Sectio(kejsersnit) til terminen - operationsteknik og praktisk håndtering

Sectio(kejsersnit) til terminen - operationsteknik og praktisk håndtering

Arbejdsgruppen Anna Aabakke Herlev Guðbjörg Andrésdóttir Hvidovre Anne-Mette Bay Bjørn AUH Skejby Birgit Bødker Hillerød Tine Dalsgaard Clausen Hillerød Anne Weng Gade Næstved Julie Glavind Randers Morten Hedegaard Rigshospitalet Ann Nygaard Jensen Ålborg Åse Kathrine Klemmensen Rigshospitalet Lone Krebs (tovholder) Holbæk Thea Lousen Roskilde Jesper Friis Petersen Hillerød Elisabeth Rønneberg Hvidovre Jeppe Schroll Hvidovre Gitte Øskov Skajaa AUH Skejby Dorthe Thisted Hvidovre Hanne Benedicte Wielandt Kolding 18 glade, modige og determinerede medlemmer! 2

% 25 Kejsersnit blandt levendefødte singletons (Denmark 1973 to 2010) 20 % 20 15 10 7% 5 0 1973 1978 1983 1988 1993 1998 2003 2008 Total CS Emergency CS Elective CS Year 3

Baggrund Kejsersnit er et hyppigt indgreb Oplæringen er personafhængig Hvad er der evidens for? 4

Arbejdsmetode Tovholder -Lone Krebs Konstitution af gruppen maj 2015 Grade (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) PICO spørgsmål(patient/intervention/comparator/outcome) MAGIC 5

Primære Emner -juli 2014 Diverse præoperativt Info om kort- og langtids komplikationer GA ved elektivt sectio Forberedelse Afvaskning af vagina, Rasering Vi ville hele vejen rundt Antibiotika Huddesinfektion Kateter Afdækning Incision Men vi skulle blive klogere Hud Subcutis Fascie Peritoneum, Uterus, Brug af Alexis retractor Fødsel Barn Placenta Tiltag ved svær forløsning Tidlig/sen afnavling Uterotononika: Lukning Uterus: Peritoneum Fascie Subcutis Hud Diverse per og post operativt Tromboseprofylakse Postoperativt regime Løfteforbud Smertelindring 6

Proces med PICOs I alt blev formuleret ca. 40 PICOs Litteratursøgning Fokus på Eksisterende udenlandske guidelines Metaanalyser Systematiske reviews Vurdering af kvaliteten af evidens ( ) Anbefalinger (stærk /, svag /, god praksis) 7

Eksempel Spørgsmål Population Intervention Comparison Outcome Search terms PICO nr. 1 Vil elektivt sectio før uge 39 +0 øge risikoen for neonatale komplikationer? Kvinder forløst ved elektivt sectio Elektivt sectio ved gestationsalder på 37 +0 til 38 +6 uger Elektivt sectio til eller efter gestationsalder på 39 +0 Kritisk Stillbirth eller neonatal død Vigtig 1. Neonatal respiratorisk morbiditet 2. Neonatal indlæggelse 3. Apgar 1<7 og/eller arteriel ph<7.05 4. Meconium aspiration 5. Hyperbilirubinæmi 6. Hypoglycæmi MESH-terms: Cesarean section Cesarean section, repeat Gestational age Term pregnancy Admission, patient Neonatal intensive care Asphyxia Meconium aspiration Respiratory distress syndrome, newborn Transient tachypnea of the newborn Stillbirth Mortality, neonatal Free search terms: 38 weeks 39 weeks Early term Full term 8

Møde i Holbæk -21. november 2014 kl 14 Jeppe 1 time om GRADE Undergrupper oplæg om status/tanker Tydeligt at vi havde slået et stort brød op! MAGIC blev droppet 9

Mortens sommerhus -21. november 2014, kl ca. 20 Fælles madlavning Anekdoter om svære forløsninger 10

Mortens sommerhus - 22. november 2014 Fortsat gennemgang af PICOs Lidt mat stemning Mange meninger Antal af PICOs voksede! Kl ca. 11 Gennembrud Vi er nødt til at begrænse os Enighed om at vi primært ønskede at opstille en Procedure beskrivelse for sectio Fokus på PICOsvedr. operationsteknik 11

Gestationsalderved elektivtsectio(pico 1) Vaginalafvaskning før sectio(pico 2) Hårfjernelse på maven (PICO 3) Permanent blærekateter (PICO 4) Final PICOs -18 stk Stump vs. skarp åbning af abdomen (PICO 5) Blæreperitoneum (PICO 6) Åbning af uterus (PICO 7) Fødsel af placenta (PICO 8) Syntocinon intramyometrielt vs. intravenøst (PICO 9A) Tidspunkt for administration af Syntocinon i myometriet(pico 9B) Sutur af uterus i eller udenfor abdomen? (PICO 10) Lukning af uterus med enkelt eller fortløbende teknik (PICO 11) Lukning af uterus i 1 eller 2 lag (PICO 12) Låste eller ulåste suturer? (PICO 13) Lukning af peritoneum(pico 14) Lukning af fascie(pico 15) Lukning af subcutis(pico 16) Lukning af hud (PICO 17) Præoperative forhold Åbning af abdomen og uterus Placenta og syntocinon Lukning af uterus Lukning af peritoneum og bugvæg 12

Udeladelser - omfattet af andre guidelines Antibiotika hvilken type, og bør det gives før eller efter afnavling( Antibiotika (2012) ) Korttids og langtidsfølger af sectio( Maternalrequest(2006). Denne forventes revideret i 2016, hvor opdaterede danske og udenlandske undersøgelser af kort- og langtids komplikationer for mor og barn vil indgå. ) Timing af afnavling( Afnavling(2010) ) Sectio ved præterm fødsel ( Forløsningsmetoder ved præterm fødsel (2006) ) Elektrokirurgi ( Elektrokirurgi og graviditet (2014 ) Melding af sectio( Akut sectio klassifikation, melding, organisation (2009) ) Indikationer for sectio( Maternal request (2006) ) Særlige forhold vedr. section antea( Sectio antea(2013) ) Blødning og blødningsprofylakse i forbindelse med sectio(fraset profylaktisk administration af syntocinon ) ( Postpartum blødning (2013) samt DASAIM guideline Anæstesi til sectio (2014) ) Trombose profylakse (Tromboembolisk sygdom under graviditet og post partum risikovurdering, profylakse og behandling: Dansk selskab for trombose og hæmostaseog DSOG (2014)) Håndtering af placenta prævia og abnorm/invasiv placenta ( Placenta prævia(2008) ) 13

Udeladelser -bare fordi. Huddesinfektion Brug af maske under indgrebet Besvær med forløsning af barnet under sectio Hjørnesuturer Suturmateriale (uterus og subcutis) Postoperative rekommandationer mht. løft, laxantiaog smertestillende Uddannelsesaspekter 14

Erstatter Sectio et vs. to lag (2003) Sectio operationsteknik og antibiotika (2001) 15

Gestationsalderved elektivtsectio

PopulationKvinder til planlagt kejsersnit uden en indikation for en bestemt timing. Intervention Elektivt sectiouge 38 +0-38 +6 Comparison Elektivt sectiouge 39 +0-39 +6 Outcomes Kritiske(Perinatal& maternelmortalitet, maternelthromboemboli, hysterektomi) Vigtige(Neonatal respiratorisk morbiditet, neonatal indlæggelse, lav apgarog/eller arteriel ph, maternelinfektion, blødning >1000ml eller transfusion, peroperative komplikationer)

Tita 2009 Wilmink 2010 Glavind 2013 Chiossi 2013

Population: Elektivtsectio, singleton, danske kvinder med ultralydsbestemt termin Intervention: Elektivtsectioi uge 38 +3 (+/-2 dage) Comparison: Elektivtsectioi uge 39 +3 (+/-2 dage) Outcome(primært): Neonatal indlæggelse indenfor 48 timer efter fødslen Intention-to-treat

Summary of Findings table Glavind et al. (n=1274) Outcome Kritisk Stillbirth eller neonatal død Vigtig Neonatal respiratorisk morbiditet* Indlæggelse på neonatal intensivt afsnit Apgar 1<7 og/eller arteriel ph<7.05 Hyperbilirubinæmi Absolute effect (95% CI) Relative effect (95% CI) Intervention Comparison 1.6/1000 3.1/1000 0.5 (0.1-5.5) 90/1000 67/1000 1.3 (0.3-1.9) 138/1000 119/1000 1.2 (0.9-1.5) 31/1000 38/1000 0.8 (0.5-1.5) Hypoglycæmi 8/1000 8/1000 1.0 (0.3-3.4) Maternel infektion** 24/1000 22/1000 1.1 (0.5-2.2) Maternel blødning>1000 ml 27/1000 25/1000 1.1 (0.5-2.1) Maternelle perioperative komplikationer*** 33/1000 27/1000 1.2 (0.7-2.3) * Respirator, CPAP eller behandling med ilt under indlæggelse. ** Behandling med antibiotika indenfor 30 dage post partum. *** Blærelæsion, tarmlæsion eller udrift. CI: confidence interval; RR: Risk ratio.

Neonatalt composite Odds ratio(95% CI) 38 1.44 (1.28 1.62) 39 0.83 (0.71 0.97)

Kritiske outcomes Perinatal& maternel mortalitet, maternel thromboemboli, hysterektomi Meget få eller ingen cases Meget lav eller lav evidensgrad Ingen forskel før versus efter uge 39

Studie(outcome) Vigtigt outcome: respiratorisk Intervention n(%) morbiditet Comparison n(%) Odds ratio (95% CI) Glavind(composite) 57 (9.0) 43 (6.8) OR 1.4 (0.9-2.1) Tita(RDS eller TTN) 213 (5.5) 221 (3.5) aor 1.7 (1.4 2.1) Wilmink(composite) 356 (3.5) 136 (2.1) aor 1.7 (1.4 2.1) Chiossi(RDS og TTN) Sammenligner38 med expekterende gruppe RDS 98 (2.1) TTN 196 (4.3) RDS 178 (1.3) TTN 439 (3.2) OR 1.6 (1.3-2.1) OR 1.3 (1.1-1.6)

Studie Vigtigt outcome: neonatal intensiv Intervention n(%) indlæggelse Comparison n(%) Odds ratio (95% CI) Glavind 88(13.9) 76 (11.9) OR 1.2 (0.8; 1.7) Tita 316 (8.1) 382 (5.9) aor 1.5 (1.3-1.7) Wilmink 32 (0.3) 16 (0.2) aor1.3 (0.7-2.3) Chiossi 493 (10.3) 1083 (7.9) OR 1.4 (1.2; 1.6)

Øvrige vigtige outcomes Neonatale: Lav Apgar, hyperbilirubinæmi, hypoglycæmi Maternelle: Infektion, peroperative komplikationer, blødning over 1000 ml/transfusion Evidens lav til moderat Ingen forskel før versus efter uge 39

Anbefaling Overvej at booke elektivtsectiotil eller efter uge 39 +0 ( )

PICO2 Bør kvinder tilbydes vaginal afvaskning med klorhexidin inden sectio? Haas DM, Morgan S, Contreras K. Vaginal preparation with antiseptic solution before cesarean section for preventing postoperative infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 9. Art. No.: CD007892. DOI: 10.1002/14651858.CD007892.pub4.

Analysis 1.1. Comparison 1 Vaginal preparation versus control, O utcome 1 Post-cesarean endometritis. Review: Vaginal preparation with antiseptic solution before cesarean section for preventing postoperative infections Comparison: 1 Vaginal preparation versus control Outcome: 1 Post-cesarean endometritis Study or subgroup Vaginal preparation Control Risk Ratio Weight Risk Ratio n/n n/n M- H,Random,95% CI M- H,Random,95% CI Asghania 2011 1/284 7/284 12.4 % 0.14 [ 0.02, 1.15 ] Guzman 2002 2/80 13/80 18.8 % 0.15 [ 0.04, 0.66 ] Haas 2010 0/155 4/145 7.7 % 0.10 [ 0.01, 1.91 ] Reid 2001 19/217 16/213 31.0 % 1.17 [ 0.62, 2.21 ] Starr 2005 10/142 24/166 30.0 % 0.49 [ 0.24, 0.98 ] Total (95% CI) 878 888 100.0 % 0.39 [ 0.16, 0.97 ] Total events: 32 (Vaginal preparation), 64 (Control) Heterogeneity: Tau 2 = 0.58; Chi 2 = 11.45, df = 4 (P = 0.02); I 2 =65% Test for overall effect: Z = 2.03 (P = 0.043) Test for subgroup differences: Not applicable 0.005 0.1 1 10 200 Favors vaginal Favors control

Haas DM, Morgan S, Contreras K. Vaginal preparation with antiseptic solution before cesarean section for preventing postoperative infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 9. Art. No.: CD007892. DOI: 10.1002/14651858.CD007892.pub4.

Arbejdsgruppensovervejelser Kvaliteten af evidensen Balancen mellem effekt og skadevirkninger Værdier og præferencer Andre overvejelser Kvaliteten af evidensen er lav til meget lav og 2 kritiske outcomes kan ikke estimeres (vaginit og neontale infektioner) Der er en stor potentiel gavnlig effekt og ingen sikre bivirkninger Der er næppe store variationer i patienternes holdning til vaginalafvaskning Vaginalafvaskning er billig og bliver allerede brugt ved andre procedurer. Ved grad 1 sectio er det for tidskrævende og bør ikke bruges. De inkluderede studier har undersøgt iod men chlorhexidin har vist sig overlegent ved abdominalkirurgi og vaginal hysterektomi NooraniA, RabeyN, Walsh SR, Davies RJ. Systematic review and meta-analysis of preoperative antisepsis with chlorhexidine versus povidone-iodine in clean-contaminated surgery. Br J Surg. 2010 Nov;97(11):1614-20 CulliganPJ, KubikK, Murphy M, Blackwell L, Snyder J. A randomized trial that compared povidoneiodine and chlorhexidine as antiseptics for vaginal hysterectomy. Am J Obstet Gynecol. 2005 Feb;192(2):422-5.

Overvej at afvaske vagina med iodeller chlorhexidin inden sectio.

PICO4 Bør kvinder, der skal have foretaget sectio, have et permanent blærekateter eller kan de nøjes med at lade vandet / få et engangskateter? Abdel-AleemH, AboelnasrMF, JayousiTM, HabibFA. Indwelling bladder catheterisationas part of intraoperative and postoperative care for caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 4. Art. No.: CD010322. DOI: 10.1002/14651858.CD010322.pub2

patients at low risk of intraoperative complications can be asked to void shortly before the procedure, UpToDate

Kvaliteten af evidensen Balancen mellem effekt og skadevirkninger Værdier og præferencer Andre overvejelser Kvaliteten af evidensen var lav til moderat. Omkring 10% af de ukateriserede kvinder havde behov for katerisering, men gruppen havde en markant mindre risiko for UVI og større tilfredshed ved første vandladning. I den analyse hvor kvinderne fik et engangskateter var der en meget høj forekomst af efterfølgende katerisering, men det er baseret på ét gammelt, lille studie så det er formentlig ikke pålideligt. Studierne viser at kvinder foretrækker ikke at have permanent kateter. Kun i ganske få tilfælde var blæren i vejen i forbindelse med det kirurgiske indgreb. Et kateter kan være nødvendigt at få lagt i forbindelse med operationen, hvis der er mistanke om blærelæsion, og i den situation vil det være vanskeligere at lægge. Opvågningspersonalet skal evt. være mere opmærksomme på at kvinderne kan lade vandet, men slipper for at fjerne katetre.

Overvej at lade kvinder, der skal have foretaget elektivtsectio, lade vandet istedetfor at få permanent kateter.

Det er god praksis at.

En lille bøn fra praksis. Be om at der bliver syet korrekt sammen.

PICO 12: Skal uterus lukkes I 1 eller 2 lag? Outcome: Kritisk - Uterusruptur ved senere fødsel - Abnorm invasion af placenta Vigtigt: - Blødning ved sectio - Infektion - Adhærencer

I Danmark, er risikoen for en total uterus ruptur hos singleton gravide der forsøger VBAC til terminen 0.45 % [1] 1. Thisted DLA, Mortensen LH, Hvidman L, Rasmussen SC, Larsen T, Krebs L. Use of ICD-10 codes to monitor uterine rupture: Validation of a national birth registry. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014;173:23 8.

I 1998 blev det i Danmark anbefalet at man suturerede uterus i 1 lag i stedet for 2 lag som tidligere anbefalet [2,3] Siden fandt et Canadisk studie at suturering i 1 lag medførte en næsten 4 gange øget risiko for uterusruptur ved senere graviditeter [4] 2. Lorentzen U, Philipsen JP, Langhoff-Roos J, Hornnes PJ. Surgical technique in Cesarean section. Evidence or tradition? Ugeskr Laeger. 1998;160(17):2517-20. 3. Dodd JM, Anderson ER, Gates S. Surgical techniques for uterine incision and uterine closure at the time of caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 3. 4. Bujold E, Bujold C, Hamilton EF, Harel F, Gauthier RJ. The impact of a single-layer or double-layer closure on uterine rupture. Am J Obstet Gynecol. 2002 Jun;186

Kritiske effektmål Uterusruptur: Litteratur Cochrane review (2014): 1 studie, 145 patienter, 1 uterusruptur Bujold et al (Obstet Gynecol 2010) case-control studie, 96 cases/komplette rupturer og 288 kontroller Hesselman et al (BJOG 2014) case-cohorte studie, 103 cases komplette og partielle rupturer

Uterusruptur Kritiske effektmål

Kritiske effektmål Uterusruptur Resultater upublicerede data danske Case-Kontrol studie fra perioden 1997-2008 181 cases 283 kontroller AOR : 1.10 (95 % CI 0.68 1.81) Justeret for: interval mellem fødsler, brug af s-drop, ppmed, epidural, hjørnesuturer

PICO 12: Skal uterus lukkes I 1 eller 2 lag? Outcome: Kritisk - Uterusruptur ved senere fødsel - Abnorm invasion af placenta Vigtigt: - Blødning ved sectio - Infektion - Adhærencer

Kritiske effektmål Abnorm invasion af placenta: Litteratur Sumigama et al (BJOG 2014): Case-control studie. 98 patienter med placenta prævia og tidl sectio. Resultater Sutur 1 lag: 13/35 (37.1 %) Sutur 2 lag: 25/63 (39.7 %) Relativ effekt: 1.07 (95 % CI 0.63 1.81) Kvalitet af evidens: Meget lav.

Vigtige effektmål Blødning & infektion: Jvf. seneste Cochrane analyse fra 2014 er risikoen for såvel blødning som infektion upåvirket af om uterus sutureres i 1 el. 2 lag I analysen indgik knap 14,000 patienter Adhærencer: Ingen studier bedømmer adhærencer I relation til suturering af uterus i 1 el 2 lag.

Anbefaling Det er god praksis at lukke Uterus i 1 lag

Approximering af endometriet??

Lukning af hud ved kejsersnit Intrakutan absorberbar sutur eller staples

PICO P: I: C: O: Kvinder, der får foretaget kejsersnit Hudlukning med klips Hudlukning med intrakutan absorberbar sutur. Infektion (kritisk) Separation (vigtigt) Separation, som kræver intervention i form af resuturering med sutur eller klips, spaltning, sekundær heling og/eller reoperation. (kritisk) Patienttilfredshed (vigtigt) Smerte (vigtigt) Udseende (vigtigt)

Am J Obstet Gynecol. 2014 Dec 19. [Epub ahead of print] Outcomes: Wound complications Smerte ved udskrivelse Patienttilfredshed 2 mdr. postop Kosmetisk resultat 2 mdr. postop Operationstid

Meta-analyser Antal deltagere (studier) Relativ Risiko (95% CI) Kvalitet af evidens NNH Infektion 3112 (12 studier) RR 1.25 (0.57 to 2.74) moderat

Meta-analyser Antal deltagere (studier) Relativ Risiko (95% CI) Kvalitet af evidens NNH Infektion 3112 (12 studier) RR 1.25 (0.57 to 2.74) moderat Separation dehiscence (ej graderet) 2174 (9 studier) RR 3.41 (2.31 to 5.04) moderat 14.5

Meta-analyser Antal deltagere (studier) Relativ Risiko (95% CI) Kvalitet af evidens NNH Infektion 3112 (12 studier) RR 1.25 (0.57 to 2.74) moderat Separation dehiscence (ej graderet) 2174 (9 studier) RR 3.41 (2.31 to 5.04) moderat 14.5 Separation /dehiscence, der kræver intervention 1252 (6 studier) RR 1.06 (0.37 to 3.03) moderat

Øvrige outcomes Smerte 7 studier Varierende tidspunkter. No dif.

Øvrige outcomes Smerte 7 studier Varierende tidspunkter. No dif. Kosmetik objektiv vurdering 9 studier Varierende tidspunkter fra 6 uger 1 år postop. 4 studier vurderer 6-12 mdr. postop. No dif.

Øvrige outcomes Smerte 7 studier Varierende tidspunkter. No dif. Kosmetik objektiv vurdering 9 studier Varierende tidspunkter fra 6 uger 1 år postop. 4 studier vurderer 6-12 mdr. postop. No dif. Patienttilfredshed 8 studier Varierende tidspunkter 4 uger til 1 år postop. Aabakke et al: forskel Øvrige 7 studier: No dif.

Øvrige outcomes Operationstid 7 studier Metaanalyse: -7 (-11.31 to -3.1) min. Øvrige studier: -10 to -3 min.

Konklusion - Længere operationstid - Øget risiko for separation

Anbefaling hudlukning Anvend kun klips til lukning af huden efter kejsersnit efter nøje overvejelse, da den gavnlige effekt er usikker, og der er dokumenterede skadevirkninger såsom separation af arret ( ).

Rekommandationer - Præoperative forhold Overvej at booke elektivtsectiotil eller efter uge 39 +0 for at mindske risikoen for neonatal respiratorisk morbiditet og indlæggelse på neonatal intensiv afsnit ( )* Overvej at afvaske vagina med klorhexidin inden sectio ( )* Anvend ikke rasering af hår på maven forud for sectio ( ) Hvis man ønsker hårfjernelse er det god praksis at anvende trimning Overvej at lade kvinder, der skal have foretaget elektivtsectio, lade vandet i stedet for at få permanent kateter ( )* 66

Rekommandationer -Åbning af abdomen og uterus Ved abdominaladgang er det god praksis at anvende Joel- Cohens metode fremfor Pfannenstiels metode Overvej at undlade incision og refoulering af blæreperitoneumved sectioforetaget nær terminen; elektivteller i latensfasen( ) Ved grad 1 sectiobør operatøren gøre som denne plejer. Potentiel kortere operationstid kan opnås, hvis man undlader incisionog refouleringaf blæren om end evidensen i dette scenarie er ikke eksisterende. Overvej at åbne uterus ved cranio-caudaltrækretning ( ) 67

Rekommandationer - Fødsel, placenta, Syntocinon Anvend passiv fjernelse af placenta ved sectiodet vil sige ved traktionaf navlesnoren evt. kombineret med ekstern massage af uterus ( ) Der bør ikke gives over 5 IE Syntocinon som intravenøs bolus( ) Hvis der anvendes Syntocinon intramyometrielter det god praksis ikke at give dosis over 10 IE Det er god praksis at administrere Syntocinon i myometriet før placenta er fjernet. 68

Rekommandationer - Lukning af uterus Overvej at lukke uterus in-situi de tilfælde hvor der er tilstrækkeligt overblik ( ) Det er god praksis at lukke uterus med fortløbende sutur Det er god praksis at lukke uterus i eetlag* Undgå at lukke uterus med låste suturer ved lukning i eetlag ( ) 69

Rekommandationer - Lukning af peritoneum og bugvæg Overvej at undlade at lukke peritoneumvisceraleog parietale( ) Det er god praksis at lukke fascienmed en fortløbende sutur med enten kort eller længere absorptionstid Overvej at lukke subcutisved tykkelse > 2 cm ( ) Anvend kun klips til lukning af huden ved sectiogennem tværsnitsincision efter nøje overvejelse ( )* 70

Erfaringer Nyt Spændende Krævende Nødvendigt at emnet er afgrænset Max. 20 PICOs Måske kan ikke alle emner belyses med GRADE.. 71

Oplæg diskussion Afvaskning af vagina Kateter +/- Kranio-caudalt træk Suturering af uterus inde/ude Præoperative forhold Lukning af uterus Kan vi/skal vi opstille procedurebeskrivelse? 72

SLUT

Procedure beskrivelse for sectio -Bilag 1 Argument imod: Der er ikke tilstrækkelig evidens Argumenter for: Pga. de metodemæssige begrænsninger ved GRADE metoden er det nødvendigt for at videregive Tips og Trix. Hvad synes I? Kan vi? Skal vi? 74

Lukning af uterus i eller udenfor abdomen 75