Evidensrapport 9. Compliance og concordance. Version

Transkript

1 Evidensrapport 9 Compliance og concordance Version

2

3 Evidensrapport 9 Compliance og concordance Version Dorthe V. Tomsen, Hanne Herborg Juli 2005

4 Evidensrapport 9. Compliance og concordance Version Pharmakon, juli 2005 ISBN Milnersvej 42 DK-3400 Hillerød Denmark Tel Fax

5 Forord Denne evidensrapport om compliance og lægemiddelforbrug er udarbejdet som en del af Apotekernes Dokumentationsdatabase. Formålet med databasen er at sikre, at apotekssektoren til stadighed har adgang til opdateret viden om effekten af apotekspraksis og problemer i relation til lægemiddelanvendelse. Dokumentationsdatabasen består af tematiske sammenfatninger af undersøgelser (evidensrapporter) samt en database, hvor det er muligt at søge på tværs i den litteratur, som er indeholdt i de tematiske evidensrapporter. Denne evidensrapport indeholder fagligt bearbejdede beskrivelser af større oversigtsarbejder, der belyser forekomsten af compliance-problemer og kontrollerede, interventionsstudier overfor non-compliance, der er udgivet i 2002 og derefter. Herudover indeholder rapporten en beskrivelse af den samlede dokumentation på området. Der er udarbejdet 9 evidensrapporter inden for følgende områder: 1. Distribution og receptekspedition 2. Patientinformation om receptmedicin 3. Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi (farmaceutisk omsorg) 4. Egenomsorg 5. Sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse 6. Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug 7. Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer 8. Patientsikkerhed og medicineringsfejl 9. Compliance og concordance. Databasens primære brugere er Danmarks Apotekerforening, apotekerne og Pharmakon a/s, Apotekernes uddannelsescenter. Den er udviklet og vedligeholdes af Pharmakon. De enkelte datablade kan findes i den søgbare, elektroniske version af databasen på Evidensrapporten kan også downloades herfra og fra Danmarks Apotekerforenings hjemmeside Faglige redaktører: Dorthe V. Tomsen, Hanne Herborg, Lone B. Damsø, Pia Knudsen.

6

7 Indholdsfortegnelse Indledning... 1 Afgrænsning... 3 Definitioner... 3 Compliance-problemets kompleksitet... 4 Resultater af litteratursøgningen... 7 Søgestrategi... 7 Forekomst af non-compliance til lægemiddelbehandling...12 Konsekvenser af non-compliance...15 Faktorer der har indflydelse på compliance...17 Interventioner over for non-compliance...21 Interventioner rettet mod sundhedssystemet og forholdet mellem læge og sundhedsproffesionelle...21 Interventioner rettet mod sociale og økonomiske faktorer...24 Interventioner rettet mod terapien...25 Interventioner rettet mod sygdomsspecifikke faktorer...26 Interventioner rettet mod faktorer der knytter sig til patienten...26 Interventioner der kombinerer flere fokusområder...29 Evidens for apotekets rolle i forhold til compliance-problemer...30 Oversigt over undersøgelser...36 Datablade...39 Referenceliste Bilag Bilag 1: Søgestrategi Bilag 2: Oversigt over oversigtsartikler Bilag 3: Oversigt over meta-analyser Bilag 4: Oversigt over kvalitative studier Bilag 5: Bidrag fra eksisterende dokumentationsdatabase...163

8

9 Indledning Denne rapport handler om compliance-problemer i lægemiddelbehandling og interventioner, der sigter mod at forbedre compliance. Rapporten er baseret på en systematisk litteratursøgning. Der rapporteres tre slags resultater. Rapporten beskriver forekomst af problemer med non-compliance, faktorer der bidrager til non-compliance samt interventioner, der sigter mod at forbedre compliance til lægemiddelbehandlinger. Grundlæggende gengiver denne rapport to typer af evidens: 1. Store oversigtsarbejder der opsummerer evidensen frem til Kontrollerede interventionsstudier af compliance-fremmende aktiviteter, udgivet efter Rapporten er ikke en fuldstændig gennemgang af al litteratur, der beskriver de tre resultatområder. Som det fremgår af beskrivelsen af litteratursøgningen, er mængden af litteratur på dette område stor og for at afgrænse litteraturen, har det været nødvendigt at træffe en række valg. Rapporten bygger grundlæggende oven på to store oversigtsarbejder, der er lavet på området: Adherence to long term therapies (1), som WHO udgav i 2003 og Interventions for helping patients to follow prescriptions for medication (2), som The Cochrane Library udgav i 2002 (siden opdateret, uden at nye undersøgelser er tilføjet, i 2004). Centrale kapitler i WHO s rapport og Cochrane reviewet er beskrevet i datablade i denne rapport og indgår i de afsnit, hvor data præsenteres. Ud over at referere det arbejde, der er gennemført i disse to oversigtsarbejder, indeholder evidensrapporten resultater af randomiserede, kontrollerede interventionsstudier, som er udgivet efter, at WHO afsluttede sin litteraturindsamling, hvilket vil sige fra 2002 og frem. Danske undersøgelser er medtaget i arbejdet, selv om de ikke møder kravet til undersøgelsesdesign og årstal. Databladene, der optræder i rapporten, er opbygget efter to forskellige skabeloner. En til opsummering af evidensen for oversigtsarbejder og en til opsummering af evidensen fra enkeltstående interventionsundersøgelser. Rapporten er suppleret med en oversigt over de væsentligste oversigtsartikler og metaanalyser, der belyser området, samt en oversigt over nyere kvalitative studier, som har væsentligt anderledes fund end de randomiserede, kontrollerede undersøgelser. Heterogenitet i evidensen Ved en samlet vurdering af evidensen på området har det vist sig, at der er mange forskellige tilgange til compliance-problemet og en stor variation i compliance-mål og målemetoder til vurdering af compliance. Det betyder, at evidensen på området er meget heterogen og derfor vanskelig at sammenfatte i håndfaste kategorier. Ofte er væsentlige oplysninger om teoretiske og metodiske tilgange udeladt i de undersøgelser, der findes på området. I databladene, der hører til denne rapport, er den teoretiske og metodiske tilgang til compliance gengivet i det omfang, forfatteren har beskrevet det. I de øvrige tilfælde er tilgangene vurderet ud fra interventionens udformning og karakteren af de resultater, der præsenteres. 1

10 Evidens om problemer i lægemiddelanvendelse Rapporten her indgår i en serie af evidensrapporter, hvor denne er nummer 9 i rækken. De første 6 evidensrapporter i rækken er fokuseret på evidensen for apotekspraksis, mens de nyere rapporter fokuserer på problemer i forbindelse med lægemiddelanvendelse. Rapporten her knytter sig stærkest til de to foregående evidensrapporter, som bidrager dels med en kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer (rapport 7) og en gennemgang af evidensen for patientsikkerhed og medicineringsfejl (rapport 8). 2

11 Afgrænsning Rapporten indeholder oversigter over litteratur, som bidrager til: Kortlægning af forekomsten af non-compliance Kortlægning af faktorer der har indflydelse på compliance Kortlægning af interventioner over for non-compliance. Definitioner Compliance, adherence og concordance er alle begreber, der anvendes i den litteratur, der beskæftiger sig med patienters efterlevelse af behandlingsråd. Compliance defineres som: Graden af overensstemmelse mellem patientens faktiske medicinindtagelse og den ordinerede behandling (3). Compliance er det traditionelle begreb, som har været anvendt i den videnskabelige litteratur i mange år. I compliance-begrebet ligger der en forståelse af, at patienten (passivt) skal efterleve de behandlingsråd, der gives af den sundhedsprofessionelle (aktive). Siden 1990 er begreberne concordance og adherence imidlertid vokset frem. Disse begreber anvendes, hvor patient og sundhedsprofessionel i samarbejde finder ud af, hvilke behandlingsråd der vil være mest egnede til den enkelte patient (1). Overensstemmelse mellem patient og sundhedsprofessionel benævnes concordance og den grad, hvormed den enkelte patient efterlever de behandlingsråd, der er besluttet i samråd med den sundhedsprofessionelle, benævnes adherence eller informed adherence (4). Begrebet concordance er udsprunget i England, og concordance og adherence benyttes i europæisk litteratur, som de er defineret ovenfor. I den amerikanske litteratur ses det ofte, at adherence-begrebet benyttes som synonym for det traditionelle compliance-begreb. I denne rapport anvendes både compliance og concordance. Ordet adherence er med vilje ikke anvendt, da det ikke bruges i den danske terminologi, der beskriver området, og da begrebet ofte anvendes ukritisk og under tiden som synonym for compliance, hvilket giver anledning til forvirring. Det vil således forekomme mere enkelt at bruge betegnelsen informed compliance (informeret komplians), når der er tale om efterlevelse på basis af concordance (konkordans). Vi har valgt at bruge de engelske ord, da de er de mest anvendte, også i den danske debat. Compliance i forhold til lægemiddelbehandlinger Betegnelsen compliance benyttes til at beskrive efterlevelse i forhold til mange forskellige anbefalinger som fx efterlevelse af guidelines, efterlevelse af programmer til livsstilsændringer og efterlevelse af ordinerede behandlinger. I denne evidensrapport er fokus på patienters efterlevelse af ordinerede lægemiddelbehandlinger. Det har for nogle sygdomsgruppers vedkommende dog været relevant, at der ikke er set isoleret på efterlevelse af lægemiddelbehandlinger, men også på efterlevelse af nonfarmakologiske behandlingsråd. Dette skyldes, at en optimal behandling af enkelte specifikke sygdomme kan indebære både farmakologiske og non-farmakologiske behandlingsråd så som egenomsorg og livsstilsændringer. De non-farmakologiske 3

12 behandlingsråd vil kun blive medtaget for de sygdomme, hvor der er et nært samspil med den farmakologiske behandling. Compliance-problemets kompleksitet WHO har i sin udgivelse Adherence to long term therapies (1) givet en samlet beskrivelse af compliance-problemets karakter. Denne, meget udtømmende analyse, er lavet på baggrund af en opsummering af den samlede evidens på området. Modellen er derfor valgt her som grundlag for den følgende gennemgang af Compliance-problemets karakter, og endvidere danner modellens hovedområder rammerne for den måde, evidensen er opsummeret i denne evidensrapport. Hovedkonklusionerne er: Imellem halvdelen og to tredjedele af alle patienter tager ikke deres lægemiddelbehandling, som den er ordineret. Fænomenet non-compliance er udbredt og findes inden for alle sygdoms- og lægemiddelgrupper. Det er ikke muligt at forudsige præcis, hvilke patienter der er i risiko for at blive nonkompliante, eller hvad årsagen til den enkeltes uhensigtsmæssige compliance-adfærd er. De faktorer, som har den stærkeste negative indflydelse på patientens complianceadfærd, er: o Komplekse doseringsregimer o Fysisk, psykisk og social sårbarhed o Problemer i læge-/patientkommunikation. Faktorer som demografiske forskelle (køn, alder og socialklasse) har væsentlig lavere indflydelse på patienternes compliance-adfærd. Det samme gælder kliniske variable så som symptomer, sygdom og lægemiddeltype. Der ses også non-compliance i forbindelse med korte behandlingsforløb (fx antibiotikabehandlinger), men fænomenet mest udbredt for patienter i behandling for en kronisk sygdom. Faktorer, som har en væsentlig indvirkning på non-compliance WHO peger i sin rapport på, at flere faktorer influerer på non-compliance, hvilket giver en multidimensional, kompleksitet i compliance-problematikken (se figur 1). Faktorer relateret til sundhedssystemet og sundhedsprofessionelle Sociale og økonomiske faktorer Compliance problem Terapi relaterede faktorer Sygdomsspecifikke faktorer Patient relaterede faktorer Figur 1 gengiver WHO s version af kompleksiteten af compliance-problemet. 4

13 Netop disse faktorer er derfor væsentlige at arbejde med i interventioner, der sigter mod at fremme en compliance-adfærd. Faktorerne er: Sundhedssystemet og patientens relationer til sundhedsprofessionelle Patientens møde med sundhedsvæsenet og dets aktører har stærk indflydelse på patientens compliance-adfærd. Vigtigst er det, at patienten oplever et godt og tillidsfulgt forhold til sine behandlere, hvor de kan kommunikere frit om deres sygdom og behandling. Der er dog andre faktorer ved sundhedsvæsenet og hos de sundhedsprofessionelle, der spiller en rolle for patientens efterlevelse af behandlingsråd. Manglende ressourcer kan give sig udslag i fortravlede sundhedsprofessionelle, korte konsultationer, manglende patientuddannelse og manglende feedback i forbindelse med længere behandlingsforløb. Endeligt kan manglende uddannelse om compliance-problemernes størrelse, kompleksitet og mulige løsninger betyde at de sundhedsprofessionelle overser compliance-problemer hos den enkelte patient. Økonomiske og sociale faktorer Økonomiske og sociale faktorer har mindre indflydelse på compliance-adfærd end den enkelte patients forhold til sin behandler. Ikke desto mindre er der forsat udfordringer inden for det socioøkonomiske område, som det er vigtigt at være opmærksom på. Der er mange faktorer, der er knyttet til patientens sociale forhold, der kan have indflydelse på den enkeltes compliance-adfærd. Faktorer, som læse-/skriveproblemer og et lavt uddannelsesniveau kan vanskeliggøre en optimal gennemførsel af en lægemiddelbehandling. Uro i de tætte relationer, så som arbejdsløshed, problemer i familien eller decideret mangel på socialt netværk, kan gøre det vanskeligt at bibeholde det nødvendige fokus på behandlingen og kontrollen af en kronisk sygdom. Patientens kulturel baggrund og lægmandsopfattelser af sygdom og behandling kan være meget betydende for patientens opfattelse af diagnosens rigtighed og dermed vigtigheden af behandlingen. Endelig spiller de økonomiske faktorer omkring lægemidler en rolle for den enkelte patient. Høje lægemiddelpriser og økonomisk formåen i den enkelte familie kan være udslagsgivende for den compliance-adfærd, der observeres. Faktorer relateret til specifikke sygdomme Compliance-problemer forekommer inden for alle sygdomsgrupper, og selv om hver kronisk sygdom har sine særegne mekanismer med hensyn til compliance-problemer, er der ikke nogen tydelig sammenhæng mellem sygdom og omfanget af non-compliance. Depression, både som primær diagnose og som co-morbiditet til kroniske sygdomme, er en selvstændig risikofaktor for non-compliance. Faktorer relateret til terapien En af de væsentligste prediktorer for non-compliance er et komplekst medicineringsregime. Mange forskellige lægemidler samtidigt og mange doser fordelt over dagen er vanskeligt at håndtere for mange patienter. Men også andre forhold omkring terapien spiller en rolle for compliance. Det drejer sig om varigheden af behandlingen, tidligere dårlige erfaringer med lignende behandling, hyppige skift i behandlingen, udeblivelse eller forsinket virkning, bivirkninger og manglende muligheder hos patienten for at søge professionel hjælp til at tackle de problemer, der opstår i forbindelse med behandlingen. En særlig problemstilling knytter sig til non-compliance ved fejl eller dårlig behandlingskvalitet. Her har betegnelsen intelligent non-compliance været anvendt for at betegne, at patientens aktive fravalg af behandlingen kan være vigtig for patientsikkerheden. Patientfaktorer De faktorer, der knytter sig til patienten, er forankret i den enkelte patients vilkår, ressourcer, vaner, erfaringer, viden, holdninger, opfattelser og følelser i forhold til sin sygdom og behandling. Patienternes viden og overbevisninger i forhold til deres sygdom og behandling, motivation til at tage hånd om sygdommen, overbevisning om egne evner til at gennemføre en 5

14 behandling (selvoplevet handlekompetence) og forventninger i forhold til udbyttet af behandlingen samt til konsekvenserne af både bivirkninger og compliance interagerer på en måde, som man i dag ikke er i stand til at redegøre fuldstændigt for. Det syntes dog vigtigt, at der skelnes mellem intentionel non-compliance (bevidst fravalg og selvregulering) og ikke-intentionel non-compliance (uvidenhed og/eller glemsomhed), ligesom der skelnes mellem faserne accept, compliance og varig fastholdelse i behandlingen (persistence). Praktiske barrierer Endvidere kan non-compliance være knyttet til en række praktiske barrierer for patienten i forhold til lægemiddelbehandlingen. Det kan blandt andet, dreje sig om, at lægemiddelpakninger kan være vanskelige at åbne, at patienten misforstår lægemidlets administrationsvej eller at patienten anvender en forkert inhalationsteknik. Løsningsmodeller Det multifaktorielle problems kompleksitet modsvares af en stor variation af opstillede løsningsmodeller. Overordnet er disse opdelt i relativt få modeller, der fokuserer på: Tekniske og adfærdsregulerende tilgange Kommunikation og behandlerrelaterede tilgange (concordance) Kognitive tilgange (påvirker patientens opfattelser af sygdom og behandling) og Systemtilgange med fokus på patientens selv-regulering. Valget af tilgang og bagvedliggende teori har stor betydning for evidensen af de interventioner, der afprøves. 6

15 Resultater af litteratursøgningen Søgestrategi Den første litteratursøgning er foretaget i september Der blev gennemført søgninger i International Pharmaceutical Abstract (IPA) og Medline for perioden 1990-september Søgningen baserede sig på ordene compliance, adherence og concordance. Resultatet af den første søgning var stor ( individuelle hits). Det blev derfor besluttet at lave en status for den kendte litteratur på compliance-området for at danne et overblik over, hvordan en indskrænkning i søgningen kunne foretages på den mest hensigtsmæssige og forsvarlige måde. Som nævnt udgav WHO i 2003 rapporten Adherence to long term therapies (1). Rapporten indeholder to baggrundsafsnit, som dels beskæftiger sig overordnet med non-compliance og de problemer, der er forbundet hermed, dels med en dyb analyse af compliance-problemets kompleksitet og natur. Herefter følger en række individuelle kapitler om sygdomsspecifikke forhold omkring compliance. De grupper, der er medtaget, er astma, cancer (palliativ pleje), depression, diabetes, epilepsi, HIV/AIDS, hypertension, rygestop og tuberkulose. Heraf er sygdomsområderne, astma, depression, diabetes, epilepsi og hypertension medtaget i denne rapport. Rapporten bygger på et meget bredt litteraturarbejde og er gennemarbejdet af internationalt anerkendte specialister på hvert enkelt specifikt område. I rapporten indgår videnskabelig litteratur, der er publiceret frem til Det blev derfor besluttet at anvende WHO rapporten som basismateriale i denne evidensrapport, og at den efterfølgende litteratursøgning indsnævres, således at søgeresultaterne supplerer fundene i WHO s rapport frem for at være gentagelser af det allerede gennemførte arbejde. WHO rapporten er derfor en væsentlig kilde til de datablade, der indgår i denne rapport. Hvert af rapportens relevante afsnit er beskrevet i selvstændige datablade, og i resumeet af resultaterne findes der en selvstændig omtale af resultaterne fra rapporten i hvert afsnit. Et andet væsentligt bidrag til en samlende oversigt over den tilgængelige viden på compliance-området er et Cochrane review (2) om interventioner, der hjælper patienter til at følge deres ordinerede lægemiddelbehandlinger, som udkom i Cochrane reviewet har en mere snæver indgangsvinkel til den overordnede problemstilling, men giver et væsentligt bidrag i forhold til denne evidensrapports tema, da den tager udgangspunkt i efterlevelse af receptordinerede lægemiddelbehandlinger. På baggrund af denne status over litteraturen på compliance-området blev det besluttet, at denne evidensrapport skal indeholde: Gennemgang af WHO s rapport Adherence to long term therapies (1) med datablade på alle relevante afsnit Gennemgang af Cochrane reviewet: Interventions for helping patients to follow prescriptions for medication (2) Liste over samtlige oversigtsarbejder og metaanalyser der er gennemført på compliance-området fra 1992 og frem. Hvis en ny oversigtsartikel eller meta-analyse bidrager væsentligt til fundene i WHO s rapport eller Cochrane reviewet, er disse beskrevet i selvstændige datablade Alle relevante, kontrollerede, randomiserede studier, der undersøger effekten af en compliance-fremmende intervention, som er publiceret fra 2002 og frem Oversigt over relevante kvalitative studier, der bidrager til forståelsen af complianceproblemets natur og/eller compliance-fremmende interventioner, og som er publiceret fra 1999 og frem 7

16 Alle danske og nordiske studier, udgivet efter 1990, som beskriver forhold omkring compliance uanset design af det beskrevne studie. Den videre søgning forløb herefter som følger: I december 2004 blev artikelbasen gennemsøgt for danske og nordiske artikler på området. 57 artikler blev fundet, 15 artikler blev bestilt til nærmere granskning, heraf er 5 fundet egnede til at indgå i den endelige evidensrapport. I februar 2005 blev International Pharmaceutical Abstract (IPA) og Medline for perioden februar 2005 gennemsøgt for randomiserede interventionsstudier vedr. compliance, adherence og concordance. Der blev fundet 531 artikler. Ved gennemlæsning af titel blev 91 valgt ud til nærmere granskning. Abstrakts for disse artikler blev læst og vurderet. Heraf er 17 vurderet som egnede til evidensrapporten. I marts 2005 blev International Pharmaceutical Abstract (IPA) og Medline for perioden marts 2005 gennemsøgt for kvalitative studier vedr. compliance, adherence og concordance. 114 abstrakts blev vurderet, og 21 artikler blev bestilt til nærmere granskning. Heraf er 14 fundet relevante til denne rapport. Ligeledes i marts 2005 blev International Pharmaceutical Abstract (IPA) og Medline for perioden marts 2005 gennemsøgt for meta-analyser og oversigtsartikler på interventionsstudier vedr. compliance, adherence og concordance. 89 abstrakts på metaanalyser og 90 abstrakts på oversigtsartikler blev vurderet. I alt blev 25 artikler bestilt til nærmere granskning. Heraf er 3 meta-analyser og 20 oversigtsartikler fundet relevante til denne rapport. Endeligt er den eksisterende del af Apotekernes Dokumentationsdatabase blevet gennemsøgt for studier, der berører emnet compliance, adherence eller concordance. 50 undersøgelser blev identificeret. Evidensen fra disse undersøgelser er kort opsummeret i bilagsdelen til denne rapport. 8

17 Oversigt over undersøgelser Evidensrapporten indeholder 31 datablade. De første 9 datablade ( ) dækker gennemgangen af WHO-rapporten Adherence to long term therapies, Cochrane reviewet, medicines partnership samt to ny oversigtsartikler der bidrager væsentligt til den samlede evidens. Databladene gengiver evidensen for compliance-fremmende interventioner fundet i studier, der er udgivet i 2002 eller derefter. Databladene gengiver evidensen af danske undersøgelser, der belyser området. Disse undersøgelser går tilbage til 1993, og der er ikke stillet nogle specifikke krav til undersøgelsesdesign i denne kategori. I tabel 1 er undersøgelserne inddelt efter design. Type Datablad Titel Tema Oversigtsartikel Prospektiv randomiseret, kontrolleret undersøgelse 9.01 Adherence to long term therapies, World Health Organization 2003, kap. XIII (Hypertension), side Adherence to long term therapies, World Health Organization 2003, kap. X (Diabetes), side Adherence to long term therapies, World Health Organization 2003, kap. XI (Epilepsy), side Adherence to long term therapies, World Health Organization 2003, kap IX (Depression), side Adherence to long term therapies, World Health Organization 2003, kap VII (Asthma), side Interventions for helping patients to follow prescriptions for medications (Cochrane review) 9.07 A systematic review of communication between patients and health care professionals about medicine taking and prescribing, Medicines Partnership 2004, side Effectiveness of Interventions by Community Pharmacists to improve Patient Adherence to Chronic Medication: A systematic Review 9.09 Cost-effectiveness of adherence- Enhancing Interventions: A quality Assessment of the Evidence 9.10 Impact of a Patient Education Program on Adherence to HIV Medication A Randomized Clinical Trail 9.11 Effects of Individual Self-Management Education on Clinical, Biological, and Adherence Outcomes in Asthma 9.13 Improving Adherence and Reducing medication Discrepancies in Patients with Diabetes Hypertension Diabetes Epilepsi Depression Astma Receptpligtige behandlinger Concordance Apoteksinterventioner Omkostningseffektivitet HIV Astma Diabetes Land/ institution WHO WHO WHO WHO WHO Cochrane Medicines Partnership Holland England Frankrig USA USA 9

18 Type Datablad Titel Tema Randomiseret kontrolleret undersøgelse Randomiseret undersøgelse Kontrolleret undersøgelse uden randomisering 9.17 Effect of individual cognitive behaviour intervention on adherence to antiretroviral therapy: prospective randomized trial 9.19 Impact of an Antidepressant Management Program on Medication Adherence 9.22 Efficacy of an Educational and Counselling Intervention on Adherence to Highly Active Antiretroviral Therapy: French Prospective Controlled Study 9.12 Influencing medication adherence among women with AIDS 9.14 What happened to the prescriptions? A single, short, standardized telephone call may increase compliance 9.16 Impact of an Educational Program on Efficacy and Adherence With a Twice- Daily Lamivudine/Zidovudine/Abacavir Regimen in Underrepresented HIV- Infected Patients 9.18 Randomized trial of an adherence programme for clients with HIV 9.20 Multidisciplinary HIV Adherence Intervention: A Randomized Study 9.31 Economic evaluation of a compliance Enhancing intervention in patients with hypercholesterolemia: Design and Open Label Primary Care Study: Rosuvastation Based Compliance Initiatives To Achiements of LDL Goals (ORBITAL) study 9.23 A Pharmacy-Based Coaching Program to Improve Adherence to Antidepressant Treatment Among Primary Care Patients 9.24 Enhancing adherence to prevent depression relapse in primary care 9.25 A Randomized Controlled Study of Cognitive Therapy for Relapse Prevention for Bipolar Affective Disorder 9.26 A randomized trial of relapse prevention of depression in primary care 9.21 Clinical Outcomes and Adherence to Medications Measured by Claims Data in Patients With Diabetes 9.15 Can Prescription Refill Feedback to Physicians Improve Patient Adherence? HIV Depression HIV AIDS Generel medicinering HIV HIV HIV Hyperkolesterolemi Depression Depression Depression Depression Diabetes Diabetes Land/ institution USA USA Frankrig USA Sverige USA Australien Australien Tyskland Holland USA England USA USA USA 10

19 Type Datablad Titel Tema Før/efter undersøgelse Beskrivende undersøgelse 9.31 En ting er teori noget andet er praksis Aspekter af compliance og non-compliance blandt type-2- diabetikere 9.30 Compliance og forældreholdninger ved antibiotisk behandling af småbørn 9.29 Komplians ved behandling af osteoporose med bisfosfonat Diabetes Antibiotika til børn Osteoporose Land/ institution Danmark Danmark Danmark 9.28 P-piller: viden og komplians P-piller Danmark 9.27 Drug therapy in the elderly: what doctors believe and patients actually do. Ældre og medicin Danmark 11

20 Forekomst af non-compliance til lægemiddelbehandling Non-compliance omhandler både over- og underforbrug af lægemidler og kan således både føre til terapisvigt eller overdosering, med dertilhørende øget risiko for bivirkninger og intolerance. Ligeledes har non-compliance væsentlige økonomiske konsekvenser både i form af ikke opnåede behandlingsresultater, skader og spild. Forekomsten af non-compliance er målt i mange undersøgelser. WHO vurderer, at den gennemsnitlige compliance blandt kronisk syge i den vestlige verden er omkring 50 %, i udviklingslande er graden af non-compliance højere (1). I de følgende afsnit er der en række oversigter over evidensen for forekomsten af noncompliance opgjort som kendte compliance-grader, problemer med compliance, antallet af patienter, der dropper ud af behandlingen i løbet af det første år samt forekomsten af patienter, der ikke indløser deres recepter på apoteket (primær non-compliance). Evidensen præsenteres således, at der først vil være evidens opsummeret fra de større oversigtsarbejder, dernæst evidens fra interventionsstudierne og til sidst evidensen der kommer fra de øvrige kilder, der indgår i denne rapport. Compliance-grad Evidensen på området er præget af, at der er stor variation i målemetoder, compliance-mål og studiedesign, der anvendes ved fastsættelse af compliance-graden blandt lægemiddelbrugere. Opsummering af evidens fra oversigtsarbejder. Hypertension % (typisk 50 %) af patienter i behandling med antihypertensiva er kompliante (9.01) Omfanget af kompliante med antihypertensiva varierer mellem 50 og 70 %. Variationen i estimatet skyldes forskellige studiedesign og forskellige metoder til opgørelse af compliance (9.01). Diabetes Ca. 75 % af type-2-diabetikere, der modtager deres antidiabetika på et apotek, er kompliante (9.02) Ca. 84 % af en population af type-1-diabetikere tager dagligt deres insulin som anvist, mens 15 % angiver, at de tager deres insulin som anvist næsten dagligt (9.02) Blandt type-1-diabetikere angiver 92 % af en population af unge voksne, at de aldrig springer en dosis over (9.02) Blandt børn med type-1-diabetes springer 53 % aldrig en dosis over (9.02). Epilepsi % af de patienter, der er i behandling med anti-epileptika, kan betegnes som kompliante (9.03) Der er forskellig grad af compliance for voksne (40-60 %) og børn (25-75 %) (9.03). Astma Et studie har vist, at 60 % af patienterne var fuldt kompliante, 20 % var delvist kompliante (tager 70 % af behandlingen), og endnu 20 % af populationen var fuldstændigt non-kompliante (9.05) 6 ud af 11 patienter tager mellem 30 % og 51 % af de ordinerede doser (9.05). 12

21 Opsummering af evidens fra interventionsstudier HIV Gennemsnitlig compliance-grad blandt HIV-smittede kvinde var 68 % (9.12). Osteoporose Compliance, blandt kvinder i behandling af osteoporose med bisfosfonat, var efter et, to og tre års behandling henholdsvis 96 %, 62 % og 42 % (9.29). Diabetes Hos diabetikere i behandling for diabetes, hypertension og hyperlipidæmi var compliance-graden 43 % for metformin, 36 % ved statinbehandling og 23 % for ACH-hæmmere (9.21). Ældre I en sammenligning af ældre patienters egentlige forbrug med lægens ordinationer viste, at 22 % af de ældre slet ikke havde alle de ordinerede lægemidler (9.27) 71 % af de ældre afviger fra de ordinerede doser og 66 % fra det ordinerede regi (9.27) 24 % af de ældre patienter tager nu og da en ekstra dosis eller springer en dosis over (9.27). P-piller Compliance ved brugen af P-piller er høj. Selv om 48 % af de adspurgte kvinder på et tidspunkt havde glemt at tage deres P-pille, så vidste størstedelen af dem (94 %), hvorledes de skulle forholde sig, og de overholdt de foreskrevne retningslinier (9.28). Opsummering af evidens fra andre kilder Generel medicinering Den gennemsnitlige grad af non-compliance ved kroniske sygdomme er 24,8 % (O.19). Astma Generelt tog patienterne de anbefalede doser af inhalerede lægemidler 20 % til 73 % af dagene, der blev observeret (O.04). Problemer med compliance Problemer med compliance kan identificeres mange steder i lægemiddelanvendelsesprocessen og kan variere fra, at der springes enkeltedoser over, til en konsekvent forkert anvendelse af et lægemiddel (fx forkert inhalationsteknisk ved astmabehandling). Opsummering af evidens fra oversigtsarbejder Diabetes 25 % af en gruppe teenagere med type-1-diabetes har misset en dosis inden for de sidste 10 dage (9.02) Overspringelse af dosis er den hyppigst observerede form for noncompliance blandt type-2-diabetikere (9.02) Mere end 1/3 af en population af type-2- diabetikere tog flere doser, end de var ordineret (9.02). Astma Forsigtige skøn indikerer, at næsten halvdelen af de lægemiddelbehandlinger, der årligt ekspederes på apotekerne, ikke anvendes, som de er ordineret Hos voksne astmatikere i anti-inflammatorisk behandling med dosering 4 gange om dagen er der fundet en gennemsnitlig efterlevelse på 47 % af dagene (med en spredning på 4,3 % til 95 %) (9.05) I et studie blev børn i alderen 9-16 år fulgt i 2-6 måneder. Selv om 13

22 børnene havde symptomer fra deres astma, blev der observeret et underforbrug i 55 % af de dage, børnene blev fulgt (9.05). Opsummering af evidens fra andre kilder Astma Frekvensen af effektiv inhalationsteknik varierede fra 46 % til 59 % af patienterne (O.04). Drop out af behandlingen inden for det første år Mange patienter har vanskeligt ved at opretholde compliance med lægemiddelbehandlingen for en kronisk sygdom. Den manglende vedholdenhed kan resultere i, at patienterne dropper helt ud af behandlingen. Opsummering af evidens fra oversigtsarbejder Hypertension Over halvdelen af patienterne i behandling med antihypertensiva dropper ud af behandlingen inden for det første år. Af de patienter, der forbliver under farmakologisk behandling, er det kun halvdelen (ca. 50 %), der tager mindst 80 % af de ordinerede lægemidler (9.01). Diabetes Patienter med type-2-diabetes er gennemsnitligt i reel behandling 130 dage om året. Efter et års observation er det kun 15 % af de patienter, der er ordineret en et-stofs-behandling, der forsat tager præparatet regelmæssigt (9.02). Depression 2/3 af de patienter, der blev sat i behandling med tricykliske antidepressiva, stoppede med at tage dem inden for den første måned (9.04) 40 % af de patienter, der blev sat i behandling med tricykliske antidepressiva, ophørte med behandlingen inden for 12 uger (9.04). Manglende receptindløsning Primær non-compliance Nogle patienter vælger aldrig at begynde på en lægeordineret behandling. De indløser derfor ikke deres recept på apoteket. Dette fænomen betegnes primær non-compliance. Opsummering af evidens fra oversigtsarbejder Depression 20 % af de depressive patienter, der blev sat i behandling med tricykliske antidepressiva, indløste fire (eller derover) recepter i løbet af 6 måneder, mens det tilsvarende tal for patienter i behandling med nyere antidepressiva var 34 % (9.04). Astma Mellem 6-44 % af de ordinerede behandlinger bliver aldrig ekspederet på apoteket (9.05). Opsummering af evidens fra interventionsstudier Generel receptindløsning 90 % af de, der får en recept i forbindelse med et lægebesøg, indløser denne i løbet af de første 5 uger (9.14) Kvinder er mere tilbøjelige til at indløse deres recepter end mænd (kvinder 99 %/mænd 85 %) (9.14) Studiet viste en signifikant lavere grad af receptindløsning for lægemidler mod cardiovasculære sygdomme. 66 % af recepterne blev indløst mod 88 % af de øvrige recepter (9.14). 14

23 Konsekvenser af non-compliance Generelt er belysningen af konsekvenserne af non-compliance dårligt beskrevet i den søgning, der ligger til grund for denne evidensrapport, som baserer sig på større oversigtsarbejder og interventionsstudier publiceret efter Kliniske konsekvenser af non-compliance En opsummering af evidensen fra de interventionsstudier, der indgår i rapporten, viser følgende for henholdsvis diabetes og HIV: Diabetes Effektiviteten af behandlingen er begrænset af non-compliance i forhold til den medicinske behandling samt i forhold til uoverensstemmelser mellem den lægeordinerede behandling og den patientanvendte medicin (9.13). I et amerikansk studie med det formål at undersøge, hvorvidt der er en sammenhæng mellem compliance-mål (huller i refill data) udtrukket af apoteksdata og kliniske data for patienter med diabetes, fandt man, at non-compliance er signifikant forbundet med et forhøjet HbA1c og LDL kolesterolniveau, men ikke med systolisk blodtryk. Opgørelsen af medicineringshuller i behandlingen med ACE-hæmmere viste ingen signifikant sammenhæng med målt systolisk blodtryk (9.21). HIV/AIDS HIV behandling kræver en meget høj compliance for at have en tilfredsstillende effekt. Noncompliance med antiretroviral behandling er identificeret som årsag til manglende effekt af behandlingen og mulig årsag til opbygningen af resistens, hvilket fører til voldsomme konsekvenser for såvel den enkelte patient som for sundhedssystemet (9.10). I opsummeringen af evidensen fra andre kilder, der indgår i rapporten, viser en oversigtsartikel udgivet i 2004 med formålet at give en udførlig gennemgang af litteraturen på måling, korrelationer samt helbredsmål for compliance af lægemiddelbehandling blandt ældre i ældreboliger, at de tilgængelige data tyder på, at der er noget højere risiko for dårligt helbred ved non-compliance (O.11). Der er i den søgning, der ligger til grund for denne rapport, ikke fundet nogle studier, der medtager konsekvenser af non-compliance for patientens tilfredshed eller andre humanistiske resultatparametre. Skadestuebesøg og hospitalsindlæggelser på grund af non-compliance WHO har i sit oversigtsarbejde fundet, at dårlig compliance med ordineret medicin betragtes som hovedårsagen til en mislykket lægemiddelbehandling af epilepsi. Non-kompliante patienter oplever en stigning i antallet og alvorligheden af deres anfald, hvilket fører til ambulancekørsel, skadestuebesøg og hospitalsindlæggelser (9.03). Fra Evidensrapport 7, der er en kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer, er følgende evidens for compliance-problemers konsekvenser samlet. I en nordirsk undersøgelse af insidensen af lægemiddelrelaterede indlæggelser blandt ældre og identifikation af faktorer, som kan øge risikoen for en utilsigtet lægemiddelhændelse, fandt man, at 2 af 95 patienter var non-kompliante (2,1 %) (7.34). I et fransk studie, hvor formålet var at øge viden om forekomst, sammenhæng og forebyggelighed af utilsigtede lægemiddelhændelser som årsag til indlæggelse på intern medicinsk afdeling og problemer opstået på hospitalet, fandt man, at 1 ud af 38 utilsigtede lægemiddelhændelser skyldes dårlig compliance og selvmedicinering kombineret med terapeutisk fejl (7.9). 15

24 Et italiensk studie, der analyserer forekomsten af utilsigtede lægemiddelhændelser som årsag til skadestuebesøg, kortlægger forekomsten af alvorlige tilfælde som kræver indlæggelse og karakteriserer de forskellige årsager til de lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser og indlæggelser. Man fandt, at 31% af de lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser og 56 % af de lægemiddelrelaterede indlæggelser skyldes terapisvigt. Forfatteren konkluderer, at den høje forekomst af terapisvigt som årsag til lægemiddelrelaterede indlæggelser viser et stort behov for uddannelse af befolkningen i brug af lægemidler, specielt hvad angår non-compliance (7.27). Økonomiske konsekvenser af non-compliance I den litteratursøgning, der ligger til grund for denne evidensrapport, er der ingen studier, der undersøger effekten af en compliance-fremmende intervention, der har medtaget økonomiske beregninger. I en oversigtsartikel (9.09) fra 2005, der har til formål at bidrage med en kritisk videnskabelig gennemgang af den kendte litteratur på omkostningseffektiviteten af compliance-fremmende interventioner, konkluderes det, at der på det evidensgrundlag, der i dag findes på området, ikke kan drages nogen egentlig konklusion. Dette skyldes heterogeniteten i de eksisterende studier og den ukomplette rapportering af resultater, som området er præget af. Oversigtsartiklen er baseret på en gennemgang af 45 studier, der er publiceret i perioden fra 1980 til april Alternative kilder til økonomiske konsekvenser af non-compliance Som beskrevet ovenfor er der endnu ikke et evidensgrundlag, der kan bære en nærmere udredning af de økonomiske konsekvenser af non-compliance. Der er dog lavet en række estimater og systematiske gennemgange af den evidens, der findes på området i dag. Vi har derfor valgt at indsætte en række litteraturhenvisninger, således at den interesserede læser har mulighed for at komme dybere ned i problemstillingen ad den vej. Lewes A. Non-compliance: a $100 billion problem. Remington Rep. 1997;5(4):14-5 Zuger A. The other drug problem: forgetting to take them. New York Times 1998; june 2 Cleemput I, Kesteloot K, DeGeest S. A review of the literature on the economics of non-compliance. Room for methodological improvement. Health Policy 2002;59: Hughes DA, Bagust A, Haycox A, Walley T. The Impact of non-compliance on the cost-effectiveness of pharmaceuticals: A review of the literature, Health Economics 2001:10; Schafheutle E. Do High prescription Charges undermine Compliance? The Pharmaceutical Journal 2003;270:

25 Faktorer der har indflydelse på compliance Som nævnt i det indledende afsnit kan der identificeres en række faktorer, der har en væsentlig indvirkning på non-compliance. Evidensen for hver af disse faktorer er samlet i beskrivelsen herunder. Evidensen er så vidt muligt opsummeret således, at bidrag fra de større oversigtsarbejder ( ) nævnes først, herefter nævnes bidrag fra interventionsstudier og danske undersøgelser ( ) og endelig nævnes bidragene fra andre kilder (O.01-O.20 og K.01- K.14). Sundhedssystemet og patientens relationer til sundhedsprofessionelle Læge-patient-forholdet Et godt forhold mellem patient og behandler har vist sig at have en positiv effekt på compliance (9.01, 9.03, ( )), hvorimod et dårligt forhold mellem patient og behandler kan have en direkte negativ indflydelse på patientens compliance (9.14). Denne faktor er velundersøgt, men ved kvalitative studier, som falder uden for afgrænsningen af denne rapport. En lang række af øvrige faktorer ved sundhedsvæsenet og dets personale kan have en negativ effekt på patienternes compliance-adfærd. De faktorer, der har relevans at drage frem for det danske sundhedssystem, er: mangel på viden og træning hos den sundhedsprofessionelle i forhold til håndtering af kroniske sygdomme (9.01, 9.05), fortravlede sundhedsprofessionelle (9.01), manglende feedback på patientens implementering af behandlingen (9.01), korte konsultationer (9.01, 9.05), lille kapacitet i sundhedssystemet til at uddanne patienter i self-management samt manglende viden om compliance-problemer og effektive interventioner mod non-compliance blandt sundhedsprofessionelle (9.05). En dansk undersøgelse af lægemiddelforbruget blandt ældre viser, at variationer mellem de lægemidler, patienten konkret indtager, og det der optræder på ordinerede lægers liste, er 2,5 gange større, hvis der er mere end en ordinerende læge (9.27). Et kvalitativt studie gennemført i Skotland, udgivet i 2003, der har til formål at undersøge patienters opfattelser af compliance til statinterapi, konkluderer, at accept af og compliance til statinterapi er associeret til tilgængelighed, fortolkning og feedback på information om tilstanden og behandlingen i mødet mellem patient og behandler, samt af patienternes opfattelser af helbredsstatus, kolesterol og den anbefalede kolesterolsænkende strategi (K.10). Økonomiske og sociale faktorer WHO har i sin rapport fundet en række økonomiske og sociale faktorer, der har betydning for den enkeltes compliance-adfærd. arbejdsløshed (9.01), problemer i familien (9.05) læse-/skriveproblemer (9.01), (9.03) dårlig socioøkonomisk status (9.01) (9.03) kulturel baggrund og lægmandsopfattelser af sygdom og behandling (9.03) frygt for sundhedssystemet (9.05) høje lægemiddelpriser (9.01), (9.03). Økonomi Et studie blandt HIV-smittede viser en sammenhæng mellem høj indkomst og høj compliance (9.10). Ligeledes viser et studie blandt læger til diabetespatienter, at udgifter til medicin er en barriere for patienters compliance, hvilket giver socioøkonomisk dårligt stillede mennesker større barrierer i forhold til compliance (9.15). 17

26 Alder og køn Patientens alder har i flere studier vist sig at være udslagsgivende for compliance-adfærden. Hos diabetespatienter har det vist sig, at hvis patienten er over 25 år, falder compliance med fysisk aktivitet, mens ældre teenagere har dårlig compliance i forhold til insulinadministration og selvmonitorering af blodsukker (9.02). Tilsvarende ses det inden for epilepsiområdet, at patienter, der er ældre end 60 år eller er teenagere, udviser dårligere compliance-adfærd end øvrige aldersgrupper (9.03). Blandt astmatikere ses der en øget sårbarhed blandt teenagere (9.05). I et studie blandt HIV smittede ses, at jo højere alder patienten har, jo større er graden af compliance (9.10). Patientens køn har, inden for diabetesområdet vist sig at have betydning for, hvilke behandlingsråd der efterleves. Mænd har således dårligere compliance til diæt end kvinder, mens kvinder har dårligere compliance til motionsprogrammer, end det ses hos mænd (9.02). Socialt netværk Det sociale netværk har betydning for compliance-graden. En dansk undersøgelse af lægemiddelforbruget blandt ældre viser, at variationer i dosis er dobbelt så stor (OR=2,0) blandt ældre, der bor alene, i forhold til ældre der bor sammen med nogen (9.27). I en anden dansk undersøgelse blandt diabetikere er det fundet, at socialt netværk har stor betydning for, hvorvidt den enkelte er i stand til at efterleve behandlingsråd, både med hensyn til medicinindtagelse og overholdelse af diæt (9.31). Et studie blandt HIV patienter viser, at rygere udviser lavere compliance end ikke-rygere (9.10). Faktorer relateret til specifikke sygdomme Compliance-problemet findes inden for alle sygdomsgrupper og for både kortere og lange behandlingsforløb. Generelt ses det, at hver kronisk sygdom har sine særegne træk med hensyn til compliance-problemer. Overordnet ses det, at symptomernes sværhedsgrad og sygdommens alvorlighed har betydning for compliance (9.14). WHO opgør de væsentlige karakteristika for en række sygdomme. Hypertension Diabetes Epilepsi Depression Astma For hypertension er den væsentligste udfordring, at sygdommen i høj grad er asymptomatisk, og patienten derfor ikke har det direkte helbredsmæssige incitament for at implementere behandlingen (9.01). Inden for diabetes ses det, at længden af sygdomsperioden (tidsrummet fra sygdommen er diagnosticeret) samt en ikke uvæsentlig co-morbiditet i form af depression, er væsentlige faktorer, der påvirker compliance (9.02). Hos epilepsipatienter ses det, at en høj frekvens af anfald, glemsomhed og hukommelsessvigt er væsentlige årsager til non-compliance, lige som behandlingsvarigheden og manglende succes med tidligere behandling spiller en rolle for patientens compliance-adfærd (9.03). Depression er i sig selv en stærk prædiktor for non-compliance. Er der samtidig diagnoser på andre psykiske sygdomme til stede hos den enkelte depressive patient, er dette med til at gøre risikoen for non-compliance større (9.04). Manglende forståelse af sygdommens karakter hos astmapatienter er en væsentlig årsag til non-compliance. (9.05). 18

27 En dansk undersøgelse viser at ved mistanke om demens blandt ældre lægemiddelbrugere forhøjes risikoen for, at der sker variationer i regimet med en faktor 9 (9.27). Faktorer relateret til terapien En af de bedst dokumenterede prediktorer for non-compliance er et komplekst medicineringsregime. Mange patienter har svært ved at håndtere at skulle tage forskellige lægemidler samtidigt og mange doser fordelt over dagen. WHO har i sin oversigt identificeret følgende væsentlige faktorer forbundet med terapien: Komplekse behandlingsregimer (9.02), (9.03) Komplekse doseringsregimer (9.01) Misforståelser omkring doseringsinstruktion (9.03) Varigheden af behandlingen (9.01) Lav lægemiddeltolerabilitet (9.01) Bivirkninger (9.01), (9.03), (9.04). Praktiske problemer med at håndtere medicinen, så som forkert inhalationsteknik eller vanskeligheder med at bryde lægemiddelpakningerne, er et problem, der ses hos flere kronikergrupper (9.05). En dansk undersøgelse blandt ældre lægemiddelbrugere viser, at brugere af 3 eller derover receptpligtige lægemidler har 1,2-2,5 højere risiko for non-compliance. I samme undersøgelse er det vist, at brugen af compliance-hjælpemidler (doseringsæsker og medicinoversigt) sænker variationer mellem de lægemidler, patienten konkret indtager og det, der optræder på ordinerede lægers liste med en faktor 3,8 (9.27). Et schweizisk studie blandt HIV positive patienter viser, at patienterne selv oplever de største problemer med håndtering af de restriktioner, der er omkring indtagelse af medicin og mad samt korrekt timing af indtagelse (9.17). Patientfaktorer Der er gennemført en række undersøgelser af patientfaktorernes indflydelse på complianceadfærd, men ingen undersøgelser inddrager alle aspekter af det komplekse fænomen. WHO fandt i deres studie, at de enkeltfaktorer, der har betydning for den enkeltes complianceadfærd, er: glemsomhed psykosocialt stress angst for bivirkninger lav motivation utilstrækkelig viden og færdigheder til at håndtere sygdommen negative opfattelser i forhold til behandlingens effektivitet mangel på selvopfattet behov for behandling misforståelser i forhold til behandlingen manglende accept af sygdomme direkte mistro over for diagnosen mangel på forståelse af sygdommens alvorlighed og konsekvenser på længere sigt ( ). En dansk undersøgelse af compliance blandt kvinder med osteoporose viste, at 93 % af patienterne, der følte sig tilstrækkeligt informeret i forbindelse med behandlingsstart var kompliante, mens kun 6 % af patienterne, som følte sig dårligt informeret ved behandlingsstart, var kompliante (9.29). Opsummeringen af evidensen fra andre kilder En kvalitativ undersøgelse gennemført i USA og udgivet i 2004 har undersøgt forventningerne til behandlingen af hypertension blandt 93 patienter. I studiet blev det fundet, at patienterne forventede, at de skulle spille en aktiv rolle i behandlingen af deres forhøjede blodtryk, at deres læge underviste dem om blodtryksregulerende behandling, og at den farmakologiske behandling mod forhøjet blodtryk ville forhindre hjerneblødninger, 19

28 hjertestop og nyre-komplikationer. På trods af disse fornuftbundne forventninger var der 38 % af deltagerne, der forventede at blive helbredt for deres forhøjede blodtryk, 38 % forventede ikke, at behandlingen ville blive livslang, og 23 % ville kun tage deres lægemidler, hvis de mærkede symptomer på et forhøjet blodtryk (K.03). Endnu et kvalitativt studie, der er gennemført i USA blandt HIV positive patienter, fandt, at patienternes beslutninger vedr. compliance-adfærd træffes fra dosis til dosis. Beslutningerne er bestemt af deltagernes identitet, sygdommens karakter, nuværende behandlingsregime, betydningen af tid for den enkelte, den samlede byrde af medicineringen, herunder bivirkninger samt deltagernes livsstil (K.05). Et kvalitativt studie fra Australien, udgivet i 2003, der beskriver patientoplevede faktorer, der fører til ikke-optimal egenomsorg hos patienter med reumatisk feber og reumatisk hjertesygdom, fandt, at compliance til lægemiddelbehandlinger var tæt relateret til positive forhold mellem patient og behandler. Set fra den sundhedsprofessionelles synspunkt var det at bo i et øde område ofte forbundet med en negativ effekt på compliance. Deltagerne gav udtryk for et ønske om at have større tilgængelighed til hensigtsmæssige materialer, der ville give dem grundlag for at lære mere om deres sygdom (K.11). Non-compliance blandt børn De større oversigtarbejder, der indgår i den rapport, beskæftiger sig ikke specifikt med compliance-problemer blandt børn. Et særligt aspekt ved compliance-problemet er forældres administration af medicin til deres børn. En dansk undersøgelse af forældreholdninger ved antibiotikabehandling af småbørn viser, at 18 % af forældrene var bange for bivirkninger af medicinen. 47 % af forældrene var generelt imod at give medicin til et lille barn. I 6 % af tilfældene tilkendegav forældrene, at de ved seneste antibiotikakur samtidig brugte anden behandling end den, der blev anvist af den praktiserende læge, så som zoneterapi, kiropraktor, citrinsten (9.30). Opsummeringen af evidensen fra andre kilder En kvalitativ undersøgelse gennemført i Canada i 2003, med det formål at afdække hvad det betyder for børn med astma at bruge inhalerede lægemidler samt at identificere problemer og bekymringer hos børnene i forhold til deres behandling, fandt, at behandlingen med inhalerede lægemidler både har positiv og negativ betydning for de børn, der indgik i undersøgelsen. Selv om de inhalerede lægemidler blev set som meget vigtige for at opretholde en god livskvalitet, når de blev taget regelmæssigt, ville de fleste børn hellere nøjes med at tage dem, når det var nødvendigt i forhold til at kontrollere symptomer. Børnene kendte vigtigheden af de inhalerede lægemidler, men var alligevel dårligt kompliante (K.02). Listen over enkeltfaktorer er ikke komplet. I bilag 1 findes en oversigt over, hvilke faktorer der er fundet evidens for, påvirker compliance-adfærd i enten negativ eller positiv retning. 20