sygdommens alvorlighed og konsekvenser på længere sigt. Samfundsfarmaceutisk Kompendium 1.13 Compliance, concordance og adherence Side 11 af 18

Det er mest hensigtsmæssigt at støtte patienten til både bedre motivation, vaner og viden, når der skal gribes ind overfor de patientrelaterede faktorer, der har negativ indflydelse på compliance.(4) Eksempel Sonjas 4-årige søn har fået halsbetændelse. Lægen har ordineret penicillin-mikstur, der skal tages 3 gange dagligt i 10 dage. Efter 2 dage har han ikke længere feber, og Sonja vælger at stoppe behandlingen, da hun ikke ønsker at han skal have mere medicin end højst nødvendigt. Eksempler på hvad kunden kan tænke: Jeg (eller mit barn) tager ikke medicinen, fordi: jeg synes, at medicin er skadeligt for kroppen jeg tror ikke på, at medicinen gør nogen forskel det passer ikke ind i min livsstil at tage medicin det fungerer ikke i det daglige at tage medicin (eller give det til mit barn) på de tidspunkter, som lægen ønsker det jeg oplever, at bivirkningerne påvirker min livskvalitet for meget det er værre at leve med bivirkningerne end med ubehandlet sygdom jeg glemmer det jeg er dement og kan ikke holde styr på min medicin det har dårlig smag jeg (barnet) kan ikke synke tabletter det gør ondt at få en injektion jeg (barnet) er bange for nåle. 3. Concordance Concordance er en betegnelse for en proces, hvor den sundhedsprofessionelle og patienten har en dialog omkring behandlingen. I dialogen giver begge parter deres synspunkter til kende, og aftalen om den endelige behandling bygger på et partnerskab.(9) Patienten er således en aktiv medspiller og endelig beslutningstager. Det betyder at patienten har været inddraget i det omfang, han eller hun har lyst til at blive inddraget i beslutningen om behandling. Det overordnede mål med concordance er at sikre, at patienten får den behandling, som er mest hensigtsmæssig for vedkommende. Dermed kan concordance betragtes som en måde til at opnå compliance. Concordance defineres som: En proces, der omfatter medicinordination og medicinbrug, der er baseret på partnerskab. Kilde: Abildgaard L, Dam P, Damsø LB: Compliance og concordance - Uddannelsesmateriale. Danmarks Apotekerforening og Pharmakon, 2007 (6) Samfundsfarmaceutisk Kompendium 1.13 Compliance, concordance og adherence Side 12 af 18

I concordance-processen indgår: 1. At patienten/kunden hjælpes til at tilegne sig viden, der er klar, præcis og tilstrækkeligt detaljeret i forhold til patientens/kundens behov. Viden gør det muligt for patienten/kunden at blive inddraget i beslutningen om behandling. 2. At patienten/kunden inddrages i beslutningen, om hvordan behandlingen kan tilrettelægges, så patienten tror på, at behandlingen kan gennemføres, i det omfang patienten/kunden ønsker det. 3. At patienten støttes til at gennemføre behandlingen ved, at der følges op på, hvordan behandlingen fungerer for patienten. Fx med hjælp til hvordan praktiske problemer med medicinen kan håndteres. (6) Eksempel Else på 48 år får konstateret forhøjet blodtryk hos lægen. Lægen forklarer, hvilke konsekvenser det kan have for Else. Han ridser forskellige muligheder op: Else kan få en hjemmeblodtryksmåler med hjem og måle sit hvileblodtryk i den næste uges tid. Hun kan også begynde at motionere og måske tabe sig lidt. Hun kan også få en recept på en ACE-hæmmer. Lægen lytter til, hvad Else synes. Else har forhøjet blodtryk i familien. Hun har ikke lyst til at være mere fysisk aktiv, i øjeblikket. Else vælger derfor en recept på ACE-hæmmer. Lægen og Else aftaler således at Else tager en ACE-hæmmer dagligt, og de aftaler en ny tid fire uger senere for at vurdere behandlingen. Lægen hjælper Else med at opnå viden om konsekvenserne af det høje blodtryk, og lægen forklarer de muligheder Else har med hensyn til sit forhøjede blodtryk. Lægen lytter til Elses mening og respekterer Elses valg af behandling. De aftaler også at følge op på behandlingen. Der er altså opnået concordance her. Der kan være uoverensstemmelser mellem patientens og sundhedsprofessionelles synspunkter, hvor uoverensstemmelserne ikke bliver opfanget og afklaret. Dette kan være årsag til noncompliance hos patienten. (10) Patienter kan have en række holdninger til behandlingen, som behandleren normalt ikke involveres i. Det kan fx være: at patienten har begrænset eller ingen tiltro til lægemidlets effekt at patienten frygter at kunne blive immun over for behandlingen over tid at patienten synes, at lægemidler er kemi at patienten er urolig for at blive afhængig af lægemidlet at patienten generelt er imod at tage lægemidler uoverensstemmelser mellem behandlerens og patientens holdning til de risici, der er forbundet med behandlingen uoverensstemmelser mellem behandlerens og patientens holdning til de risici, der er forbundet med sygdommen problemer med at håndtere lægemidlerne i hverdagen angst for, eller problemer med bivirkninger. Samfundsfarmaceutisk Kompendium 1.13 Compliance, concordance og adherence Side 13 af 18

Eksempel Eva på 48 år får konstateret forhøjet blodtryk hos lægen. Lægen udskriver en recept på ACEhæmmer og forklarer Eva, at hun skal tage en tablet hver dag. Evas mor fik en blodprop som 61-årig, så det høje blodtryk bekymrer Eva. Men Eva har ikke lyst til at fylde sin krop med kemikalier. Hun tror også, at det høje blodtryk skyldes, at hun kommer lidt op at køre, når hun skal til lægen. Eva bliver ikke inddraget i beslutningen om sin behandling. Hvis hun havde fået de samme muligheder som Else, så havde hun måske valgt at forsøge med hjemmeblodtryksmåling, for at se om blodtrykket også er højt når hun er hjemme i vante omgivelser. Det kan også være, at Eva havde valgt at forsøge med en livsstilsændring. I eksemplet med Eva, er der altså ikke opnået concordance. Hvad er sandsynligheden for, at Eva gennemfører den behandling, som lægen har ordineret?tages der ikke hånd om patientens holdninger, kan det være svært at opnå concordance, og risikoen for non-compliance vil være øget. Apotekets rådgivning har stor indflydelse på kundernes opfattelse, motivation og tryghed i forhold til den behandling de skal i gang med.(11) Når apotekspersonalet rådgiver kunder i skranken, skal rådgivningen derfor bygge på concordance-tankegangen. Eksempel Maria på 25 år får udskrevet Methotrexat og folinsyre for leddegigt. Hun får at vide af lægen, at Methotrexat er noget man bruger til kræftpatienter og at man taber håret og får kvalme. På vej fra lægen til apoteket opstår der forvirring og utryghed hos Maria. Lægen begyndte med at sige at hendes tal så fine ud, så hvorfor skal hun overhovedet have den nye medicin? Hun er med egne ord skeptisk og bekymret over medicinens bivirkninger, da hun kommer på apoteket. Maria er især bekymret om kvalme og hårtab. Hun kan ikke overskue en hverdag med arbejde, børn og kvalme. Apotekspersonalet får beroliget Maria ved at tale med hende om bivirkningerne og om, at det ikke er alle, der oplever dem. Maria synes, apotekspersonalet får vendt det til noget positivt, eller får tændt et håb i hende om, at Jeg er jo ikke en af dem, der får kvalme!. Nogle gange ønsker kunderne ikke at tage ansvar for deres behandling eller at være fuldt informerede. I sådanne tilfælde vil concordance være at behandle patienten efter dennes ønske, fx ved at sundhedsprofessionelle tager det fulde ansvar for at vælge behandling. Samfundsfarmaceutisk Kompendium 1.13 Compliance, concordance og adherence Side 14 af 18

4. Adherence Adherence defineres som: Det omfang hvormed patienten implementerer den behandlingsplan, som vedkommende selv, sammen med lægen, har besluttet sig for. Kilde: From Compliance to Concordance. The Royal Pharmaceutical Society 1997 (4,9) Begrebet adherence minder meget om compliance, men der er den væsentlige forskel at patienten/kunden og den sundhedsprofessionelle i fællesskab har tilrettelagt den behandling patienten/kunden skal have.(4) Adherence bygger således på concordance. Eksempel: Tidligere hørte vi om Else: Lægen gav Else nogle valgmuligheder og Else valgte den løsning, der passede hende bedst. En recept på ACE-hæmmer. Lægen og Else har aftalt at hun skal tage en tablet dagligt. Det gør Else. Samfundsfarmaceutisk Kompendium 1.13 Compliance, concordance og adherence Side 15 af 18

5. Hvordan afdækkes non-compliance? Apoteket har en vigtig opgave omkring det at afdække non-compliance i skranken. Nedenfor er eksempler på spørgsmål, der kan bruges: Hvordan går det med at få taget medicinen? Hvordan synes du, medicinen virker for dig? Oplever du nogen problemer med medicinen? Hvordan bruger du din medicin? Hvordan husker du at tage din medicin? I hvilke situationer er det svært for dig at huske at få taget din medicin? Hvad gør du, hvis du glemmer at tage din medicin? Hvor ofte glemmer du at tage din medicin? Hvad er grunden til at du ikke tager din medicin? 5.1 Mulige løsninger af compliance-problemer Figur 4 viser, at der er fire overordnede områder, der kan være årsagen til en kundens complianceproblemer. Bøtte til medicinen med alarm Henvisning til læge Doseringsæske Dosispakning Henvisning til livsstilsændring Medicingennemgang Om selvmonitorering Om din medicin Støtte til at huske Medicin Patientuddannelse Om hvad du selv kan gøre SMS Vaner Viden Information og rådgivning Dagbog Selvmåling af blodsukker Motivation Internettet Brochurer Individuelle huskeregler Samtale Fælles aftaler Figur 4: Metoder til løsning af compliance-problemer Kilde: Abildgaard L, Dam P, Damsø LB: Compliance og concordance - Uddannelsesmateriale. Danmarks Apotekerforening og Pharmakon, 2007 (6) Samfundsfarmaceutisk Kompendium 1.13 Compliance, concordance og adherence Side 16 af 18

Det er ikke nødvendigt, at gå gennem alle fire områder med hver eneste kunde. Gennem dialog med kunden afdækkes, hvor der er et problem. Nogle gange er flere områder i spil, på én gang. Fx hvis kunden er utilsigtet non-kompliant, pga. af manglede viden om behandlingen og derfor ikke er motiveret for at gennemfører den. Her vil det være oplagt at tage udgangspunkt i de to områder, viden og vaner. Ved løsning af compliance-problemer er det vigtigt at tage fat i de løsninger, som kunden selv ser som en mulighed. (6) Hos de kunder, der har gode vaner med at tage medicin i hverdagen, men glemmer det i fx weekender, vil det ofte være tilstrækkeligt at tale med kunden om, hvorvidt denne vane kunne knyttes til handlinger, som foretages, uanset om det er hverdag eller weekend/ferie. Det kunne fx være at tage sine lægemidler samtidig med tandbørstningen eller barberingen, som er en rutine, der gennemføres hver dag. Det væsentligste er, at det er kunden selv, der gennemtænker sine rutiner og foreslår, hvordan indtagelsen af behandlingen kan ændres. I de tilfælde, hvor kunden generelt glemmer at tage sine lægemidler, kan compliance støttes med forskellige former for huske-hjælpemidler. Der findes forskellige former for huske-hjælpemidler lige fra tabletglas, som bipper på det tidspunkt, hvor tabletterne skal tages, og til SMS beskeder, der minder kunden om, at det er tid til at indtage sin medicin. Dosispakning kan også ses som et sådant hjælpemiddel. Figuren er ikke komplet, dvs. der kan være andre løsninger, der passer bedre til den enkelte kunde. Udgangspunktet for rådgivningen bør altid være, at løsninger tilpasses og aftales med den enkelte kunde.(6) Samfundsfarmaceutisk Kompendium 1.13 Compliance, concordance og adherence Side 17 af 18

Kilder 1. Haynes RB, McDonald H, Montague P: Interventions for Helping Patients to Follow Prescriptions for Medications. I: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford Update software. Haynes RB, Yao X, Degani A, Kripalani S, Garg A, MacDonald HP: Interventions for enhancing medication adherence (Cochrane Review). 2. Chatterjee JS. From compliance to concordance in diabetes. J Med Ethics 2006;32:507-510 3. Olsen I, Hallin SP: Farmakologi, Hånden på hjertet, 1. udgave, 1. oplag. Forfatterne og Munksgaard, København 2013 4. Sabate E. Adherence to Long-term Therapies: Evidence for Action. Non-communicable Diseases and Mental Health Adherence to Long-term Therapies Project. Geneva: World Health Organization, 2003. 5. Christensen AJ: Patient Adherence to Medical Treatment Regimens. Bridging the Gap Between Behavioral Science and Biomedicine. Yale University Press 2004. 6. Abildgaard L, Dam P, Damsø LB: Compliance og concordance - Uddannelsesmateriale. Danmarks Apotekerforening og Pharmakon, 2007 7. Barber N, Parsons J, Clifford S, Darracott R, Horne R: Patients problems with new medication for chronic conditions. Qual Saf Health Care 2004;13:172-175 8. Tomsen DV, Herborg H: Compliance og concordance. Evidensrapport 9, Pharmakon, december 2005. 9. From Compliance to Concordance. Royal Pharmaceutical Society 1997. 10. Bond C (red.): Concordance. A partnership in medicine-taking. London: Pharmaceutical Press 2004 11. Dam P, Herborg H, Pultz K, Rossing C. Opstart af ny behandling hvordan sikres det, at medicinbrugeren kommer godt i gang? Pharmakon 2013. 12. Sikker og effektiv medicinbrug Pharmakon 2007 Samfundsfarmaceutisk Kompendium 1.13 Compliance, concordance og adherence Side 18 af 18