Effekt af opfølgende ernæringsintervention til den underernærede geriatriske patient efter udskrivelse - En randomiseret interventionsundersøgelse

Effekt af opfølgende ernæringsintervention til den underernærede geriatriske patient efter udskrivelse - En randomiseret interventionsundersøgelse Et tværsektorielt forskningsprojekt gennemført i samarbejde mellem Medicinsk Afdeling C, Gentofte Hospital, Lyngby-Taarbæk, Gentofte og Rudersdal Kommune. Evalueringsrapport

Styregruppen: Kirsten Damgaard, (Forskningsansvarlig) Ledende overlæge, Medicinsk Afdeling C Susanne Dansholm, Ledende oversygeplejerske, Medicinsk Afdeling C Rikke Terp, Klinisk sygeplejespecialist, Medicinsk Afdeling C Kim Otto Jacobsen, Overlæge, Medicinsk Afdeling C Pia Kannegaard, Overlæge, Medicinsk Afdeling C Eline Noiesen, Klinisk sygeplejespecialist, Medicinsk Afdeling F Anne Mette Larsen, Diætist Gentofte Hospital Marianne Bøtscher, Udviklingskonsulent, Lyngby-Taarbæk Kommune Ann-Kathrine Fog Diekmann, Afdelingsleder for hjemmesygeplejen, Gentofte Kommune Carina Lütken, Diætist, Tranehaven Genoptræningscenter, Gentofte Kommune Helle Drabæk Nielsen, Hjemmeplejeleder, Rudersdal Kommune Projektet er gennemført med økonomisk støtte fra Forebyggelsespuljen, Region Hovedstaden. Evalueringsrapporten har været i høring hos alle medlemmer i styregruppen og er godkendt. Yderligere information om projektet kan ske ved kontakt til: Rikke Terp Klinisk sygeplejespecialist Direkte: 38 67 32 17 Mail: rikke.terp@regionh.dk Gentofte Hospital Medicinsk afdeling C Opgang 5, 3 sal Kildegårdsvej 28 2900 Hellerup 2

Indholdsfortegnelse 1. Baggrund for projektet 2. Formål 3. Beskrivelse af projektet 3.1 Målgruppe 3.2 Metode 4. Projektets gennemførelse 4.1. Organisering 4.2 Tidsplan 4.3 Udarbejdelse af projektmateriale og tværsektoriel undervisning før inklusion af patienter 4.4 Tværsektoriel netværksdannelse/ mødeforum 4.5 Afsluttende opfølgning på hospital hos sygeplejerske 4.6 Afsluttende opfølgning på hospital hos sygeplejerske 5. Resultater 5.1 karakteristik i forhold til bopælskommune og udskrivelsesdestination 5.2 Effekt af interventionen 5.3 Forekomst af ernæringsproblemer efter udskrivelse, årsager hertil og iværksat intervention ved de opfølgende besøg 5.4 Kommunernes ressourceforbrug i tid 6. Erfaringer med projektets proces 6.1 Erfaringer med indhold og organiseringen af interventionen 6.1.1 Ernæringsplan 6.1.2 Opfølgende vurdering på ernæringstilstanden 1, 4 og 8 uger efter 6.2 Erfaringer fra det tværsektorielle samarbejde 6.2.1 Tværsektoriel kommunikation 6.2.2 Mulighed for faglig sparring og vejledning 6.2.3 Tværsektoriel netværksdannelse 7. Diskussion og perspektivering 7.1 Den sundhedsfaglige indsats til ældre i ernæringsmæssig risiko 7.2 Processen i det tværsektorielle samarbejde 7.3 Anbefalinger for projektets videreførelse 4 4 5 5 5 6 6 7 7 7 8 8 8 8 9 10 12 13 13 13 14 14 14 15 15 15 15 16 17 3

1. Baggrund for projektet Mange ældre patienter er underernærede eller i risiko for at blive det. Prævalensen varierer afhængigt af den undersøgte population og diagnostiske kriterier for underernæring. Undersøgelser har vist, at op til 63 % af indlagte ældre geriatriske patienter er i ernæringsmæssig risiko (1), og op til 29 % er egentligt underernærede (2). Underernæring er forbundet med forringet fysisk og kognitivt funktionsniveau, forringet evne til at klare de daglige aktiviteter, øget behov for hjælp, øget behov for hospitalisering, øget risiko for genindlæggelse og øget mortalitet (3-6). Dette har alvorlige konsekvenser såvel for de ældre som samfundsøkonomisk, da den øgede sygelighed medfører stigende behov for pleje og behandling. Der er beskrevet multiple årsager til underernæring hos ældre, og omfatter både medicinske, fysiske, psykiske og sociale forhold (6-9). Der er begrænset evidens om effekten af almindelig mad tilpasset den enkeltes behov og præferencer. Ældres madvaner er forskellige, og det er vores hypotese, at en ernæringsplan udarbejdet ud fra den enkelte patients præferencer vil virke fremmende på den enkeltes motivation og lyst til at spise. Eftersom årsagerne til underernæring eller risiko herfor blandt ældre er multiple og ofte multifacterede, er det nødvendigt at have et individuelt fokus på identificering af årsager til utilstrækkeligt ernæringsindtag og ligeledes i forhold til håndtering og løsning af ernæringsrelaterede problemer. Dette projekt er baseret på en hypotese om, at en tværfaglig og tværsektoriel ernæringsinterventionen, der både har fokus på ernæringsindholdet og på løbende at identificere og håndtere ernæringsrelaterede problemer, kan bedre ernæringstilstanden hos ældre efter udskrivelsen. 2. Formål Formålet med projektet er at undersøge, om en målrettet tværfaglig og tværsektoriel ernæringsindsats primært kan bedre ernæringstilstanden målt ved en vægtøgning, og om en sådan i sig selv vil medføre bedre funktionsniveau og reduktion i antallet af genindlæggelser og mortalitet. 4

3. Beskrivelse af projektet 3.1 Målgruppe Inklusionskriterier: Geriatriske patienter, der ved indlæggelsen er i ernæringsmæssig risiko, hvilket er defineret ved, at de får en score på minimum 1 ved den primære ernæringsscreening med Nutritional Risk Screening (NRS)(10). Scoren 1 opnås ved et positivt svar på ét af nedenstående spørgsmål: o Er BMI under 20,5? o Utilsigtet vægttab i sidste 3 måneder? o Nedsat kostindtag sidste uge? o Svært syg? Patienter indlagt på sengeafsnit for ældresygdomme, Medicinsk afdeling C, Gentofte Hospital Patienter med bopæl i enten Gentofte, Lyngby-Taarbæk eller Rudersdal kommune 65 år Eksklusionskriterier: Patienter der er terminale Patienter med aktiv, metastaserende cancer Patienter hos hvem det ikke er muligt at indhente informeret samtykke til deltagelse i projektet. Patienter der ikke taler og forstår dansk Patienter der udskrives til plejehjem Patienter der ikke er i stand til at samarbejde omkring en ernæringsplan grundet kognitive problemer Patienter der tidligere har været randomiseret til aktuelle projekt 3.2 Metode Projektet er gennemført som et kontrolleret randomiseret studie, hvor inkluderede patienter er randomiseret til enten kontrol- eller interventionsgruppe. 5

Kontrolgruppen: Patienterne i kontrolgruppen udskrives efter vanlig praksis. Det vil sige, at eventuelle ernæringsproblemer dokumenteres i læge- og sygeplejeepikrisen, der medfølger patienten. Der planlægges fra hospitalets side ikke, hvornår og hvorledes der skal følges op på ernæringstilstanden. Interventionsgruppen: Inden udskrivelsen udarbejder den kliniske diætist fra hospitalsafdelingen i samarbejde med patienten og evt. pårørende en individuel plan for ernæring, som patienten får med hjem. Ernæringsplanen er baseret på den enkelte patients præferencer i forhold til mad og drikke. Patienten vil 1, 4 og 8 uger efter udskrivelsen modtage opfølgende besøg af en sygeplejerske fra kommunen med særlig erfaring og viden om ernæring. Sygeplejersken vurderer compliance til den udarbejdede ernæringsplan og det aktuelle ernæringsindtag. Herudover om der er specifikke problemer relateret til ernæringsindtaget såsom kvalme, smerter, manglende tilgængelighed af mad m.m. Sygeplejersken, der foretager det opfølgende besøg, iværksætter handling mhp. at afhjælpe problemer, der forårsager utilstrækkelig ernæringsindtagelse i den specifikke situation. Afsluttende kontrol: Patienter i både interventions- og kontrolgruppen ses 3 måneder efter udskrivelse til afsluttende ambulant kontrol hos en geriatrisk sygeplejerske i ambulatoriet tilknyttet geriatrisk sengeafsnit, Gentofte Hospital. Patienter, i både kontrol- og interventionsgruppen, hvor ernæringstilstanden ikke er bedret sammenlignet med ved udskrivelsen, kan efter ambulatoriesygeplejerskens vurdering tilbydes yderligere opfølgning fra hospitalets side. 4. Projektets gennemførelse 4.1. Organisering Der blev nedsat en styregruppe med repræsentanter fra både primær og sekundær sektor. Styregruppen er tværfagligt repræsenteret (se side 2). Sygeplejersker, sosu.ass, diætister fra hospital og kommuner, som var tilknyttet selve interventionen, dannede en tværsektoriel ernæringsgruppe med henblik på gensidig 6

sparring og erfaringsudveksling. 4.2 Tidsplan Projektet blev påbegyndt i 2012, hvor inklusion af patienter blev påbegyndt i oktober måned. Per 1. januar 2015 er der inkluderet 125 patienter. Inklusion af patienter har taget væsentligt længere tid end først estimeret. Årsagerne hertil er flere. Dels har langt flere end forventet af potentielle projektpatienter ikke ønsket at deltage, da de på det pågældende tidspunkt under indlæggelsen ikke har kunnet overskue at sige ja til deltagelse i et forskningsprojekt. Herudover har der i perioder været færre geriatriske patienter indlagt i afdelingen (Sengeafsnit for ældresygdomme, C1-423), hvorfor mængden, at rekruttere projektdeltagere fra, har været mindre. Projektet er gennemført som et forskningsprojekt, og styrkeberegning har vist, at det er nødvendigt at inkludere 150 patienter. Medicinsk Afdeling C, Gentofte Hospital og de tre deltagende kommuner har derfor besluttet at fortsætte projektet indtil forår 2015, hvor det forventes at det nødvendige antal patienter er inkluderet. 4.3 Udarbejdelse af projektmateriale og tværsektoriel undervisning før inklusion af patienter Dataskemaer til anvendelse af dataindsamling ved de 3 opfølgende hjemmebesøg blev udarbejdet i et tværsektorielt samarbejde med de sygeplejersker, der skulle foretage de opfølgende konsultationer. Udformning og layout af ernæringsplanen blev ligeledes udarbejdet i tværfagligt og tværsektorielt samarbejde mhp. at denne både blev en enkel og overskuelig oversigt for patienten og samtidig et anvendeligt arbejdsredskab mellem borger og sygeplejersken. Før påbegyndelse af inklusion af patienter blev der afholdt en tværsektoriel temadag for det personale, der var direkte involveret i intervention, hvor emnet var ernæring til den ældre borger. 4.4 Tværsektoriel netværksdannelse/ mødeforum Under hele projektperioden har der været planlagt og gennemført tværsektorielle møder for de sygeplejersker, sosu.ass. og diætister, der har været tilknyttet interventionen. Der har været afholdt møde ca. hver 3 måned. Formålet med disse møder har dels været 7

erfaringsudveksling og gensidig information relateret til de konkrete projektpatienter. Herudover har der været gennemført undervisnings- og diskussionsoplæg relateret til emnet ernæring til den ældre patient/borger. 4.5 Opfølgende besøg/vurderinger 1, 4 og 8 uger efter udskrivelsen Alle patienter i interventionsgruppen er blevet tilbudt de tre besøg uafhængigt, om de er udskrevet til eget hjem eller kommunal døgninstitution (videre genoptræning eller plejevurdering). I de tre deltagende kommuner har man organiseret de opfølgende hjemmebesøg til patienter udskrevet til eget hjem efter en model, hvor det har været enkelte udvalgte personaler (hjemmesygeplejersker og sosu.ass.), der har været ansvarlig for at foretage disse besøg på tværs af distrikter inden for kommunen. De opfølgende besøg/vurderinger, hos patienter udskrevet til døgninstitution, har været organiseret forskelligt i de deltagende kommuner. I en kommune er det de samme hjemmesygeplejersker/ sosu.ass. der foretager de opfølgende ernæringsbesøg på tværs af distrikter, uafhængigt om borgeren er udskrevet til eget hjem eller til en af kommunens pleje- og genoptræningsinstitutioner. I de øvrige to kommuner har man valgt at have ernæringsansvarlige sygeplejersker og/eller diætist, tilknyttet de enkelte institutioner, som tovholder på denne opgave. 4.6 Afsluttende opfølgning på hospital hos sygeplejerske Patienter i både kontrol- og interventionsgruppen blev tilbudt en opfølgende konsultation 3 måneder efter udskrivelsen hos en geriatrisk sygeplejerske i ambulatoriet tilknyttet geriatrisk sengeafsnit. En stor andel af patienterne aflyste denne tid, da de grundet fysisk svækkelse ikke magtede at komme ind på hospitalet. Initialt i projektperioden ændrede vi derfor proceduren så inkluderede patienter, hvor det var relevant, fik tilbud om at modtage dette besøg fra den geriatriske ambulatoriesygeplejerske i hjemmet. 5. Resultater 5.1 karakteristik i forhold til bopælskommune og udskrivelsesdestination Nedenstående skal betragtes som foreløbige resultater, da analyserne er baseret på færre patienter end de 150 som styrkeberegning har estimeret som nødvendigt. Endelige 8

statistiske analyser vil blive foretaget efter juni 2015, hvor det forventes at 150 patienter er inkluderet og endelige resultater vil efterfølgende blive publiceret i videnskabelig artikel. Der er ingen forskel i patientsammensætningen mellem interventions- og kontrolgruppen i forhold til bopælskommuner og udskrivelsessted. Der er i begge grupper færre inkluderede patienter fra Rudersdal Kommune, hvilket skyldes at Rudersdal Kommune ikke fra start deltog i projektet (se tabel 1). Tabel 1: Oversigt over bopælskommune og hvortil inkluderede patienter er udskrevet til Total Interventions- Kontrol- p-værdi studiepopulation gruppen gruppen N=105 N=54 N=51 Bopælskommune: Gentofte 42 % 43 % 42 % ns Lyngby-Taarbæk 38 % 35 % 40 % ns Rudersdal 20 % 22 % 22 % ns Udskrevet til: Hjemmet 31 % 34 % 28 % ns Genoptræning/plejeinstitution 68 % 64 % 72 % ns Andet hospital 1 % 2 % 0 % ns 5.2 Effekt af interventionen Patienter i interventionsgruppen har i gennemsnit forøget sin vægt med 1,2 kg, hvor patienter i kontrolgruppen har haft et gennemsnitligt vægttab på 0,8 kg. På baggrund af nuværende datagrundlag er det ikke muligt at påvise, at den bedrede ernæringstilstand 9

har medført en lavere mortalitet målt ved 3 måneders follow-up (se tabel 2). Effekten vil ligeledes blive målt i forhold til genindlæggelsesfrekvens indenfor 3 måneder. Disse beregninger er endnu ikke foretaget, da vi afventer, at et tilstrækkeligt antal patienter er inkluderet. Tabel 2: Effekt målt vægtændring og dødelighed 3 måneder efter udskrivelse fra hospital Intervention Kontrol Forskel i vægtændring (gennemsnit) 95 % CI / p-værdi Vægtdifference i kg, mean (SD)* 1,2 kg (3,7) - 0,8 kg (3,7) 2 kg 0,3-3,9 /0,02 Mortalitet 3. mdr, % 8,5 % 8,3 % ns * N= 76 I projektet er der registreret data om fysiske, kognitive og psykiske forhold, herunder bl.a. funktionsniveau målt ved Barthel-score, depression målt ved Geriatric Depression Score (GDS), kognitiv svækkelse målt ved Mini Mental State Examination (MMSE). Efter indsamling af data, på alle inkluderede patienter, vil der blive foretaget statistiske analyser mhp. at undersøge, om 1. den forbedrede ernæringstilstand (vægtøgning) er associeret med øget forbedring i funktionsniveau målt ved Barthel score og muskelstyrke (hand-grip) og 2. om der er patienter med særlige karakteristika, der i højere eller mindre grad har profiteret af den afprøvede intervention. Herunder bl.a. sammenligning af effekten hos patienter med depressive symptomer versus ingen depressive symptomer, patienter med kognitive svækkelse m.m. 5.3 Forekomst af ernæringsproblemer efter udskrivelse, årsager hertil og iværksat intervention ved de opfølgende besøg Ved de opfølgende besøg har hjemmesygeplejerskerne vurderet at over halvdelen af patienterne i interventionsgruppen havde problemer med at spise (drikke) tilstrækkeligt registreret både ved besøget 1, 4 og 8 uger efter udskrivelsen (se tabel 3). Data viser at årsagerne hertil er multiple og som oftest med tilstedeværelse af flere samtidige problemer 10

(se tabel 4). Dette afspejles i de mange og forskellige interventioner, som er iværksat i forbindelse med de tre opfølgende besøg/vurderinger (se tabel 5). Tabel 3: Andel af borgere, der har problemer med at indtage tilstrækkeligt mad og drikke Tidspunkt for besøg/n Besøg 1 (1 uge)/ N=43 Besøg 2 (4 uger)/ N=40 Besøg 3 (8 uger)/ N=32 56 % 55 % 53 % Tabel 4: Rapporterede årsager til utilstrækkelig ernæringsindtag. Angivet i prioriteret rækkefølge med hyppigste rapporteret årsag øverst. Problemer Appetitløshed Fysisk svækkelse Kognitiv svækkelse Manglende tilgængelighed Kvalme-opkast Trist, ensom Bivirkninger til medicin Bryder sig ikke om maden/drikkene Smerter Åndenød Tygge-synkeproblemer Træthed Obstiperet/diare Spiser langsomt Sengeliggende Fysisk inaktiv 11

Tabel 5: Iværksatte interventioner hos patienter med utilstrækkeligt ernæringsindtag. Angivet i prioriteret rækkefølge med hyppigste rapporteret intervention øverst. Udover vejledning om ernæring er følgende typer af intervention iværksat ved de opfølgende besøg/vurderinger Information/vejledning til hjemmehjælpere, hjemmesygeplejersker og plejepersonale på genoptrænings- og plejeinstitutioner Ændring i kostplan Visitation mhp. madudbringning, indkøb o. lign Kontakt til e.l. Kontakt/information til pårørende Kontakt til projektsygeplejerske Hjælp til bestilling af madvare Tandlæge Kontakt til ergo mhp. speciel bestik 5.4 Kommunernes ressourceforbrug i tid Hjemmesygeplejersker, sosu.ass. og diætist i kommunen har ved samtlige tre besøg/vurderinger angivet et tidsforbrug på omkring 30 minutter (medianværdi) i forbindelse med selve besøget og omkring 10 min. efter besøget (se tabel 6). Minimum og maksimum anvendt tid i minutter lægger i intervallet 10 60 minutter. Besøg/vurderinger foretaget på døgninstitution, udført af personale tilknyttet her, har gennemgående taget kortere tid sammenlignet med besøg foretaget i borgerens eget hjem. 12

Tabel 6: Anvendt tidsforbrug ved de opfølgende hjemmebesøg (både foretaget i eget hjem og på kommunale døgninstitutioner) 1. Besøg (1 uge) Tidsforbrug under besøg 1. Besøg (1 uge) Tidsforbrug efter besøg 2. Besøg (4 uger) Tidsforbrug under besøg 2. Besøg (4 uger) Tidsforbrug efter besøg 3. Besøg (8 uger) Tidsforbrug under besøg 3. Besøg (8 uger) Tidsforbrug efter besøg Antal besøg 44 16 37 7 30 11 Median (minutter) Minimum (minutter) Maximum (minutter) 30 10 30 5 30 5 10 0 15 0 15 0 60 60 60 60 60 20 6. Erfaringer med projektets proces 6.1 Erfaringer med indhold og organiseringen af interventionen Interventionen i projektet består af flere tiltag. En individuel ernæringsplan, der medgives ved udskrivelsen, og opfølgende besøg 1, 4 og 8 uger efter udskrivelsen. Det vil på baggrund af dette projekt ikke være muligt at udlede, hvilke af de to tiltag, der har effekt, men jf. ovenstående resultater vil en kombination heraf have en positiv effekt på ernæringstilstanden målt ved en vægtøgning. 6.1.1 Ernæringsplan Hjemmesygeplejersker/sosu.ass. fra kommunen, der har udført de opfølgende besøg i hjemmet eller på kommunale genoptræningsinstitutioner, har oplevet det positivt, at der ved udskrivelsen var udarbejdet en ernæringsplan, da denne har været konkret og anvendelig at vejlede og rådgive såvel borgeren som pårørende ud fra. Ved både de opfølgende besøg fra kommunens medarbejdere samt ved det afsluttende 3 måneders besøg fra hospitalet er det erfaret, at kostplanen ikke hos alle inkluderede 13

interventionspatienter har fungeret som et vejledende og motiverende redskab i forhold til selv at være opmærksom på ernæringsindtaget i det daglige. En stor andel af studiepopulationen består af meget gamle og skrøbelige ældre med både fysisk og kognitiv funktionsnedsættelse, og i flere af disse tilfælde har borgeren i det daglige ikke selv anvendt ernæringsplanen. På trods heraf har kostplanen været oplevet som en hjælp i form af vejledning og information til såvel professionelle (hjemmeplejen) og pårørende omkring borgeren. 6.1.2 Opfølgende vurdering på ernæringstilstanden 1, 4 og 8 uger efter udskrivelsen Tilbagemeldinger fra hjemmesygeplejerskerne er, at borgerne generelt har været meget glade for at modtage de planlagte besøg. Data fra disse besøg viser, at det er berettiget at ældre, der er i ernæringsmæssig risiko børe ses hurtigt efter udskrivelsen. Data fra disse besøg viser, at over 50 % af inkluderede ved 1. besøg (ca. 1 uge efter udskrivelse fra hospital) ikke spiste tilstrækkeligt. Ved de 3 opfølgende besøg/vurderinger er der registreret flere og ofte samtidige problemer som årsag til utilstrækkelig ernæringsindtag. Ofte har de ældre været generet af nedsat appetit,hvilket har været relateret til mange forskellige årsager såsom tristhed, fysisk svækkelse, kvalme, smerter mm. Der er ved flere af disse besøg iværksat forskellige interventioner mhp. at bedre ernæringsindtaget. Tilbagemeldingerne fra kommunens medarbejdere er, at de kva disse målrettede opfølgende besøg, har fået en øget opmærksomhed på at anvende mange af de allerede eksisterende ernæringstilbud, der findes i kommunerne. Erfaringer fra dette projekt viser således, at det er væsentligt, at opfølgning på ernæringsindtag og -tilstand foretages af en sundhedsprofessionel med erfaring og kompetencer til at identificere og iværksætte handling i forhold til multiple årsager til utilstrækkeligt ernæringsindtag. 6.2 Erfaringer fra det tværsektorielle samarbejde 6.2.1 Tværsektoriel kommunikation Viderebringelse af information fra hospitalet til kommunerne, i forbindelse med udskrivelse af patienter, der skulle have opfølgende besøg, har fungeret forskelligt i de tre kommuner. Erfaringer fra projektet er, at det er mest effektivt, når kontakten til kommunerne er begrænset til specifikke kontaktpersoner, der både har kendskab til projektet og har en central funktion i kommunen. Dette resulterer dels i hurtig og effektiv viderebringelse af 14

information og dels øger det sikkerheden for, at den overbragte information ikke tabes ved sektorskift. Et mål, for at den tværsektorielle kommunikation har været effektiv i dette projektet, er bl.a. at hospitalet, undtaget enkelte tilfælde, har modtaget de planlagte dataskemaer, der skulle returneres efter alle planlagte opfølgende besøg. Generelt har de tilfælde, hvor der er registreret tab af information på tværs af sektorer været i tilfælde, hvor kommunikationen med kommunen ikke har været med en central eller gennemgående person. 6.2.2 Mulighed for faglig sparring og vejledning I projektet var der givet mulighed for, at projektmedarbejderne fra kommunen (sygeplejersker, sosu.ass. og diætist) kunne tage kontakt til projektsygeplejersken og diætist fra hospitalsafdelingen mhp. generel vejledning og sparring omkring specifikke patienter. Endvidere via projektsygeplejersken mulighed for kontakt til geriater fra hospitalsafdelingen. Dette har ikke været anvendt i udbredt omfang, men tilbagemeldingerne fra hjemmesygeplejerskerne har været positive i forhold til at have denne mulighed. 6.2.3 Tværsektoriel netværksdannelse Under hele projektperioden har der været afholdt regelmæssige tværsektorielle møder for de sygeplejersker, sosu.ass. og diætister, der har været involveret i interventionen. Dette mødeforum har understøttet en tværfaglig netværksdannelse på tværs af sektorer. Udover at dette har bidraget til en kontinuerlig fastholdelse og optimering af interventionen og sparring omkring specifikke projektrelateret opgaver, har det også understøttet en generel kompetenceudvikling i forhold til ernæringsområdet. 7. Diskussion og perspektivering 7.1 Den sundhedsfaglige indsats til ældre i ernæringsmæssig risiko En væsentlig styrke, i interventionen afprøvet i dette projekt, er at den er baseret på tværfaglige kompetencer. Det er optimalt at vejledning og rådgivning til patienter om ernæring i forbindelse med udarbejdelse af en ernæringsplan foretages af diætister, der er specialister på området. Samtidig viser data fra dette projekt, at det er væsentligt, at udarbejdelse af en ernæringsplan skal understøttes af en løbende monitorering af ernæringstilstanden, hvor der er fokus på at identificere årsager til utilstrækkelig 15

ernæringsindtag samt fokus på at iværksætte handling ved mulige problemer. Projektet har vist, at årsager til utilstrækkelig ernæringsindtag er multiple og ofte mulitifaceterede. Det er derfor væsentligt, at denne indsats varetages af sundhedsprofessionelle med brede kompetencer i forhold til sundhedsfremme og forebyggelse. I projektet har de opfølgende besøg/vurderinger været foretaget af sygeplejersker og sosu.ass fra kommunen. På et enkelt genoptræningscenter er de foretaget i et samarbejde mellem sygeplejerske og diætist. Udover besiddelse af ovenstående kompetencer, har sygeplejersker og sosu.ass. i kommunen dels kendskab til de tilbud og muligheder, der kommunalt findes i forhold til ældre i ernæringsmæssig risiko og dels mulighed for tæt kontakt/samarbejde med andre sundhedsprofessionelle tæt på borgeren som ex. hjemmeplejen. Som beskrevet tidligere er erfaringerne fra projektet, at inkluderede patienter har anvendt ernæringsplanen forskelligt. De særligt svækkede patienter har ofte ikke selv anvendt ernæringsplanen, men det antages at den kan have haft en effekt i forhold til information og vejledning for pårørende og sundhedsprofessionelle (ex. hjemmehjælpere), der har daglig kontakt til borgeren og ikke mindst blot som reminder om behov for særlig fokus. 7.2 Processen i det tværsektorielle samarbejde Indlæggelsestiden på hospitalet er ofte kortvarig for ældre medicinske patienter og majoriteten udskrives til videre pleje og behandling i kommunalt regi. Problemer med utilstrækkeligt ernæringsindtag hos ældre er ofte af længerevarende karakter, hvorfor en tværsektoriel indsats er nødvendig. I dette projekt har man afprøvet en model for tværsektoriel ernæringsindsats, hvor forskellige faggrupper er inddraget. Indsatsen er tilrettelagt med fokus på at styrke sammenhængen i og koordinationen af det enkelte patientforløb, hvilket er det overordnede formål i den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient. Det er velkendt, at der i forbindelse med sektorskift er en risiko for tab af information, hvilket forringer både effektiviteten og kvaliteten af det samlede patientforløb. En væsentlig forskel, mellem patienterne i interventions- og kontrolgruppen i dette projekt, er at der fra hospitalets side blev lagt en målrettet plan for opfølgning hos interventionspatienterne. Ved fremadrettet at give den udskrivende hospitalsafdeling ansvaret for, at der ved 16

udskrivelsen er udarbejdet en plan for målrettet opfølgning på ernæringstilstanden mindskes risikoen for tab af vigtig information og opfølgning. I dette projekt er alle patienter tilbudt opfølgende ambulant kontrol ved en geriatrisk sygeplejerske, enten som ambulant besøg eller som hjemmebesøg. Ved fortsat problemer med ernæringstilstanden er der iværksat forskellige initiativer, herunder kontakt til kommunen mhp. iværksættelse af tiltag eller hjælp. I projektet har den udskrivende afdeling således haft en væsentlig tovholderfunktion, som har medvirket til at skabe sammenhæng i og koordination af patientforløbene. Sammenfattende viser erfaringerne fra dette projekt, at en tværsektoriel indsats til ældre i ernæringsmæssig risiko bør være baseret på et tværsektorielt samarbejde i både planlægningen, gennemførelsen og opfølgningen. Eftersom dette kan medvirke til mange aktører, er det afgørende, at der eksplicit er aftaler og plan for ansvarsfordeling og opgaver mellem sektorer. 7.3 Anbefalinger for projektets videreførelse Med viden om at utilstrækkeligt ernæringsindtag hos ældre er associeret med faldende funktionsniveau, øget behov for pleje og hjælp i hjemmet, øget risiko for genindlæggelser, forringet livskvalitet og øget mortalitet, er det nødvendigt at hospital og kommuner fremadrettet anvender den viden og erfaring, dette projekt har afstedkommet. Styregruppen bag dette projekt anbefaler, at erfaringer og resultater fra dette projekt videreføres og kommer til gavn for øvrige ældre medicinske patienter i ernæringsmæssig risiko. Der forventes, at ældre medicinske patienter indenfor andre specialer end geriatri også ville kunne have gavn af beskrevne intervention. Det anbefales, at interventionen først implementeres blandt geriatriske patienter med henblik på at få mere erfaring før eventuel stillingtagen til udbredelse til patientgrupper fra andre specialer. Styregruppen anbefaler således, at man implementerer dette projekts intervention til alle geriatriske patienter i ernæringsmæssig risiko, der udskrives fra Sengeafsnit for ældresygdomme, Gentofte Hospital. Styregruppen anbefaler, at den overordnede ramme og struktur i forhold til ansvarsfordelingen af opgaver samt ernæringsindsatsen implementeres i overensstemmelse med gennemførte praksis i dette projekt. 17

De deltagende kommuner fra projektet er organiseret på forskellig måde, og det forventes, at der kan være forskelle mellem kommunerne i forhold til, hvordan man vil koordinere den kommunale indsats i forbindelse med gennemførelse af de opfølgende besøg/vurderinger. Efter projektstart har Sengeafsnit for ældresygdomme udvidet optagerområdet til også at omfatte borgere fra Furesø Kommune. Det anbefales, at interventionen også implementeres hos patienter med bopæl i Furesø Kommune. Ældre medicinske patienter er ofte karakteriseret ved flere samtidige sygdomme, aldersforandringer og påvirket funktionsniveau. Set i lyset af, at der er tale om en særlig sårbar målgruppe, der ofte er afhængig af hjælp og støtte, har den udskrivende afdeling en vigtig tovholderfunktion med henblik på at sikre sammenhæng og koordination af patientforløbet, herunder at følge iværksatte initiativer til dørs (tovholder) i samarbejde med primær sektor. Konkret anbefale styregruppen at følgende praksis implementeres: Afdelingens diætist udarbejder i samarbejde med patienten og eventuelle pårørende en individuel ernæringsplan, der medgives ved udskrivelsen fra Sengeafsnit for ældresygdomme, Gentofte Hospital. Hospitalsafdelingen (Sengeafsnit for ældresygdomme, Gentofte Hospital) er ansvarlig for at formidle kontakt til kommunen mhp. iværksættelse at de 3 opfølgende besøg efter udskrivelsen. Kommunerne er ansvarlige for, at der gennemføres opfølgende hjemmebesøg eller vurderinger på de kommunale døgninstitutioner cirka 1, 4 og 8 uger efter udskrivelsen fra hospitalet. De opfølgende besøg/vurderinger skal foretages af en sygeplejerske eller sosu.ass. fra kommunen. Alternativt i et samarbejde mellem diætist og sygeplejerske, hvilket vil være tilfældet på Tranehaven Genoptræningscenter, Gentofte Kommune. De opfølgende besøg/vurderinger skal fortsat være strukturerede og målrettede i forhold til at 1. monitorere ernæringstilstanden (vægtændring) og ernæringsindtaget, 2. identificere eventuelle årsager til utilstrækkelig ernæringsindtag og 3. iværksætte handlinger målrettet at bedre ernæringsindtaget. 3 måneder efter udskrivelsen tilbydes alle patienter (der ved indlæggelsen er identificeret til at være i ernæringsmæssig risiko) opfølgende ambulant konsultation fra 18

en geriatrisk sygeplejerske fra efterambulatoriet Klinik for ældresygdomme. Enten ved hjemmebesøg eller fremmøde i ambulatoriet. Det er hospitalets ansvar i forbindelse med udskrivelsen via epikrisen at informere egen læge om 1. status for ernæringstilstanden og 2. plan for opfølgningen. Når patienten afsluttes i det ambulante forløb informeres egen læge ligeledes. Styregruppen vil bringe ovenstående anbefaling om implementering af en tværsektoriel ernæringsindsats videre til samordningsudvalget. Konkrete implementeringsplaner vil først efter godkendelse i samordningsudvalget blive drøftet. 19

Reference List (1) Neumann SA, Miller MD, Daniels L, Crotty M. Nutritional status and clinical outcomes of older patients in rehabilitation. J Hum Nutr Diet 2005 Apr;18(2):129-36. (2) Thomas DR, Zdrowski CD, Wilson MM, Conright KC, Lewis C, Tariq S, et al. Malnutrition in subacute care. Am J Clin Nutr 2002 Feb;75(2):308-13. (3) Payette H, Coulombe C, Boutier V, Gray-Donald K. Weight loss and mortality among free-living frail elders: a prospective study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1999 Sep;54(9):M440-M445. (4) Sullivan DH, Walls RC. Protein-energy undernutrition and the risk of mortality within six years of hospital discharge. J Am Coll Nutr 1998 Dec;17(6):571-8. (5) Miller SL, Wolfe RR. The danger of weight loss in the elderly. J Nutr Health Aging 2008 Aug;12(7):487-91. (6) Chapman IM. Weight loss in older persons. Med Clin North Am 2011 May;95(3):579-93, xi. (7) Hickson M. Malnutrition and ageing. Postgrad Med J 2006 Jan;82(963):2-8. (8) Johansson Y, Bachrach-Lindstrom M, Carstensen J, Ek AC. Malnutrition in a homeliving older population: prevalence, incidence and risk factors. A prospective study. J Clin Nurs 2009 May;18(9):1354-64. (9) Ulger Z, Halil M, Kalan I, Yavuz BB, Cankurtaran M, Gungor E, et al. Comprehensive assessment of malnutrition risk and related factors in a large group of community-dwelling older adults. Clin Nutr 2010 Aug;29(4):507-11. (10) Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr 2003 Jun;22(3):321-36. 20