Evidensrapport 9. Compliance og concordance. Version

Transkript

1 Evidensrapport 9 Compliance og concordance Version

2

3 Evidensrapport 9 Compliance og concordance Version Dorthe V. Tomsen, Hanne Herborg Juli 2005

4 Evidensrapport 9. Compliance og concordance Version Pharmakon, juli 2005 ISBN Milnersvej 42 DK-3400 Hillerød Denmark Tel Fax

5 Forord Denne evidensrapport om compliance og lægemiddelforbrug er udarbejdet som en del af Apotekernes Dokumentationsdatabase. Formålet med databasen er at sikre, at apotekssektoren til stadighed har adgang til opdateret viden om effekten af apotekspraksis og problemer i relation til lægemiddelanvendelse. Dokumentationsdatabasen består af tematiske sammenfatninger af undersøgelser (evidensrapporter) samt en database, hvor det er muligt at søge på tværs i den litteratur, som er indeholdt i de tematiske evidensrapporter. Denne evidensrapport indeholder fagligt bearbejdede beskrivelser af større oversigtsarbejder, der belyser forekomsten af compliance-problemer og kontrollerede, interventionsstudier overfor non-compliance, der er udgivet i 2002 og derefter. Herudover indeholder rapporten en beskrivelse af den samlede dokumentation på området. Der er udarbejdet 9 evidensrapporter inden for følgende områder: 1. Distribution og receptekspedition 2. Patientinformation om receptmedicin 3. Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi (farmaceutisk omsorg) 4. Egenomsorg 5. Sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse 6. Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug 7. Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer 8. Patientsikkerhed og medicineringsfejl 9. Compliance og concordance. Databasens primære brugere er Danmarks Apotekerforening, apotekerne og Pharmakon a/s, Apotekernes uddannelsescenter. Den er udviklet og vedligeholdes af Pharmakon. De enkelte datablade kan findes i den søgbare, elektroniske version af databasen på Evidensrapporten kan også downloades herfra og fra Danmarks Apotekerforenings hjemmeside Faglige redaktører: Dorthe V. Tomsen, Hanne Herborg, Lone B. Damsø, Pia Knudsen.

6

7 Indholdsfortegnelse Indledning... 1 Afgrænsning... 3 Definitioner... 3 Compliance-problemets kompleksitet... 4 Resultater af litteratursøgningen... 7 Søgestrategi... 7 Forekomst af non-compliance til lægemiddelbehandling...12 Konsekvenser af non-compliance...15 Faktorer der har indflydelse på compliance...17 Interventioner over for non-compliance...21 Interventioner rettet mod sundhedssystemet og forholdet mellem læge og sundhedsproffesionelle...21 Interventioner rettet mod sociale og økonomiske faktorer...24 Interventioner rettet mod terapien...25 Interventioner rettet mod sygdomsspecifikke faktorer...26 Interventioner rettet mod faktorer der knytter sig til patienten...26 Interventioner der kombinerer flere fokusområder...29 Evidens for apotekets rolle i forhold til compliance-problemer...30 Oversigt over undersøgelser...36 Datablade...39 Referenceliste Bilag Bilag 1: Søgestrategi Bilag 2: Oversigt over oversigtsartikler Bilag 3: Oversigt over meta-analyser Bilag 4: Oversigt over kvalitative studier Bilag 5: Bidrag fra eksisterende dokumentationsdatabase...163

8

9 Indledning Denne rapport handler om compliance-problemer i lægemiddelbehandling og interventioner, der sigter mod at forbedre compliance. Rapporten er baseret på en systematisk litteratursøgning. Der rapporteres tre slags resultater. Rapporten beskriver forekomst af problemer med non-compliance, faktorer der bidrager til non-compliance samt interventioner, der sigter mod at forbedre compliance til lægemiddelbehandlinger. Grundlæggende gengiver denne rapport to typer af evidens: 1. Store oversigtsarbejder der opsummerer evidensen frem til Kontrollerede interventionsstudier af compliance-fremmende aktiviteter, udgivet efter Rapporten er ikke en fuldstændig gennemgang af al litteratur, der beskriver de tre resultatområder. Som det fremgår af beskrivelsen af litteratursøgningen, er mængden af litteratur på dette område stor og for at afgrænse litteraturen, har det været nødvendigt at træffe en række valg. Rapporten bygger grundlæggende oven på to store oversigtsarbejder, der er lavet på området: Adherence to long term therapies (1), som WHO udgav i 2003 og Interventions for helping patients to follow prescriptions for medication (2), som The Cochrane Library udgav i 2002 (siden opdateret, uden at nye undersøgelser er tilføjet, i 2004). Centrale kapitler i WHO s rapport og Cochrane reviewet er beskrevet i datablade i denne rapport og indgår i de afsnit, hvor data præsenteres. Ud over at referere det arbejde, der er gennemført i disse to oversigtsarbejder, indeholder evidensrapporten resultater af randomiserede, kontrollerede interventionsstudier, som er udgivet efter, at WHO afsluttede sin litteraturindsamling, hvilket vil sige fra 2002 og frem. Danske undersøgelser er medtaget i arbejdet, selv om de ikke møder kravet til undersøgelsesdesign og årstal. Databladene, der optræder i rapporten, er opbygget efter to forskellige skabeloner. En til opsummering af evidensen for oversigtsarbejder og en til opsummering af evidensen fra enkeltstående interventionsundersøgelser. Rapporten er suppleret med en oversigt over de væsentligste oversigtsartikler og metaanalyser, der belyser området, samt en oversigt over nyere kvalitative studier, som har væsentligt anderledes fund end de randomiserede, kontrollerede undersøgelser. Heterogenitet i evidensen Ved en samlet vurdering af evidensen på området har det vist sig, at der er mange forskellige tilgange til compliance-problemet og en stor variation i compliance-mål og målemetoder til vurdering af compliance. Det betyder, at evidensen på området er meget heterogen og derfor vanskelig at sammenfatte i håndfaste kategorier. Ofte er væsentlige oplysninger om teoretiske og metodiske tilgange udeladt i de undersøgelser, der findes på området. I databladene, der hører til denne rapport, er den teoretiske og metodiske tilgang til compliance gengivet i det omfang, forfatteren har beskrevet det. I de øvrige tilfælde er tilgangene vurderet ud fra interventionens udformning og karakteren af de resultater, der præsenteres. 1

10 Evidens om problemer i lægemiddelanvendelse Rapporten her indgår i en serie af evidensrapporter, hvor denne er nummer 9 i rækken. De første 6 evidensrapporter i rækken er fokuseret på evidensen for apotekspraksis, mens de nyere rapporter fokuserer på problemer i forbindelse med lægemiddelanvendelse. Rapporten her knytter sig stærkest til de to foregående evidensrapporter, som bidrager dels med en kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer (rapport 7) og en gennemgang af evidensen for patientsikkerhed og medicineringsfejl (rapport 8). 2

11 Afgrænsning Rapporten indeholder oversigter over litteratur, som bidrager til: Kortlægning af forekomsten af non-compliance Kortlægning af faktorer der har indflydelse på compliance Kortlægning af interventioner over for non-compliance. Definitioner Compliance, adherence og concordance er alle begreber, der anvendes i den litteratur, der beskæftiger sig med patienters efterlevelse af behandlingsråd. Compliance defineres som: Graden af overensstemmelse mellem patientens faktiske medicinindtagelse og den ordinerede behandling (3). Compliance er det traditionelle begreb, som har været anvendt i den videnskabelige litteratur i mange år. I compliance-begrebet ligger der en forståelse af, at patienten (passivt) skal efterleve de behandlingsråd, der gives af den sundhedsprofessionelle (aktive). Siden 1990 er begreberne concordance og adherence imidlertid vokset frem. Disse begreber anvendes, hvor patient og sundhedsprofessionel i samarbejde finder ud af, hvilke behandlingsråd der vil være mest egnede til den enkelte patient (1). Overensstemmelse mellem patient og sundhedsprofessionel benævnes concordance og den grad, hvormed den enkelte patient efterlever de behandlingsråd, der er besluttet i samråd med den sundhedsprofessionelle, benævnes adherence eller informed adherence (4). Begrebet concordance er udsprunget i England, og concordance og adherence benyttes i europæisk litteratur, som de er defineret ovenfor. I den amerikanske litteratur ses det ofte, at adherence-begrebet benyttes som synonym for det traditionelle compliance-begreb. I denne rapport anvendes både compliance og concordance. Ordet adherence er med vilje ikke anvendt, da det ikke bruges i den danske terminologi, der beskriver området, og da begrebet ofte anvendes ukritisk og under tiden som synonym for compliance, hvilket giver anledning til forvirring. Det vil således forekomme mere enkelt at bruge betegnelsen informed compliance (informeret komplians), når der er tale om efterlevelse på basis af concordance (konkordans). Vi har valgt at bruge de engelske ord, da de er de mest anvendte, også i den danske debat. Compliance i forhold til lægemiddelbehandlinger Betegnelsen compliance benyttes til at beskrive efterlevelse i forhold til mange forskellige anbefalinger som fx efterlevelse af guidelines, efterlevelse af programmer til livsstilsændringer og efterlevelse af ordinerede behandlinger. I denne evidensrapport er fokus på patienters efterlevelse af ordinerede lægemiddelbehandlinger. Det har for nogle sygdomsgruppers vedkommende dog været relevant, at der ikke er set isoleret på efterlevelse af lægemiddelbehandlinger, men også på efterlevelse af nonfarmakologiske behandlingsråd. Dette skyldes, at en optimal behandling af enkelte specifikke sygdomme kan indebære både farmakologiske og non-farmakologiske behandlingsråd så som egenomsorg og livsstilsændringer. De non-farmakologiske 3

12 behandlingsråd vil kun blive medtaget for de sygdomme, hvor der er et nært samspil med den farmakologiske behandling. Compliance-problemets kompleksitet WHO har i sin udgivelse Adherence to long term therapies (1) givet en samlet beskrivelse af compliance-problemets karakter. Denne, meget udtømmende analyse, er lavet på baggrund af en opsummering af den samlede evidens på området. Modellen er derfor valgt her som grundlag for den følgende gennemgang af Compliance-problemets karakter, og endvidere danner modellens hovedområder rammerne for den måde, evidensen er opsummeret i denne evidensrapport. Hovedkonklusionerne er: Imellem halvdelen og to tredjedele af alle patienter tager ikke deres lægemiddelbehandling, som den er ordineret. Fænomenet non-compliance er udbredt og findes inden for alle sygdoms- og lægemiddelgrupper. Det er ikke muligt at forudsige præcis, hvilke patienter der er i risiko for at blive nonkompliante, eller hvad årsagen til den enkeltes uhensigtsmæssige compliance-adfærd er. De faktorer, som har den stærkeste negative indflydelse på patientens complianceadfærd, er: o Komplekse doseringsregimer o Fysisk, psykisk og social sårbarhed o Problemer i læge-/patientkommunikation. Faktorer som demografiske forskelle (køn, alder og socialklasse) har væsentlig lavere indflydelse på patienternes compliance-adfærd. Det samme gælder kliniske variable så som symptomer, sygdom og lægemiddeltype. Der ses også non-compliance i forbindelse med korte behandlingsforløb (fx antibiotikabehandlinger), men fænomenet mest udbredt for patienter i behandling for en kronisk sygdom. Faktorer, som har en væsentlig indvirkning på non-compliance WHO peger i sin rapport på, at flere faktorer influerer på non-compliance, hvilket giver en multidimensional, kompleksitet i compliance-problematikken (se figur 1). Faktorer relateret til sundhedssystemet og sundhedsprofessionelle Sociale og økonomiske faktorer Compliance problem Terapi relaterede faktorer Sygdomsspecifikke faktorer Patient relaterede faktorer Figur 1 gengiver WHO s version af kompleksiteten af compliance-problemet. 4

13 Netop disse faktorer er derfor væsentlige at arbejde med i interventioner, der sigter mod at fremme en compliance-adfærd. Faktorerne er: Sundhedssystemet og patientens relationer til sundhedsprofessionelle Patientens møde med sundhedsvæsenet og dets aktører har stærk indflydelse på patientens compliance-adfærd. Vigtigst er det, at patienten oplever et godt og tillidsfulgt forhold til sine behandlere, hvor de kan kommunikere frit om deres sygdom og behandling. Der er dog andre faktorer ved sundhedsvæsenet og hos de sundhedsprofessionelle, der spiller en rolle for patientens efterlevelse af behandlingsråd. Manglende ressourcer kan give sig udslag i fortravlede sundhedsprofessionelle, korte konsultationer, manglende patientuddannelse og manglende feedback i forbindelse med længere behandlingsforløb. Endeligt kan manglende uddannelse om compliance-problemernes størrelse, kompleksitet og mulige løsninger betyde at de sundhedsprofessionelle overser compliance-problemer hos den enkelte patient. Økonomiske og sociale faktorer Økonomiske og sociale faktorer har mindre indflydelse på compliance-adfærd end den enkelte patients forhold til sin behandler. Ikke desto mindre er der forsat udfordringer inden for det socioøkonomiske område, som det er vigtigt at være opmærksom på. Der er mange faktorer, der er knyttet til patientens sociale forhold, der kan have indflydelse på den enkeltes compliance-adfærd. Faktorer, som læse-/skriveproblemer og et lavt uddannelsesniveau kan vanskeliggøre en optimal gennemførsel af en lægemiddelbehandling. Uro i de tætte relationer, så som arbejdsløshed, problemer i familien eller decideret mangel på socialt netværk, kan gøre det vanskeligt at bibeholde det nødvendige fokus på behandlingen og kontrollen af en kronisk sygdom. Patientens kulturel baggrund og lægmandsopfattelser af sygdom og behandling kan være meget betydende for patientens opfattelse af diagnosens rigtighed og dermed vigtigheden af behandlingen. Endelig spiller de økonomiske faktorer omkring lægemidler en rolle for den enkelte patient. Høje lægemiddelpriser og økonomisk formåen i den enkelte familie kan være udslagsgivende for den compliance-adfærd, der observeres. Faktorer relateret til specifikke sygdomme Compliance-problemer forekommer inden for alle sygdomsgrupper, og selv om hver kronisk sygdom har sine særegne mekanismer med hensyn til compliance-problemer, er der ikke nogen tydelig sammenhæng mellem sygdom og omfanget af non-compliance. Depression, både som primær diagnose og som co-morbiditet til kroniske sygdomme, er en selvstændig risikofaktor for non-compliance. Faktorer relateret til terapien En af de væsentligste prediktorer for non-compliance er et komplekst medicineringsregime. Mange forskellige lægemidler samtidigt og mange doser fordelt over dagen er vanskeligt at håndtere for mange patienter. Men også andre forhold omkring terapien spiller en rolle for compliance. Det drejer sig om varigheden af behandlingen, tidligere dårlige erfaringer med lignende behandling, hyppige skift i behandlingen, udeblivelse eller forsinket virkning, bivirkninger og manglende muligheder hos patienten for at søge professionel hjælp til at tackle de problemer, der opstår i forbindelse med behandlingen. En særlig problemstilling knytter sig til non-compliance ved fejl eller dårlig behandlingskvalitet. Her har betegnelsen intelligent non-compliance været anvendt for at betegne, at patientens aktive fravalg af behandlingen kan være vigtig for patientsikkerheden. Patientfaktorer De faktorer, der knytter sig til patienten, er forankret i den enkelte patients vilkår, ressourcer, vaner, erfaringer, viden, holdninger, opfattelser og følelser i forhold til sin sygdom og behandling. Patienternes viden og overbevisninger i forhold til deres sygdom og behandling, motivation til at tage hånd om sygdommen, overbevisning om egne evner til at gennemføre en 5

14 behandling (selvoplevet handlekompetence) og forventninger i forhold til udbyttet af behandlingen samt til konsekvenserne af både bivirkninger og compliance interagerer på en måde, som man i dag ikke er i stand til at redegøre fuldstændigt for. Det syntes dog vigtigt, at der skelnes mellem intentionel non-compliance (bevidst fravalg og selvregulering) og ikke-intentionel non-compliance (uvidenhed og/eller glemsomhed), ligesom der skelnes mellem faserne accept, compliance og varig fastholdelse i behandlingen (persistence). Praktiske barrierer Endvidere kan non-compliance være knyttet til en række praktiske barrierer for patienten i forhold til lægemiddelbehandlingen. Det kan blandt andet, dreje sig om, at lægemiddelpakninger kan være vanskelige at åbne, at patienten misforstår lægemidlets administrationsvej eller at patienten anvender en forkert inhalationsteknik. Løsningsmodeller Det multifaktorielle problems kompleksitet modsvares af en stor variation af opstillede løsningsmodeller. Overordnet er disse opdelt i relativt få modeller, der fokuserer på: Tekniske og adfærdsregulerende tilgange Kommunikation og behandlerrelaterede tilgange (concordance) Kognitive tilgange (påvirker patientens opfattelser af sygdom og behandling) og Systemtilgange med fokus på patientens selv-regulering. Valget af tilgang og bagvedliggende teori har stor betydning for evidensen af de interventioner, der afprøves. 6

15 Resultater af litteratursøgningen Søgestrategi Den første litteratursøgning er foretaget i september Der blev gennemført søgninger i International Pharmaceutical Abstract (IPA) og Medline for perioden 1990-september Søgningen baserede sig på ordene compliance, adherence og concordance. Resultatet af den første søgning var stor ( individuelle hits). Det blev derfor besluttet at lave en status for den kendte litteratur på compliance-området for at danne et overblik over, hvordan en indskrænkning i søgningen kunne foretages på den mest hensigtsmæssige og forsvarlige måde. Som nævnt udgav WHO i 2003 rapporten Adherence to long term therapies (1). Rapporten indeholder to baggrundsafsnit, som dels beskæftiger sig overordnet med non-compliance og de problemer, der er forbundet hermed, dels med en dyb analyse af compliance-problemets kompleksitet og natur. Herefter følger en række individuelle kapitler om sygdomsspecifikke forhold omkring compliance. De grupper, der er medtaget, er astma, cancer (palliativ pleje), depression, diabetes, epilepsi, HIV/AIDS, hypertension, rygestop og tuberkulose. Heraf er sygdomsområderne, astma, depression, diabetes, epilepsi og hypertension medtaget i denne rapport. Rapporten bygger på et meget bredt litteraturarbejde og er gennemarbejdet af internationalt anerkendte specialister på hvert enkelt specifikt område. I rapporten indgår videnskabelig litteratur, der er publiceret frem til Det blev derfor besluttet at anvende WHO rapporten som basismateriale i denne evidensrapport, og at den efterfølgende litteratursøgning indsnævres, således at søgeresultaterne supplerer fundene i WHO s rapport frem for at være gentagelser af det allerede gennemførte arbejde. WHO rapporten er derfor en væsentlig kilde til de datablade, der indgår i denne rapport. Hvert af rapportens relevante afsnit er beskrevet i selvstændige datablade, og i resumeet af resultaterne findes der en selvstændig omtale af resultaterne fra rapporten i hvert afsnit. Et andet væsentligt bidrag til en samlende oversigt over den tilgængelige viden på compliance-området er et Cochrane review (2) om interventioner, der hjælper patienter til at følge deres ordinerede lægemiddelbehandlinger, som udkom i Cochrane reviewet har en mere snæver indgangsvinkel til den overordnede problemstilling, men giver et væsentligt bidrag i forhold til denne evidensrapports tema, da den tager udgangspunkt i efterlevelse af receptordinerede lægemiddelbehandlinger. På baggrund af denne status over litteraturen på compliance-området blev det besluttet, at denne evidensrapport skal indeholde: Gennemgang af WHO s rapport Adherence to long term therapies (1) med datablade på alle relevante afsnit Gennemgang af Cochrane reviewet: Interventions for helping patients to follow prescriptions for medication (2) Liste over samtlige oversigtsarbejder og metaanalyser der er gennemført på compliance-området fra 1992 og frem. Hvis en ny oversigtsartikel eller meta-analyse bidrager væsentligt til fundene i WHO s rapport eller Cochrane reviewet, er disse beskrevet i selvstændige datablade Alle relevante, kontrollerede, randomiserede studier, der undersøger effekten af en compliance-fremmende intervention, som er publiceret fra 2002 og frem Oversigt over relevante kvalitative studier, der bidrager til forståelsen af complianceproblemets natur og/eller compliance-fremmende interventioner, og som er publiceret fra 1999 og frem 7

16 Alle danske og nordiske studier, udgivet efter 1990, som beskriver forhold omkring compliance uanset design af det beskrevne studie. Den videre søgning forløb herefter som følger: I december 2004 blev artikelbasen gennemsøgt for danske og nordiske artikler på området. 57 artikler blev fundet, 15 artikler blev bestilt til nærmere granskning, heraf er 5 fundet egnede til at indgå i den endelige evidensrapport. I februar 2005 blev International Pharmaceutical Abstract (IPA) og Medline for perioden februar 2005 gennemsøgt for randomiserede interventionsstudier vedr. compliance, adherence og concordance. Der blev fundet 531 artikler. Ved gennemlæsning af titel blev 91 valgt ud til nærmere granskning. Abstrakts for disse artikler blev læst og vurderet. Heraf er 17 vurderet som egnede til evidensrapporten. I marts 2005 blev International Pharmaceutical Abstract (IPA) og Medline for perioden marts 2005 gennemsøgt for kvalitative studier vedr. compliance, adherence og concordance. 114 abstrakts blev vurderet, og 21 artikler blev bestilt til nærmere granskning. Heraf er 14 fundet relevante til denne rapport. Ligeledes i marts 2005 blev International Pharmaceutical Abstract (IPA) og Medline for perioden marts 2005 gennemsøgt for meta-analyser og oversigtsartikler på interventionsstudier vedr. compliance, adherence og concordance. 89 abstrakts på metaanalyser og 90 abstrakts på oversigtsartikler blev vurderet. I alt blev 25 artikler bestilt til nærmere granskning. Heraf er 3 meta-analyser og 20 oversigtsartikler fundet relevante til denne rapport. Endeligt er den eksisterende del af Apotekernes Dokumentationsdatabase blevet gennemsøgt for studier, der berører emnet compliance, adherence eller concordance. 50 undersøgelser blev identificeret. Evidensen fra disse undersøgelser er kort opsummeret i bilagsdelen til denne rapport. 8

17 Oversigt over undersøgelser Evidensrapporten indeholder 31 datablade. De første 9 datablade ( ) dækker gennemgangen af WHO-rapporten Adherence to long term therapies, Cochrane reviewet, medicines partnership samt to ny oversigtsartikler der bidrager væsentligt til den samlede evidens. Databladene gengiver evidensen for compliance-fremmende interventioner fundet i studier, der er udgivet i 2002 eller derefter. Databladene gengiver evidensen af danske undersøgelser, der belyser området. Disse undersøgelser går tilbage til 1993, og der er ikke stillet nogle specifikke krav til undersøgelsesdesign i denne kategori. I tabel 1 er undersøgelserne inddelt efter design. Type Datablad Titel Tema Oversigtsartikel Prospektiv randomiseret, kontrolleret undersøgelse 9.01 Adherence to long term therapies, World Health Organization 2003, kap. XIII (Hypertension), side Adherence to long term therapies, World Health Organization 2003, kap. X (Diabetes), side Adherence to long term therapies, World Health Organization 2003, kap. XI (Epilepsy), side Adherence to long term therapies, World Health Organization 2003, kap IX (Depression), side Adherence to long term therapies, World Health Organization 2003, kap VII (Asthma), side Interventions for helping patients to follow prescriptions for medications (Cochrane review) 9.07 A systematic review of communication between patients and health care professionals about medicine taking and prescribing, Medicines Partnership 2004, side Effectiveness of Interventions by Community Pharmacists to improve Patient Adherence to Chronic Medication: A systematic Review 9.09 Cost-effectiveness of adherence- Enhancing Interventions: A quality Assessment of the Evidence 9.10 Impact of a Patient Education Program on Adherence to HIV Medication A Randomized Clinical Trail 9.11 Effects of Individual Self-Management Education on Clinical, Biological, and Adherence Outcomes in Asthma 9.13 Improving Adherence and Reducing medication Discrepancies in Patients with Diabetes Hypertension Diabetes Epilepsi Depression Astma Receptpligtige behandlinger Concordance Apoteksinterventioner Omkostningseffektivitet HIV Astma Diabetes Land/ institution WHO WHO WHO WHO WHO Cochrane Medicines Partnership Holland England Frankrig USA USA 9

18 Type Datablad Titel Tema Randomiseret kontrolleret undersøgelse Randomiseret undersøgelse Kontrolleret undersøgelse uden randomisering 9.17 Effect of individual cognitive behaviour intervention on adherence to antiretroviral therapy: prospective randomized trial 9.19 Impact of an Antidepressant Management Program on Medication Adherence 9.22 Efficacy of an Educational and Counselling Intervention on Adherence to Highly Active Antiretroviral Therapy: French Prospective Controlled Study 9.12 Influencing medication adherence among women with AIDS 9.14 What happened to the prescriptions? A single, short, standardized telephone call may increase compliance 9.16 Impact of an Educational Program on Efficacy and Adherence With a Twice- Daily Lamivudine/Zidovudine/Abacavir Regimen in Underrepresented HIV- Infected Patients 9.18 Randomized trial of an adherence programme for clients with HIV 9.20 Multidisciplinary HIV Adherence Intervention: A Randomized Study 9.31 Economic evaluation of a compliance Enhancing intervention in patients with hypercholesterolemia: Design and Open Label Primary Care Study: Rosuvastation Based Compliance Initiatives To Achiements of LDL Goals (ORBITAL) study 9.23 A Pharmacy-Based Coaching Program to Improve Adherence to Antidepressant Treatment Among Primary Care Patients 9.24 Enhancing adherence to prevent depression relapse in primary care 9.25 A Randomized Controlled Study of Cognitive Therapy for Relapse Prevention for Bipolar Affective Disorder 9.26 A randomized trial of relapse prevention of depression in primary care 9.21 Clinical Outcomes and Adherence to Medications Measured by Claims Data in Patients With Diabetes 9.15 Can Prescription Refill Feedback to Physicians Improve Patient Adherence? HIV Depression HIV AIDS Generel medicinering HIV HIV HIV Hyperkolesterolemi Depression Depression Depression Depression Diabetes Diabetes Land/ institution USA USA Frankrig USA Sverige USA Australien Australien Tyskland Holland USA England USA USA USA 10

19 Type Datablad Titel Tema Før/efter undersøgelse Beskrivende undersøgelse 9.31 En ting er teori noget andet er praksis Aspekter af compliance og non-compliance blandt type-2- diabetikere 9.30 Compliance og forældreholdninger ved antibiotisk behandling af småbørn 9.29 Komplians ved behandling af osteoporose med bisfosfonat Diabetes Antibiotika til børn Osteoporose Land/ institution Danmark Danmark Danmark 9.28 P-piller: viden og komplians P-piller Danmark 9.27 Drug therapy in the elderly: what doctors believe and patients actually do. Ældre og medicin Danmark 11

20 Forekomst af non-compliance til lægemiddelbehandling Non-compliance omhandler både over- og underforbrug af lægemidler og kan således både føre til terapisvigt eller overdosering, med dertilhørende øget risiko for bivirkninger og intolerance. Ligeledes har non-compliance væsentlige økonomiske konsekvenser både i form af ikke opnåede behandlingsresultater, skader og spild. Forekomsten af non-compliance er målt i mange undersøgelser. WHO vurderer, at den gennemsnitlige compliance blandt kronisk syge i den vestlige verden er omkring 50 %, i udviklingslande er graden af non-compliance højere (1). I de følgende afsnit er der en række oversigter over evidensen for forekomsten af noncompliance opgjort som kendte compliance-grader, problemer med compliance, antallet af patienter, der dropper ud af behandlingen i løbet af det første år samt forekomsten af patienter, der ikke indløser deres recepter på apoteket (primær non-compliance). Evidensen præsenteres således, at der først vil være evidens opsummeret fra de større oversigtsarbejder, dernæst evidens fra interventionsstudierne og til sidst evidensen der kommer fra de øvrige kilder, der indgår i denne rapport. Compliance-grad Evidensen på området er præget af, at der er stor variation i målemetoder, compliance-mål og studiedesign, der anvendes ved fastsættelse af compliance-graden blandt lægemiddelbrugere. Opsummering af evidens fra oversigtsarbejder. Hypertension % (typisk 50 %) af patienter i behandling med antihypertensiva er kompliante (9.01) Omfanget af kompliante med antihypertensiva varierer mellem 50 og 70 %. Variationen i estimatet skyldes forskellige studiedesign og forskellige metoder til opgørelse af compliance (9.01). Diabetes Ca. 75 % af type-2-diabetikere, der modtager deres antidiabetika på et apotek, er kompliante (9.02) Ca. 84 % af en population af type-1-diabetikere tager dagligt deres insulin som anvist, mens 15 % angiver, at de tager deres insulin som anvist næsten dagligt (9.02) Blandt type-1-diabetikere angiver 92 % af en population af unge voksne, at de aldrig springer en dosis over (9.02) Blandt børn med type-1-diabetes springer 53 % aldrig en dosis over (9.02). Epilepsi % af de patienter, der er i behandling med anti-epileptika, kan betegnes som kompliante (9.03) Der er forskellig grad af compliance for voksne (40-60 %) og børn (25-75 %) (9.03). Astma Et studie har vist, at 60 % af patienterne var fuldt kompliante, 20 % var delvist kompliante (tager 70 % af behandlingen), og endnu 20 % af populationen var fuldstændigt non-kompliante (9.05) 6 ud af 11 patienter tager mellem 30 % og 51 % af de ordinerede doser (9.05). 12

21 Opsummering af evidens fra interventionsstudier HIV Gennemsnitlig compliance-grad blandt HIV-smittede kvinde var 68 % (9.12). Osteoporose Compliance, blandt kvinder i behandling af osteoporose med bisfosfonat, var efter et, to og tre års behandling henholdsvis 96 %, 62 % og 42 % (9.29). Diabetes Hos diabetikere i behandling for diabetes, hypertension og hyperlipidæmi var compliance-graden 43 % for metformin, 36 % ved statinbehandling og 23 % for ACH-hæmmere (9.21). Ældre I en sammenligning af ældre patienters egentlige forbrug med lægens ordinationer viste, at 22 % af de ældre slet ikke havde alle de ordinerede lægemidler (9.27) 71 % af de ældre afviger fra de ordinerede doser og 66 % fra det ordinerede regi (9.27) 24 % af de ældre patienter tager nu og da en ekstra dosis eller springer en dosis over (9.27). P-piller Compliance ved brugen af P-piller er høj. Selv om 48 % af de adspurgte kvinder på et tidspunkt havde glemt at tage deres P-pille, så vidste størstedelen af dem (94 %), hvorledes de skulle forholde sig, og de overholdt de foreskrevne retningslinier (9.28). Opsummering af evidens fra andre kilder Generel medicinering Den gennemsnitlige grad af non-compliance ved kroniske sygdomme er 24,8 % (O.19). Astma Generelt tog patienterne de anbefalede doser af inhalerede lægemidler 20 % til 73 % af dagene, der blev observeret (O.04). Problemer med compliance Problemer med compliance kan identificeres mange steder i lægemiddelanvendelsesprocessen og kan variere fra, at der springes enkeltedoser over, til en konsekvent forkert anvendelse af et lægemiddel (fx forkert inhalationsteknisk ved astmabehandling). Opsummering af evidens fra oversigtsarbejder Diabetes 25 % af en gruppe teenagere med type-1-diabetes har misset en dosis inden for de sidste 10 dage (9.02) Overspringelse af dosis er den hyppigst observerede form for noncompliance blandt type-2-diabetikere (9.02) Mere end 1/3 af en population af type-2- diabetikere tog flere doser, end de var ordineret (9.02). Astma Forsigtige skøn indikerer, at næsten halvdelen af de lægemiddelbehandlinger, der årligt ekspederes på apotekerne, ikke anvendes, som de er ordineret Hos voksne astmatikere i anti-inflammatorisk behandling med dosering 4 gange om dagen er der fundet en gennemsnitlig efterlevelse på 47 % af dagene (med en spredning på 4,3 % til 95 %) (9.05) I et studie blev børn i alderen 9-16 år fulgt i 2-6 måneder. Selv om 13

22 børnene havde symptomer fra deres astma, blev der observeret et underforbrug i 55 % af de dage, børnene blev fulgt (9.05). Opsummering af evidens fra andre kilder Astma Frekvensen af effektiv inhalationsteknik varierede fra 46 % til 59 % af patienterne (O.04). Drop out af behandlingen inden for det første år Mange patienter har vanskeligt ved at opretholde compliance med lægemiddelbehandlingen for en kronisk sygdom. Den manglende vedholdenhed kan resultere i, at patienterne dropper helt ud af behandlingen. Opsummering af evidens fra oversigtsarbejder Hypertension Over halvdelen af patienterne i behandling med antihypertensiva dropper ud af behandlingen inden for det første år. Af de patienter, der forbliver under farmakologisk behandling, er det kun halvdelen (ca. 50 %), der tager mindst 80 % af de ordinerede lægemidler (9.01). Diabetes Patienter med type-2-diabetes er gennemsnitligt i reel behandling 130 dage om året. Efter et års observation er det kun 15 % af de patienter, der er ordineret en et-stofs-behandling, der forsat tager præparatet regelmæssigt (9.02). Depression 2/3 af de patienter, der blev sat i behandling med tricykliske antidepressiva, stoppede med at tage dem inden for den første måned (9.04) 40 % af de patienter, der blev sat i behandling med tricykliske antidepressiva, ophørte med behandlingen inden for 12 uger (9.04). Manglende receptindløsning Primær non-compliance Nogle patienter vælger aldrig at begynde på en lægeordineret behandling. De indløser derfor ikke deres recept på apoteket. Dette fænomen betegnes primær non-compliance. Opsummering af evidens fra oversigtsarbejder Depression 20 % af de depressive patienter, der blev sat i behandling med tricykliske antidepressiva, indløste fire (eller derover) recepter i løbet af 6 måneder, mens det tilsvarende tal for patienter i behandling med nyere antidepressiva var 34 % (9.04). Astma Mellem 6-44 % af de ordinerede behandlinger bliver aldrig ekspederet på apoteket (9.05). Opsummering af evidens fra interventionsstudier Generel receptindløsning 90 % af de, der får en recept i forbindelse med et lægebesøg, indløser denne i løbet af de første 5 uger (9.14) Kvinder er mere tilbøjelige til at indløse deres recepter end mænd (kvinder 99 %/mænd 85 %) (9.14) Studiet viste en signifikant lavere grad af receptindløsning for lægemidler mod cardiovasculære sygdomme. 66 % af recepterne blev indløst mod 88 % af de øvrige recepter (9.14). 14

23 Konsekvenser af non-compliance Generelt er belysningen af konsekvenserne af non-compliance dårligt beskrevet i den søgning, der ligger til grund for denne evidensrapport, som baserer sig på større oversigtsarbejder og interventionsstudier publiceret efter Kliniske konsekvenser af non-compliance En opsummering af evidensen fra de interventionsstudier, der indgår i rapporten, viser følgende for henholdsvis diabetes og HIV: Diabetes Effektiviteten af behandlingen er begrænset af non-compliance i forhold til den medicinske behandling samt i forhold til uoverensstemmelser mellem den lægeordinerede behandling og den patientanvendte medicin (9.13). I et amerikansk studie med det formål at undersøge, hvorvidt der er en sammenhæng mellem compliance-mål (huller i refill data) udtrukket af apoteksdata og kliniske data for patienter med diabetes, fandt man, at non-compliance er signifikant forbundet med et forhøjet HbA1c og LDL kolesterolniveau, men ikke med systolisk blodtryk. Opgørelsen af medicineringshuller i behandlingen med ACE-hæmmere viste ingen signifikant sammenhæng med målt systolisk blodtryk (9.21). HIV/AIDS HIV behandling kræver en meget høj compliance for at have en tilfredsstillende effekt. Noncompliance med antiretroviral behandling er identificeret som årsag til manglende effekt af behandlingen og mulig årsag til opbygningen af resistens, hvilket fører til voldsomme konsekvenser for såvel den enkelte patient som for sundhedssystemet (9.10). I opsummeringen af evidensen fra andre kilder, der indgår i rapporten, viser en oversigtsartikel udgivet i 2004 med formålet at give en udførlig gennemgang af litteraturen på måling, korrelationer samt helbredsmål for compliance af lægemiddelbehandling blandt ældre i ældreboliger, at de tilgængelige data tyder på, at der er noget højere risiko for dårligt helbred ved non-compliance (O.11). Der er i den søgning, der ligger til grund for denne rapport, ikke fundet nogle studier, der medtager konsekvenser af non-compliance for patientens tilfredshed eller andre humanistiske resultatparametre. Skadestuebesøg og hospitalsindlæggelser på grund af non-compliance WHO har i sit oversigtsarbejde fundet, at dårlig compliance med ordineret medicin betragtes som hovedårsagen til en mislykket lægemiddelbehandling af epilepsi. Non-kompliante patienter oplever en stigning i antallet og alvorligheden af deres anfald, hvilket fører til ambulancekørsel, skadestuebesøg og hospitalsindlæggelser (9.03). Fra Evidensrapport 7, der er en kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer, er følgende evidens for compliance-problemers konsekvenser samlet. I en nordirsk undersøgelse af insidensen af lægemiddelrelaterede indlæggelser blandt ældre og identifikation af faktorer, som kan øge risikoen for en utilsigtet lægemiddelhændelse, fandt man, at 2 af 95 patienter var non-kompliante (2,1 %) (7.34). I et fransk studie, hvor formålet var at øge viden om forekomst, sammenhæng og forebyggelighed af utilsigtede lægemiddelhændelser som årsag til indlæggelse på intern medicinsk afdeling og problemer opstået på hospitalet, fandt man, at 1 ud af 38 utilsigtede lægemiddelhændelser skyldes dårlig compliance og selvmedicinering kombineret med terapeutisk fejl (7.9). 15

24 Et italiensk studie, der analyserer forekomsten af utilsigtede lægemiddelhændelser som årsag til skadestuebesøg, kortlægger forekomsten af alvorlige tilfælde som kræver indlæggelse og karakteriserer de forskellige årsager til de lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser og indlæggelser. Man fandt, at 31% af de lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser og 56 % af de lægemiddelrelaterede indlæggelser skyldes terapisvigt. Forfatteren konkluderer, at den høje forekomst af terapisvigt som årsag til lægemiddelrelaterede indlæggelser viser et stort behov for uddannelse af befolkningen i brug af lægemidler, specielt hvad angår non-compliance (7.27). Økonomiske konsekvenser af non-compliance I den litteratursøgning, der ligger til grund for denne evidensrapport, er der ingen studier, der undersøger effekten af en compliance-fremmende intervention, der har medtaget økonomiske beregninger. I en oversigtsartikel (9.09) fra 2005, der har til formål at bidrage med en kritisk videnskabelig gennemgang af den kendte litteratur på omkostningseffektiviteten af compliance-fremmende interventioner, konkluderes det, at der på det evidensgrundlag, der i dag findes på området, ikke kan drages nogen egentlig konklusion. Dette skyldes heterogeniteten i de eksisterende studier og den ukomplette rapportering af resultater, som området er præget af. Oversigtsartiklen er baseret på en gennemgang af 45 studier, der er publiceret i perioden fra 1980 til april Alternative kilder til økonomiske konsekvenser af non-compliance Som beskrevet ovenfor er der endnu ikke et evidensgrundlag, der kan bære en nærmere udredning af de økonomiske konsekvenser af non-compliance. Der er dog lavet en række estimater og systematiske gennemgange af den evidens, der findes på området i dag. Vi har derfor valgt at indsætte en række litteraturhenvisninger, således at den interesserede læser har mulighed for at komme dybere ned i problemstillingen ad den vej. Lewes A. Non-compliance: a $100 billion problem. Remington Rep. 1997;5(4):14-5 Zuger A. The other drug problem: forgetting to take them. New York Times 1998; june 2 Cleemput I, Kesteloot K, DeGeest S. A review of the literature on the economics of non-compliance. Room for methodological improvement. Health Policy 2002;59: Hughes DA, Bagust A, Haycox A, Walley T. The Impact of non-compliance on the cost-effectiveness of pharmaceuticals: A review of the literature, Health Economics 2001:10; Schafheutle E. Do High prescription Charges undermine Compliance? The Pharmaceutical Journal 2003;270:

25 Faktorer der har indflydelse på compliance Som nævnt i det indledende afsnit kan der identificeres en række faktorer, der har en væsentlig indvirkning på non-compliance. Evidensen for hver af disse faktorer er samlet i beskrivelsen herunder. Evidensen er så vidt muligt opsummeret således, at bidrag fra de større oversigtsarbejder ( ) nævnes først, herefter nævnes bidrag fra interventionsstudier og danske undersøgelser ( ) og endelig nævnes bidragene fra andre kilder (O.01-O.20 og K.01- K.14). Sundhedssystemet og patientens relationer til sundhedsprofessionelle Læge-patient-forholdet Et godt forhold mellem patient og behandler har vist sig at have en positiv effekt på compliance (9.01, 9.03, ( )), hvorimod et dårligt forhold mellem patient og behandler kan have en direkte negativ indflydelse på patientens compliance (9.14). Denne faktor er velundersøgt, men ved kvalitative studier, som falder uden for afgrænsningen af denne rapport. En lang række af øvrige faktorer ved sundhedsvæsenet og dets personale kan have en negativ effekt på patienternes compliance-adfærd. De faktorer, der har relevans at drage frem for det danske sundhedssystem, er: mangel på viden og træning hos den sundhedsprofessionelle i forhold til håndtering af kroniske sygdomme (9.01, 9.05), fortravlede sundhedsprofessionelle (9.01), manglende feedback på patientens implementering af behandlingen (9.01), korte konsultationer (9.01, 9.05), lille kapacitet i sundhedssystemet til at uddanne patienter i self-management samt manglende viden om compliance-problemer og effektive interventioner mod non-compliance blandt sundhedsprofessionelle (9.05). En dansk undersøgelse af lægemiddelforbruget blandt ældre viser, at variationer mellem de lægemidler, patienten konkret indtager, og det der optræder på ordinerede lægers liste, er 2,5 gange større, hvis der er mere end en ordinerende læge (9.27). Et kvalitativt studie gennemført i Skotland, udgivet i 2003, der har til formål at undersøge patienters opfattelser af compliance til statinterapi, konkluderer, at accept af og compliance til statinterapi er associeret til tilgængelighed, fortolkning og feedback på information om tilstanden og behandlingen i mødet mellem patient og behandler, samt af patienternes opfattelser af helbredsstatus, kolesterol og den anbefalede kolesterolsænkende strategi (K.10). Økonomiske og sociale faktorer WHO har i sin rapport fundet en række økonomiske og sociale faktorer, der har betydning for den enkeltes compliance-adfærd. arbejdsløshed (9.01), problemer i familien (9.05) læse-/skriveproblemer (9.01), (9.03) dårlig socioøkonomisk status (9.01) (9.03) kulturel baggrund og lægmandsopfattelser af sygdom og behandling (9.03) frygt for sundhedssystemet (9.05) høje lægemiddelpriser (9.01), (9.03). Økonomi Et studie blandt HIV-smittede viser en sammenhæng mellem høj indkomst og høj compliance (9.10). Ligeledes viser et studie blandt læger til diabetespatienter, at udgifter til medicin er en barriere for patienters compliance, hvilket giver socioøkonomisk dårligt stillede mennesker større barrierer i forhold til compliance (9.15). 17

26 Alder og køn Patientens alder har i flere studier vist sig at være udslagsgivende for compliance-adfærden. Hos diabetespatienter har det vist sig, at hvis patienten er over 25 år, falder compliance med fysisk aktivitet, mens ældre teenagere har dårlig compliance i forhold til insulinadministration og selvmonitorering af blodsukker (9.02). Tilsvarende ses det inden for epilepsiområdet, at patienter, der er ældre end 60 år eller er teenagere, udviser dårligere compliance-adfærd end øvrige aldersgrupper (9.03). Blandt astmatikere ses der en øget sårbarhed blandt teenagere (9.05). I et studie blandt HIV smittede ses, at jo højere alder patienten har, jo større er graden af compliance (9.10). Patientens køn har, inden for diabetesområdet vist sig at have betydning for, hvilke behandlingsråd der efterleves. Mænd har således dårligere compliance til diæt end kvinder, mens kvinder har dårligere compliance til motionsprogrammer, end det ses hos mænd (9.02). Socialt netværk Det sociale netværk har betydning for compliance-graden. En dansk undersøgelse af lægemiddelforbruget blandt ældre viser, at variationer i dosis er dobbelt så stor (OR=2,0) blandt ældre, der bor alene, i forhold til ældre der bor sammen med nogen (9.27). I en anden dansk undersøgelse blandt diabetikere er det fundet, at socialt netværk har stor betydning for, hvorvidt den enkelte er i stand til at efterleve behandlingsråd, både med hensyn til medicinindtagelse og overholdelse af diæt (9.31). Et studie blandt HIV patienter viser, at rygere udviser lavere compliance end ikke-rygere (9.10). Faktorer relateret til specifikke sygdomme Compliance-problemet findes inden for alle sygdomsgrupper og for både kortere og lange behandlingsforløb. Generelt ses det, at hver kronisk sygdom har sine særegne træk med hensyn til compliance-problemer. Overordnet ses det, at symptomernes sværhedsgrad og sygdommens alvorlighed har betydning for compliance (9.14). WHO opgør de væsentlige karakteristika for en række sygdomme. Hypertension Diabetes Epilepsi Depression Astma For hypertension er den væsentligste udfordring, at sygdommen i høj grad er asymptomatisk, og patienten derfor ikke har det direkte helbredsmæssige incitament for at implementere behandlingen (9.01). Inden for diabetes ses det, at længden af sygdomsperioden (tidsrummet fra sygdommen er diagnosticeret) samt en ikke uvæsentlig co-morbiditet i form af depression, er væsentlige faktorer, der påvirker compliance (9.02). Hos epilepsipatienter ses det, at en høj frekvens af anfald, glemsomhed og hukommelsessvigt er væsentlige årsager til non-compliance, lige som behandlingsvarigheden og manglende succes med tidligere behandling spiller en rolle for patientens compliance-adfærd (9.03). Depression er i sig selv en stærk prædiktor for non-compliance. Er der samtidig diagnoser på andre psykiske sygdomme til stede hos den enkelte depressive patient, er dette med til at gøre risikoen for non-compliance større (9.04). Manglende forståelse af sygdommens karakter hos astmapatienter er en væsentlig årsag til non-compliance. (9.05). 18

27 En dansk undersøgelse viser at ved mistanke om demens blandt ældre lægemiddelbrugere forhøjes risikoen for, at der sker variationer i regimet med en faktor 9 (9.27). Faktorer relateret til terapien En af de bedst dokumenterede prediktorer for non-compliance er et komplekst medicineringsregime. Mange patienter har svært ved at håndtere at skulle tage forskellige lægemidler samtidigt og mange doser fordelt over dagen. WHO har i sin oversigt identificeret følgende væsentlige faktorer forbundet med terapien: Komplekse behandlingsregimer (9.02), (9.03) Komplekse doseringsregimer (9.01) Misforståelser omkring doseringsinstruktion (9.03) Varigheden af behandlingen (9.01) Lav lægemiddeltolerabilitet (9.01) Bivirkninger (9.01), (9.03), (9.04). Praktiske problemer med at håndtere medicinen, så som forkert inhalationsteknik eller vanskeligheder med at bryde lægemiddelpakningerne, er et problem, der ses hos flere kronikergrupper (9.05). En dansk undersøgelse blandt ældre lægemiddelbrugere viser, at brugere af 3 eller derover receptpligtige lægemidler har 1,2-2,5 højere risiko for non-compliance. I samme undersøgelse er det vist, at brugen af compliance-hjælpemidler (doseringsæsker og medicinoversigt) sænker variationer mellem de lægemidler, patienten konkret indtager og det, der optræder på ordinerede lægers liste med en faktor 3,8 (9.27). Et schweizisk studie blandt HIV positive patienter viser, at patienterne selv oplever de største problemer med håndtering af de restriktioner, der er omkring indtagelse af medicin og mad samt korrekt timing af indtagelse (9.17). Patientfaktorer Der er gennemført en række undersøgelser af patientfaktorernes indflydelse på complianceadfærd, men ingen undersøgelser inddrager alle aspekter af det komplekse fænomen. WHO fandt i deres studie, at de enkeltfaktorer, der har betydning for den enkeltes complianceadfærd, er: glemsomhed psykosocialt stress angst for bivirkninger lav motivation utilstrækkelig viden og færdigheder til at håndtere sygdommen negative opfattelser i forhold til behandlingens effektivitet mangel på selvopfattet behov for behandling misforståelser i forhold til behandlingen manglende accept af sygdomme direkte mistro over for diagnosen mangel på forståelse af sygdommens alvorlighed og konsekvenser på længere sigt ( ). En dansk undersøgelse af compliance blandt kvinder med osteoporose viste, at 93 % af patienterne, der følte sig tilstrækkeligt informeret i forbindelse med behandlingsstart var kompliante, mens kun 6 % af patienterne, som følte sig dårligt informeret ved behandlingsstart, var kompliante (9.29). Opsummeringen af evidensen fra andre kilder En kvalitativ undersøgelse gennemført i USA og udgivet i 2004 har undersøgt forventningerne til behandlingen af hypertension blandt 93 patienter. I studiet blev det fundet, at patienterne forventede, at de skulle spille en aktiv rolle i behandlingen af deres forhøjede blodtryk, at deres læge underviste dem om blodtryksregulerende behandling, og at den farmakologiske behandling mod forhøjet blodtryk ville forhindre hjerneblødninger, 19

28 hjertestop og nyre-komplikationer. På trods af disse fornuftbundne forventninger var der 38 % af deltagerne, der forventede at blive helbredt for deres forhøjede blodtryk, 38 % forventede ikke, at behandlingen ville blive livslang, og 23 % ville kun tage deres lægemidler, hvis de mærkede symptomer på et forhøjet blodtryk (K.03). Endnu et kvalitativt studie, der er gennemført i USA blandt HIV positive patienter, fandt, at patienternes beslutninger vedr. compliance-adfærd træffes fra dosis til dosis. Beslutningerne er bestemt af deltagernes identitet, sygdommens karakter, nuværende behandlingsregime, betydningen af tid for den enkelte, den samlede byrde af medicineringen, herunder bivirkninger samt deltagernes livsstil (K.05). Et kvalitativt studie fra Australien, udgivet i 2003, der beskriver patientoplevede faktorer, der fører til ikke-optimal egenomsorg hos patienter med reumatisk feber og reumatisk hjertesygdom, fandt, at compliance til lægemiddelbehandlinger var tæt relateret til positive forhold mellem patient og behandler. Set fra den sundhedsprofessionelles synspunkt var det at bo i et øde område ofte forbundet med en negativ effekt på compliance. Deltagerne gav udtryk for et ønske om at have større tilgængelighed til hensigtsmæssige materialer, der ville give dem grundlag for at lære mere om deres sygdom (K.11). Non-compliance blandt børn De større oversigtarbejder, der indgår i den rapport, beskæftiger sig ikke specifikt med compliance-problemer blandt børn. Et særligt aspekt ved compliance-problemet er forældres administration af medicin til deres børn. En dansk undersøgelse af forældreholdninger ved antibiotikabehandling af småbørn viser, at 18 % af forældrene var bange for bivirkninger af medicinen. 47 % af forældrene var generelt imod at give medicin til et lille barn. I 6 % af tilfældene tilkendegav forældrene, at de ved seneste antibiotikakur samtidig brugte anden behandling end den, der blev anvist af den praktiserende læge, så som zoneterapi, kiropraktor, citrinsten (9.30). Opsummeringen af evidensen fra andre kilder En kvalitativ undersøgelse gennemført i Canada i 2003, med det formål at afdække hvad det betyder for børn med astma at bruge inhalerede lægemidler samt at identificere problemer og bekymringer hos børnene i forhold til deres behandling, fandt, at behandlingen med inhalerede lægemidler både har positiv og negativ betydning for de børn, der indgik i undersøgelsen. Selv om de inhalerede lægemidler blev set som meget vigtige for at opretholde en god livskvalitet, når de blev taget regelmæssigt, ville de fleste børn hellere nøjes med at tage dem, når det var nødvendigt i forhold til at kontrollere symptomer. Børnene kendte vigtigheden af de inhalerede lægemidler, men var alligevel dårligt kompliante (K.02). Listen over enkeltfaktorer er ikke komplet. I bilag 1 findes en oversigt over, hvilke faktorer der er fundet evidens for, påvirker compliance-adfærd i enten negativ eller positiv retning. 20

29 Interventioner over for non-compliance Der findes i dag ikke nogen gylden standard for, hvordan compliance-fremmende interventioner skal designes for at have den ønskede effekt. Der er gennemført mange forskellige interventioner over for non-compliance. Fokus for interventionerne og de anvendte virkemidler er forskellige. Evidensen på de compliance-fremmende interventioner er opdelt i følgende kategorier: Faktorer relateret til sundhedssystemet og forholdet mellem patient og sundhedsprofessionelle Patientforhold til sundhedsprofessionelle (Concordance) Træning og uddannelse af sundhedspersonale Organisering af plejen Monitorering og opfølgningstiltag Andre systemtilgange til forbedring af compliance Sociale og økonomiske faktorer Socialt netværk Økonomiske faktorer Faktorer relateret til terapien Sanering af polyfarmaci (Forenkling af regimen) Forenklinger af doseringer Sygdomsspecifikke faktorer Patientuddannelse Faktorer, som knytter sig til patienten Adfærds- og motivationsinterventioner Psykoterapeutiske interventioner (kognitiv terapi) Forhold til behandler Patientuddannelse Huske- og remindersystemer Multidimentionelle interventioner (Kombination af adfærds-, emotionelle- og kognitive interventioner) Interventioner der kombinerer flere fokusområder Multidimentionelle interventioner Interventioner rettet mod sundhedssystemet og forholdet mellem læge og sundhedsprofessionelle Patientforhold til sundhedsprofessionelle (Concordance) Opsummering af evidens fra oversigtsarbejder WHO har fundet, at følgende interventioner har vist positiv effekt på compliance-adfærd: Godt læge-patient-forhold (9.01), (9.03) Ikke-dømmende attitude og assistance til patienterne (9.01) Træning af sundhedsprofessionelles kommunikationsevner (9.01) Styring af sygdom og behandling i samarbejde med patienten (9.05). Et engelsk oversigtsarbejde (9.07) over studier, der beskæftiger sig med concordancetilgangen, har identificeret 134 artikler, hvoraf 18 var interventionsartikler, som beskrev 16 forskellige interventioner. Interventionerne beskæftiger sig med forholdet mellem patient og behandler og er delt op i følgende kategorier: Patienter og læger; Patienter og farmaceuter og Patienter og sygeplejersker eller andet sundhedspersonale. 21

30 Patienter og læger 4 studier indikerede, at træning af lægers kommunikation gjorde dem bedre til at gentage patientens lidelser, bede patienterne gentage den medicinske instruktion, tage patienternes angst omkring ny medicinering op, og gøre det lettere for patienten at forstå instruktioner. Desuden fik patienterne en bedre forståelse af deres medicin. En af undersøgelserne peger på, at interventionen for at forbedre kommunikationen desuden resulterede i færre indlæggelser af patienterne (børn med astma) (9.07). I et studie, hvor lægen diskuterede lægemidlets indlægsseddel (fact sheet) med patienten (psykiatrisk), viste resultaterne, at der var signifikant større viden hos disse patienter omkring deres medicin, end hvis indlægssedlen bare blev udleveret til patienterne (9.07). Et kommunikationsprogram for psykiatriske patienter viste, at patienterne forbedrede deres kommunikation med psykiaterne og øgede deres medicinske viden. Patienterne i dette program blev desuden af psykiaterne bedømt til at være mere kompliante end kontrolgruppen (9.07). Patienter og farmaceuter Et studie viste, at en kampagne, som opfordrede patienter til at spørge farmaceuten om deres medicin, resulterede i en forbedring i farmaceutens kommunikation, men havde ingen effekt på patienterne spørgeadfærd (9.07). En anden undersøgelse opmuntrede patienterne til at nedskrive deres spørgsmål, og dette resulterede i, at patienterne spurgte mere. Dette havde dog ingen effekt på compliance (9.07). 5 studier havde fokus på interventioner, som involverede tovejs kommunikation omkring lægemidler. Disse viser, at interventionerne forbedrede patienterne kliniske resultater (blodtryk), compliance, tilfredshed med service og medicinske viden. Desuden faldt antallet af lægemidler udskrevet til patienterne og patienternes problemer med medicinen (9.07). Patienter og sygeplejersker eller medical assistants En telefonservice udført af medical assistents til af give medicinsk støtte til patienter med forhøjet kolesterol havde ingen signifikant effekt på compliance (9.07). En anden telefonservice foretaget af sygeplejersker til patienter i kemoterapi blev vurderet af patienterne til at være hjælpsom (9.07). Et studie havde fokus på unge kvinders compliance med oral kontraceptiv. På en family planning klinik fik en gruppe fremvist en video og udleveret skriftligt materiale (kontrol). En anden gruppe havde en konsultation med en sygeplejerske (interventionsgruppen). Resultaterne viste, at interventionen ikke havde effekt på kvindernes holdning, men efter tre måneder var interventionsgruppen signifikant mere kompliante end kontrolgruppen (9.07). Opsummering af interventionsstudier Patienter og læger Et dansk interventionsstudie blandt type-2-diabetikere har vist, at den praktiserende læge både kan være med til at fastholde patienten i en situation, hvor vedkommende er dårligt reguleret, men at lægen også kan være en væsentlig støtte for patienten i forhold til at ændre compliance-adfærd. Lægens muligheder for påvirkning af patienten afhænger af den enkelte patients indstilling til sygdommen på et givent tidspunkt og er således meget individuel for den enkelte patient. Alt efter hvor patienten er, har lægen mulighed for at påvirke vedkommende ved at optræde som en autoritet, at støtte patienten til en større symptomforståelse eller afdramatisere mulige nye skridt i behandlingen (9.12). Opsummering af evidens fra andre kilder En oversigtsartikel fra 2000, der gennemgår compliance-fremmende interventioner rettet mod patienter med psykose. Heri konkluderes det, at ved siden af mange andre faktorer, 22

31 som er diskuteret i artiklen, er læge-patient-forholdet og det, at der gives tilstrækkelig information om fordele og ulemper ved behandlingen og om sygdommen, meget væsentligt for om der opnås en tilstrækkelig compliance (O.03). I en kvalitativ undersøgelse, gennemført i England i 2000, der fokuserer på at kortlægge erfaringer med medicinanvendelse, rådgivning og støtte set i perspektivet fra mennesker i langvarig behandling for gigt, respiratoriske sygdomme og psykiske problemer, fandt at der i alle de undersøgte patientgrupper, var det problem, at patienterne ikke fik nok information om deres medicin og eventuelle bivirkninger. Informationerne om behandlingen bliver generelt ikke delt med patienten i forbindelse med besøg hos sundhedsprofessionelle, og patienterne følte sig ikke inddraget i beslutningsprocessen omkring deres sygdom (K.01). Endelig viser en kvalitativ undersøgelse gennemført i USA, der undersøger, hvordan læger, der arbejder med HIV/AIDS, kommunikerer med HIV positive patienter om behovet for høj compliance til den antiretrovirale behandlingsregimen, at de fleste læger er involveret i en compliance-samtale både før og efter, at lægemidlerne er ordineret. Før behandlingen ordineres, træffer lægerne beslutninger om, hvorvidt en behandling skal iværksættes. Denne beslutning træffes ofte på baggrund af lægens opfattelser af, hvorvidt en patient er i stand til - og villig til - at være kompliant med behandlingen. Efter at lægemiddelbehandlingen er ordineret, spørger lægen patienten om behandlingen implementeres, og hvordan det går med denne implementering. Lægernes praksis, så som længden af tiden inden iværksættelse af behandlingen, timingen af check af patienten efter iværksættelse af behandlingen og det overordnede indhold i de to faser, varierede meget mellem lægerne, der deltog i undersøgelsen (K.14). Træning og uddannelse af sundhedspersonale Opsummering af evidens fra oversigtsarbejder WHO har fundet, at følgende interventioner har vist positiv effekt på compliance-adfærd: Træning af sundhedsprofessionelle i uddannelse af patienter i brugen af lægemidler (9.01), (9.05) Tilgængelighed til information (9.01) Træning af sundhedsprofessionelle i rationelt valg af lægemidler (9.01) Sundhedsprofessionelles deltagelse i patientuddannelsesprogrammer (9.01) Uddannelse af sundhedsprofessionelle inden for compliance (9.02), (9.03), (9.04) Generel efteruddannelse af sundhedspersonale (9.02). Opsummering af evidens fra interventionsstudier I et amerikansk studie blev praktiserende læger til diabetespatienter tilbudt et 30-minutters undervisningsforløb med gennemgang af teknikker til vurdering af patienters compliance, patienters barrierer for compliance og interventionsstrategier. Herudover fik hver læge en specifikt tosidet rapport på den enkelte patient, der indgik i studiet. Analysen viste, at 92 % af lægerne mente, at oplysninger vedrørende patienternes grad af compliance vil påvirke deres adfærd således, at de i højere grad vil komme ind på compliance-aspekter i deres samtale med patienten (9.15). I endnu et amerikansk kontrolleret interventionsstudie blev effekten af en uddannelsesintervention, som bestod af et månedligt brev til depressive patienter, der var identificeret som non-kompliante, og disses læger undersøgt. Studiet viste en signifikant højere compliance-grad for interventionspatienterne efter 3 og 6 måneders intervention (9.19). 23

32 Organisering af plejen Opsummering af evidens fra oversigtsarbejder WHO har fundet, at følgende interventioner har vist positiv effekt på compliance-adfærd: Multidisciplinære plejeteams (9.02), (9.04), (9.05) Chronic Care models (9.02) Mere intensive interventioner med hyppigere og længere kontakter mellem sundhedsprofessionel og patient (9.05). Opsummering af evidensen fra andre kilder I en systematisk litteraturgennemgang, udgivet i 2003, omhandlende effektiviteten af interventioner rettet mod at forbedre compliance til antidepressiv lægemiddelbehandling for patienter med uni-polær depression, fandt man, at modeller, der baserer sig på samarbejde i primærsektor, har vist sig at være effektive både i den akutte fase og i det længere forløb af behandlingen (O.06). Monitorering og opfølgningstiltag Opsummering af evidens fra oversigtsarbejder WHO har fundet, at følgende interventioner har vist positiv effekt på compliance-adfærd: Fortløbende monitorering og revurdering af behandlingen (9.01), (9.02), (9.04) Monitorering af compliance (9.01) Identifikation af behandlingsmål og strategier til at nå disse mål (9.02) Telefonremindere (9.02), (9.04) Instruktion af/fra sygeplejersker og læger til patienter om metoder, hvormed patienten kan integrere forvaltningen af medicin i hverdagen (9.03), (9.04) Træning af patienten i selvmonitorering af compliance (9.05). Der er ikke fundet enkeltstående, kontrollerede interventionsstudier, der arbejder alene med disse interventionsformer, i den gennemførte søgning. Fra de eksisterende evidensrapporter er der samlet dokumentation for apotekets påvirkning af compliance-problemer gennem farmaceutisk omsorg, som i sit princip bygger på løbende monitorering og opfølgning på resultater af lægemiddelbehandlinger. Denne evidens er sammenskrevet i et senere afsnit: Evidens for apotekets rolle i forhold til complianceproblemer. Andre systemtilgange til forbedring af compliance Opsummering af evidens fra oversigtsarbejder WHO har fundet, at følgende interventioner har vist positiv effekt på compliance-adfærd: Udvikling af lægemidler med bedre sikkerhedsprofiler (9.01) Udvikling af instrumenter til at måle compliance hos patienterne (9.01) Forsikringsbetalt diæt (9.02). Interventioner rettet mod sociale og økonomiske faktorer Socialt netværk Opsummering af evidens fra oversigtsarbejder WHO og Cochrane har fundet, at følgende interventioner har vist positiv effekt på compliance-adfærd: Familiens parathed til at hjælpe (9.01), (9.02) Mobilisering af lokale organisationer (9.02) Familieorienteret sygdomshåndteringsprogrammer (9.06). Opsummering af evidens fra interventionsstudier Et dansk studie blandt type-2-diabetikere viser, at det sociale netværk har stor betydning for den adfærd, der vælges af type-2-diabetikeren. Det er væsentligt for compliance til fx diæt, at der er en stærk social støtte omkring patienten. Denne støtte kan komme fra både familie, omgangskreds og behandlere. Mange diabetikere oplever, at deres sygdom sætter 24

33 dem i en social konflikt, som de modsvarer med enten at anvende sygdommen til at legitimere en given adfærd eller ved at resignere (9.12). Opsummering af evidens fra andre kilder I en oversigtsartikel, udgivet i 2000, der kortlægger compliance-fremmende interventioner over for patienter med psykose, påpeges det, at nære pårørende bør involveres i behandlingen af psykotiske patienter, hvor det er muligt (O.03). Økonomiske faktorer Opsummering af evidens fra oversigtsarbejder WHO har fundet, at følgende interventioner har vist positiv effekt på compliance-adfærd: Sundhedsforsikringer (9.01) Overkommelige priser (9.01) Vurdering af sociale behov (9.02), (9.03) Vurdering af karrieremæssige behov (9.03). Opsummering af evidens fra andre kilder En oversigtsartikel, udgivet i 1997, der søger at klarlægge, om økonomiske incitamenter kan forbedre patienters compliance i forhold til behandlinger i sundhedsvæsenet, fandt, at 10 ud af 11 studier viste forbedringer i patienternes compliance til lægemiddelbehandlinger som følge af økonomiske incitamenter (O.02). Interventioner rettet mod terapien Et komplekst medicineringsregime er en af de stærkeste prædiktorer for non-compliance. Interventioner rettet mod terapien står sjældent alene, og der er i den gennemførte litteratursøgning ikke fundet nyere kontrollerede, randomiserede interventionsstudier, som alene baserer sig på ændringer i lægemiddelterapien. I de oversigtsarbejder, der er lavet af WHO og Cochrane, findes en gennemgang af interventioner rettet mod terapien. Heri optræder følgende interventionsformer: Opsummering af evidens fra oversigtsarbejder WHO har fundet, at følgende interventioner har vist positiv effekt på compliance-adfærd: Simplificering af det samlede regime (9.01), (9.02), (9.03), (9.05) Enkel lægemiddelbehandling (monoterapi) (9.03) Patientuddannelse i brug af medicin (9.02), (9.03), (9.04), (9.05) Patienttilpasset ordination (9.03), (9.05) Entydig instruktion (9.03) Brug af undervisningsmaterialer (9.03) Løbende monitorering og revurdering af behandlingen (9.03), (9.04), (9.05). Cochrane reviewet medtager to studier, som baserer sig på ændring af doseringsskema. Et studie viste signifikante forbedringer i både compliance og behandlingsresultat ved at skifte patienten fra en 4 x daglig dosering af Niacin til en 2 x daglig dosering med et controlledrelease præparat. I det andet studie blandt patienter i hypertensionsbehandling blev dosering 1 x daglig undersøgt over for en dosering 2 x daglig. Der sås en forbedret compliance, men ingen effekt på behandlingsresultatet (9.06). Opsummering af evidens fra interventionsstudier I en amerikansk undersøgelse blandt diabetikere, hvor effekten af en medicingennemgang gennemført af farmaceut, med fokus på identifikation af compliance-barrierer, forskelle mellem det ordinerede og det egentlige lægemiddelforbrug, målrettet patientundervisning og fremsendelse af Compliance-rapport til den praktiserende læge, fandt man ingen effekt i forhold til compliance-adfærd eller patientoplevede barrierer over for compliance (9.13). Opsummering af evidens fra oversigtsarbejder I en oversigtsartikel, udgivet i 2004, med formålet at undersøge effektiviteten af interventioner rettet mod at øge compliance med blodtryksnedsættende medicin, fandt man, 25

34 at en simplificering af doseringsregimet øgede compliance i 7 af 9 studier med en relativ øgning i compliance på 8 % til 19,6 % (O.08). Interventioner rettet mod sygdomsspecifikke faktorer Compliance-fremmende interventioner udformes generelt således, at de retter sig mod bestemte sygdomme og de faktorer, der bidrager til non-compliance inden for det enkelte sygdomsområde. Interventionerne trækker på virkemidler fra de øvrige interventionsområder, der er identificeret. Den eneste interventionsform, der regnes som rettet mod sygdomsspecifikke faktorer, er patientuddannelse i rigtig brug af medicin. Denne interventionsform er udbredt og er beskrevet i alle WHO rapportens sygdomsspecifikke afsnit ( ). Effekten er varierende, alt efter hvilken kronisk sygdom, der er tale om. Patientuddannelse Opsummering af evidens fra oversigtsarbejder WHO har fundet, at følgende interventioner har vist positiv effekt på compliance-adfærd: Patientuddannelse i compliance (9.03) Patientuddannelse i forhold til sygdom og behandling (9.04), (9.06). Opsummering af interventionsstudier I en dansk undersøgelse blandt type-2-diabetikere, med fokus på et 4 dages patientuddannelsesforløb på diabetesskole, viste, at forløbet synes at øge handlekompetencen (empowerment) hos den enkelte deltager samt at forbedre den metaboliske regulation og reducere symptomerne på kort sigt (måneder) hos mange og på længere sigt (år) hos nogle færre type-2 diabetikere (9.31). En fransk undersøgelse af effekten af et individuelt sammensat uddannelsesprogram, der havde til formål at forbedre patienternes viden om HIV infektionen (sygdommen, smitteoverførsel og monitorering), behandlingen og at forberede patienterne på de problemer, de eventuelt ville møde i en real-life situation, viste, at interventionen havde signifikant effekt på compliance-adfærden i forsøgsgruppen, og at effekten blev vedligeholdt ved målinger efter 12 og 18 måneder (9.10). I et amerikansk studie modtog astmatikere en individuel 30 minutters information af en trænet sygeplejerske. Informationen sigtede imod en individuel selv-håndtering af sygdommen og indeholdt de basale facts om astma og forebyggelse, luftvejsinfektioner, bronkiespasmer, anti-inflammatoriske stoffers virkning, og virkningen af anfaldsmedicin blev forklaret til patienten ved hjælp af modeller og illustrationer. Derudover fik patienterne instruktion i korrekt inhalationsteknik og brug af peakflowmeter. Interventionen resulterede i en signifikant effekt på patienternes selvoplevede astmakontrol, og sputum eosinophils blev signifikant reduceret i forsøgsgruppen ved 6 måneder, og denne effekt blev vedligeholdt ved målingerne efter 12 og 18 måneder (9.11). Opsummering af evidens fra andre kilder I et systematisk litteraturstudie, gennemført i 2000, der belyser patient-compliance, hjælpemidler til inhalation samt inhalationsteknikkers påvirkning af effektiviteten af inhalerede lægemidler blandt astmapatienter, har man fundet, at uddannelsesprogrammer generelt, kan øge compliance og inhalationsteknik (O.04). Derimod viser en systematisk gennemgang af effektiviteten af interventioner rettet mod at forbedre compliance til antidepressiv lægemiddelbehandling for patienter med uni-polær depression, at interventioner, der baserer sig på uddannelse alene, ikke havde nogen effekt, hverken på patienternes compliance eller på resultatmålene for depressionsbehandlingen (O.06). Interventioner rettet mod faktorer der knytter sig til patienten Interventioner, der retter sig mod faktorer hos patienten, kan opdeles i følgende kategorier: 26

35 Adfærds- og motivationsinterventioner Opsummering af evidens fra oversigtsarbejder WHO har fundet, at følgende interventioner har vist positiv effekt på compliance-adfærd: Adfærds- og motivationsinterventioner (9.01), (9.02), (9.03) Tilskyndelser og bekræftelse (9.05) Selvmonitoreringsprogrammer der indeholder både uddannelsesmæssige og adfærdsmæssige elementer (9.05) Egenindsats i forhold til sygdom og behandling (9.01), (9.03) Egenindsats i forhold til bivirkninger (9.01), (9.03). Opsummering af interventionsstudier I et fransk studie blandt HIV patienter, der undersøgte effekten af et kombineret uddannelses- og rådgivningsprogram baseret på motiverende psykologi og patientcentreret terapi, for at øge deltagerens selvoplevede handlekompetence og færdigheder i forhold til deres sygdom og behandling, fandt man en signifikant forøgelse af compliance blandt patienterne i interventionsgruppen (9.22). Opsummering af evidens fra andre kilder En oversigtsartikel, udgivet i 2004, med det formål at undersøge effektiviteten af interventioner rettet mod at øge compliance med blodtryksnedsættende medicin, fandt, at interventioner, baseret på motivationsstrategier, var delvist succesfulde i 10 ud af 24 studier med den generel lav øgning af compliance op til et maksimum på 23 % (O.08). I en oversigtsartikel, udgivet i 2004, med det formål at opsummere resultater fra undersøger af hvorvidt anskaffelsen af skrevne selv-administreringsplaner for astma øger compliance og forbedrer behandlingsresultater, har det ikke være muligt at identificere nogen håndfast evidens for, at skrevne selvhåndteringsplaner giver et bedre behandlingsresultat hos patienten. For nogle af behandlingsresultaterne var der tegn på, at den ene skrevne plan var bedre end den anden, men der er ikke konsekvens i fundene. En type plan var ikke konsekvent bedre og mere effektiv end den anden (O.09). Psykoterapeutiske interventioner Opsummering af evidens fra oversigtsarbejder WHO og Cochrane har fundet, at følgende interventioner har vist positiv effekt på compliance-adfærd: Vurdering af psykologiske behov (9.02), (9.03) Psykoterapi (9.04), (9.06), Familie psykoterapi (9.04). Opsummering af interventionsstudier I et amerikansk studie blandt AIDS-ramte kvinder, er en intervention baseret på kognitiv- og adfærdsmæssig støtte til stresshåndtering i grupper afprøvet. Studiet viser, at de patienter i interventionsgruppen, som udviste lav grad af compliance i udgangspunktet, havde en signifikant positiv effekt på selvrapporteret compliance (9.12). I et schweizisk studie blandt HIV positive er en psykoterapeutisk intervention baseret på kognitiv adfærdsmæssig støtte afprøvet. Her fandt man, at terapien generelt kan støtte patientens compliance-adfærd og mentale tilstand. I undersøgelsesperioden (på 1 år) sås ikke nogen signifikant forringelse af compliance i interventionsgruppen, mens der sås et fald i compliance-graden på 8,7 % per år for kontrolgruppen (9.17). En engelsk undersøgelse af kognitiv terapi, gennemført af kliniske psykologer, til depressive patienter (bipolær affektiv disorder) viser, at der i interventionsgruppen er signifikant højere selvrapporteret compliance efter en 6 måneders interventionsperiode (9.25). 27

36 Forhold til behandler Opsummering af evidens fra oversigtsarbejder WHO har fundet, at følgende interventioner har vist positiv effekt på compliance-adfærd: Godt læge-patient-forhold (9.01) Jævnlige opfølgningssamtaler (9.03), (9.04) Specifikke råd målrettet til den enkelte patients behov (9.04). De interventioner, der ligger inden for denne kategori, repræsenterer patientsiden af de studier, der søger at øge patienternes compliance ved at arbejde med læge-patient-forholdet. Se afsnittet interventioner i sundhedssystemet for studier, der understøtter evidensen. Huske- og remindersystemer Opsummering af evidens fra oversigtsarbejder WHO og Cochrane har fundet, at følgende interventioner har vist positiv effekt på compliance-adfærd: Huske- og remindersystemer (9.01), (9.05), (9.06) Telefonopringninger (9.06). Medicinkort og specielle lægemiddelbeholdere med indbygget reminderteknologi er afprøvet i et studie blandt patienter i behandling for H.Pylori. Der var ingen signifikant forskel mellem forsøgs- og kontrolgruppe mht. compliance og eradikation af H.Pylori (det skal dog bemærkes, at compliance i udgangspunktet var høj i begge grupper) (9.06). Automatiserede telefonopringninger og egenomsorgsopkald fra en sygeplejerske, er afprøvet i to studier af telefonbaserede interventioner og har vist en positiv effekt på compliance og kliniske målinger ved henholdsvis diabetes- og hypertensionspatienter. Telefonopringninger er endvidere brugt som delelement i flere studier med komplekst sammensatte interventioner (9.06). Opsummering af evidensen fra interventionsstudier Et svensk, kontrolleret, randomiseret studie, der har til formål at afprøve telefonopringninger til patienter, der havde fået udleveret en recept ved et lægebesøg, viste, at 90 % af de, der får en recept i forbindelse med et lægebesøg, indløser denne i løbet af de første 5 uger. Der var signifikant flere patienter i interventionsgruppen, der indløste deres recept sammenlignet med kontrolgruppen. Opsummering af evidens fra andre kilder I en oversigtsartikel, udgivet i 2003, der systematisk gennemgår randomiserede, kontrollerede undersøgelser af interventioner, der sigter mod at fremme compliance til lægemiddelbehandlinger blandt ældre mennesker, der bor i eget hjem, fandt man, at påmindelsessystemer, der baserer sig på telefonopkald, er de mest effektive interventioner, når man kigger på forskellen i effekt mellem kontrol- og forsøgsgruppe (O.07). I endnu en oversigtsartikel fra 2003, der præsenterer en systematisk gennemgang af randomiserede kontrollerede forsøg af computerudviklede påmindelser eller tilbagemeldinger vedrørende lægemiddelbehandling, der er rettet til udbydere af sundhedsydelser samt patienter, fandt, at påmindelsessystemer ofte er mere effektive end ændringer i lægens feedback adfærd i forbindelse med patientens medicinhåndtering. Påmindelsessystemer, der henvender sig direkte til patienten, kan forbedre compliance til lægemiddelbehandlinger (O.14). I en systematisk litteraturgennemgang fra 2004, der havde til formål at vurdere omfanget af, at diabetespatienter undlader at tage doser af deres diabetesmedicin, fandt man, at elektroniske monitoreringssystemer var nyttige til at forbedre compliance hos den individuelle patient, samt at lignende elektroniske hjælpemidler vil kunne hjælpe 28

37 sundhedsprofessionelle til at vurdere, om patienter i insulinbehandling har brug for yderligere støtte til deres medicinering (O.18). Multidimentionelle interventioner rettet mod patienten Opsummering af evidens fra oversigtsarbejder WHO har fundet, at følgende interventioner har vist positiv effekt på compliance-adfærd: Multidimentionelle interventioner der inkluderer rådgivning, uddannelse, mere bekvem omsorg, selvmonitorering, bekræftelse, remindere og andre former for støtte (9.05), (9.06). Opsummering af evidens fra interventionsstudier Et amerikansk studie blandt HIV positive patienter har undersøgt effekten af et uddannelsesprogram med fokus på empowerment, viden om sygdommen og behandling, medicinhåndtering og compliance. Her fandt man, at der ikke var nogen forskel mellem interventions- og kontrolgruppe mht. compliance-adfærd eller plasmakoncentrationen af vira (9.16). Opsummering af evidens fra andre kilder I opsummeringen af evidensen af andre kilder er der fundet en række oversigtsartikler, der gennemgår litteraturen inden for forskellige sygdomsområder. Disse peger alle på, at komplekse, multidimentionelle interventioner med varierende sammensætning af enkelt elementer er de interventioner, der har den største effekt på patienternes compliance-adfærd (O.03, O.07, O.08, O.12, O.16, O.17, O.20). Interventioner der kombinerer flere fokusområder Opsummering af evidens fra interventionsstudier I et australsk studie, der fokuserer på faktorer knyttet til terapien, sygdommen og patienten, undersøges effekten af et stort multidimentionelt sammensat interventionsprogram blandt HIV positive. Interventionen bestod af: Uddannelsesprogram om sygdommen, behandlingen og vigtigheden af compliance, medicingennemgang og tilpasning af regimen til den enkeltes behov, medicin- og doseringsoversigt til støtte for patientens medicinindtagelse, reminder i form af doseringsæsker, SMS beskeder og/eller medicinalarmer, løbende støtte til svar på spørgsmål om sygdom eller behandling af sygeplejerske eller farmaceut samt månedlige telefonsamtaler til opfølgning på compliance-status og eventuelle spørgsmål. Ved studiets afslutning sås der ikke nogen forskelle på plasmas indhold af vira, men en forbedret selvrapporteret compliance-adfærd (9.18). Opsummering af den samlede evidens Den samlede opsummering af oversigtsarbejder, interventionsstudier udgivet efter 2002 samt evidensen fra andre kilder, understøtter den konklusion, som WHO nåede frem til som status for forskningen om interventioner overfor compliance-problemer nemlig, at der i dag ikke findes nogen gylden standard for en interventionsudformning over for complianceproblemer. Generelt viser den samlede evidens, at de mest overbevisende resultater ses ved komplekse, multidimentionelle interventioner. Selv om mange enkeltstudier kan demonstrere en effekt på patienternes compliance-adfærd, er der endnu ikke en tydelig tendens i interventionsdesign, der gør det mulig at pege på nogen optimale enkeltintervention eller sammensætning af forskellige interventionsformer. 29

38 Evidens for apotekets rolle i forhold til compliance-problemer På apoteket kan der i sagens natur kun arbejdes med compliance-problemer hos de mennesker, som i en eller anden udstrækning køber lægemidler. Det er ikke muligt for apoteket at identificere primært non-kompliante patienter, det vil sige patienter, der aldrig indløser deres recept på apoteket (ca. 10 %) i en apotekssetting. En enkelt undersøgelse har identificeret primært non-kompliante patienter igennem lægepraksis. Denne undersøgelse er refereret i dette afsnit. Der er forsat en meget stor andel af de patienter, der køber deres lægemidler, som har besværligheder med at implementere behandlingen. En lang række studier af forskellige apoteksinterventioner har vist, at apoteket kan bidrage til at identificere og løse complianceproblemer. I det følgende afsnit indgår bidrag fra den litteratursøgning, der er foretaget til denne evidensrapport, samt de undersøgelser der er indgået i tidligere evidensrapporter i Apotekernes Dokumentationsdatabase, som belyser apotekets identifikation og løsning af compliance-problemer. Evidensen er så vidt muligt opgjort således, at resultater fra oversigtsarbejder refereres først, herefter refereres resultater fra interventionsstudier udgivet efter 2002 og dernæst opsummeres evidensen fra andre kilder. De overordnede konklusioner på den samlede evidens fremgår af nedenstående ramme. Evidens for apotekets bidrag i forhold til løsning af compliance-problemer Apoteketet kan bidrage til identifikation af non-compliance som lægemiddelrelateret problem gennem farmaceutiske omsorgsprogrammer (3.38, 3.39, 3.40) Apoteketet kan bidrage til løsning af compliance-problemer gennem farmaceutiske omsorgsprogrammer (2.23, 2.4, 3.7, 3.48, 3.42, 3.20, 3.28, 3.18, 3.17, 6.32) Det er, med den nuværende evidens på området, ikke muligt at pege på en enkelt, målrettet compliance-fremmende apoteksintervention, der har den fornødne effekt (9.08) Apoteksinterventioner, så som farmaceutinitieret hjemmeblodtryksmåling og farmaceutiske udskrivningsplaner, har ikke vist nogen signifikant effekt på compliance (6.34, 6.12) En øget receptindlevering på apotekerne kan ske gennem telefonisk opfølgning til patienten fra dennes læge (9.14) (red. Forebyggelse af primær noncompliance gennem intervention i lægepraksis) Nyere studier viser positiv effekt af at identificere non-kompliante patienter ud fra apoteksdata og efterfølgende rette opmærksomhed omkring disse over for den primære behandler (9.15) Farmaceuter i lægepraksis kan bidrage til at identificere patienter med compliance-problemer (6.32, 6.17). Identifikation af non-kompliante patienter gennem apoteksdata Opsummering af evidens fra interventionsstudier Nyere studier fra USA viser, at selv om det er meget vigtigt at arbejde med den enkelte patient for at løse compliance-problemer, så kan en systematisk identifikation af nonkompliante patienter og tilbagemelding til disses læger være en mulig indgang til at arbejde med ændringer af compliance i større populationer. Identifikationen af patienterne sker enten gennem apotekets data om indløste og genindløste recepter eller gennem større amerikanske forsikringsselskabers databaser over deres kunders køb af ydelser og lægemidler (9.19) (9.15). 30

39 I et amerikansk studie, der har til formål at vurdere værdien af en mailbaseret uddannelsesintervention for patienternes compliance med antidepressiva, har identificeret patienter, der for nylig har fået ordineret et antidepressiva, gennem apotekets data. Patienterne følges i 6 måneder, hvor der månedligt sendes et brev til patienten og dennes læge. Man fandt, at patienter i interventionsgruppen udviste større compliance end kontrolgruppen efter henholdsvis 90 og 180 dage. Efter korrektion af diverse variable stod interventionen alene tilbage som udslagsgivende faktor i forhold til den ændrede compliance-adfærd. Endvidere blev det fundet, at der i totalpopulationen var signifikant højere compliance til selektive serotonin reuptake hæmmere end til andre lægemiddelgrupper (9.19). Et amerikansk studie, med det formål at vurdere hvilken betydning en tilbagemelding til lægen vedrørende patienters gentagne køb af lægemidler samt undervisning til lægerne om compliance-problemer, teknikker til vurdering af patientens compliance, patienternes barrierer overfor compliance og interventionsstrategier har for patienternes complianceadfærd, opgjorde compliance på baggrund af dataudtræk fra lægens og apotekets computer omkring ordination og udlevering. Der sås en forbedring af gennemsnitlig refill-compliance fra 83,9 % til 86,0 %. Forbedringen var ikke signifikant. 53 % af lægerne deltog i uddannelsessessionen. For patienter af disse læger steg compliance-graden signifikant med 5 %. Der sås ingen signifikant forbedring af compliance-grad hos de patienter, hvis læger ikke deltog. Der sås ingen ændring i compliance blandt kontrolgruppen, hvor lægen ikke modtog tilbagemeldinger på compliance-graden (9.15). Opsummering Studierne i denne kategori viser positiv effekt af at identificere non-kompliante patienter ud fra apoteksdata og efterfølgende rette opmærksomhed omkring disse over for den primære behandler. De studier, der findes i denne kategori, er helt nye og optræder derfor ikke i WHO s samling af viden inden for compliance-området. Det må formodes, at antallet af studier, der anvender databaser til henholdsvis at identificere non-kompliante patienter og undersøge forekomst og konsekvenser (9.21) af non-compliance, vil vokse i de kommende år. Apotekets interventioner over for compliance-problemer gennem målrettede interventioner Opsummering af evidens fra oversigtsarbejder En oversigtsartikel opsummerer effektiviteten af apoteksbaserede interventioner rettet mod at fremme compliance blandt patienter i kronisk lægemiddelbehandling. Denne oversigtsartikel fandt 18 studier, der mødte inklusionskriterierne. Studierne er gennemført i perioden 1966 til interventioner fokuserede på hypertension, 5 på kronisk medicinering generelt, 2 på diabetes, 3 på astma eller KOL, 2 på hyperlipidemi, 1 på congestive heart failure og 1 på coronary heart disease. 8 af studierne viste signifikante resultater på compliance, i 5 af disse var interventionen en kombination af uddannelse, monitorering og rådgivning. Der er studier, hvor de samme interventionstyper har vist sig ikke at være effektive i forhold til compliance. Andre 8 studier af apoteksinterventioner viste ingen effekt på compliance. 7 af disse studier er randomiserede, kontrollerede undersøgelser. Forfatterne til oversigtsartiklen konkluderer, at det på nuværende tidspunkt ikke er muligt at identificere en overordnet succesfuld compliance-fremmende intervention, som kan udføres af farmaceuter. Der er brug for bedre designede og mere velgennemførte studier, der dokumenterer effektiviteten af de interventioner, der gennemføres af apoteksfarmaceuter (9.08). Opsummering af evidens fra andre kilder I en engelsk undersøgelse af effekten af en patientorienteret intervention gennemført af apoteksfarmaceuter på patienternes overholdelse (adherence) af hypertensionsbehandling, fandt man, at der efter undersøgelsen var signifikant flere interventionspatienter end kontrolpatienter, som overholdt behandlingen (62,9 % vs. 50,0 %) (2.23). 31

40 I et canadisk studie med formålet at beskrive ændringer i patienternes overholdelse af lægemiddelbehandling (adherence), forventninger til apotekets service, tilfredshed med apotekets service samt helbredsrelateret livskvalitet efter deltagelse i et farmaceutisk omsorgsprogram fandt man, at der ikke var forskel på gruppernes adfærd med hensyn til at overholde behandlingen (3.9). Opsummering Det er, med den nuværende evidens på området, ikke muligt at pege på en enkelt, målrettet compliance-fremmende apoteksintervention, der har den fornødne effekt. Identifikation af non-compliance som lægemiddelrelateret problem gennem farmaceutiske omsorgsprogrammer Opsummering af evidens fra andre kilder Farmaceutisk omsorg er den ansvarlige tilvejebringelse af lægemiddelterapi med det formål at opnå bestemte resultater, der forbedrer patientens livskvalitet (5). Som et led i den farmaceutiske omsorgsproces gennemgås patientens samlede medicinering, og lægemiddelrelaterede problemer identificeres, hvorefter der i samarbejde med patienten opstilles mulige løsninger. I et amerikansk studie, der havde til formål at undersøge effekten af farmaceutens rolle i identifikation, kategorisering og løsning af lægemiddelrelaterede problemer samt henvisning til læge blandt patienter tilknyttet hjemmeplejen, fandt man, at antallet af lægemiddelrelaterede problemer per patient varierede fra 1 til 18 problemer. I gennemsnit havde hver patient 3,4 lægemiddelrelaterede problemer. Hver patient havde mindst et lægemiddelrelateret problem. 17 % af de lægemiddelrelaterede problemer, der blev identificeret, skyldes dårlig compliance (3.40). I et amerikansk studie med det formål at bestemme sammenhæng mellem lægemiddelrelaterede problemer og helbredsstatus hos patienter med muskellidelser, fandt man, at 15,9 % af de lægemiddelrelaterede problemer, der blev identificeret, var uhensigtsmæssig compliance (3.38). Et spansk studie, der vurderede den kliniske profil og lægemiddelbrug blandt patienter med forhøjet kolesterol og identificerede og løste lægemiddelrelaterede problemer, fandt, at det hyppigst forekomne lægemiddelrelaterede problem var non-compliance (13,8 %) (3.39). Opsummering Der er evidens for, at apoteket kan identificere compliance-problemer gennem farmaceutiske omsorgsprogrammer. Effekt af farmaceutiske omsorgsinterventioner over for compliance-problemer I en lang række studier af effekten af farmaceutiske omsorgsprogrammer er det opgjort, hvorvidt interventionen har haft nogen effekt på patientens compliance-adfærd. Opsummering af evidens fra andre kilder I en engelsk undersøgelse af effekten af en patientorienteret intervention gennemført af apoteksfarmaceuter på patienternes overholdelse (adherence) af hypertensionsbehandling, fandt man, at der efter undersøgelsen var signifikant flere interventionspatienter end kontrolpatienter, som overholdt behandlingen (62,9 % vs. 50,0 %) (2.23). En svensk undersøgelse med det formål at optimere lægemiddelanvendelsen blandt patienter, der bruger 4 eller flere forskellige lægemidler; at forbedre apotekets service til disse samt at bruge personalets viden på en bedre måde, fandt, at der efter interventionen var 14 %, der glemte at tage deres medicin, mod 20 % før interventionen. Alle 35 forsøgskunder gør noget særligt for at huske at tage deres medicin efter forsøget, mod 94,4 % før forsøget. For kontrolpatienterne var der ingen forskel på dette før og efter (2.4). 32

41 Et europæisk studie, der undersøgte effekten af et struktureret farmaceutisk omsorgsprogram til ældre, viste, at en lige stor andel af interventions- og kontrolpatienter blev vurderet til at være kompliante ved hver evaluering. Andelen af kompliante patienter steg signifikant i interventionsgruppen fra nulpunkt til 18 måneder (3.7). Et australsk studie, der undersøgte effekten af en patient medication management service (PMMS) samt en patient medication concordance service (PMCS), fandt, at 13,7 % opnåede forbedringer i deres medicinefterlevelse. De patienter, der modtog PMCS, viste signifikant reduktion i forekomsten af bivirkninger (3.48). I et canadisk studie, der bestemmer værdien af et sygdomshåndteringsprogram baseret på apoteksfarmaceuter, fandt man, at farmaceutens interventioner samt patientuddannelsesprogrammet øgede medicin-compliance med 15,3 % i andelen af kompliante patienter fra 37 til 51. Der sås endvidere en reduktion på 11 dage, gennemsnitlig antal dage, til fornyelse af recept (3.42). I et amerikansk studie, der søgte at fremskaffe yderligere evidens for den positive effekt af farmaceutisk omsorg over for diabetespatienter, fandt man, at der ved undersøgelsens start var 82 % af deltagerne, der selvrapporterede, at de var kompliante. Dette steg til 88 % ved slut. Ændringen var signifikant (3.20). I et engelsk studie af gennemførte hjemmebesøg hos ældre patienter og afprøvning af et kodningssystem for lægemiddelrelaterede problemer fandt man, at der ved det første besøg kun var 1 patient, som blev vurderet til ikke at have problemer med compliance. Ved det andet besøg var dette steget til 12, ved tredje besøg til 32, ved fjerde besøg til 42, ved femte besøg til 56, og ved det sidste besøg blev det vurderet, at 61 patienter var kompliante (3.28). I en hollandsk undersøgelse, der havde til formål at undersøge effekten af et farmaceutisk omsorgsprogram til astmapatienter på udvalgte effektmål og procesmål, fandt man, at ved den sidste evaluering efter 24 måneder sagde 66 % af interventionspatienterne og 84 % af kontrolpatienterne, at de nogle gange ikke tog medicinen som anbefalet (3.18). En hollandsk undersøgelse med formålet at undersøge effekten af et farmaceutisk omsorgsprogram til ældre på udvalgte effektmål og procesmål fandt, at ved evalueringen efter 24 måneder sagde 22,3 % af interventionspatienterne og 11,9 % af kontrolpatienterne, at de sommetider anvendte mere eller mindre medicin end anbefalet. 20,0 % af interventionspatienterne og 20,6 % af kontrolpatienterne sagde, at de somme tider glemte at tage en dosis. Der var ingen forskel på grupperne (3.17). I et amerikansk studie af effekten af farmaceutisk omsorg på forebyggelse, identifikation og løsning af lægemiddelrelaterede problemer blandt højrisikopatienter i et landdistrikt fandt man, at compliance i kontrolgruppen ikke ændrede sig (89 %). I interventionsgruppen steg procentdelen af patienter med en compliance-score mellem % med 15 % (fra 85 % til 100 %). Ændringen var ikke signifikant. De hyppigst forekommende årsager til noncompliance var: forglemmelse, økonomi, for mange lægemidler, vanskeligt ved at læse og forstå vejledning for anvendelse, besværligt at skulle tage medicin (6.32). Enkelte studier, der undersøger effekten af farmaceutiske omsorgsprogrammer, fandt ingen ændringer i patienternes compliance-status. Et dansk studie med formålet at afklare, om Apotekets Ældre Service kunne forebygge lægemiddelrelaterede problemer hos ældre, samt påvirke lægemiddelforbruget og ressourceforbruget i relation hertil, og opnå forbedrede helbredsmæssige og psykosociale resultater for de ældre, fandt ikke nogen ændring i gruppernes bevidste og ubevidste noncompliance (3.23). Et maltesisk studie, der undersøgte effekten af et uddannelses- og monitoreringsprogram til astmapatienter, fandt, at der ikke var nogen forskel mellem interventions- og kontrolgruppe- 33

42 mål på compliance (målt på hvor ofte patienterne glemte at tage deres inhalationsmedicin) (3.26). I en amerikansk undersøgelse, der søgte at måle effekten af et farmaceutisk omsorgsprogram på blodtrykskontrol og livskvalitet hos patienter med forhøjet blodtryk, fandt man, at compliance-raten var relativt høj i begge grupper ved start (87 %). Compliance-raten i interventionsgruppen var ved 2. og 3. besøg signifikant højere end i kontrolgruppen. Der var ingen signifikante ændringer inden for grupperne fra 1. til 4. samtale (3.16). Et amerikansk studie med formålet at vurdere effektiviteten af et farmaceutisk omsorgsprogram for patienter med astma eller KOL fandt, at der ikke sås nogen forskel på de tre grupper med hensyn til compliance-adfærd (3.41). Opsummering I langt overvejende grad viser den foreliggende evidens, at apoteket kan bidrage til løsning af compliance-problemer gennem farmaceutiske omsorgsprogrammer. Effekten af andre apoteksbaserede interventioner på compliance-adfærd Opsummering af evidens fra andre kilder Et amerikansk studie, der evaluerer værdien af farmaceutinitieret hjemmeblodtryksmåling og interventionseffekt på kontrol af blodtryk, compliance og livskvalitet hos patienter med ukontrolleret hypertension, fandt, at den gennemsnitlige compliance med antihypertensiva var 89 % i kontrolgruppen og 82 % i interventionsgruppen. Compliance blev ikke ændret signifikant (6.34). Et engelsk studie, der undersøger effektiviteten af en farmaceutisk udskrivelsesplan for ældre hospitaliserede patienter, fandt, at interventionen ikke havde nogen målbar indflydelse på compliance (6.12). Et svensk studie, der har til formål at undersøge, i hvilket omfang patienter indløser deres recept efter at have konsulteret deres læge, samt om et opfølgende telefonopkald kan forbedre patienters tilbøjelighed til at indløse recepter, fandt, at 90 % af de, der får en recept i forbindelse med et lægebesøg, indløser denne i løbet af de første 5 uger. Kvinder er mere tilbøjelige til at indløse deres recepter end mænd (kvinder 99 %/mænd 85 %). Ved at der gennemføres påmindelsesopringninger til patienterne i interventionsgruppen, ses det, at der er signifikant flere patienter, der indløser deres recept sammenlignet med kontrolgruppen. For kvindernes vedkommende er der en signifikant positiv effekt af interventionen mht. indløsning af recepter, når der sammenlignes med kontrolgruppen. For mændenes vedkommende er der ikke signifikant forskel mellem interventions- og kontrolgruppen mht. indløsning af recept. Der sås en signifikant lavere grad af receptindløsning mht. recepter mod cardiovasculære sygdomme. 66 % af recepterne blev indløst mod 88 % af de øvrige recepter. Der er i denne analyse ikke taget hensyn til interventionen (9.14). I en oversigtsartikel fra 2003, der gennemgår ny forskning om interventioner til forbedring af compliance med antiretroviral behandling, er der beskrevet 4 randomiserede, kontrollerede undersøgelser, der er metodisk velgennemførte, som tyder på at farmaceutbaserede individuelle interventioner, med en kognitiv-adfærdsmæssig uddannelsestilgang baseret på selvoplevet handlekompetence, fokus på særligt vanskelige doser, kombineret med pengebaserede belønningssystemer, har en vis succes (O.12). Opsummering En øget receptindlevering på apotekerne, og derved forebyggelse af primær non-compliance, kan ske gennem telefonisk opfølgning til patienten fra dennes læge. Andre apoteksinitierede programmer, så som hjemmeblodtryksmåling og udskrivningssamtaler, har ikke vist nogen effekt på compliance. 34

43 Medicingennemgang i lægepraksis Opsummering af evidens fra andre kilder Der er i søgningen, der ligger til grund for denne rapport, ikke identificeret nogle medicingennemgangsstudier, som decideret sigter mod at forbedre compliance. Andre studier, hvor farmaceuter har gennemført medicingennemgange i lægepraksis, har vist, at der også her arbejdes med compliance-problemer. Et engelsk studie, der beskriver antal og type og resultater af interventioner, foretaget af en farmaceut i forbindelse med medicingennemgang i almen praksis, fandt, at der i de 591 gennemførte medicingennemgange blev givet et råd om rådgivning om compliance af farmaceuten i 35 tilfælde (6.32). I et skotsk studie, der sammenligner en intervention, hvor farmaceuter fornyer recepter, med sædvanlig praksis for receptfornyelse hos praktiserende læge, fandt man, at der blev identificeret langt flere patienter med compliance-problemer i interventionsgruppen (9,5 %), end der blev i kontrolgruppen (3,2 %) (6.17). Opsummering Farmaceuter i lægepraksis kan bidrage til at identificere patienter med complianceproblemer. 35

44 Oversigt over undersøgelser 2005: 9.08 Effectiveness of Interventions by Community Pharmacists to improve Patient Adherence to Chronic Medication: A systematic Review. Van Wijk, B., Klugel, O., Heerdink, E., de Boer, A., The Annals of Pharmacotherapy, vol. 39, , Cost-effectiveness of adherence-enhancing Interventions: A quality Assessment of the Evidence. Elliott, R., Baber, N., Horne, R., The Annals of Pharmacotherapy, vol. 39, , A Pharmacy-Based Coaching Program to Improve Adherence to Antidepressant Treatment Among Primary Care Patients. Brook OH, Hout H van, Stalman W, Nieuwenhuyse H. et al. Psychiatric Services 2005; 56:487-9 (Holland). 2004: 9.06 Interventions for helping patients to follow prescriptions for medications (Cochrane review). Haynes RB, McDonald H, Grag AX, Montague P. The Cochrane Library 2004:3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd A systematic review of communication between patients and health care professionals about medicine taking and prescribing. Medicines Partnership 2004; Ansvarshavende forfattere: Cox K, Stevenson F, Britten N, Dundar Y. Guy s King s and St Thomas School of Medicine. GKT Concordance Unit What happened to the prescriptions? A single, short, standardized telephone call may increase compliance. Hagström B, Mattsson B, Rost I, Gunnarsson RK. Family Practice 2004;21(1):46-50 (Sverige) Can Prescription Refill Feedback to Physicians Improve Patient Adherence? Schectman JM, Schorling JB, Nadkarni MM, Voss JD. The American Journal of Medical Science 2004;327(1):19-24 (USA) Komplians ved behandling af osteoporose med bisfosfonat Wulff R, Abrahamsen B, Ejersted CA, Christensen PM, Brixen KT. Ugeskrift for læger 2004;196:49-53 (Danmark) Effect of individual cognitive behaviour intervention on adherence to antiretroviral therapy: prosective randomized trial. Weber R, Christen L, Christen S, Tschopp S et al. Antiviral Therapy 2004;9:85-95 (Schweiz) Multidisciplinary HIV Adherence Intervention: A Randomized Study. Levy RW, Rayner DR, Fairley CK, Kong DCM et al. AIDS Patient Care and STDs 2004;18: (Aus). 36

45 9.21 Clinical Outcomes and Adherence to Medications Measured by Claims Data in Patients with Diabetes. Pladevall M, Williams LK, Potts LA, Divine G, Xi H, Lafata JE. Diabetes Care 2004,27: (USA). 2003: 9.01 Adherence to long-term therapies. World Health Organization 2003, kap XIII (Hypertension), side Ansvarshavende forfattere: Mendis S og Salas M Adherence to long-term therapies. World Health Organization 2003, kap X (Diabetes), side Ansvarshavende forfattere: Karkashian C, Schlundt D with active support of the WHO-NMH/MNC/Diabetes unit Adherence to long-term therapies. World Health Organization 2003, kap XI (Epilepsy), side Ansvarshavende forfattere: Avanzini G, de Boer HM, De Castro S, Engel J JR, Lee P, Sabaté E with active support of the WHO-NMH/MND/Epilepsy unit, the International League Against Epilepsy and the International Bureau for Epilepsy Adherence to long-term therapies. World Health Organization 2003, kap IX (Depression), side Ansvarshavende forfattere: Peveler R, Tejada ML with support from WHO- NMH/MSD/Mental and behavioural disorders unit Adherence to long-term therapies. World Health Organization 2003, kap VII (Asthma), side Ansvarshavende forfattere: Bender B, Boulet LP, Chaustre I, Rand C, Weinstein A with support of WHO-NMH/MNC/Chronic Respiratory Diseases Unit Impact of a Patient Education Program on Adherence to HIV Medication A Randomized Clinical Trail. Goujard C, Bernard N, Sohier N, Peyramond D, Lancon F, Chwalow J, Arnould B, Delfraissy J. Journal of Acquir Immune Defic Syndrome 2003;34(2) (Frankrig) Effects of Individual Self-Management Education on Clinical, Biological, and Adherence Outcomes in Asthma. Janson S, Fahy J, Covington J, Paul S, Gold W, Boushey H. The American Journal of Medicine 2003;115: (USA) Influencing medication adherence among women with AIDS. Jones DL, Ishiii M, LaPerriere A, Stanley H, Antoni A, Ironson G, Schneiderman N, Van Splunteren F, Cassells A, Alexander K, Gousse YP, Vaughn A, Brondolo E, Tobin JN, Weiss SM. AIDS Care 2003;15(4): (USA) Improving Adherence and Reducing medication Discrepancies in Patients with Diabetes. Grant RW, Devita NG, Singer DE, Meigs JB. The Annals of Pharmacotherapy 2003;July/August (37):962-9 (USA) Impact of an Educational Program on Efficacy and Adherence with a Twice-Daily Lamivudine/Zidovudine/Abacavir Regimen in Underrepresented HIV-Infected Patients. Rawlings MK, Thompson MA, Farthing CF, Lawrence SB, Racine J, Scott R, 37

46 Crawford KH, Goodwin SD, Tolson JM, Williams VC, Shaefer MS. Journal of Acquired Immune Deficienty Syndromes 2003;34: (USA) Randomized trial of an adherence programme for clients with HIV. Fairley CK, Levy R, Rayner CR, Allardice K et al. International Journal of sexually transmissible diseases (STD) & AIDS 2003;14:805-9 (Aus) Efficacy of an Educational and Counselling Intervention on Adherence to Highly Active Antiretroviral Therapy: French Prospective Controlled Study. Pradier C, Bentz L, Spire B, Tourette-Turgis C et al. HIV Clinical Trials 2003;4(2): (Frankrig) Enhancing adherence to prevent depression relapse in primary care. Lin EHB, Korff M von, Ludman EJ, Rutter C et al. General Hospital Psychiatry 2003;25: (USA) A Randomized Controlled Study of Cognitive Therapy for Relapse Prevention for Bipolar Affective Disorder. Lam DH, Watkins ER, Hayward P, Bright J et al. Archives of General Psychiatry 2003;60: (England). 2002: 9.19 Impact of an Antidepressant Management Program on Medication Adherence. Hoffman L, Enders J, Luo J, Segal R et al. The American Journal of Managed Care 2002,9:70-80 (USA). Før 2002: 9.31 En ting er teori noget andet er praksis Aspekter af compliance og noncompliance blandt type-2-diabetikere. Maunsbach M. Ph.d.-afhandling. Månedsskrift for praktisk lægegerning, København 1999 (Danmark) Compliance og forældreholdninger ved antibiotisk behandling af småbørn. Hansen LK, Kibæk M, Fuglsang G. Farmaceuten 1995;6: (Danmark) P-piller: viden og komplians. Koch T, Marslew U, Nielsen MR. Ugeskrift for læger 1993; 155(44): (Danmark) Drug therapy in the elderly: what doctors belive and patients actually do Barat I, Andreasen F, Damsgaard EMS, British Journal of Clinical Pharmacology 2001;51: (Danmark) A randomized trial of relapse prevention of depression in primary care. Katon W, Rutter C, Ludman EJ, Korff M Von et al. Archives of General Psychiatry 2001;58:241-7 (USA). 38

47 Datablade ID nummer 9.01 Implementering af lægemiddelbehandlinger compliance og concordance Titel og reference Kategori Formål Adherence to long-term therapies Ansvarshavende forfattere: Mendis S og Salas M. World Health Organization 2003, kap XIII (Hypertension): A: Oversigtsartikel At bidrage med en kritisk videnskabelig gennemgang af den kendte litteratur om compliance inden for hypertensionsbehandling. At beskrive prevalens af compliance-problemer, compliancepåvirkning på blodtrykskontrol og cardiovaskulære resultater, compliance til ikke-farmakologisk behandling, faktorer der bidrager til compliance samt interventioner, der forbedrer compliance. Metode Kapitlet baseres på en systematisk gennemgang af 60 videnskabelige studier, der omhandler hypertension og compliance. Arbejdet følger kravene specificeret af WHO, hvilket betyder, at gennemgangen, analysen og afrapporteringen er foretaget af internationalt anerkendte specialister på området. Teori til forståelse af compliance Den overordnede teoretiske tilgang er en concordance-tilgang, hvor compliance defineres som: Den grad, hvormed en persons adfærd, medicinindtagelse, overholdelse af diæt og/eller gennemførelse af livsstilsændringer, er i overensstemmelse med de anbefalinger, der er aftalt med lægen. Der er stor variation i den teoretiske tilgang i de forskellige studier. Compliance-måling og mål Compliance-måling Der er stor variation i målemetoder anvendt i de enkelte undersøgelser. Compliance-mål I den største del af de studier, der indgår, defineres compliance som: at patienten tager 80 % eller derover af sin ordinerede behandling. Kliniske, patientrelaterede og økonomiske resultater af en velgennemført farmakologisk behandling Farmakologisk behandling af mild til moderat hypertension kan reducere risikoen for slagtilfælde med % og risikoen for AMI med 15 %. Andre resultater af en velgennemført behandling er: Reduktion af risikoen for hjerteinsufficiens, reduktion af incidensen af demens, bevarelse af en normal nyrefunktion og forebyggelse af blindhed hos diabetikere med forhøjet blodtryk. 39

48 Forekomst af noncompliance med lægemiddelbehandling % af de patienter, der er i behandling med antihypertensiva, kan betegnes som kompliante. Mere end halvdelen af de patienter, der sættes i behandling med antihypertensiva, dropper ud af behandlingen inden for det første år efter, at diagnosen er stillet. Og af de patienter, der forbliver under farmakologisk behandling, er det kun halvdelen (ca. 50 %), der tager mindst 80 % af de ordinerede lægemidler. Estimater på det omfang, hvormed patienter er kompliante med deres antihypertensiva, varierer mellem 50 og 70 %. Variationen i estimatet skyldes forskellige studiedesign og forskellige metoder til opgørelse af compliance. Forekomst af noncompliance med nonfarmakologiske behandlingsråd Effekten af ikke-farmakologisk behandling på hypertension er vist i flere studier. De undersøgte interventioner er: reduktion i saltindtagelsen, vægtreduktion, moderation af alkoholindtagelse og øget fysisk aktivitet. I små velmonitorerede grupper af patienter, der har modtaget rådgivning om reduktion af saltindtaget, er det vist, at de fleste patienter er i stand til at følge anvisningerne. Der er kun begrænsede informationer om de øvrige livsstilsmål. De problemstillinger, der gør sig gældende med hensyn til, om folk kan følge en farmakologisk behandling, anses også for gældende for den ikke-farmakologiske behandling af et forhøjet blodtryk. Området savner generelt dokumentation, og mere forskning efterlyses. Faktorer der bidrager til non-compliance De to væsentligste faktorer i forhold til non-compliance inden for hypertensionsområdet er, at sygdommen er asymptomatisk, og at der er tale om en livslang tilstand. Herudover peges der på en række faktorer, der kan have indflydelse på hypertensionspatienters compliance. Demografiske faktorer så som alder og uddannelsesniveau Patientens forståelse og opfattelse af sygdommen hypertension Den sundhedsprofessionelles måde at gribe behandlingen an på Forholdet mellem patient og sundhedsprofessionel Sundhedssystemets struktur Komplekse behandlingsregimer inden for hypertensionsområdet. Aspekter af selve lægemiddelbehandlingen er velbelyst. Faktorer som tolerance over for den valgte behandling, lægemiddelregimets kompleksitet, lægemidlernes pris og behandlingens varighed har alle vist at påvirke compliance. Doseringsfrekvensen, det samlede antal lægemidler og skift i antihypertensiva er alle faktorer, der bidrager til lægemiddelregimets kompleksitet. Regimets kompleksitet har vist sig at 40

49 være udslagsgivende i forhold til compliance i flere studier. Færre daglige doser, monoterapi og færre ændringer i den samlede medicinering er alle faktorer, der har vist sig gavnlig på hypotonikeres compliance. Et nyere studie har vist, at compliance øges, når der behandles med nyere klasser af antihypertensiva såsom angiotensin II antagonister, ACE-hæmmere og calcium kanal blokkere frem for fx thiazider og beta-blokkere. Årsagen til dette angives at være en større tolerabilitet af de nyere lægemidler. Mere forskning på området er krævet. Socioøkonomiske faktorer: Dårlig socioøkonomisk status: analfabetisme, arbejdsløshed, begrænset lægemiddelforsyning og høje lægemiddelpriser. Faktorer relateret til sundhedsvæsnet: Mangel på viden og træning af sundhedsprofessionelle inden for Diseases Management, dårlige forhold mellem sundhedsprofessionelle og patienter, utilstrækkelig tid til konsultationer, mangel på incentives og feedback på præstation hos patienten. Faktorer relateret til lægemiddelterapien: Forsøgene har vist, at komplekse behandlingsregimer, varigheden af behandlingen, lav lægemiddeltolerabilitet og bivirkninger har en negativ effekt på compliance. Faktorer relateret til patienten: Utilstrækkelig viden og færdigheder i forhold til egenindsats over for sygdom, symptomer og behandling, manglende viden om udgifter og fordele ved behandlingen samt manglende accept af monitorering er alle faktorer, der har negativ effekt på compliance. Interventioner der forbedrer compliance og resultater af interventionerne På trods af, at der findes solid dokumentation for, at god compliance med en antihypertensionsbehandling giver reducerede risici for komplikationer, kan der i dag ikke anbefales nogen specifik intervention over for non-kompliante hypotonikere. En række interventioner mod non-compliance er fremhævet i afsnittet. Interventioner er opdelt efter hvilke overordnede faktorer, de har interveneret overfor. Interventioner rettet imod socioøkonomiske faktorer: Familiens parathed til at hjælpe, sundhedsforsikringer, uafbrudt forsyning af lægemidler, finansiering af lægemiddelforbrug der kan opretholdes over tid, overkommelige priser og pålidelige forsyningssystemer. Resultaterne af interventionerne: Faktorer, der påvirker compliance i negativ retning, er dårlig socioøkonomisk status: analfabetisme, arbejdsløshed, begrænset lægemiddelforsyning og høje lægemiddelpriser. Interventioner rettet imod faktorer relateret til sundhedsvæsnet: Træning af sundhedsprofessionelle i uddannelse af patienter i brugen af lægemidler 41

50 Gode læge-patient forhold Fortløbende monitorering og revurdering af behandlingen; monitorering af compliance Ikke-dømmende attitude og assistance til patienterne; tilgængelighed til information Rationelt valg af lægemidler Træning af sundhedsprofessionelles kommunikationsevner Udvikling af lægemidler med bedre sikkerhedsprofiler Deltagelse i patientuddannelsesprogrammer Udvikling af instrumenter til at måle compliance hos patienterne. Resultater af interventionerne: Faktorer, der påvirker compliance i negativ retning, er mangel på viden og træning af sundhedsprofessionelle inden for Diseases Management, dårlige forhold mellem sundhedsprofessionelle og patienter, utilstrækkelig tid til konsultationer, mangel på incentives og feedback på præstation hos patienten. Faktorer, der påvirker compliance i positiv retning, er et godt forhold mellem læge og patient. Interventioner rettet imod faktorer relateret til sygdommens karakter: Patientuddannelse i brug af medicin Resultater af interventionerne: Det påvirker compliance i positiv retning, når patientens forståelse og opfattelse af hypertension forbedres. Interventioner rettet imod faktorer relateret til lægemiddelterapien: Simplificering af det samlede regime Resultater af interventionerne: Forsøgene har vist, at komplekse behandlingsregimer, varigheden af behandlingen, lav lægemiddeltolerabilitet og bivirkninger har en negativ effekt på compliance. Monoterapi med simple doseringsregimer, mindre frekvente doseringer, færre ændringer i patientens samlede medicinering samt medicinering med angiotensin II antagonister, ACH hæmmere og calcium kanal blokkere har en positiv effekt på patienters compliance. Interventioner rettet imod faktorer relateret til patienten: Adfærds- og motivationsinterventioner Godt læge-patient-forhold Egenindsats i forhold til sygdom og behandling Egenindsats i forhold til bivirkninger Huske- og remindersystemer. 42

51 Resultater af interventionerne: Utilstrækkelig viden og færdigheder i forhold til egenindsats over for sygdom, symptomer og behandling, manglende viden om udgifter og fordele ved behandlingen samt manglende accept af monitorering er alle faktorer, der har negativ effekt på compliance. Forståelse for helbredsrisikoen forbundet med sygdommen, aktiv deltagelse i monitoreringen og aktiv deltagelse i håndteringen af sygdom og behandling har vist at have positiv effekt på compliance. Kliniske, patientrelaterede og økonomiske resultater af non-compliance Forfatterens konklusion Økonomiske aspekter af non-compliance inden for hypertension er kort omtalt i et kapitel for sig. Patienter har behov for rådgivning, støtte og information fra sundhedsprofessionelle for at være i stand til at forstå vigtigheden af, at blodtrykket forbliver under kontrol i løbet af dagen, for at anvende deres lægemidler rationelt, for at lære hvordan man håndterer en glemt tablet, og hvordan man identificerer bivirkninger, og hvordan der skal interveneres over for dem. At dette ansvar deles med en sundhedsprofessionel er essentielt patienten skal ikke mestre dette kompleks alene. Der er et stort behov for mere forskning på området, for at der kan opnås en bedre forståelse af de nævnte determinanter og finde interventioner, der kan sikre effektive løsninger af problemet. Sammenfatning af evidens Dette oversigtsarbejde repræsenterer en solid base af den kendte litteratur, der omhandler compliance-forhold inden for hypertensionsområdet. Kapitlet udgør den største og nyeste samling og behandling af litteratur på området. Den manglende konsistens i målinger og opgørelser af compliance er et problem i forhold til at sammenholde resultater fra forskellige undersøgelser, der indgår i oversigten, og dette resulterer i, at teksten er kompakt. Samlet set bidrager dette oversigtsarbejde væsentligt til en samlet forståelse af de komplekse forhold, der er i spil omkring compliance til en livslang lægemiddelbehandling, som behandlingen med antihypertensiva er. Derudover gives der et godt overblik over de interventioner, der har været forsøgt for at afhjælpe compliance-problemer samt hvilke resultater, disse interventioner har ført til. Perspektivering/ anvendelse Dette oversigtsarbejde giver en kritisk gennemgang af den viden, som findes omkring compliance i relation til hypertension. Resultaterne viser, at der ikke findes en simpel tilgang til opretholdelse og forbedring af compliance hos patienter med hypertension, og det er derfor vigtigt, at der sættes mere fokus på de mange barrierer, der relaterer sig til behandlingen således, at patienterne opnår de bedste resultater af behandlingen. Forfatterne nævner, at resultaterne kan anvendes sundhedspolitisk på en måde, der 43

52 44 vil gavne patienter, sundhedssystemer og samfund i form af bedre sundhedsresultater og økonomisk udbytte.

53 ID nummer 9.02 Implementering af lægemiddelbehandlinger compliance og concordance Titel og reference Kategori Formål Adherence to long-term therapies Ansvarshavende forfattere: Karkashian C, Schlundt D with active support of the WHO-NMH/MNC/Diabetes unit. World Health Organization 2003, kapitel X (Diabetes): A: Oversigtsartikel At bidrage med en kritisk videnskabelig gennemgang af den kendte litteratur på compliance inden for behandlingerne på diabetesområdet. Metode Kapitlet baseres på en systematisk gennemgang af 127 videnskabelige studier, der omhandler forskellige aspekter af diabetes (type 1 og type 2) og compliance. Arbejdet følger kravene specificeret af WHO, hvilket betyder, at gennemgangen, analysen og afrapporteringen er foretaget af internationalt anerkendte specialister på området. Teori til forståelse af compliance Den overordnede teoretiske tilgang er en concordance-tilgang, hvor compliance defineres som: Den grad hvormed en persons adfærd, medicinindtagelse, overholdelse af diæt og/eller gennemførelse af en livsstilsændring, er i overensstemmelse med de anbefalinger, der er aftalt med lægen. Der er stor variation i den teoretiske tilgang i de forskellige studier. Compliance-begrebet inden for diabetesområdet dækker selvmonitorering af blodsukker, administration af insulin eller peroral antidiabetika, diet, fysisk aktivitet, fodpleje og andre egenomsorgsaktiviteter. Det er vigtigt, at der ses på compliance for hver enkelt delelement af behandlingen, da der er meget lille korrelation mellem compliance til de forskellige dele af behandlingen. Compliance-måling og mål Compliance-måling Der er stor variation i målemetoder anvendt i de enkelte undersøgelser. Compliance-mål Det er ikke angivet hvilket mål for compliance, der arbejdes med inden for det enkelte behandlingsråd. Kliniske, patientrelaterede og økonomiske resultater af en velgennemført farmakologisk behandling Forekomst af noncompliance med lægemiddelbehandling Ikke omtalt. Type-1-diabetes Prevalensen af compliance til insulinadministration varierer meget. I et finsk studie rapporterer 84 %, at de hver dag tager deres 45

54 insulin som anvist, mens 15 % angiver, at de tager deres insulin som anvist næsten dagligt. Et andet studie har vist, at 92 % af en population af unge voksne aldrig springer en dosis over, mens det tilsvarende tal for en gruppe af børn er 53 %. 25 % af en gruppe teenagere med type-1-diabetes rapporterede, at de havde misset en dosis inden for de sidste 10 dage. Type-2-diabetes Af type-2-diabetikere, der modtager deres antidiabetika på et apotek, er 75 % kompliante. Overspringelse af dosis er den hyppigst observerede form for non-compliance. Mere end 1/3 af en population tager flere doser, end de var ordineret. Dette fænomen var mest udbredt for de patienter, der var ordineret en dosis om dagen. Et amerikansk studie baseret på apotekets registreringer har vist, at patienter med type-2-diabetes gennemsnitligt er i behandling 130 dage om året, og at der efter et års observation kun vil være 15 % af de patienter, der fik ordineret en et-stofs behandling, der forsat ville tage dette præparat regelmæssigt. Forekomst af noncompliance med nonfarmakologiske behandlingsråd Selvmonitorering af blodsukker: Type-1-diabetes Graden af compliance til ordineret selvmonitorering varierer væsentligt i de forskellige studier. I en population af børn og unge med type-1-diabetes blev det fundet, at kun 26 % målte deres blodsukker, som det var anbefalet, mens ca. 40 % af en population af voksne med type-1-diabetes gennemførte den anbefalede selvmonitorering. Studier har vist, at op til 75 % underrapporterer tallet for deres gennemsnits blodsukker, mens op til 40 % af diabetikerne overrapporterer eller opdigter deres gennemsnits blodsukkerværdier. Type-2-diabetes Et amerikansk studie har vist, at 67 % af patienter med type- 2-diabetes ikke gennemfører selvmonitorering af blodsukkeret så ofte, som det er anbefalet. I et indisk studie er det fundet, at kun 23 % af en population målte deres blodsukker derhjemme. Diæt: Type-1-diabetes Der er stor inkonsistens i de data, der findes på området. I to studier (fra Cuba og USA) rapporterede % af deltagerne, at de ikke efterlevede deres diæt, mens det i et finsk studie er vist, at op mod 70 % af deltagerne spiste deres hovedmåltider regelmæssigt. Halvdelen af deltagerne vurderede både indhold og mængde af den føde, de indtog. Type-2-diabetes Et studie fra USA viste, at 52 % af type-2-diabetikere følger deres diæt, mens et svensk studie har vist, at op til 70 % af de deltagende type-2-diabetikere selvrapporterede god til 46

55 fremragende compliance til deres ordinerede diæt. Et studie har vist, at type-2-diabetikere på diæt tabte sig mindre end deres ægtefæller, som ikke havde diabetes, men som var på samme diæt. Det mindre vægttab skyldes noncompliance til diæten. Fysisk aktivitet og andre egenomsorgsaktiviteter: Type-1-diabetes Evidensen på området er sparsom. Et finsk studie viste, at 35 % dyrkede motion dagligt, 30 % næsten dagligt, mens 10 % angav, at de aldrig dyrkede nogen form for motion. I det samme studie rapporterede 25 %, at de tog hånd om deres fodpleje dagligt eller næsten dagligt, mens 16 % svarede, at de aldrig plejede deres fødder som anvist. Type-2-diabetes Flere studier har beskæftiget sig med motion på recept til type-2-diabetikere. Et canadisk studie har vist, at 37 % dyrkede motion på et uformelt plan, mens 7,7 % deltog i organiserede motionsforløb. Et lignende studie fra USA fandt, at kun 26 % af deltagerne fulgte en ordineret motionsplan. Faktorer der bidrager til non-compliance Faktorer, der har vist sig at have indflydelse på diabetikeres compliance-adfærd, er: Varigheden af sygdommen: Jo længere tid en person har haft diabetes, jo dårligere bliver compliance til samtlige behandlingsråd. Derudover påvirkes diabetikerens compliance-adfærd af selvværd, selvoplevet handlekompetence (self efficacy) og socialt netværk. Socioøkonomiske faktorer: alder (hvis patienten er over 25 år, falder compliance til fysisk aktivitet, ældre teenagere har dårlig compliance i forhold til insulinadministration og selvmonitorering af BS) køn (mænd har dårlig compliance til diæt, mens kvinder har dårlig compliance til motionsprogrammer) høj-risiko-situationer i diabetikerens omgivelser kan give anledning til dårlig compliance (for alle aldre og for begge køn). Faktorer relateret til sundhedsvæsnet: Et dårligt forhold mellem patient og læge. Sygdomsspecifikke faktorer: Depression og længden af sygdomsperioden (fra diabetes blev diagnosticeret). Faktorer relateret til lægemiddelterapien: Komplekse behandlingsregimer. Faktorer relateret til patienten: Depression, stress, følelsesmæssige problemer og alkoholmisbrug. 47

56 Interventioner der forbedrer compliance og resultater af interventionerne Stort ses alle de interventioner, der er afprøvet for at forbedre den metaboliske kontrol hos diabetikere, bygger på en påvirkning af diabetikerens egenomsorg eller egenindsats i forhold til deres sygdom. En række interventioner mod non-compliance blandt diabetikere er fremhævet i afsnittet. Interventioner er opdelt efter, hvilke overordnede faktorer de har interveneret over for. Interventioner rettet imod socioøkonomiske faktorer: Mobilisering af lokale organisationer, vurdering af sociale behov og familiens parathed til at hjælpe. Resultaterne af interventionerne: Faktorer, der påvirker adherence i negativ retning, er dårlig socioøkonomisk status; alder (hvis patienten er over 25 år falder compliance til fysisk aktivitet, ældre teenagere har dårlig compliance i forhold til insulinadministration og selvmonitorering af BS); køn (mænd har dårlig compliance til diæt, mens kvinder har dårlig compliance til motionsprogrammer); for alle aldre og begge køn gælder, at høj-risiko-situationer i diabetikerens omgivelser kan give anledning til dårlig compliance. Interventioner rettet imod faktorer relateret til sundhedsvæsnet: Multidisciplinære plejeteams Uddannelse af sundhedsprofessionelle inden for compliance Identifikation af behandlingsmål og strategier til at nå disse mål Efteruddannelse af sundhedspersonale Fortløbende monitorering og revurdering af behandlingen Forsikringsbetalt diæt Telefonremindere Chronic Care models. Resultater af interventionerne: Faktorer, der påvirker compliance i negativ retning, er et dårligt forhold mellem patient og læge. Interventioner rettet mod sygdomsspecifikke faktorer: Patientuddannelse i brug af medicin Resultater af interventionerne: Depression og længden af sygdomsperioden (fra diabetes blev diagnosticeret) har negativ effekt på compliance. Interventioner rettet imod faktorer relateret til lægemiddelterapien: Patienten håndterer selv sin medicinering Simplificering af det samlede regime Patientuddannelse i rigtig brug af medicin. 48

57 Resultater af interventionerne: Forsøgene har vist, at komplekse behandlingsregimer har en negativ effekt på compliance. Monoterapi med simple doseringsregimer, mindre frekvente doseringer, frekvensen af øvrige egenomsorgsaktiviteter har en positiv effekt på patienters compliance. Interventioner rettet imod faktorer relateret til patienten: Adfærds- og motivationsinterventioner Vurdering af psykologiske behov. Resultater af interventionerne: Depression, stress, følelsesmæssige problemer og alkoholmisbrug har en negativ effekt på patientens compliance, mens et positivt livssyn (positiv self-efficacy) har en positiv effekt på compliance. Kliniske, patientrelaterede og økonomiske resultater af non-compliance Forfatterens konklusion Økonomiske aspekter af non-compliance inden for diabetes er kort omtalt i et kapitel for sig. Dårlig compliance er meget hyppig blandt diabetikere og varierer i forhold til typen af non-compliance, der måles, og i forhold til de forskellige typer for egenomsorg, som er en accepteret del af en optimal diabetesbehandling. Evidensen er præget af manglende standardmål, hvilket vanskeliggør en direkte sammenligning af studier. Der er et stort behov for, at sådanne standardmål inden for compliance-målinger udvikles. Det er væsentligt at pege på dels de mange forskellige faktorer, der påvirker compliance hos folk med diabetes, dels den komplekse interaktion, der er mellem de enkelte faktorer i forhold til at opnå både compliance og metabolisk kontrol. Der kræves nye, multivariante tilgange til data på området for at opnå mere præcise billeder af de relevante faktorer, der påvirker compliance og for at opnå en forståelse af, hvorledes disse korrelerer. Sammenfatning af evidens Dette oversigtsarbejde repræsenterer en solid base af den kendte litteratur, der omhandler compliance-forhold inden for diabetesområdet. Kapitlet udgør den største og nyeste samling og behandling af litteratur på området. Området er komplekst, da en optimal behandling af diabetes omfatter flere non-farmakologiske behandlingsråd, som det er ligeså væsentligt at måle compliance for, som det er med de farmakologiske behandlinger. Den manglende konsistens i målinger og opgørelser af compliance er et problem i forhold til at sammenholde resultater fra forskellige undersøgelser, der indgår i oversigten, og dette resulterer i, at teksten er meget taltung og kompakt. Dette er mest udtalt i de forskellige opgørelser af prevalensen af non-compliance. 49

58 Samlet set bidrager dette oversigtsarbejde væsentligt til en samlet forståelse af de komplekse forhold, der er i spil omkring en diabetikers compliance, og der gives et godt overblik over de interventioner, der har været forsøgt for at afhjælpe compliance-problemer, samt hvilke resultater disse interventioner har ført til. Perspektivering/ anvendelse Dette oversigtsarbejde giver en grundig kritisk gennemgang af den viden, som findes omkring compliance i relation til diabetes. Resultaterne viser, at der ikke findes en simpel tilgang til opretholdelse og forbedring af compliance hos patienter med diabetes, og det er derfor vigtigt, at der sættes mere fokus på de mange barrierer, der relaterer sig til behandlingen således, at patienterne opnår de bedste resultater af behandlingen. Forfatterne nævner, at resultaterne kan anvendes sundhedspolitisk på en måde, der vil gavne patienter, sundhedssystemer og samfund i form af bedre sundhedsresultater og økonomisk udbytte. 50

59 ID nummer 9.03 Implementering af lægemiddelbehandlinger compliance og concordance Titel og reference Kategori Formål Adherence to long-term therapies Ansvarshavende forfattere: Avanzini G, de Boer HM, De Castro S, Engel J JR, Lee P, Sabaté E with active support of the WHO-NMH/MND/Epilepsy unit, the International League Against Epilepsy and the International Bureau for Epilepsy. World Health Organization 2003, kapitel XI (Epilepsy): A: Oversigtsartikel At bidrage med en kritisk videnskabelig gennemgang af den kendte litteratur på compliance inden for behandlingerne på epilepsiområdet. At beskrive prævalensen af compliance-problemer i forhold til den farmakologiske behandling samt identificere faktorer der påvirker compliance af den farmakologiske behandling. At diskutere interventioner der effektivt forbedrer compliance. Metode Kapitlet baseres på en systematisk gennemgang af 36 videnskabelige studier, der omhandler epilepsi og compliance. Arbejdet følger kravene specificeret af WHO, hvilket betyder, at gennemgangen, analysen og afrapporteringen er foretaget af internationalt anerkendte specialister på området. Teori til forståelse af compliance Den overordnede teoretiske tilgang er en concordance-tilgang, hvor compliance defineres som: Den grad hvormed en persons adfærd, medicinindtagelse, overholdelse af diæt og/eller gennemførelse af en livsstilsændring, er i overensstemmelse med de anbefalinger, der er aftalt med lægen. Der er stor variation i den teoretiske tilgang i de forskellige studier. Compliance-måling og mål Compliance-måling Der er stor variation i målemetoder, der er anvendt i de enkelte undersøgelser. Medicinindtagelse vurderes ved gennemgang af patientjournaler, selvrapportering, familierapportering, optælling af tabletter, genordinationsfrekvens samt biologiske markører, hvilket inkluderer serum, urin og spyt. Kliniske, patientrelaterede og økonomiske resultater af en velgennemført farmakologisk behandling Forekomst af noncompliance med God compliance mht. behandling og en passende helbredsundervisning er fundamentet for en vellykket håndtering af epilepsi. For patienter med kontrolleret epilepsi er de direkte omkostninger signifikant lavere end for patienter med ukontrolleret epilepsi. Compliance kan variere fra en tilfældig glemt tablet til en konsekvent undladelse af medicinsk behandling. 51

60 lægemiddelbehandling Forekomst af noncompliance med nonfarmakologiske behandlingsråd Faktorer der bidrager til non-compliance % af de patienter, der er i behandling med antiepileptika, kan betegnes som kompliante. Der rapporteres om forskellig grad af compliance for voksne (40-60 %) og børn (25-75 %). Ikke relevant her Socioøkonomiske faktorer: Lang afstand til behandlingssted, alder (patienter, som er yngre end 60 år eller teenager), fattigdom, analfabetisme, modvilje til at betale for medicinudgifter, store medicinudgifter, lokal-kulturelle overbevisninger eller overbevisninger om årsagen til sygdommens oprindelse. Faktorer relateret til sundhedsvæsnet: Utilstrækkelig eller ikke-eksisterende refusion fra sundhedsforsikringer, uregelmæssige eller dårlige medicinleverancer, dårligt udviklede sundhedssystemer samt manglende undervisning om anti-epileptiske lægemidler. Sygdomsspecifikke faktorer: Glemsomhed, hukommelsesproblemer, behandlingsvarighed og manglende succes med nuværende behandling samt høj frekvens af krampeanfald. Faktorer relateret til lægemiddelterapien: Komplekse behandlingsregimer, misforståelse af doseringsinstruktioner samt bivirkninger ved behandlingen. Faktorer relateret til patienten: Tvivl om diagnosen, afvisning af lægemidler, vrangforestillinger, gener ved behandlingen, afvisning af diagnosen, livsstil og helbredsoverbevisning, forældres bekymringer om deres børns helbred, adfærdsmæssige restriktioner på børn for at beskytte deres helbred, frygt for lægemiddelafhængighed, skepsis overfor diagnosen, usikkerhed om nødvendigheden af lægemidler, angst overfor komplekse lægemiddelregimer, oplevelse af stigma samt oplevelse af, at det ikke er vigtigt at tage lægemidler. Interventioner der forbedrer compliance og resultater af interventionerne En række interventioner mod non-compliance blandt epileptikere er fremhævet i afsnittet. Interventioner er opdelt efter, hvilke overordnede faktorer de har interveneret over for. Interventioner rettet imod socioøkonomiske faktorer: Vurdering af sociale og karrieremæssige behov. Resultaterne af interventionerne: Faktorer, der påvirker compliance i negativ retning, er lang afstand til behandlingssted, alder (patienter, som er yngre end 60 år eller teenager), fattigdom, analfabetisme, modvilje 52

61 til at betale for medicinudgifter, store medicinudgifter, lokalkulturelle overbevisninger eller overbevisninger om årsagen til sygdommens oprindelse. Faktorer, der påvirker compliance i positiv retning, er alder (patienter, som er ældre end 60 år), børn hvis forældre har et lavere uddannelsesniveau, ikke-engelsktalende i et engelsktalende land, lavere indkomst samt nylige indvandrere. Interventioner rettet imod faktorer relateret til sundhedsvæsnet: Gode forhold mellem patienten og lægen Instruktion af/fra sygeplejersker og læger til patienter om metoder, hvormed patienten kan integrere forvaltningen af medicin i hverdagen Uddannelse af sundhedsprofessionelle i compliance Undervisning om compliance. Resultater af interventionerne: Faktorer, der påvirker compliance i negativ retning, er utilstrækkelig eller ikke-eksisterende refusion fra sundhedsforsikringer, uregelmæssige eller dårlige medicinleverancer, dårligt udviklede sundhedssystemer samt manglende undervisning om anti-epileptiske lægemidler. Det påvirker compliance i positiv retning, når der er et godt forhold mellem patient og læge. Interventioner rettet mod sygdomsspecifikke faktorer: Patientuddannelse i brug af medicin Huskesystemer Resultater af interventionerne: Faktorer, der påvirker compliance i negativ retning, er glemsomhed, hukommelsesproblemer, behandlingsvarighed og manglende succes med nuværende behandling samt høj frekvens af krampeanfald. Interventioner rettet imod faktorer relateret til lægemiddelterapien: Simplificering af det samlede regime Enkel lægemiddelbehandling (monoterapi) Patientuddannelse i brug af medicin Patienttilpasset ordination Entydig instruktion Brug af undervisningsmaterialer Monitorering og revurdering af behandlingen Resultater af interventionerne: Faktorer, der påvirker compliance i negativ retning, er komplekse behandlingsregimer, misforståelse af doseringsinstruktioner samt bivirkninger ved behandlingen. Monoterapi med simple doseringsregimer har en positiv effekt på patienters compliance. 53

62 Interventioner rettet imod faktorer relateret til patienten: Patienthåndtering af bivirkninger Adfærds- og motivationsinterventioner Patientuddannelse i compliance Give patienterne redskaber til at kontrollere samt til at vælge Vurdering af psykologiske behov Jævnlige opfølgningssamtaler Resultater af interventionerne: Faktorer, der påvirker compliance i negativ retning, er tvivl om diagnosen, afvisning af lægemidler, vrangforestillinger, gener ved behandlingen, afvisning af diagnosen, livsstil og helbredsoverbevisning, forældres bekymringer om deres børns helbred, adfærdsmæssige restriktioner på børn for at beskytte deres helbred, frygt for lægemiddelafhængighed, skepsis overfor diagnosen, usikkerhed om nødvendigheden af lægemidler, angst overfor komplekse lægemiddelregimer, oplevelse af stigma samt oplevelse af, at det ikke er vigtigt at tage lægemidler. Faktorer, der påvirker compliance i positiv retning, er forældre og børns tilfredshed med den medicinske behandling, ingen oplevelse af stigma, oplevelse af at det er vigtigt at tage medicin, samt et højt niveau af stressfyldte livsbegivenheder. Kliniske, patientrelaterede og økonomiske resultater af non-compliance Forfatterens konklusion Dårlig compliance med ordineret medicin betragtes som hovedårsagen til en mislykket lægemiddelbehandling af epilepsi. Non-kompliante patienter oplever en stigning i antallet og alvorligheden af deres anfald, hvilket fører til ambulancekørsel, skadestuebesøg og hospitalsindlæggelser. Der er både direkte og indirekte omkostninger for patienter med dårlig kontrolleret epilepsi. De direkte omkostninger er lægebesøg, laboratorietests, skadestuebesøg, antiepileptiske lægemidler samt hospitalsophold. De indirekte omkostninger er tabte arbejdsdage, tabt indkomst, nedsat livskvalitet, udgifter til mislykket behandling samt bivirkninger ved lægemiddel. Dårlig compliance til lægemiddelbehandling er en af de primære årsager til fejlslagne epilepsibehandlinger. Glemsomhed, som kan være forbundet med hukommelsesproblemer, afvisning af lægemidler samt bivirkninger, er de faktorer, der oftest er associeret til dårlig compliance. Større opmærksomhed bør rettes mod henholdsvis epilepsiens og lægemiddelbivirkningernes betydning for erkendelse eller begrænset erkendelse i forhold til compliance. Brug af huskeredskaber kan være et brugbart værktøj til forbedring af compliance-patienter, som jævnligt glemmer at tage deres anti-epileptika. Kommunikation med patienten om lægemiddelregimer samt betydningen af behandlingen er særdeles betydningsfuld. Det 54

63 kan fremme identifikationen af problemer og barrierer overfor en tilstrækkelig compliance, samt hjælpe i forhold til planlægning af behandlingen. Et reelt samarbejde mellem læge og patient er nødvendigt for at sætte og opnå målsætninger i forbindelse med behandlingens resultater og compliance. Sammenfatning af evidens Dette oversigtsarbejde repræsenterer en solid base af den kendte litteratur, der omhandler compliance-forhold inden for epilepsiområdet. Kapitlet udgør den største og nyeste samling og behandling af litteratur på området. Den manglende konsistens i målinger og opgørelser af compliance er et problem i forhold til at sammenholde resultater fra forskellige undersøgelser, der indgår i oversigten, og dette resulterer i, at teksten er meget taltung og kompakt. Samlet set bidrager dette oversigtsarbejde væsentligt til en samlet forståelse af de komplekse forhold, der er i spil omkring compliance indenfor epilepsi. Oversigtsarbejdet viser, at compliance er et stort problem i behandlingen af epileptikere, og giver et godt overblik over de interventioner, der har været forsøgt for at afhjælpe compliance-problemerne, samt hvilke resultater disse interventioner har ført til. Perspektivering/ anvendelse Dette oversigtsarbejde giver en grundig kritisk gennemgang af den viden, som findes omkring compliance i relation til behandlingen af epilepsi. Resultaterne viser, at der ikke findes en simpel tilgang til opretholdelse og forbedring af compliance hos patienter med epilepsi, og det er derfor vigtigt, at der sættes mere fokus på de mange barrierer, der relaterer sig til behandlingen således, at patienterne opnår de bedste resultater af behandlingen. Forfatterne nævner, at resultaterne kan anvendes sundhedspolitisk på en måde, der vil gavne patienter, sundhedssystemer og samfund i form af bedre sundhedsresultater og økonomisk udbytte. 55

64 ID nummer 9.04 Implementering af lægemiddelbehandlinger compliance og concordance Titel og reference Kategori Formål Adherence to long-term therapies Ansvarshavende forfattere: Peveler R, Tejada ML with support from WHO-NMH/MSD/Mental and behavioural disorders unit. World Health Organization 2003, kapitel IX (Depression): A: Oversigtsartikel At bidrage med en kritisk videnskabelig gennemgang af den kendte litteratur om compliance inden for depressionsbehandling. Metode Kapitlet baseres på en systematisk gennemgang af 29 videnskabelige studier, der omhandler depression og compliance. Arbejdet følger kravene specificeret af WHO, hvilket betyder, at gennemgangen, analysen og afrapporteringen er foretaget af internationalt anerkendte specialister på området. Ved en Medline søgning ( ) blev 287 publikationer fundet og evalueret. 29 studier er medtaget i denne gennemgang. Teori til forståelse af compliance Den overordnede teoretiske tilgang er en concordance-tilgang, hvor compliance defineres som: Den grad, hvormed en persons adfærd, medicinindtagelse, overholdelse af diæt og/eller gennemførelse af livsstilsændringer, er i overensstemmelse med de anbefalinger, der er aftalt med lægen. Der er stor variation i den teoretiske tilgang i de forskellige studier, der indgår i oversigtsarbejdet. Compliance-måling og mål Compliance-måling Der er stor variation i målemetoder anvendt i de enkelte undersøgelser. Compliance-mål I den største del af de studier, der indgår, defineres compliance som: at patienten tager 80 % eller derover af sin ordinerede behandling. Kliniske, patientrelaterede og økonomiske resultater af en velgennemført farmakologisk behandling Forekomst af noncompliance med lægemiddelbehandling Ikke beskrevet Området er beskrevet i mange studier. I et engelsk studie i primærsektoren blev det fundet, at 2/3 af de patienter, der blev sat i behandling med tricykliske antidepressiva, stoppede med at tage dem inden for den første måned. 56

65 Et andet engelsk studie viser, at 40 % af de patienter, der blev sat i behandling med tricykliske antidepressiva havde ophørt behandlingen inden for 12 uger. Et amerikansk studie har vist, at kun 20 % af de patienter, der blev sat i behandling med tricykliske antidepressiva, indløste fire (eller derover) recepter i løbet af 6 måneder, mens det tilsvarende tal for patienter i behandling med nyere antidepressiva var 34 %. I et andet amerikansk studie blev det fundet, at % af de patienter, der blev ordineret en antidepressiv behandling, ikke havde fået deres recept ekspederet på et apotek inden for de første 6-8 uger. Forekomst af noncompliance med nonfarmakologiske behandlingsråd Faktorer der bidrager til non-compliance Ikke medtaget i denne oversigt. Doseringsfrekvensen: Høj dosisfrekvens er en faktor, som har negativ indvirkning på compliance. Et engelsk studie har vist, at personlig indflydelse på valget af daglig doseringsfrekvens har en positiv effekt på compliance. Patientuddannelse: Dårlig uddannelse af patienten om sygdommen og behandlingen har negativ effekt på compliance. Hvorimod patienter, der modtager undervisning om den antidepressive behandling, er mere tilbøjelige til at gennemføre den første måned af en behandling. Lægemiddelgruppe: En meta-analyse af 67 studier har vist, at behandlingsophør på grund af bivirkninger er 5 % lavere hos de patienter, der tager SSRI, i forhold til dem i behandling med tricykliske antidepressiva. Andre meta-analyser har vist et lignende resultat. Dog er det vurderet, at den fundne forskel er for lille til at være klinisk relevant. Anden medicin: Samtidig medicinering med antidepressiva og benzodiazipiner kan have en marginal positiv effekt. Effekten skal dog holdes op imod risikoen for, at der udvikles afhængighed af benzodiazipiner. Patientens tilstand: Andre psykiske lidelser og patientens personlighed kan have indflydelse på compliance. Interventioner der forbedrer compliance og resultater af interventionerne En række interventioner mod non-compliance er fremhævet i afsnittet. Interventioner er opdelt efter hvilke overordnede faktorer, de har interveneret overfor. Interventioner rettet imod socioøkonomiske faktorer: Ingen studier inden for depressionsområdet. 57

66 Interventioner rettet imod faktorer relateret til sundhedsvæsnet: Multidisciplinær indsats, uddannelse af sundhedsprofessionelle om compliance, rådgivning af patienten givet af sygeplejerske, telefonkonsultationer /rådgivning, forbedret vurdering og monitorering af patienten. Resultater af interventionerne: Dårlig uddannelse af patienten om sygdommen og behandlingen har negativ effekt på compliance. Multidisciplinære teams i primærsektor, som støtter patienten, har vist positiv effekt på compliance. Interventioner rettet imod faktorer relateret til sygdommens karakter: Uddannelse af patienten om korrekt brug af medicinen. Resultater af interventionerne: Tilstedeværelsen af andre psykiske diagnoser har negativ effekt på compliance. Klare instruktioner om, hvordan man håndterer sygdommen, om sygdommens natur og forståelse for symptomerne, har positiv effekt på compliance. Interventioner rettet imod faktorer relateret til lægemiddelterapien: Uddannelse i brug af medicin, individuelt tilpassede ordinationer samt løbende monitorering og vurdering af behandlingen. Resultater af interventionerne: Faktorer der har negativ indflydelse på compliance: Høj doseringsfrekvens, samtidig ordination af benzodiazipiner, nøjagtigheden af doseringen i forhold til behov. Lave doseringsintervaller samt klare instruktioner på, hvordan behandlingen skal håndteres, har positiv effekt på compliance. Interventioner rettet imod faktorer relateret til patienten: Rådgivning, psykoterapi og rådgivning der skal forhindre tilbagefald, familie psykoterapi, opfølgningsinterview, specifikke råd målrettet til den enkelte patients behov. Resultater af interventionerne: Bestemte personlighedstræk har vist sig at have negativ effekt på compliance. Kliniske, patientrelaterede og økonomiske resultater af non-compliance Ikke medtaget 58

67 Forfatterens konklusion To væsentlige faktorer har indflydelse på den kliniske effektivitet af antidepressiv behandling: patienternes compliance samt praktiserende lægers compliance til de behandlingsguidelines, der findes på området. Begge disse faktorer bør medtages, hvis der skal arbejdes med at forbedre resultaterne af depressionsbehandlinger. Den gennemgåede forskning har vist følgende punkter, som bør kendes af sundhedsprofessionelle. Hvis man ikke tager sig af problemer omkring noncompliance, vil % af patienterne ophøre deres medicinering tidligt Der er vist god effekt af simple råd og uddannelse af patienten, som gives tidligt i behandlingsforløbet Hvis patienten indrømmer non-compliance, er det sandsynligt, at de ikke tager lægemidlet som foreskrevet. Hvis patienten hævder at være kompliant, men behandlingseffekt udebliver, er det et tegn på mulig non-compliance. Elektronisk monitorering er den bedste måde at identificere problemet på Der er kun ringe evidens for, at der opnås bedre compliance med nyere former for antidepressiva. Evidensen er ikke stærk nok til, at dette kan lægges til grund for valg af behandling De bedste resultater i primærsektor opnås ved komplekse interventioner bestående af bedre vurdering og monitorering af patienten, rådgivning der forbygger tilbagefald samt enkel og målrettet rådgivning om brugen af medicin. Sammenfatning af evidens Dette oversigtsarbejde repræsenterer en solid base af den kendte litteratur, der omhandler compliance-forhold inden for depressionsområdet. Kapitlet udgør væsentlig samling og behandling af litteratur på området. Den manglende konsistens i målinger og opgørelser af compliance er et problem i forhold til at sammenholde resultater fra forskellige studier, der indgår i oversigten, og dette resulterer i, at teksten er meget taltung og kompakt. Samlet set bidrager dette oversigtsarbejde væsentligt til en samlet forståelse af de komplekse forhold, der er i spil omkring compliance indenfor depressionsbehandling. Oversigtsarbejdet viser, at compliance er et stort problem i behandlingen af depression og giver et godt overblik over de interventioner, der har været forsøgt for at afhjælpe compliance-problemerne, samt hvilke resultater disse interventioner har ført til. Perspektivering/ anvendelse Dette oversigtsarbejde giver en grundig kritisk gennemgang af den viden, som findes omkring compliance i relation til behandlingen af depression. Resultaterne viser, at der ikke findes en simpel tilgang til opretholdelse og forbedring af compliance hos patienter med depression, og det er derfor vigtigt, at der sættes mere fokus på de mange barrierer, der relaterer sig til behandlingen således, at patienterne opnår de bedste resultater af behandlingen. Forfatterne nævner, at resultaterne kan anvendes sundhedspolitisk på en måde, der vil gavne patienter, sundhedssystemer og samfund i form af bedre sundhedsresultater og økonomisk udbytte. 59

68 ID nummer 9.05 Implementering af lægemiddelbehandlinger compliance og concordance Titel og reference Kategori Formål Adherence to long-term therapies Ansvarshavende forfattere: Bender B, Boulet LP, Chaustre I, Rand C, Weinstein A med support of WHO-NMH/MNC/ Chronic Respiratory Diseases Unit. World Health Organization 2003, kapitel VII (Asthma): A: Oversigtsartikel At bidrage med en kritisk videnskabelig gennemgang af den kendte litteratur om compliance inden for astmabehandling. Metode Kapitlet baseres på en systematisk gennemgang af 69 videnskabelige studier, der omhandler astma og compliance. Arbejdet følger kravene specificeret af WHO, hvilket betyder, at gennemgangen, analysen og afrapporteringen er foretaget af internationalt anerkendte specialister på området. Teori til forståelse af compliance Den overordnede teoretiske tilgang er en concordance-tilgang, hvor compliance defineres som: Den grad, hvormed en persons adfærd, medicinindtagelse, overholdelse af diæt og/eller gennemførelse af livsstilsændringer, er i overensstemmelse med de anbefalinger, der er aftalt med lægen. Der er stor variation i den teoretiske tilgang i de forskellige studier. Compliance-måling og mål Compliance-måling Der er stor variation i målemetoder anvendt i de enkelte undersøgelser. Compliance-mål I størstedelen af studierne defineres compliance som: at patienten tager 80 % eller derover af sin ordinerede behandling. Kliniske, patientrelaterede og økonomiske resultater af en velgennemført farmakologisk behandling Forekomst af noncompliance med lægemiddelbehandling Ikke beskrevet Studier fra Australien, Canada, England, USA og Europa har vist, at problemet med non-compliance blandt astmatikere er stort. Konservative estimater indikerer at næsten halvdelen af de lægemiddelbehandlinger, der årligt ekspederes på apotekerne, ikke anvendes som ordineret. Mellem 6-44 % af de ordinerede behandlinger bliver aldrig ekspederet på apoteket (primær non-compliance). 60

69 Selv når patienten henter medicinen på apoteket, ses der meget dårlig efterlevelse af de ordinerede behandlinger (sekundær non-compliance). Den gennemsnitlige efterlevelse af behandlingen blev i et studie med 19 voksne i antiinflammatorisk behandling (dosering 4 gange om dagen) fundet til at være 47 % af dagene (med en spredning på 4,3 % til 95 %). I et studie blev patienternes compliance målt uden information derom. 60 % af patienterne var fuldt kompliante, 20 % var delvist kompliante (tager 70 % af behandlingen), og endnu 20 % af populationen var fuldstændigt nonkompliante. 6 ud af 11 patienter tog mellem 30 % og 51 % af de ordinerede doser. Børns compliance til anti-inflammatorisk behandling er målt i flere studier. I et studie blev børn i alderen 9-16 år fulgt i 2-6 måneder. Selv om børnene havde symptomer fra deres astma, blev der observeret et underforbrug i 55 % af de dage, børnene blev fulgt. Forekomst af noncompliance med nonfarmakologiske behandlingsråd Faktorer der bidrager til non-compliance Ikke medtaget i denne oversigt Alvorligheden af astma: Et studie viste, at de børn, der modtager en prednisonkur mod deres astma, ofte er dem, der har demonstreret lav compliance til den inhalerede anti-inflammatoriske behandling. Et studie af voksne astmapatienters compliance-adfærd viste, at der ikke er umiddelbar sammenhæng mellem astmaens alvorlighed (målt som peak respiratorisk flow), de patientoplevede symptomer og patientens compliance til inhaleret corticosteroid behandling. Patientens opfattelser af inhalerede corticosteroider og astma: En række studier har vist, at patienternes bekymringer og misforståelser omkring inhalerede corticosteroider (ICS) er en væsentlig årsag til non-compliance. Forældre og patienter, der er bekymrede for brugen af corticosteroider, er tilbøjelige til at underforbruge eller seponere en langtidsbehandling for at sparre på steroiderne. Et canadisk studie har vist, at op mod 40 % af 600 adspurgte patienter havde misforstået virkningen af ICS behandlingen. 46 % var tilbageholdende med brugen af ICS, og kun 25 % af disse havde talt med deres læge om deres reelle brug af medicin. Behandlingsregimet: For astmabehandling forringes compliance, jo længere behandlingstid, jo flere daglige doser og jo mere komplekst behandlingsregime, der tilbydes patienten. Børn med astma: Ansvaret for den daglige medicinering varierer med barnets 61

70 alder. Hos førskolebørn er ansvaret hos forældrene, mens der i skolealderen sker en flydende overgang af ansvaret fra forældre til barnet selv. Denne overdragelse af ansvar bør ske efter en vurdering af barnets modenhed og ikke efter alder. Hos teenagere ses det ofte, at der opstår non-compliance, da et oprør over den daglige medicinering er en del af det generelle oprør over for forældrenes indflydelse. Ældre med astma: Nogle ældre er generelt mere udsatte for at glemme at tage deres medicin. Desuden er ældre ofte i behandling for flere kroniske sygdomme, hvilket giver anledning til polyfarmaci, som er en dokumenteret kilde til mulig non-compliance. Kulturelle forskelle: Der kan i nogle kulturer være mistro til de ordinerede behandlinger, konkurrerende opfattelser af egnede behandlingsformer samt læg-forestillinger om sygdommen, der kan influere astmaen. Indkomst: Man kan ikke opstille en direkte sammenhæng mellem lave indkomster og non-compliance, men der er mange følgevirkninger af fattigdom, som kan bevirke noncompliance. Disse er svigtende kontakt til sundhedsvæsenet, manglende økonomi til køb af lægemidler, problemer i familien og misbrug af forskellig karakter. Socioøkonomiske faktorer: Frygt for sundhedssystemet, storbyliv, mangel på transport og problemer i den nære familie. Faktorer relateret til sundhedsvæsnet: Sundhedsprofessionelles manglende viden og træning i sygdomshåndtering og/eller utilstrækkelig forståelse af sygdommen, korte konsultationer og manglende viden om negativ påvirkning af compliance-adfærd. Sygdomsspecifikke faktorer: Utilstrækkelig forståelse af sygdommen hos patienten. Faktorer relateret til lægemiddelterapien: Komplekse behandlingsregimer, langvarig lægemiddelterapi, hyppige doseringer og bivirkninger. Faktorer relateret til patienten: Misforståelse af instruktioner omkring behandlingen, forældres dårlige forståelse af barnets medicinering, hvis patienten mangler forståelse for sin egen sårbarhed over for sygdommen, hvis patienten mangler informationer om sine daglige doser eller har misforstået centrale ting omkring behandlingen eller sygdommen, hvis patienten har vedholdende misforståelser eller misopfattelser af behandlingens bivirkninger, eller hvis patienten er misbruger. Interventioner der forbedrer compliance og resultater af interventionerne En række interventioner mod non-compliance er fremhævet i afsnittet. Interventioner er opdelt efter, hvilke overordnede faktorer, de har interveneret overfor. 62

71 Interventioner rettet imod socioøkonomiske faktorer: Simple, velorganiserede og klare informationer til patienten om behandlingen. Faktorer der påvirker compliance: Faktorer, der har vist sig at have negativ effekt på compliance, er sårbarhed hos teenagere, som ikke tager deres medicin, konflikter i familien, fornægtelse af symptomernes alvorlighed, hukommelsesproblemer hos ældre patienter, polyfarmaci hos ældre patienter, kulturelle forskelle og lægopfattelser af sygdom og behandling, alternativ behandling, frygt for sundhedssystemet, fattigdom, storbyliv, mangel på transport og problemer i den nære familie. Interventioner rettet imod faktorer relateret til sundhedsvæsnet: Uddannelse i rigtig brug af medicin Styring af sygdom og behandling i samarbejde med patienten Multidisciplinær indsats Træning af patienten i selvmonitorering af compliance Mere intensive interventioner med hyppigere og længere kontakter mellem sundhedsprofessionel og patient. Faktorer der påvirker compliance: Sundhedsprofessionelles manglende viden og træning i sygdomshåndtering og/eller utilstrækkelig forståelse af sygdommen har vist sig at have negativ effekt på compliance. Ligeledes virker korte konsultationer og manglende viden om, hvordan compliance-adfærd kan påvirkes, negativt. Interventioner rettet imod faktorer relateret til sygdommens karakter: Patientuddannelse der starter, når diagnosen stilles og integreres ind i hvert trin af behandlingen. Faktorer der påvirker compliance: Utilstrækkelig forståelse af sygdommen hos patienten har negativ indflydelse på compliance. Interventioner rettet imod faktorer relateret til lægemiddelterapien: Simplificering af regime Uddannelse i rigtig brug af medicin Tilpasning af medicineringen til den enkelte Løbende monitorering af behandlingen. Faktorer der påvirker compliance: Komplekse behandlingsregimer, langvarig lægemiddelterapi, hyppige doseringer og bivirkninger har negativ effekt på compliance. Interventioner rettet imod faktorer relateret til patienten: Selvmonitoreringsprogrammer der indeholder både 63

72 uddannelsesmæssige og adfærdsmæssige elementer Huskeredskaber og reminderteknologi Tilskyndelser og bekræftelse Multidimentionelle interventioner der inkluderer rådgivning, uddannelse, mere bekvem omsorg, selvmonitorering, bekræftelse, remindere og andre former for støtte. Faktorer der påvirker compliance: Det har positiv effekt på compliance, hvis patienten selv føler sig sårbar over for sygdommen. Der ses negativ effekt på compliance ved glemsomhed, misforståelse af instruktioner omkring behandlingen, forældres dårlige forståelse af barnets medicinering, hvis patienten mangler forståelse for sin egen sårbarhed over for sygdommen, hvis patienten mangler informationer om sine daglige doser eller har misforstået centrale ting omkring behandlingen eller sygdommen, hvis patienten har vedholdende misforståelser eller misopfattelser af behandlingens bivirkninger, eller hvis patienten er misbruger. Kliniske, patientrelaterede og økonomiske resultater af non-compliance Forfatterens konklusion Ikke medtaget Non-compliance til astmabehandling har adskillige årsager heriblandt manglende viden og færdigheder hos patienten samt manglende opmærksomhed på problemet eller manglende færdigheder til at imødekomme problemet hos den sundhedsprofessionelle. Patienter må have den basale forståelse af deres sygdom og behandling, hvis man vil forvente bare minimal compliance. En opnåelse af compliance kræver betydelig indsats både hos patienten og den sundhedsprofessionelle. For at gennemføre de nødvendige daglige udfordringer, der er forbundet med astmabehandlingen, skal patienten være velmotiveret og forstå, at deres adfærd vil forbedre deres helbred. Det er usandsynligt, at det at give information til patienten, er tilstrækkeligt til at få patienten til at ændre adfærd. Den sundhedsprofessionelle må forstå de psykosociale principper, der ligger til grund for en selv-management samt forstå, at det at motivering af patienter kræver mere end simpel information om den udskrevne recept. Kærnen i dette er, at der er et behov for at formulere behandlingsmål, der kan accepteres af både patienten og den sundhedsprofessionelle i et partnerskab. Det er ikke sandsynligt, at patienten vil udføre det nødvendige arbejde for at nå mål, som de ikke forstår eller ikke anser for nødvendige og vigtige. Når der er fastsat relevante mål for behandlingen, vil de fleste patienter have behov for assistance fra den sundhedsprofessionelle til at vurdere ændringer i deres symptomer, og hvordan deres skrevne planer skal anvendes, så de kan træffe effektive beslutninger om deres daglige self-management-adfærd. Sammenfatning af evidens Dette oversigtsarbejde repræsenterer en solid base af den kendte litteratur, der omhandler compliance-forhold inden for astmaområdet. Kapitlet udgør en væsentlig samling og behandling af litteratur på området. 64

73 Den manglende konsistens i målinger og opgørelser af compliance er et problem i forhold til at sammenholde resultater fra forskellige studier, der indgår i oversigten, og dette resulterer i, at teksten er meget taltung og kompakt. Samlet set bidrager dette oversigtsarbejde væsentligt til en samlet forståelse af de komplekse forhold, der er i spil omkring compliance indenfor astmabehandling. Oversigtsarbejdet viser, at compliance er et stort problem i behandlingen af astma og giver et godt overblik over de interventioner, der har været forsøgt for at afhjælpe compliance-problemerne, samt hvilke resultater disse interventioner har ført til. Perspektivering/ anvendelse Dette oversigtsarbejde giver en grundig kritisk gennemgang af den viden, som findes omkring compliance i relation til behandlingen af astma. Resultaterne viser, at der ikke findes en simpel tilgang til opretholdelse og forbedring af compliance hos patienterne, og det er derfor vigtigt, at der sættes mere fokus på de mange barrierer, der relaterer sig til behandlingen således, at patienterne opnår de bedste resultater af behandling. Forfatterne nævner, at resultaterne kan anvendes sundhedspolitisk på en måde, der vil gavne patienter, sundhedssystemer og samfund i form af bedre sundhedsresultater og økonomisk udbytte. 65

74 ID nummer 9.06 Implementering af lægemiddelbehandlinger compliance og concordance Titel og reference Kategori Formål Metode Interventions for helping patients to follow prescriptions for medications Haynes RB, McDonald H, Grag AX, Montague P. The Cochrane Library, Issue 3, Chichester UK, John Wiley & sons, Ltd. (Cochrane review) (udgivet første gang 2002, ikke nye undersøgelser optaget siden 21. januar 2002). A: Oversigtsartikel At bidrage med en kritisk videnskabelig gennemgang af den kendte litteratur om compliance-fremmende interventioner ved behandling med receptpligtige lægemidler. Computersøgning af baserne: MEDLINE, CINAHL, the Cochrane Library, International Pharmaceutical Abstracts (IPA), PsychInfo og Sociofile; bibliografier i artikler om compliance, artikler i reviewernes personlige samling og kontakter til forfattere af originalarbejder og oversigtsartikler om emnet. Der er søgt frem til august Studier er medtaget, hvis der er tale om et solidt kontrolleret forsøg (RCT) af en intervention, der kan fremme compliance med et receptpligtigt lægemiddel og som indeholder målinger af både compliance og effekten af lægemiddelbehandlingen med mindst 80 % opfølgning i hver gruppe i studiet og for langtidsbehandlinger med mindst 6 måneders opfølgning i studier med positive fund. Studierne er gennemgået af mindst to reviewere. Der blev fundet 33 studier, der levede op til inklusionskriterierne. Materialet er ikke stærkt nok til at kunne danne baggrund for en meta-analyse. Compliance-måling Der er stor variation i de målemetoder, der er anvendt i de enkelte undersøgelser, der indgår i oversigtsarbejdet. Compliance-mål I den største del af de studier, der indgår, defineres compliance som: at patienten tager 80 % eller derover af sin ordinerede behandling. Teori til forståelse af compliance Compliance defineres som den grad, hvormed patienter følger de instruktioner, de er givet i forhold til en receptpligtig behandling. Der sættes lighedstegn mellem begreberne compliance, adherence og concordance. Der er stor variation i den teoretiske tilgang i de forskellige studier, der indgår i oversigtsarbejdet. Kliniske, patientrelaterede og Ikke undersøgt 66

75 økonomiske resultater af en velgennemført farmakologisk behandling Forekomst af noncompliance med lægemiddelbehandling Forekomst af noncompliance med nonfarmakologiske behandlingsråd Faktorer der bidrager til non-compliance Interventioner der forbedrer compliance og resultater af interventionerne Ikke undersøgt Ikke undersøgt Ikke undersøgt Lige under halvdelen af de testede interventioner (19 ud af 39) i de 33 studier fandt signifikante stigninger i compliance, og kun 17 rapporterede forbedret effekt af behandlingen. Studierne, der indgår, dækker følgende sygdomsområder: Hypertension (8), skizofreni eller akut psykose (8), astma og/eller KOL (5), gigt (1), epilepsi (1), hyperlipidemi (1), depression (2), HIV (2), diabetes (2), div. korte behandlinger (3). Interventionerne, der er undersøgt, er: Ændring af doseringsskema. Et studie har vist signifikant forbedring i både compliance og behandlingsresultat ved at skifte patienten fra en 4 x daglig dosering af niacin til en 2 x daglig dosering med et controlled-release præparat. I et studie af hypertensionsbehandling blev dosering 1 x daglig undersøgt over for en dosering 2 x daglig. Der sås en forbedret compliance, men ingen effekt på behandlingsresultatet. Interventioner med patientuddannelse som primært fokus, herunder patientuddannelse ved specialist, konsultationer med specialtrænede sygeplejersker, individualiseret rådgivning om sygdommen og justeringer i medicineringen, så den passer i patientens hverdagsliv, psykologsamtaler med fokus på patientuddannelse, gruppeundervisning med sygeplejerske samt informationssedler til patienten. Ikke alle interventioner, der har haft uddannelse som sit primære fokus, har været succesfulde i at fremme compliance og behandlingseffekt. Informationssedler til patienten havde ingen effekt på compliance eller behandlingsresultatet. Et uddannelsesprogram med fokus på Compliance-terapi til patienter med psykose viste bedre social funktion og større indsigt i behandlingen for de, der havde deltaget i uddannelsesprogrammet, men ingen signifikant effekt på compliance. Et uddannelsesprogram blandt HIV-smittede med fokus på at forbedre patienternes viden og vaner i medicinhåndteringen og øge den individuelle selvoplevede handlekompetence viste signifikant effekt på både compliance og viral-koncentration. Et andet studie blandt HIV-patienter viste positive resultater ved en kombination af uddannelse til patienten og justeringer i medicineringen, så den passer til patientens hverdagsliv. Simpel rådgivning om fordelene ved at være kompliant til en behandling har i tre studier vist sig at være uden signifikant effekt på compliance. Et studie har sammenlignet gruppeundervisning (4 x 2 timer) med en informationsbrochure blandt patienter med gigt. 67

76 Kliniske, patientrelaterede og økonomiske resultater af non-compliance Forfatterens konklusion Medicinkort og specielle lægemiddelbeholdere med indbygget reminderteknologi er afprøvet i et studie blandt patienter i behandling for H.Pylori. Der var ingen signifikant forskel mellem forsøgs- og kontrolgruppe mht. compliance og eradikation af H.Pylori (det skal dog bemærkes, at compliance i udgangspunktet var høj i begge grupper). Automatiserede telefonopringninger og egenomsorgsopkald fra en sygeplejerske. To studier af telefonbaserede interventioner har vist en positiv effekt på compliance og kliniske målinger ved henholdsvis diabetes og hypertensionspatienter. Telefonopringninger er endvidere brugt som delelement i flere studier med komplekst sammensatte interventioner. Familieorienteret sygdomshåndteringsprogrammer. Patienter i interventionsgruppen viste signifikant højere compliance, mindre byrde for familien og højere generel funktion ved 6 og 12 måneder. Studiet er dog svagt, da evaluator selv var involveret i studiets gennemførsel. Et studie blandt diabetikere, der sammenlignede den gældende terapi (bl.a. standard diabetes terapi, blod glukosemonitorering, diabetes, egenomsorgstræning, forskreven diæt og årlig evaluering af komplikationer) med et program, der involverede patientuddannelse og familieterapi. Resultaterne viste bedre compliance ved familieterapi, men ingen ændringer i diabeteskontrol. Uddannelsesprogrammet viste ingen signifikante forskelle hverken på compliance eller behandlingseffekt. Komplekst sammensatte interventioner med flere af de ovennævnte interventionstyper kombineret til et compliancefremmende program. Flere af de omtalte studier er komplekst sammensatte interventioner. Der er ikke entydige resultater, der kan bekræfte, hvordan et komplekst program skal sammensættes for at have en effekt på compliance. Ofte er det en svaghed ved de sammensatte interventioner, at man ikke kender bidraget fra hvert delelement, der kombineres. De steder, hvor bidraget kendes, er dette omtalt under den enkelte interventionstype. Ikke medtaget Der kan ikke opnås fuldt udbytte af medicinske behandlinger ved de grader af compliance, der i dag kan opnås hos patienterne. De metoder, der i dag findes til at forbedre compliance hos kronisk syge patienter, er meget komplekse og ikke særligt effektive. Innovation for at hjælpe patienter til at følge ordinerede behandlinger er forsat påkrævet. Sammenfatning af evidens Dette oversigtsarbejde repræsenterer en væsentlig samling og vurdering af den kendte litteratur, der omhandler compliancefremmende interventioner for lægeordinerede behandlinger. Studierne, der indgår i dette review, er generelt små, med så få deltagere, at den statistiske styrke af det enkelte studie bliver svag. De store forskelle i studiernes interventionstype, sygdomsområde, compliance-målinger og målinger af 68

77 behandlingseffekt gør det vanskeligt at lave deciderede sammenligninger af de enkelte interventioners effekt på compliance generelt og umuliggør en decideret meta-analyse. I reviewet står der, at compliance, concordance og adherence er synonymer. Dette er ikke tilfældet i en teoretisk forstand, men det giver god mening at sidestille disse, når man vil se på effekten af interventioner, der sigter mod en øget implementering af lægemiddelbehandlinger. Oversigtsartiklen er dog væsentlig, idet det udgør en solid samling og vurdering af kontrollerede undersøgelser, der er gennemført på compliance-området frem til Perspektivering/ anvendelse Forfatterne peger på, at der bør skabes en bedre forståelse for compliance og compliance-interventioner for at få det fulde udbytte af den medicinske behandling. De anser ligeledes, at resultatet af dette vil have en større effekt på sundheden, end selve behandlingen ville kunne have. Studierne er generelt små, og der bør, når en intervention med effekt er fundet, testes i større regi for at dokumentere kliniske effekter inklusiv bivirkninger. 69

78 ID nummer 9.07 Implementering af lægemiddelbehandlinger compliance og concordance Titel og reference Kategori Formål Metode A systematic review of communication between patients and health care professionals about medicine-taking and prescribing Ansvarshavende forfattere: Cox K, Stevenson F, Britten N, Dundar Y. Guy s King s and St Thomas School of Medicine. GKT Concordance Unit. Medicines Partnership 2004: A: Oversigtsartikel At kortlægge allerede eksisterende viden om kommunikationen mellem patienter og sundhedsfaglige omkring medicin. I alt blev 134 artikler identificeret. Kapitlet baserer sig på en systematisk gennemgang af 18 videnskabelige arbejder, der omhandler interventioner, som relaterer sig til kommunikation mellem patienter og sundhedsprofessionelle. Målet med denne gennemgang er bredere end kun at se på effektiviteten af en bestemt behandling eller intervention og inkluderer kvantitative, kvalitative, observations- og eksperimentelle undersøgelser. Kapitlet baserer sig på en systematisk gennemgang af engelsksproget og ikke-engelsksproget litteratur, som er publiceret mellem 1991 og Selektionen af relevante studier blev foretaget i to trin. Først blev abstrakts evalueret uafhængigt af to bedømmere, hvorefter relevante artikler blev udvalgt. Dernæst blev artiklerne vurderet af en bedømmer og kontrolleret af en anden bedømmer. Da de fleste af undersøgelserne ikke var randomiserede undersøgelser, blev kvaliteten af undersøgelsernes metoder vurderet ved hjælp af kriterier udviklet af EPPI-Centre, Institute of Education, University of London. Teori til forståelse af compliance Den overordnede teoretiske tilgang er en concordance-tilgang, der defineres som: en ny tilgang til processen som giver en succesfuld udskrivning af en recept og en succesfuld indtagelse af medicinen. Denne baserer sig på et partnerskab mellem patient og sundhedsprofessionelle. For at concordance skal være til stede, kræves det, at patient og den sundhedsprofessionelle har en tovejs diskussion omkring medicinen, hvor de udveksler information og synspunkter om medicinen. Compliance-måling og mål Denne oversigtsrapport inkluderede: studier om tovejs kommunikation mellem patienter og sundhedsfaglige omkring medicin som en del af en intervention og studier, som vurderede virkningen af interventionerne på tovejs kommunikationen. 70

79 Kliniske, patientrelaterede og økonomiske resultater af en velgennemført farmakologisk behandling Forekomst af noncompliance med lægemiddelbehandling Forekomst af noncompliance med nonfarmakologiske behandlingsråd Faktorer der bidrager til non-compliance Interventioner der forbedrer compliance og resultater af interventionerne Ikke omtalt Ikke omtalt Ikke omtalt Ikke omtalt 134 artikler blev identificeret, og af disse var 18 interventionsartikler, som beskrev 16 forskellige interventioner. Disse interventioner involverede kommunikation mellem: Patienter og læger: 4 studier indikerede, at træning af lægers kommunikation gjorde dem bedre til at gentage patientens lidelser, bede patienterne gentage den medicinske instruktion, tage patienternes angst omkring ny medicinering op og gøre det lettere for patienten af forstå instruktioner. Desuden fik patienterne en bedre forståelse af deres medicin. En af undersøgelserne peger på, at interventionen for at forbedre kommunikationen desuden resulterede i færre indlæggelser af patienterne (børn med astma). I et studie, hvor lægen diskuterede lægemidlets indlægsseddel (fact sheet) med patienten (psykiatrisk), viste resultaterne, at der var signifikant større viden hos disse patienter omkring deres medicin, end hvis indlægssedlen bare blev udleveret til patienterne. Et kommunikationsprogram for psykiatriske patienter viste, at patienterne forbedrede deres kommunikation med psykiaterne og øgede deres medicinske viden. Patienterne i dette program blev desuden af psykiaterne bedømt til at være mere kompliante end kontrolgruppen. Patienter og farmaceuter: Et studie viste, at en reklamekampagne, som opfordrede patienter til at spørge farmaceuten om deres medicin, resulterede i en forbedring i farmaceutens kommunikation, men havde ingen effekt på patienternes spørgeadfærd. En anden undersøgelse opmuntrede patienterne til at nedskrive deres spørgsmål, og dette resulterede i, at patienterne spurgte mere. Dette havde dog ingen effekt på compliance. 5 studier havde fokus på interventioner, som involverede tovejs kommunikation omkring lægemidler. Disse viser, at interventionerne forbedrede patienternes sundheds-outcomes (blodtryk), compliance, tilfredshed med service og medicinsk viden. Desuden faldt antallet af lægemidler udskrevet til patienterne og patienternes problemer med medicinen. 71

80 Patienter og sygeplejersker eller medical assistants : En telefonservice udført af medical assistants til at give medicinsk støtte til patienter med forhøjet kolesterol, havde ingen signifikant effekt på compliance. En anden telefonservice foretaget af sygeplejersker til patienter i kemoterapi, blev vurderet af patienterne til at være hjælpsom. Et studie havde fokus på unge kvinders compliance med oral kontraceptiv. På en family planning klinik fik en gruppe fremvist en video og udleveret skriftligt materiale (kontrol). En anden gruppe havde en konsultation med en sygeplejerske (interventionsgruppen). Resultaterne viste, at interventionen ikke havde effekt på kvindernes holdning, men efter tre måneder var interventionsgruppen signifikant mere kompliante end kontrolgruppen. Kliniske, patientrelaterede og økonomiske resultater af non-compliance Forfatterens konklusion Ikke omtalt De fleste af studierne inkluderet i denne oversigtsrapport undersøger, om de basale byggeklodser for concordance, så som at patienter og sundhedsprofessionelle har stillet hinanden spørgsmål, skete i praksis. Der var dog begrænset forskning omkring de essentielle elementer i en concordanceinteraktion og som en konsekvens af dette, er det svært at drage en konklusion omkring, i hvilket omfang concordance egentlig foregår. Mange af undersøgelserne peger på, at kommunikationen mellem patienter og sundhedsprofessionelle fastholdes i en skæv sundhedsprofessionel-patient-interaktion. Desuden blev et antal potentielle barrierer for concordance identificeret. Derfor viser resultaterne af denne oversigtsrapport, at concordance sandsynligvis ikke finder sted. Resultaterne viser, at det er muligt at bevæge sig mod concordance, hvis for eksempel patienter bliver mere sikre i deres viden omkring deres medicin, eller hvis lægen opfordrer patienten til at deltage og lytter aktivt til patienten. Resultaterne viser, at et sådant tiltag kan føre til forbedret outcome herunder øget compliance og tilfredshed. Sammenfatning af evidens Dette oversigtsarbejde repræsenterer en solid base af den kendte litteratur (engelsksproget og ikke-engelsksproget), der omhandler kommunikationen mellem patienter og sundhedsfaglige omkring medicin. Det er lavet på baggrund af 18 artikler om intervention, som både baserer sig på kvantitative, kvalitative, observations- og eksperimentelle undersøgelser. Undersøgelserne i denne oversigtsrapport er lavet i mange lande og i mange forskellige rammer og involverer mange metoder. Begrebet concordance er desuden ikke et veletableret begreb i litteraturen. Det er derfor vanskeligt at lave en overordnet generalisering. 72

81 De mest almindelige metodiske mangler var, at studierne ikke var randomiserede, og at der ikke var data fra før interventionen. Samlet set bidrager dette oversigtsarbejde væsentligt til et vigtigt element i compliance-problematikken, nemlig kommunikationen mellem patienter og sundhedsfaglige omkring medicin, og der gives et godt indblik i de interventioner, der har været forsøgt for at afhjælpe kommunikationsproblemerne og dermed complianceproblemer. Resultaterne peger på, at interventioner, som involverer tovejs kommunikation omkring medicin, synes at have effekt på mange outcomes, inklusiv patientens viden om medicinen, tilfredshed, ændringer i helbred og compliance (adherence). Perspektivering/ anvendelse Dette arbejde inkluderer vigtig information, som kan anvendes af sundhedspersonale i deres relation med patienten for at forbedre patientbehandlingen og optimere compliance. De metodiske mangler ved de inkluderede studier var, at studierne ikke var randomiserede, og at der ikke var data fra før interventionen. Større kontrollerede randomiserede undersøgelser inden for området vil derfor være af interesse for evidensen. 73

82 ID nummer 9.08 Implementering af lægemiddelbehandlinger compliance og concordance Titel og reference Kategori Formål Effectiveness of Interventions by Community Pharmacists to improve Patient Adherence to Chronic Medication: A systematic Review Van Wijk B, Klugel O, Heerdink E, de Boer A. The Annals of Pharmacotherapy 2005;39: A: Oversigtsartikel At gennemføre en systematisk litteraturgennemgang af interventioner gennemført af apoteksfarmaceuter for at forbedre patienters compliance til kroniske medicineringer. Metode Systematisk søgning i MEDLINE (1966 til november 2003) samt en gennemgang af alle engelsk- og tysksprogede referencer på udvalgte artikler for at identificere yderligere materiale. Søgeord: compliance, adherence, persistence, discontinuation, pharmacist and intervention. Randomiseret, ikke-randomiseret, prospektive, retrospektive, kontrollerede og ikke-kontrollerede studier blev vurderet. Forskellige publikationer på samme studie blev anset som et studie. En sygdom blev anset som kronisk, hvis varigheden var > 3 måneder. Interventionen skulle foregå i et apotekssetting og gennemføres af en apoteksfarmaceut. Der blev fundet 162 artikler, hvoraf 18 opfyldte alle inklusionskriterierne (12 randomiserede kontrollerede undersøgelser og 6 non-crossover enkeltgruppe undersøgelser). To reviewere vurderede uafhængigt artiklerne. Fra alle relevante studier blev der foretaget udtræk af: design, land, sygdom, patientantal, alder og køn hos patienter, interventionstype, varigheden mellem followup, metode til måling af compliance og compliance-mål samt data vedrørende kvaliteten af de relevante studier. Interventioner 4 interventioner fokuserede på hypertension, 5 på kronisk medicinering generelt, 2 på diabetes, 3 på astma eller KOL, 2 på hyperlipidemi, 1 på kongestiv hjerteinsufficiens og 1 på hjerte-kar-sygdom. 8 af studierne viste signifikante resultater på compliance, i 5 af disse var interventionen en kombination af uddannelse, monitorering og rådgivning. Teori til forståelse af compliance Der skelnes ikke mellem eventuelle forskelligheder i undersøgelsernes tilgrundliggende teori til forståelse af compliance. 74

83 Compliance-måling og mål Compliance-måling I de fleste tilfælde (9 studier) blev compliance målt enten ved hjælp af egenrapportering fra patienterne eller tablettælling. Kliniske, patientrelaterede og økonomiske konsekvenser af non-compliance Effekt på complianceadfærd I 8 studier blev apotekets ekspeditionsdata anvendt i vurderingen af compliance-graden (oftest i kombination med tablettælling eller selvrapporterede data fra patienten). MEMS (Medication Event Monitoring System) blev anvendt i et af studierne. I de fleste studier er de compliance-rater, der er opgivet ved baseline, betydelig højere end de compliance-rater, der er rapporteret for den generelle befolkning. Compliance-mål Ikke angivet Ikke medtaget 8 ud af de 18 vurderede studier viste en signifikant effekt på compliance (5 randomiserede kontrollerede undersøgelser). Rådgivning, monitorering og patientuddannelse ved ugentlige eller månedlige aftaler viste nogen effekt på compliance. Dog er der studier, hvor de samme interventionstyper har vist sig ikke at være effektive i forhold til compliance. Andre 8 studier viste ingen effekt på compliance. 7 af disse studier er randomiserede, kontrollerede undersøgelser. Effekter på helbred og trivsel Effekter på viden, holdning, adfærd og tilfredshed Økonomiske effekter Faktorer der påvirker compliance Forfatterens konklusion Ikke medtaget Ikke medtaget Ikke medtaget Ikke medtaget Det er på nuværende tidspunkt ikke muligt at identificere en overordnet succesfuld compliance-fremmende intervention, som kan udføres af farmaceuter. Der er brug for bedre designede og mere velgennemførte studier, der dokumenterer effektiviteten af interventioner, der gennemføres af apoteksfarmaceuter for at fremme patienters compliance til kroniske medicineringer. Sammenfatning af evidens Denne oversigtsartikel er baseret på 18 studier, hvoraf 12 var kontrollerede randomiserede undersøgelser. Resultaterne bidrager med et præcist billede af de undersøgelser, der er foretaget af apoteksfarmaceuters compliance-fremmende interventioner og bidrager dermed med et overblik, som er væsentligt i forhold til nye studier af compliance-fremmende interventioner i apotekssektoren. Artiklen indeholder en grundig kvalitetsvurdering af de studier, der indgår. Afsnittet er solidt i sine vurderinger og anbefalinger og er derfor nyttigt i forhold til de hensyn, der 75

84 skal tages, når nye compliance-studier inden for sektoren skal designes. Perspektivering/ anvendelse Oversigtsartiklen over compliance-fremmende interventioner, der er gennemført af apoteksfarmaceuter, danner et godt fundament, der bør anvendes i forhold til fremtidige studier af compliance inden for apotekssektoren. Ligeledes er artiklens litteraturliste (med 51 referencer) et godt udgangspunkt, når man vil danne sig et overblik over apoteksfarmaceuters arbejde med compliance og compliance-fremmende interventioner. Som også forfatterne peger på, er der brug for bedre designede og mere velgennemførte studier, der dokumenterer effektiviteten af interventioner, der gennemføres af apoteksfarmaceuter for at fremme patienters compliance til kroniske medicineringer. 76

85 ID nummer 9.09 Implementering af lægemiddelbehandlinger compliance og concordance Titel og reference Kategori Formål Metode Cost-effectiveness of adherence-enhancing Interventions: A quality Assessments of the Evidence Elliott R, Baber N, Horne R. The Annals of Pharmacotherapy 2005;39: A: Oversigtsartikel At bidrage med en kritisk videnskabelig gennemgang af den kendte litteratur på cost-effectiveness af compliance-fremmende interventioner og at klarlægge, om kvaliteten af dette er af tilstrækkelig kvalitet til at hjælpe beslutningsprocesser i medicinsk compliance-politik. Systematisk søgning af engelsksprogede artikler på databaserne: Embase, MEDLINE, Cinahl, Econlit, NHSEED, Psychlit, EPIC og Cochrane (1980-april 2004). Anvendte søgeord: compliance, adherence, concordance, patient assistance, therapeutic alliance, cost, economics, efficiency, resource use/utilization, cost-of-illness, cost-effectiveness, costminimization, cost-utility og cost-benefit. Studier, der syntes at vurdere cost-effectiveness af compliancefremmende interventioner, blev udvalgt. Litteraturgennemgangen baserer sig på 45 publicerede studier. Studierne er vurderet metodisk i forhold til 15 minimums kvalitetskriterier. Ingen af studierne opfyldte alle kriterier. De fleste studier, der indgår, er amerikanske (30), resten er fra Europa og Australien. Der indgår desuden 2 danske studier. De mest forekomne sygdomsgrupper, der er undersøgt, er astma (14 studier) og psykiske lidelser (12 studier). 33 af studierne beskæftigede sig med uddannelsesinterventioner, 18 med multi dimensionelle interventioner, og 23 af studierne havde ikke noget direkte link til kendte årsager til non-compliance. Resultater af litteraturstudiet 21 af de fundne studier er designet som randomiserede, kontrollerede forsøg. Heraf har 2 gennemført power-beregninger, inden forsøgets start, og 7 beskriver deres metode til randomisering. Samlet set er der 22 af studierne, der begrunder deres valg af compliance-fremmende intervention, 39 benytter eksplicitte resultatmål, og af 21 studier fremgår det eksplicit, hvilke compliance-mål, der er brugt. Ingen af de studier, der indgår i analysen, indeholder undersøgelse af begrænsningerne af de brugte compliancemålinger. 6 af studierne benytter relevante statistiske metoder til analyse af omkostningsdata. 77

86 På dette heterogene grundlag er det ikke muligt at gennemføre nogen samlende statistisk vurdering af den samlede evidens. Resultater af en velgennemført farmakologisk behandling Forekomst af noncompliance Resultater af noncompliance (ECH-O) Compliance-effekt på en specifik sygdom Compliance til ikke farmakologisk behandling Faktorer der bidrager til compliance Interventioner der forbedrer compliance Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Ikke beskrevet Ikke beskrevet Ikke beskrevet Ikke beskrevet Ikke relevant Ikke relevant Ikke relevant Forfatteren er ikke i stand til at lave nogen egentlig konklusion i forhold til cost-effectiveness af compliance-fremmende interventioner på grund af heterogeniteten i de fundne studier og den ukomplette rapportering af resultater, som området er præget af. Der bliver i dag truffet vigtige politiske beslutninger om non-compliance, men disse træffes i et vakuum af den nødvendige evidens. Compliance-fremmende interventioner må baseres på årsagerne til non-compliance og skal evalueres ved hjælp af accepterede kliniske og økonomiske kvalitetskriterier. Dette studie falder i nogen grad uden for de vedtagne kriterier for optagelse i denne database, men bidraget til den samlede evidens på området vurderes så væsentligt, at det alligevel er medtaget. Dette studie er baseret på en gennemgang af 45 publicerede studier, som er blevet vurderet metodisk i forhold til 15 minimums kvalitetskriterier. Ingen af studierne opfyldte alle kriterier. Studiet er det første, som foretager en systematisk gennemgang af litteraturen vedrørende cost-effectiveness af compliancefremmende interventioner og dokumenterer, at evidensen for økonomiske aspekter af compliance-fremmende interventioner er meget svagt belyst. Studiet viser ligeledes, at området er præget af metodiske heterogene i valg af målemetoder, indikatorer og økonomiske analysestrategier. Perspektivering/ anvendelse Studiet understreger det store behov, der er for, at der laves solide compliance-studier, hvor økonomiske konsekvenser af de igangsatte interventioner inddrages. Resultatet kan anvendes til at argumentere for den manglende evidens på området, da den solidt dokumenterer dette. 78

87 ID nummer 9.10 Implementering af lægemiddelbehandlinger compliance og concordance Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Impact of a Patient Education Program on Adherence to HIV Medication A Randomized Clinical Trail Goujard C, Bernard N, Sohier N, Peyramond D, Lancon F, Chwalow J, Arnould B, Delfraissy J. Journal of Acquir Immune Defic Syndrome 2003;34(2) (Frankrig). A: Prospektiv, randomiseret, kontrolleret undersøgelse. At evaluere effekten af en uddannelsesintervention på: compliance til antiretroviral terapi, patientens viden, livskvalitet og terapeutisk respons (red: blandt hiv-patienter). Compliance, viden, livskvalitet og terapeutisk respons til en høj aktiv antiretroviral terapi (kliniske mål: CD4-tælling og plasmaindhold af virus). Undersøgelsen sammenligner en forsøgsgruppe, som har deltaget i en uddannelsesintervention med en kontrolgruppe, som har modtaget den sædvanlige behandling. 367 patienter deltog i studiet, heraf var 179 patienter i kontrolgruppen og 188 i forsøgsgruppen. Studiet fandt sted i Frankrig på 3 hiv-centre, der er baseret på universitetshospitaler, og forløb over 18 måneder med dataindsamling ved tiderne 0, 6, 12 og 18 måneder. Compliance-måling Compliance er målt vha. en spørgeskemaundersøgelse. Den globale compliance-score er baseret på spørgsmål fra the Chesney Questionnaire og Patient Medication Adherence Questionnaire (PMAQ) kombineret med 3 kvalitative spørgsmål om medicinindtagelse. Skemaet scores, og der udregnes en adherence score. Her ud over arbejdes der med en nonadherence factor (NAF), som er en score, der beregnes ud fra spørgsmål, som identificerer patientens årsager til ikke at have taget sin medicin. Målingen af viden blev gennemført vha. et valideret spørgeskema, specifikt rettet mod viden om hiv. Livskvalitet (QOL) blev målt vha. et valideret, hiv-specifikt spørgeskema (HIV-46). Terapeutisk respons blev målt ved CD4-tælling og plasmaindhold af virus. (Dette blev korreleret med compliance ved forsøgets begyndelse). Intervention Interventionens formål var at forbedre patienternes viden om hivinfektionen (sygdommen, smitteoverførsel og monitorering), behandlingen og at forberede patienterne på de problemer, de eventuelt ville møde i en real-life situation. Interventionen var et individuelt uddannelsesprogram, som fandt sted på hvert center, der var involveret i studiet. 79

88 Uddannelsesprogrammet bestod af en individuel diagnosticering af problemer med compliance. Der blev anvendt individuelle planlægningskort med mærker, der repræsenterede de enkelte lægemidler i behandlingen. Dette blev efterfulgt af mindst tre 1- times uddannelsessessioner fordelt over de første 12 måneder. Alle patienter fik pilleæsker (pill boxes). Læger og sygeplejersker, der deltog i studiet, modtog et 4-dages kursus i kommunikation og patientuddannelsesteknikker. Patienterne i kontrolgruppen fik et planlægningskort ved inklusionen. Compliance-tilgang Compliance ses som en kompleks klinisk adfærd. Nogle af de determinanter, der er for compliance-adfærden, er forhold omkring den antiretrovirale behandling (red. bivirkninger), og de komplekse doseringsregimer. Andre faktorer er relateret til den enkelte patient, læge-patient forholdet og forholdet til andre sundhedsprofessionelle. Tilgangen i interventionen baseres på en antagelse om, at patientuddannelse og information om konkrete problemstillinger kan forbedre compliance. Forekomst af noncompliance Kliniske, patientrelaterede og økonomiske konsekvenser af noncompliance Effekt på complianceadfærd Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. Interventionen havde en signifikant effekt på complianceadfærden i forsøgsgruppen ved 6 måneder, og denne effekt blev vedligeholdt ved målingerne efter 12 og 18 måneder. En forsinket forøgelse af compliance blev observeret i kontrolgruppen efter 12 måneder. NAF-scoren blev forbedret i begge gruppe i løbet af studiet. Der blev ikke fundet signifikante forskelle her. Effekter på helbred og trivsel Uddannelsesprogrammet havde ikke nogen signifikant påvirkning af CD4-celleniveauet eller plasmakoncentrationen af vira. Der blev dog fundet en gevinst for helbredsstatus, da der blev fundet forbedringer i CD4-celletallet og plasmakoncentrationerne af vira i tidsrummet mellem t0 og t6. (56 % af forsøgspatienterne og 50 % af kontrolpatienterne oplevede forbedringer). Den samme tendens var også til stede efter 12 måneder og var på det tidspunkt ene i de to grupper. Livskvalitetsmålingen viste, at der var en tendens til, at livskvaliteten steg i forsøgsgruppen over tid, men der blev ikke fundet signifikante forskelle mellem de to grupper. Effekter på viden, holdning, adfærd og tilfredshed Økonomiske effekter Interventionen havde en effekt på patienternes viden i forsøgsgruppen ved 6 måneder, og denne effekt blev vedligeholdt ved målingerne efter 12 og 18 måneder. Ikke undersøgt. 80

89 Faktorer der påvirker compliance Forfatterens konklusion Høj compliance viste sig at være forbundet med patientens alder (jo ældre patienten var, jo større grad af compliance), patientens indkomst (jo højere indkomst, jo højere compliance), og om patienten var ryger (ikke-rygere viste højere compliance end rygere). Studiet har en række begrænsninger: Compliance måles kun med én metode, hvilket gør målingerne meget usikre. Det mistænkes af forfatterne, at selve det at måle på compliance er en intervention, der forbedrer compliance. Der opstod kontaminering af kontrolgruppen i forløbet, da plejepersonalet på de 3 centre fandt det uetisk at tilbageholde oplysninger for patienterne, som måske ville kunne øge disses compliance. De manglende kliniske effekter af studiet begrundes med, at selv en høj compliance ikke kan opveje effekten af den resistens mod behandlingen, der opbygges over tid. Sidst men ikke mindst, var compliance meget høj i begge grupper ved baseline (tæt på 100 %), og denne høje værdi kan vanskeliggøre at måle effekten af nogen intervention. På trods af de svagheder, der er i studiet, konkluderer forfatterne, at uddannelsesinterventionen forbedrede compliance over for antiretroviral terapi og sundhedsstatus og anbefalede, at der tidligt i forløbet af en hiv-behandling suppleres med en uddannelsesintervention for at opnå den høje grad af compliance der kræves for et godt behandlingsresultat og undgå, at der opstår lægemiddelresistens. Sammenfatning af evidens At evaluere effekten af en uddannelsesintervention af compliance til antiretroviral terapi, patientens viden, livskvalitet og terapeutisk respons hos hiv-patienter. Undersøgelsen er baseret på 179 patienter i kontrolgruppen og 188 i forsøgsgruppen. Denne undersøgelse bidrager med en uddannelsesindsats, som gennem en højere viden hos patienten om hiv-sygdommen, dens smitteveje, monitorering og behandling søger at øge patienternes compliance. Studiets svagheder er udpeget af forfatterne selv og må tages i betragtning, da det svækker studiets styrke, at der dels kun er anvendt en målemetode til måling af compliance, dels er opstået en kontaminering af kontrolgruppen, i og med at det sundhedsfaglige personale har tilbudt uddannelse til dele af gruppen. Perspektivering/ anvendelse Interventionen, der er undersøgt her, er en enkeltstående intervention, og resultaterne er relativt svage. Dette støtter den opfattelse, at interventioner over for non-compliance skal være multidimensionelle for at have en væsentlig effekt. Artiklen giver gode beskrivelser af de redskaber og scoringssystemer, der er anvendt i opgørelsen. 81

90 ID nummer 9.11 Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Effects of Individual Self-Management Education on Clinical, Biological, and Adherence Outcomes in Asthma Janson S, Fahy J, Covington J, Paul S, Gold W, Boushey H. The American Journal of Medicine 2003;115: (USA). A: Prospektiv, randomiseret, kontrolleret undersøgelse. At evaluere effekten af en uddannelsesintervention der sigter på individuel selvhåndtering af astma med henblik på at forbedre compliance til inhalerede corticosteroider, mindske tegnene på inflammation i luftvejene og forbedre den kliniske kontrol af astma. Peakflow, symptomer og compliance 65 patienter blev rekrutteret fra astmaklinikker i San Franciscoområdet og blev fulgt ved 5 besøg i en 7 ugers periode. Der blev ikke foretaget nogle ændringer i patienternes ordinerede lægemiddelbehandlinger. Inklusionskriterier: Ikke rygende patienter mellem 18 og 55 år, med lægediagnosticeret mild til moderat astma, i behandling med corticosteroider til inhalation, og som udviser hyperresponsivitet til inhaleret methacholin. Eksklusionskriterier: Peroral corticosterorid-behandling inden for de sidste 4 uger, lungeinfektioner inden for de sidste 6 uger eller andre lungesygdomme end astma, graviditet, hjerte, mave eller psykiske sygdomme, eller hvis patienten tidligere havde fulgt et astmauddannelsesprogram. Efter en indkøringsperiode på en uge, hvor patienterne lærte at registrere daglige symptomer, peakflow og medicinforbrug i dagbogen, blev de randomiseret i en forsøgs- og en kontrolgruppe. Kontrolgruppen fortsatte den normale monitorering, men forsøgsgruppen modtog undervisning og foretog den normale monitorering. Compliance-måling Compliance med corticosteroider blev målt ved hjælp af medicineringsmonitor. Intensiteten af luftvejsinflammation blev målt ved hjælp af mængden af spyt og antal eosinofile celler. Astmakontrol blev målt ved hjælp af: frekvensen af albuterolbrug ved hjælp af medicineringsmonitor, symptomalvor (åndenød, hoste, trykken for brystet o.l. ), lungefunktion, selvoplevet astmakontrol og astmarelateret livskvalitet (spørgeskema). Den første uges resultater dannede baseline for peakflow, symptomer og medicinforbruget før randomiseringen. Spytprøve blev ligeledes opsamlet ved baseline. Intervention En specialtrænet sygeplejerske gav ved det andet besøg alle i forsøgsgruppen en individuel 30 minutters information. Denne 82

91 undervisning blev fulgt op af projektkoordinatoren efter to uger. Undervisningen var tilrettelagt efter anbefalingerne fra National Institutes of Health (NIH) og indeholdt de basale facts om astma og forebyggelse, luftvejsinfektioner, bronkiespasmer, antiinflammatoriske stoffers virkning og virkningen af anfaldsmedicin, dette blev forklaret til patienten ved hjælp af modeller og illustrationer. Her ud over blev der instrueret i korrekt inhalationsteknik og i brug af peakflowmeter. Ved de opfølgende besøg blev patienterne i forsøgsgruppen konfronteret med deres peakflowdata, og der blev talt om, hvordan udviklingen så ud. Compliance-tilgang Compliance blev beregnet som antal af inhalationer noteret af patienten divideret med antal af inhalationer registreret af monitoren. Tilgangen i interventionen bygger på den antagelse, at basal information og træning i færdigheder omkring medicinindtagelsen vil føre til en adfærdsændring i forhold til compliance til behandlingen. Forekomst af noncompliance Kliniske, patientrelaterede og økonomiske konsekvenser af noncompliance Effekt på complianceadfærd Effekter på helbred og trivsel Effekter på viden, holdning, adfærd og tilfredshed Økonomiske effekter Faktorer der påvirker compliance Forfatterens konklusion Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. Interventionen havde en signifikant effekt på compliance til inhalerede corticosteroider. Interventionen havde en signifikant effekt på patienternes selvoplevede astmakontrol og havde generel en forbedring af astmakontrollen. Indikationen for inflammation i slimet faldt, og eosinofile celler blev signifikant reduceret. Symptomalvoren og brugen af beta-antagonister faldt, og peakflow blev forøget. Patienterne i interventionsgruppen har foretaget signifikante ændringer i deres selvrapporterede adfærd i forhold til deres astma. Corticosteroid blev anvendt mere regelmæssigt. Der var forbedret inhalationsteknik. Desuden var der adfærdsmæssige ændringer i form af rengøring i hus/soverum, holde dyr ude af soverum samt at identificere og undgå astmatriggere. Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. Resultaterne i dette studie tyder på, at en kort og målrettet intervention med uddannelse og træning i selvhåndtering af astma kan øge compliance til inhalerede corticosteroider og øge selvoplevet astmakontrol samt nedsætte slimmængden og forbedre antallet af eosinofile celler selv hos patienter, der selv- 83

92 monitorerer deres astma inden interventionen. På baggrund af dette studie kan man ikke sige, hvilken påvirkning de forskellige tiltag har haft på interventionspatienterne. Der blev iværksat en forbedret inhalationsteknik, en øget compliance til corticosteroider og ændringer i omgivelserne, således at astmatriggere blev undgået. Sammenfatning af evidens Denne undersøgelse havde som formål at evaluere effekten af en uddannelsesintervention, der sigter på individuel selv-håndtering af astma. Undersøgelsen baserer sig på en kontrolleret undersøgelse med 65 voksne med mild til moderat astma, der er i behandling med corticosteroider til inhalation. Studiet viser, at en kort, målrettet uddannelse af patienter med astma giver en øget compliance til inhalerede corticosteroider, mindre mængder opspyt, større selvoplevet astmakontrol og en ændret adfærd i forhold til at forebygge astmaanfald. Studiet er ikke ret stort (33 patienter i forsøgsgruppen og 32 i kontrolgruppen), men resultaterne, der er opnået med denne relativt simple intervention, står stærkt. Perspektivering/ anvendelse Studiets resultater tyder på, at en relativ simple og målrettet uddannelsesintervention til astmatikere kan øge compliance til inhalerede corticosteroider. 84

93 ID nummer 9.12 Implementering af lægemiddelbehandlinger compliance og concordance Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Influencing medication adherence among women with AIDS Jones DL, Ishiii M, LaPerriere A, Stanley H, Antoni A, Ironson G, Schneiderman N, Van Splunteren F, Cassells A, Alexander K, Gousse YP, Vaughn A, Brondolo E, Tobin JN, Weiss SM. AIDS Care 2003;15(4): (USA). A: Randomiseret kontrolleret undersøgelse. At undersøge effekten af 10 sessions cognitiv-behaviouristisk stresshåndtering i gruppe med ekspressiv støtteterapi på deltagerens compliance. Compliance, hiv-relateret copingstrategi og opfattelser vedr. hivbehandling. Kvinder med AIDS fra Miami-Dade County, New York City og New Jersey-området blev fundet gennem tre store hospitalsambulatorier og sundhedscentre og derefter screenet for, om de var egnede til deltagelse i studiet. 28 % af de screenede mødte ikke inklusionskriterierne. 174 deltagere blev fundet, jævnt fordelt på de tre centre. Deltagerne var alle kvinder med en gennemsnitsalder på 37 +/- 10 år, ca. halvdelen af deltagerne var sorte amerikanere resten af forskellig etnisk herkomst. Deltagerne blev randomiseret i to grupper. Den ene gruppe (n=92) fik tilbudt deltagelse i et gruppeforløb med cognitiv-behaviouristisk stresshåndtering. Den anden gruppe (n=82) blev tilbudt 10 2-timers sessions, men enkeltundervisning i stresshåndtering og copingstrategier. Kvinderne blev fulgt i en 15 måneders periode, begyndende ved baselinemåling, intervention efter 3 mdr. og en opfølgning efter 12 mdr. Compliance-måling Compliance blev målt med Adherence to Medication Scale (AMS), som er et patientudfyldt skema til måling af compliance over de sidste 7 dage vha. en skala fra Skemaet indeholder domæner, der beskriver compliance-grad, årsager til noncompliance, mængden af information, der er modtaget om medicinen, og grad af basal viden og opfattelser om hiv og behandlingen heraf. Coping med stress blev målt med spørgeskemaet COPE, sygdomsstatus blev målt i blodet som HIV-1 RNA niveauet. Compliance-mål Deltagerne betegnes som non-kompliante, hvis de tager 80 % eller derunder af deres lægemidler. Intervention Programmet CBSM+ er et program, der baserer sig på kognitivog adfærdsmæssig støtte til stresshåndtering i grupper, hvor ekspressiv støtte fra gruppen er en del af terapien. Gruppen mødes 10 gange, hver gang med 90 minutters fokus på forskellige 85

94 aspekter af stresshåndtering og 30 minutter med afslappende komponenter. Der arbejdes med en bred vifte af aspekter i forbindelse med coping i det beskrevne program. Gruppeterapien er en væsentlig faktor i programmet, idet der arbejdes med, at grupperne får mulighed for meget lidt struktureret deling af følelser, oplevelser, problemer og løsninger i forhold til at leve med AIDS. Kontrolgruppen modtager ligeledes 10 sessioner med oplysninger om stresshåndtering, dog individuelt. For at forløbet tidsmæssigt skal svare til interventionsgruppens forløb, bliver kontroldeltagerne underholdt med video i 75 min. af den enkelte session. Compliance-tilgang Ikke klart beskrevet. Tilgangen i interventionen bygger på den antagelse, at kognitiv terapi og adfærdsmæssig støtte til håndtering af stresset, der følger med diagnosen, vil gøre den enkelte patient bedre i stand til selv at mestre sygdommen og dens behandling og dermed give en øget compliance. Forekomst af noncompliance Kliniske, patientrelaterede og økonomiske konsekvenser af noncompliance Effekt på complianceadfærd Ved baseline havde deltagerne gennemsnitligt en compliance på 68 %. Årsagen til dette var blandt andet: glemsomhed (39 %), bivirkninger (27 %) og havde travlt (27 %). Ikke undersøgt. For patienter i interventionsgruppen, som udviste lav grad af compliance i udgangspunktet, havde interventionen en signifikant positiv effekt på selvrapporteret compliance med en 30,4 % stigning over baseline. Sammenlignelige patienter i kontrolgruppen viste den samme trend, men resultatet her er ikke signifikant. Ses der på hele gruppen, er der ikke nogen signifikant forskel på compliance-adfærden mellem patienter i interventions- og kontrolgruppen. Effekter på helbred og trivsel Effekter på viden, holdning, adfærd og tilfredshed Økonomiske effekter Faktorer der påvirker compliance Ikke undersøgt. Patienter i interventionsgruppen, med lav compliance i udgangspunktet, viste et signifikant fald i fornægtelse som copingstrategi. Ikke undersøgt. Præcis og korrekt viden om hiv, medicinen samt immunsystemet er forbundet med højere compliance. Type af medicin relaterer ikke til graden af compliance. Fornægtelse, misbrug og uarrangement er forbundet med lav 86

95 compliance. Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Resultaterne i dette studie tyder på, at for hiv-positive, som ikke er tilstrækkeligt kompliante, kan fremtidige individuelle og gruppeinterventioner, som beskæftiger sig med compliance ud fra en strategi, der baserer sig på coping og viden om medicin, være relevant. Undersøgelsen havde til formål at undersøge effekten af en cognitiv-behaviouristisk stresshåndtering på AIDS-ramtes compliance. Undersøgelsen involverede 174 deltagere, som enten fik tilbudt deltagelse i et gruppeforløb med cognitivbehaviouristisk stresshåndtering eller enkeltundervisning i stresshåndtering og copingstrategier. Resultaterne i dette studie tyder på, at fremtidige interventioner bør inddrage patientgrupper og beskæftige sig med compliance ud fra en strategi, der baserer sig på coping og viden om medicin. Forfatterne peger på begrænsninger i studiet. Der er forskel blandt deltagerne med hensyn til medicinforbrugets længde samt mængden af lægemidler, de enkelte deltagere anvendte. Begge er faktorer, der kan påvirker compliance. Desuden peger forfatterne på, at selvopfattet compliance eventuelt kan give et for højt niveau af compliance, hvis man som deltager ønsker at virke kompliant. Perspektivering / anvendelse Studiet bidrager med et komplekst sammensat program, der baserer sig på kognitiv behavioristisk stresshåndtering i grupper, der yder ekspressiv støtte i forløbet. Programmet og dets elementer er velbeskrevet i artiklen. Som andre komplekse tilgange til compliance-problemet, har dette program ikke fundet den endelige løsning på problemet, men det giver lovende resultater i forhold til de patienter, hvor compliance-problemet bunder i problemer med copingstrategi, self-efficacy og konkret viden om behandlingen. 87

96 ID nummer 9.13 Implementering af lægemiddelbehandlinger compliance og concordance Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Improving Adherence and Reducing medication Discrepancies in Patients with Diabetes Grant RW, Devita NG, Singer DE, Meigs JB. The Annals of Pharmacotherapy 2003;July/August (37):962-9 (USA). A: Prospektiv randomiseret kontrolleret undersøgelse. At forbedre compliance til den medicinske behandling ved at reducere selvrapporterede barrierer for compliance samt at identificere uoverensstemmelser i den medicinske behandling ved at sammenligne lægeordinerede og patientrapporterede behandlingsregimer. Compliance (selvrapporteret). Barrierer for compliance. Uoverensstemmelse mellem lægeordineret og patientanvendt behandling. På et sundhedscenter i Bostonområdet blev 935 patienter med type-2-diabetes identificeret ved journalgennemgang. 462 af disse opfyldte inklusionskriterierne (mindst en HbA1c-/kolesterolmåling et år tilbage samt mindst et klinisk besøg et ½ år tilbage), og 232 patienter blev randomiseret til henholdsvis interventionsgruppe (118 patienter) og kontrolgruppe (114 patienter). Grundet frafald af mange årsager blev der i sidste ende analyseret på 62 fra interventionsgruppen og 58 fra kontrolgruppen. Deltagerne blev kontaktet pr. telefon af en medarbejder fra sundhedscenteret for at opnå samtykke til et opkald fra en farmaceut fra undersøgelsen. Deltagerne fik alle vurderet deres compliance ud fra et spørgeskema, som blev administreret af en farmaceut. Dette foregik ved en telefonsamtale. Interventionsgruppen fik desuden en grundig gennemgang af deres medicinbrug. Compliance-måling Compliance blev målt med et 13-item stort spørgeskema. Skemaet retter sig mod barrierer mod compliance, et samlet mål for compliance, motionsprogrammer og kostomlægninger i den foregående uge. Skemaets items er taget fra to tidligere validerede spørgeskemaer: The Summary of Diabetes Self-Care Activities measure og Problem Areas In Diabetes scale. Compliance-mål Graden af patienternes compliance måles som antallet af dage i den sidste uge, hvor patienten har været kompliant. Patienten vurderes som kompliant, såfremt han/hun en given dag har taget alle doser af diabetesrelateret medicin. Intervention Ved baseline fik alle deltagere vurderet deres compliance ud fra et spørgeskema. Interventionsgruppen fik desuden gennemgået deres medicin, hvor en farmaceut sammenlignede det patientrapporterede behandlingsregime med den elektroniske 88

97 patientjournal for derved at opfange uoverensstemmelser. Medicinen blev gennemgået enkeltvis med hensyn til patientens grad af compliance og barrierer for compliance. På baggrund af dette deltaljerede interview gav farmaceuten specifikke oplysninger til patienten om de anvendte lægemidler; farmaceuten henviste til socialforvaltningen eller en diætist, hvis det var indiceret; farmaceuten havde elektronisk kontakt pr. e- mail til den primære sundhedsudbyder med henblik på opfølgende konsultation. Alle deltagerne blev 3 måneder efter baseline vurderet med samme spørgeskema som ved baseline. For interventionsgruppen blev der foretaget sammenligninger mellem det patientrapporterede behandlingsregime og den elektroniske patientjournal i de tilfælde, hvor der ved baseline var konstateret uoverensstemmelser. Compliance-tilgang Compliance-tilgangen er en traditionel efterlevelsestilgang. Compliance for en given dag blev defineret som ikke at have undladt en eneste dosis af diabetes-medicinen den dag. Diabetesdiæt og motionsprogrammet blev defineret af den enkelte patient, da selvrapporteret compliance er reflekteret af patientens egen opfattelse af dennes compliance til livsstilsmodifikationer. Interventionen bygger på den antagelse, at compliance kan forbedres ved at identificere og bearbejde den enkelte patients barrierer over for behandlingen. Forekomst af noncompliance Kliniske, patientrelaterede og økonomiske konsekvenser af noncompliance Effekt på complianceadfærd Ikke undersøgt. Effektiviteten af behandlingen er begrænset af non-compliance i forhold til den medicinske behandling samt i forhold til uoverensstemmelser mellem den lægeordinerede behandling og den patientanvendte medicin. Ved baseline var der høj grad af compliance og få barrierer for begge grupper. Der var ikke signifikant forskel på interventionsog kontrolgruppens grad af compliance eller barrierer over for medicinbrug efter 3 måneders opfølgning. Der blev fundet uoverensstemmelser mellem den lægeordinerede behandling og den patientanvendte behandling ved 44 % af interventionsgruppen. Størstedelen af de fundne uoverensstemmelser (60 %) blev løst i opfølgningsperioden gennem rettelser i den elektroniske patientjournal, således at journalen ved opfølgningen afspejlede patientens rapportering ved baseline. Effekter på helbred og trivsel Effekter på viden, holdning, adfærd og tilfredshed Økonomiske effekter Ikke undersøgt. Medicingennemgangen var for nogle patienter med til at reducere fejlkommunikationen med lægerne samt mindske usikkerheden med hensyn til bivirkninger. Medicingennemgangen betød, at farmaceuten i nogle tilfælde henviste patienter til socialforvaltningen, da der var behov for 89

98 hjælp fra det offentlige med hensyn til økonomiske udgifter og diætist-konsultationer. Endvidere resulterede den for nogle patienter i en mere omkostningseffektiv brug af apoteket på grund af hjælpen fra socialforvaltningen. Faktorer der påvirker compliance Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Følgende barrierer for compliance blev vurderet i undersøgelsen: forståelse af behandlingsinstruktion; være i stand til at følge den anbefalede behandlingsplan; være generet af bivirkninger; have problemer med at indløse recepterne i de sidste 4 uger. De medvirkende patienter rapporterede få barrierer i forhold til compliance samt en høj grad af compliance med hensyn til deres medicinske behandling. Den patienttilpassede intervention reducerede ikke de barrierer, der fandtes, eller forbedrede den selvrapporterede grad af compliance. I senere studier bør interventionen rettes mod patienter, som ved baseline har en lavere grad af compliance, flere barrierer over for medicinbrug eller mere komplekse behandlingsregimer. Den høje grad af uoverensstemmelser med hensyn til medicinen synes at afspejle unøjagtigheder i patientjournalerne snarere end patientfejl. Studiet havde til formål at forbedre medicinsk compliance hos type-2-diabetikere ved at reducere selvrapporterede compliancebarrierer. Undersøgelsen startede ud med 232 randomiserede diabetikere, men der var et relativt stort frafald undervejs, og resultaterne baserer sig på 62 interventionspatienter og 58 kontrolpatienter. Resultaterne viste, at de medvirkende patienter rapporterede få barrierer i forhold til compliance samt en høj grad af compliance med hensyn til deres medicinske behandling fra begyndelsen, og den patienttilpassede intervention reducerede ikke de barrierer, der fandtes eller forbedrede den selvrapporterede grad af compliance. Undersøgelsen identificerer vigtige barrierer, som påvirker compliance hos type-2-diabetikere. Perspektivering/ anvendelse Man kunne mistænke, at resultaterne er baseret på en selektiv gruppe af høj-kompliante diabetikere, som ikke repræsenterer den samlede gruppe af diabetikere. Det kunne være interessant at lave en tilsvarende undersøgelse, hvor interventionen rettes mod patienter, som ved baseline har en lavere grad af compliance, flere barrierer over for medicinbrug eller mere komplekse behandlingsregimer. 90

99 ID nummer 9.14 Implementering af lægemiddelbehandlinger compliance og concordance Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode What happened to the prescriptions? A single, short, standardized telephone call may increase compliance Hagström B, Mattsson B, Rost I, Gunnarsson RK. Family Practice 2004;21(1):46-50 (Sverige). A: Randomiseret kontrolleret undersøgelse. At undersøge i hvilket omfang patienter indløser deres recept efter at have konsulteret deres læge. At vurdere om et opfølgende telefonopkald kan forbedre patienters tilbøjelighed til at indløse recepter. Graden af receptindløsning. Deltagerne blev fundet på et sundhedscenter i byen Storvik, en by i Midtsverige hvor der er ét sundhedscenter og ét apotek. Såfremt der ved en lægekonsultation blev udleveret en recept, kunne patienten deltage i undersøgelsen. I studiet er der særligt fokus på medicin relateret til kroniske sygdomme, hvor man har kendskab til, at der er dårlig compliance (cardiovaskulære sygdomme). 399 patienter (18 år eller derover) blev randomiseret til henholdsvis en interventionsgruppe (184) og en kontrolgruppe (215). I interventionsgruppen modtog 97 % interventionen. Opfølgningsperioden er fem uger efter lægekonsultationen. Compliance-måling Compliance blev målt ved at se, hvor stor en del af de recepter, som blev udskrevet i en 4 ugers periode, der blev indløst på byens apotek i de følgende 5 uger efter udskrivningen. Intervention I en 4 ugers periode blev alle recepter duplikeret, og kopien blev opbevaret på sundhedscentret. En uge efter lægekonsultationen telefonerede en sygeplejerske til alle deltagerne fra interventionsgruppen og stillede dem følgende spørgsmål: Modtog du en eller flere recepter ved lægekonsultationen?, hvis ja, hvorfor? og har du indløst din recept?. Der blev ikke appelleret direkte til indløsning af recepten. Kontrolgruppen modtog intet telefonopkald. Efterfølgende blev der for henholdsvis interventions- og kontrolgruppen foretaget en sammenligning mellem de udleverede recepter og den medicin, der var blevet udleveret fra apoteket i en 5-ugers periode efter lægekonsultationen. Compliance-tilgang Compliance-opfattelsen er traditionel og ses som graden af efterlevelse af de råd, som er givet af behandleren. Patientens imødekommenhed til at indløse en recept opfattes som 91

100 et aspekt ved compliance-begrebet. Forekomst af noncompliance Kliniske, patientrelaterede og økonomiske konsekvenser af noncompliance Effekt på complianceadfærd For at en patient oplever at få en optimal behandling af en given sygdom, forudsætter det blandt andet, at patienten er kompliant i forhold til den medicinske behandling og den lægelige rådgivning. Der er signifikant flere patienter i interventionsgruppen, som indløste deres recept, sammenlignet med kontrolgruppen. For kvindernes vedkommende er der en positiv, signifikant effekt af interventionen mht. indløsning af recepter, når der sammenlignes med kontrolgruppen. Endvidere adskiller kvinderne sig fra mændene ved, at de, uanset om de modtager et telefonopkald, i signifikant højere grad indløser deres recept. For mændenes vedkommende er der ikke signifikant forskel mellem interventions- og kontrolgruppen mht. indløsning af recept. Størstedelen af patienterne (90 %) indløste deres recept. Med hensyn til lægemiddelgrupperne, så er der signifikant lavere grad af receptindløsning mht. recepter mod cardiovasculære sygdomme. 66 % af recepterne blev indløst mod 88 % af de øvrige recepter. Der er i denne analyse ikke taget hensyn til interventionen. Effekter på helbred og trivsel Effekter på viden, holdning, adfærd og tilfredshed Økonomiske effekter Faktorer der påvirker compliance Forfatterens konklusion Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. Ved sygdomme, hvor den medicinske behandling er af stor betydning, og hvor compliance er dårlig, er det vigtigt, at der bliver gjort en indsats for at øge patienternes compliance; eksempelvis ved opfølgende telefonopkald. Fremtidig forskning bør rettes mod at undersøge patienters holdninger til receptordination og recepter. Sammenfatning af evidens Studiet er baseret på 399 patienter, som ved lægebesøg har fået udskrevet en recept. Studies formål var at undersøge, i hvilket omfang patienter indløser deres recept efter at have konsulteret deres læge, samt at vurdere om et opfølgende telefonopkald kan forbedre patienters tilbøjelighed til at indløse recepter. Resultaterne viser, at størstedelen (90 %) indløser recepten, men et kort telefonopkald en uge efter lægebesøget kan forøge patientens villighed til at indløse recepten. Tendensen synes at være stærkere hos kvinder end hos mænd. 92

101 Perspektivering/ anvendelse Studiet bidrager med et enkelt program til at øge patienters indløsning af recepter, og det giver et billede af primær noncompliance, som vi ikke har ret meget viden om. 93

102 ID nummer 9.15 Implementering af lægemiddelbehandlinger compliance og concordance Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Can Prescription Refill Feedback to Physicians Improve Patient Adherence? Schectman JM, Schorling JB, Nadkarni MM, Voss JD. The American Journal of Medical Science 2004;327(1):19-24 (USA). B: En kontrolleret undersøgelse uden randomisering. At evaluere værdien af at uddanne almen praktiserende læger og give tilbagemeldinger om patienters compliance-grad til disse. Gentaget køb af medicin. 83 læger fra intern medicinpraksis i tilknytning til et universitetshospital i Virginia deltog i undersøgelsen. 340 af deres diabetespatienter var involveret i undersøgelsen. For at blive inkluderet skulle patienterne have en tid i perioden før intervention, 2 eller flere genudleveringer af diabetesmedicin fra apoteket i perioden både før og efter intervention. Alle læger modtog en 2-siders rapport for hver af deres i alt 340 diabetikere. Der blev derudover afholdt en undervisningssession om compliance-vurdering og forbedringsteknikker på 30 minutter. Alle modtog desuden et 2-siders skriftligt materiale om denne session. En ikke-randomiseret kontrolgruppe bestod af hypertensionspatienter, som var i behandling for dette. For disse patienter modtog lægen en tilbagemelding omkring udleverede doser. Lægers holdning til interventionen og ændringer i påfyldning af medicin (påfyldte doser/ordinerede doser) efter 6 måneder blev vurderet. Compliance-måling Compliance blev målt ved at se på gentaget køb af lægemidler, hvor graden af compliance beregnes ved at se, hvor mange behandlingsdage de indløste recepter kan dække i forhold til antallet af dage i dette givne tidsinterval. Den gennemsnitlige compliance-grad for genudlevering af diabetesmedicin blev beregnet i førinterventionsperioden (juni til november 2001) og postinterventionsperioden (januar til juni 2002). I kontrolgruppen blev compliance-grad for genudlevering af hypertensionsmedicin beregnet i samme interval. Intervention Lægerne skal ses som modtagere af interventionen. Alle læger modtog en 2-siders rapport for hver af deres i alt 340 diabetikere. Side 1 indeholdt nyere information om patientens kliniske data. Side 2 indeholdt oplysninger om patientens udleverede/dispenserede orale diabetesmedicin, compliance-grad og gennemsnitlig daglig dosis af disse orale lægemidler. 94

103 Lægerne blev tilbudt deltagelse i et frivilligt 30-minutters undervisningsforløb, hvor der blev gennemgået forskellige teknikker til vurdering af patienters compliance, patienters barrierer for compliance, interventionsstrategier, samt det specifikke format af en 2-sidet rapport. 44 læger (53 %) deltog i denne undervisning, og alle 83 læger modtog et kort skriftligt resume af dette undervisningsforløb. Compliance-tilgang Interventionen bygger på den antagelse, at patienternes compliance kan øges ved at intervenere over for primærbehandler, med uddannelse om compliance-problemer generelt og specifikt feedback om den enkelte patients kliniske data og lægemiddelforbrug. Compliance ses som forholdet mellem udleveret/dispenseret medicin og den ordinerede mængde. Forekomst af noncompliance Kliniske, patientrelaterede og økonomiske konsekvenser af noncompliance Effekt på complianceadfærd Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. Der er ikke signifikant forskel på graden af compliance før og efter interventionen for gruppen af diabetespatienter, når man ser lægerne som en samlet gruppe (Fra 83,9 % til 86,0 %). Der er signifikant forskel på graden af compliance før og efter interventionen for gruppen af diabetespatienter (5 %), når der tages hensyn til lægens deltagelse i undervisningsforløbet. For sammenligningsgruppen (hypertensionspatienterne) var der ingen signifikant forskel på deres grad af compliance før og efter interventionen hverken i forhold til hele gruppen af læger eller i forhold til gruppen af læger, der havde deltaget i undervisningsforløbet. Effekter på helbred og trivsel Effekter på viden, holdning, adfærd og tilfredshed Økonomiske effekter Faktorer der påvirker compliance Forfatterens konklusion Ikke undersøgt. Efter denne intervention blev der foretaget en analyse af lægerne (n = 54), her fandt man at: - 77 % mener, at oplysningerne vedrørende patienternes grad af compliance er moderat til let forståelig - 92 % mener, at oplysninger vedrørende patienternes grad af compliance er moderat til let anvendelig - 92 % mener, at oplysninger vedrørende patienternes grad af compliance vil påvirke deres adfærd således, at de i højere grad vil komme ind på compliance-aspekter. Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. Oplysninger vedrørende patienters gentagne køb af lægemidler bliver anset for brugbare af læger, og de kan være en hjælp i bestræbelserne på at forbedre patienternes compliance-adfærd. 95

104 Forfatterne peger på, at det er nødvendigt med en større randomiseret undersøgelse for at få bekræftet disse foreløbige resultater samt for at bestemme graden og type af undervisningsforløb, der skal tilbydes, for at oplysninger til lægen vedrørende patienters gentagne køb af lægemidler kan få en positiv betydning for patientens compliance. Samtidig bør det ske i et setting, som afspejler den almindelige borgers kontakt med sundhedsvæsenet. Sammenfatning af evidens Dette studie baserer sig på 340 diabetespatienter tilknyttet 84 alment praktiserende læger. Studiet havde som formål at evaluere værdien af at uddanne læger og give tilbagemeldinger om patienters compliance-grad til disse. Resultaterne viste, at 92 % af lægerne mener, at oplysninger vedrørende patienternes grad af compliance vil påvirke deres adfærd således, at de i højere grad vil komme ind på compliance-aspekter, og at der er signifikant forskel på graden af compliance før og efter interventionen for gruppen af diabetespatienter (5 %), når der tages hensyn til lægens deltagelse i undervisningsforløbet. Forfatterne peger på, at undersøgelsen ikke er randomiseret, hvilket gør det vanskeligt at udelukke bias. Lægerne valgte selv uddannelsessessionen til eller fra, og den beskedne effekt, der sås, kan skyldes interventionen, men kan også bero på personens karakter. Det kan ligeledes være problematisk at anvende en kontrolgruppe med en anden type sygdom, som her diabetes, over for hypertensionspatienter. Der kan ligeledes ses bias i de tilfælde, hvor lægen har deltaget i uddannelsessession, idet der er valgt patienter fra samme læge til både kontrol og interventionsgruppe. Undersøgelsen er ydermere gennemført i et universitetsmiljø, og det kan være vanskeligt at overføre data til almen praksis generelt. Perspektivering/ anvendelse Interventionen anses for at være beskeden i omkostninger, men yderligere undersøgelser med randomiseret design må gennemføres for at af- eller bekræfte værdien af interventionen. Der er for stor usikkerhed omkring generaliserbarheden af undersøgelsen. 96

105 ID nummer 9.16 Implementering af lægemiddelbehandlinger compliance og concordance Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Impact of an Educational Program on Efficacy and Adherence with a Twice-Daily Lamivudine/Zidovudine/Abacavir Regimen in Underrepresented HIV-Infected Patients Rawlings MK, Thompson MA, Farthing CF, Lawrence SB, Racine J, Scott R, Crawford KH, Goodwin SD, Tolson JM, Williams VC, Shaefer MS. Journal of Acquired Immune Deficienty Syndromes 2003;34: (USA). A: Randomiseret kontrollet undersøgelse. At vurdere effekten af et hiv-undervisningsprogram på patientens compliance over for et behandlingsregime to gange daglig med triple nucleosid i underrepræsenteret population. Behandlingens virkekraft blev endvidere bestemt. Compliance, behandlingseffekt. Metode Undersøgelsen er gennemført i perioden 14. juli 1998 til 28. februar 2000 på 25 outpatient behandlingssteder i USA. Inklusionskriterier: Dokumenteret hiv-smittet, HIV_RNA niveauer > 40 copies/ml, over 18 år, begrænset antiretroviral erfaring (max. 6 måneder), fra en underrepræsenteret population (mænd fra etniske minoriteter, patienter i injektionsbehandling eller kvinder). Eksklusionskriterier: Manglende gennemførelse af undervisningsprogrammet, AIDS-diagnosticeret, akut eller kronisk hepatitis, gravid, ammende, malabsorptionsproblemer, kliniske abnormaliteter, behandling med stråler eller kemo, immunmodulerende midler inden for 4 uger, hivimmunoterapeutisk vaccineret inden for 3 måneder, behandling med foscarnet eller andre midler, der er dokumenteret effekt på hiv in vitro. 195 patienter blev randomiseret 1:1 i interventionsgruppen (96 patienter) og kontrolgruppen (99 patienter). Udover medicineringen fik kontrolgruppen rutinemæssig kontrol/rådgivning, mens interventionsgruppen gennemførte 4 moduler af et undervisningsprogram samtidig med rutinemæssig kontrol/rådgivning. Rutinemæssig kontrol/rådgivning blev gennemført af samme personale i begge grupper for at sikre ensartethed. Patienter blev monitoreret for utilsigtede hændelser, laboratorium abnormaliteter og hiv-relateret sygdom i uge 5, 8, 12, 16 og 24. Behandlingens virkekraft blev vurderet som andelen af patienter, der efter 24 måneders behandling opnåede et plasma HIV-1 RNA niveau under 40 copy/ml. Compliance-måling Compliance blev registreret vha. en elektronisk registreringsanordning (MEMS TrackCaps). Der er målt compliance over 24 97

106 uger. Ugentlig, månedlig og overordnet compliance er beregnet som antal doser, der var taget (observeret) i forhold til antal doser, der skulle være taget (forventet). Intervention Alle i interventionsgruppen gennemførte et undervisningsprogram bestående af 4 moduler af et større 11 modulsprogram THE = Tools for Health and Empowerment. De fire moduler havde fokus på: patientkompetence, hiv-patogenese og behandling, medicinhåndtering og compliance. Trænerne på forløbet var specialtrænet. Rutinemæssig kontrol indebar information om hensigtsmæssig indtagelse af medicinen inklusiv dosering og doseringsoversigter, betydning af korrekt medicinhåndtering, potentielle utilsigtede hændelser og håndtering af disse, hvis de forekommer. Compliance-tilgang Compliance-tilgangen er traditionel, og interventionens udformning bygger på den antagelse, at compliance kan øges ved at intervenere over for faktorer knyttet til patienten nemlig med målrettet patientuddannelse og støtte til øget mestring af sygdommen. Compliance er beregnet som antal af doser, der var taget (observeret) i forhold til antal doser, der skulle være taget (forventet). Forekomst af noncompliance Kliniske, patientrelaterede og økonomiske konsekvenser af noncompliance Effekt på complianceadfærd Effekter på helbred og trivsel Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. Der sås ingen forskel i compliance mellem interventions- og kontrolgruppe på noget tidspunkt i undersøgelsen. MEMS data viste, at den gennemsnitlige compliance-grad var henholdsvis 70 % og 74 % i interventions- og kontrolgruppe. Der sås en sammenhæng mellem compliance-grad til alle medicineringsdoser og opnåelse af viralsuppression. For patienter med compliance-grad mellem % sås denne effekt ikke. Manglende viral suppression blev observeret hos 33 patienter (33 %) i interventions- og 17 patienter (18 %) i kontrolgruppen. Der sås ingen forskel mellem grupperne i antal af patienter, der ikke så progression i deres sygdomsforløb. Der sås ingen forskel i andelen af patienter, der opnåede plasma HIV_RNA niveauer < 40 copies/ml. Der sås ingen forskel mellem grupperne i det gennemsnitlige antal af CD-4-celler eller ændringsforløb for antallet af celler over tid. Der sås ingen forskel i forekomst af behandlingsrelaterede bivirkninger mellem grupperne. Effekter på viden, holdning, adfærd og tilfredshed Økonomiske effekter Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. 98

107 Faktorer der påvirker compliance Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering/ anvendelse Ikke undersøgt. Et medicinforløb kombineret med et undervisningsforløb bestående af fire moduler inden for patientkompetence, hivpatogenese og behandling, medicinhåndtering og compliance ændrer ikke virkningseffekt og compliance blandt hiv-patienter fra undergrupper som etniske minoriteter, i injektionsbehandling eller kvinder. Undersøgelsens formål var at vurdere effekten af et hivundervisningsprogram på patientens compliance over for et behandlingsregime to gange daglig med triple nucleosid i underrepræsenteret population baseret på 195 patienter. Alle deltagere modtog information om korrekt medicinhåndtering, vigtighed af compliance, dosering og doseringsoversigter. Interventionsgruppen gennemførte desuden et undervisningsforløb på fire moduler af et allerede eksisterende forløb på 11 moduler. Undersøgelsen viser ingen forskel i compliance eller behandlingens virkekraft blandt kontrol- og interventionsgruppen. Yderligere undersøgelser bør gennemføres med henblik på at kortlægge form og omfang af et egnet og virkningsfuldt undervisningsforløb. Compliance er målt efter 24 uger, hvilket må ses som et forholdsvis kort interval, og det bør forslås målt udvidet. Undersøgelsen er gennemført for minoritetsgrupper af hiv-smittede, og det kan tænkes, at interventionen burde tilpasses den gruppe særligt for at opnå effekt på de ønskede værdier. I undersøgelsen er 4 moduler udvalgt af et allerede eksisterende 11 modulprogram, hvorfor det kunne være interessant med en økonomisk vinkling på resultater for at vurdere udgift over for effekt. 99

108 ID nummer 9.17 Implementering af lægemiddelbehandlinger compliance og concordance Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Effect of individual cognitive behaviour intervention on adherence to antiretroviral therapy: prospective randomized trial Weber R, Christen L, Christen S, Tschopp S, Znoj H, Schneider C, Schmitt J, Opravil M, Günthard H, Ledergerber B. Antiviral Therapy 2004;9:85-95 (Schweiz). A: Prospektiv randomiseret kontrolleret undersøgelse At undersøge hvorvidt kognitiv adfærdsterapi kan gennemføres og accepteres af patienter med HIV samt forbedre compliance til medicinering af HIV, virale resultater og patienternes mentale tilstand. Compliance, effekt på helbred og trivsel, effekter på viden, holdning, adfærd og tilfredshed. 43 HIV-smittede patienter i stabil antiretroviral kombinationsbehandling og viral load under 50 copies/ml var randomiseret 1:1 til standardbehandling (24 patienter) og standard + intervention (29 patienter). Inklusionskriterier: Behandling med mindst 3 forskellige antiretrovirale lægemidler fra mindst to forskellige lægemiddelklasser. Et viralt load under 50 copies/ml dokumenteret de foregående 3 måneder, ingen iv-behandling, stabil metadonbehandling i tilfælde af misbrug. Undersøgelsen foregik over et år. Kliniske data De kliniske data blev bestemt for begge grupper ved standardbehandlingen. Ved undersøgelsens start samt hver måned i 12 måneder blev der for hver patient indsamlet kliniske data (behandlingens forløb, bivirkninger og HIV-1-RNA-test). Hver 3. måned blev patientens CD4 lymfocyttal bestemt. Andelen af patienter med viralt load under 50 copies/ml efter 1 år blev opgjort. Compliance Compliance blev bestemt for begge grupper dels vha. medication event monitoring system (MEMS). Den 1. måneds data blev anvendt som baseline. Compliance blev desuden bestemt ved selvrapporteret spørgeskema. Psykosociale tilstand Derudover blev patienternes psykosociale tilstand opgjort. Dette skete ved undersøgelsens start og slut (12 måneder) vha. tre strukturerede og standardiserede spørgeskemaer: 1) SCL-90, 2) skala til angivelse af evne til håndtering af egen sygdom, 3) kontrolskala til at vurdere sundhedsrelateret opførsel og overbevisning. 100

109 Compliance-måling Compliance er opgjort ved hjælp af medication event monitoring system (MEMS). Compliance blev desuden bestemt ved selvrapporteret spørgeskema på en visuel skala fra 0 (aldrig) til 10 (altid). Patienterne angav, hvorvidt de havde tages deres medicin korrekt indenfor a) de foregående 7 dage, b) de foregående 24 timer. Der blev vurderet udfra om; 1) lægemidlet var taget, 2) doseringsintervallet var korrekt 3) rigtige overvejelser omkring indtagelse og mad. Intervention I tillæg til standardbehandlingen blev patienterne i interventionsgruppen henvist til individuel psykoterapeutisk samtale, hvor kognitiv adfærdsterapiteknikker blev anvendt. Deltagerne fik den besked, at dette tiltag blev gjort for at støtte compliance til lægemiddelterapien. Hver patient skulle som minimum gennemføre 3 sessioner og som maksimum 25 sessioner i det år, undersøgelsen løb. Hver session varede i gennemsnit 45 minutter. (Gennemsnittet i interventionsgruppen var 11 sessioner). Compliance-tilgang Der er en bred forståelse af compliance-problemet, der ses som et komplekst adfærdsproblem, hvor både faktorer hos den enkelte patient, terapien og læge-patient-forholdet spiller en væsentlig rolle. Interventionen bygger på den antagelse, at man gennem kognitiv terapi kan styrke patienternes evne til egenindsats og således er i stand til at ændre compliance-adfærd. Forekomst af noncompliance Kliniske, patientrelaterede og økonomiske konsekvenser af noncompliance Effekt på complianceadfærd Ikke undersøgt Ikke undersøgt Som udgangspunkt sås ingen forskel i compliance mellem kontrol og interventionsgruppe. Selvrapporteret compliance var ved start 9,97 i interventionsgruppen og 9,92 i kontrolgruppen. Ved followup var gennemsnitsscoren betydeligt højere i interventionsgruppen. 9,93 i interventionsgruppen mod 9,80 i kontrolgruppen efter måneder. Opgjort ved MEMS var compliance-graden henholdsvis 94,3 % og 94,9 % gennem den første måned. Andelen af patienter med compliance-grad > 95 % var 82,1 og 69,6 % i henholdsvis intervention og kontrolgruppe gennem den første måned. Interventionsgruppen bevarede deres compliance-grad fra 94,3 % til 92,8 % ved måned, mens kontrolgruppens faldt fra 94,9 % til 88,9 % ved måned. Andelen af patienter med compliance-grad > 95 % var ved måned henholdsvis 70,8 % i interventionsgruppen og 50,0 % i kontrolgruppen. Mens der i undersøgelsesperioden ikke sås nogen signifikant forringelse af compliance. I interventionsgruppen sås et fald i compliancegraden på 8,7 % per år for kontrolgruppen. Den gennemsnitlige compliance-grad for morgendoseringen var markant bedre end doseringen om aftenen. 101

110 Effekter på helbred og trivsel Kun tre patienter havde efter 12 måneder et viral load over 50 copies/ml. (en i interventionsgruppen og to i kontrolgruppen). Med hensyn til virale resultater sås der ingen forskel mellem interventions og kontrolgruppe. Sammenlignet med kontrolgruppen sås der en signifikant forbedring i patienternes vurdering af deres mentale tilstand og adfærd i undersøgelsesperioden. Der sås ingen forskel på de øvrige parametre. Effekter på viden, holdning, adfærd og tilfredshed Økonomiske effekter Faktorer der påvirker compliance Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Ikke undersøgt Ikke undersøgt Ifølge patienternes selvrapportering omkring compliance havde de størst problemer med håndtering af de restriktioner, der måtte være omkring indtagelse af medicin og mad samt korrekt timing af indtagelse. Kognitiv adfærdsstøtte som supplement til standard omsorg for HIV-smittede patienter er gennemførligt i praksisrutine og kan forbedre compliance til medicinering og patientens mentale tilstand. Undersøgelsen er en randomiseret kontrolleret undersøgelse og havde til formål at undersøge, hvorvidt kognitiv adfærdsterapi kan gennemføres, og accepteres af patienter med HIV samt forbedre compliance til medicinering af HIV. Den baserer resultaterne på 43 HIV-smittede patienter og konkluderer, at adfærdsstøtte som supplement til standard omsorg for HIVsmittede patienter er gennemførligt i praksisrutine og kan forbedre compliance til medicinering og patientens mentale tilstand. Der er tale om et pilotstudie med relativt få patienter inkluderet, der løber over en begrænset tidsperiode på et år. De patienter, der inkluderes, har en god compliance-grad samt et stabilt niveau for HIV-1 RNA. Fokus har mere været at vedholde end forbedre compliance. Perspektivering/ anvendelse På baggrund af denne pilotundersøgelse bør der gennemføres en undersøgelse med større patientgrundlag. Der bør ses på undersøgelsens inklusionskriterier for også at tilgodese nonkompliante patienter en effektfuld intervention. Der bør ses nærmere på hvilke elementer i psykoterapeutisk sammenhæng, der giver den ønskede effekt. 102

111 ID nummer 9.18 Implementering af lægemiddelbehandlinger compliance og concordance Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Randomized trial of an adherence programme for clients with HIV Fairley CK, Levy R, Rayner CR, Allardice K, Costello K, Thomas C, McArthur C, Kong D, Mijch A and the Melburne Adherence Group. International Journal of sexually transmissible diseases (STD) & AIDS 2003;14:805-9 (Australien). A: Randomiseret og kontrolleret undersøgelse At undersøge om en komprimeret compliance-pakke forbedrede selvrapporteret compliance til antiretroviral terapi. Selvrapporteret compliance, opfattelse af compliance (Morisky score). Randomiseret og kontrolleret undersøgelse hvor patienterne blev tilbudt interventionen over en 20-ugers periode. Undersøgelsen er gennemført på et seksuel-sundhedscenter i Melbourne i perioden november 2001 til marts Når egnede patienter hentede deres medicin på centeret, blev de af apoteket henvist til undersøgelsens sygeplejerske. Inklusionskriterier: alder > 18 år, ingen planer om at afbryde eller ændre behandling inden for de næste 3 måneder, patienter som mindst en gang indenfor den seneste måned havde mistet en dosis (selvrapporteret). 43 patienter deltog i undersøgelsen, og af disse gennemførte 31. Alle patienter blev kontaktet telefonisk en gang om måneden for at bestemme antallet af doseringer, som ikke er blevet taget gennem de foregående 4, 7 og 28 dage. De blev desuden stillet fire standardspørgsmål omhandlende opfattelse og praksis for compliance med deres medicinering. Udfra dette blev Morisky-scoren fundet. Compliance-måling Compliance er scoret ud fra Morisky-scoring. Fire standardspørgsmål stilles: Glemmer du nogle gange at tage din medicin? Er du til tider sjusket omkring det at tage din medicin? Når du har det bedre, stopper du da med at tage din medicin? Når du føler dig dårligere, stopper du da med at tage din medicin? Et positivt svar gav 1 point, og negativt gav 0 point. Hver patient blev hver måned spurgt til antallet af doser, der ikke var blevet taget de seneste 4, 7 og 28 dage. Compliance-mål Morisky-scoring: En scoring på 0 indikerer høj grad af compliance og scoring på 4 en lav compliance-grad. Intervention Interventionen blev administreret af en sygeplejerske knyttet til undersøgelsen. Uddannelsesprogrammet havde fokus på HIV, behandling og vigtighed af compliance. Hver patient modtog en 103

112 individuel behandlingsanalyse, hvor patientens sovemønster, kostvaner, arbejde og sociale adfærd blev sat i forhold til den aktuelle medicinering og behandlingsskema. Der udarbejdes en computergenereret medicineringsplan. Alle patienter blev tilbudt forskellige former for støtteapparater som doseringsbokse, SMSbeskeder som hjælp til at huske medicinen samt alarmer ved doseringstidspunktet. Hele programmet tog per patient omkring 2-3 timer. Patienten kunne kontakte undersøgelsens farmaceut eller sygeplejerske for hasteråd omkring medicinerings-/complianceproblemer uden for normal kliniktid. 17 patienter begyndte at anvende en tidsindstillet doseringsboks, 13 begyndte at anvende en almindelig doseringsæske, 11 anvendte SMS-beskeder, og 6 modsatte sig nogen form for støtteapparat. Compliance-tilgang Compliance-tilgangen er en traditionel efterlevelsestilgang. Interventionen er rettet mod faktorer hos den enkelte patient samt faktorer relateret til terapien og består af individuel gennemgang af regimen, patientuddannelse og påmindelsessystemer efter patientens eget valg. Forekomst af noncompliance Kliniske, patientrelaterede og økonomiske konsekvenser af noncompliance Effekt på complianceadfærd Ikke undersøgt Ikke undersøgt Der sås et betydeligt fald i antallet af doser, der ikke var blevet taget, som blev rapporteret de seneste 4 henholdsvis 7 dage. Der sås ikke noget fald rapporteret de seneste 28 dage. Scoring ifølge Morisky var signifikant forskellig med præ- og postinterventionsperioden. Andelen af patienter med en Moriskyscore på 0 (høj compliance-grad) steg fra 29 % til 49 %. Effekter på helbred og trivsel Effekter på viden, holdning, adfærd og tilfredshed Økonomiske effekter Faktorer der påvirker compliance Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Der sås ingen signifikant forskel i patienternes virale påvirkning eller antallet af CD4 lymfocytter i perioden før og efter interventionen. Ikke undersøgt Ikke undersøgt Ikke undersøgt Undersøgelsen viser, at en komprimeret compliance-intervention, som involverer individuel rådgivning kædet med et antal støtteapparater, resulterer i en signifikant reducering i antallet af doser, der ikke bliver taget samt et fald i scoring efter Morisky. Dette studie er baseret på 31 HIV-patienter og har som formål at undersøge, om en komprimeret compliance-pakke forbedrede 104

113 selvrapporteret compliance til antiretroviral terapi. Undersøgelsen viste, at en compliance-intervention resulterer i en signifikant reducering i antallet af doser, der ikke bliver taget samt et fald i scoring efter Morisky. Vurderingen af interventionens virkning er baseret på subjektive vurderinger. Det fremgår ikke tydeligt, over hvor lang tid patienterne er inkluderet i undersøgelsen, ligesom eksklusionskriterier ikke er beskrevet. Perspektivering/ anvendelse Der tages ikke hensyn til, hvordan den enkelte patients medicinering ser ud i forhold til de andre patienter. Det er interessant, at undersøgelsen ikke viser nogen signifikant ændring i de målte kliniske værdier på trods af forbedring af compliance, efter interventionen er gennemført. Undersøgelsen viser, at det trods en komprimeret intervention er vanskeligt at fastholde en god compliance-grad ved behandling af HIV. 105

114 ID nummer 9.19 Implementering af lægemiddelbehandlinger compliance og concordance Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Impact of an Antidepressant Management Program on Medication Adherence Hoffman L, Enders J, Luo J, Segal R, Pippins J, Kimberlin C. The American Journal of Managed Care 2002;9:70-80 (USA). A: Prospektiv randomiseret kontrolleret undersøgelse. At vurdere værdien af en mailbaseret uddannelsesintervention mellem læge og patienter på patient compliance over for behandling med antidepressiva. Compliance Fra apotekets database blev udtrukket oplysninger om patienter, der for nyligt havde modtaget en ny recept med antidepressiva samt deres læger. En ny recept blev defineret som en indløst recept på antidepressiva inden for de seneste 30 dage, men hvor der ikke var indløst en recept på antidepressiva i de seneste 6 måneder. Patienterne blev udvalgt og inkluderet i undersøgelsen, hvis de var 18 år eller derover og var identificeret som non-kompliante i begyndelsesmåneden. De blev derefter fulgt i 6 måneder. Eksklusionskriterier: patienter i kombinationsbehandling med antidepressiva og anxiolytika, behandling med clomipramin og fluvoxamin samt patienter, der i de seneste 120 dage havde været i behandling med valproatsyre, carbamazepin, lithium eller lamtrigin. Lægerne, der var både alment praktiserende og speciallæger, blev randomiseret til henholdsvis interventions- og kontrolgruppe. Patienterne hørte til den gruppe, deres læge blev randomiseret til. I alt deltog patienter i undersøgelsen fordelt på interventions- (4.899 pt.) og kontrolgruppe (3.547 pt.) samt læger. Compliance-måling Patienternes compliance-grad blev målt efter 1, 3 og 6 måneder og opgjort som patientens medicinbeholdning og efter the Health Plan Employer Data and Information Set (HEDIS). Compliance opgøres også som Medication Posesession Ratio (MPR), hvor der tages hensyn til længde af behandlingen, vedholdenhed, dækningsdage, huller samt andel af medicin, patienten har. Dette er indtastet i et computerprogram til beregning af compliance-grad. Denne blev fundet ved at tage summen af dage, der var udleveret medicin til i den givne periode divideret med antal forløbne dage. Compliance-mål Mellem baseline og første observation blev compliance defineret som < 10 dages manglende dage i en 30 dages periode. Manglende dage blev mål som antallet af åbne dage mellem den 106

115 dato, hvor man forventede, lægemidlet var opbrugt og frem til, næste recept var indløst. Compliance blev for anden og tredje observation målt ved MPR og HEDIS definitionen for compliance ved 1 til 84 dage og 1 til 180 dage og blev defineret som et total af 30 dage med medicineringshul gennem de første 84 dage og 51 dage med medicineringshul gennem den efterfølgende periode på 180 dage. Patienter, der overgik henholdsvis 30 og 51 dage, blev erklæret non-kompliante. Intervention Uddannelsesinterventionen bestod af et månedligt brev til patienten og dennes læge. Lægebrev: dage efter slutningen af en måned modtog lægerne et brev med en oversigt over patienter, der var identificeret som non-kompliante ifølge Health Plan Employer Data and Information Set (HEDIS) specifikationer. I brevet blev det forklaret, at patienterne, som havde misset > 10 dage af antidepressivbehandlingen ifølge optegnelsen af receptfornyelser, var blevet identificeret. Det første brev identificerede patienter, som synes potentielt at være non-kompliante de seneste 90 dage, og de efterfølgende breve identificerede potentielle nonkompliante patienter 30 dage tilbage. Patientbrev: dage efter slutningen af en måned modtog patienter i interventionsgruppen et brev med det formål at minde patienten om, hvor vigtig compliance er for behandlingen. Brevet var gjort personligt og påført patientens navn og indeholdt generelle informationer om værdien af medicin-compliance og tog udgangspunkt i gældende standarder fra HEDIS. Der var ligeledes information omkring vigtigheden af at kontakte en sundhedsprofessionel, såfremt man oplevede utilsigtede hændelser i forhold til behandlingen. Brevet indeholdt også en 5 punktliste omkring compliance: 1. Der kan gå 2 til 4 uger, inden en mærkbar effekt ses. 2. Forsæt behandlingen, selvom du føler dig bedre. 3. Tal med din læge, inden du stopper med medicinen. 4. Tag medicinen daglig som foreskrevet. 5. Fortsæt regelmæssige besøg hos din læge og kontakt dem, hvis du har spørgsmål. Kontrolgruppen modtog ingen intervention. Compliance-tilgang Compliance-tilgangen er en traditionel efterlevelsestilgang. Interventionen retter sig delvist mod faktorer relateret til sundhedssystemet i form af månedlig feedback til læge med lister over non-kompliante patienter samt månedlig feedback til patienter om lægemiddelforbruget, information om centrale punkter ved behandlingen, herunder vigtigheden af compliance. Forekomst af noncompliance Kliniske, patientrelaterede og økonomiske konsekvenser af noncompliance Ikke undersøgt Ikke undersøgt 107

116 Effekt på complianceadfærd compliance-graden var ens mellem interventions- og kontrolgruppen efter 1 måned. Patienter i interventionsgruppen udviste større compliance end kontrolgruppen efter henholdsvis 90 og 180 dage. En større procentdel i kontrolgruppen var kompliante til behandling med selektiv serotoninreuptake hæmmere, og en større del i interventionsgruppen var kompliante til behandling med tricykliske antidepressiva. Endvidere blev det fundet, at der i totalpopulationen var signifikant højere compliance til selektive serotonin reuptake hæmmere end til TCA og atypiske lægemidler. Effekter på helbred og trivsel Effekter på viden, holdning, adfærd og tilfredshed Økonomiske effekter Faktorer der påvirker compliance Ikke undersøgt Ikke undersøgt Ikke undersøgt Efter 3 og 6 måneder viser undersøgelsen interaktion omkring alder, SSRI brug, the medicare line of business og diagnosen depression. Efter korrektion af diverse variable stod interventionen og brugen af atypiske antidepressiva ved 3 måneders måling og interventionen og mandlige køn ved 6 måneders måling alene tilbage som signifikant udslagsgivende faktorer i forhold til den ændrede compliance-adfærd. Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Et månedligt mailbaseret uddannelsesinterventionsprogram til patienter og deres behandlere omhandlende antidepressivbehandlingen kan positivt påvirke patienternes compliance overfor behandlingen. Denne undersøgelse havde til formål at vurdere værdien af en mailbaseret uddannelsesintervention mellem læge og patienter på patient compliance overfor behandling med antidepressiva. Der er tale om en stor randomiseret undersøgelse med i alt patienter inkluderet. Resultaterne viser, at et månedligt mailbaseret uddannelsesinterventionsprogram til patienter og deres behandlere positivt kan påvirke patienternes compliance overfor behandlingen med antidepressiva. Forfatterne peger på, at der anvendes flere forskellige mål for compliance i undersøgelsen for at styrke validiteten af resultaterne. Der er dog ikke redegjort tilstrækkeligt for valget af metoder til bestemmelse af compliance og disses definitioner af compliance over tid. Perspektivering/ anvendelse Der er i undersøgelsen gennemført to samtidige interventioner, nemlig overfor patienterne og deres læger. Forfatterne peger på, at de ikke har været i stand til at bestemme, hvilke af disse interventioner, der har haft den største indflydelse. Dette kunne 108

117 være et mål for fremtidige undersøgelser. Patienterne blev identificeret på apotekerne, men det kunne også tænkes, at en grundig gennemgang/udvælgelse af potentielle patienter med compliance-problemstillinger effektfuldt kunne finde sted hos deres egne læger. Undersøgelsen kunne med effekt gennemføres med kliniske og økonomiske resultatmål. 109

118 ID nummer 9.20 Implementering af lægemiddelbehandlinger compliance og concordance Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Multidisciplinary HIV Adherence Intervention: A Randomized Study Levy RW, Rayner DR, Fairley CK, Kong DCM, Mijch A, Costello K, McArthur C and the Melburne Adherence Group. AIDS Patient Care and STDs 2004;18: (Australien). A: Randomiseret kontrolleret undersøgelse. At undersøge om en compliance-intervention kan forbedre compliance blandt HIV-patienter, som er tilknyttet ambulatorium ved et stort offentligt sygehus. Selvrapporteret compliance, effekt på compliance-adfærd, effekt på helbred og trivsel. Undersøgelsen blev gennemført i perioden februar 2002 til september 2002 i et tertiært plejecenter med speciale i infektionssygdomme og HIV, Australien. Inklusionskriterier: Alder > 18 år og i stand til at give samtykkeerklæring. Eksklusionskriterier: Patienter, hvis behandling skulle ændres inden for de kommende 3 måneder, eller som planlagde ophør med behandlingen samt patienter, der var 100 % kompliante. I undersøgelsen deltog i alt 68 patienter, som blev randomiseret til at modtage interventionen i to perioder over en periode på 20 uger. 16 patienter blev udmeldt af undersøgelsen pga. afbrydelse i medicineringen, opfølgning var ikke mulig eller på baggrund af eget ønske om udmeldelse. Alle patienter blev kontaktet telefonisk hver måned for at bestemme antallet af doser, som ikke var taget i de seneste 4, 7 og 28 dage før og efter interventionen. De blev desuden stillet fire standardspørgsmål omhandlende opfattelse og praksis for compliance med deres medicinering. Udfra dette blev Morisky-scoren fundet. Compliance-måling Compliance er scoret ud fra Morisky-scoring. Fire standardspørgsmål stilles: Glemmer du nogle gange at tage din medicin? Er du til tider sjusket omkring det at tage din medicin? Når du har det bedre, stopper du da med at tage din medicin? Når du føler dig dårligere, stopper du da med at tage din medicin? Et positivt svar gav 1 point, og negativt gav 0 point. Hver patient blev hver måned spurgt til antallet af doser, der ikke var blevet taget de seneste 4, 7 og 28 dage. Compliance-mål En scoring på 0 indikerer høj grad af compliance, og scoring på 4 en lav compliance-grad 110

119 Intervention Interventionen blev gennemført af et tværfagligt team af sundhedsprofessionelle. Interventionen bestod af uddannelse omkring HIV og vigtigheden af compliance for en succesfuld terapi. Dette var koblet med et individuelt program med fokus på den enkeltes behandlingsregime samt tilbud om hjælpemidler til at minde patienten om medicinen (doseringsbokse samt alarmer ved doseringstidspunktet). En afgørende komponent af interventionen bestod i at identificere patienter med specifikke barrierer overfor compliance og udvikle strategier for at omgå disse problemstillinger. Derfor blev patienternes livsstil (søvnmønster, diæt, arbejde o.l.) undersøgt. Hele programmet tog per patient omkring 2 timer. Patienten kunne kontakte undersøgelsens farmaceut for hasteråd omkring medicinerings-/compliance-problemer uden for normal kliniktid. Compliance-tilgang Compliance-tilgangen er en traditionel efterlevelsestilgang. Interventionen er rettet mod faktorer hos den enkelte patient samt faktorer relateret til terapien og består af individuel gennemgang af regimen, patientuddannelse og påmindelsessystemer efter patientens eget valg. Forekomst af noncompliance Kliniske, patientrelaterede og økonomiske konsekvenser af noncompliance Effekt på complianceadfærd Ikke undersøgt Ikke undersøgt Efter interventionen var der et signifikant fald i antallet af doser, der ikke var taget i de seneste 4, 7 og 28 dage. Efter interventionen var der et fald i scoring efter Morisky fra 1,3 til 0,5, hvilket indikerer en forbedring i patientens adfærd omkring medicinindtagelse. Antallet af patienter, der scorede 0 = den bedste adfærd omkring medicinindtagelse steg fra 30,4 % til 63,3 % efter interventionen. Antallet af glemte doser faldt fra 56,8 % til 24,6 %, efter interventionen var gennemført. Effekter på helbred og trivsel Effekter på viden, holdning, adfærd og tilfredshed Økonomiske effekter Faktorer der påvirker compliance Forfatterens konklusion Der sås et lille fald i den gennemsnitlige værdi for plasma HIV RNA og stigning i antal CD4lymfocytter, men ingen af disse ændringer var signifikante. Ikke undersøgt Ikke undersøgt Ikke undersøgt Undersøgelsen viser, at compliance overfor antiretroviral medicinering kan forbedres signifikant ved gennemførelse af en tværfaglig intervention. Resultaterne viste et signifikant fald i manglende taget doser over 4, 7 og 28 dage. Resultaterne indikerede desuden en forbedret adfærd i relation til indtagelse af 111

120 medicin. Sammenfatning af evidens Der er tale om en randomiseret kontrolleret undersøgelse baseret på 52 patienter, hvor der er redegjort for studiedesign. Undersøgelsen havde som formål at undersøge, om en compliance-intervention kan forbedre compliance blandt HIVpatienter, og resultaterne viste, at compliance overfor antiretroviral medicinering kan forbedres signifikant ved gennemførelse af en tværfaglig intervention. Patienterne i denne undersøgelse er fra et ambulatorium tilknyttet en tertiær plejeinstitution, hvor der er en tværfaglig sammensætning blandt personalet. Compliance-interventionen er målt over en forholdsvis kort periode, og effekten må forventes at aftage, såfremt interventionen ikke gentages eller følges op. Compliance er selvrapporteret med en forventet risiko for bias. Der kunne ikke påvises en sammenhæng mellem forbedret compliance og kliniske data som ændringer i antallet af CD4 celler eller niveauet for HIV RNA. Perspektivering/ anvendelse Interventionens styrke er, at den samler forskellige interventionselementer, som hver for sig i litteraturen har vist effekt. Det kan dog være vanskeligt og kostelig at overføre den tværfaglige intervention til en anden setting, hvor personalegruppen er anderledes sammensat. Compliance-interventionen er målt over en forholdsvis kort periode, og effekten må forventes at aftage, såfremt interventionen ikke gentages eller følges op. 112

121 ID nummer 9.21 Implementering af lægemiddelbehandlinger compliance og concordance Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Clinical Outcomes and Adherence to Medications Measured by Claims Data in Patients with Diabetes Pladevall M, Williams LK, Potts LA, Divine G, Xi H, Lafata JE. Diabetes Care 2004,27: (USA). A: Randomiseret undersøgelse. At undersøge hvorvidt apotekets opgørelser omkring compliance kan sætte i sammenhæng med kliniske data for patienter med diabetes. Compliance-måling, effekt på helbred og trivsel, HbA1C, LDLkolesterol og blodtryk. Undersøgelsen er gennemført i en stor gruppe af læger med forskellige specialer. Inklusionskriterier: Patienter, som var tilknyttet en sygeforsikring, hvor deres medicinering blev dokumenteret, alder > 18 år, patienter med diagnosen diabetes, hypertension og dyslipidæmi, patienter i behandling med mindst et receptpligtigt lægemiddel fra grupperne antidiabetika, antihypertensiva eller lipidsænkende midler fra Eksklusionskriterier: patienter i behandling med insulin. En randomiseret gruppe på 677 patienter blev inkluderet i undersøgelsen, der blev gennemført i perioden 1. januar 1999 til 31. december Ordinationsdata var opgjort på en computer med henblik på at registrere medicineringshuller og dermed non-compliance. Derudover blev der indhentet administrative og kliniske data. Non-compliance er opgjort for tre lægemiddelgrupper: metformin, statiner og ACE-hæmmere. Inden for hver af disse grupper blev der optegnet medicineringsoversigter for alle patienter, der indløste mindst en recept årligt inden for disse grupper. Kliniske data blev opgjort som gennemsnit af alle målinger af HbA1C, LDL-kolesterol og blodtryk. Korrelationen mellem kliniske data og forekomsten af medicineringshuller blev derefter estimeret. Compliance-måling Ordinationsdata var opgjort på en computer med henblik på at registrere medicineringshuller og dermed non-compliance. Indexet viser andelen af dage med medicineringshuller i den undersøgte periode. Compliance-mål Patienterne blev klassificeret som non-kompliante, hvis procentdelen af medicineringshuller var 20 %. Intervention Der er ikke gennemført intervention. 113

122 Compliance-tilgang Compliance-tilgangen er en traditionel efterlevelsestilgang. Compliance er opgjort som antal af dage med medicineringshuller. Forekomst af noncompliance Forekomsten af non-compliance var 43 %, 36 % og 23 % for henholdsvis metformin, statiner og ACE-hæmmere. Korrelationskoefficienten mellem medicineringshuller og kliniske resultater (HbA1C, LDL-kolesterol og blodtryk) spændte fra 0,15 til 0,32 og var højest for LDL-kolesterol og lavest for systolisk blodtryk. Det gennemsnitlige niveau for de kliniske resultater var signifikant højere blandt non-kompliante patienter end kompliante. Afpasset alder, køn, race, BMI og patientens antal af lægemidler for hver af de klinisk målte resultater fandtes en positiv signifikant sammenhæng mellem non-compliance og HbA1C, LDL-kolesterol, men ikke systolisk blodtryk. Opgørelsen af medicineringshuller i behandlingen med ACEhæmmere viste ingen signifikant sammenhæng med målt systolisk blodtryk. En stigning på 10 % i registreringen af medicineringshuller ved behandling med metformin og statiner viste en sammenhængende stigning på 0,14 % i HbA1C og en stigning på 4,9 mg/dl i LDL-kolesterol. Kliniske, patientrelaterede og økonomiske konsekvenser af noncompliance Effekt på complianceadfærd Effekter på helbred og trivsel Effekter på viden, holdning, adfærd og tilfredshed Økonomiske effekter Faktorer der påvirker compliance Forfatterens konklusion Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. Der ses en sammenhæng mellem information om rapporteret medicin-compliance og kliniske data for patienter med diabetes. Opgørelser omkring non-compliance må anses at være potentielt anvendelige i klinikken til forbedring af både compliance og kliniske outcomes. Der kræves mere forskning i, hvordan kravbaserede opgørelser af compliance introduceres og implementeres som rutine i den kliniske praksis, samt hvorledes opgørelserne kan anvendes til at forbedre compliance og helbred i behandling af kroniske syge patienter. 114

123 Sammenfatning af evidens Dette studie er baseret på en randomiseret gruppe på 677 patienter og havde som formål at undersøge, hvorvidt apotekets opgørelser omkring compliance kan sætte i sammenhæng med kliniske data for patienter med diabetes. Resultaterne viste, at der ses en sammenhæng mellem information om rapporteret medicin-compliance og kliniske data for patienter med diabetes. Resultaterne inkluderer dog kun diabetikere, der anvender oral antidiabetika, og der er ikke blevet kontrolleret for variable så som livsstil, andre medicinske behandlinger, og hvor meget patienten var selvhjulpen. Der er ikke redegjort tilstrækkeligt for undersøgelsens design og metode. Det fremgår ikke tydeligt, hvorvidt samme patient kan indgå i alle tre undergrupper eller kun optræder med en diagnose alene. Da alle tre diagnoser diabetes, hyperlipidæmi og hypertension indbyrdes påvirker hinanden set som det metaboliske syndrom, kan det være af betydning. Compliance er sat lig med den mængde medicin, som udleveres til patienten, hvilket i sig selv kan have betydning for datavaliditeten, idet mange undersøgelser viser at den andel af medicinen, som reelt indtages er mindre end den udleverede. Perspektivering/ anvendelse Det er interessant, om apotekets nuværende registrering af lægemidler udleveret til patienten kunne anvendes konstruktivt i forbedring af compliance-grad hos patienten. Et næste skridt ville være at undersøge, hvordan denne viden om compliance bedst kan administreres og implementeres. 115

124 ID nummer 9.22 Implementering af lægemiddelbehandlinger compliance og concordance Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Efficacy of an Educational and Counseling Intervention on Adherence to Highly Active Antiretroviral Therapy: French Prospective Controlled Study Pradier C, Bentz L, Spire B, Tourette-Turgis C, Morin M, Souville M, Rebillon M, Fuzibet JG, Pesce A, Dellamonica P, Moatti JP. HIV Clinical Trials 2003;4(2): (Frankrig). A: Prospektiv randomiseret og kontrolleret undersøgelse At evaluere værdien af en intervention for at forbedre compliance til antiretroviral terapi af HIV-smittede patienter. Compliance, effekt på helbred og trivsel. 244 HIV-smittede patienter i antiviral terapi deltog i undersøgelsen. Inklusionskriterier: Patienter, der havde opfølgningskonsultation i perioden september til december 1999 Alder > 18 år Patienter, som har været i behandling i mindst en måned med mindst 1 proteasehæmmer eller non-nukleosid reverse transcriptase hæmmere eller abacavir med to nukleosid reverse transcriptase hæmmere Patienter, der ikke har været indlagt i den forgangne måned eller kræver indlæggelse ved undersøgelsens start Patienter, der ikke deltager i andre undersøgelser. Patienterne er randomiseret til 123 patienter i interventions- og 121 patienter i kontrolgruppen. Begge grupper modtog den sædvanlige kliniske opfølgningssamtale og modtog ved start og slut samme spørgeskema til vurdering. 202 patienter (83 %) udfyldte spørgeskemaet ved M6. Patienter i begge grupper modtog hver 2-3 måned en medicinsk konsultation. Interventionspatienterne gennemgik et program bestående af tre individuelle rådgivnings- og uddannelsessessioner. Første session blev gennemført ved start M0, næste efter 2 måneder M2 og sidste efter 4 måneder M4. Interventionspatienterne skulle uden påmindelser selv sørge for at bestille tid til 2. og 3. session. Ved M0 og M6 udfyldte hospitalets AIDS-specialist et spørgeskema omhandlende patientens kliniske billede og behandling. Dette inkluderede også graden af bivirkninger. Outcomemålet efter 6 måneder (M6) var hvor stor andelen af patienter, som havde opnået 100 % compliance; ændringer mellem start (0 måned) og slut (6 måned) i patienternes virale load HIV RNA; og % af patienter der havde opnået plasma HIV-1 RNA niveau på < 40 copies/ml. Andelen af kompliante patienter blev opgjort efter 6 måneder fra start, ligesom ændringer mellem start (0 måned) og slut (6 måned) i patienternes virale load HIV RNA blev opgjort. 116

125 Compliance-måling Compliance er selvrapporteret via et spørgeskema. Patienterne skulle i spørgeskemaet angive for hvert lægemiddel, hvor mange tabletter de aktuelt havde taget de seneste fire dage inden konsultationen. Skemaet indeholdte ligeledes en symptomskala samt fire spørgsmål om afhængighedsadfærd. Depressionstilstanden blev ligeledes målt (CES-D skala). Compliance-mål De patienter, der i spørgeskemaet angav, at de i de seneste fire dage forude for konsultationen havde taget samtlige tabletter, der var ordineret, blev regnet for 100 % kompliante. Patienterne blev opgjort som non-kompliant, hvis de havde taget alle tabletter på en gang eller havde ændret deres medicindosering flere gange. Intervention Patienter i interventionsgrupper modtog udover standardbehandlingen 3 individuelle rådgivnings- og uddannelsessessioner ved en trænet sygeplejersker med sigte på at forbedre patientens selvopfattelse, handlekompetence og konkrete færdigheder i forhold til sygdommen og dennes behandling. Der var udviklet manualer/guidelines til sessionerne. Barrierer og forhindringer i relation til indtagelsen af medicinen blev inddraget. Sygeplejersken hjalp desuden patienten med at identificere angst, usikkerhed og lignende følelser for efterfølgende at finde måder at øge patienternes selvværd på og udvikle måder til at cope med de negative følelser. Patienternes beskrivelse af planer for hvordan de fastholdt compliance og årsager til den sidste episode, hvor de havde været nonkompliante, blev indsamlet. Dette for at skabe opmærksomhed omkring enkeltstående og fuldstændig non-compliance. Interventionen er baseret på principper inden for motivationel psykologi og er rettet imod kognitive, emotionelle, sociale og adfærdsmæssige aspekter, der vedrører compliance-adfærd. I interventionsgruppen gennemførte 54 % af patienterne alle tre sessioner. 46 % af interventionspatienterne havde kun delvis gennemført sessionerne. De patienter, der var HIV-smittet ved sprøjtemisbrug, var mindre tilbøjelige til at gennemføre interventionen. Compliance-tilgang Compliance-tilgangen er en traditionel efterlevelsestilgang. Interventionen bygger på den antagelse, at man gennem kognitiv terapi kan påvirke patientens selvopfattelse, handlekompetence og færdigheder vedr. compliance-adfærd. Forekomst af noncompliance Kliniske, patientrelaterede og økonomiske konsekvenser af noncompliance Effekt på compliance- Ikke undersøgt Ikke undersøgt Blandt de 202 patient var andelen af kompliante patienter i de to 117

126 adfærd Effekter på helbred og trivsel Effekter på viden, holdning, adfærd og tilfredshed Økonomiske effekter Faktorer der påvirker compliance Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens grupper ens ved undersøgelsens start 58 % vs. 63 %. Andelen af kompliante patienter (75 % vs. 61 %) var signifikant højere i interventionsgruppen ved slut M6. Blandt de patienter, der ved M6 var kompliante, var de patienter, der havde gennemført alle 3 sessioner signifikant flere end dem, der ikke havde gennemført alle sessioner. Ved M6 var der ingen forskel mellem grupperne hvad angår selvrapporterede symptomer. I begge grupper sås en signifikant gennemsnitlig stigning i antallet af CD4+ celler i perioden 0M til 6M. Det gennemsnitlige virale load HIV RNA faldt signifikant blandt de 123 patienter i interventionsgruppen fra start (0M) til slut (M6), mens det steg for de 121 patienter fra kontrolgruppen. Andelen af patienter med HIV RNA < 40 copies/ml forblev ens i de to grupper. Ikke undersøgt Ikke undersøgt Ikke undersøgt Den undersøgte uddannelses- og rådgivende intervention var effektiv til at øge compliance overfor behandling med antiretorvirale midler. Interventionen kan implementeres i de fleste kliniske rammer. Der er tale om en randomiseret og kontrolleret undersøgelse med deltagelse af 242 patienter. Formålet var at evaluere værdien af en intervention for at forbedre compliance til antiretroviral terapi af HIV-smittede patienter og viste, at intervention var effektiv til at øge compliance overfor behandling med antiretorvirale midler. Undersøgelsens design og dataopgørelse er godt, men komplekst, og der er ikke redegjort for randomisering. Der er anvendt en meget heterogen patientgruppen, men denne er på mange punkter sammenholdt med kontrolgruppen, og der er ikke fundet forskelle. Compliance var selvrapporteret, hvilket kan give bias. Perspektivering/ anvendelse Compliance er opgjort over en periode på 6 måneder, hvor interventionen viser signifikant forbedring af compliance. Usikkert er det dog, hvorvidt interventionens effekt er holdbar med tiden Patientgruppens compliance-adfærd er særlig følsom overfor påvirkninger af forskellig karakter, hvorfor det kunne være relevant at følge patientgruppen over en længere tidsperiode. Interventionen viser effekt efter 6 måneder og har et sådant omfang, at den må kunne implementeres i forskellige behandlingsregimer. 118

127 ID nummer 9.23 Implementering af lægemiddelbehandlinger compliance og concordance Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode A Pharmacy-Based Coaching Program to Improve Adherence to Antidepressant Treatment Among Primary Care Patients Brook OH, Hout H van, Stalman W, Nieuwenhuyse H, Bakker B, Heerdink E, Haan de M. Psychiatric Services 2005;56:487-9 (Holland). A: Randomiseret kontrolleret undersøgelse. At undersøge effekten af et apoteksbaseret coaching program på henholdsvis patientens compliance og depressionssymptomer. Compliance, depressionssymptomer. Den randomiserede kontrollerede undersøgelse er gennemført i perioden april 2000 til april 2001 på 19 apoteker i Holland. Inklusionskriterier var; patienter > 18 år, som havde en ny recept på et ikke-cyklisk antidepressiva, og som kunne besvare spørgeskema på Hollandsk. I alt 135 patienter deltog randomiseret fordelt på 64 patienter i interventions- og 71 i kontrolgruppen. I interventionsgruppen sprang 38 patienter fra, inden forsøget var afsluttet. Man foretog analyser både for gruppen, der gennemførte, samt for hele gruppen vha. tilregnet data. Patienter modtog deres antidepressiva i en elektronisk tablet container (edem), når de hentede deres medicin på apoteket. Denne container registrerede dag, time og minut, hver gang den blev åbnet. Patienternes depressionssymptomer er målt ved undersøgelsens start og efter 3 og 6 måneder. Depressionssymptomer er selvrapporteret efter SCL-13. Compliance-måling Compliance er bestemt efter 6 måneder. Korrekt medicinindtagelse blev beregnet som antal af registrerede åbninger af edem divideret med antal monitorerede dage i receptperioden. Compliance blev estimeret ved at fratrække antallet af dage, patienten havde været for længe om at hente medicinen på apoteket, fra hele 6 måneders perioden. Compliance blev ligeledes mål ved hjælp af apotekets computerbaserede patientmedicinfortegnelse. Intervention Patienterne i interventionsgruppen modtog tre coaching-sessioner med en farmaceut af minutters varighed. Ved baseline, efter 1 til 3 uger og igen efter 12 uger. Farmaceuten fulgte en liste over relevante diskussionsemner for coachingen. Interventionspatienterne modtog endvidere en informationsvideo til at tage med hjem af en varighed på 25 minutter. Temaet for videoen var betydning og vigtighed af compliance. 119

128 Compliance-tilgang Compliance-tilgangen tager udgangspunkt i concordance-tanken. Interventionen retter sig mod faktorer hos den enkelte patient og baserer sig på coaching-sessioner gennemført på apotek. Forekomst af noncompliance Kliniske, patientrelaterede og økonomiske konsekvenser af noncompliance Effekt på complianceadfærd Effekter på helbred og trivsel Effekter på viden, holdning, adfærd og tilfredshed Økonomiske effekter Faktorer der påvirker compliance Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Ikke undersøgt Ikke undersøgt Kun for de patienter, som gennemgik hele interventionen, indikerede resultaterne en signifikant bedre compliance i forhold til kontrolgruppen. Interventionen gav ingen forskel i symptomoplevelse mellem de to grupper. De patienter, som gennemførte undersøgelsen angav, at de ved undersøgelsens start havde signifikant mere tiltro til behandling med antidepressiva end de patienter, der droppede ud. Ikke undersøgt Ikke undersøgt Undersøgelsen viser, at kortvarige coaching-kontakter ved en farmaceut sammen med en informationsvideo hverken forbedrer compliance til behandling med antidepressiva eller depressionssymptomer. Derimod viste de patienter i interventionsgruppen, der fuldførte og modtog coaching-sessioner med farmaceuter, signifikant bedre compliance end kontrolgruppen. Der blev ikke fundet en effekt på depressionssymptomer. Denne undersøgelse havde til formål at undersøge effekten af et apoteksbaseret coaching-program på henholdsvis patientens compliance og depressionssymptomer. Resultaterne viste, at kun de patienter, der fuldførte interventionen, viste signifikant bedre compliance end kontrolgruppen. Interventionen havde ingen indvirkning på symptomerne. Undersøgelsen var fra start baseret på 135 patienter, men meget få patienter gennemførte undersøgelsen efter den oprindelige protokol, hvilket gør resultatet svagt. Desuden er undersøgelsens design og resultater vanskeligt at gennemskue. Hverken patienter eller farmaceuter var blindet over for randomiseringen, hvilket kan have betydet en mindsket forskel imellem de to undersøgte grupper. Alle patienter i undersøgelsen er endvidere gjort opmærksomme på, at deres compliance-grad følges, hvilket kan have betydet en generel forbedring af compliance. Interessant nok syntes en øget compliance ikke at indvirke på symptomerne. 120

129 Perspektivering/ anvendelse Undersøgelsen peger i retningen af, at coaching af brugere af antidepressiva kan øge compliance. På grund af det lille antal patienter i interventionsgruppen bør undersøgelsen følges op af en større undersøgelse. 121

130 ID nummer 9.24 Implementering af lægemiddelbehandlinger compliance og concordance Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Enhancing adherence to prevent depression relapse in primary care Lin EHB, Korff M von, Ludman EJ, Rutter C, Bush TM, Simon GE, Unützer J, Walker E, Katon WJ. General Hospital Psychiatry 2003;25: (USA). A: Randomiseret kontrolleret undersøgelse At undersøge effekten af en intervention på depressionspatienters holdning til deres medicinering og egenomsorg. Samt undersøge hvorvidt de ændringer, interventionen gav, førte til længerevarende bedring af compliance-grad. Compliance, effekt på holdninger og adfærd. Patienter med høj risiko for tilbagefald af depression blev udvalgt vha. apotekets og lægers patientdata. Deltagerne skulle være i aldersgruppen år og have modtaget en ny recept fra en almen praktiserende læge med ordination af antidepressiva på indikationen depression eller angst. De blev inkluderet 6-8 uger efter ordinationen, og inklusionskriterierne var: væsentlig forbedring i depressionsindeks samt høj risiko for tilbagefald (def.> 3 depressioner eller kronisk depression). Eksklusionskriterier var: scoring på >2 iflg. Cage spørgeskema om alkohol, plan om at udmelde sig fra praksis inden for et år, for nyligt anvendt stemningsstabiliserende eller antipsykotisk medicin, gravid eller ammende, nuværende medicinering ved psykiater. Der blev lavet personligt interview ved baseline samt blindet telefoninterview ved 3, 6, 9 og 12 måneder for at vurdere; holdninger til medicinen, fortrolighed ved bivirkninger og håndtering af depressionen. 386 patienter blev randomiseret til at modtage 12 måneders intervention. Af disse fuldførte 315 (82 %) alle followup vurderingerne, med 170 i interventionsgruppen og 145 til almindelig behandling. (De, der fuldførte, havde signifikant lavere depressionsscore ved baseline (SCL-score). Compliance-måling Compliance blev målt ved selvrapportering i form af spørgsmålet: Hvor mange dage i den seneste måned har du taget dit antidepressiva?. Compliance-mål Man blev vurderet som kompliant, hvis man havde taget den antidepressive medicin i 25 dage eller derover i den foregående måned. For Fluoxetin blev man, på grund af den lange halveringstid, vurderet som kompliant ved indtagelse i 15 dage eller derover. 122

131 Intervention Interventionsprogrammet indeholdt 2 besøg hos en specialist i forebyggelse af depression. De involverede specialister og sygeplejerske modtog en 60 siders træningsmanual og to ½-dags træningssessioner med en psykiater, en praktiserende læge samt en psykolog. Specialisterne blev desuden superviseret undervej af psykiatere, hvor cases blev diskuteret, og rekommandationer i behandlingerne justeret. Interventionen integrerede evidens-baseret farmakoterapi og psykoterapi for at modvirke tilbagefald. Interventionen integrerede kognitiv adfærd samt motiverende interviews. De involverede patienter fik forklaret, hvorfor der var risiko for tilbagefald og anerkendte samtidig den enkelte patients holdninger, anskuelser samt behandlingsvalg. Dernæst blev det forklaret, hvorfor vedvarende farmakoterapi kunne være væsentlig for at undgå tilbagefald. Med fokus på shared decision making forsøgte specialisterne at hjælpe patienterne med at afklare opfattelser omkring fordele og ulemper ved langtidsfarmakoterapi, og der blev i fællesskab fundet metoder til at klare bivirkninger samt andre problemer for patienten. Målet med interventionen var, at hver patient skrev og implementerede deres personlige plan for modvirkning af tilbagefald. Tre skemalagte telefonopkald for at følge patientens fremgang og fire personlige breve (3, 6, 10 og12 måneder efter start) skulle erindre og motivere patienterne til at fortsætte deres plan. De praktiserende læger blev underrettet om deres patienters status. Compliance-tilgang Compliance-tilgangen tager udgangspunkt i concordance-tanken. Interventionen er rettet mod faktorer hos den enkelte patient og integrerer kognitiv adfærdsmæssige strategier og motiverende interviews med fokus på shared decision making. Forekomst af noncompliance Kliniske, patientrelaterede og økonomiske konsekvenser af noncompliance Effekt på complianceadfærd Effekter på helbred og trivsel Effekter på viden, holdning, adfærd og tilfredshed Økonomiske effekter Ikke undersøgt Ikke undersøgt Ikke undersøgt Ikke undersøg Interventionen havde en positiv påvirkning på: holdningen til medicineringen, selvtilliden i forhold til håndtering af bivirkninger, symptom monitorering, opmærksomheden overfor tidlige tegn på tilbagefald samt coping. Ikke undersøgt 123

132 Faktorer der påvirker compliance Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering/ anvendelse Der blev fundet to signifikante prædiktorer for compliance: Patientens holdning overfor antidepressiv medicin og deres sikkerhed i håndteringen af bivirkninger. Interventionen havde en positiv påvirkning på: holdningen til medicineringen, selvtilliden i forhold til håndtering af bivirkninger, symptom monitorering, opmærksomheden overfor tidlige tegn på tilbagefald samt coping. Blandt depressive patienter med høj risiko for tilbagefald var forøget positiv holdning overfor antidepressiv medicin samt stor sikkerhed i håndteringen af bivirkninger nøglefaktorer i forhold til øget compliance i vedligeholdelsesterapi. Denne randomiserede kontrollerede undersøgelse baserer sig på 315 patienter. Formålet med undersøgelsen var at undersøge effekten af en intervention på depressionspatienters holdning til deres medicinering og egenomsorg. Samt undersøge hvorvidt de ændringer, interventionen gav, førte til længerevarende bedring af compliance-grad. Resultaterne viser, at der blandt depressive patienter med høj risiko for tilbagefald var forøget positiv holdning overfor antidepressiv medicin samt stor sikkerhed i håndteringen af bivirkninger nøglefaktorer i forhold til øget compliance i vedligeholdelsesterapi. Forfatterne påpeger, at de, der fuldførte, havde signifikant lavere depressionsscore ved baseline (SCL-score), og compliance var meget høj gennem hele undersøgelsen i forhold til andre studier. Undersøgelsens generaliserbarhed til andre grupper af brugere af antidepressiva kan derfor være tvivlsom. Dette studie har identificeret sandsynlige mekanismer til forøgelse af compliance blandt langtidsbrugere af antidepressiva. En udvidelse til andre grupper af brugere af antidepressiva ville være interessant. 124

133 ID nummer 9.25 Implementering af lægemiddelbehandlinger compliance og concordance Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode A Randomized Controlled Study of Cognitive Therapy for Relapse Prevention for Bipolar Affective Disorder Lam DH, Watkins ER, Hayward P, Bright J, Wright K, Kerr N, Parr-Davis G, Sham P. Archives of General Psychiatry 2003;60: (England). A: Randomiseret, kontrolleret undersøgelse At teste effekten af kognitiv terapi til patienter med bipolær depression på sygdomsforløb, funktionsevne, håndteringsstrategier ved forvarsler på sygdommen samt på patientens compliance over for medicinsk behandling. Compliance, effekt på helbred og trivsel, effekt på adfærd. I alt 103 patienter med bipolær depression blev inkluderet i undersøgelsen og randomiseret til 51 i interventionsgruppen og 52 i kontrolgruppen. Inklusionskriterier var: bipolær sygdom (i overensstemmelse med DSM-IV), ordineret profylaktisk medicin i tilstrækkelig dosering, alder år, mindst to episoder i de seneste to år eller tre episoder i de seneste fem år, ikke befinde sig i en bipolær episode, Beck Depression Inventory (BDI) < 30, Beck-Rafaelsen Mania Rating Scale (MRS) < 9. Eksklusionskriterier var: patienter i akutte episoder eller med mange tilbagevendende symptomer samt patienter med selvmordstanker og patienter med en form for misbrug. Kontrolpatienterne modtog behandling med stemningsstabiliserende medicin og regelmæssig opfølgning i ambulatorieregime. Interventionsgruppen modtog det samme, men derudover individuel kognitiv terapi. Der er i artiklen redegjort detaljeret for måleredskaber for de enkelte resultatmål (indre tilstand, social præstation, håndtering af forvarsler af symptomer), men her er kun medtaget det for compliance. Compliance-måling Compliance er målt vha. spørgeskema, hvor patienten kunne angive, hvorvidt de indenfor den seneste måned havde fået taget deres medicin, ikke havde fået taget medicinen 1 eller 2 gange, ikke havde fået taget medicinen 3-7 gange, ikke havde fået taget 7 eller flere gange, eller om de helt var stoppet med at tage medicinen. Spørgeskemaet er sendt hver måned til patienterne og til læge og sygeplejerske ved 6 måneder. Compliance er endvidere sammenlignet med målte serumværdier. Compliance-mål God compliance er defineret som, at patienten < 3 gange ikke havde fået taget sin medicin. 125

134 Intervention Interventionen bestod af individuelle sessioner indenfor de første seks måneder og 2 opfriskningssessions i de efterfølgende seks måneder. Terapien blev gennemført af kliniske psykologer og optaget på bånd til ugentlig supervision af en times varighed. I tillæg til den traditionelle kognitive terapi blev der sat fokus på vigtigheden i kombinationen af medicinering og psykologisk terapi, værktøj til monitorering af sindstilstand, vigtigheden af søvn og rutiner, adfærd som kompenserer for tabt tid i relation til sygdom. Compliance-tilgang Ud fra beskrivelserne i studiet kan der ikke udledes en konkret compliance-tilgang. Interventionen retter sig mod faktorer hos den enkelte patient og faktorer relateret til terapien og bygger på den antagelse, at man gennem kognitiv terapi kan ændre sygdomsforløb, funktionsevne og compliance. Forekomst af noncompliance Kliniske, patientrelaterede og økonomiske konsekvenser af noncompliance Effekt på complianceadfærd Effekter på helbred og trivsel Ikke undersøgt Ikke undersøgt Ved måned 6 havde 93,1 % af patienterne i interventionsgruppen mod 78,3 % i kontrolgruppen passende serumværdier. Resultatet var ikke signifikant. Der var signifikant overensstemmelse mellem patienternes egne compliance-rapporteringer og det målte serumniveau. 90,9 % af de patienter, der havde god compliance, havde et tilstrækkeligt serumniveau mod 50,0 % af de patienter, der ikke havde god compliance. Ved 6 måneder rapporterede en større andel i interventionsgruppen end kontrolgruppen at have god compliance (88,4 % mod 66,7 %). Dette forblev også signifikant efter korrektion for patienternes compliance ved undersøgelsens start. 53 % af patienterne havde tilbagefald indenfor undersøgelsens 12 måneder. Den aktuelle kumulerede tilbagefaldshyppighed var for interventions- og kontrolgruppe henholdsvis 28,3 % og 50,0 % ved 6. måned og 43,8 % og 75,0 % ved 12. måned. Forholdet mellem de to grupper med hensyn til risiko for tilbagefald var 0,40, efter der var taget hensyn til compliance. Signifikant færre patienter i interventionsgruppen oplevede depressive, maniske eller miksede episoder, efter der var korrigeret i forhold til tidligere episoder. Signifikant færre patienter fra interventionsgruppen blev indlagt for behandling af bipolær depression. Ved korrigering for både medicin-compliance og foregående antal af episoder sås stadig signifikant færre patienter i interventionsgruppen, som oplevede en bipolær episode gennem de 12 måneder. Patienterne i interventionsgruppen havde signifikant færre dage med bipolære episoder, manier og depression også ved korrektion for foregående antal af episoder samt medicin-compliance. Patienter i interventionsgruppen havde signifikant færre indlæggelsesdage på hospital for behandling af bipolære episoder 126

135 samt behandling for depression. Der sås en signifikant sammenhæng mellem gruppen og tiden på den gennemsnitlige Beck Depression Inventory scoring (BDI). BDIscoringen faldt for interventionsgruppen inden for de første 6 måneder, hvor interventionsgruppen modtog interventionen og steg for kontrolgruppen. For de to grupper var der gennem hele året ingen signifikant forskel på den gennemsnitlige scoring for total BDI, Beck Hopelessness Scale (BHS) eller Internal State Scale (ISS) aktivitet. På intet tidspunkt havde kontrolgruppen en signifikant lavere score mht. humørstemning. Resultaterne indikerede en større grad af humørsvingninger for kontrolgruppen end for interventionsgruppen. Effekter på viden, holdning, adfærd og tilfredshed Økonomiske effekter Faktorer der påvirker compliance Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering/ anvendelse Der sås en signifikant sammenhæng mellem patienternes scoring efter the Medicial Research Council Social Performance Schedule (social præstation) og patienternes egne redegørelser ved måned 6 og 12. Der fandtes mht. MRS, Hamilton Depression Rating Scale, Medical Research Council Social Performance Schedule, mestring af forvarsler på manier og depressioner en signifikant forskel mellem intervention og kontrolgruppe. Der sås ingen signifikant forskel i det gennemsnitlige antal psykiatriske konsultationer gennem hele året mellem de to grupper. Der sås ligeledes ingen forskel mellem de to grupper mht. hvilke lægemidler (2 stemningsstabiliserende midler, antidepressiva eller neuroleptika), der blev ordineret. Ikke undersøgt Ikke undersøgt Resultaterne understøtter konklusionen om, at kognitiv terapi, som er specifikt designet til at forebygge tilbagefald af bipolær sygdom, er et anvendeligt redskab i sammenhæng med stemningsstabiliserende medicin. Der er tale om en randomiseret og kontrolleret undersøgelse med deltagelse af patienter med høj risiko for tilbagefald af bipolær depression. Undersøgelsen er baseret på 103 patienter og havde som formål at teste effekten af kognitiv terapi på sygdomsforløb, funktionsevne, håndteringsstrategier ved forvarsler på sygdommen samt på patientens compliance over for medicinsk behandling. Interventionen viser effekt på mange af de undersøgte parametre som fx kliniske effekter, compliance, indlæggelser. Det er dog vanskeligt at afgøre, om effekten på de kliniske parametre skyldes interventionen eller en bedre compliance-grad blandt patienterne i interventionsgruppen. Interventionen er begrænset beskrevet mht. indhold for de gennemførte sessioner. Der er redegjort fyldestgørende for anvendte målemetoder. Undersøgelsen viser, at kognitiv terapi kan være effektfuld som tillæg til vanlig medicinering. Terapien har ene positiv effekt på patienternes sygdom, hverdag og aktivitet, ligesom patienterne oplever færre indlæggelser og sygedage. Det kunne derfor være interessant at se på undersøgelsen med en økonomisk vinkel. 127

136 ID nummer 9.26 Implementering af lægemiddelbehandlinger compliance og concordance Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode A randomized trial of relapse prevention of depression in primary care Katon W, Rutter C, Ludman EJ, Korff M Von, Lin E, Simon G, Bush T, Walker E, Unützer J. Archives of General Psychiatry 2001;58:241-7 (USA). A: Randomiseret kontrolleret undersøgelse At undersøge om et program til modvirkning af tilbagefald påvirker compliance til antidepressiva og giver færre depressive symptomer over en etårig periode, samt om programmet resulterer i færre tilbagefald af major depression perioder over et år. Compliance, symptomer, tilbagefald. Patienter med høj risiko for tilbagefald af depression blev udvalgt vha. apotekets og lægers patientdata. Deltagerne skulle være i aldersgruppen år og have modtaget en ny recept fra en almen praktiserende læge med ordination af antidepressiva på indikationen depression eller angst (ingen recept mindst 120 dage tilbage). De blev inkluderet 8 uger efter ordinationen, og inklusionskriterierne var: væsentlig forbedring i depressionsindeks samt høj risiko for tilbagefald. Hvilket blandt andet svarede til < 4 DSM-IV større depressionssymptomer og en baggrund med 3 eller flere episoder med depression. Eksklusionskriterier var: scoring på > 2 iflg. Cage spørgeskema om alkohol, plan om at udmelde sig fra praksis inden for et år, for nyligt anvendt stemningsstabiliserende eller antipsykotisk medicin, gravid eller ammende, nuværende medicinering ved psykiater, tilknyttet en psykiater. Der blev lavet personligt interview ved baseline samt blindet telefoninterview ved 3, 6, 9 og 12 måneder for at vurdere compliance og symptomer (SCL-20 score). 386 patienter blev randomiseret til at modtage 12 måneders intervention. 194 deltog i interventionen, og 192 fik den normale behandling (medicinsk behandling og 2-4 besøg i praksis gennem de 6 første måneders behandling). Compliance-måling Baseret på data om receptfornyelse blev patienten vurderet komplient ved 3, 6, 9 og 12 måneder. Det blev desuden vurderet, hvorvidt de modtog en passende dosis gennem 90 dage eller mere i undersøgelsesåret. Compliance-mål Den laveste dosis blev defineret som den rekommanderede i Agency for Health Care Policy and research Guidelines og i guidelines developed for newer agents. 128

137 Intervention Interventionsprogrammet indeholdt 2 (90 og 60 minutter) besøg hos en specialist i forebyggelse af depression. Før det indledende besøg fik patienterne i interventionsgruppen en bog og en video, hvis mål var øget patientuddannelse samt en styrkelse af egenomsorg i forhold til deres depression. De involverede specialister og sygeplejerske modtog en 60 siders træningsmanual og to ½-dages træningssessioner med en psykiater, en praktiserende læge samt en psykolog. Specialisterne blev desuden superviseret undervej af psykiatere, hvor cases blev diskuteret og rekommandationer i behandlingerne justeret. Interventionen integrerede evidensbaseret farmakoterapi og psykoterapi for at modvirke tilbagefald. Målet med interventionen var at forbedre langtids-compliance til antidepressiva, at øge opmærksomheden overfor symptomer og tilbagefald samt at styrke proaktive tiltag som respons på advarselstegnene. Desuden var målet at øget den daglige brug af depressionsbehandlingsteknikker (eksempelvis motion). Det primære mål var, at hver patient skrev og implementerede deres personlige plan for modvirkning af tilbagefald. Tre skemalagte telefonopkald (1, 4 og 8,5 måneder efter 2. samtale) for at følge patientens fremgang og fire personlige breve (2, 6, 10 og12 måneder efter start) skulle styrke compliance samt genkende og monitorere symptomer. Specialisten gennemgik apotekernes database hver måned, og var der afvigelser i fornyelsen af recepten, blev de praktiserende læger underrettet om deres patienters status. Hvis patienternes feedback viste symptomer, blev patienten kontaktet af specialisten. Compliance-tilgang Compliance-tilgangen er en traditionel efterlevelsestilgang. Interventionen er rettet mod faktorer hos den enkelte patient og baserer sig på kognitive adfærdsmæssige strategier til påvirkning af compliance og sygdomsforløb. Forekomst af noncompliance Kliniske, patientrelaterede og økonomiske konsekvenser af noncompliance Effekt på complianceadfærd Ikke undersøgt Ikke undersøgt Interventionspatienterne var signifikant bedre til at få fornyet en recept på antidepressiva gennem den etårige followup periode. Interventionsgruppen havde signifikant større compliance til en passende dosis i forhold til gruppen i den sædvanlige behandling gennem followup perioden. Effekter på helbred og trivsel SCL-depressionsscoren var lavere i interventionsgruppen end for gruppen med standardbehandling. Det overordnede antal tilbagefald var ens for interventionsgruppen og for gruppen med almindelig behandling. 129

138 Effekter på viden, holdning, adfærd og tilfredshed Økonomiske effekter Faktorer der påvirker compliance Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering/ anvendelse Ikke undersøgt Ikke undersøgt Ikke undersøgt For patienter med stor risiko for tilbagefald og med væsentlige forbedringer som en konsekvens af antidepressiv behandling viser interventionen en signifikant forbedring i compliance til antidepressiva behandling og på symptom outcome. Denne undersøgelse er baseret på 386 randomiserede brugere af antidepressiva. Undersøgelsen havde som formål at undersøge, om et program til modvirkning af tilbagefald påvirker compliance til antidepressiva og giver færre depressive symptomer og tilbagefald over en etårig periode. Undersøgelsen viser, at uddannelse af patienter kan have en positiv effekt på compliance i relation til antidepressiv behandling, samt at symptomerne var færre. Interventionen havde ingen effekt på antallet af tilbagefald. Der sker et øget dropout over tid i relation til interviewene, som der forsøges justeres for ved hjælp af modeller. Undersøgelsen viser, at uddannelse kan være effektfuld som tillæg til vanlig medicinering. Forfatterne peger på, at patienterne i undersøgelsen stammede fra en region med høj beskæftigelse og uddannelsesniveau, og at resultaterne derfor ikke kan generaliseres. En undersøgelse, der går udover denne gruppe af patienter, ville være interessant. 130

139 ID nummer 9.27 Implementering af lægemiddelbehandlinger compliance og concordance Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Drug therapy in the elderly: what doctors believe and patients actually do Barat I, Andreasen F, Damsgaard EMS, British Journal of Clinical Pharmacology 2001;51: (Danmark). A: Randomiseret undersøgelse. At undersøge compliance blandt ældre der bor i eget hjem, at vurdere deres viden om deres egen behandling og at indikere fokusområder for compliance-fremmende interventioner. Compliance-grad, selvopfattet compliance Viden om lægemiddelbehandlingen, årsager til non-compliance. En tværsnitsundersøgelse af data indsamlet blandt en tilfældigt udvalgt gruppe på 348 personer på 75 år, fundet blandt ældre i Århus kommune, Danmark, ved hjælp af register. De anvendte tilsammen forskellige receptpligtige lægemidler. Information om deltagernes samlede lægemiddelforbrug blev indsamlet i forbindelse med et hjemmebesøg af en sygeplejerske eller læge. Besøget tog omkring 2 timer. Deltagernes lægemiddelbeholdning blev undersøgt. De ældre blev bedt om at finde deres lægemidler frem. Det var patientens udsagn og dosis, frekvens og tidspunkt for indtagelse, og ikke instruktionen på lægemidlets etiket, som blev registeret. De ældre beskrev for hvert lægemiddel, om de var kommet til at springe over eller tage en ekstra dosis, og hvor ofte det skete. Det blev registeret, hvem der havde udskrevet lægemidlet, og om den ældre anvendte compliance-hjælpemidler, og om den ældre blev hjulpet af eksempelvis slægtninge. Den ældres viden om lægemidlerne blev ligeledes vurderet. Desuden blev de ældre kognitivt og funktionelt vurderet. Informationer omkring lægemidlerne blev indhentet fra den enkelte deltagers praktiserende læge. Compliance-måling Compliance blev målt som graden af overensstemmelse mellem lægens liste over anvendte lægemidler hos den enkelte og det egentlige forbrug, som den enkelte rapporterede. Compliance blev vurderet på: lægemidlet, dosis og regi. Desuden blev deltagernes selvrapporterede compliance noteret. Compliance-mål En patient regnes for kompliant, hvis der er en afvigelse på 20 % eller der under mellem lægens opfattelse af patientens medicinindtagelse og den aktuelle medicinindtagelse hos patienten. Dette er valgt for at kompensere for eventuelle unøjagtigheder i lægens journalførelse. Ved den selvrapporterede compliance blev man vurderet som 131

140 non-kompliant, hvis der var oversprunget en dosis eller taget en ekstra dosis i forhold til forskrevet for mindst et af lægemidlerne mindst en gang om måneden. Intervention Der er ikke gennemført intervention. Compliance-tilgang Compliance-tilgangen er en traditionel efterlevelsestilgang. Compliance bliver her defineret som: Patientens brug af det rigtige lægemiddel, i den rigtige dosis, med det rigtige interval. Forekomst af noncompliance Sammenligning af patientens forbrug med lægens ordinationer viser, at 22 % af de ældre ikke har alle de ordinerede lægemidler. 71 % afviger fra de ordinerede doser, og 66 % fra det ordinerede regi. 24 % af patienterne tager nu og da en ekstra dosis eller springer en dosis over. Der er flest afvigelser fra foreskrevet i form af lavere dosis og frekvensmæssig færre indtagelser. Dosis- og regi-afvigelsen var signifikant for lægemidler til muskler, led og knogler, lægemidler til centralnervesystemet og lægemidler til respirationsorganer. Kliniske, patientrelaterede og økonomiske konsekvenser af noncompliance Effekt på complianceadfærd Effekter på helbred og trivsel Effekter på viden, holdning, adfærd og tilfredshed Økonomiske effekter Faktorer der påvirker compliance Ikke undersøgt Ikke undersøgt Ikke undersøgt Ikke undersøgt Ikke undersøgt Variationer i dosis er dobbelt så stor blandt ældre, der bor alene, i forhold til ældre der bor sammen med nogen. Variationer i de lægemidler, patienten konkret indtager og det, der optræder på ordinerede lægers liste, er 2,5 gange større, hvis der er mere end en ordinerende læge. Mistanke om demens forhøjede risikoen for, at der sker variationer i regimet med en faktor 9. Brug af compliance-hjælpemidler (doseringsæsker og medicinoversigt) sænker variationer mellem de lægemidler, patienten konkret indtager og det, der optræder på ordinerede lægers liste, med en faktor 3,8. Brugere af 3 eller derover receptpligtige lægemidler var associeret 132

141 med 1,2-2,5 højere risiko for non-compliance alt efter hvilke compliance-mål, der blev anvendt (variation i lægemiddel, dosisvariation, variation i regimen eller selvvurderet compliance). Køn, skoleuddannelse, sandsynlighed for depression, antallet af håndkøbslægemidler og alkoholforbrug er i denne undersøgelse ikke fundet at have nogen korrelation med non-compliance. Forfatterens konklusion Evalueringen af compliance med en differentieret metode (lægemidlet, dosis og regi) kvantificerer informationerne om befolkningens vaner mht. medicinindtagelse. Afhængig af, om der blev målt på lægemidler, dosisvariationer eller variationer i regimen, blev det fundet non-compliance i % af tilfældene. De største variationer blev fundet blandt symptombehandlinger. Den generelle tendens var, at mængden af medicin blev nedsat. Patienternes viden om deres medicin var dårlig. Forståelig information om lægemidler til de ældre kan måske hæve opmærksomheden omkring fordele og risici af lægemidlerne og kan måske øge compliance. Uanset hvilket compliance-mål, der blev anvendt, viste undersøgelsen, at antallet af lægemidler er en stærk predictor for non-compliance. Brugen af compliance-hjælpemidler kan måske reducere non-compliance. Baseret på fundene i denne undersøgelse anbefaler vi, at hver læge foretager en grundig vurdering af hvert enkelt lægemiddel, men henblik på at reducere det samlede antal lægemidler og antallet af lægemiddelindtagelser pr dag. Der skal udvises speciel opmærksomhed til patienter, der bor alene og personer, der viser tegn på demens. Sammenfatning af evidens Perspektivering/ anvendelse Denne undersøgelse er baseret på data indsamlet blandt en randomiseret gruppe på 348 personer fundet blandt ældre ved hjælp af register. Formålet med undersøgelsen var at undersøge compliance blandt ældre, der bor i eget hjem, at vurdere deres viden om deres egen behandling og at indikere fokusområder for compliance-fremmende interventioner. Undersøgelsen giver et godt indblik i, hvor der er non-comliance blandt ældre og hvilke faktorer, der spiller ind. Resultaterne viste, at afhængig af, om der blev målt på lægemidler, dosisvariationer eller variationer i regimen, blev det fundet non-compliance i % af tilfældene. Patienternes viden om deres medicin var dårlig. Forståelig information om lægemidler til de ældre kan måske hæve opmærksomheden omkring fordele og risici af lægemidlerne og kan måske øge compliance. Uanset hvilket compliance-mål, der blev anvendt, viste undersøgelsen, at antallet af lægemidler er en stærk predictor for non-compliance. Brugen af compliance-hjælpemidler kan måske reducere non-compliance. Undersøgelsen giver et godt indblik i, hvor der er non-comliance bland ældre og hvilke faktorer, der spiller ind, og baseret på denne viden ville tiltag til reduktion af non-compliance kunne tages. 133

142 ID nummer 9.28 Implementering af lægemiddelbehandlinger compliance og concordance Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode P-piller: viden og komplians Koch T, Marslew U, Nielsen MR. Ugeskrift for læger 1993; 155(44): (Danmark). D: Beskrivende undersøgelse. At belyse compliance hos kvinder, som tog p-piller samt disse kvinders viden om menstruationens fysiologi, p-pillers virkningsmekanismer og bivirkninger. Compliance, faktorer der påvirker compliance. Fra en kompagniskabspraksis i Rødovre Kommune blev alle kvindelige patienter i alderen år, som tog p-piller. udvalgt. I alt 131 patienter fik tilbuddet om at deltage, og 11 takkede nej. Et struktureret interview af ca. 45 minutter blev gennemført i konsultationen eller i kvindernes eget hjem i perioden 1. august 1987 til 1. november Til brug ved interviewet blev et spørgeskema med 49 spørgsmål anvendt, hvor 21 belyste informationsniveau, 8 omhandlede compliance og resten enkeltinformationer om fx rygevaner, anvendelsesperiode og bivirkninger. En stor del af spørgsmålene havde fastlagte svarkategorier, men mulighed for individuelle besvarelser var til stede. Compliance-måling Compliance blev beregnet via et pointsystem, hvor hvert rigtigt svar gav et point, og forkerte svar nul point. Compliance-mål For compliance-scoring var højst opnåelige antal point 8. Intervention Der er ikke gennemført en intervention Compliance-tilgang Compliance-tilgangen er en traditionel efterlevelsestilgang. Compliance er defineret som en kvindes villighed til at tage p- pillerne som foreskrevet, hvilket ved p-pillebrug skal opfattes som brugerens adfærdsmønster, når der glemmes piller, når der er uregelmæssigheder i blødningsmønsteret, ved start på en ny pakke etc. Forekomst af noncompliance Kliniske, patientrelaterede og økonomiske Denne undersøgelse viser, at compliance er høj med en middelscoring på 5,3. Til trods af, at 48 % af de adspurgte på et tidspunkt havde glemt at tage deres p-pille, vidste størstedelen (94 %), hvorledes de skulle forholde sig, og de overholdt de forskrevne regler. Compliance øgedes ikke med stigende alder, stigende social status eller stigende antal graviditeter. Ikke undersøgt. 134

143 konsekvenser af noncompliance Effekt på complianceadfærd Effekter på helbred og trivsel Effekter på viden, holdning, adfærd og tilfredshed Økonomiske effekter Faktorer der påvirker compliance Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. Undersøgelsen viste, at den vigtigste informationskilde var den praktiserende læge og ugebladene. Der var negativ signifikant sammenhæng mellem socialstatus og informationsscoring samt positiv signifikant sammenhæng mellem alder og informationsniveauet. Informationsniveauet var højere hos kvinder i fast parforhold end hos kvinder uden fast partner og steg med antallet af graviditeter. Der var positiv signifikant korrelation mellem varigheden af pilleindtagelsen og informationsscore. Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. Compliance blandt de interviewede p-pillebrugere var høj og betydelig højere end i tidligere gennemførte undersøgelser, men der er behov for mere effektiv information om p-pillers virkninger samt om menstruationens fysiologi. Undersøgelsen havde som formål at belyse compliance hos kvinder, som tog p-piller samt disse kvinders viden om menstruationens fysiologi, p-pillers virkningsmekanismer og bivirkninger. Resultaterne baserer sig på 120 strukturerede interviews og viser, at compliance blandt de interviewede p- pillebrugere var høj. Her skal det dog tages i betragtning, at kvinderne selv har valgt at anvende p-piller. Kvinderne udgør en aldersmæssig repræsentativ gruppe. Kvinderne er ikke selekteret, da alle kvindelige patienter i praksisen, som i undersøgelsesperioden tog p-piller, blev adspurgt, og kun 8 % valgte ikke at deltage. Perspektivering/ anvendelse Der er tale om strukturerede interviews, hvor der er særlig fokus på informationsscoring og kun i begrænset omfang compliance. Undersøgelsen kan bruges til at klarlægge, om p-pillebrugerne har den viden, der fra en ekspertvinkel ønskes og som relateres til høj grad af compliance. Den indkomne viden kan anvendes i udviklingen af interventioner med det formål at øge compliancegraden blandt p-pillebrugere. 135

144 ID nummer 9.29 Implementering af lægemiddelbehandlinger compliance og concordance Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Komplians ved behandling af osteoporose med bisfosfonat Wulff R, Abrahamsen B, Ejersted CA, Christensen PM, Brixen KT. Ugeskrift for læger 2004;196:49-53 (Danmark). D: Beskrivende undersøgelse. At undersøge compliance ved behandling med bisfosfonat blandt postmenopausale kvinder med osteoporose henvist fra almen praksis. Compliance, faktorer der påvirker compliance. I spørgeskemaundersøgelsen deltog postmenopausale kvinder, der i perioden januar 1999 til januar 2000 fik diagnosticeret osteoporose på Endokrinologisk Afdeling M, Odense Universitetshospital og påbegyndte behandling med bisfosfonater. I alt 177 patienter fik tilsendt et informationsbrev, svarkuvert og et spørgeskema med 28 spørgsmål. 110 patienter ønskede at deltage og besvare spørgsmål om, hvordan, hvornår og hvor ofte patienten indtog det aktuelle medikament samt en række spørgsmål om sygehistorie, glukokortikoidbehandling, afstand til apoteket og personlig indkomst. Compliance-måling Compliance er selvrapporteret og er fundet ved hjælp af et spørgeskema bestående af 28 spørgsmål om, hvordan, hvornår og hvor ofte patienten tog sin medicin. Intervention Der er ikke gennemført en intervention Compliance-tilgang Compliance-tilgangen er en traditionel efterlevelsestilgang. Patienter, der fulgte samtlige instruktioner vedrørende den medikamentelle behandling, er i denne undersøgelse blevet betragtet som kompliante. Forekomst af noncompliance Kliniske, patientrelaterede og økonomiske konsekvenser af noncompliance Effekt på complianceadfærd Effekter på helbred og trivsel Effekter på viden, holdning, adfærd og tilfredshed Compliance ved behandling med bisfosfonater var efter et, to og tre års behandling henholdsvis 96 %, 62 % og 42 %. Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. 136

145 Økonomiske effekter Faktorer der påvirker compliance Ikke undersøgt. Den stærkeste prædiktor for compliance var omfanget af information, patienten havde fået. 93 % af patienterne, der følte sig tilstrækkeligt informeret i forbindelse med behandlingsstart, var kompliante, mens kun 6 % af patienterne, som følte sig dårligt informeret, var kompliante. Compliance tenderede til at være bedre blandt patienter med tidligere osteoporotiske frakturer end blandt patienter uden, men forskellen var ikke signifikant. Uddannelsesniveauet var signifikant relateret til compliance. 35 % af patienterne oplevede bivirkninger, men forekomsten blandt kompliante patienter var ikke signifikant. Præparatets pris, patienters gener på grund af osteoporose, knoglemineraltæthed (BMD), steroidbehandling, indkomst eller alder var ikke signifikant forskellig blandt kompliante og ikkekompliante patienter. Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Undersøgelsen viser, at compliance ved bisfosfonatbehandlingen er betydelig lavere i klinisk praksis end i randomiserede studier. Undersøgelsen viser, at compliance efter et, to og tre års behandling var henholdsvis 96 %, 62 % og 42 %. Den stærkeste prædiktor for compliance var omfanget af den information, patienten havde modtaget. Uddannelsesniveauet var ligeledes signifikant relateret til compliance. Forekomsten af bivirkninger, præparatets pris, gener på grund af osteoporose, alder, tidligere osteoporotiske frakturer, steroidbehandling, indkomst eller knoglemineraltæthed havde ikke signifikant betydning. Denne undersøgelse havde til formål at undersøge compliance ved behandling med bisfosfonat blandt postmenopausale kvinder med osteoporose. Den er baseret på en spørgeskemaundersøgelse besvaret af 110 patienter. Undersøgelse indebar ikke en intervention, men kortlagde compliance og viste, at stærkeste prædiktor for compliance var omfanget af den information, patienten havde modtaget. Uddannelsesniveauet var ligeledes signifikant relateret til compliance. Forekomsten af bivirkninger, præparatets pris, gener på grund af osteoporose, alder, tidligere osteoporotiske frakturer, steroidbehandling, indkomst eller knoglemineraltæthed havde ikke signifikant betydning. Compliance ved behandling med bisfosfonater var efter et, to og tre års behandling henholdsvis 96 %, 62 % og 42 %. Forfatterne peger på, at responsraten var relativ lav (62 %), hvilket kan have betydet en overestimering af compliance-graden. Perspektivering/ anvendelse Undersøgelsen kortlægger compliance-graden blandt de inkluderede patienter og kan bruges til vurdering af, hvorvidt denne er acceptabel eller bør forbedres ved hjælp af en intervention. Undersøgelsen viser, at information og uddannelse har en positiv effekt på compliance, og forfatterne peger på det nærliggende i at 137

146 anvende patientundervisning som et redskab til at øge patienternes viden og dermed compliance. Interessant er det at se ændring i compliance-graden over år her 3 år. Det illustrerer, hvor vanskeligt det kan være at vedblive at være kompliant. Forfatterne nævner, at undersøgelsens definition af compliance, som værende en fuldstændig efterlevelse af samtlige instruktioner vedrørende den medikamentelle behandling, ikke tager hensyn til, at også patienter, der ikke minutiøst følger alle behandlingsinstruktioner, kan have en om end reduceret gavn af den medicinske behandling. 138

147 ID nummer 9.30 Implementering af lægemiddelbehandlinger compliance og concordance Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Compliance og forældreholdninger ved antibiotisk behandling af småbørn Hansen LK, Kibæk M, Fuglsang G. Farmaceuten 1995;6: (Danmark). D: Beskrivende undersøgelse. At belyse compliance og forældres holdning til antibiotisk terapi ved mindre børn. Compliance, faktorer der påvirker compliance. Spørgeskemaundersøgelsen er gennemført i perioden 1. marts 1993 til 30. april 1993 på Pædiatrisk Ambulatorium, Kolding Sygehus. Spørgeskemaerne blev fortløbende udleveret til forældre til børn i alderen 1 måned til fulde 7 år, som henvendte sig til afdelingen. Hvert barn indgik kun en gang. Spørgeskemaerne blev udleveret af ambulatoriesygeplejersken i venteværelset. Der var tilbud om hjælp til besvarelse, men kun få brugte tilbuddet. Der blev i alt udleveret 201 spørgeskemaer, hvoraf 193 blev besvaret, hvilket giver en svarprocent på 96 %. Eksklusionskriterier: børn, hvis forældre havde tydelige vanskeligheder mht. dansk tale- og skriftsprog, børn med maligne sygdomme eller cystisk fibrose. Compliance-måling Forældrene blev bedt om at svare på forhold vedrørende den seneste antibiotikakur, barnet havde fået i hjemmet. Intervention Der er ikke gennemført intervention. Compliance-tilgang Compliance-tilgangen er en traditionel efterlevelsestilgang. Forekomst af noncompliance Kliniske, patientrelaterede og økonomiske konsekvenser af noncompliance Effekt på complianceadfærd Effekter på helbred og trivsel Effekter på viden, holdning, adfærd og tilfredshed Økonomiske effekter Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. Den antibiotiske kur blev gennemført helt hos 142 børn (94 % af 151, der besvarede spørgsmålet). Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. 139

148 Faktorer der påvirker compliance Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering/ anvendelse 83 % fandt lægens forklaring om sygdommen tilstrækkelig. 18 % var bange for bivirkninger af medicinen. 47 % af forældrene var generelt imod at give medicin til et lille barn. Forældrene svarede i 6 % af tilfældene, at de ved seneste antibiotikakur samtidig brugte anden behandling end lægen som fx zoneterapi, kiropraktor, citrinsten. Undersøgelsen finder en høj grad af compliance, trods ængstelse for bivirkninger af medicin, og trods generel uvilje mod at give små børn medicin. Undersøgelsens formål var at belyse compliance og forældres holdning til antibiotisk terapi ved mindre børn og baserede sig på 193 besvarede spørgeskemaer. Undersøgelsen er baseret på en selekteret gruppe af børn, da disse alle har haft brug for at søge hjælp på et pædiatrisk ambulatorium. Compliance er kun baseret på forældrenes selvrapportering. Det fremgår ikke, om der er spurgt til problemer med selve medicinindtagelsen, hvilket hyppigt kan forekomme ved behandling af børn. Undersøgelsens resultater tyder på, at forældre til børn, der kontakter et pædiatrisk ambulatorium, gennemfører den ordinerede antibiotiske behandling med høj grad af compliance. Det på trods af generel modstand mod at give små børn medicin samt en frygt for eventuelle bivirkninger af behandlingen. 140

149 ID nummer 9.31 Implementering af lægemiddelbehandlinger compliance og concordance Titel og reference Kategori Formål En ting er teori noget andet er praksis Aspekter af compliance og non-compliance blandt type-2-diabetikere Maunsbach M. Ph.d.-afhandling. Månedsskrift for praktisk lægegerning, København 1999 (Danmark). C: Før/efter undersøgelse uden randomisering. D: Kvalitativ undersøgelse. At undersøge årsagen til dårlig metabolisk kontrol hos personer med type-2-diabetes. Spørgsmålet blev søgt besvaret ved at belyse følgende forhold af betydning for den metaboliske regulation og compliance: 1) Patientens oplevelse af at leve med diabetes og behandlingen af sygdommen 2) Patientens oplevelse af struktureret patientundervisning på specielafdeling 3) Patientens oplevelse af det hidtidige behandlingsforløb hos den praktiserende læge. Et sekundært formål med undersøgelsen er at bidrage med viden om, hvordan compliance-problemer muligvis kan løses i daglig klinisk praksis. Resultatmål Metode Forbedring af den metaboliske kontrol af diabetes. Øget handlekompetence. Forbedret viden og færdigheder i forhold til diabetes og behandlingen af sygdommen. Praktisk og emotionel støtte. Opmuntring og bestyrkelse. Der blev lavet en forløbsundersøgelse, hvor der blev foretaget kvalitative individuelle dybdeinterviews med diabetespatienter før og efter modtagelse af interventionen. Undervejs i forløbet blev der ligeledes indhentet patientdata vedrørende blodglucoseregulation, kropsvægt, serumlipid og blodtryk. 63 tilfældigt udvalgt (ikke-randomiserede) praktiserende læger blev kontaktet med henblik på inklusion af patienter. 50 læger indvilligede i at deltage. Der blev henvist i alt 24 diabetikere, desuden blev en patient inkluderet direkte fra specialafdelingen, hvorfra undervisningen skulle foregå. Der var et frafald på 7 personer. De 18 deltagere repræsenterer en ligelig fordeling mht. køn, alder, ægteskabelig status, socialklasse, sygdomshistorie og varigheden af deres diabetes. Inklusionskriterier: Højst 67 år på inklusionstidspunktet Dårligt reguleret type-2-diabetes Tidligere kun været monitoreret hos egen læge/ikke tidligere deltaget i struktureret undervisning Se-kreatinin under 150 mikrom Egnet til interview (dansksproget, uden kognitive vanskeligheder o.l.) 141

150 Interviewene blev foretaget i 3 omgange: 1-2 uger inden deltagelse i diabetesskolen, ca. 6 uger efter deltagelsen og efter 12 måneder. Compliance-måling Måling af procent glykosyleret hæmoglobin (HbA1c) som indikerer blodglukoseniveauet. Endvidere blev compliance vurderet ud fra patientinterviewene. Intervention Deltagerne deltog i den strukturerede undervisning (diabetesskolen) på dagshospitalet på linje med de indlagte patienter. Det strukturerede undervisningsforløb strakte sig over 4 dage, hvor patienterne blev opfordret til at være på afdelingen i tidsrummet 7.30 til 15. Lektionerne omhandlede følgende emner: - generelle principper for diabeteskost (fokus på overvægtige patienter) - diætundervisning både mht. kold og varm mad (herunder praktisk undervisning i forbindelse med måltid) - sygeplejeundervisning (alment om diabetes mellitus samt selvtest og sen-komplikationer) - fødder og deres behandling. Undervisningsforløbet foregik i grupper på ca. 10 patienter. Da projektdeltagerne ikke skulle have særlig opmærksomhed under opholdet og det forventedes, at personalet fulgte afdelingens sædvanlige rutiner, var personalet ikke gjort bekendt med hvilke patienter, der indgik i undersøgelsen. Som følge heraf fik alle projektpatienterne ikke samme antal individuelle konsultationer (diætist og læge) undervejs i forløbet. Interventionen blev derved utilsigtet meget individuel og gør, at der ikke blev fokuseret på effekten af en konkret intervention. Compliance-tilgang Der tages udgangspunkt i, at der ud fra læge-patient-forholdet er en indbygget asymmetri i begrebet compliance. Dette belyses fra tre forskellige perspektiver: et etisk perspektiv, et kritisk magtperspektiv og et kommunikationsperspektiv. Der argumenteres med, at compliance-diskussionen er tæt forbundet med etiske problemstillinger i det kliniske liv, og der beskrives derfor en række psykosociale teorier, som relaterer sig til patient-compliance. Tilgangen i interventionen bygger på den antagelse, at patientuddannelse i kost, medicinering og selvhåndtering kan øge patienternes compliance. Forekomst af noncompliance Kliniske, patientrelaterede og økonomiske konsekvenser af noncompliance Effekt på complianceadfærd Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. BG-målingerne fungerede som feedback på patienternes bestræbelser på at holde diæt, motionere og/eller tage medicin. Deltagelsen i et struktureret undervisningsforløb synes at kunne 142

151 forbedre den metaboliske regulation samt reducere symptomerne. Alle deltagerne havde 3-4 måneder efter undervisningsforløbet opnået forbedring af den metaboliske kontrol med deres diabetes. Visse af deltagerne kunne fastholde dette gennem hele forløbet, mens andre af deltagerne faldt tilbage til tidligere livsstil (særligt kosten) og oplevede dermed en forværring af den metaboliske kontrol med deres diabetes. Effekter på helbred og trivsel Effekter på viden, holdning, adfærd og tilfredshed I forhold til HbA1c ses følgende forandringer ved afslutning af forløbet 1 år efter interventionen: 13 deltagere oplevede et fald i HbA1c absolut fald på mellem 0,3 og 5,5 procent. 4 deltagere oplevede en stigning HbA1c absolut stigning mellem 0,2 og 2,2 procent. 1 deltager havde sammen niveau af HbA1c. Overvejende kunne undervisningen siges at øge deltagernes handlekompetencer (empowerment), og deres viden og færdigheder i forhold til diabetes og behandlingen af diabetes blev forbedrede. Forelæsningerne og gruppeundervisningen gav endvidere praktisk og emotionel støtte, opmuntring og bestyrkelse. Gruppeinteraktionen befordrede holdningsafklaring og bestyrkelse. Den individuelle vejledning rustede den enkelte til at klare praktiske problemer. Økonomiske effekter Faktorer der påvirker compliance Forfatterens konklusion Ikke undersøgt. Følgende faktorer påvirker compliance: Patientens sygdomsforståelse (viden om symptombilledet og behandlingen, begrundelser for god kontrol, bevidsthed om sygdom og behandlingens nytte patientens handlekompetence) Sociale aspekter (netværk som støttede patienten i forhold til behandlingen, og som forstår sygdommen, mestring af sygdom som sætter patienten i en social konflikt) Patientens opfattelse af diæt og mad Patientens opfattelse af motion Den praktiserende læge (behandlerens rolle, behandlere som støtter og forbedrer patienternes viden og færdigheder, optimerer behandlingen i forhold til medicin og kost, opmuntrer og motiverer) Kontrolforløbene var for mange motiverende for compliance. Hos type-2-diabetikere kan årsagerne til længerevarende dårlig regulation søges både i samspillet med det sociale netværk og i samspillet med behandleren. Livsstilsspørgsmål kan opleves som konflikter i forhold til patientens egen sygdomsoplevelse og i forhold til normerne i patientens sociokulturelle miljø. Visse af disse kan modificeres med viden og færdighedstræning, mens andre kun vanskeligt kan. Deltagelsen i et struktureret undervisningsforløb synes at kunne forbedre den metaboliske regulation og reducere symptomerne på kort sigt hos mange og på længere sigt hos færre, samt øge handlekompetencen hos deltagerne. 143

152 Sammenfatning af evidens Denne undersøgelse har belyst forhold af betydning for noncompliance med livsstilsråd samt dårlig metabolisk regulation hos en gruppe type-2-diabetespatienter. Undersøgelsen har taget udgangspunkt i 18 dårligt regulerede diabetikere, som har gennemgået et undervisningsforløb, og der er gennemført 3 dybdeinterviews med hver enkelt patient igennem forløbet. Resultaterne peger på, at årsagerne til længerevarende dårlig regulation skal søges både i samspillet med det sociale netværk og i samspillet med behandleren, og at et struktureret undervisningsforløb synes i noget omfang at kunne forbedre den metaboliske regulation og reducere symptomerne. Perspektivering/ anvendelse Undersøgelsen giver en god indsigt i problemstillingerne omkring behandlingen af type-2-diabetes og årsagen til dårlig metabolisk kontrol fra patientens perspektiv. Da netop socialt samspil er en nøglefaktor, kunne inddragelse af pårørende og behandlere styrke undersøgelsen. 144

153 Referenceliste 1. WHO - Adherence to long term therapies Evidence for action, World Health Organisation Haynes RB, McDonald H, Grag AX, Montague P. Interventions for helping patients to follow prescriptions for medications (Cochrane review), The Cochrane Library, Issue 3, Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 3. Haynes RB, Taylor DW, Sackett DL, eds. Compliance in Health Care. Baltimore: Johns Hopkins University Press Horne R. Concordance A partnership in medicine-taking, Pharmaceutical Press, Hepler CD, Strand LM. Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care. American Journal of Hospital Pharmacy 1990; 47: Bilag Bilag 1: Søgestrategi Bilag 2: Oversigt over oversigtsartikler Bilag 3: Oversigt over meta-analyser Bilag 4: Oversigt over kvalitative studier Bilag 5: Bidrag fra eksisterende dokumentationsdatabase 145

154 Bilag 1: Søgestrategi Der er foretaget forskellige søgninger til belysning af området. Alle søgninger er gennemført i International Pharmaceutical Abstract (IPA) og Medline. Der er udelukkende søgt efter engelsksprogede tekster. Abstrakts fra konferencer er ekskluderet. Der kan forekomme dubletter i søgningerne. Søgning 1 International Pharmaceutical Abstract (IPA) og Medline for perioden 1990 september Søgeord: Compliance or adherence or concordance Søgning 2 Artikelbasen; december Søgeord: Compliance; komplians; adherence, concordance; konkordans Søgning 3 International Pharmaceutical Abstract (IPA) og Medline for perioden 2002 februar Søgeord: Compliance or adherence or concordance (Compliance or adherence or concordance) and intervention ((Compliance or adherence or concordance) and intervention) and randomized* Søgning 4 International Pharmaceutical Abstract (IPA) og Medline for perioden marts Søgeord: Compliance or adherence or concordance (Compliance or adherence or concordance) and qualitative research Søgning 5 International Pharmaceutical Abstract (IPA) og Medline for perioden marts Søgeord: (Compliance or adherence or concordance) and ((systematic or scientific) review?) Søgning 6: International Pharmaceutical Abstract (IPA) og Medline for perioden marts Søgeord: (Compliance or adherence or concordance) and (meta-analysis or metaanalysis) hits 57 hits hits 2327 hits 531 hits hits 114 hits 90 hits 89 hits 146

155 Bilag 2: Oversigt over oversigtsartikler O.01 Compliance in Rheumatoid Arthritis and the Role of Formal Patient Education Brus H, van de Laar M, Taal E, Rasker J, Wiegman O. Seminars in Arthritis and Rheumatism 1997;26(4): Formål: Dette studie er udført for at bestemme compliance med de grundlæggende behandlinger for rheumatisk arthritis (RA; lægemiddelbehandling, fysisk behandling og ergonomiske mål), at undersøge psykologiske faktorer som har indvirkning på compliance i lyset af teorien om social læring, at erfare om patientundervisning har positiv indvirkning på compliance og helbred samt at finde en metode til patientundervisning som forbedrer compliance. Hovedresultater: Kun få studier har beskæftiget sig med compliance blandt patienter med Rheumatisk Arthritis. Compliance-graden er generelt lav. Ifølge social learning teorien er menneskelige funktioner bestemt af interaktioner mellem adfærd, personlige faktorer og omgivelserne. Selvoplevet handlekompetence er en personlig faktor, som refererer til personens egen oplevelse af evner og muligheder for at være kompliant i forhold til et behandlingsråd. Patientuddannelse kan forbedre ergonomisk formåen og compliance til fysiske træningsprogrammer. Ud fra den fundne litteratur kan det ikke konkluderes, at forbedret compliance fører til bedre helbredsstatus blandt gigtpatienter. Der er behov for øget forskning på området. O.02 Should we pay the patient? Review of financial incentives to enhance patient compliance Giuffrida A, Torgersen DJ. British Medical Journal 1997;315: Formål: At klarlægge om økonomiske incitamenter kan forbedre patienters compliance i forhold til behandlinger i sundhedsvæsenet. Hovedresultater: 10 ud af 11 studier viste forbedringer i patienternes compliance som følge af økonomiske incitamenter, hvorfor det konkluderes, at finansielle incitamenter kan forbedre compliance. 147

156 O.03 Compliance with antipsychotic treatment Oehl M, Hummer M, Fleischhacker WW. Acta Psychiatrica Scandinavia 2000;102 (suppl.407): Formål: Til trods for den dokumenterede effekt af antipsykotika er tilbagefaldsraten blandt patienter med skizofreni fortsat høj. En af hovedårsagerne til dette er non-compliance. I denne artikel gennemgås forskellige faktorer, som påvirker compliance samt diskuterer mulighederne for at forbedre compliance hos skizofrene patienter. Hovedresultater: Resultaterne er summeret i fire hovedfaktorer (patient-, omgivelses-, læge-, og behandlingsrelaterede), som påvirker compliance, og mulige mål for compliance er diskuteret. Ved siden af mange andre faktorer, som er diskuteret i artiklen, er læge-patientforholdet og at der gives tilstrækkelig information om fordele og ulemper ved behandlingen og om sygdommen, meget væsentligt for, om der opnås en tilstrækkelig compliance. Nære pårørende bør involveres i behandlingen, hvor det er muligt. O.04 Inhaled Corticosteroids for Asthma Therapy Cochrane MG, Bala MV, Downs KE, Mauskopf J, Ben-Joseph RH, Chest 2000;117: Formål: At gennemføre et systematisk litteraturstudie der belyser patientcompliance, hjælpemidler til inhalation samt inhalationsteknikkers påvirkning af effektiviteten af inhalerede lægemidler. Hovedresultat: Generelt tog patienterne de anbefalede doser af inhalerede lægemidler 20 til 73 % af dagene. Frekvensen af effektiv inhalationsteknik varierede fra 46 til 59 % af patienterne. Uddannelsesprogrammer kan øge compliance og inhalationsteknik. Mængden af lægemiddelstof, der kommer ned i lungerne med forskellige inhalatorer, er afhængig af partikelstørrelsen af lægemidlet og patientens inhalationsteknik. Undersøgelsen viser, at der kan komme meget i vejen, fra der udskrives en recept på inhaleret astmabehandling, til patienten rent faktisk får lægemiddelstoffet ned i lungerne. 148

157 O.05 Interventions to Improve Medication Adherence in Schizophrenia Zygmunt A, Olfson M, Boyer CA, Mechanic D. American Journal of Psychiatry 2002;159: Formål: Selvom non-compliance med det anti-psykotiske behandlingsregime er en almindelig barriere for en effektiv behandling af skizofreni, så er kendskabet begrænset i forhold til forbedringerne af compliance med den medicinske behandling. Denne systematiske litteraturgennemgang undersøger psykosociale interventioner til forbedring af compliance med den medicinske behandling, fokuserer på lovende initiativer, fornuftige standarder i forhold til at udføre forskning på dette område, samt implikationer for klinisk praksis. Hovedresultater: 39 studier gennemført i perioden 1980 til 2000 indgår i oversigtsarbejdet. 13 (33 %) af de identificerede studier rapporterede signifikant effekt af den testede intervention. Selv om interventioner og familieterapi baseret på psykeuddannelse er almindelige i klinikken, er de typisk ineffektive. Konkret problemløsning eller motivationsstrategier var oftest succesfulde programmer. Det er mere sandsynligt at en intervention, der er målrettede på at løse problemer med non-compliance, har effekt (55 %) end mere brede interventionsformer (26 %). Halvdelen af de succesfulde studier, der indgår (4 ud af 8), var ikke specielt designet til at forbedre compliance, men bestod af en række støtteforanstaltninger til at rehabilitere patienten i lokalsamfundet. O.06 Improving Adherence to Antidepressants: A Systematic Review of Interventions Vergouwen ACM, Bakker A; Katon WJ, Verheij TJ, Koerselman F. Journal of Clinical Psychiatry 2003;64: Formål: Systematisk gennemgang af effektiviteten af interventioner rettet mod at forbedre compliance til antidepressiv lægemiddelbehandling for patienter med unipolær depression. Hovedresultater: Interventioner baseret på uddannelse alene havde ikke nogen effekt på compliance eller depressions resultatmålene. Modeller, der baserer sig på samarbejde i primærsektor, har vist sig at være effektive både i den akutte fase og i det længere forløb af behandlingen. Interventionerne har effekt på kliniske resultatmål og er specielt nyttige for patienter, der lider af Major depression, og som har fået ordineret den relevante farmakologiske behandling. Den fundne evidens støtter, at der introduceres interventioner, der kan øge compliance til antidepressiv behandling i primærsektoren, ikke kun på grund af den øgede compliance, men på grund af bedre behandlingsresultater. 149

158 O.07 Interventions to Improve Medication Compliance in Older Patients Living in the Community A Systematic review of the Literature van Eijken M, Tsang S, Wensing M, de Smet PAGM, Grol R. Drugs & Aging 2003;20(3): Formål: At reviewe randomiserede, kontrollerede undersøgelser af interventioner der sigter mod at fremme compliance til lægemiddelbehandlinger blandt ældre mennesker, der bor i eget hjem. Der testes to hypoteser. A. Multidimentionelle interventioner er mere effektive til at øge compliance end enkeltstående interventioner B. Interventioner, der er designet individuelt til hver patient, forbedrer compliance mere succesfuldt end generelle interventioner. Hovedresultater: Oversigtsartiklen indeholder 14 studier med 23 interventioner, som er kategoriseret som multidimentionelle eller enkelte individualiserede eller generelle. Forskellene mellem kontrol- og forsøgsgruppe, i compliance til lægemiddelbehandling, var til interventionens fordel i mindre end halvdelen af studierne. Remindersystemer, der baserer sig på telefonopkald, er de mest effektive interventioner, når man kigger på forskellen i effekt mellem kontrol og forsøgsgruppe. Generelt var tendensen, at multidimentionelle, individuelle interventioner havde størst effekt blandt ældre. O.08 How Can We Improve Adherence to Blood Pressure-Lowering Medication in Ambulatory Care? Systematic Review of Randomized Controlled Trials Schroeder K, Fahey T, Ebrahim S. Archives of Internal Medicine 2004;164: Formål: Manglende compliance med blodtryksnedsættende medicin er en af hovedårsagerne til den dårlige kontrol med hypertension verden over. Formålet med dette studie er at undersøge effektiviteten af interventioner rettet mod at øge compliance med blodtryksnedsættende medicin. Hovedresultater: Der er inkluderet 38 studier, der tester 58 forskellige interventioner og indeholder data fra i alt patienter. Studierne er gennemført i 9 forskellige lande i perioden mellem 1975 til Varigheden af studieperioderne går fra 2 til 60 måneder. På grund af heterogeniteten mellem studierne er resultaterne ikke poolet. En simplificering af doseringsregimet øgede compliance i 7 af 9 studier med en relativ øgning i compliance på 8 % til 19,6 %. Interventioner baseret på motivationsstrategier var delvist succesfulde i 10 ud af 24 studier med en generel lav øgning af compliance op til et maksimum på 23 %. Komplekse interventioner, der tester mere end en teknik, øgede compliance i 8 ud af 18 studier, med en spredning på 5 % til et maksimum på 41 %. Patientuddannelse alene er umiddelbart en intervention uden succes. 150

159 O.09 Written individualised management plans for asthma in children and adults (Review) Toelle BG, Ram FSF. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.: CD pub2. DOI: / CD pub2. This version first published online: 26 January 2004 in Issue 1, Formål: At opsummere resultater fra en undersøgelse om hvorvidt anskaffelsen af skrevne selv-administreringsplaner for astma øger compliance og forbedrer outcome. Hovedresultater: 7 studier indgår i reviewet. De skrevne selvhåndteringsrapporter, der indgår, er enten baseret på peakflowmålinger eller symptomer, som var sammenlignet mod hinanden eller mod ingen selvhåndteringsplan. De resultatmål, der indgår i undersøgelserne, er: Compliance til lægemidler, hospitalisering, skadestuebesøg, oral corticosteroid brug, lungefunktion, dage væk fra skole/arbejde, ikke planlagte lægebesøg, luftvejsinfektioner. Der er ikke nogen håndfast evidens for, at skrevne selvhåndteringsplaner giver et bedre behandlingsresultat hos patienten. For nogle af behandlingsresultaterne var der tegn på, at den ene skrevne plan var bedre end den anden, men der er ikke konsekvens i fundene. En type plan var ikke konsekvent bedre og mere effektiv end den anden. O.10 Increasing Adherence to Cystic Fibrosis Treatment A systematic Review of Behavioural Techniques Bernard RS, Cohen LL. Pediatric Pulmonology 2004;37:8-16. Opsummering: Cystisk fibrose er en dødelig kronisk sygdom, som primært påvirker det respiratoriske system og pankreas. Behandling inkluderer daglig medicinering, enzym og vitamintilskud, en kalorierig diæt, renselse af luftveje (fx fysioterapi af brystkassen, motion). Selvom dette regime er essentiel med hensyn til forlængelse af levetiden, har familier compliance-problemer i forhold til enkeltdelene af den multiple behandling. Compliance er særlig problematisk i forhold til diæt, fysioterapi af brystkassen og motion. Studier, som anvender adfærdsteknikker for at øge compliance for enkeltdelene af cystisk fibrose behandlingen, er blevet udført med varierende resultater. I denne undersøgelse præsenteres en kritisk gennemgang af disse behandlingsstudier samt forslag til fremtidige studier. 151

160 O.11 Measurement, Correlates, and Health Outcomes of Medication Adherence Among Seniors Vik SA, Maxwell CJ, Hogan DB. The Annals of Pharmacotherapy 2004;38: Formål: At give en udførlig gennemgang af litteraturen på måling, korrelationer, samt helbredsmål for compliance af lægemiddelbehandling blandt ældre i ældreboliger. Hovedresultater: Selv om flere metoder er tilgængelige til at måle compliance, er det fortsat vanskeligt at finde nøjagtige mål. Den evidens, der er tilgængelig, tyder på, at polyfarmaci og dårlige læge-patientforhold (inkl. brug af flere behandlere) er determinanter for non-compliance blandt ældre, når sociodemografiske faktorer udelukkes. Der er kun lille konsensus i forhold til determinanter for noncompliance. Relativt få undersøgelser af høj kvalitet har undersøgt sammenhængen mellem compliance og helbredsresultater. De tilgængelige data peger på, at der er noget højere risiko for dårligt helbred ved non-compliance. Men interventioner overfor non-compliance har sjældent demonstreret effektivitet på helbredsrelaterede resultatmål. O.12 Antiretroviral Adherence Interventions: A review of Current Literature and Ongoing Studies Simoni JM, Frick PA, Pantalone DW, Turner BJ. Topics in HIV Medicine 2003;11(6): Formål: I denne gennemgang af ny forskning om interventioner til forbedring af compliance med antiretroviral behandling overvejer vi forskellige konceptualiseringer af compliance og dets modstykker, såvel som interventioner rettet mod at forbedre compliance. Vi gennemgår offentliggjorte rapporter såvel som sammenfatninger af igangværende offentligt (federal) finansierede undersøgelser og afslutter med anbefalinger for gennemførelse samt retning af fremtidig forskning. Hovedresultater: I de 21 studier, der indgår i reviewet, kan der identificeres 4 interventionsstrategier: kognitiv-adfærd, adfærd, direkte observeret terapi og affektive tilgange. De fleste studier er pilotstudier. 4 randomiserede, kontrollerede undersøgelser, der er metodisk velgennemførte, tyder på, at farmaceutbaserede individuelle interventioner, med en kognitiv-adfærdsmæssig uddannelsestilgang baseret på selvoplevet handlekompetence, fokus på særligt vanskelige doser, kombineret med pengebaserede belønningssystemer, har en vis succes. 152

161 O.13 Patient adherence to treatment: three decades of research. A comprehensive review Vermeire E, Hearnshaw H, Van Royen P, Denekens J. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics 2001;26: Formål: At finde og gennemgå relevante studier der muliggør en grundig vurdering af hovedfaktorerne, der har betydning for compliance til ordinerede behandlinger. Hovedresultater: Der er lavet store mængder af kvalitative studier, der beskæftiger sig med compliance, men studierne er præget af meget varierende målemetoder og meget varierende kvalitet. Ofte har forfatterne ikke defineret deres tilgang til compliance. Ofte er patientens perspektiv overset i studierne, hvilket ikke gør det muligt at se på concordance. I de senere års forskning er der øget fokus på læge-patientforholdet og på concordance. O.14 Computerised reminders and feedback in medication management: a systematic review of randomised controlled trials Bennett JW, Glasziou PP. The Medical Journal of Australia 2003;178: Formål: En systematisk gennemgang af randomiserede kontrollerede forsøg (RCTs) af computerudviklet påmindelser eller tilbagemeldinger vedrørende lægemiddelbehandling rettet til udbydere af sundhedsydelser samt patienter. Hovedresultater: Remindersystemer er ofte mere effektive end ændringer i lægens feedback adfærd i forbindelse med patientens medicinhåndtering. Remindersystemer, der henvender sig direkte til patienten, kan forbedre compliance til lægemiddelbehandlinger. O.15 Patient adherence in the treatment of depression Pampallona S, Bollini P, Tibaldi G, Kupelnick B, Munizza C. British Journal of Psychiatry 2002;180: Formål: At gennemgå og sammenfatte kvantitativ evidens for faktorer associeret til compliance samt interventioner som forbedrer compliance. Hovedresultater: 32 studier publiceret mellem 1973 og 1999 er inkluderet i reviewet. Patientuddannelse og medicineringsklinikker er de interventioner, der er testet oftest. Studierne giver ikke nogen konsistent indikation af, hvad der er effektive interventioner. Der skal veldesignede studier til for at udrede, hvad bidraget er fra hver enkelt del af interventionerne. 153

162 O.16 Systematic review of randomised trials of interventions to assist patients to follow prescriptions for medications Haynes RB, McKibbon KA, Kanani R. The Lancet 1996;348: Formål: Blandt patienter er dårlig compliance til ordinerede, selv-administreret medicinske interventioner allestedsnærværende. Dårlig compliance begrænser fordelene ved en aktuel lægebehandling. Forskellige initiativer til at hjælpe patienter til at følge behandlinger kan måske forbedre effektiviteten af lægebehandlingen og væsentligt forbedre fordelene ved denne. Formålet er at sammenfatte resultaterne fra randomiserede kontrollerede forsøg (RCTs) med interventioner, som hjælper patienter med at følge ordineret medicinsk behandling. Hovedresultater: 13 randomiserede, kontrollerede undersøgelser er inkluderet i reviewet. Studierne er for spredte i forhold til kliniske problemer, complianceinterventioner, målemetoder og afrapportering af compliance og helbredsmæssige resultater, til at der kan gennemføres en metaanalyse. 7 af de 15 interventioner formåede at øge compliance, og 6 af interventionerne førte til en forbedring af kliniske resultater. Med hensyn til korttidsinterventioner var der et studie, der viste effekt på compliance og kliniske resultater. Interventionen bestod af rådgivning og skreven information. De interventioner, der var effektive for patienter i et kronisk behandlingsforløb, er komplekse, indeholdende varierende kombinationer af information, rådgivning, remindere, selvmonitorering, bekræftelser, familieterapi og andre former for supervision og opmærksomhed omkring patienten og dennes behandling. Selv de mest effektive interventioner førte ikke til en tilstrækkelig øgning af compliance. O.17 Interventions to Enhance Patient Adherence to Medication Prescriptions McDonald HP, Garg AX, Haynes RB. Jama 2002;288: Formål: En systematisk gennemgang af offentliggjorte randomiserede kontrollerede forsøg (RCTs) af interventioner, der skal fremme patienters compliance til ordineret medicinsk behandling. Hovedresultater: Studierne, der indgår i oversigten, er for forskelligartede til, at der kan gennemføres en metaanalyse. 49 % af de testede interventioner over for non-compliance havde en signifikant effekt. Kun 17 studier demonstrerede effekter på helbredsrelaterede resultatmål. Næsten alle studier, der havde effekt på længerevarende medicineringsforløb, var komplekse og indeholdt kombinationer af øget konventionel pleje, information, rådgivning, remindere, selv-monitorering, bekræftigelser, familieterapi og andre former for støtte eller opmærksomhed. Selv de mest effektive interventioner havde begrænset effekt. 154

163 O.18 A systematic Review of Adherence With Medications for Diabetes Cramer, JA. Diabetes Care 2004;27(5) May Formål: Formålet med dette studie er at vurdere omfanget af, at diabetespatienter undlader at tage doser af deres diabetesmedicin. Hovedresultater: Studiet bekræfter, at mange diabetespatienter er dårligt kompliante med deres medicinering, både med hensyn til orale antidiabetika og insulinadministration. Elektroniske monitoreringssystemer var nyttige til at forbedre compliance hos den individuelle patient. Lignende elektroniske devises vil kunne hjælpe sundhedsprofessionelle til at vurdere, om patienter i insulinbehandling har brug for yderligere støtte til deres medicinering. O.19 Variations in Patients Adherence to Medical Recommendations A quantitative Review of 50 Years of Research DiMatteo, MR. Medical Care 2004;42(3) March Formål: At identificere, indsamle og finde middelværdier for compliance-grader i al publiceret litteratur fra 1948 til At vurdere variationen i forhold til det enkelte studies sammensætning, tidspunkt for publikation, målemetode, sygdom og medicineringsregimen samt at vurdere compliance ud fra demografiske parametre. Hovedresultater: Den gennemsnitlige grad af non-compliance er 24,8 %. Compliance er signifikant højere i nyere og mindre studier og i de studier, der involverer medicineringsregimer og voksne patienter. Brugen af fysiske test og selvrapporterede compliance-data har negativ effekt på compliance-graden og sygdommens alvorlighed, og brug af medicinoversigter har ingen signifikant effekt på compliance-graden. Compliance er størst blandt HIV-patienter, gigt, gastrointestinale sygdomme og cancer. Compliance er lavest blandt folk med lungesygdomme, diabetes og patienter med søvnproblemer. Demografiske parametre har lille effekt på compliance. Populationens sammensætning, regimen og målemetoden har moderat effekt på den compliance, der findes i studierne. 155

164 O.20 Enhancement of Treatment Adherence Among Patients With Bipolar Disorder Sajatovic M, Davies M, Hrouda DR. Formål: Fordi omkring en tredjedel af personer med bipolar sygdom tager mindre end 30 % af deres lægemidler, og fordi non-compliance er forbundet med rehospitalisering og selvmord, blev litteraturen gennemsøgt for kontrollerede studier, der undersøger, hvordan compliance kan forbedres blandt personer med bipolær disorder. Hovedresultater: Selv om litteraturen på compliance-fremmende interventioner over for personer med bipolær disorder er begrænset, peger de eksisterende data på, at tilbuddene forbedres over tid, og ligesom vores forståelse af, hvordan denne sygdom skal håndteres, forbedres. De interventioner, der har vist sig at være effektive, er interpersonel gruppeterapi, kognitiv adfærdsterapi, gruppesessioner for partnere til personer med bipolær disorder samt patient og familie psyko-uddannelse. En effektiv terapi opstår ved et langsigtet perspektiv på sygdomshåndtering, som indeholder sygdomsbevidsthed og selvhåndtering. Hovedparten af de effektive interventioner indeholder aspekter af god forståelse af medicineringen samt en afvejning af fordele og ulemper ved behandlingen. God interaktion mellem patient og behandler er ligeledes vigtig for en effektiv intervention. 156

165 Bilag 3: Oversigt over meta-analyser MA01 Clinical interventions for treatment non-adherence in Psychosis: meta-analysis Nosé M, Barbui C, Gray R, Tansella M. British Journal of Psychiatry 2003;183: Formål: En systematisk gennemgang og meta-regressionsanalyse af randomiserede kontrollerede forsøg (RCTs) og kontrollerede kliniske forsøg (CCTs) er benyttet for at vurdere virkningen af interventioner rettet mod at forbedre compliance. Hovedresultater: Der indgår 24 studier i analysen, hvoraf 14 er kontrollerede, randomiserede undersøgelser. I 14 studier er interventioner baseret på patientuddannelse undersøgt, i 5 studier er uddannelsessessioner før udskrivelse fra hospitalet undersøgt, i 3 studier er udbyttet af psykoterapeutiske interventioner undersøgt, og endelig er der 2 studier, der undersøger effekten af telefonopringninger på patienternes compliance. Overordnet vurderes det, at der findes effektive interventioner over for non-compliance blandt patienter, der er ramt af psykose. MA02 Meta-Analysis of Interventions To Improve Drug Adherence in Patients with Hyperlipidemia Petersen AM, Takiya L, Finley R. Pharmacotherapy 2003;23:80-7. Formål: At undersøge resultaterne af meta-analyser rettet mod netto effekten af redskaber og metoder til at forbedre lægemiddel-compliance for patienter med hyperlipidæmi. Hovedresultater: Ud af de 484 artikler, der blev gennemgået til meta-analysen, var der kun 4, der mødte inklusionskriterierne. På baggrund af analysen konkluderes det, at de interventioner, der er undersøgt, kun har ringe effekt på patienternes compliance-adfærd. MA03 Interventions used in disease management programmes for patients with chronic illness which ones work? Meta-analysis of published reports Weingarten SR, Henning JM, Badamgarav E, Knught K, Hasselblad V, Gano Jr A, Ofman JJ. British Medical Journal 2002;325. Formål: En systematisk vurdering af offentliggjort evidens vedrørende karakteristik og effektivitet af programmer til håndtering af sygdom. Hovedresultater: Meta-analysen baserer sig på 102 artikler, der vurderer 118 sygdomshåndteringsprogrammer. Patientuddannelse er den mest anvendte intervention (92/118) fulgt af uddannelse til sundhedsprofessionelle (47/118) og feedback til primær behandler (32/118). De fleste programmer (70/118) er baseret på mere end en intervention. Uddannelse af sundhedsprofessionelle, feedback til primær behandler og remindersystemer var alle associeret med signifikant effekt på de sundhedsprofessionelles compliance til guidelines. Og signifikante forbedringer i patienternes sygdomskontrol. Patientuddannelse, remindere og finansielle incitamenter var alle associeret med øget sygdomskontrol hos patienten. 157

166 Bilag 4: Oversigt over kvalitative studier K01 Group interview with people taking long-term medication: comparing the perspectives of people with arthritis, respiratory disease and mental health problems Smith F, Francis S, Rowley E. The International Journal of Pharmacy Practice 2000:8:88-96 (England). Formål: At undersøge erfaringer med medicinanvendelse, rådgivning og støtte set i perspektivet fra mennesker der er i langvarig behandling for gigt, respiratoriske sygdomme og psykiske problemer. Hovedresultater: Hos alle de undersøgte patientgrupper var det et problem, at de ikke fik nok information om deres medicin og eventuelle bivirkninger. Informationerne bliver ikke delt i forbindelse med besøg hos sundhedsprofessionelle, og de inddrages ikke i beslutningsprocessen omkring deres sygdom. Apotekets rolle blev ikke nævnt af nogle af patienterne i denne undersøgelse. K02 Inhaler therapy What it means for children with asthma Parson K, Worrall G, Knight J, Hewitt D. Canadian Family Physician 2004;50: (Canada). Formål: At undersøge hvad det betyder for børn med astma at bruge inhalerede lægemidler og at identificere problemer og bekymringer hos børnene i forhold til deres behandling. Hovedresultater: Behandlingen med inhalerede lægemidler har både positiv og negativ betydning for børnene i denne undersøgelse. Selv om de inhalerede lægemidler blev set som meget vigtige for at opretholde en god livskvalitet, når de blev taget regelmæssigt, ville de fleste børn hellere nøjes med at tage dem, når det var nødvendigt i forhold til at kontrollere symptomer. Børnene kendte vigtigheden af de inhalerede lægemidler, men var alligevel dårligt kompliante. K03 Expectations of Blood Pressure Management in Hypertensive African- American Patients: A Qualitative Study Ogedegbe G, Mancuso C, Allegrante J. Journal of the National Medical Association 2004;96(4) (USA). Formål: At afdække forventningerne til behandlingen af hypertension blandt 93 patienter. Hovedresultater: Patienterne forventede, at de skulle spille en aktiv rolle i behandlingen af deres forhøjede blodtryk, at deres læge underviste dem i blodtryksregulerende behandling, og at den farmakologiske behandling mod forhøjet blodtryk ville forhindre hjerneblødninger, hjertestop og nyrekomplikationer. På trods af disse fornuftbundne forventninger var der 38 % af deltagerne, der forventede at blive helbredt for deres forhøjede blodtryk, 38 % forventede ikke, at behandlingen ville blive livslang, og 23 % ville kun tage deres lægemidler, hvis de mærkede symptomer på et forhøjet blodtryk. Den taksonomi, der er opbygget på baggrund af studiet, vil være nyttig at inddrage i forberedelsen af patientuddannelsesmateriale til hypertonikere. 158

167 K04 Obstacles which Patients with Type-2-diabetes Meet while Adhering to the Therapeutic Regimen in Everyday life: Qualitative Study Vinter-Repalust N, Petricek G, Katic M. Croatian Medical Journal 2004;45(5): Formål: At undersøge type-2-diabetikeres holdninger, tanker og frygt i forbindelse med deres sygdom; deres forventninger til sundhedsvæsenet og deres problemer i forhold til at overholde deres terapeutiske regimer (compliance). Hovedresultater: Der er mange forhindringer, der skal overkommes, for at type-2- diabetikere kan overholde deres terapeutiske regime (compliance). Det drejer sig både om socioøkonomiske aspekter og aspekter ved selve sundhedssystemet. Der ses en øget compliance, hvis diabetikerne får (opdateret) information om sygdommen samtidig med, at vedkommende oplever empati og støtte fra sin læge. K05 Reconciling Incompatibilities: A Grounded Theory of HIV Medication Adherence and symptom Management Wilson H, Hutchinson S, Holzemer W. Qualitative Health Research 2002;12(10): (USA). Formål: At forklare hvordan etniske forskellige kvinder og mænd, der lever med HIV, håndterer deres sygdoms symptomer, bivirkninger fra lægemiddelbehandlingen og valg i forhold til compliance til lægemiddelbehandlingen. Hovedresultater: Deltagernes beslutninger vedr. compliance-adfærd træffes fra dosis til dosis. Beslutningerne er bestemt af deltagernes identitet, sygdommens karakter, nuværende behandlingsregime, betydningen af tid for den enkelte, den samlede byrde af medicineringen, herunder bivirkninger samt deltagernes livsstil. Denne viden kan anvendes til at designe nye interventioner overfor non-compliance blandt HIV-patienter. K06 Cognitive Representations of AIDS: A phenomenological Study Anderson E, Spencer M. Qualitative Health research 2002;12(10) December: (USA). Formål: At beskrive AIDS-patienters kognitive repræsentationer af deres sygdom for derved bedre at kunne forklare compliance-adfærd og anden sygdoms- og sundhedsadfærd. Hovedresultater: Kognitive repræsentationer inkluderer billeder af AIDS som døden, kropsødelæggende sygdom og bare en sygdom. Mestringsstrategierne fokuserede på at slå AIDS ud af hovedet, at håbe på at det rigtige lægemiddel kommer i tide og at tage godt vare på sig selv. Resultaterne kan hjælpe sygeplejersker til at forstå mestringsprocessen og derved forbedre patientsygeplejerske forholdet. 159

168 K07 Warnings About Vulnerability in Clients With Diabetes and Hypertension Weiss J, Hutchinson S. Qualitative Health research 2000;10(4): (USA). Formål: At finde og forklare de basale social problemer, der påvirker compliance til behandlingsråd, hos patienter med diabetes og hypertension. Hovedresultater: Patienter med diabetes og hypertension beskrev, hvordan de hele tiden bliver bombarderet med advarsler om, hvor sårbare de er. Advarslerne er både eksterne (fra sundhedsprofessionelle, familie og venner) og interne (fra dem selv). De interne advarsler blev fundet at være langt mere indflydelsesrige i forhold til at påvirke patientens compliance-adfærd. Disse resultater kan anvendes til at forme sundhedsprofessionelles interaktioner og behandlingsudformninger i forhold til patienter med hypertension og diabetes. K08 Why hypertensive patients do not comply with the treatment. Results from a qualitative study Gascon J, Sánchez-Ortuno M, Llor B, Skidmore D, Saturno P. Family Practice 2004;21(2) (Spanien). Formål: Målet var at finde faktorer, der er relateret til non-compliance til lægemiddelbehandlingen blandt hypertensive patienter. Hovedresultater: Et komplekst net af faktorer, der er relateret til non-compliance, blev identificeret. Patienterne har frygt og negative billeder af deres lægemidler. Patienterne har mangel på basal viden om hypertension. Mødet med sundhedsvæsnet er utilfredsstillende, fordi konsultationerne er for korte, der er mangel på lægens forklaringer og en oplevelse af en meget lav læge-patient interaktion. K09 Qualitative research-enhanced understanding of patients beliefs: Results of focus groups with low-income, urban, African American adults with asthma George M, Freedman T, Norfleet L. Feldman H, Apter A. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2003;111(5) (USA). Formål: At undersøge barriererne til compliance til inhalerede corticosteroider, sygdoms- og sundhedsopfattelser omkring astma og dens behandling, samt meninger om forskning blandt lavindkomstgrupper. Hovedresultater: Sygdoms- og sundhedsopfattelser, der påvirker compliance, er om patienterne har en forestilling om, at deres egen fornemmelse af astmakontrol er bedre end den sundhedsprofessionelles fornemmelse samt bekymringer for bivirkninger af lægemiddelterapien. Compliance blev også negativt påvirket af sociale forpligtigelser og helbredsforsikringernes politikker og restriktioner. Selv om det var tydeligt, at der var generel mistillid til behandlersystemet blandt de interviewede, var der åbenhed for at deltage i ikke-medicinsk forskning. 160

169 K10 Patients perspectives on statin therapy for treatment of hypercholesterolemia: a qualitative study. Tolmie, E, Lindsay G, Kerr S, Brown M, Ford I, Gaw A. European Journal of Cardiovascular Nursing ;141-9 (Scotland). Formål: At undersøge patienters opfattelser af compliance til statin terapi. Hovedresultater: Accept af og compliance til statin terapi er associeret til tilgængelighed, fortolkning og feedback på information om tilstanden og behandlingen i mødet mellem patient og behandler samt af patienternes opfattelser af helbredsstatus, kolesterol og den anbefalede kolesterolsænkende strategi. K11 Patient views on the management of rheumatic fever and rheumatic heart disease in the Kimperley: A qualitative study Mincham C, Toussaint S. Mak D, Plant A. Australian Journal of Rual Health 2003;11:260-5 (Australien). Formål: At beskrive patientoplevede faktorer der fører til suboptimal egenomsorg hos patienter med reumatisk feber og reumatisk hjertesygdom. Hovedresultater: Deltagerne demonstrerer varierende viden om reumatisk feber og reumatisk hjertesygdom. Dette var ofte forbundet med et behov for en sekundær profylakse. Compliance til lægemiddelbehandlinger var tæt relateret til positive forhold mellem patient og behandler. Set fra den sundhedsprofessionelles synspunkt er det at bo i et øde område ofte forbundet med en negativ effekt på compliance. Deltagerne gav udtryk for et ønske om at have større tilgængelighed til hensigtsmæssige materialer, der ville give dem grundlag for at lære mere om deres sygdom. K12 Drug compliance and identity: reasons for non-compliance Experiences of medication from persons with asthma/allergy Schermann M, Löwhagen O. Patient Education and Counseling ;3-9 (Sverige). Formål: At beskrive astmapatienters oplevelser med lægemiddelbehandlinger. Hovedresultater: Studiets resultater er en række kategorier af overbevisninger, som var kendetegnende for astmapatienternes forklaringer på og årsager til noncompliance: Adgang til astmamedicin er vigtig for at afhjælpe ubehaget og for at undgå frygt for astmaanfald Medicinen skader din krop og din identitet uden at kurere sygdommen Produktion og distribution af medicin er et profitsøgende foretagende, og det er ikke et primært formål at helbrede patienten. Patienterne er interviewet med 8 års mellemrum, og et væsentligt resultat er, at deres oplevelser med medicinen ikke har ændret sig væsentligt i den mellemliggende periode. 161

170 K13 Intricacies and inter-relationships between HIV disclosure and HAART: a qualitative study Klitzman RL, Kirshenbaum SB, Dodge B, Remien RH, Ehrhardt AA, Johnson MO, Kittel LE, Daya S, Morin SF, Kelly J, Lightfoot M, Rotherram-Borus MJ & The NIMH Healthy Living Trail Group, AIDS CARE 2004;16(5): (USA). Formål: At forstå om og hvordan høj aktiv antiretroviral behandling (På engelsk: HAART) påvirker synspunkter og mønstre for afsløring af sygdommen, og om afsløring af sygdommen interagerer med beslutninger omkring behandlingen. Hovedresultater: Resultaterne indikerer, at HAART interagerer med og former afsløringen af HIV-sygdommen på flere måder. HAART behandlingen kan i nogle tilfælde udelukke patienter fra det sociale liv. Det resulterer i, at patienterne gemmer deres medicin og modificerer doseringerne. Dette kan føre til noncompliance og påvirke det seksuelle adfærdsmønster. Afsløringen af HIV-sygdommen kan føre til fjendtlig indstilling fra personer, som har negative holdninger og opfattelser af HAART, hvilket også kan påvirke den umiddelbart forestående compliance-adfærd. Bivirkninger af HAART, som kan ses af andre, kan føre til non-compliance, mens medicineringen på den anden side også kan hjælpe nogle til at holde sig sundt udseende, hvilket hjælper dem til ikke at opleve stigmatisering. Afsløringen af HIV og compliance kan have kritisk indvirkning på hinanden. K14 Adherence communication: a qualitative analysis of physician-patient dialogue Roberts K, Volberding P. AIDS 1999;13(13): (USA). Formål: At undersøge hvordan læger, der arbejder med HIV/AIDS, kommunikerer med HIV-positive patienter om behovet for høj compliance til den antiretrovirale behandlingsregime. Hovedresultater: De fleste læger er involveret i en compliance-samtale både før og efter, at lægemidlerne er ordineret. Før behandlingen ordineres, træffer lægerne beslutninger om, hvorvidt en behandling skal iværksættes. Denne beslutning træffes ofte på baggrund af lægens opfattelser af, hvorvidt en patient er i stand til og villig til - at være kompliant med behandlingen. Efter at lægemiddelbehandlingen er ordineret, spørger lægen patienten, om og hvordan behandlingen implementeres. Lægernes praksis, så som længden af tiden inden iværksættelse af behandlingen, timingen af tjek af patienten efter iværksættelse af behandlingen og det overordnede indhold i de to faser, varierede signifikant mellem de læger, der deltog i undersøgelsen. Der er forsat behov for at forske i, hvordan lægers kommunikation med HIV positive patienter, både før og efter ordination af lægemiddelbehandlingen, kan styrkes, således at der opnås høj compliance til den ordinerede behandling. 162

171 Bilag 5: Bidrag fra eksisterende dokumentationsdatabase Compliance som lægemiddelrelateret problem Datablad Studiets formål og fund 3.38 I et amerikansk studie med det formål at bestemme sammenhæng mellem lægemiddelrelaterede problemer og helbredsstatus hos patienter med muskellidelser fandt man, at 15,9 % af de LRP, der blev identificeret, var uhensigtsmæssig compliance I et amerikansk studie, der havde til formål at undersøge effekten af farmaceutens rolle i identifikation, kategorisering og løsning af lægemiddelrelaterede problemer samt henvisning til læge blandt patienter tilknyttet hjemmeplejen, fandt man, at antallet af lægemiddelrelaterede problemer per patient varierede fra 1 til 18 problemer. I gennemsnit havde hver patient 3,4 lægemiddelrelaterede problemer. Hver patient havde mindst et lægemiddelrelateret problem. De lægemiddelrelaterede problemer var kategoriseret: behov for yderligere medicinsk behandling (20 %), forkert lægemiddelbehandling (18 %), dårlig compliance (17 %), lægemiddelbivirkninger (16 %), uhensigtsmæssig eller utilstrækkelig monitorering (11 %), unødvendig behandling (8 %), for lav dosering (6 %) og for høj dosering (4 %). Hjerteproblemer (100) og polyfarmaci (74) repræsenterede til sammen 64,2 % af alle lægemiddelrelaterede problemer I et spansk studie, der vurderede den kliniske profil og lægemiddelbrug blandt patienter med forhøjet kolesterol og identificerede og løste lægemiddelrelaterede problemer, fandt man, at det hyppigst forekomne lægemiddelrelaterede problem var non-compliance (13,8 %) og bivirkninger (10 %) I en nordirsk undersøgelse af insidensen af lægemiddelrelaterede indlæggelser blandt ældre og identifikation af faktorer, som kan øge risikoen for en utilsigtet lægemiddelhændelse, fandt man, at 2 af de 95 patienter var non-kompliante (2,1 %). 7.9 I et fransk studie, der har til formål at øge viden om forekomst, sammenhæng og forebyggelighed af utilsigtede lægemiddelhændelser som årsag til indlæggelse på intern medicinsk afdeling og problemer opstået på hospitalet, fandt man, at 1 ud af 38 utilsigtede lægemiddelhændelser skyldes dårlig compliance og selvmedicinering kombineret med terapeutisk fejl På baggrund af et italiensk studie, der analyserer forekomsten af utilsigtede lægemiddelhændelser som årsag til skadestuebesøg, kortlægger forekomsten af alvorlige tilfælde, som kræver indlæggelse, og karakteriserer de forskellige årsager til de lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser og indlæggelser, fandt man, at 31 % af lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser og 56 % af de lægemiddelrelaterede indlæggelser skyldes terapisvigt. Forfatteren konkluderer, at den høje forekomst af terapisvigt som årsag til lægemiddelrelaterede indlæggelser viser et stort behov for uddannelse af befolkningen i brug af lægemidler, specielt hvad angår non-compliance. 163

172 Decideret compliancefremmende intervention 2.23 I en engelsk undersøgelse af effekten af en patientorienteret intervention, gennemført af apoteksfarmaceuter på patienternes overholdelse (adherence) af hypertensionsbehandling, fandt man, at der efter undersøgelsen var signifikant flere interventionspatienter end kontrolpatienter, som overholdt behandlingen (62,9 % vs. 50,0 %). 3.9 I et canadisk studie med formålet at beskrive ændringer i patienternes overholdelse af lægemiddelbehandling (adherence), forventninger til apotekets service, tilfredshed med apotekets service samt helbredsrelateret livskvalitet efter deltagelse i et farmaceutisk omsorgsprogram fandt man, at der ikke var forskel på gruppernes adfærd med hensyn til at overholde behandlingen. 2.4 En svensk undersøgelse med det formål at optimere lægemiddelanvendelsen blandt patienter, der bruger 4 eller flere forskellige lægemidler, at forbedre apotekets service til disse samt at bruge personalets viden på en bedre måde, fandt, at der efter interventionen var 14 % (5), der glemte at tage deres medicin mod 20 % (7) før interventionen. Alle 35 forsøgskunder gør noget særligt for at huske at tage deres medicin efter forsøget mod 94,4 % (33) før forsøget. For kontrolpatienterne var der ingen forskel på dette før og efter. 3,21 Et amerikansk studie blandt diabetikere, der undersøgte effekten af et farmaceutisk omsorgsprogram ved skranken, resulterede i, at compliance-raten, der i året inden undersøgelsen var 88,1 %, steg til 90,3 % i løbet af undersøgelsen. Der var stor standardvariation, som både dækkede over et underog et overforbrug. Overforbrug var hyppigst hos insulinbrugere. 3.7 (ældreprojektet) Et europæisk studie, der undersøgte effekten af et struktureret farmaceutisk omsorgsprogram til ældre, viste, at en lige stor andel af interventions- og kontrolpatienter blev vurderet til at være kompliante ved hver evaluering. Andelen af kompliante patienter steg signifikant i interventionsgruppen fra nulpunkt til 18 måneder Et australsk studie, der undersøgte effekten af en patient medication management service (PMMS) samt en patient medication concordance service (PMCS) fandt, at 13,7 % opnåede forbedringer i deres medicinefterlevelse. De patienter, der modtog PMCS, viste signifikant reduktion i forekomsten af bivirkninger I et canadisk studie, der bestemmer værdien af et sygdomshåndteringsprogram, baseret på apoteksfarmaceuter, fandt, at farmaceutens interventioner samt patientuddannelsesprogrammet øgede medicin-compliance med 15,3 % i andelen af kompliante patienter fra 37 til 51. Der sås endvidere en reduktion på 11 dage, gennemsnitlig antal dage til fornyelse af recept Et canadisk studie, der fulgte den nuværende praksis på apotek og undersøgte effekten af et interventionsprogram på blodtryk og faktorer, der kan påvirke blodtrykket, fandt, at der blandt højindkomstgruppen var signifikant flere, der angav, at de var kompliante i forhold til deres behandling, end der var blandt kontrolgruppen. Interventionsprogrammet havde en negativ indflydelse på patienterne i lavindkomstgruppen Et maltesisk studie, der undersøgte effekten af et uddannelses- og monitoreringsprogram til astmapatienter, fandt, at der ikke var nogen forskel mellem interventions- og kontrolgruppe målt på compliance (målt på hvor ofte patienterne glemte at tage deres inhalationsmedicin). 164

173 3.20 I et amerikansk studie, der søgte at fremskaffe yderligere evidens for den positive effekt af farmaceutisk omsorg over for diabetespatienter, fandt, at der ved undersøgelsens start var 82 % af deltagerne, der selvrapporterede, at de var kompliante. Dette steg til 88 % ved slut. Ændringen var signifikant I et engelsk studie, som undersøgte, hvordan ældre patienter håndterer deres medicin samt evaluerede udbyttet af hjemmebesøg af en farmaceut og potentialet for denne type farmaceutisk intervention i primærsektor, fandt man, at for patienter, der tilhørte lægehus 1 rapporterede 78,7 %, at de tog den anbefalede dosis. I praksis 2 var der 79,2 % af de ældre, og i praksis 3 rapporterede 77,8 %, at de tog den anbefalede dosis. (red. Gennemsnitlig compliance på 78,6 %) Et canadisk studie, der målte effekten af et farmaceutisk omsorgsprogram til ældre på bestemte procesmål, fandt, at graden af compliance faldt i interventionsgruppen fra 95 % ved start til 86,7 % ved 6 måneder. I kontrolgruppen faldt compliance-graden fra 95,5 % til 85,1 %. Der var ingen forskel mellem grupperne. I originalartiklen er der ikke redegjort for - eller diskuteret mulige årsager til - det fald i compliance, der ses i undersøgelsen, formentligt fordi compliance-status ikke er et primært resultatmål. Resultaterne fremstår således ukommenteret I et engelsk studie af gennemførte hjemmebesøg hos ældre patienter og afprøvning af et kodningssystem for lægemiddelrelaterede problemer, fandt man, at der ved det første besøg kun var 1 patient, som blev vurderet til ikke at have problemer med compliance. Ved det andet besøg var dette tal steget til 2, ved tredje besøg til 32, ved fjerde besøg til 42, ved femte besøg til 56, og ved det sidste besøg blev det vurderet, at 61 patienter var kompliante I en amerikansk undersøgelse, der søgte at måle effekten af et farmaceutisk omsorgsprogram på blodtrykskontrol og livskvalitet hos patienter med forhøjet blodtryk, fandt man, at compliance-raten var relativt høj i begge grupper ved start (87 %). Compliance-raten i interventionsgruppen var ved 2. og 3. besøg signifikant højere end i kontrolgruppen. Der var ingen signifikante ændringer inden for grupperne fra 1. til 4. samtale Et dansk studie med formålet at afklare, om Apotekets Ældre Service kunne forebygge lægemiddelrelaterede problemer hos ældre samt påvirke lægemiddelforbruget og ressourceforbruget i relation hertil og opnå forbedrede helbredsmæssige og psykosociale resultater for de ældre, fandt ikke nogen ændring i gruppernes bevidste og ubevidste non-compliance I en hollandsk undersøgelse, der havde til formål at undersøge effekten af et farmaceutisk omsorgsprogram til astmapatienter på udvalgte effektmål og procesmål, fandt man, at ved den sidste evaluering efter 24 måneder sagde 66 % af interventionspatienterne og 84 % af kontrolpatienterne, at de nogle gange ikke tog medicinen, som anbefalet. Ved starten af undersøgelsen tog 70 % af interventionspatienterne deres anfaldmedicin, før de tog deres forebyggende medicin. Dette steg til 84 % ved afslutningen I en hollandsk undersøgelse med formålet at undersøge effekten af et farmaceutisk omsorgsprogram til ældre på udvalgte effektmål og procesmål fandt man, at ved evalueringen efter 24 måneder sagde 22,3 % af interventionspatienterne og 11,9 % af kontrolpatienterne, at de somme tider anvendte mere eller mindre medicin end anbefalet. 20,0 % af interventionspatienterne og 20,6 % af kontrolpatienterne sagde, at de somme tider glemte at tage en dosis. Der var ingen forskel på grupperne. Diuretika: 33 interventionspatienter og 33 kontrolpatienter indgår i dataopgørelsen. Compliance-raten ( % defineres som compliance) i 165

174 interventionsgruppen steg fra 102,6 % ved start til 128,2 % ved 24 måneder. Ændringen var signifikant. Compliance-raten i kontrolgruppen steg fra 89,6 % ved start til 99,2 % ved slut. Ændringen var ikke signifikant Et amerikansk studie med formålet at vurdere effektiviteten af et farmaceutisk omsorgsprogram for patienter med astma eller KOL fandt, at der ikke sås nogen forskel på de tre grupper med hensyn til compliance-adfærd Et amerikansk studie, der evaluerer værdien af farmaceutinitieret hjemmeblodtryksmåling og interventions-effekt på kontrol af blodtryk, compliance og livskvalitet hos patienter med ukontrolleret hypertension fandt, at den gennemsnitlige compliance med antihypertensiva var 89 % i kontrolgruppen og 82 % i interventionsgruppen. Compliance blev ikke ændret signifikant Et engelsk studie, der undersøger effektiviteten af en farmaceutisk udskrivelsesplan for ældre hospitaliserede patienter, fandt, at interventionen ikke havde nogen målbar indflydelse på compliance Et engelsk studie, der beskriver antal, type og resultater af interventioner foretaget af en farmaceut i forbindelse med medicingennemgang i almen praksis, fandt, at der i de 591 gennemførte medicingennemgange blev givet et råd om rådgivning om compliance af farmaceuten i 35 tilfælde I et amerikansk studie af effekten af farmaceutisk omsorg på forebyggelse, identifikation og løsning af lægemiddelrelaterede problemer blandt højrisikopatienter i et landdistrikt, fandt man, at compliance i kontrolgruppen ikke ændrede sig (89 %). I interventionsgruppen steg procentdelen af patienter med en compliance-score mellem % med 15 % (fra 85 % til 100 %). Ændringen var ikke signifikant. De hyppigst forekommende årsager til noncompliance var: forglemmelse, økonomi, for mange lægemidler, vanskeligt ved at læse og forstå vejledning for anvendelse, besværligt at skulle tage medicin I et skotsk studie, der sammenligner en intervention, hvor farmaceuter fornyer recepter, med sædvanlig praksis for receptfornyelse hos praktiserende læge, fandt man, at der blev identificeret langt flere patienter med compliance-problemer i interventionsgruppen (9,5 %), end der gjorde i kontrolgruppen (3,2 %). 166