Pulje om udvidet rehabilitering til voksne med erhvervet hjerneskade 2011 2014

2014 Pulje om udvidet rehabilitering til voksne med erhvervet hjerneskade 2011 2014 NOTAT marts 2014 Udarbejdet af Lisbeth Majgaard og Helene Henrichsen Udkast - notat: Hvorfor fortsat udvidet hjerneskadekoordination i Struer Kommune 1

Indhold 1. Hvorfor fortsat udvidet hjerneskadekoordination. Indstilling og anbefaling. Forlængelse af projekt omkring udkørende hjerneskadeteam 2. Tilbageblik 3. Projektpulje for borgere med erhvervet hjerneskade 2011-2014 2.1 Projektbeskrivelse mål og indsats med udvidet hjerneskadekoordination 3.2 Mål og indsatsbeskriveler for udkørende hjerneskadeteam 3.3 Det fælles kommunale projekt 4. Antal henvendelser i projektperioden samt tidsforbrug 5. Eksterne funktioner som hjerneskadekoordinator 6. Forløbsprogram og Sundhedsaftale 5.1 Forløbsprogram for voksne med erhvervet hjerneskade, 2011 5.2 Politisk sundhedsaftale om voksne med erhvervet hjerneskade 2011-2014, Region Midtjylland 7. Forlængelse af projektet vedr. udkørende hjerneskadekoordination Bilag: Bilag 1. Rehabiliteringsplan Bilag 2. Tidsskema over forbrug af timer Bilag 3.Vedr. kommunens opgaver jf. Forløbsprogram for voksne med erhvervet hjerneskade, 2011, Sundhedsstyrelsen Hjerneskaderehabilitering i kommunalt regi Kommunal hjerneskadekoordinator funktion Politisk Sundhedsaftale om voksne med erhvervet hjerneskade, 2011-2014, Region Midtjylland, Hjerneskadesamrådet Bilag 4. Jobbeskrivelse for Hjerneskadekoordinator/fysioterapeut, 2012 2

1. Hvorfor fortsat udvidet hjerneskadekoordination? Indstilling og anbefaling. Forlængelse af projekt omkring udkørende hjerneskadeteam. Som følge af Forløbsprogram (og tidligere MTV rapport) og Sundhedsaftaler i Regionen er der væsentlig større fokus på erhvervet hjerneskade og hjerneskadekoordination. I styregruppen er vi derfor overbeviste om, at Struer Kommune ikke vil kunne leve op til disse opgaver og forpligtelser, med mindre man fastholder en udvidet funktion. Undervejs i projektperioden har vi noteret os følgende erfaringer og argumenter for at fortsætte en udvidet hjerneskadekoordinatorfunktion: Hjerneskadekoordinator har tidligt i et forløb kontakt med borger og har opfølgende statusmøder med borger/pårørende. Det giver de trænende terapeuter mulighed for udelukkende at have fokus på den træning, som er aftalt sammen med borger. Der opleves et tydeligt kvalitetsløft i den neurofaglige terapeutiske indsats, fordi man kan koncentrere sig om borgers genoptræning. Hjerneskadekoordinator er oftest 1. kontaktperson i forhold til borger og det efterfølgende rehabiliteringsforløb. Den tværfaglige indsats er højnet ved den udvidede hjerneskadekoordination. Træningsindsatsen og koordineringsopgaven adskilles i hverdagen både hos de faglige aktører, men ikke mindst hos borger/pårørende. Hjerneskadekoordinator har fokus på processen i rehabiliteringsforløbet og på arbejdsmarked. Denne adskillelse har synliggjort, at genoptræningen kun er en del af rehabiliteringsforløbet, men er en del af en større sammenhæng. Borger har samtidigt en oplevelse af sammenhæng netop fordi tingene adskilles. Den udvidede hjerneskadekoordination skaber øget mulighed for at støtte sagskonsulenterne i Jobcentret med neurofaglig viden omkring den enkelte borger. Samtidigt får hjerneskadekoordinator en mere aktiv rolle som samarbejdspartner vedr. vurdering af borgers erhvervsevne og parathed til arbejdsmarded. Borger/pårørende i Struer kommune har adgang og mulighed for at søge rådgivning og vejledning hos hjerneskadekoordinator også uden et rehabiliteringsforløb. Hjerneskadekoordinatoren har fokus på hele familien (ægtefælle, børn, forældre) en opgave som ikke løses af andre afdelinger i Struer Kommune. Én indgang. Hjerneskadekoordinator er en kendt person hos vores samarbejdspartnere (Regionen, almen praksis, Center for Kommunikation) som kontaktperson og indgangen til 3

Struer Kommune, som herefter har til opgave at formidle og koordinere indsatser med relevante fagaktører. Med den udvidede hjerneskadekoordinatorfunktion efterlever Struer Kommune forløbsprogrammets anbefalinger om sammen med borger at udarbejde en rehabiliteringsplan. Desuden sker koordinering og planlægning af rehabiliteringstilbud i tæt samarbejde med andre interne/eksterne aktører og borger/pårørende. Dokumentation i hvert forløb er væsentligt forbedret med den udvidede hjerneskadekoordination. Der er opstartet rehabiliteringsplaner for hver borger i projektperioden og disse er revideret ved statusmøder løbende. Ligeledes er der udarbejdet materiale til tværfaglig status for den terapeut faglige indsats i Struer Kommune, som fortsat er under udvikling. Udtalelse fra hjerneskadet borger omkring hjerneskadekoordinationen. Borgeren havde i forbindelse med et kursus på Hammel neurocenter mødt en hjerneskadet borger fra en anden kommune, hvis sag havde sejlet rundt, fordi der ikke var nogen der havde holdt sammen på trådene. Struer borgeren sagde derefter, at det at der er hjerneskadekoordinator på hans sag har taget stresset fra ham og ægtefællen, fordi de ikke selv alene skulle tage stilling til, hvilke indsatser der skulle sættes ind på et givet tidspunkt. Det har også været en lettelse, at informationerne blev givet til alle relevante fagfolk, så parret ikke selv skulle informere den ene gang efter den anden, eller holde styr på at viderebringe information. Indstilling og anbefaling Hjerneskadekoordinatoren oplever en generel stigende efterspørgsel på funktionen. I sidste registreringsperiode (uge 38 06) er der anvendt gns. 11,4 timer om ugen(se også afsnit 4.). Dette skal ses i lyset af øget fokus på koordinering, men også at det udkørende hjerneskadeteam noget forsinket er etableret og hjerneskadekoordinator er tovholder på denne indsats. I Styregruppen som består af afdelingsleder Mariann Mikkelsen, afdelingsleder sygedagpenge fra Jobcentret (Vakant), funktionsleder døgnafsnit Eva Horsebøg, hjerneskadekoordinator Lisbeth Majgaard, sundhedskonsulent Dalia Clausen (barsel) og projektleder Helene Henrichsen - er vi overbeviste om, at fokus og behov for koordinering ikke vil blive mindre i takt med Det nære Sundhedsvæsen, kortere rehabiliteringsforløb i fase 2 og omlægninger i indsatser i Regionerne med Apoteams 1 og TCI 2 klinikker. Opmærksomhed fra interesseorganisationer på kommunal hjerneskaderehabilitering og koordinering opleves stigende og er med til at stille krav fra borgere og pårørende om kommunal indsatser af høj kvalitet. Projektet om udvidet rehabilitering for borgere med erhvervet hjerneskade udløber med udgangen af 2014. Hjerneskadekoordinator funktionen er i projektperioden udvidet fra 4 timer til 10 timer. 1 Udgående apopleksi teams fra Neurologisk afdeling på Regionshospitalet Holstebro. Borger udlægges fra afdelingen til eget hjem/ plejecenter og følges i en kort, afgrænset periode af teamet. 2 TCI er betegnelsen for en midlertidig iltmangel i hjernen. TCI er ikke det samme som et slagtilfælde. TCI skyldes oftest, at en lille blodprop fra en forsnævret blodåre. TCI kan være tegn på alvorlig sygdom. 4

Styregruppen vil derfor indstille til Sundhedsudvalget om en udvidelse af hjerneskadekoordination for voksne borgere med erhvervet hjerneskade fra 2015 med en funktion på 15 timer ugentligt. Budgetmæssigt betyder det en udvidelse på 11 timer ugl. svarende til 150.000 kr. Forlængelse af projekt omkring udkørende hjerneskadeteam Det udkørende hjerneskadeteam, som er en del af projektet vedr. udvidet rehabilitering og hjerneskadekoordination, er af forskellige årsager kommet meget sent i gang. Vi vil derfor i den aktuelle projektperiode ikke kunne dokumentere/evaluere om teamets berettigelse i Struer Kommune. Teamet er aktuelt ved at præsentere sig i relevante personalegrupper (se afsnit 2.2). Styregruppen ønsker derfor at søge Sundhedsudvalget om projektmidler til at forlænge denne indsats i perioden 1.1.2015-31.12.2016. I oprindelige projetbeskrivelse er egenfinacieringen Sundhedscentrets neurofaglige terapeuters indsatsen i teamet, hvorfor der alene søges om midler til de 2 medlemmer af teamet, som ikke er ansat i Sundhedscentret. Der forventes en indsats fra eksterne medarbejdere (ikke ansat i Sundhedscentret) på 2 timer ugentligt i alt. Det svarer til en udgift 26.000 kr. pr. år og i alt for den udvidede projektperiode på 52.000 kr Tidsforbrug for det ud kørende hjerneskadeteam. Oktober 2013 til og med februar 2014. Eksterne medarbejdere Neuroteam Aktivitet Udit Kamilla Annette Tina Lisbeth Møder, forberedelse og 6,5 7,5 9 8,5 10 dokumentation Møder på sygehuse + 3 2,75 2,25 dokumentation Kontakt med plejepersonaler og 0,75 2 1 myndighed på telefon Direkte kontakt med 2 2,75 2,5 plejepersonale, supervision og undervisning Præsentation af teamet til 1 1 1 personaler Kørsel 1,75 2,75 1 4,5 1 I alt 13,25 14,75 13 20,25 12,25 5

2. Tilbageblik Struer kommune har siden 1.8.2009 haft hjerneskadekoordinatorfunktion 4 timer ugentligt, hvor opgaven har været at skabe overblik over Struer Kommunes struktur og arbejdsgange, udbrede kendskabet i egen kommune, være første kontakt til borger på sygehuset og sikre koordinering af kommunens indsats gennem fase 2 og fase 3 på tværs af afdelinger i kommunen. I samme periode blev der nedsat et neuroteam bestående af hjerneskadekoordinator som mødeleder og en ergoterapeut og fysioterapeut fra Sundhedscentret med neurofaglig kompetencer. Andre afdelinger har deltaget ad hoc på de månedlige møder og især jobcentret er aktuelle repræsentanter. Neuroteammødernes formål er at afklare og koordinere indsatsen primært for borgere i den erhvervsaktive alder med hjerneskader for at opnå et sammenhængende og tværfagligt forløb. Ved puljeansøgningen for borgere med erhvervet hjerneskade er funktionen udvidet til 10 timer ugentligt fra d. 1.6.2012 3. Projekt pulje for borgere med erhvervet hjerneskade 2.1 Projektbeskrivelse mål og indsats med udvidet hjerneskadekoordination: Det overordnede formål med projektet er at øge mulighederne for at borgere, der har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og /eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv 3. Dette skal ske gennem udarbejdelse af en plan for den lokale implementering af Sundhedsstyrelsens forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade i samarbejde med regionen, herunder udvikle og implementere de dertilhørende initiativer og indsatser. Det er desuden et mål at borgere med erhvervet hjerneskade oplever et velkoordineret rehabiliteringsforløb med et professionelt interdisciplinært samarbejde dels mellem kommune og region, dels internt i Struer Kommune. Den udvidede hjerneskadekoordinaton vil bidrage til et bedre sammenhængende rehabiliteringsforløb gennem tæt koordinering mellem sektorer og intern samarbejde i kommunen. Derudover ønskes tilbuddet udvidet til en tovholderfunktion for borger, hvor den kommunale hjerneskadekoordinator skal medvirke til at skabe et velkoordineret rehabiliteringsforløb, sikre samarbejdet i det interdisciplinære team med interne og eksterne fagpersoner, sikre en fælles målsætning mellem borger og de professionelle og medvirke til at der udarbejdes en rehabiliteringsplan. Formålet med en udvidelse af hjerneskadekoordinatorfunktionen er at skabe større sammenhæng for borger og pårørende i overgangen mellem fase 2 og fase 3. Formålet med tovholderfunktion er dels at etablere en personlig kontakt til borger og pårørende med mulighed for at afklare og i god tid planlægge forløb for borger ved udskrivelse, dels at vejledede borger i vanskelige problemstillinger og guide den enkelte i forhold til kontakt til myndigheder i Struer Kommune. 3 Jf. Rehabilitering i Danmark Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet. MarselisborgCentret, 2004 6

I Region Midtjylland er der udarbejdet sundhedsaftaler på hjerneskadeområdet. I denne beskrives kompleksiteten i rehabiliteringsforløb og at håndtering af borgers/pårørendes problemstillinger kræver tværsektorielle løsning og et godt samarbejde, hvor især en tæt koordinering er afgørende for, at den ramte ikke efterlades med uløste problemstillinger. Mål at etablere og forankre et fagligt godt samarbejde med specialiserede regionshospitaler i Hospitalsenheden Vest og at forbedre den tværsektorielle koordinering. i samarbejde med borger og de fagprofessionelle at udarbejde rehabiliteringsplaner, hvor der i udredningen af borgers funktionsevne sættes mål og delmål, og hvor den samlede indsats planlægges i forhold til væsentlige problemstillinger, det tværfaglige samarbejde og tidsrammen. at følge op på og evaluere rehabiliteringsforløbet i forhold til efterfølgende problemstillinger. Indsats Hjerneskadekoordinatorens udvidede opgaver vil være: Tidlig personlig kontakt til sygehus i fase 2 (behandlingsansvarlige) og til borger/pårørende kontakt til relevante afdelinger internt i kommunen dokumentation af indsats, forløb og mål vedr. borgers problemstilling markedsføring af hjerneskadekoordinatorfunktionen til borger, pårørende og eksterne samarbejdspartnere løbende at vurdere og justere faggruppers delindsats i forhold til borgers ressourcer udarbejde en rehabiliteringsplan mellem borger og fagprofessionelle (se bilag 1.) 2.2 Mål og indsatsbeskrivelse med udkørende hjerneskadeteam Den anden indsats går ud på at oprette et udkørende hjerneskadeteam, som består af sundhedspersonale/terapeuter. Teamet vil få til opgave at medvirke til at koordinere og fremme forståelsen for de udfordringer, som borger med hjerneskade har i forhold til tilrettelæggelse af daglige aktiviteter og personlig pleje og omsorg. Manglende neurofaglige kompetencer kan medvirke til konfrontationer og uhensigtsmæssige dialog mellem medarbejder og borger, som skaber forviklinger i det fremtidige samarbejde. Teamet skal have en udkørende funktion, således at man kan få teamet ud til den enkelte enhed for at sparre/guide/rådgive omkring udfordringer og problemstillinger på teammøder, afdelingsmøder, personalemøder, og lign. Desuden skal teamet supervisere i problemstillinger mellem borger og medarbejder hos borgeren, samt medvirke til at fremstille forskellige løsningsmodeller. Hjerneskadeteamet vil bestå af i alt 4 personer: 2 terapeuter med neurofaglige kompetencer (ergoog fysioterapeut) samt sundhedsfagligt personale fra fx hjemmepleje og hjemmevejledning med interesse og kompetencer på det neurofaglige område. Teamet skal etableres og skabe tætte relationer fagligt, således at alle teammedlemmerne kender hinandens faglige og personlige kompetencer. Teamet skal desuden have mulighed for at blive opdateret på nyeste viden og evidens ved at deltage i temadage/kurser årligt. 7

Det overordnede formål med etablering af et udkørende hjerneskadeteam er at forebygge komplekse problemstillinger i forhold til borgere med senhjerneskade. Mål: Teamet skal være profileret og kendt hos medarbejdere i Struer Kommune som et kompetenceteam, der skal kunne medvirke til at løse opgaver omkring de udfordringer, som borgeren med erhvervet hjerneskade oplever og mindske forhindringer og misforståelser mellem borger og medarbejder. Hjerneskadeteamet skal udbrede viden om og interesse for hjerneskadeområdet, for at skabe bedst mulige vilkår i samarbejdet mellem borger og medarbejder. Indsats Det udkørende hjerneskadeteam skal over en periode på ½-1 år præsentere sig med et kort oplæg hos både interne og eksterne samarbejdsparter, herunder hjemmeplejegrupper/ plejeboliger, hjemmevejledere i Handicap og Psykiatri samt Jobcenter Struer. Der skal udarbejdes en pjece med beskrivelse af teamets funktion og hvordan det kontaktes. Teamet skal desuden: hjælpe medarbejderne til at forstå borgers udfordring med baggrund i den erhvervede hjerneskade medvirke til at analysere og vurdere muligheder og løsninger sammen med borger og medarbejder skal udbrede neurofaglig viden og kendskab til ændrede handlinger kunne supervisere i problemer omkring handlinger, pædagogik og adfærd og tilrettelægge undervisningssituationer med udgangspunkt i aktuelle udfordringer være opdateret på nyeste viden indenfor det neurofaglige område og tage initiativ til vidensdeling Det udkørende hjerneskadeteam status fra hjerneskadekoordinator Lisbeht Majgaard. D. 17. aug 2012 havde jeg et møde med lederne indenfor ældreområdet for at finde en sygeplejerske og en SSA, der kunne deltage i det ud kørende hjerneskadeteam. Fysioterapeuten og ergoterapeuten var allerede udpeget. Vi blev på mødet enige om, at begge plejepersonaler med fordel kunne findes på døgnafsnittet. Eva Horsebøg, funktionsleder på døgnafsnittet, blev derefter kontaktet. Grundet vanskeligheder med at finde en egnet og interesseret sygeplejerske blev det først d. 16. oktober at der blev fundet en sygeplejersken til teamet. SSA eren fandt vi med det samme. Sidst i oktober 2012 holdt jeg introduktionsmøde med de 2 plejepersonaler. Jeg forsøgte over flere gange at samle hele teamet, men på grund af sygdom bliver de 2 første møder aflyst og først d. 6. dec. kom det første møde i teamet i stand. Allerede efter 2 møder var det klart at sygeplejersken ikke var den rigtige person til at løfte opgaven i teamet. Selvom funktionsleder Helene Henrichsen og jeg arbejdede målrettet på at få teamet til at fungere, lykkedes det ikke og midt i april 2013 måtte vi se os nødsaget til at søge en ny sygeplejerske til teamet. 8

I august 2013 lykkedes det at finde en egnet og interesseret sygeplejerske og i perioden september til november 2013 har der været afholdt 3 møder i temaet, hvor teamet er blevet introduceret til hinanden og præsentationsmateriale er udarbejdet. Der vil fortsat være behov for at konsolidere teamet og der skal sker en fortsat vidensdeling i teamet omkring særlige udfordringer. Aktuelle indsats: Teamet startede i december 2013 med at præsentere sig selv for hjemmeplejens grupper og dette er endnu ikke færdiggjort. Teamet har også aftalt præsentation for sygeplejefaglig forum og efterfølgende skal der laves aftaler om præsentation for plejeboligernes personaler. Hvem ser vi nu kan profitere af teamet? Udskrivning til plejebolig fra døgnafsnit/hospitalsenheden Vest af borgere med komplekse problemer fra erhvervet hjerneskade har vi allerede nu set en fordel i, at medlemmer af teamet deltager ved udskrivningsmødet. Teamet kan således medvirke ved at forberede personalet i plejeboligen i den særlige opgave samt overleveret særlig neurofaglig relevant viden vedr. den enkelte borger. 2.3 Det fælleskommunale projekt De 19 midjyske kommuner har i fællesskab søgt og fået tilsagn om støtte fra Forebyggelsespuljle til styrket genoptræning og rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade til dels et fælles kommunalt projekt om kompetenceudvikling af medarbejdere på hjerneskadeområdet og dels understøttele af specialiserede sager. Vedr. projekt om kompetenceudvikling blev udarbejdet 2 uddannelsesforløb styring af komplekse sager og nøglerpersonsuddannelse. I Struer Kommune har hjerneskadekoordinator Lisbeth Majgaard gennemført diplommodul i styring af komplekse sager, ergoterapeut Tina Vestergaard har genneført diplommodul i nøglepersonsuddannelse og Udite Cannute har genneført akademiforløb i nøglerpersonsuddannelse. Fysioterapeut Annette Laursersen og sygeplejerske Kamilla Brink er netop begyndt diplommodul i nøglepersonsuddannelse vinter 2014. Vedr. understøttelse af specialiserede sager blev funktionen først etableret pr. 15. juni 2013, hvor kommunerne kan søge rådgivning til at understøtte de specialiserede sager på hjerneskadeområdet. Struer Kommune har aktuelt ikke anvendt rådgivningsfunktionen endnu, da der ikke har været relevante sager. 4. Antal henvendelser i projektperioden samt tidsforbrug. Tidsforbrug for hjerneskadekoordination i perioden oktober 2013 januar 2014 er gennemsnitlig 11,4 timer om ugen. (se bilag 2.) Der er 40 borgere inkluderet i projektet i perioden juli 2012 februar 2014 og heraf er 20 forløb afsluttede. Enkelte har kun haft 1 kontakt til hjerneskadekoordinator, normalt er forløb af en varighed mellem 3 mdr. op til år. Det længste forløb har varet 1 år og 4 måneder og forventes ikke afsluttet i 2014. 9

Alderfordeling af henvendelser: 18 20 år 2 21 40 år 4 41 50 år 9 51 60 år 17 61-65 år 5 65 70 år 3 kun 1 af disse er stadig i projektet 5. Eksterne funktioner som hjerneskadekoordinator Samarbejdsrelationer Hjerneskadekoordinatoren har ad hoc i forhold til den enkelte borgers udfordringer samarbejdsrelationer til flere forskellige parter. Region: - i forhold til udskrivning af borgere med komplekse problemstillinger, videokonferencer med NeurocenterHammel og andre specialenheder med geografisk stor afstand Kommunalt: - tæt dialog/kommunikation med Center for Kommunikation, Herning Kommune hvortil Struer Kommune har en samarbejdsaftale om kursus til borger, individuel rådgivning og undervisning fra hjerneskadeafdelingen. Desuden andre afdelinger/organisationer i Struer Kommune såsom Handicap, Social og Psykiatri samt Jobcentret Almen praksis: - Opfølgning af borgers forløb til egen læge samt orientering om borgers rehabiliteringsplan + løbende kontakt ad hoc. Netværksmøder: - møder i Vestklyngen med hjerneskadekoordinatorer, årligt møde i landsdækkende netværk under Socialstyrelsen DASSOS (Den adminstrative styregruppe og social- og specialundervisningsområdet) Dassos Audit var en tværkommunal undersøgelse 2013 af kommunernes specialiserede rehabiliteringsindsats over for voksne borgere med erhvervet hjerneskade, hvor bl.a. kommunale hjerneskadekoordinatorer deltog i i audit. Der blev undersøgt 12 anonymiserede borgerforløb fra kommunerne i Region Midt. Undersøgelsen skulle bidrage til tværkommunal læring på et område med komplicerede faglige snitflader og stor bevågenhed. Undersøgelsen havde ikke til formål at udpege kommuner eller faglige tilbud, som bedre eller dårligere i forhold til området erhvervet hjerneskade, men at den fælles læring er i højsædet. Der gives 14 anbefalinger til fremtidig praksis i den samlede rapport. Følgende 5 områder havde fokus i audit: Overgang og timing Koordinering Borgerinddragelse Pårørendeindsats - Dokumentation Link til rapporten: Tværkommunal undersøgelse af kommunernes specialiserede rehabiliteringsindsats over for voksne borgere med erhvervet hjerneskade - http://dom.viborg.dk/db/social.nsf/pdf/kommunernes_indsats_hjerneskadeomraadet_audit/$file/kommunernes_indsats_hjerneskadeomraa det_audit.pdf 10

6. Forløbsprogram og sundhedsaftale 6.1 Forløbsprogram for voksne med erhvervet hjerneskade, 2011, Sundhedsstyrelsen: s. 39 Kommunens opgaver Rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade i kommunalt regi involverer en række forskellige forvaltningsområder, primært inden for sundheds-, social-, be-skæftigelses- og undervisningsområdet. Kommunens opgaver i forhold til personer med erhvervet hjerneskade er: - Genoptræning af bevægelsesfunktioner, mentale funktioner og andre relevante kropsfunktioner - Støttende og kompenserende indsatser - Sygedagpenge og pension - Udredning af arbejdsevne og revalidering - Specialundervisning for voksne - Vejledning om erhverv og uddannelse til unge under 25 år - Støtte til pårørende, herunder til eventuelle mindreårige børn - Personlig pleje og praktisk hjælp - Hjælpemidler - Patientrettet forebyggelse - Transportmulighed - Koordinering af rehabiliteringsforløbet efter udskrivelse - Planlægning af udskrivelsen i samarbejde med sygehuset - Samarbejde med og indhente rådgivning fra sygehuset og almen praksis i forhold til konkrete personer med erhvervet hjerneskade - Medvirke til udviklings- og forskningsarbejde Se desuden bilag 3. med oversigt over kommunal hjerneskaderehabilitering og hjerneskadekoordinatorens opgaver. 6.2 Politisk sundhedsaftale om voksne med erhvervet hjerneskade 2011-2014, Region Midtjylland. Hjerneskadesamrådet. Målsætninger Sundhedskoordinationsudvalget har for perioden 2011 2014 udpeget følgende målsætninger for sundhedsaftalen om voksne med erhvervet hjerneskade: Sikring af kompetenceudvikling hos personalet, der arbejder med voksne med erhvervet hjerneskade Færdigbehandlede voksne med erhvervet hjerneskade bør ikke være indlagte 11

Inden den voksne med erhvervet hjerneskade udskrives fra hospitalet vil der være taget stilling til, om der er behov for nærmere kognitiv udredning af de mentale følger eventuelt i form af neuropsykologisk vurdering, og en sådan vil være gennemført hvis relevant Statusrapporten2 skal være udfyldt således, at det tydeligt fremgår, hvad det fremtidige rehabiliteringsbehov er (gælder for patienter indlagt på neurorehabiliteringsenheder på regionsfunktionsniveau og højt specialiseret niveau) Kommunerne har etableret en hjerneskadekoordinatorfunktion Kommunerne har etableret et hjerneskadeteam Indsatsområder Følgende indsatsområder er prioriteret i sundhedsaftalen: Voksne med erhvervet hjerneskade, som har komplekse problemstillinger - Svært hjerneskadede voksne med behov for specialiserede tilbud - Voksne med erhvervet hjerneskade, som har blandingsdiagnoser (misbrug, psykiatrisk lidelse, sociale problemer) - Erhvervsaktive voksne med en erhvervet hjerneskade, som har behov for erhvervsafklaring/revalidering/uddannelse Neuropsykologiske vurderinger af de mentale følger efter hjerneskade Etablering af kommunale hjerneskadekoordinatorer og hjerneskadeteams Se desuden bilag 3. om hjerneskadekoordinatorfunktion og hjerneskadeteam i kommunerne. Bilag 4. Funktionsbeskrivelse for hjerneskadekoordinatorfunktion i Struer Kommune 12

Bilag 1. dato: Rehabiliteringsplan: navn: cpr: social status: uddannelse/erhverv sygdomshistorie: kroppens funktioner: (fysisk, kognitivt, sanser, personlighed, følelser og helbred) Aktiviteter og deltagelse: (daglige færdigheder, samspil med omverdenen, beskæftigelse) omgivelsesfaktorer: (hjælpemidler, boligforhold, forsørgelsesgrundlag, netværk, støtte) MÅL: delmål: planlægning af den samlede indsats: (hvilken indsats, varighed/tidsramme, samarbejde, opfølgning) Bilag 2. Tidsskema over forbrug af timer: Hjerneskadekoordinator 2013/2014 uge timeforbrug 38 11,5 39 7 40 4 41 15,5 42 11 43 16 44 7 45 11 46 5,5 efterårsferie 47 11 48 11 49 14,5 13

50 14 51 9 52 juleferie 1 6 2 12 3 23 4 14,5 5 10 6 14 20 uger i alt (juleferie ikke talt med) gennemsnitlig 227 timer 11,4 timer om ugen 40 borgere inkluderet i alt 20 borgere afsluttede Bilag 3. Vedr. kommunens opgaver 4.1.2 jf. Forløbsprogram for voksne med erhvervet hjerneskade Under indlæggelsen (fase I og II) Under indlæggelsen vil kommunernes opgaver primært være rettet mod at afhjælpe akutte problemer af social karakter. Se nærmere beskrivelse i afsnit 3.2.5. Derudover skal kommunen indgå i samarbejde med sygehus med henblik på planlægning af rehabilitering efter udskrivelse, herunder afklaring af behov for boligændringer, hjælpemidler, hjemmepleje samt eventuel anden personstøtte i hjemmet. Rehabilitering efter udskrivelsen (fase III) Efter udskrivelsen iværksættes rehabiliterende og kompenserende indsatser på det sundheds- og socialfaglige område samt på beskæftigelses- og uddannelsesområdet.for at kunne imødekomme de forskellige rehabiliteringsbehov er det nødvendigt med graduerede tilbud. Nogle forløb kan kommunen selv varetage, mens andre kræver samarbejde med fagpersoner og/eller specialiserede rehabiliteringstilbud med særlige kompetencer inden for specifikke områder. Se nærmere beskrivelse af graduerede tilbud i afsnit 4.2.2. Kommunen kan hensigtsmæssigt tilrettelægge og koordinere indsatsen via en hjerneskadekoordineringsfunktion, se nærmere beskrivelse af denne i afsnit 4.3.2. Kommunen kan have behov for at kunne indhente vurderinger og rådgivninger fra andre, herunder fra sygehuset og VISO. Se mere om VISO i afsnit 4.4.2. Sideløbende med rehabiliteringsindsatsen afklares boligsituationen, som beskrevet i ovenstående afsnit om kommunens opgaver i fase I og II. 14

4.2.2 Hjerneskaderehabilitering i kommunalt regi (fase III) Rehabiliteringen i kommunalt regi bør tilrettelægges i overensstemmelse med de ovenfor beskrevne generelle principper, herunder sikring af tilstrækkelig volumen for at opretholde erfaring og kompetence samt hensigtsmæssig ressourceudnyttelse. I rehabiliteringsforløbet efter udskrivelse vil der ofte være stor fokus på personens evne til aktivitet og deltagelse både i arbejds-, familie- og fritidsliv. Kommunen har såvel myndigheds- som leverandøransvaret for rehabiliterende indsatser efter udskrivelse. Kommunen kan benytte egne tilbud, regionale eller private tilbud eller indgå samarbejde med andre kommuner ved at oprette tværkommunale tilbud. Dette kan særligt være relevant for mindre kommuner. I mere komplekse forløb vil kommunen ikke altid kunne varetage hele forløbet selv, men dele heraf må varetages af fagpersoner med særlige kompetencer inden for et givent specifikt område og/eller de specialiserede hjerneskadetilbud. Kompleksite-ten kan være begrundet i sværhedsgraden af følgerne og/eller mængden af berørte funktionsområder samt følgernes konsekvenser for livssituationen. I gradueringen af de forskellige rehabiliteringstilbud er der taget udgangspunkt i nedenstående tre niveauer. Rehabilitering på basalt niveau Rehabiliteringsforløbet varetages af kommunen. De involverede faggrupper har neurofaglig viden fra deres grunduddannelse samt relevante kurser. Faggrupperne kan eventuelt have andre arbejdsopgaver end rehabilitering af personer med erhver-vet hjerneskade. Rehabilitering på avanceret niveau Rehabiliteringsforløbet varetages af kommunen i samarbejde med eksterne fagpersoner med særlige kompetencer inden for et givent specifikt område og/eller de spe-cialiserede hjerneskadetilbud (beskrevet i afsnit 4.4.1). Alternativt har kommunen eventuelt i tværkommunalt samarbejde selv personale med tilsvarende neurofagli-ge kompetencer. Samarbejdet kan enten være i forhold til den konkrete opgaveløs-ning eller ved supervision. Faggrupperne har primært arbejdsopgaver i forhold til rehabilitering af personer med hjerneskade. Forløbet koordineres i en hjerneskadekoordineringsfunktion. Rehabilitering på specialiseret niveau Rehabiliteringsforløbet varetages af de specialiserede hjerneskadetilbud som samlede, helhedsorienterede og intensive forløb. Der er involveret faggrupper med specia-liseret neurofaglig ekspertise (inden for alle relevante områder), som fungerer i tæt, interdisciplinært samarbejde. Faggrupperne modtager fast og hyppig supervision og deltager desuden ofte i udviklingsarbejde og forskning. De specialiserede hjerneskadetilbud til voksne er beskrevet i afsnit 4.4.1. 15

Forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade 45 I tabel 2 præsenteres eksempel på indhold og målgruppe for de tre niveauer. Niveau Målgruppe Indhold Basalt niveau Avanceret ni-veau Personen kan have funktionsned-sættelser og aktivitetsbegrænsninger inden for disse områder: Bevægelsesfunktioner Mentale funktioner, der påvirker almindelige daglige funktioner (ADL), herunder egenomsorg Sprogfunktioner Medicinske/plejemæss ige problemstillinger Læring Omsorg for sig selv Kommunikation Foruden funktionsnedsættelser på basalt niveau kan personen have funktionsnedsættelse og aktivitetsbegrænsninge r inden for disse områder: Mentale funktioner, der påvirker livssituationen i alvorlig grad Kommunikative funktioner (betydelig funktionsnedsættelse) Dysfagi Sansefunktioner, herunder syn og hørelse Forløbet kan indeholde: Fysioterapi og ergoterapi Hjemmesygepleje og/eller personlig og praktisk hjælp Kommunikationsunder -visning Socialpædagogisk bistand Arbejdsprøvning og/eller arbejdsfastholdelse med lav kompleksitet Hjælpemidler og boligændringer Patientrettet forebyggelse Foruden indholdet på basalt niveau kan forløbet indeholde: Erhvervsevne afklaring (forsørgelsesmæssig afklaring) Neuropsykologi Særlige indsatser i forhold til sansedefekter samt dysfagi Uddannelsesvejledning 16

Specialiseret niveau Foruden funktionsnedsættelser på basalt og avanceret niveau kan personen have funktionsnedsættelser og aktivitetsbegrænsninge r inden for disse områder: Svære adfærdsproblemer Væsentligt nedsat sygdomserkendelse Foruden indholdet på basalt og avanceret niveau kan forløbet indeholde følgende: Psykologisk støtte og opfølgning, herunder gruppe- og individuel terapi Særlige tilbud til pårørende Specialiseret niveau kan indgå Tabel 2: Eksempel på indhold og målgruppe i de graduerede rehabiliteringstilbud i kommunalt regi 4.3.2 Kommunal hjerneskadekoordineringsfunktion Personer med erhvervet hjerneskade samt deres pårørende vil ofte have kontakt til mange aktører i den kommunale organisation. Det kan eksempelvis være jobcentret, uddannelsesinstitutionen, handikap- og socialforvaltningen, hjælpemiddelcentralen, hjemmeplejen og genoptræningscentret. Derudover kan der i de enkelte forløb være involveret eksterne fagpersoner og/eller specialiserede hjerneskadetilbud, som vare-tager specifikke opgaver. Nogle af de involverede aktører har kontakt til personen i dagligdagen, mens andre kun ser personen en gang imellem. For at imødekomme behovet for koordinering kan rehabiliteringsindsatsen i kom-munalt regi hensigtsmæssigt tilrettelægges og koordineres af en hjerneskadekoordi-neringsfunktion. Flere kommuner har allerede erfaringer fra dette. Hjerneskadekoordineringsfunktionen varetager opgaver både i forhold til den enkel-te og i forhold til intern/ekstern koordinering. For at kunne løse disse opgaver er det væsentligt, at der i hjerneskadekoordineringsfunktionen er medarbejdere fra rele-vante forvaltninger med neurofaglig viden, ligesom der bør sikres fornødne kompe-tencer i forhold til interdisciplinært samarbejde omkring personer med hjerneskade. Hjerneskadekoordineringsfunktionen kan hensigtsmæssigt udpege en tovholder/kontaktperson i forhold til den enkelte person med hjerneskade. Koordineringsopgaver i forhold til konkrete personer: Sikre, at den enkelte person og dennes pårørende har én kommunal tovhol-der/kontaktperson Sikre samarbejdet i det interdisciplinære team omkring personen, herunder sikre samarbejdet med involverede eksterne fagpersoner, andre kommuner og specialiserede hjerneskadetilbud 17

Sikre fælles målsætning mellem personen og de professionelle. Dette kan eksempelvis ske ved afholdelse af tværfaglige møder med personen med er-hvervet hjerneskade, de pårørende samt repræsentanter for involverede fag-grupper samt ved udarbejdelse af handleplan, i henhold til servicelovens 141. Udarbejde en plan for rehabiliteringsindsatsen i kommunalt regi ud fra den fælles målsætning I samarbejde med relevante aktører løbende at vurdere og justere behovet for den enkelte faggruppes delindsats i forhold til den samlede rehabilite-ringsindsats og personens ressourcer Sikre visitation og bevilling til aftalte indsatser Aktivt formidle kontakt til relevante dele af sundhedsvæsenet/specialiserede hjerneskadetilbud ved overgange mellem sektorer eller forskellige behand-lere Støtte personen i forhold til egenomsorg Sikre kontakt til den behandlingsansvarlige i sygehuse og/eller almen prak-sis (afsnit 4.3.3) Hjerneskadekoordineringsfunktionen kan også have mere overordnede koordine-ringsopgaver som fx: Varetage/deltage i den overordnede planlægning af den samlede kommuna-le indsats for personer med erhvervet hjerneskade Samarbejde med andre kommuner og regioner omkring udvikling, imple-mentering og opfølgning på forløbsprogrammet Medvirke til kompetenceudvikling i kommunen inden for hjerneskadeom-rådet Udvikle kommunens hjemmeside, herunder beskrive kommunens tilbud til personer med erhvervet hjerneskade. I bilag 7 findes et forslag til skabelon til beskrivelse af de enkelte tilbud. 18

Politisk sundhedsaftale om voksne med erhvervet hjerneskade Region Midtjylland 2011-2014 4.3. Hjerneskadekoordinatorfunktion og hjerneskadeteam Med henblik på at sikre gode overgange mellem hospital og kommune samt optimere koordineringen af rehabiliteringsforløbene i kommunerne og gøre forløbene mindre komplekse for voksne med erhvervet hjerneskade og de pårørende anbefales det i denne sundhedsaftale, at kommunerne etablerer en hjerneskadekoordinatorfunktion og et hjerneskadeteam. Hjerneskadekoordinatorfunktionen og hjerneskadeteamet kan eventuelt etableres som et tværkommunalt samarbejde. Hjerneskadekoordinatorens og hjerneskadeteamets opgaver er indarbejdet i den sundhedsfaglige aftale. 4.3.1. Hjerneskadekoordinatorfunktion Hjerneskadekoordinatoren er borgerens og samarbejdsparternes kontakt i kommunen. Opgaven for en hjerneskadekoordinator er at skabe sammenhængende forløb og være tovholder for borgeren. Det betyder, at en kommunal hjerneskadekoordinator skal medvirke til samarbejde og varetage den overordnede koordinering på tværs af ydelser, indsatser, forvaltninger, sektorer og aktører for derved at kunne guide borgeren gennem et velkoordineret rehabiliteringsforløb. Erfaringerne med hjerneskadekoordinatorer viser, at borgerne kan bruge deres kræfter på at blive rehabiliteret frem for at forsøge selv at have overblik over deres rehabiliteringsforløb. Hjerneskadekoordinatoren besidder specialviden indenfor planlægningen af det kommunale forløb og har overblik over lovgivning og tilbud. Hjerneskadekoordinatoren kan have en faglig baggrund som f.eks. socialrådgiver, speciallærer, pædagog, sygeplejerske, ergoterapeut eller fysioterapeut. Hjerneskadekoordinatoren har i reglen ikke beslutningskompetence men skal i stedet få myndighedsområderne til at bidrage med hver deres muligheder og træffe hver deres afgørelser ud fra den fælles planlægning, som hjerneskadekoordinatoren skal medvirke til finder sted. 4.3.2. Hjerneskadeteam Hjerneskadekoordinatoren udøver sit arbejde via et hjerneskadeteam. Hjerneskadeteamet er sammensat af hjerneskadekoordinatoren, repræsentanter fra forskellige myndighedsområder samt relevante fagpersoner. Hjerneskadeteamet skal sikre sammenhæng og kvalitet i rehabiliteringen via en hurtig identifikation af borgerens behov og en styrket koordinering af indsatsen, hvor den går på tværs af faggrupper, sektorer og lovgivning. Det er væsentligt for hjerneskadeteamet, at det tilrettelægger og følger op på en rehabiliteringsindsats, der tager udgangspunkt i borgerens og familiens behov, ønsker, mål og ressourcer. 19

Hjerneskadeteamet kan have følgende opgaver: Sikre en effektiv identifikation af behov og ressourcer Have fokus på fagligheden indstilling og bevilling af indsatser tages af de respektive myndighedsafdelinger Give tværfaglig rådgivning og vejledning Medvirke til et veltilrettelagt og sammenhængende forløb for borgeren Styrke koordinering af indsatsen, hvor den går på tværs af faggrupper, sektorer og lovgivning, så der sker en fælles planlægning af opgavefordelingen Der er en tæt sammenhæng mellem hjerneskadekoordinatoren og hjerneskadeteamet, og begge er afgørende for, at borgerne får tilbudt velkoordinerede rehabiliteringsforløb af høj faglig kvalitet. Hjerneskadekoordinatoren er således tovholder for patienten og hjerneskadeteamet, og hjerneskadeteamet kan som følge af sin brede faglige sammensætning anbefale hvilke tilbud, der er relevante for den enkelte borger. Bilag 4 Jobbeskrivelse for træningsterapeut Stillingsbetegnelse Virksomhed Adresse Fysioterapeut og Sundhedscentret Ølbyvej 43, 7600 Struer hjerneskadekoordinator 1.6.2012 31.12.2014 Faglig reference Ledelsesreference Funktionsleder for Sundhedschef Aase Nielsen genoptræning Helene Henrichsen Senest revideret 03.04.2012 Der arbejdes generelt forebyggende og sundhedsfremmende samt med motivation af borger til at håndtere egen situation Der vægtes en fordeling i forhold til opgaverne således: 10 timer ugl. til hjerneskadekoordination 27 timer ugl. til genoptræning Stillingen er tidsbegrænset idet projekt vedr. styrket genoptræning og rehabilitering udløber d. 31.12.2014. Der er efterfølgende fortsat 27 timer til genoptræning og 4 timer til hjerneskadekoordination. Hvorvidt hjerneskadekoordination udvides med timer afhænger af projektets forløb/resultat og den politiske indstilling. 1. HOVEDOPGAVER 1.1 Genoptræning i forhold til Sundhedsloven 140 og Serviceloven 86. Ansvarlig for genoptræning efter udskrivelse fra sygehus med en genoptræningsplan. Genoptræning jf. Sundhedsloven 140 med undtagelse af neurologiske opgaver 20

Ansvarlig for træning af fysiske færdigheder eller vedligeholdelse heraf jf. Serviceloven 86 rettet mod at borger bliver så selvhjulpen som mulig i daglige gøremål. Ansvarlig for den fysioterapeutiske indsat jf. Struer Kommunes kvalitetetsstandard og Faglige standard for genoptræning 1.2 Hjerneskadekoordinator projekt om styrket genoptræning og rehabilitering Ansvarlig for koordinering i neuroteamet Tovholder for den erhvervsaktive borger, som har erhvervet en hjerneskade med indsats i fase 2 Medvirke til at skabe et velkoordineret rehabiliteringsforløb Sikre samarbejdet i det interdisciplinære team Sikre en fælles målsætning mellem borger og professionelle Medvirke til at udarbejde en rehabiliteringsplan sammen med borger Tovholder/koordinator i forhold til udkørende hjerneskadeteam 1.3 Deltage i kvalitetssikring af det faglige arbejde 1.4 Administrativ indsats Ansvarlig for at dokumentere træningsindsats i Avaleo Sundhed og Uniq omsorg Ansvarlig for at indkalde og skrive referat af neuroteammøder Ansvarlig for at dokumentere indsats, forløb og mål vedr. borger med erhvervet hjerneskade Medvirke til at markedsføre hjerneskadekoordinatorfunktion til borger, pårørende og eksterne samarbejdspartnere 2. STILLINGENS KOMPETENCER 2.1 Faglige kompetencer er autoriseret fysioterapeut har bred faglig kompetence fra genoptræning har viden og erfaring vedr. erhvervet hjerneskade vedligeholder og ajourføre sin faglige viden 2.2 Personlige kompetencer har evne for overblik og samarbejde er velstruktureret og problemløsende 21

3. SAMARBEJDSRELATIONER Deltage i relevante møder målrettet borger, pårørende og personale mht. genoptræning samt hjerneskadekoordination Deltage i faglige og tværfaglige møder i Struer Kommune Deltage i netværk for hjerneskadekoordinatorer i Region Midt samt i Videnscenter for Handicap, hjælpemidler og socialpsykiatri 22