K Ø B E N H A V N S U N I V E R S I T E T Eksamen i medicinsk psykologi og sundhedspsykologi Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet 17 januar 2015 Planlagt: 09:00-12:00 Eksamensnr: 15 Plads: E05-015 Side 1 af 6
S ID E 2 A F 6 Besvarelsen tager udgangspunkt i Medical and Health Psychology (MHP) 3. udgave (den røde) samt kompendiet (K) for faget. 1) Diskuter børns oplevelse af smerte med inddragelse af Piagets udviklingsteori. Piaget Smerte er en perception eller oplevelse mere end det er en sansning, og oplevelsen af smerte afhænger af flere ting. De syv basale komponenter i smerte er af Erik Friis-Hasché (K91) beskrevet som: 1. Stimulus 2. Receptorsystem 3. Kognitive processer 4. Emotions- og motivationsprocesser 5. Perception 6. Smerteadfærd 7. Ydre faktorer Der er således sket en markant udvikling i forbindelse med den videnskabelige opfattelse af smerte, idet de første smerteteorier hovedsageligt fokuserede på smerte som en fysiologisk reaktion på vævskade el. l. Her kan blandt andet nævnes Von Freys Specificy Theory of Pain fra 1895 og Goldsneiders Pattern Theory fra 1920. Senere er psykologien i højere grad blevet introduceret som en medvirkende faktor til forståelsen af smerte først med Gate Control Theory af Melzack og Wall (fig. 12-1, MHP s. 644) og senere med tre-proces modellen (fig. 12-2, MHP s. 646). Som det også fremgår af de syv basale elementer er kognitive processer af stor betydning for smerteoplevelsen. I artiklen Children s Cognitive Level and Perception of Pain fra kompendiet behandles problemstillingen omhandlende den kognitive udvikling hos børn, og hvilken indflydelse denne har på deres oplevelse af smerte. Her konkluderes det, at børns udvikling og forståelse af sygdom samt årsagen og effekten af smerte reflekterer Piaget s stadier for den kognitive udvikling (K s. 52). Tilmednævnes det i artiklens at Hurley og Whelan 1988 har fundet at smerteoplevelsen lader til at øges med udviklingen af børnenes kognitive processer (K 2. 54). Piaget s teori omfatter i fire udviklingsstadier, hvor forståelsen af verden samt de kognitive evner gradvist avanceres. Teorien tager udgangspunkt i at vi er født med nogle mentale skemaer, der danner rammerne for vores forståelse af verden. Ved nye erfaringer kan disse enten ændres (akkomodation) eller erfaringerne kan inkorporeres i allerede eksisterende skemaer (assimilation). Der er flere aspekter af sammenhængen mellem kognitive processer og smerteoplevelse. Det ene aspekt er følelsen af kontrol, hvilket blev ret godt illustreret med et forsøg vi blev præsenteret for i undervisningen. Forsøget gik ud på at måle smertetærsklen og tolerancen hos en person over to omgange. Først skulle en anden person trykke en spids genstand mod forsøgspersonens håndflade. Efterfølgende skulle personen selv trykke den spidse genstand mod sin håndflade. Det viser sig at personens smertetærskel og tolerance er højere, når personen påfører sig selv smerte, fordi der her er en følelse af kontrol over situationen.
S ID E 3 A F 6 Et andet aspekt er følelser som angst og frygt omkring hvad årsagen til smerten kan være samt hvilke konsekvenser den kan få for individet. I førnævnte artikel beskrives det at børn i den konkret operationelle fase udviser en vis grad af kropsbevidsthed, hvilke forårsager en frygt for kropslig skade samt annihilation (Tabel 2, K s. 53). Dette har stor betydning for deres oplevelse af smerte bl. a. fordi frygten forårsager en øget opmærksomhed på smerten (Crombes et Al. 1999), hvilket øger sandsynligheden for uhensigtsmæssig smerteadfærd. Iflg. Gate Control Teorien vil den øgede opmærksomhed åbne porten mere, hvilket betyder at smerten opleves mere voldsom. Ydermere må katastrofetanker nævnes som en medvirkende faktor i smerteoplevelsen hos børn, og graden af disse hænger sammen med en vis forståelse af smerten som et tegn på at noget kan være galt, hvilket som tidligere nævnt ses hos børn fra det konkret operationelle stadie og op. Interessabt er det dog at Crombez et al. i 2003 har vist, at der ikke er forskel på sammenhængen mellem katastrofetanker og smerteintensitet samt disability hos børn på 8 og 16 år samt at der heller ingen kønsforskelle er (MHP s. 649). Det lader altså til at der ikke sker nogen udvikling af sammenhængen mellem katastrofetankerne og smerteoplevelsen efter barnet er blevet i stand til at danne katastrofetanker. Graden af katastrofetænkning lader således til at forblive stabil og forøgelsen i smerteintensiteten som følge af disse ligeså, hvilken formentlig skyldes at katastrofetankerne føre til angst og derved åbner porten (jf. tidl.). Det er således vigtigt i forbindelse med behandling af børn, at være opmærksom på deres kognitive niveau og vurdere deres smerter ud fra dette. I Mikael Thastums artikel Smerter hos børn understreges det at smertevurderingen hos børn iflg. Karoly bør bygge på vurderinger af barnets udviklingsniveau, omgivelser og motivationelle faktorer (K s. 56). 2) Redegør for, hvordan man kan forstå sammenhænge mellem personlighed og sygdomsrisiko. Personlighed er i bogen defineret som den distinkte og relativt vedvarende måde at tænke, føle og agere på, som karakteriserer en persons respons på livssituationer (MHP s. 288). I forbindelse med personlighed skelner man mellem personlighedstræk, som er relativt varige psykiske egenskaber, og personlighedstilstande, som er aktuelle psykiske tilstande og derfor foranderlige. Personlighedsteorien og måden at måle personlighed på at udviklet sig gennem årene fra Cattells seksten personlighedsfaktorer til Eysencks Ekstroversion-stabilitets model og frem til den model der oftest benyttes i dag 5-faktormodellen, der tager udgangspunkt i fem generelle personlighedsfaktorer (jf. tabel 15.5, MHP s. 311). Forskellige konstellationer af disse giver ophav til forskellige overordnede personlighedstyper (A, B, C og D). Erik Lykke Mortensen behandler i sin artikel Personlighed og helbred sammenhængen mellem forskellige personlighedsfaktorer og sygdomsrisiko. I artiklen fremhæves neuroticisme som værende en risikofaktor der øger sygdomsrisikoen. Dette skyldes iflg. artiklen især den depressive indstilling, der er forbundet med pessimisme og håbløshed for
S ID E 4 A F 6 hvilke man har fundet sammenhænge med symptom- og sygdomsadfærd samt dødelighed og høj risiko for hjertekarlidelser og cancer (K s. 7). Der kan være flere forklaringer på disse sammenhænge. Mortensen nævner bl. a. at sammenhængen kan forklares ud fra sundhedsrelateret adfærd som eksempelvis et højere forbrug af alkohol eller cigaretter (K s. 7), hvilket har negativ effekt på helbredet. Ligeledes kan det skyldes en høj stress-reaktivitet og uhensigtsmæssig coping, eller en generel tilbøjelighed til at opsøge eller fremprovokerer belastende begivenheder og livsomstændigheder hos disse individer (K s. 7). Ydermere fremhæves fjendtlighed som en risikofaktor både i Mortensens artikel, i Friedmans artikel Personality, Disease and Self-Healing og i bogen. Dette træk er beskrevet som et karakteristika for personlighedstype A. Flere undersøgelser har vist en positiv sammenhæng mellem fjendtlighed og hjertekarsygdomme samt generel dødelighed. Det er dog i 2001 af Ramsay et al. og McDermott et al. vist at det ikke er fjendtligheden i sig selv men derimod hvordan denne udtrykkes der har indflydelse på helbredet. Denne sammenhæng kan enten igen forklares ud fra sundhedsrelateret adfærd, idet disse personer ryger og drikker mere end andre (Siegler, 1994, K s. 9). Det kan også skyldes en højere stress-reaktivitet hos disse personer, hvilket Guyll og Contrada påviste i 1998 (MHP s. 574). Ligeledes påviste Frederickson et al. I 2000 at disse personer udviser større og længerevarende ændringer i blodtrykket når de bliver vrede end andre mennesker (MHP s. 574). Tilmed kan fjendtlighed været associeret med ringe social støtte og en generel modvilje mod at modtage hjælp fra andre under stressende situationer, hvilket igen kan have indflydelse på helbredet, da det efterhånden er kendt at den kroniske fysiologiske stressrespons er skadelig for kroppen. Ydermere beskrives sammenhængen mellem personlighedstype D og hjertekarlidelser i artiklen Inadequate Response to Treatment in Coronary Heart Disease fra kompendiet. Her konkluderes det at type D personlighed (der er karakteriseret ved negative følelser og tilbageholdelse af disse) er sårbare overfor kronisk emotionel bekymring og øget risiko for problemer med hjertet hos hjertekarpatienter (K s. 28). I den modsatte ende af skalaen beskrives samvittighedsfuldhed og intelligens som værende negativt relateret til skadende sundhedsrelateret adfærd (K s. 8 og 9). Dette kan i det første tilfælde bl. a. skyldes at disse individer er ansvarlige, selvdisciplinerede og pligtopfyldende og tillægger det værdi at være sund (K s. 8). I tilfældet med intelligens understreger Mortensen at der mangler forskning på dette område, men at der er vist høj korrelation mellem social status og intelligens og mellem social status og helbred. Han beskriver således at der er en mulig sammenhæng mellem høj intelligens sundhedsrelateret adfærd samt økonomiske kår grundet bedre jobs. Ligeledes fremhæver han Termans studie, der viste at intelligente mennesker var fysisk veludviklede og generelt havde en sundhedstilstand over middel (K s. 10). Man må altså konkludere at sammenhængen mellem personlighed og sygdomsrisiko i høj grad er associeret med sundhedsrelateret adfærd og evnen til at undgå kronisk stress som følge af bedre copingstrategier, bedre socialt netværk og lign..
S ID E 5 A F 6 3) Diskuter læge-patient forholdets betydning for behandling. Inddrag heri væsentlige individuelle og/eller socialpsykologiske forhold, som kan tænkes at indvirke herpå. Den mest indlysende problemstilling i forbindelse med læge-patient forholdet er compliance altså i hvor høj grad patienten følger lægens anbefalede behandling (def. fra undervisning i TPK på første semester). Ley s model for compliance er således central (fig. 4-1, MHP s. 714), hvor betydning af patientens forståelse og evne til at huske hvad lægen har sagt spiller ind på tilfredsheden og graden af compliance. Der er flere andre faktorer der spiller ind på compliance og det er særligt vigtigt at huske på at både læge og patient er subjektive individer med deres egne holdninger, normer, værdier og tanker. For at opnå en god compliance er det således vigtigt at lægen og patienten forstår at respektere hinanden på trods af de forskelligheder der måtte være og særligt kommunikationen er central. Illness-Disease modellen som vi blev præsenteret for under TPK illustrere ret fint vigtigheden af at der er enighed mellem læge og patient. Hvis lægen opfatter patienten som syg og patienten selv opfatter sig som rask, vil der være stor sandsynlighed for at patienten ikke følger lægens behandling hvorfor tage piller hvis man er rask? Ligeledes kan der opstå problemer når lægen opfatter patienten som rask mens patienten føler sig syg, da patienten her kan føle sig overset eller ikke føle sig taget alvorligt. Normer spiller også en rolle i forbindelse med kommunikationen mellem læge og patient og patientens førstehåndsindtryk af patienten. Man kan forestille sig at en læge, der føler sig lidt bedrevidende og måske har tendens til at tale ned til patienter, være irriteret i sin tone og virke ligeglad vil bryde de patientens normer for hvordan to mennesker opfører sig over for hinanden. Dette kan give et dårligt førstehåndsindtryk, og kan måske gøre at patientens respekt over for lægen forsvinder og graden af compliance dermed falder. Ydermere har patientens locus of control betydning for graden af compliance. Hvis patienten har en udpræget ekstern locus of control er det sandsynligt at graden af compliance vil være mindre, fordi troen på at man selv, ved at følge lægens behandling, kan ændre på sygdommens gang er lille. Har Patienten derimod en udpræget intern locus of control er det tænkeligt at graden af compliance vil være høj eksempelvis hvad angår en adfærdsændring der skal mindske risikoen for hjerte-kar sygdomme, fordi patienten tror på at han selv er i stand til at kontrollere hans risiko. Flere andre ting såsom humør, stereotyper, fordomme etc. har betydning for forholdet mellem lægen og patienten. 4) Redegør for forholdet mellem stress og sygdom, herunder faktorer, der kan have indflydelse på dette forhold. Stress opstår ifølge Lazarus og Folkmans transaktionsmodel når et individ oplever en diskrepans mellem en situations krav og individets egne ressourcer. Disse argumenterede således for at vigtigheden/alvoren/faren ved en given situation vurderes (primær vurdering) af individet, hvorefter individet foretager en vurdering af sine egne ressourcer (sekundær vurdering) og hvorvidt individet er i stand til at klare situationen. Hvis der opstår diskrepans mellem situationen krav og individets ressourcer opstår en fysiologisk stressrespons i form af øget sympaticusaktivitet samt øget udskillelse af cortisol.
S ID E 6 A F 6 Da stress iflg. denne model afhænger af individets egen opfattelse af situationen, er det altså individuelt hvilke situationer der opfattes som stressende og det er ligeledes individuelt hvordan man reagerer på stress. Johnstons Kronisk/akutte model for stress-sygdomsforbindelsen (fig. 11-2, MHP s. 549) viser hvordan både kronisk og akut stress kan føre til sygdom. Den kroniske stress kan føre til sygdom som følge af forlængede fysiologiske, adfærdsmæssige og psycosociale ændringer (MHP s. 530) mens den akutte stress tænkes at fører til sygdom når den optræder i forbindelse med en kronisk stresstilstand (MHP s. 551). Flere faktorer kan forbinde stress og sygdom (jf. fig. 11-4, MHP s. 565). Den ene er sammenhængen mellem stress og skadelig sundhedsrelateret adfærd som eksempelvis rygning, alkoholforbrug samt dårlige kost- og motionsvaner. De psykologiske faktorer der spiller ind er personlighed, social støtte, kontrol, self efficacy og coping ind på sygdomsrisikoen forbundet med stress. Disse faktorer interagerer med hinanden. Personligheden kan både have en betydning for udviklingen af uhensigtsmæssig sundhedsrelateret adfærd (jf. tidligere spørgsmål) i forbindelse med stress, men den kan også have betydning for hvordan et individ coper med stress. Om en copingstrategi er effektiv og hensigtsmæssig afhænger af konteksten, men forsøg har vist at nogle copingstrategier generelt er forbundet med flere positive resultater end andre. Herunder kan nævnes positiv revurdering og problemfokuseret coping (Folkman og Moskowitz 200, MHP s. 569). Kontrol har i flere forsøg vist sig at være afgørende for hvor stressende en situation opleves samt sygdomsrisikoen forbundet med stressresponsen. Sammenhængen er eksempelvis blevet undersøgt hos rotter af Seligman og Visintainer i 1985, hvor de kunne konkludere at den injicerede tumor hos de rotter, der blev udsat for ukontrollable stød voksede mens dette ikke var tilfældet hos de rotter der blev udsat for kontrollable stød. Kontrol er bl. a. forbundet med individets self-efficacy (dvs. troen på sig selv) og attributionsmønster. Hvis et individ har troen på at han/hun kan udføre en bestemt adfærd eller klare en bestemt situation har personen en implicit følelse af kontrol. Ligeledes har det betydning om et individ oplever årsagen til en stressor som kontrollabel eller ude af egne hænder. Hvis individet føler at årsagen til stressoren er i under egen kontrol, vil stressresponsen formentligt være mindre. Jo bedre et individ er til at cope med stress og dermed nedsætte de fysiologiske konsekvenser af stress des lavere er risikoen for at stress fører til sygdom hos det enkelte individ.