Lægens rolle i rehabilitering

DEN ALMINDELIGE DANSKE LÆGEFORENING SUNDHEDSKOMITEEN Lægens rolle i rehabilitering Hanne Tønnesen, Ane Friis Bendix, Carsten Hendriksen Claus Vinther Nielsen, Ib Zeeberg, Mogens Lytken Larsen Orla Skibssted Als, Tove Borg og Ulf Bern Jensen LÆGEFORENINGENS FORLAG KØBENHAVN 2006 77

Den Almindelige Danske Lægeforening Sundhedskomiteen Lægens rolle i rehabilitering Hanne Tønnesen Ane Friis Bendix Carsten Hendriksen Claus Vinther Nielsen Ib Zeeberg Mogens Lytken Larsen Orla Skibssted Als Tove Borg Ulf Bern Jensen LÆGEFORENINGENS FORLAG KØBENHAVN 2006

Lægens rolle i rehabilitering Den Almindelige Danske Lægeforening Sundhedskomiteen København 2006 Sats og tilrettelæggelse: Lægeforeningens forlag, København Tryk: Scanprint a/s, Viby J. ISBN: 87-7891-131-1

Forord Enhver læge, der beskæftiger sig med patienter, vil uanset speciale og placering komme i kontakt med patienter med behov for rehabilitering. Lægeforeningens Sundhedskomite har tidligt valgt at prioritere rehabilitering som interesseområde. Da rehabiliteringsåret 2002 fortsatte ind i 2003, var Sundhedskomiteen allerede i gang med det arbejde, der resulterede i dannelsen af Rehabiliteringsudvalget i 2004. Rehabiliteringsudvalget udsender denne publikation som et bidrag til at skabe overblik over, hvilken rolle vi som læger har, og hvilke kompetencer der er nødvendige for at udfylde vores rolle i rehabiliteringen, som typisk er tværfaglig og tværsektoriel. Publikationen tænkes brugt som basal orientering for alle læger og medicinstuderende samt andre faggrupper med interesse for rehabilitering. Desuden kan den bruges som inspiration til læger, som overvejer deres rolle i rehabiliteringen eller som arbejder med beskrivelse af lægens rolle med tilhørende kompetencer i konkrete rehabiliteringsforløb. Baggrunden for denne bog er, at mange læger ikke har et konkret forhold til rehabilitering. Selv om vi på den ene eller anden måde er beskæftiget med rehabiliteringsaktiviteter, er kun få af os veluddannede inden for rehabilitering. Nogle er velfunderede, mens andre kun har en perifer viden på området. Der er derfor behov for praktisk orientering og for etablering af et fælles billede af lægens rolle i rehabiliteringen. Bogen omtaler de mange steder, hvor læger planlægger, ordinerer, superviserer, kvalitetssikrer og selv udfører rehabiliteringsaktiviteter. Overalt er der fokus på samspillet mellem læge, patient, pårørende og andre involverede faggrupper. Udvalget for Rehabilitering under Lægeforeningens Sundhedskomite er bogens forfattere: Hanne Tønnesen, Ane Friis Bendix, Carsten Hendriksen, Claus Vinther Nielsen, Ib Zeeberg, Mogens Lytken Larsen, Orla Skibssted Als, Ulf Bern Jensen, og desuden har ergoterapeut Tove Borg bidraget som forfatter og Ninna Falkesgaard har bidraget som tekstredaktør. Bogen er således skrevet af et panel, der repræsenterer forskellige specialer, og som har erfaring med og har forsket inden for rehabilitering. Bogens tegninger er udført af Niels Fabricius-Bjerre, som takkes herfor. 3

Publikationen kan læses/downloades fra www.læger.dk og forudsætter ikke specialviden om rehabilitering. Alle medlemmer af Lægeforeningen kan desuden rekvirere et eksemplar i foreningen. God læselyst. April 2006 Jens Winther Jensen Formand for Den Almindelige Danske Lægeforening Henri Goldstein Formand for Sundhedskomiteen 4

Indholdsfortegnelse KAPITEL 1 Lægens rolle i rehabilitering.............................. 9 Rehabilitering........................................... 9 Rehabilitering og dansk lovgivning.......................... 11 Lægens rolle........................................... 12 Rehabilitering i virkeligheden.............................. 13 KAPITEL 2 Kvalitet og økonomi.................................... 15 Hvor mange drejer det sig om?............................. 15 Toppen af isbjerget..................................... 16 Kvalitetsudvikling....................................... 17 Økonomi koblet til kvalitet................................ 18 KAPITEL 3 Værktøjer og redskaber................................. 19 ICF International Classification of Function................. 19 SKS Sundhedssektorens klassifikationssystem inkl. ICD-10 International Classification of Diseases..................... 21 ICPC International Classification of Primary Care............. 23 KAPITEL 4 Rehabilitering set fra almen praksis...................... 24 Den praktiserende læges rolle.............................. 24 Nye opgaver for lægen i primærsektoren...................... 24 Almen praksis en indgangsportal til sundhedsvæsenet........... 25 Lovgrundlag......................................... 25 Målgruppe.......................................... 26 Organisering......................................... 26 Behov for andre organiseringsformer inden for primærsektoren..... 26 Hvad foregår der i almen praksis?........................... 27 Behovsvurdering...................................... 27 Plan............................................... 27 Udførelse og opfølgning................................ 28 Kompetencebehov...................................... 28 5

KAPITEL 5 Rehabilitering i kommunalt regi......................... 30 Lægens rolle i kommunal rehabilitering....................... 30 Den kommunale rehabiliteringsindsats, f.eks. i et sundhedscenter... 30 Målgruppe.......................................... 31 Organisering og bemanding.............................. 31 Sundhedscentrenes ydelser................................ 32 Kompetencebehov...................................... 32 KAPITEL 6 Rehabilitering og socialmedicinsk lægearbejde............. 34 Lægens rolle i det socialmedicinske arbejde.................... 34 Det generelle socialmedicinske arbejde i forhold til kommuner..... 35 Målgruppe.......................................... 35 Organisering......................................... 35 Samarbejdet i hverdagen.................................. 36 Sagsbehandleren...................................... 36 Lægen.............................................. 36 Lægekonsulenten er bindeled............................. 36 Sagsforløbet......................................... 37 Den specialiserede socialmedicinske indsats i rehabilitering........ 37 Behovsvurdering, plan og udførelse........................ 37 Kompetencebehov...................................... 38 KAPITEL 7 Rehabilitering på sygehus/specialiseret rehabilitering....... 39 Lægens rolle i rehabilitering i sekundær sektor offentlige og private hospitaler...................................... 39 Sygehusvæsenet........................................ 39 Lovgrundlaget........................................ 39 Målgruppe.......................................... 40 Organisering......................................... 40 Generel rehabilitering på sygehus........................... 40 Behov bør registreres og følges op af indsats................ 41 En fordel med en fasemodel............................. 41 Specialiseret rehabilitering................................ 42 Rehabiliteringsplan inden udskrivelse...................... 43 Kompetencebehov....................................... 44 6

KAPITEL 8 Rehabilitering i speciallægepraksis....................... 45 Den praktiserende speciallæges rolle i rehabilitering............. 45 Speciallægepraksis....................................... 45 Organisering......................................... 45 Rehabilitering i speciallægepraksis........................... 46 Behandlingsregi....................................... 46 Behovsvurdering, plan og udførelse........................ 46 Kompetencebehov...................................... 47 KAPITEL 9 Rehabilitering andre steder............................. 48 Lægens rolle........................................... 48 Hvad er det for steder?................................... 48 Lovgrundlag......................................... 49 Målgruppe.......................................... 49 Organisering......................................... 49 Hvad sker der de mange forskellige steder?.................... 49 Behovsvurdering, plan og udførelse........................ 49 Kompetencebehov...................................... 49 KAPITEL 10 Patienten under rehabilitering........................... 51 Patientens rolle......................................... 51 Hvilke rammer?......................................... 51 Lovgrundlag......................................... 51 Organisering......................................... 52 Hvad sker der med patienten?.............................. 52 Behovsvurdering, plan og udførelse........................ 52 Patientens kompetencebehov............................... 53 Den kompetente patient................................ 54 Empowerment........................................ 55 Patientforeninger kan spille en rolle........................ 55 KAPITEL 11 Rehabilitering og forskning............................. 57 Den evidensbaserede tankegang i relation til rehabilitering........ 57 Formål med rehabiliteringsforskning......................... 58 Forskningsfelter inden for rehabilitering...................... 58 Lægens rolle/forudsætninger i rehabiliteringsforskning........... 59 7

Initiativer der understøtter rehabiliteringsforskningen på primært niveau................................... 59 KAPITEL 12 Uddannelse til rehabilitering............................. 61 Behov................................................ 61 Omfang.............................................. 61 Indhold.............................................. 61 Prægraduat............................................ 62 Postgraduat........................................... 63 Andre uddannelsesmuligheder............................. 63 KAPITEL 13 Perspektivering, udfordringer og anbefalinger.............. 64 Den rigtige rehabilitering til den rette patient.................. 65 Indhold, tilgængelighed og aktører.......................... 65 Kobling mellem kvalitet og økonomi......................... 66 Evidens og udvikling forskning og implementering går hånd i hånd.......................................... 67 Kompetencer behov for praktisk uddannelse................. 68 Udfordringer og anbefalinger.............................. 68 APPENDIKS Eksempler på kodning i praksis............................. 71 Referencer og anbefalet litteratur........................ 74 8

KAPITEL 1 Lægens rolle i rehabilitering Rehabilitering Når vi i det følgende taler om rehabilitering, lægger vi os op ad den terminologi, Sundhedsstyrelsen anbefaler i pjecen Terminologi. Forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed 1, som tager udgangspunkt i definitionen i Rehabilitering i Danmark Hvidbog om rehabilitering. 2 Sundhedsstyrelsen, Det nationale begrebsråd Definition Rehabilitering er en sundhedsaktivitet, der indeholder elementer af både forebyggelse og sundhedsfremme, med det formål at patienten, som har eller har risiko for at få begrænsninger i sin fysiske, psykiske eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Bemærkninger Rehabilitering består af en koordineret, sammenhængende, tidsbegrænset, vidensbaseret indsats, der har til formål at genoprette og vedligeholde det fysiske, psykiske og sociale funktionsniveau hos patienten og forhindre tilbagefald af sygdom. Rehabilitering er en helhedsorienteret intervention, f.eks. bestående af patientundervisning, styrkelse af egenomsorg, støtte til adfærdsændringer, genoptræning, psykosocial omsorg samt behandling. Rehabiliteringsbegrebet er mere sundhedsfremmende orienteret end den traditionelt sygdoms- og behandlingsfokuserede tertiære forebyggelse. Behov for rehabilitering opstår, når mennesker i forbindelse med sygdom eller traumer får begrænset deres funktionsevne i et omfang, der stiller ændrede krav til deres livsførelse. Genoptræning og rehabilitering forveksles af mange, men rehabilitering er mere og andet end genoptræning. Rehabi litering omfatter efterbehandling, genoptræning, forebyggelse og forskellige former for støtte, der kan fremme menneskers muligheder for at leve et meningsfuldt liv i fællesskab med andre. 1) Sundhedsstyrelsen. Terminologi. Forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed. 2005. 2) Marselisborgcentret. Rehabilitering i Danmark Hvidbog om rehabilitering. 2004. 9

Lægens rolle udfoldes altid i et samspil med patienten. Rehabilitering tager udgangspunkt i udredning af den medicinske tilstand og patientens funktionsevne, samt i analyser af familiesituation, bolig, transportproblemer, fritids- og arbejdsforhold. Et rehabiliteringsforløb sammensættes af forskellige indsatser af medicinsk, psykologisk, socialog arbejdsmæssig art og forudsætter derfor tværfaglig og tværsektoriel koordinering og samarbejde. Det er målet med rehabilitering at aktivere patientens og de nærmestes egne ressourcer, at reducere de aktuelle funktionsevnebegrænsninger, at maksimere deltagelsen i egne sociale sammenhænge, samt at minimere op levet smerte og lidelse hos både patienten og de nærmeste. På en række punkter anvendes i bogen et yderligere afgrænset begreb. Hoved emnet er lægens rolle i rehabilitering. De borgere, klienter, per soner, mennesker, hvis rehabilitering der tales om her, er alle i patientrettighedslovens 3 forstand patienter. Og de lægeroller, der beskrives i de følgende kapitler, udfoldes alle i samspil med netop patienter. Endnu to afgrænsninger skal foretages. Rehabilitering af børn falder uden for denne bogs emne. I Lægeforeningen hører emnet hjemme i Sund- 3) Lov om patienters retsstilling. Lov nr. 482 af 01.07.1998 med senere ændringer. Ophæves 1. januar 2007 med ikræfttrædelsen af Sundhedsloven. Lov nr. 546 af 24.06.2005. 10

hedskomiteens Børneudvalg ligesom rehabilitering af psykiatriske patienter med rette hører hjemme i Sundhedskomiteens Psykiatriudvalg. Vi koncentrerer os følgelig om lægens rolle i forbindelse med rehabilitering af voksne somatiske patienter med eller med risiko for at få betydelige begrænsninger i deres fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne. Rehabilitering og dansk lovgivning Sundhedsloven 4 garanterer, at patienter, der har et lægefagligt begrundet behov for fortsat genoptræning efter udskrivning fra sygehus, får en genoptræningsplan og får tilbudt genoptræning svarende til det vurderede behov. Genoptræning er en del af den samlede rehabilitering. Genoptræning er en målrettet og tidsafgrænset samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og sundhedsfagligt personale. Formålet med genoptræning er, at borgeren opnår samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulig funktionsevne; bevægelses- og aktivitetsmæssigt, kognitivt, emotionelt og socialt. Mål og indhold for genoptræning fastsættes individuelt i et samarbejde mellem parterne 5. Ordet rehabilitering er ikke nævnt i Sundhedsloven eller i sociallovgivningen. Ikke desto mindre er Sundhedsloven og de sociale love (f.eks. servicelov, aktivlov, sygedagpengelov, førtidspensionslov) i høj grad til for at sikre borgere, som af fysiske, psykiske eller sociale årsager ikke er i stand til at klare sig selv. Disse love handler derfor i praksis om, hvorledes rehabilitering i Danmark kan foregå. En lang række ydelser efter de sociale love kræver lægelig medvirken og samarbejde, fordi udgangspunktet for en eventuel ydelse til en borger, der ikke kan klare sine daglige aktiviteter eller deltagelse i daglige sociale aktiviteter, ofte er sygdom eller symptomer. Når der i det følgende ikke blot tales om genoptræningsplan, men om rehabiliteringsplan sker det i konsekvens heraf. Genoptræning uden rehabiliteringens øvrige elementer vil ikke sikre patienten den selvhjulpenhed og livskvalitet, der er målet med sundhedslov og sociale love. 4) Sundhedsloven. Lov nr. 546 af 24.06.2005. 84 og 140. 5) Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Notat vedr. præcisering af visse begreber i lovgivningen på genoptræningsområdet. 31. oktober 2005. 11

Lægens rolle Sammenlignet med andre faggrupper er lægens medvirken i rehabiliteringsforløbene tidsmæssigt begrænset, men lægen varetager en række centrale roller og funktioner. Forudsætningen for al rehabilitering er udredning. Uden forudgående udredning og diagnostik af patienten er det ikke muligt for lægen af opfylde sit vigtigste ansvar overhovedet: At sikre den rigtige rehabilitering til den rette patient. Mange læger har været foregangsmænd på området. Læger har i mange år været centralt placeret i rehabilitering f.eks. over for polio-, trafik- og ulykkesskadede, på revalideringsklinikker ligesom væsentlige elementer inden for specialerne reumatologi, geriatri, neurologi, arbejdsmedicin og samfundsmedicin har rummet rehabiliterende elementer. De seneste års videnskabelige dokumentation for gunstig effekt af forebyggende og rehabiliterende indsats ved en lang række kroniske sygdomme har nødvendiggjort en langt bredere tilgang til området såvel i praksis som gennem forskning og udvikling samt i et organisatorisk perspektiv. I dag er rollen som gatekeeper en af de vigtigste funktioner. Den omfatter udredning og diagnostik og vurdering af rehabiliteringsbehov, plan for opfølgning, evt. henvisning, vurdering af målopfyldelse og ansvar for, hvornår indsatsen stoppes eller justeres. Det er nødvendigt, at lægen inddrager patientens aktivitet og deltagelse i sociale sammenhænge i sin vurdering af funktionsevnen og tillige medtænker omgivelsernes betydning for funktionsevnebegrænsningerne. Også organisatorisk har lægen en væsentlig rolle. For lægen som leder hører det med til ledelsesansvaret at gå foran med forskning, implementering, evaluering/kvalitetsudvikling også på rehabiliteringsområdet. Lægens kliniske rolle i processen omfatter ansvar for udvikling og implementering af kliniske retningslinjer retningslinjer der sikrer, at patienter bliver behovsvurderet, får de relevante rehabiliteringstilbud, at rehabiliteringsaktiviteterne bliver kodet og fulgt op i epikrise og efterforløb. Der bør stilles samme krav til rehabilitering som til behandling, så der ikke anbefales unødvendige eller endda risikable og fordyrende rehabiliteringsprogrammer. Derfor er det nødvendigt, at lægen kan vurdere behov for og effekt af rehabiliteringsprogrammer. Lægen skal være i stand til at sikre 12

realistiske mål og beslutte den tilhørende proces og opfølgning/afslutning sammen med den velinformerede patient, de involverede pårørende og det øvrige tværfaglige team. Det gode rehabiliteringsforløb bygger på bedste evidensbaserede rehabiliteringspraksis. Som ved andre former for bedste evidensbaserede praksis indgår tre hovedelementer: Evidens skabt af videnskabelig forskning, sundhedspersonalets kompetencer og patientens præferencer. Rehabilitering i virkeligheden Rehabilitering er i dag flere steder tæt integreret i behandlingen. F.eks. planlægges rehabilitering i detaljer allerede præoperativt hos operationspatienter (fast track surgery) 6 og i den ambulante fase for patienter, der indlægges for akut myokardieinfarkt. På medicinsk afdeling kan rehabilitering ofte begynde samtidig med udredning af årsag til indlæggelse 7. Hos patienter med alkoholmisbrug indledes rehabilitering under den tidlige afrusningsfase. De tider, hvor forebyggelse, diagnostik, behandling og rehabili tering foregik som adskilte processer, er forbi, og gevinsten for patienten ved den integrerede indsats er oplagt. Derfor skal rehabiliteringen finde sted, dér hvor patienten er, hvor kompetencerne er og hvor evidensen er uafhængigt af sektor. De forskellige rehabiliteringsprogrammer har mange fælles elementer, som fysisk træning/genoptræning, målrettet kostrådgivning, psykosocial støtte, konkret patientundervisning kombineret med den bedste medicinske efter behandling. Endvidere er rygestoprådgivning og alkoholintervention et naturligt tilbud til rygere og dem, der drikker for meget. Patientforløbene er forskellige, men for dem alle er omdrejningspunktet den lægelige behovsvurdering. Denne foregår forskelligt afhængigt af sted og diagnose. Der er forskel på, i hvilken sektor behovsvurderingen finder sted. Hvis indlagte patienter ved udskrivelsen lægeligt skønnes at have et behov for genoptræning, er de efter Sundhedsloven garanteret en genoptræningsplan, der kan være afsæt for et rehabiliteringsforløb. Også rehabiliteringsforløb hos egen læge uden sygehuskontakt kræver 6) Jørgensen SJ, Hansen HV, Hessov, I, Lauritsen JB, Madelung S, Tønnesen H. Operation. Komplikationer kan forebygges. Klinisk enhed for sygdomsforebyggelse. København. 2003. Kehlet H, Wilmore DW. Fast-track surgery. Br J Surg 2005;92(1):3-4. 7) Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark. Hjerterehabilitering på danske sygehuse. 2004. Langhorne P, Taylor G, Murray G et al. Early supported discharge services for stroke patients: a meta-analysis of individual patients data. Lancet 2005;365:501-6. 13

behovsvurdering og planlægning, men egen læge er ikke lovmæssigt forpligtet til at vurdere behov for og udarbejde genoptrænings- eller rehabiliteringsplan, men vil ofte gøre det i forskelligt omfang og fremover formentlig i større udstrækning med patientforløbsbeskrivelser, ICPC etc. Om ICPC, se Kapitel 3. I begge sektorer er rehabiliteringen integreret i udredningen, behandlingen og opfølgningen. Der er således ikke tale om processer, der afløser hin anden tidsmæssigt, men om integrerede samtidige aktiviteter, hvor det ikke giver mening at adskille dem fra hinanden for at placere dem i hver sin sektor. Det er mest hensigtsmæssigt, at rehabiliteringen sker, hvor patienten er og tager udgangspunkt i patientens egen opfattelse af sin situation. Tid ligere kunne målet f.eks. være en bestemt gangdistance, men nu prioriterer patienten selv konkrete mål, som kan være at gå ned hos købmanden og hente avisen hver dag, gå ud i køkkenet og lave kaffe eller få et arbejde, som er foreneligt med et givent funktionsniveau. Efterhånden inddrages de pårørende mere og mere i rehabiliteringsprocessen, hvilket er naturligt, da det er hele familien, som er påvirket ved sygdom. Patientens rolle og rettigheder er ikke ændret væsentligt med kommunalreformen (ikrafttræden 1. januar 2007). Patienterne skal stadig give samtykke til indsatsen på velinformeret grundlag, og der er stadig klar informationspligt for sundhedspersonalet, således at patienten er ordentligt i stand til at tage stilling. Ifølge loven om patienters retsstilling (både den tidligere fra 1998 og i forbindelse med Sundhedsloven) er det ansvarspådragende at forholde patienter viden om forhold, der har betydning for sygdommens udvikling og risiko for komplikationer. Disse forhold omfatter også rehabilitering. 8 8) Lov om patienters retsstilling. Lov nr. 482 af 01.07.1998 med senere ændringer. Ophæves 1. januar 2007 med ikrafttrædelsen af Sundhedsloven. Lov nr. 546 af 24.06.2005. 14

KAPITEL 2 Kvalitet og økonomi Hvor mange drejer det sig om? Vi kan ikke i dag opgøre rehabiliteringsbehovet på landsplan. Dels registreres rehabiliteringsaktiviteter ikke generelt, dels har ikke alle patienter behov, og endelig er det langtfra alle med behov, der får tilbudt et rehabiliteringsforløb. Om der iværksættes rehabilitering afgøres ikke alene af patientens behov, men også af personalets kompetencer og af, om der findes evidensbaserede rehabiliteringsprogrammer på området. Men vi kan sige noget om størrelsesordenen. I løbet af et år sker der over 32 mio. konsultationer hos alment praktiserende læge. Over 4,5 mio. konsulterer praktiserende speciallæge. Over 2 mio. behandlinger finder sted i det somatiske sygehusvæsen, heraf godt en halv million operationer 9. En række store diagnosegrupper bidrager med mange patienter med rehabiliteringsbehov et behov der i dag endnu ikke identificeres systematisk. Over 1 mio. danskere har en eller flere kroniske lidelser, de hyppigste er hjertesygdomme, kræftsygdomme, diabetes type 2, kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL) (rygerlunger) og apopleksi samt senfølger heraf. Den samme udvikling ses globalt, selv i de fattigste lande, hvor de kroniske sygdomme såsom hjerte-kar-sygdomme, kræft, kroniske lungelidelser og sukkersyge langt har overhalet infektionssygdomme som hiv/aids, tu berkulose og malaria 10. Omkring halvdelen af patienterne med kronisk sygdom ville have gavn af en mere eller mindre omfattende rehabilitering 11. Man regner med, at der findes ca. 200.000 KOL-patienter i Danmark, vi ser en stigning i antallet af patienter med diabetes type 2 og hvert år kommer der 10.000-12.000 nye tilfælde af apopleksi til. Hertil kommer rehabiliteringsbehovet efter akutte operationer, traumer 9) Optællingen inkluderer såvel stationær som ambulant behandling inkl. skadestuebesøg. Landspatientregistret. 10) WHO. Preventing chronic diseases: a vital investment. 2005. 11) Sundhedsstyrelsen. Kræftplan II. 2005. Sundhedsstyrelsen. Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning og rehabilitering af KOL. 2005. Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark. Rehabilitering af patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom. 2004. Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark. Hjerterehabilitering på danske sygehuse. 2004. 15

Toppen af isbjerget er den rehabilitering, vi kender og registrerer i dag. Det resterende re habiliteringsbehov er ikke kendt i dag. Det er denne nye opgave, der skal løftes i frem tiden. samt større planlagte kirurgiske indgreb. Antallet af trafikskadede ligger trods et mindre fald stadig over 8.000 om året. Der er udviklet rehabiliteringsprogrammer til mange af de kroniske sygdomme 12, ligesom der er effektive programmer med tidlig rehabilitering efter større operationer 13. Toppen af isbjerget Til trods for at der er tal på de mange rehabiliteringsrelevante grupper, ser vi stadig kun toppen af isbjerget. Rehabilitering burde være en del af den kliniske rutine i både primær og sekundær sektor, men problemet i dag er, at mange patienter ikke får tilbudt de kvalificerede rehabiliteringsprogrammer, selv om de har et behov. Patienter med kroniske lidelser bør screenes for rehabiliteringsbehov. Skønsmæssigt halvdelen ville have gavn af kortvarig, men tilbagevendende rehabilitering, mens et fåtal har behov for langvarig rehabilitering i sundhedsvæsenet. Kun en mindre del af den halve million, der opereres om året får tilbud om perioperativ forebyggelse og tidlig rehabilitering efter evidensbaserede retningslinjer. I 1999 gennemførtes forebyggelses- og rehabiliteringsaktiviteter for 170.000 patienter i sygehusvæsenet 14. Heraf blev kun godt 11.000 registreret i landspatientregistret på grund af insufficiente registreringskoder og 12) Se note 11. 13) Se note 6. 14) Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse og Netværk af forebyggende sygehuse. Forebyggelse på danske sygehuse. 2001. 16

manglende tradition for dokumentation af rehabilitering. Efterfølgende udvikledes enkle registreringskoder, se Kapitel 3. I første registreringsår 2005 registreredes 48.009 forebyggelses- og rehabiliteringsaktiviteter. Kun en del af de borgere, der har kronisk sygdom, får optimale tilbud og sammenhængende indsats mellem primær- og sekundær sektor 15. Kvalitetsudvikling Kvalitetsudvikling med evidensbaserede retningslinjer af rehabiliteringsområdet er nødvendigt. Der er behov for at kunne beskrive og måle på kvaliteten af aktiviteterne. Der er behov for ensartet kvalitet i hele landet og der er behov for præcise redskaber til styring og registrering af rehabiliteringsaktiviteterne. En mulig strategi er at beskrive nationale rekommandationer for rehabilitering, udarbejdelse af standarder og tilknyttede indikatorer samt koble finansieringen til diagnoserelaterede grupper (DRG) 16. I praksis er det muligt at tage udgangspunkt i de internationale standarder 17 for og nye koder til dokumentation af klinisk forebyggelse samt de udviklede redskaber til økonomisk afregning, men koblingen til økonomien må besluttes på det sundhedspolitiske plan. Implementeringspyramide Klinisk niveau Rigtig rehabilitering til den rette patient Process Administrativt og klinisk niveau Administrativt niveau Politisk niveau Standarder Indikatorer Kliniske retningslinjer Kvalitetsbaseret DRG Registrering og finansiering Strategi for implementering, inkl. ansvar, økonomi og kompetenceudvikling Politik/visioner 15) WHO. Innovation care for chronic conditions. 2001. 16) DRG-systemet omfatter de to danske casemix-systemer (sekundære patientklassifikationssystemer): DRG (for indlagte patienter) og DAGS for ambulante patienter). Afregning sker maskinelt på baggrund af SKS-koder (se Kapitel 3 om SKS). For detaljer se: www.sst.dk/planlaegning_og_behandling/drg/generel_info 17) WHO. Standards for Health Promotion in Hospitals. EUR/03/5038045-S. www.euro.who.int/healthpromohosp/publications/20030127_7 www.euro.who.int/document/e82490.pdf. WHO. Self-assessment tool for pilot implementation of the Standards for Health promoting hospitals. www.euro.who.int/healthpromohosp/publications/20041202_2 www.who-cc.dk/library 17

Økonomi koblet til kvalitet Rehabilitering er samfunds- og sektorøkonomisk også et isbjerg, hvoraf vi kun kender toppen. Efter kommunalreformen er kommunerne forpligtet til at løfte den del af opgaverne, der ikke foregår på sygehus eller specialinstitutioner. Vi har i dag ikke noget overblik over, hvad det kræver af ressourcer. Derfor er det nødvendigt at debattere kvalitetsniveauet og sikre registreringen, samt at løsningen kobles til en kvalitetsbaseret afregningsmodel. I dag er afregningen fortrinsvis koblet til diagnoser eller konsultationer, men det ville være relevant at koble afregningen til kvaliteten f.eks. i form af registrerede gennemførte rehabiliteringsaktiviteter. Der er evidens for, at genoptræning og andre dele af rehabilitering af KOLpatienter nytter. Det giver ikke kun patienterne en øget livskvalitet, det nedbringer også antallet af genindlæggelser med den deraf følgende økonomiske fordel. Alligevel var det kun 1% af de 15.539 KOL-patienter fra sidste halvdel af 2004, der var registreret med en genoptræningsplan. Hoftenære frakturer er en anden gruppe, hvor mange ville have gavn af genoptræning. Af de 6.529 patienter med denne diagnose fra sidste halvdel af 2004, blev kun 11% udskrevet med en registreret genoptræningsplan. Det er uafklaret, hvor mange patienter der gennemførte genoptræningen under indlæggelsen og derfor ikke havde behov for udskrivelse med genoptræningsplan, eller hvor mange patienter der fik planen, uden at det blev registreret 18. Patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) eller hoftenære frakturer (HNL). Registrerede genoptræningsplaner og forebyggelsesindsatser, hele landet, sidste halvår af 2004. Registreringer HNL KOL Antal patienter med kode for diagnose...................... 6.529 15.539 Antal patienter med kode for genoptræningsplan............. 722 148 Procentdel med genoptræningsplan 11 1 18) Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse. Genoptræning efter udskrivelse udbredelse og virkning. 2005. 18

KAPITEL 3 Værktøjer og redskaber Det praktiske arbejde med rehabilitering kan med fordel støtte sig til ek sisterende værktøjer, screeningsskemaer eller tjeklister udarbejdet til den relevante patientgruppe. Rehabiliteringsbehov og funktionsevne kan vurderes ved en lang række forskellige skalaer, f.eks. mobilitet, almindelig daglig livs førelse (ADL) 19. I det følgende beskrives nogle af disse tilgange. De mange redskaber har deres styrke i forskellige sammenhænge. International Classification of Function (ICF) er velegnet til at beskrive status i bredeste forstand. Registrering og dokumentation af den overordnede indsats/aktivitet finder lettest sted med forebyggelses- og rehabiliteringskoderne i Sundhedssektorens klassifikationssystem (SKS). Diagnoseangivelse og registrering af helbredsepisoder i primær sektor sker med In ternational Classification of Primary Care (ICPC), der sikrer overblik for den praktiserende læge og spiller sammen med sygehusenes sygdomsklassifikation ICD-10 (International Classification of Diseases). ICF International Classification of Function Patientens behov kan vurderes ud fra den relativt nye internationale klassifikation for funktionsevneforstyrrelser (ICF) 20. ICF-registreringskoder bruges ikke generelt, men klassifikationen har den fordel, at den er det eneste tilgængelige fælles begrebsapparat/sprog, som kan bruges på tværs af sundheds og socialsektor. Klassifikationens begreber udgør et tvær sektorielt sprog. Klassifikationen muliggør en entydig karakteristik af en patients funktionsevnenedsættelse. Funktionsevne defineres som et samspil af kroppens funktioner, kroppens anatomi, aktiviteter og deltagelse. Ved aktivitet forstås udførelse af en opgave eller handling (f.eks. gå på trapper, lave mad osv.). Ved deltagelse forstås involvering i dagliglivet (f.eks. arbejde, sociale kontakter, kommunikation osv.). 19) ADL (Activities of Daily Living) omfatter personlig hygiejne, vask, påklædning og spisning, samt køkkenfærdigheder, fritidsaktiviteter, transport og deltagelse i samfundslivet. 20) Sundhedsstyrelsen. ICF den danske vejledning og eksempler fra praksis. International klassifikation af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredstilstand. 2005. 19

Ny teknologi kan hjælpe til sammenhængende forløb på tværs af sektorer. Styrken ved ICF er, at funktionsevne beskrives i den kontekst patienten lever i. Modellen inddrager omgivelsesfaktorer (f.eks. boligens indretning, hjælpemidler, slægtninge osv.) og personlige faktorer (f.eks. køn, alder, social status, mestringsevne osv.) og udgør en begrebsramme der fremstiller funktionsevne som bestemt af et komplekst og dynamisk samspil mellem alle elementerne. Denne begrebsramme anvendes flere og flere steder, men anvendelsen af koderne har endnu ikke fundet større udbredelse i dagligdagen. Rehabiliteringsbehov udspringer af (risiko for) funktionsnedsættelse. ICFmodellen præsenterer en helhedsforståelse af funktionsevnen, der ræk ker videre end det rent helbreds/sygdomsrelaterede, fordi der foku seres på aktivitet og deltagelse. Som læger konstaterer vi, at patienten ikke længere kan gå på grund af den ene eller anden diagnose. Med ICF-modellens begrebsapparat og referenceramme får vi mulighed for ikke blot at beskrive de fysiske rehabiliteringsmuligheder, men også de sociale og personlige konsekvenser af funktionstabet og mulighed for at beskrive og iværksætte interventioner med sigte på f.eks. at bevare arbejdsmarkedstilknytning eller styrke socialt netværk. Det bliver tydeligt, hvorfor patienterne med de 20

sværeste begrænsninger på kropsniveau ikke altid er dem, som bliver mest begrænsede på aktivitets- og deltagelsesniveau 21. Vi får med ICF nøglen til et tværfagligt og tværsektorielt samarbejde. Samspillet mellem komponenter i ICF Helbredstilstand eller sygdom Kroppens funktioner og anatomi Aktiviteter Deltagelse Omgivelsesfaktorer Personlige faktorer ICF-modellen gør det muligt at forstå: årsager til nedsat deltagelse konsekvenser af funktionsnedsættelse eller færdighedstab indsatsområder for bedring af deltagelsen. SKS Sundhedssektorens klassifikationssystem inkl. ICD-10 International Classification of Diseases Siden 1977 er der sket en systematisk kodning af sygehusindlæggelser med diagnoser og operative indgreb i Landspatientregistret. Siden er udarbejdet et mere omfattende system til kodning kaldet Sundhedsektorens klassifikationssystem (SKS) 22. Dette system omfatter foruden kliniske oplysninger også administrativ information om f.eks. behandlingsenheder og personale. Der er udarbejdet koder til dokumentation af det kliniske arbejde med forebyggelse, sundhedsfremme, rehabilitering og efterbehandling. Koderne er knyttet til gennemførelse af en aktivitet på samme måde som f.eks. gennemførelse af en operation. Koderne indgår i det almindelige sygdomsklassifikationssystem (SKS) og kan derfor også kobles til alle øvrige SKS-koder, f.eks. diagnose- og procedurekoder. 21) Se note 20. 22) www.medinfo.dk/sks 21

Koderne fokuserer på indsatsen frem for blot diagnostik, idet indsatsen ved f.eks. rygestoprådgivning er mere ressourcekrævende end blot diagnosticeringen af rygningen. Koderne er opdelt i to grupper: Forebyggelsessamtale eller motiverende samtale til understøttelse af patientens egen motivation Interventionsprogram, rehabilitering og efterbehandling. 16 overordnede koder for klinisk forebyggelse inklusive rehabilitering Forebyggelsessamtalen/den motiverende samtale Vedrørende rygning............................................ BQFS01 Vedrørende alkohol............................................ BQFS02 Vedrørende ernæring........................................... BQFS03 Vedrørende fysisk aktivitet...................................... BQFS04 Vedrørende psykosociale forhold................................. BQFS05 Vedrørende anden risikoadfærd.................................. BQFS06 Integreret forebyggelsessamtale vedr. kombineret risikoadfærd........ BQFS19 Enten anvendes en eller flere af koderne BQFS01-06 eller koden BQFS19 for integreret samtale om kombineret risikoadfærd. Intervention, rehabilitering, efterbehandling Vedrørende rygestop........................................... BQFT01 Vedrørende alkohol............................................ BQFT02 Vedrørende ernæring........................................... BQFT03 Vedrørende træning............................................ BQFT04 Vedrørende psykosociale forhold................................. BQFT05 Vedrørende anden risikoadfærd.................................. BQFT06 Vedrørende efterbehandling uden spec............................ BXAB0 Undervisning af patient i nødvendig viden......................... BVDY04 Integreret intervention vedr. kombineret risikoadfærd............... BQFT19 Enten anvendes en eller flere af koderne BQFT01-06, BXAB0 og BVDY04 eller koden BQFT19 for integreret interventionsindsats (f.eks. et hjerterehabiliteringsprogram). 22

Overordnede standarder for forebyggelse på sygehuse Standard 2. Vurdering af patienter Ledelsen sikrer, at det sundhedsfaglige personale i samarbejde med patienten systematisk vurderer behovet for sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme. Formål: At understøtte patientbehandlingen og forbedre prognoser samt at fremme patienternes sundhed og velvære. Standard 3. Patientinformation og intervention Patienten informeres om væsentlige faktorer vedrørende egen sygdom eller sundhedstilstand, muligheder for og effekt af sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme, samt tilbydes systematisk intervention som en del af alle patientforløb. Formål: At styrke patientens medvirken som aktiv deltager og at understøtte integrationen af systematisk sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme i alle patientforløb. Dette skyldes, at de fleste patienter har behov for en individuel forebyggelsessamtale/motiverende samtale inden selve rehabiliteringen eller efterbehandlingen kan gennemføres. Koderne kan let kobles til DRG og ligger inden for rammerne af kvalitetsbaseret afregning. I 2005-2006 er koderne testet i det internationale Network of Health Promoting Hospitals under WHO og fundet brugbare og relevante i den kliniske hverdag. De overordnede standarder for forebyggelse på sygehuse 23 og SKS koder for forebyggelse og rehabilitering er tæt relaterede og understøtter hinanden (se skemaet på foregående side). ICPC International Classification of Primary Care Til brug i almen praksis er der internationalt i WHO-regi udarbejdet et diagnosekodningssystem (ICPC International Classicification of Primary Care) 24. ICPC er en forløbsklassifikation, hvor helbredsepisoder kan registreres fra de begynder til de slutter eller bliver kroniske. ICPC er således velegnet til, at den praktiserende læge kan få overblik over patienter med kroniske sygdomme herunder til kvalitetsudvikling af opfølgningsindsatsen. ICPC har konverteringskoder til ICD-10, som benyttes til sygdomsklassifikation på sygehusene. 23) Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark. Standarder for sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme på sygehus. 2003. 24) Bentzen N. Diagnosekoder i almen praksis (Leder). Ugeskr Læger 2003;165:4095. Schroll H, Støvring H, Kragstrup J. Forskelle i praktiserende lægers anvendelse af International Classification of Primary Care. Ugeskr Læger 2003;165:4104-7. 23

KAPITEL 4 Rehabilitering set fra almen praksis Den praktiserende læges rolle Som nævnt i Kapitel 2 sker der over 30 millioner konsultationer i almen praksis om året, mens 2 millioner behandlinger finder sted i det somatiske sygehusvæsen 25. I forhold til sundhedssektorens organisering er der således ikke tvivl om at primærsektorens læger indtager en meget central rolle. Den praktiserende læge har i mange år traditionelt beskæftiget sig med de fire hovedfunktioner: Diagnostik, behandling, visitation og forebyggelse, hvor forebyggelsen mest har haft at gøre med svangreprofylakse og børn. Nu er der fokus på at inddrage klinisk forebyggelse 26 i form af sygdomsforebyggelse, sundhedsfremme og rehabilitering i forhold til de store folkesygdomme. Den praktiserende læge bør f.eks. være opmærksom på den 50-årige kvindelige ryger, som i de sidste par år har haft lungebetændelse og som regelmæssigt hoster hun skal foruden thoraxrøntgen have foretaget en lungefunktionsundersøgelse. Hvis kronisk obstruktiv lungesygdom konstateres, tilbydes patienten ud over relevant medicinsk behandling rehabilitering i samarbejde med kommunal instans. Tilsvarende for en lang række andre sygdomme, hvor den praktiserende læge løbende kan udarbejde og justere patientforløbsbeskrivelser. Nye opgaver for lægen i primærsektoren I fremtidens sundhedssystem vil der i primær sektoren være nye store opgaver, der trænger sig på i forbindelse med rehabilitering. Rehabiliteringen vil ideelt set fortsætte, til patienten enten er kommet sig eller har opnået bedst mulig funktionsevne i andre tilfælde til patienten dør. Rehabilitering handler om at fremskynde helbredelse og hvor dette ikke er muligt give patienten et bedre liv. 25) Optællingen inkluderer såvel stationær som ambulant behandling inkl. skadestuebesøg. Landspatientregistret. 26) Sundhedsstyrelsen. Terminologi. Forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed. 2005. 24

Den praktiserende læges medvirken er sammenlignet med andre faggruppers tidsmæssigt begrænset, men rollen som gatekeeper er en yderst vigtig funktion. Den omfatter udredning, diagnostik og behovsvurdering, plan for opfølgning. Rollen kan også omfatte vurdering af målopfyldelse og af, hvornår indsatsen stoppes eller justeres. Lægens rolle er at sikre den rigtige rehabilitering til den rette patient ofte i samarbejde med andre faggrupper. Primærsektoren er parat til at udvikle sig og tilpasse sig de nye opgaver, der opstår. Der er brug for primærsektoren som tovholder i forhold til rehabilitering, ligesom praktiserende læge i dag er gatekeeper til sygehusene og tovholder for de videre forløb efter udskrivelsen, bliver praktiserende læge også i fremtiden en central person i forhold til rehabilitering. Opgaverne omfatter behovsvurdering og iværksættelse af rehabiliteringsprogram i eget regi eller ved henvisning til socialforvaltning, sundhedscentre, klinikker eller til specialiseret rehabilitering på sygehuse. Egen læge er også tovholder for de patienter, der ved udskrivelsen fra sygehus har fået lagt en rehabiliteringsplan. Almen praksis en indgangsportal til sundhedsvæsenet Lovgrundlag Det må anses for juridisk bindende, at patienterne har en klar og utvetydig ret til genoptræning i overensstemmelse med genoptræningsplanen. Sundhedslovens 140 fastlægger en ret for patienterne til genoptræning i overensstemmelse med den genoptræningsplan, som regionerne er forpligtet til at udarbejde til enhver patient, der efter udskrivning fra sygehus har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning, jf. Sundhedslovens 84 om genoptræning. I de obligatoriske sundhedsaftaler mellem region og kommune skal der sikres et sammenhængende forløb. Det vil bl.a. blive sikret ved formaliserede retningslinjer for kommunikationen i forbindelse med udskrivning 27. Ifølge lov om patienters retsstilling fra 1998 er det ansvarspådragende at forholde patienter viden om forhold, der har betydning for sygdommens udvikling og risiko for komplikationer, og undlade tilbud om en forebyggende indsats. Dette omfatter også forebyggelse af komplikationer gennem rehabiliteringsprogrammer. 27) Sundhedsloven. Lov nr. 546 af 24.06.2005. 25

Målgruppe Målgruppen for rehabiliteringsindsatsen i primærsektor er alle patienter med rehabiliteringsbehov, der ses i praksis. Det drejer sig fortrinsvis om de store folkesygdomme KOL, hjerte-kar-sygdom herunder apopleksi, diabetes type 2, kræft samt postoperative forløb og patienter med følger efter ulykker. Patienter med bevægeapparatlidelser og psykiske lidelser er andre store grupper. Det er tillige to væsentlige årsager til udstødelse fra arbejdsmarkedet. Organisering Patienter, der udskrives fra sygehus med et lægefagligt begrundet behov for genoptræning, skal have en genoptræningsplan og dermed en naturlig start på et rehabiliteringsforløb. Er rehabiliteringen planlagt til at foregå i patientens eget hjem, vil egen læge oplagt være tovholder og ansvarlig for opfølgning og justering af indsatsen. Sendes patienten fra sygehus til specialafdeling i sygehusvæsenet overgår patienten igen til egen læge efter gennemførelse af den planlagte indsats på specialafdelingen. Udskrives patienten direkte fra sygehus til egen læge, er denne gatekeeper og tovholder på alle videre forløb. Hvor behovsvurderingen alene foregår hos praktiserende læge, vil gennemførelsen af rehabiliteringsaktiviteterne foregå i samarbejde med kommunen/socialsektoren eller sygehusafdeling, men stadig med praktiserende læge i centrum som gatekeeper i forhold til det kommunale niveau og som slutansvarlig for målopfyldelse og for, hvornår indsatsen stoppes eller justeres. Behov for andre organiseringsformer inden for primærsektoren Flere steder i landet er oprettet sundhedscentre. Det vil være nærliggende at tænke bestræbelserne for tidlig opsporing og bedre rehabiliteringsind- 26

sats ind, når samarbejdet mellem sundhedscentre og praktiserende læger skal finde sin form. Det er vigtigt, at organiseringen understøtter rehabilitering, der bygger på bedste evidensbaserede praksis. Patienterne er generelt tilfredse med familielægetilknytningen og også den tidligere så udbredte sololæge er i høj kurs. Det er derfor vigtigt, at nye sam arbejdsformer ikke tilsidesætter sådanne patientpræferencer, men at man derimod nyorganiserer i respekt for disse holdninger. Enhver organiseringsform bør også tilgodese den praktiserende læges samarbejde med andre personalegrupper, hvad enten de er ansat i praksis eller kommunalt. Hvad foregår der i almen praksis? Behovsvurdering Gennem de sidste årtier er antallet af mennesker med kroniske sygdomme steget. Mere end hver tredje voksne dansker lever med en langvarig lidelse 28. KOL-patienter er et eksempel på, at tidlig opsporing og diagnostik kan ske i almen praksis. Sundhedsstyrelsen anbefaler således, at enhver patient over 35 år, der ryger, eller er eksryger samt har et eller flere lungesymptomer, skal tilbydes lungefunktionsundersøgelse (spirometri) mhp. at få stillet diagnosen KOL så tidligt som muligt. Patienter, der har andre risikofaktorer for udvikling af KOL, skal have samme tilbud. Enhver person over 35 år, som ryger og hvor spirometri ikke har givet holdepunkter for KOL, bør med højst 2 års interval have tilbudt spirometri 29. Den praktiske behovsvurdering kan med fordel støtte sig til værktøjer, screeningsskemaer eller tjeklister udarbejdet til den relevante patientgruppe af specialeansvarlige i samarbejde med praktiserende læger. Plan Almen praksis er hovedsædet for visitation i det danske sundhedssystem og alle der herfra henvises til sekundær sektor, andre faggrupper eller særlige institutioner, bør i henvisningen være beskrevet således, at det er naturligt at medtænke og planlægge rehabilitering i den videre udredning. 28) Sund hele livet de nationale mål og strategier for folkesundheden 2002-2010. Regeringen. 2002. 29) Sundhedsstyrelsen. Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning og rehabilitering af KOL. 2005. 27

Udførelse og opfølgning Kun en mindre del af rehabiliteringsaktiviteterne vil finde sted direkte i almen praksis. Integrerede rehabiliteringsprogrammer, fysisk genoptræning, rygestopprogram, protesetilpasning, hjælpemiddelinstruktion osv. foregår typisk andre steder, ofte med henvisning fra praktiserende læge og med denne som tovholder og ansvarlig for opfølgning og justering. I almen praksis kan imidlertid andre af hovedopgaverne i rehabilitering gennemføres: Patientundervisning og sygdomsinformation, psykosocial støtte, kost- og motionsrådgivning, motiverende samtaler og alkoholintervention. Disse opgaver kan den praktiserende læge selv påtage sig eller opgaverne kan under supervision uddelegeres til andre personalegrupper. Der kan naturligvis også henvises til gennemførelse uden for praksis. Sygdomsklassifikationen i almen praksis (ICPC) 30 kan med fordel be nyttes bl.a. til opfølgning og koordinering mht. sikring af overholdelse af standarder f.eks. rygeophør, diætvejledning, øjenlægekontakt ved type 2- diabetes mv. Kompetencebehov Praktiserende lægers efteruddannelse inden for rehabilitering bør bygge videre på de allerede opnåede kompetencer, som vedrører enkeltelementer 30 ) Om ICPC se Kapitel 3. 28

i rehabiliteringen, såsom kost, motion, tobak, alkohol. Desuden kan arbejdsfastholdelse og revalidering indgå. Derudover er der behov for konkrete kompetencer i systematisk behovsvurdering, planlægning, opfølgning og justering af integrerede rehabiliteringsprogrammer. Også kendskab til kvalitetssikring med standarder og indikatorer samt dokumentation af aktivi teterne på området er nødvendig. Efteruddannelse kan med fordel arrangeres i samarbejde med specialister på sygehus, og et samarbejde med det kommunale niveau kan sikre den praktiserende læge det nødvendige overblik over og informations materiale om de kommunale rehabiliteringstilbud. 29

KAPITEL 5 Rehabilitering i kommunalt regi Lægens rolle i kommunal rehabilitering Efter indførelsen af kommunalreformen 1. januar 2007 har kommunerne nye opgaver på rehabiliteringsområdet. Kommunerne overtager en del af rehabiliteringen, som hidtil er foregået via sygehus og som ikke kræver sygehusets specialistindsats. Det er interventioner som de fleste kommuner hidtil ikke har tilbudt, hvilket bevirker at kommunerne står over for en stor udfordring. En effektiv rehabilitering forudsætter et glidende og koordineret patientforløb, herunder udredning, diagnosticering, behovsvurdering samt planlægning og gennemførelse af den egentlige rehabilitering. Dette vil i langt de fleste tilfælde indebære patientforløb på tværs af sektorer. I nogle forløb vil en hospitalsansat læge være initiator, i andre tilfælde vil det være den praktiserende læge. Afgørende er en tidlig indsats med henblik på det bedste rehabiliteringsforløb. Det er vigtigt at holde sig for øje, at en koordineret og sammenhængende kommunal rehabiliteringsindsats ikke udelukkende involverer sygehus, egen læge eller praktiserende (special)læge. Den kommunale social- og sundhedsforvaltning spiller i mange tilfælde en væsentlig rolle mht. at sikre psykisk og social rehabilitering i et forløb. Der kan således være tale om in volvering af mange forskellige faggrupper herunder læger fra flere specialer, der med deres faglige kompetencer kan sikre de bedste re ha bi li te ringsforløb. Rehabiliteringsindsatserne i det kommunale system kræver en høj grad af koordinering. Til varetagelse af dette har den praktiserende læge en væsentlig funktion i relation til opfølgning og justering af re ha bi li te rin gen. Den kommunale rehabiliteringsindsats, f.eks. i et sundhedscenter Gennem mange år har kommunerne stillet vedligeholdende træning til rådighed for deres borgere ligesom genoptræningsloven fra 2001 har medført, at kommunen skal sørge for tilbud om genoptræning og vedligeholdende træning til afhjælpning af fysisk, sygdomsfremkaldt funktionsned- 30