4. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb over 48 timer Afgrænsning Retningslinierne fastlægger kommunikation og samarbejde i forbindelse med Akutte og planlagte indlæggelsesforløb, Indlæggelsesforløb af mere end 2 døgns varighed Patienter, såvel nye som kendte i den kommunale hjemmepleje, Hvor der forventes mindre eller væsentlige ændringer i funktionsevne 1 og dermed hjælpebehov. 4.1 Kommunikation ved indlæggelse 4.1.1 Egen læge henviser til sygehuset. Henvisningen skal ske elektronisk fra lægesystemet. Henvisningen er udarbejdet i henhold til Den gode kliniske henvisning se evt. http://www.visinfosyd.dk/wm300349. 4.2 Patienter der er kendt i det kommunale omsorgssystem 4.2.1 Sygehuset modtager og registrerer patienten tidstro Sygehusets patientadministrative system/epj afsender automatisk indlæggelsesadvis til hjemmeplejen i patientens hjemkommune, når patienten registreres som værende indlagt på sygehuset. Advis sendes til kommunens sagsog advissystem eller den elektroniske omsorgsjournal. Patienter der ikke er kendt i det kommunale omsorgssystem Sygehuset modtager og registrerer patienten tidstro Patientens registreres i sygehusets patientadministrative system/epj. 4.2.2 Indlæggelsen registreres i det kommunale system Sygehusets advis medfører et automatisk indlæggelsessvar fra hjemmeplejens omsorgsjournal i patientens hjemkommune til sygehusets patientadministrative system/epj. Indlæggelsessvar oplyser bl.a. patientens kontaktperson (sted) i 1 Kompliceret udskrivelse omfatter patienter, hvis sundhedstilstand medfører: Væsentlige ændringer i patientens/familiens situation i hjemmet eller i patientens funktionsevne set i forhold til situationen før indlæggelsen Væsentlige ændringer vedrørende bopælskommunens indsats set i forhold til situationen inden indlæggelsen. For yderligere information se s. 12 i nøgleordenen. 2 De nye standarder er: Indlæggelsesrapport, Plejeforløbsplan, Udskrivelsesrapport.
kommunen med tlf.nr. og træffetid. Indlæggelsessvar kan læses uden samtykke. Kommuner med mulighed herfor fremsender automatisk indlæggelsesrapport elektronisk til sygehusets patientadministrative system/epj. De kommuner der ikke har mulighed for at afsende automatisk indlæggelsesrapport, fremsender manuel indlæggelsesrapport inden for 8 timer fra modtagelse af indlæggelsesadvis. Når de nye MedCom standarder er implementeret i hele RSD skal alle kommuner fremsende en automatisk indlæggelsesrapport på baggrund af indlæggelsesadvisét 2. Rapporten oplyser bl.a.: Lægeoplysninger Pårørende Aktuel medicin Hjælpemidler Hjemmehjælp/sygepleje Boligform (ældrebolig/plejebolig) Hjælp / dag / aften / nat Vurderer kommunen det relevant, skal der fremsendes en supplerende manuel indlæggelsesrapport indenfor 8 timer. Har medarbejder været til stede i/ved det aktuelle forløb ved indlæggelse, udfyldes som minimum årsag til indlæggelse og beskrivelse af evt. iværksat forebyggende tiltag. I fald sygehuset efter modtagelse af automatisk indlæggelsesrapport mangler oplysninger, kontaktes kommunen. Indlæggelsesrapporten kan sygehuset læse efter at have
indhentet samtykke fra patienten. For øvrige kommuner kan sygehuset efter behov rekvirere tilsvarende oplysninger telefonisk. 4.2.3 Patienten medbringer medicin og evt. personlige hjælpemidler til sygehuset. Medicin og dosisdispenseringsbog / skema m.v. Hjælpemidler f.eks. ganghjælpemidler/kørestol. Ved akutte indlæggelser rekvirerer sygehuset medicin og hjælpemidler, evt. ved hjælp af pårørende. Kommunen suspenderer kommunale ydelser i hjemmet. 4.2.4 Kommunen sender indlæggelsesrapport Kommunen sender fra det elektroniske omsorgsjournalsystem inden for 8 timer efter indlæggelsen en manuelt aktiveret ajourført / indlæggelsesrapport. Indlæggelsesrapporten skal indeholde oplysninger om: Lægeoplysninger Pårørende Aktuel medicin Hjælpemidler Hjemmehjælp/sygepleje Boligform (ældrebolig/plejebolig) Hjælp / dag / aften / nat Sygehuset rekvirerer evt. medicin og personlige hjælpemidler fra hjemmet, evt. ved hjælp af pårørende. Sygehuset indhenter oplysninger Sygehuset indhenter relevante oplysninger fra borgeren, eventuelle pårørende/netværkspersoner og borgerens egen læge. Oplysningerne kan vedrøre: Aktuel medicin Fysisk/psykisk/social funktionsevne Evt. brug af hjælpemidler Boligens forhold Evt. vaner, der bør tages hensyn til Pårørende og ressourcer i omgivelserne. Kommuner der tidligere, jfr. pkt. 4.2.2, har fremsendt indlæggelsesrapport skal ved behov fremsende supplerende oplysninger hertil. 4.2.5 Sygehuset modtager kommunens oplysninger Dokumenteres i journal. Hvis sygehuset vurderer behov for kommunale ydelser Sygehuset tager kontakt elektronisk via forløbsplan /plejeforløbsplan til kommunen
om oprettelse i det kommunale system. Dette sker så hurtigt som muligt efter indlæggelsen. Dokumenteres i journal. 4.3 Kommunikation ved planlægning af behandlingsforløb 4.3.1 Sygehuset gennemfører indlæggelsessamtale med patient og evt. pårørende Indlæggelsessamtalen føres på grundlag af henvisningen fra den praktiserende læge/vagtlæge samt indlæggelsesrapport fra kommunen. Samtalen skal omfatte: Fastlæggelse af sygehuskontaktpersoner Evt. kontaktperson i kommunen Årsag til indlæggelse samt diagnostik- og behandlingsplan Information til patienten om forventning til indlæggelsesforløb og udskrivelse Evt. underretning af og aftaler med pårørende Patientens habituelle tilstand Indhentning af informeret samtykke til behandling Samtalens indhold dokumenteres i journal samt tidspunkt for indlæggelse og for samtale. 4.3.2 Sygehus gennemfører diagnostik og behandling. Der lægges foreløbig behandlingsplan. Der foretages lægefaglig vurdering, eller vurdering på lægefagligt ansvar, af behovet for: Genoptræning Hjemmebesøg Behandlingsredskaber Forebyggelse. Konklusioner på vurderinger angives i plejeforløbsplan til kommunen for de patienter hvor en sådan afsendes, jf. nedenfor. 4.3.3 Sygehuset orienterer kommunen om forløbsplan /plejeforløbsplan For patienter, der modtager eller skal modtage kommunale ydelser i eget hjem, udfærdiges en forløbsplan /plejeforløbsplan, der sendes elektronisk til kommunens hjemmepleje senest 48 timer efter indlæggelsen. Forløbsplanen /plejeforløbsplan indeholder relevante oplysninger som: Patientidentifikation Foreløbig diagnose Forventet funktionsevne ved udskrivelse Forventet behov for pleje og praktisk bistand efter udskrivelse Forventet behov for genoptræning, hjælpemidler og forebyggende foranstaltninger Evt. behov for udvidet koordinering af udskrivelsen, se retningslinjer for fælles udskrivelsesplanlægning
Forventet udskrivelsestidspunkt Sygehuset kontaktpersoner og afdeling Når de nye MedCom standarder implementeres ændres forløbsplan (korrespondance) til Plejeforløbsplan (struktureret). Forløbsplanen /plejeforløbsplanen fungerer dermed som en orientering til kommunen om patientens udskrivelse. Patienten informeres om plejeforløbsplanen. Ved væsentlige ændringer 3 af plejeforløbsplanen sendes denne på ny elektronisk til kommunen. For patienter, der indlægges efter fredag kl. 16 og som ønskes udskrevet mandag, kommunikerer sygehus og kommune som ved forløb under 48 timer, se forløb under 48 timer. 4.4 Kommunikation ved forberedelse af udskrivelsen 4.4.1 Patienter med ukompliceret udskrivelsesforløb Uændret eller mindre ændringer i funktionsevne og hjælpebehov 4.4.2 Kommunen kvitterer for forløbsplan /plejeforløbsplan Når kommunen har læst forløbsplanen / plejeforløbsplanen sendes elektronisk kvittering til sygehuset. Kvitteringen sendes senest 8 timer efter forløbsplanen /plejeforløbsplanen er modtaget i kommunen. Dog er det kun forløbsplaner / plejeforløbsplaner modtaget inden kl. 15.30 på hverdage, der skal kvitteres for samme dag. Kommunen må i forbindelse med helligdage m.v. ikke være lukket mere end to på hinanden følgende dage. Patienter med kompliceret udskrivelsesforløb Væsentligt ændret funktionsevne og hjælpebehov Kommunen kvitterer for forløbsplan /plejeforløbsplan Når kommunen har læst plejeforløbsplanen sendes kvittering til sygehuset. Kvitteringen sendes senest 8 timer efter plejeforløbsplanen er modtaget i kommunen. Dog er det kun forløbsplaner /plejeforløbsplaner modtaget inden kl. 15.30 på hverdage, der skal kvitteres for samme dag. Sygehus og kommune kontakter hinanden ved behov for udvidet koordinering. Kontakten kan foregå via uddybet itkommunikation eller telefonisk. Udvidet koordinering kan foregå ved: Uddybet it-kommunikation Videokonference 3 Kompliceret udskrivelse omfatter patienter, hvis sundhedstilstand medfører: Væsentlige ændringer i patientens/familiens situation i hjemmet eller i patientens funktionsevne set i forhold til situationen før indlæggelsen Væsentlige ændringer vedrørende bopælskommunens indsats set i forhold til situationen inden indlæggelsen. For yderligere information se s. 12 i nøgleordenen.
Kommunen kan supplere med: uddybende spørgsmål ønske om udvidet koordinering. Evt. ønsker om udvidet koordinering drøftes mhp. at bruge fremgangsmåden for patienter med kompliceret udskrivelsesforløb. 4.4.3 Udskrivelse ifølge forløbsplan /plejeforløbsplanen Når kommunen har kvitteret for /accepteret forløbsplanen /plejeforløbsplanen uden yderligere kommentarer, gælder forløbsplanen /plejeforløbsplanen som aftale om udskrivelse. Telefonisk kontakt Fysisk fremmøde på sygehuset. Aftale om udskrivelse Den nærmere koordinering af udskrivelsen gennemføres senest 2 dage efter sygehusets afsendelse af forløbsplanen /plejeforløbsplanen. Ved dialog fastlægges en plan for udskrivelsen, herunder: Tidspunkt og forberedelse af modtagelse Omfang af personlig pleje Behov for sygepleje Madservice Genoptræningsplan Hjælpemiddelbehov og levering Evt. boligændringer Aftale om 1. besøg af hjemmeplejen Medicin, hvad medgives, hvad skal afhentes / bringes ud fra apotek Evt. kontrol i ambulatorium og terapi Evt. behov for opfølgende besøg ved egen læge. Udskrivelse i weekender og på helligdage kan ske efter særlig aftale. Den fælles plan for det videre forløb udarbejdes i en revideret endelig forløbsplan /plejeforløbsplanen af sygehuset med mindre andet aftales. 4.5 Kommunikation ved udskrivelse 4.5.1 Henvisning til kommunale ydelser Ved behov for observation, pleje, praktisk hjælp, Ved behov for genoptræning udarbejdes en Genoptræningsplan af sygehuset. Ved behov for hjælpemidler og forebyggende foranstaltninger aftales dette i forbindelse med udskrivelsen. Anføres i udskrivelsesrapporten. 4.5.2 Sygehuset sender udskrivelsesrapport via sygehusets patientadministrative system/epj udfylder og afsender udskrivende afdeling i løbet af
udskrivelsesdøgnet, og senest samtidig med at borgeren udskrives, en udskrivelsesrapport til hjemkommunen samt evt. genoptræningsplan. Udskrivelsesrapporten indeholder: Stamdata Indlæggelses- og udskrivelsesdato Indlæggelsesårsag Indlæggelsesforløb Diagnoser Funktionsvurdering Behandlingsredskaber og / eller evt. behov for hjælpemidler Medicin 4.5.3 Kommunen retablerer kommunale ydelser i hjemmet og forbereder modtagelse af patienten. Modtagelse tilrettelægges ifølge aftale med sygehuset. Nye ydelser visiteres. 4.5.4 Sygehuset gennemfører udskrivelsessamtale med patienten Udskrivelsessamtalen omfatter information til patienten og evt. pårørende og skal omfatte: Gennemgang af diagnostik og behandlingsforløbet Gennemgang af aftaler om efterbehandling, kontrol og evt. genoptræning, herunder evt. behandlingsredskaber Gennemgang af aftaler med kommunen Relevante sundhedsbevarende og sygdomsforebyggende tiltag. Samtalens indhold dokumenteres i journal. Patienten medgives en kopi af den udskrivelsesrapport som fremsendes til kommunen og evt. genoptræningsplan. Patienten medgives øvrig skriftlig information udfærdiget på lægmandssprog. Ambulante tider aftales / bestilles. 4.5.5 Patienten hjemsendes Hjemsendelse sker ifølge aftalen med kommunen. Sygehuset arrangerer hjemtransport. Sygehuset registrerer patienten som udskrevet, og der sendes en elektronisk udskrivelsesadvis til kommunen. Det er af stor vigtighed for kommunens anvendelse af de elektroniske advismeddelelser, at registreringen foretages tidstro, altså samtidig med at patienten sendes hjem. Ved behov kan egen læge kontaktes. 4.5.6 Sygehuset orienterer patientens egen læge Sygehuset afsender epikrise i henhold til Den gode epikrise til patientens egen læge senest tredje hverdag efter udskrivelsen, i henhold til gældende kvalitetsmål.
Epikrisen 4 skal indeholde oplysninger om: Diagnose Dikterende læge Årsag til henvisning Resumé af forløbet Medicinstatus Information til patienten Ikke afsluttede undersøgelser Sygemelding Socialmedicin Efterbehandling Anbefalinger vedr. ernæring og forebyggelse Behandlingsredskaber og/eller evt. behov for hjælpemidler. Evt. genoptræningsplan sendes elektronisk. 4 http://www.visinfosyd.dk/wm300349