EFFEKT? AF PETER BERLINER 16 PSYKOLOG NYT Nr. 23. 2006
Hjælp til traumatiserede flygtninge Der mangler evidens for effekten af de behandlingstilbud, der gives til traumatiserede flygtninge. Peter Berliner fremdrager internationale eksempler på, at man kan hjælpe effektivt og samtidig billigt. I foråret 2006 var der herhjemme stor debat om prisen for behandling af traumatiserede flygtninge, specielt torturofre. Der er ligeledes i en række lande rejst en kritik af, at de behandlingsmetoder, traumatiserede flygtninge får tilbudt, ikke virker efter hensigten. Behandlingen kritiseres for at være dyr, langvarig og uden påviselig effekt. Der viser sig endvidere at være meget stor prisforskel på behandlingen fra sted til sted og i forskellige organisationer. Men det er ikke sådan, at den dyreste behandling er den mest evidensbaserede og virksomme snarere tværtimod. Man hører nogle gange udøvere af de meget dyre og langvarige behandlinger sige, at man jo altid kan diskutere forskellige behandlingsmetoder men det passer ikke. Ikke i dag, hvor vi tager udgangspunkt i, at evidensbaserede behandlingsmetoder skal foretrækkes frem for ikke-evidensbaserede [1]. I England har man indført evidensbaserede nationale retningslinjer for behandling, også af Post Traumatisk Stress Disorder (PTSD), dvs. af traumatisering. Man skal som behandler både over for patienten og systemet begrunde, hvis man ikke følger disse retningslinjer og gøre opmærksom på, at det, man gør, ikke er evidensbaseret. [2] For blot et år siden påviste en ph.d.- afhandling af Jessica Carlsson [3], at den langvarige terapeutiske indsats, der tilbydes torturofre, ikke gjorde nogen forskel statistisk set. Den undersøgte behandling bestod i den meget dyre multidisciplinære metode, hvor hver klient fik behandling af en læge, en psykolog, en fysioterapeut og en socialrådgiver. Tiden for behandlingen var sjældent under et år med ugentlige møder med de mange behandlere. Der er ikke udviklet evidensbaserede behandlingsmetoder for målgruppen her i landet på trods af mange års bevillinger til særlige centres forskning deri. I Danmark findes der ikke en overordnet kontrol med, at der opnås de ønskede resultater i behandlingen. Man hører stadig om anvendelse af allehånde mere eller mindre fantasifulde behandlingsmåder, der bygger på behandlerens personlige smag og behag. Nogle metoder er ikke evidensbaserede. Andre er evidensbaserede, men på helt andre patientgrupper som fx smerteskoler, der pludselig hentes fra behandlingen af smertepatienter til behandling af traumatiserede flygtninge i eksil og med en livshistorie med tortur, krig, tab og lemlæstelse bag sig. Kendetegnende er, at metoderne er vældig dyre og uden påviselig effekt for denne målgruppe. Der er dog klare undtagelser herfra her i landet, fx Røde Kors Asyl, hvor psykologer, læger, sygeplejersker og andre faggrupper i en årrække med små midler har udviklet behandlingsmåder, der er i overensstemmelse med anbefalingerne i NICE [2] og således er baseret på relevant international forskning. Endvidere har man foretaget forløbsundersøgelser samt interne og eksterne evalueringer og justeret behandlingen i forhold til disse. [4] Nr. 23. 2006 PSYKOLOG NYT 17
Da der ikke i Danmark er foretaget randomiserede kontrolgruppeundersøgelser af effekten af psykoterapi eller psykoedukation for personer, der er traumatiserede af naturkatastrofer eller politisk organiseret vold, vil vi her se på en aktuel undersøgelse fra Tyrkiet og en tilsvarende fra Rwanda. Efter jordskælvet Der har gennem en årrække været et øget fokus på psykosociale konsekvenser af naturkatastrofer, menneskeskabte katastrofer, såsom krig og politisk organiseret vold. Der er også en accept af, at den indsats, der gøres for at støtte personer, der er udsat for disse katastrofer, må være billig og effektiv, for at hjælpen når ud til flest muligt. Dette skyldes ikke alene, at katastrofer jo per definition rammer et meget stort antal mennesker, men også at disse mennesker i mange tilfælde befinder sig i tredjeverdenslande med begrænsede ressourcer. I dag er det endvidere et krav, at indsatsens effekt skal kunne dokumenteres, så indsatsen kan blive evidensbaseret. Der er i dag gode eksempler på sådan indsats. I Tyrkiet undersøgte den internationalt kendte traumeforsker Basoglu [5] effekten af et program, der bestod i en to timers udredning samt én times terapi for ofre for jordskælvet i 1999. I terapien blev de første ti minutter brugt til at formulere patientens væsentligste symptomer. Disse omfattede som oftest frygt for nye jordskælv, passivitet (undgåelse af aktiviteter) på grund af denne frygt, genoplevelser og anspændthed. De næste 30 minutter handlede om at forklare ideen i behandlingen, nemlig at frygt og undgåelse kan overvindes dette blev metaforisk fremstillet gennem en personificering af frygten som en fjende, der nærmede sig én. Enten kan man kæmpe imod, eller også kan man overgive sig til denne fjende. Hvis man bruger en undgåelsesadfærd, overgiver man sig og dette vil føre til øget frygt og hjælpeløshed på sigt. Denne forståelse syntes at vække umiddelbar genklang hos patienterne. De sidste 20 minutter af timen bestod i at finde frem til de fire vigtigste områder, hvor en undgåelsesadfærd kunne ændres. Hvis fx patienten isolerede sig i sit hjem og selv fandt, at dette var et problem, skulle det ændres ved faktisk at gå ud af hjemmet. Hvis patienten ikke kunne sove i mørke, skulle han slukke lyset og overvinde frygten. Der blev lagt en plan for dette, og sessionen sluttede med, at terapeuten igen gjorde opmærksom på, at patienten ikke ville modtage mere terapi, men ville blive interviewet om resultaterne efter 6 uger, 12 uger og 24 uger samt igen i et opfølgningsinterview et-to år efter sessionen. Kriteriet for deltagelse var, at personen led af PTSD. Der blev screenet et stort antal personer i et bestemt område, hvorved det viste sig at 43 % havde PTSD. En gruppe af disse blev tilfældigt udvalgt og udredt gennem anvendelse af en lang række testredskaber. Gruppen blev delt, således at 31 personer modtog den ene times intervention (som beskrevet ovenfor) og 28 personer blev sat på en ven- 18 PSYKOLOG NYT Nr. 23. 2006
teliste. Disse modtog så behandlingen efter 6 uger. Begge grupper blev undersøgt igen, 6 uger efter at den første gruppe havde modtaget sessionen. Der viste sig her at være stor forskel på, hvordan deltagerne i grupperne havde det: Ifølge testning havde 54,8 % i den behandlede gruppe fået det bedre eller meget bedre imod 14,3 % af personerne på ventelisten. Forbedringerne i ventelistegruppen var især markante for fire personer. Disse blev senere interviewet om, hvad dette kunne skyldes. To svarede, at de ved at blive udredt var blevet klar over, at deres frygtundgåelsesadfærd var et symptom som de derefter begyndte at udfordre og ændre ved at sætte sig i de situationer, som de netop frygtede, idet de opdagede, at dette hjalp. To andre blev af livsomstændighederne tvunget til at forandre deres adfærd, fx ved at flytte. Derved blev de nødt til at udfordre deres frygtog undgåelsesadfærd. Virkelig interessant var det, at forbedringerne i den behandlede gruppe fortsatte med at finde sted, således at 6 uger efter behandlingen rapporterede 43 % af patienterne, at de havde fået det en smule bedre, 33 % at de havde fået det meget bedre, og 16 % at de havde fået det særdeles meget bedre. Ved vurdering et-to år efter rapporterede 7 %, at de havde fået det en smule bedre, 38 % at de havde fået det meget bedre, og hele 45 % at de havde fået det særdeles meget bedre. Det særligt tankevækkende er, at Basoglu viser, at denne interventionsform kan anvendes i en situation, hvor hele den tidligere livsverden er brudt sammen, som det kan ske ved jordskælv, når man bliver flygtning, eller når ens land hærges af krig. Han forklarer effekten af interventionen med, at selve den idé at kæmpe imod frygten og forsøge at kontrollere den er noget, der giver mening for de fleste. Det handler om at skabe mod i stedet for at give efter for frygten. At give efter fører til undgåelsesadfærd, der igen fører til hjælpeløshed og ødelæggelse af muligheden for at deltage i aktiviteter og sociale relationer (hvis man ikke tør forlade sit hjem, ikke tør gå på arbejde, ikke tør være sammen med andre etc.). Så i stedet for hjælpeløshed sættes kontrol. Behandlingen retter sig derfor mod aktivt at søge at kontrollere frygten. At genvinde kontrol bare én gang er nok til at opleve, at det kan lade sig gøre. Basoglu skriver, at interventionen handler om at installere mod og håb som det også gøres blandt soldater og politiske aktivister. Afslutningsvis nævnes det i artiklen, at denne behandlingsform netop kan være særligt velegnet til at støtte mennesker i situationer med massetraumatisering. Dette skyldes, at den er kosteffektiv (og i sig selv særdeles billig), samt at den kan udføres af professionelle med en kort træning i den, og at den endvidere vil kunne formidles via selvhjælpsmanualer. Røde Kors Asylafdeling offentliggjorde for nogle år siden en undersøgelse, der viste, at 16 timers terapi, der drejede sig om at handle anderledes over for konkrete situationer i dagligdagen især i sociale situationer gav en forbedring af de Nr. 23. 2006 PSYKOLOG NYT 19
behandlede asylansøgeres oplevelse af at have mere kontrol over dele af deres liv (i tråd med Basoglus resultater). Projekt i Rwanda Staub, der er en internationalt anerkendt forsker, beskriver et projekt udført af lokale socialarbejdere og ledere i Rwanda [6]. Formålet med projektet er at bidrage til forsoning og helbredelse for overlevende efter folkedrabet i 1994, hvor over 700.000 personer blev dræbt. Ideen er, at forsoning og healing kan indgå som komponenter i den udviklingsindsats, der allerede finder sted. Underviserne fik et 9-dages træningskursus, der satte dem i stand til at gennemføre programmet. Træningen bestod i en vekselvirkning mellem oplæg, diskussioner og øvelser. Man definerede traumatisering som en tilstand, hvor mennesker oplever sig som sårbare over for angreb, lever i frygt og har mistet tilliden til andre mennesker. Derfor er behandling eller healing tæt knyttet til forsoning, fordi tilliden og sikkerheden derved kan øges. De to grupper, tutsier og hutuer, lever jo stadig side om side efter folkedrabet. Træningen omfattede viden om og praktisk kunnen inden for fem områder: 1) Viden om folkedrab. 2) Viden om virkningen af traumatisering og voldelig undertrykkelse og mulige veje til helbredelse. 3) Viden om grundlæggende, menneskelige psykiske behov. 4) Refleksion over lidelsesfulde oplevelser. 5) Viden om, hvordan de professionelle selv kunne påvirkes af mødet med traumatiserede mennesker. Underviserne gennemførte efter træningen en række forløb med grupper af overlevende i forskellige egne af Rwanda. Sideløbende blev der gennemført andre forløb, der kunne fungere som sammenligningsgrundlag. Det var også muligt i lokalsamfundene at interviewe og teste et antal mennesker, der ikke deltog i gruppeforløb. Man talte om den integrerede tilgang (det, træningen handlede om), den traditionelle tilgang (andre typer forløb, der blev gennemført) og kontrolgruppen uden tilbud. Hver gruppe mødtes to gange om ugen a to timer i tre uger, altså samlet 12 timer. I alt 12 grupper blev undersøgt. Deltagerne udfyldte to test ved gruppeforløbets begyndelse, lige efter dets afslutning og to måneder efter. Resultaterne viste en markant forskel på grupper med hensyn til resultater. De integrerede grupper udviste et klart fald i traumerelaterede symptomer og en øget positiv holdning til forsoning. De andre grupper viste ikke disse resultater. Staubs undersøgelse, der bruger en anerkendt forskningsmetode, viser, at en bevidst indsats i form af et psyko edukativt program på 12 timer for grupper med fra 11 til 24 medlemmer, varetaget af lokale professionelle og frivillige, kan udvirke en reduktion af symptomer og fremme åbenhed over for forsoning. Staub et al. s tilgangsvinkel er interessant, da den indbygger en effektforskning i et program, der i øvrigt indbygges i allerede igangværende aktiviteter 20 PSYKOLOG NYT Nr. 23. 2006
og derfor har en høj grad af bæredygtighed. I dialogformen og det at bruge lokale undervisere er der en tydelig lokal forankring og dermed en realistisk forståelse af de faktiske vilkår for støtte- og udviklingsindsats i postkonfliktområder i den tredje verden. Ressourcerne er begrænsede, og de skal bruges med størst mulig effekt. Politisk indgreb De nævnte måder at arbejde på er kendetegnet ved at være kortvarige, rettet mod at handle aktivt for at løse aktuelle problemer, at se problemer i sammenhæng med den konkrete livssituation og se de muligheder, der er i den. De er varetaget af behandlere og undervisere med erfaring inden for feltet samt en kort træning i metoden. Behandlings- og undervisningsmetoden er solidt forankret i en dialog med deltagerne, der er aktive og medskabende af indholdet i sessionerne. Derved kræver metoderne kun få ressourcer, ingen dyre eksperter og er letforstå-
Baggrund elige og evidensbaserede. Ikke mindst det sidste er vigtigt. Når der i dag udvikles evidensbaserede, billige og effektive behandlings- og støttemetoder til personer, der er traumatiseret af naturkatastrofer og politisk organiseret vold, kan det undre, at der stadig er behandlingssteder, der ikke bruger disse, men stadig får lov til at eksperimentere med ikke-evidens baserede metoder strækkende sig fra psykoanalytiske metoder til snæver satsning på smertebehandling. Der fortsættes med de dyre, multidisciplinære metoder, på trods af at der ingen evidens er for dem, og at de bestemt ikke er kosteffektive. De er dyre og uden effekt. Der synes nu at være brug for en indsats, der ligger over behandler- og bestyrelsesniveauerne, dvs. at det fra politisk side besluttes, hvor og hvordan de gode og nødvendige penge, der gives til området, skal anvendes. For at hjælpe målgruppen bedst muligt inden for de givne ressourcer er det nødvendigt, at politikerne undersøger Det empiriske grundlag for dele af denne artikel findes fremlagt i Evidens, praksis og forandring en undersøgelse af Røde Kors psykoedukation for traumatiserede flygtningefamilier, der trykkes i næste nummer af Nordiske Udkast. Desuden i Samhørighed: social ansvarlighed som en fælles bevægelse om psykoedukation med flygtningefamilier. Psyke og Logos, nr. 2, 2006; begge artikler af Pernille Ianev & Peter Berliner. Artiklerne beskriver resultaterne af en kvalitativ undersøgelse af traumatiserede flygtningefamiliers oplevelse af deltagelse i og udbytte af psykoedukation hos Røde Kors, dels umiddelbart efter forløbene, dels 6 måneders efter. feltet grundigt og sætter retningslinjer for behandlingen. Det må overordnet politisk besluttes, at der skal bruges evidensbaserede behandlingsformer også i behandlingen af traumatiserede flygtninge. Politikerne må lytte til den viden, der findes om evidensbaserede metoder og flytte bevillingerne over på disse metoder såvel her som i nærområderne. Peter Berliner, lektor, Leder af University of Copenhagen Centre for International Traumatic Stress Research and Practice Noter og referencer: [1] Se fx: Cochrane Institute (2004a). Effects of Psychotherapeutic Treatments for PTSD: A Meta-Analysis of Controlled Clinical Trials (Structured abstract). Cochrane website. Cochrane Institute (2004b). Comparative Efficacy of Treatments for Post-Traumatic Stress Disorder: A Meta- Analysis (Structured abstract). Cochrane website. Foa, E.B., Keane, T.M., & Friedman, M.J. (Eds.) (2000). Effective treatment for PTSD: Practice guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies. New York: Guildford Press. [2] Hjemmesiden for National Institute for Clinical Excellence (NICE): www.nice.org.uk. Her kan man læse, hvad man som behandler anbefales at gøre. [3] Carlsson, J.M. (2005). Mental health and healthrelated quality of life in tortured refugees, Københavns Universitet. [4] Se fx: Berliner, P., Bovbjerg, A.K., Wiking, M. & Mikkelsen, E.M. (2004). Psychotherapeutic treatment of torture survivors brief therapy for asylum seeking traumatised refugees at the Danish Red Cross. International Journal of Therapy and Rehabilitation. 8, 85-96. Berliner, P. & Mikkelsen, E.N. (2006) Psycho-education: Psycho-education with Asylum Seekers and Survivors of Torture. International Journal for the Advancement of Counselling, Vol. 28, No. 4. (in print). Berliner, P. & Wiking, M. (2004). Psykoedukation i Røde Kors fra mentale skemaer til handling i fællesskaber. Psyke og Logos. 224-250. Berliner, P. & Mikkelsen, E.N. (2006) Serving the Psychosocial Needs of Survivors of Torture and Organized Violence. In Gil Reyes & Jerry Jacobs (Eds.) Handbook of Disaster Management. Praeger Publishers. Vol. 4. 77-98. Berliner, P., Dominguez, M., Mikkelsen E.N., & Kjaerulf, F. (2006). Practical experience: What can be learned from Crazy Psychologists? A Community Approach to Psychosocial Support in Post-Conflict Guatemala. Intervention International Journal of Mental Health, Psychosocial Work and Counselling in Areas of Armed Conflict. Vol. 4. 1, 67-73. [5] Basoglu, M., Salcioglu, E., Livanou, M., Kalender, D. & Acar, Gönül (2005). Single-Session Behavioral Treatment of Earthquake-Related Posttraumatic Stress Disorder: A Randomized Waiting List Controlled Trial. Journal of Traumatic Stress, Vol. 18 (1), 1-11. [6] Staub, E., Pearlman, A.L., Gubin, A. & Hagengimana, A. (2005). Healing, reconciliation, forgiving and the prevention of violence after genocide or mass killing: an intervention and its experimental evaluation in Rwanda. Journal of Social and Clinical Psychology, Vol. 24, No.3, 297-334. 22 PSYKOLOG NYT Nr. 23. 2006