Compliance. Hanne Herborg Udviklingschef, cand. pharm. Apotekernes uddannelsescenter Pharmakon

Transkript

1 Compliance Hanne Herborg Udviklingschef, cand. pharm. Apotekernes uddannelsescenter Pharmakon

2 Program Forekomst af non-compliance Sammenhæng mellem compliance og sikkerhed i medicineringen Måling af compliance Compliance begrebet Problemer og kritik Compliance i et patientperspektiv Alternativer Faktorer, der påvirker compliance Interventioner

3 Tre forskningsprojekter Tre forskningsprojekter Apotekernes Dokumentationsdatabase: Evidensrapport 9, Compliance og concordance Implementering af lægemiddelbehandlinger forbedret compliance og egenindsats blandt brugere af blodtryksmedicin Sikker og effektiv medicinbrug for type 2 diabetikere

4 Et stort folkesundhedsproblem Et stort folkesundhedsproblem Patientsikkerhed og økonomi: Non-compliance er udbredt og kan have store omkostninger for patienter og samfund. Omkostningerne omfatter: utilsigtede hændelser i form af manglende behandlingseffekt, som senere kan føre til lægemiddelrelateret sygdom og død spild af ressourcer (lægemidler og unødige kontakter)

5 Typer af non-compliance Typer af non-compliance Accept af at påbegynde en behandling (acceptance) Gennemførelse af behandlingsplan (compliance) Vedligeholdelse af compliance-adfærd (persistance)

6 Primær non-compliance - stor variation 10 % af de patienter, der får en recept ved et lægebesøg, indløser den ikke inden for de første 5 uger Mellem 6-44 % af de ordinerede behandlinger inden for astmaområdet ekspederes aldrig 20 % af depressive patienter påbegynder ikke de ordinerede behandlinger Laveste grader af receptindløsning ved cardiovaskulære sygdomme. Her blev 66 % af recepterne indløst, mod 88 % i de øvrige lægemiddelgrupper.

7 Compliance - Hypertension som eksempel Compliance-graden ligger mellem % for hypertensionsbehandlinger (typisk 50%) og vurderes at kunne forklare op mod halvdelen af de utilfredsstillende behandlingsresultater Over halvdelen af patienterne i behandling med antihypertensiva dropper ud af behandlingen inden for det første år Af de patienter, der forbliver under farmakologisk behandling, er det kun halvdelen (ca. 50 %), der tager mindst 80 % af de ordinerede lægemidler

8 Compliance - Hypertension og type 2 diabetes Hos diabetikere i behandling for diabetes, hypertension og hyperlipidæmi var compliance-graden 43 % for metformin, 36 % ved statinbehadling og 23 % ved ACE-hæmmere Ca. 75 % af type-2-diabetikere, der modtog deres antidiabetika på et apotek, er kompliante mht. planlagt køb Overspringelse af dosis er den hyppigst observerede form for noncompliance blandt type-2-diabetikere Mere end 1/3 af en population af type-2-diabetikere tog flere doser, end de var ordineret.

9 Drop-out af behandlingen inden for det første år Diabetes som eksempel Patienter med type-2-diabetes er gennemsnitligt i reel behandling 130 dage om året. Efter 1 års observation er det kun 15 % af de patienter, der er ordineret en et-stof-behandling, der forsat tager præparatet regelmæssigt.

10 MEMS undersøgelser: 6 reglen 1/6 af patienterne følger ordinationerne slavisk 1/6 af patienterne tager alle ordinerede doser, men med tidsmæssig forskydning 1/6 af patienterne springer indimellem en døgndosis over og tager generelt medicinen tidsmæssigt uregelmæssigt 1/6 af patienterne holder enkelte Drug holidays og pauser 1/6 af patienterne holder Drug holidays minimum 1 gang om måneden og springer ofte doser over. 1/6 af patienterne tager stort set ikke medicinen Efter IRF 2006

11 Konsekvenser af non-compliance Konsekvenser af non-compliance Non-compliance er årsag til 2-30% af lægemiddelrelaterede indlæggelser 14-58% af skadestuehenvendelser Økonomiske konsekvenser Evidensen er tynd Ingen tvivl om, at compliance-problemer er kostbare, men det er ikke undersøgt ordentligt i de studier, der findes i dag.

12 Compliance measurement - poor reliability, lack of detail and overestimation Old strategies Serum drug concentration Marker drugs Pill counts Prescription refills Patient medication records Questionnaire, patient reports Diaries GP, nurse, pharmacist interviews New strategies Automated telephone monitoring Electronic monitoring devices Clinical outcomes monitoring Humanistic outcomes monitoring (QOL, symptoms, self-efficacy) Solution: Pragmatic triangulation

13 Diskussion af compliance-begrebet

14 Definitioner på compliance Definitioner på compliance Traditionel definition af compliance-begrebet: Graden af overensstemmelse af patientens faktiske medicinindtagelse og den ordinerede behandling. Haynes 2005 Kritik: Compliance-begrebet Er en autoritær, utidssvarende tilgang til patientrelationen, Tager ikke højde for patientens opfattelser og aktive deltagelse, hvis betydning der er stigende evidens for. Er ikke altid klinisk relevant Teoretisk definition: Et niveau lavere end det niveau, der ville være tilstrækkeligt til at opnå den ønskede forebyggelses- eller behandlingseffekt Chatterjee 2006

15 Concordance og adherence Concordance er en proces omfattende medicinordination og medicinbrug baseret på partnerskab Adherence er graden, hvormed patientens adfærd med hensyn til at tage medicin, følge en diet, gennemføre livsstilsændringer - er i overensstemmelse med de aftalte anbefalinger fra den sundhedsprofessionelle WHO 2003 Concordance beskriver en relation og er proces Adherence beskriver en bestemt adfærd. Concordance kan ikke erstatte compliance/adherence. Der er brug for begge begreber

16 The concordance concept WHAT IS CONCORDANCE? Patients have enough knowledge to participate as partners CONCORDANCE A process of prescribing and medicine taking based on partnership Prescribing consultations involve patients as partners Patients are supported in taking medicines Knowledge empowers patients to manage their own health Patients are helped to access information about their conditions, and the recommended medicines, which is: based on their needs clear accurate sufficiently detailed Patients are as involved as they want to be in treatment decisions Patients are invited to talk about their views on the diagnosis and the treatment options, and to voice any concerns In light of this, prescribing decisions are made jointly between professionals and patients Professionals explain the agreed treatment fully Patients are invited to talk about their understanding of, and ability to follow, treatments All opportunities are used to discuss medicines and medicine taking Patients are asked for their views on how their treatment is progressing Information is effectively shared between professionals Medications are reviewed regularly with patients Practical difficulties in taking medicines are addressed Medicines Partnership - From Compliance to Concordance

17 Is concordance a stronger model? Is concordance a stronger model? We don t know! Weak evidence for effect on outcomes for patient-centred consultations Mainly impact on satisfaction (Mead & Bower 2002) Strengths: Ethically stronger Deals with user perspective and preferences Complexity can be captured Adherence criteria more complex Can address new consumer roles Weaknesses: Does not focus on support for behaviour change Is it implemented? Always relevant? Problem of non-compliance not settled

18 Årsager: Non-compliance er et komplekst fænomen Faktorer relateret til Sundhedssystemet og sundhedsprofessionelle Sociale og økonomiske faktorer Compliance-problem Terapi relaterede faktorer Sygdomsspecifikke faktorer Patient relaterede faktorer WHO 2003

19 Eksempler på faktorer relateret til sundhedssystemet Positiv effekt på compliance: Et godt forhold mellem behandler og patient. Negativ effekt på compliance: Fortravlede sundhedsprofessionelle Manglende ressourcer til patientuddannelse Manglende kommunikation og samarbejde mellem sundhedsprofessionelle Manglende feedback Korte konsultationer Manglende viden hos sundhedsprofessionelle om complianceproblemer og hvad der kan stilles op over for dem.

20 Eksempler på sociale og økonomiske faktorer Arbejdsløshed Problemer i familien Manglende eller svagt socialt netværk Kulturel baggrund Analfabetisme Økonomi Frygt for sundhedssystemet.

21 Eksempler på sygdomsspecifikke faktorer Forskellige alt efter hvilken kronisk sygdom der er tale om.

22 Eksempler på sygdomsspecifikke faktorer Hypertension For hypertension er den væsentligste udfordring, at sygdommen i høj grad er asymptomatisk, og patienten derfor ikke har det direkte helbredsmæssige incitament for at implementere behandlingen (9.01). Diabetes Inden for diabetes ses det, at længden af sygdomsperioden (tidsrummet fra sygdommen er diagnosticeret) samt en ikke uvæsentlig co-morbiditet i form af depression, er væsentlige faktorer, der påvirker compliance (9.02). Epilepsi Depression Astma Hos epilepsipatienter ses det, at en høj frekvens af anfald, glemsomhed og hukommelsessvigt er væsentlige årsager til non-compliance, lige som behandlingsvarigheden og manglende succes med tidligere behandling spiller en rolle for patientens compliance-adfærd (9.03). Forsinket effektoplevelse. Depression er i sig selv en stærk prædiktor for non-compliance. Er der samtidig diagnoser på andre psykiske sygdomme til stede hos den enkelte depressive patient, er dette med til at gøre risikoen for non-compliance større (9.04). Manglende forståelse af sygdommens karakter hos astmapatienter er en væsentlig årsag til non-compliance. (9.05).

23 Eksempler på faktorer relateret til terapien En af de væsentligste prædiktorer for noncompliance er et komplekst medicineringsregime. Mange forskellige lægemidler Mange doser fordelt over dagen Varigheden af behandlingen Tidligere dårlige erfaringer med lignende behandling Hyppige skift i behandlingen Udeblivelse af virkning eller forsinket virkning Bivirkninger Manglende muligheder for at søge professionel hjælp til at tackle de problemer, der kan opstå.

24 Konkrete dagligdags problemer med medicinhåndtering hos brugeren Besvær med at synke medicin Besvær med at åbne emballagen Besvær med at få medicinen ud af emballagen Ubehagelig smag af medicinen Bivirkninger, der giver problemer Besvær med at læse etiketten Besvær med at læse brugsvejledningen i pakken Usikkerhed omkring, hvilken medicin der skal tages Usikkerhed omkring, hvornår medicinen skal tages??? SUBSTITUTION???

25 Patientrelaterede faktorer Patientrelaterede faktorer De faktorer, der knytter sig til patienten, er forankret i den enkeltes ressourcer, viden, holdninger, overbevisninger, opfattelser og forventninger i forhold til sygdommen og dens behandling. Der må skelnes mellem intentionel (tilsigtet) og ikke intentionel non-compliance Der må skelnes mellem faser og situationer Accept, compliance, vedligeholdelse

26 Eksempler på faktorer relateret til patienten Glemsomhed eller misforståelser Manglende motivation Manglende selvoplevet handlekompetence Psykosocialt stress Utilstrækkelig viden og færdigheder Negative opfattelser af behandlingen Manglende accept af sygdommen Selvregulering Intelligent non-compliance og mange andre.

27 Non-compliance blandt børn Non-compliance blandt børn Non-compliance blandt børn er særlig kompleks, da forældreholdninger spiller en stor rolle i forhold til implementering af lægemiddelbehandlinger. Få studier = manglende viden Dansk undersøgelse på antibiotikabehandlinger og forældreholdninger (9.30) Canadisk studie på compliance-adfærd blandt børn med astma (K.02).

28 Interventionsstrategier over for non-compliance Faktorer relateret til Sundhedssystemet og sundhedsprofessionelle Sociale og økonomiske faktorer Compliance-problem Terapi relaterede faktorer Sygdomsspecifikke faktorer Patient relaterede faktorer

29 Interventioner 1 Interventioner 1 Faktorer relateret til Sundhedssystemet og sundhedsprofessionelle Fokus på godt læge-patient-forhold (Concordance) Tilstræbt ikke-dømmende attitude og assistance til patienterne Træning af sundhedsprofessionelles kommunikationsevner Styring af sygdom og behandling i samarbejde mellem professionel og patient (organisering af pleje, monitorering) Fravalg af substitution muligt

30 Interventioner 2 Interventioner 2 Sociale og økonomiske faktorer Socialt netværk: Mobilisering af familie og lokale organisationer Afdækning af familiens parathed til at hjælpe Familieorienteret sygdomshåndteringsprogrammer Økonomi: Sundheds- og sygdomsforsikringer Overkommelige lægemiddelpriser Vurdering af sociale behov ifm. iværksættelse af behandling Vurdering af karrieremæssige behov (i forhold til sygdom og behandling).

31 Interventioner 3 Interventioner 3 Terapi relaterede faktorer Det har haft en positiv effekt på compliance, når der er sket En simplificering af samlede regime Forenkling af lægemiddelbehandling (mono-terapi, forgiving drugs ) Patienttilpasset ordination Løbende monitorering og revurdering af behandlingen - Ændring af behandlinger, som ikke fungerer/implementeres.

32 Interventioner 4 Interventioner 4 Sygdomsspecifikke faktorer Compliance-fremmende interventioner udformes generelt således, at de retter sig mod bestemte sygdomme og de faktorer, der gør sig gældende. Patientuddannelse i compliance Patientuddannelse i forhold til sygdom og behandling Directly Observed Treatment programmer (DOT) ved fx HIV/AIDS og tuberkulose

33 Interventioner 5 Interventioner 5 Patient relaterede faktorer Mangfoldige metoder: Adfærds- og motivationsinterventioner Psykoterapeutiske interventioner Forhold til behandler Entydig instruktion, brug af undervisningsmateriale Patientuddannelse i brug af medicin Huske- og reminder systemer Multidimensionelle interventioner.

34 Adfærds-, videns- og motivationsinterventioner Tilskyndelser og bekræftelse Motiverende samtale, Stage-of-change Selvmonitoreringsprogrammer, der indeholder både uddannelsesmæssige og adfærdsmæssige elementer Egenindsats i forhold til sygdom og behandling (self-management) Egenindsats i forhold til bivirkninger NB: Den kompetente patient er ikke nødvendigvis mere kompliant

35 Huskestøtte og reminder systemer Huskestøtte og reminder systemer Doseringsæsker og huskesystemer Medicinkort Dagbøger Dosispakning Hjemmepleje Lægemiddelbeholdere med indbygget reminder teknologi Automatiserede telefonopringninger eller sms Telefonopringninger ved sekretær Computerbaserede systemer med feedback til læger Elektronisk monitorering Bio-feedback (fx måling af blodtryk, blodsukker)

36 Multidimentionelle interventioner med simple redskaber Samlet set peger evidensen i retning af, at komplekse, multidimensionelle interventioner med varierende sammensætning af enkeltelementer er de interventioner, der har størst effekt på patienternes compliance-adfærd. Multidimensionelle interventioner, der virker, inkluderer rådgivning, patientuddannelse, mere bekvem omsorg, selvmonitorering, bekræftelse og andre former for støtte. ABC-strategier for interventioner: Affective, Behavioural and Cognitive strategies

37 Patient educational preferences - rheumatoid arthritis One to one basis Disease Treatment Emotional issues Group basis Self-management Exercise Relationship issues Barlow, Cullen, Rowe 2002 Video demonstrations Use of aids How other families cope Leaflets and information packs Useful support for all topics Not alone Addresses Computer based interventions Not preferred

38 At finde de redskaber, der virker At finde de redskaber, der virker

39 Tak for opmærksomheden! Tak for opmærksomheden!

40 Egne undersøgelser om compliance

41 Tre forskningsprojekter Tre forskningsprojekter Evidensrapport 9- Compliance og concordance Implementering af lægemiddelbehandlinger forbedret compliance og egenindsats blandt brugere af blodtryksmedicin Sikker og effektiv medicinbrug for type 2 diabetikere

42 Formål - hele projektet At udvikle og evaluere screeningsredskaber og compliance-ydelser At teste om man gennem en individuel og målrettet rådgivning og støtte kan opnå forbedret ressourceanvendelse og resultat for patienten. At beskrive art og omfang af compliance-problemer blandt blodtrykspatienter.

43 TEGN på non-compliance - flere målinger og indikatorer må kombineres Patientrapporteret fejlbrug Apoteksrapporteret non-compliance KØB ifølge medicin profil Compliancemål Elektronisk registrering Blodtryk Patientproblemer

44 Screening for non-compliance og problemer med medicinen Quick Screening Instrument (QSI) 1426 spørgeskemaer udfyldt og returneret 704 kvinder (49%) 715 mænd (50%)

45 Kortlægning og udtræk til forsøg - efterår Brugere af blodtryksmedicin første 9 mdr. i 2005 udtrukket fra 12 apoteker på Fyn Tilfældigt udvalgte får information om undersøgelsen Ønsker skema tilsendt og er relevante brugere Ønsker deltagelse, udfylder spørgeskema og medicinprofil-samtykke (PEM) 563 Tegn på non-compliance eller problemer 39% 240 Utrukket tilfældigt til 2 forsøgsgrupper (hhv. basis og udvidet rådgivning) - resten til kontrolgruppe

46 For højt blodtryk For højt blodtryk Personer som svarer, at de har. Procent af alle (n=1426) For højt blodtryk* 42,4 % Læge utilfreds med blodtryk 18,7 % Både for højt BT og utilfreds læge 15,6 % *Systolisk blodtryk >140 mmhg eller diastolisk >90 mmhg (>140/90 mmhg)

47 Manglende brug af medicinen Manglende brug af medicinen Personer som svarer, at de. Procent af alle (n=1426) Selv har stoppet behandlingen 0,2 % I løbet af de sidste 2 uger har haft dage, hvor de ikke har taget deres BT-medicin Ikke har taget BT-medicin den foregående dag 3,9 % 2,2 %

48 Utilfredshed 21 % er ikke tilfredse med, hvordan blodtryksmedicinen virker eller har dårlige erfaringer med medicinen 38 % er ikke tilfredse med et eller flere af deres lægemidler

49 Problemer med medicinen - 1 Problemer med medicinen - 1 Problemtype Procent af alle (n=1426) Besvær med at åbne emballagen 9,2% Besvær med at få medicinen ud af emballagen 9,2% Oplever bivirkninger, der giver problemer 19,4% Besvær med at synke medicinen 4,1%

50 Problemer med medicinen - 2 Problemer med medicinen - 2 Problemtype Procent af alle (n=1426) Ubehagelig smag af medicinen 6,7% Besvær med at læse etiketten 4,4% Usikkerhed om, hvornår medicinen skal tages Besvær med at læse brugsvejledningen i pakken 4,3% 6,9%

51 Glemsomhed Oplever Aldrig situationer hvor.. Procent af alle (n=1426) Jeg glemmer generelt at tage min BT-medicin 72 % Jeg glemmer at tage min BT-medicin, når jeg ikke er hjemme Jeg glemmer at tage min BT-medicin, når jeg har travlt 72 % 78 % Jeg har besvær med at huske at tage min BTmedicin 78 %

52 Bevidst selvregulering Bevidst selvregulering Oplever Aldrig situationer hvor.. Jeg holder op med at tage min BTmedicin, hvis jeg ikke tror, den virker Procent af alle (n=1426) 89 % Jeg holder op med at tage min BTmedicin, hvis jeg oplever bivirkninger af medicinen 82 % Jeg holder pauser med min BT-medicin 93 % Jeg vælger at springe en dosis over 92 %

53 Ønsker om information Ønsker om information Enig eller Meget enig i.. Procent af alle (n=1426) Jeg har brug for mest mulig information om min medicin 81 % For meget information er dårligt 17 % Jeg ikke har behov for mere information 29 %

54 Sammenhænge i vores data Sammenhænge i vores data Forhøjet blodtryk forekom signifikant oftere hos personer der. Oplevede bivirkninger Svarer at de holder op med at tage BT-medicin, hvis de oplever bivirkninger af medicinen Var usikre på, hvornår medicinen skal tages Havde besvær med at læse brugsvejledningen