Udarbejdet af: Maria Aagaard Jensen F07B Maria Holmegaard Hansen F07C Karoline Gerster Krog F07C

13-01-2011 Fysioterapeutuddannelsen UNIVERSITY COLLEGE LILLEBÆLT Inter- og intratester reliabilitets undersøgelse af udvalgte ledmålinger fra CPOP - Et kvantitativt studie Udarbejdet af: Maria Aagaard Jensen F07B Maria Holmegaard Hansen F07C Karoline Gerster Krog F07C Intern vejleder: Lene Lønnerup. Ekstern vejleder: Helle Mätzke Rasmussen. Peder Berg. Bacheloropgave Januar 2011

Formalia Maria Aagaard Jensen, Maria Holmegaard Hansen & Karoline Gerster Krog. Opgaven er udarbejdet i fællesskab, men grundet formelle krav er der under de enkelte afsnit markeret, hvem der er ansvarlig for dette. Med nedenstående forkortelser; Maria Aagaard Jensen: MAJ Maria Holmegaard Hansen: MHH Karoline Gerster Krog: KGK Vi vil gerne sige tak til Helle M. Rasmussen for god vejledning og hjælp til baggrund og udarbejdelse af metode, samt for at have fundet børn til vores projekt, til Lene Lønnerup for råd og vejledning til udarbejdelse og opbygning og sidst men ikke mindst Peder Berg for vejledning til statistik. Desuden stor tak til de folk der har hjulpet med korrekturlæsning og oversættelse af abstract. Anslag: 83.830 excl. mellemrum Antal Bilag: 4 sider. Vedlagte sider (rådata): 6 sider inkl. forside Denne opgave er udarbejdet af fysioterapeutstuderende ved Fysioterapeutuddannelsen i Odense, University College Lillebælt som led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra skolens side og er således udtryk for den / de studerendes egne synspunkter. Jeg / vi giver hermed tilladelse til at opgaven må indgå i opgavebanken på biblioteket Blangstedgårdsvej 4, og under forudsætning af opgaven bedømmes bestået, kan den således stilles til rådighed for interesserede. 2

Resumé Inter- og intratester reliabilitets undersøgelse af udvalgte ledmålinger fra CPOP - et kvantitativt studie. Af Maria Holmegaard Hansen, Karoline Gerster Krog & Maria Aagaard Jensen Internvejleder: Lene Lønnerup Eksternvejleder: Helle Mätzke Rasmussen & Peder Berg Fysioterapeutuddannelsen Odense, University College Lillebaelt, professionsbachelor project januar 2011 Kontaktperson: Karoline Gerster Krog, e-mail: karo_krog@hotmail.com Baggrund: Svenske studier af CPUP opfølgningsprogrammet viser, at rettidige indsatser kan begrænse de sekundære følger af CP. CPUP har vist at antallet af svære kontrakturer, fejlstillinger og skolioser kan mindskes og hofteluksationer forebygges og derved reduceres behandlingsomkostningerne. Dette viser vigtigheden i, at der bliver indført et fælles opfølgningsprogram, med standardiserede målemetoder. CPOP er hentet fra Sveriges CPUP til implementering i Region Syddanmark, i forsøg på at få samme resultater som i Sverige. Formål: Denne opgave er at bidrage til kvalitetsudvikling i CPOP, ved at undersøge inter- og intratester-reliabiliteten for hofteekstension, dorsalfleksion, samt hofteabduktion fra ledundersøgelsen i den fysioterapeutiske protokol fra CPOP, samt foretage en vurdering af validiteten af disse. Metode: Vores projekt er et tværsnitsstudie, med naturvidenskabelig tilgang. Vi har udvalgt 3 ledundersøgelser af UE, fra den fysioterapeutiske protokol i CPOP. Vi fik tildelt 34 mulige kandidater til intertester og intratester. Intertester-reliabiliteten vil blive testet af to fysioterapeutstuderende. Intratester-reliabiliteten bliver testet af den ene, med ca. 14 dages mellemrum og der vil være en observatør tilstede ved begge test. Før testrunder er der udført pilot på 5 velfungerende børn. Resultater: Intertester-reliabilitet viste middel til dårlig reliabilitet: Korrelations koefficient r 0,45-0,67. P-værdi <0,05 og 95 % Limits of agreement, viser en stor spredning. Intratester-reliabilitet viser at der er acceptabel til dårlig intratester-reliabilitet. Korrelation koefficienten r 0,38-0,73. Tvetydig P-værdi og 95 % Limits of agreement, viser en stor spredning. Overflade- og indholdsvaliditet modsiger hinanden. Konklusion: Undersøgelsen viste overordnet at reliabiliteten og validiteten, for de udvalgte ledmålinger, ikke var overbevisende. Perspektivering: Ud fra vores undersøgelse, har det ikke været muligt at komme med noget endegyldigt resultat. Derfor opfordrer vi til yderligere forskning indenfor området. Nøgleord: Ledmåling, Reliabilitet, Børn med CP, Validitet. 3

Abstract Inter- and intra tests and reliability examinations of selected joint measurements from CPOP a quantitative study. By Maria Holmegaard Hansen, Karoline Gerster Krog & Maria Aagaard Jensen. Internal supervisor: Lene Lønnerup External supervisor: Helle Mätzke Rasmussen og Peder Berg. Education of physiotherapists Odense, University College of Lillebælt, professions bachelor project January 2011. Contact person: Karoline Gerster Krog, e-mail: karo_krog@hotmail.com Background: Swedish studies of the CPUP follow-up program show, that efforts made in time can limit the secondary results of CP. CPUP has shown that the number of severe contractures, bad positions and scoliosis can be reduced, hip dislocations prevented, and thereby reduce treatment costs. This shows the importance in the introducing of a follow-up program, with standardized measuring methods. CPOP is taken from Swedens CPUP for implementation in Region Syddanmark, in an attempt of gaining the same results as in Sweden. Purpose: This assignment is to contribute to the quality development of CPOP, by examining interand intra tests reliability for hip extensions, dorsal flexion, together with hip abduction from the joint examination in the physiotherapeutic protocol from CPOP, and also make a valuation of the validity of the above. Method: Our project is a cross section study, with scientific approach. We have picked three joint examinations from UE, from the physiotherapeutic protocol in CPOP. We were given 34 possible candidates for inter-tester and intra-tester. The inter-tester reliability will be tested by two physiotherapist students. The intra-tester reliability will be tested by one of them, with approximately 14 days between, and there will be an observer present at both tests. Before the test rounds, pilot has been performed on five well functioning children. Results: The inter-tester reliability showed average to bad reliability. Correlations coefficient r 0,45 0,67. P-value <0,05 and 95 % limits of agreement, show a great spreading. The intra-tester reliability shows that there is an acceptable to bad intra-tester reliability. Correlations coefficient r 0,38 0,73. Ambiguous P-value and 95 % limits of agreement, show a great spreading. Surface- and containing validity contradict each other. Conclusion: Overall the research showed, that the reliability and validity, of the chosen joint measurements, were not convincing. The perspectives: From our research, it has not been possible to get a definitive result. Because of this we call on and encourage further research on this field. Key words: Joint measurement, reliability, children with CP, validity. 4

Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse... 5 Indledning... 8 Forforståelse... 9 Baggrund... 9 Definition af CP... 10 Cerebral Parese... 11 CPOP... 13 Artikler... 15 Formål... 17 Problemformulering... 17 Teori... 18 Kvalitetsudvikling... 18 Standardisering af procedurer... 19 Reliabilitet... 19 Validitet... 20 Bias... 21 GMFCS-E&R niveauer:... 21 Tonus... 22 Led:... 23 Led- og muskellære... 23 Hofteled (Articulatio coxae)... 23 Ankelled (articulatio talocruralis)... 24 Ledbevægelse og ledmåling... 25 Ledmåling... 26 Pædagogiske overvejelser... 28 5

Opsamling... 29 Metode... 30 Design:... 30 Dataindsamling:... 30 Fremgangsmåde:... 30 Pilotforsøg:... 34 Søgestrategi... 35 Etiske overvejelser:... 37 Data - Anvendelse af statistiske begreber... 38 Intratester-reliabiliteten... 39 Intertester-reliabiliteten... 39 Pearson`s korrelations koefficient (r)... 40 P-værdi... 40 Limits of agreement (Bland-Altman-plottet)... 40 Præsentation og behandling af data... 42 Opsamling af figur 1 og tabel 6-9... 45 Opsamling af tabel 11... 47 Opsamling af tabel 12... 48 Scatter plot og Difference plot... 49 Opsamling af tabel 13 & 14... 55 Validitet... 55 Opsamling af præsenteret data... 56 Diskussion... 57 Diskussion af metode... 57 Diskussion af litteratur... 59 Diskussion af data... 60 Statistiske test... 60 Data... 60 6

Diskussion af resultater... 62 Diskussion af forløbet... 63 Konklusion... 64 Perspektivering... 65 Litteraturliste... 67 Supplerende litteratur... 71 Bilag 1 - Resultatseddel... 73 Bilag 2 - Eks. på krydshenvisning... 75 Bilag 3 - Samtykkeerklæring... 76 7

Indledning Maria Aagaard Jensen, Maria Holmegaard Hansen & Karoline Gerster Krog. Indenfor fysioterapi professionen er der kommet flere krav til harmonisering, opkvalificering og kvalitetssikring af fysioterapien og uddannelsen, både nationalt og internationalt. Vores profession har tidligere været en form for lægens forlænget arm, og der skulle foreligge en lægehenvisning for at fysioterapeuterne måtte behandle. Det blev ændret 1. januar 2007, hvor vedtagelsen af lov om autorisation af sundhedspersoner trådte i kraft, dvs. at fysioterapeuterne gerne må give behandling uden lægehenvisning, dette gav fysioterapeuterne den fulde faglige selvstændighed. Samlet set gav det en udvikling, som allerede var begyndt i 1990 erne, hvor sundhedsuddannelserne gennemgik en akademisering, og blev til professionsbacheloruddannelser i 2001. Alt dette skal således fører til øget forskning, evidens, kvalitetssikring og patienssikkerhed indenfor faget. [1 s; 27-91] MAJ Dette er baggrunden for at vi gerne vil arbejde med et klinisk fagligt kvalitetsudviklingsarbejde, med udspring i et igangværende projekt i Region Syddanmark, kaldet CPOP, cerebral parese opfølgningsprogram, som bygger på det svenske CPUP. MHH CPOP består af en række monofaglige protokoller, der anvendes som klinisk arbejdsredskab for den enkelte faggruppe. Alle data samles i en database, der anvendes til tværfaglig og tværsektoriel informationsudveksling. Databasen er godkendt af Sundhedsstyrelsen som klinisk kvalitetsdatabase. På nuværende tidspunkt er CPOP for børn født i 2003 og frem. Fra januar 2011 udvides børnegruppen til at omfatte alle børn, der følges på en af de fire pædiatriske afdelinger i regionen. De overordnede formål med CPOP er at sikre en effektiv forebyggelse af, alvorlige sekundære følger til cerebral parese (CP), som hofteluksationer, skoliose og svære fejlstillinger, samt at sikre børn med CP en ensartet, tværfaglig og tværsektoriel koordineret opfølgning.[2] KGK Da der i vores faggruppe som fysioterapeuter, generelt mangler undersøgelser af validitet og reliabilitet, af ledmåling, fandt vi det interessant at undersøge dette. Ledmåling er et mindre evidensbaseret område, særligt inde for børn med CP. [3 s; 162] Vi fandt det derfor oplagt at gå ind i dette, efter ønske fra ovennævnte projekt. Vi vil i denne opgave undersøge inter- og intratester reliabiliteten ifht. udvalgte ledmålinger fra den fysioterapeutiske protokol i CPOP. Disse ledmålinger er hofteekstension, dorsalfleksion og hofteabduktion. Vores projekt inkluderer børn med CP i alderen 0-18 år med alle neurologiske hovedsymptomer og GMFCS-E&R (Gross Motor Function Classification System Expanded & Revised) niveauer, fordelt i hele Regionsyddanmark. MAJ 8

Forforståelse Maria Aagaard Jensen, Maria Holmegaard Hansen & Karoline Gerster Krog. Vi har den forforståelse at CPOP er en god database med en samling af testredskaber til børn med CP. I ledbevægelighedsundersøgelsen fra den fysioterapeutiske protokol, har vi den forforståelse, at de er svære at udføre på børn med CP som ene terapeut. Yderligere har vi den formodning at goniometermålinger i praksis bliver nedprioteret og derfor er fysioterapeuter ikke fortrolige med dette testredskab. Vi har den forforståelse at reliabiliteten i intertester og intratester er god i CPOP ledmåling fra protokollen, da den er standardiseret. Ligeledes formoder vi at intratester har højere reliabilitet end intertester, da vi mener det er nemmere at genskabe sine egne testresultater, da man typisk har egne arbejdsgange. MHH Vores forhåbning er, at institutionerne er samarbejdsvillige og imødekommende, da de selv har meldt sig til dette projekt. Ligeledes forventer vi, at de er villige til at stille det nødvendige rum og redskaber til rådighed. Et barn med CP kan have forskellige grader af kognitive problemstillinger, derfor er vi af den overbevisning at samarbejdet og kommunikationen kan blive vanskelig. På den baggrund har vi en forhåbning om, at den faste terapeut vil være til stede ved behov og kunne skabe tryghed for barnet. KGK Baggrund I Danmark er der ca. 10.000 mennesker med diagnosen CP, ud af dem er 3000-3500 under 18 år. CP skyldes en skade i hjernen og den hyppigste årsag til funktionsnedsættelse hos børn. De nyeste tal viser at 2,0 promille af en årgang, får diagnosen CP, svarende til ca. 180 børn årligt i Danmark. [4]CP er en livslang tilstand med funktionsnedsættelser, hvor der er behov for kontinuerlig støtte og indsats, hvilket betyder at der er behov for tilbud fra barndommen og igennem hele livet.[3 s; 20, 180] MAJ En artikel lavet i Frankrig, fra 2000, beskriver 14 CP registreringscentres samarbejde, i 8 Europæiske lande. Samarbejdet er lavet for at skabe grundlag for forskning og udveksling mellem landene. Formålet er at skabe enighed omkring definition, klassifikation og diagnosticering af CP. Det viste sig at de 14 centre brugte 5 forskellige definitioner af CP. I stedet for en fælles definition, brugte man 5 nøgleelementer, der skulle indgå. Disse begreber var: 9

En paraply diagnose Permanent lidelse men ikke uden forandringer Involvere forstyrrelse af bevægelighed og/eller kropsholdning og motorisk funktion Skyldes en ikke progressiv læsion / abnormalitet Forekommer i den udviklende / umodne hjerne. [5] MHH Det har i mange år været svært at blive enige om definitionen og diagnosticeringen af CP, hvilket denne artikel viser. I år 2006 blev en række førende fagpersoner enige om den første fælles definition. Denne har vi valgt at benytte i vores opgave, da det er den nyeste. KGK Definition af CP Cerebral palsy (CP) describes a group of permanent disorders of the development of movement and posture, causing activity limitation, that are attributed to nonprogressive disturbances that occurred in the developing fetal or infant brain. The motor disorders of cerebral palsy are often accompanied by disturbances of sensation, perception, cognition, communication, and behavior, by epilepsy, and by secondary musculoskeletal problems. [6 s; 9] MAJ CP skyldes en skade i hjernen, som 9 ud af 10 gange opstår prænatalt, ved skader og forstyrrelser i den umodne hjerne. I 1 ud af 10 tilfælde sker det under eller kort tid efter fødslen. Hjerneskaden er ikke progressiv, men de kliniske manifestationer ændres under barnets udvikling og opvækst.[4] MHH For de fleste børn med CP forbedres de grovmotoriske færdigheder under opvæksten, men langsommere end børn uden CP.[7] Hvis 100 % svare til, hvad en rask 5-årig kan grovmotorisk, vil en på GMFCS-E&R niveau 1 svare til 72.5 % og en niveau 5 23.1 %. [8 s; 298 tabel 1 og s; 299 figur 1]For de børn med sværeste funktionsnedsættelser, vil der ofte ske en forværring i de motoriske funktioner omkring 11 års alderen.[8] Dette kan skyldes, at der er en risiko for fejlstillinger, som kan udvikle sig til kontrakturer, der kan medfører motorisk indskrænkning, som påvirker barnets funktionsevne, eks. immobilitet, flere smerter, træthed og nedsættelse af muskelstyrke. Fysisk træning, intensiv og effektiv behandling kan mindske/udsætte de sekundære følger. Hvis den fysiske tilstand vedligeholdes, nedsættes behovet for operativ behandling, og på denne måde reduceres be- 10

handlingsomkostningerne.[3 s; 170-171, 180] Svenske studier af CPUP opfølgningsprogrammet viser, at rettidige indsatser kan begrænse de sekundære følger af CP. [9. 10. 11. 12] KGK En artikel fra Sverige 1995 om CPUP nævner, at en af de vigtigste kompetencer for sundhedsfaglige tilbud, er at give børn med cerebral parese mere effektiv og mindre krævende behandlinger, som forhåbentlig vil resultere i, at de når voksenalderen med en bedre funktionsevne, med øget uafhængighed og selvstændighed. Den effektive behandling og det forbedrede resultat kan også have økonomiske konsekvenser ved at reducere udgifterne til behandling og faciliteter.[9] MAJ Dette viser vigtigheden i, at der bliver indført et fælles opfølgningsprogram, da det har vist sig, hvor stor indvirkning diagnosens fremtidige udsigter har på barnet, de pårørende og samfundsøkonomien. Det er vigtigt at få en standardiseret måde at opdage forværringer i tide, mono- og tværfagligt, da det med den retmæssige behandling kan mindske de fremtidige sekundære følger. Som tidligere nævnt har flere studier, fra Sverige vist, at CPUP opfølgningsprogrammet kan være med til at nedsætte udviklingen af alvorlige kontrakturer og reducere behovet for operativ behandling. Dette kan give en samfundsøkonomisk besparelse. MHH Cerebral Parese Diagnosen CP bliver stillet af en neuropædiater ved hjælp af en neurologisk undersøgelse, og der er stor forskel på, hvornår man opdager, at et barn har CP, afhængigt af hjerneskadens sværhedsgrad. [13] Baggrunden for hjerneskadens opståen er i hovedparten af tilfældene ukendt, men kan bl.a. skyldes iltmangel, mangel på næringsstoffer, meningitis og traumer.[7. 14] Symptomerne afhænger af, hvor og hvornår skaden er opstået i hjernen, og symptomerne kan inddeles i tre hovedgrupper.[15 s; 85-93] KGK 1) Spastisk CP udgør ca. 75-85 % af tilfældene og er den hyppigste type. Symptomerne kan være øget muskeltonus og patologisk reflekssvar, som udvidede reflekszoner, positiv babinski refleks, spastisk dystoni, spasmer, forøget ko-kontraktion i musklerne, klonus og associerede reaktioner. Den øgede muskeltonus kan skyldes en ændret modulering af musklernes hastighedsafhængige strækrefleks (spasticitet). Bevægemønstret bærer ofte præg af indadrotation og adduktion i hoften og spidsfodsstilling i ankelleddet. Under de første leveår udvikler spasticiteten sig langsomt, og hypotoni kan være fremtrædende i de første år. Diagnosen kan derfor i nogle tilfælde først stilles i 11

2-4 års alderen. Spastisk CP kan inddeles i undergrupper efter lokalisation af den motoriske dysfunktion: unilateral (hemiplegi) og bilateral (diplegi og tetraplegi).[5. 6 s; 36. 7. 15 s; 89. 16] MAJ 2) Dyskinesi udgør ca. 10 % af tilfældene og er den næststørste type. Dyskinesi udgøres af ufrivillige, ukontrolleret, tilbagevendende og lejlighedsvis stereotype bevægelser, der forværres når aktive bevægelser skal udføres, eller ved stress, smerte eller andet ubehag. De primitive refleksmønstre er fremherskende og med varierende muskeltonus. Der findes to undertyper, dystoni og choreoatetose, men da disse er svære at adskille, har man samlet dem under betegnelsen dyskinesi.[6 s; 36. 15 s; 90] MHH 3) Ataksi udgør ca. 5 % af tilfældene og er den mindste af typerne. Der er problemer med koordinationen af muskelbevægelserne og dvs. at samspillet mellem muskelgrupperne ikke fungere optimalt, herved bliver bevægelserne delt op i enkelte elementer og gør dem upræcise, usikre og urytmiske. Børnene er desuden præget af hypotoni og slaphed fra fødslen. Tremor er et andet almindeligt tegn, primært langsom intentions tremor.[6 s; 36. 15 s; 90] KGK Blandet CP former: Når der er en blandet CP form, eks. spasticitet med ataksi og / eller dyskinesi, bør barnet klassificeres i henhold til den dominerende kliniske funktion, men i nogle tilfælde er dette ikke muligt og derfor klassificeres barnet i ikke-klassificerbar/blandingsform.[6 s; 36] MAJ Uafhængig af, hvilken af de tre hovedsymptomer barnet har, kan der være følgehandicap, såsom høre- og synsproblemer, samt talevanskeligheder, der kan hæmme deres kommunikation med omverdenen. Ca. 50 % af børn med CP er ikke normal begravet, og en stor del har kognitive vanskeligheder, der kommer til udtryk ved nedsat koncentrations- og kombinationsevne, strukturering og overblik, korttidshukommelse og evnen til at fuldføre et forløb. Ca. 30 % af børn med CP vil på et tidspunkt få epilepsi, og dette forekommer oftest ved spastisk CP.[15 s; 96-97] MHH Der er forskellige sundhedsfaglige behandlingsformer til børn med CP, og de målrettes efter deres behov, derfor er det vigtigt at kende til de neurologiske hovedsymptomerne og de sekundære følger barnet har. Behandlingsmulighederne kan være; medicinering med eks. Botulimuntoksin og Baklofen, operation, ortosebehandling, fysioterapi, ergoterapi m.fl.[17] KGK 12

Da CP er en livslang lidelse, er det vigtigt at sætte forebyggende ind, både for barnet med CP og for samfundsøkonomiens skyld. Der har ikke tidligere i Danmark været et fælles opfølgningsprogram til børn med CP. CPOP er et opfølgningsprogram der forsøger at afhjælpe dette problem, denne er beskrevet nedenfor. MAJ CPOP CPOP er hentet fra Sveriges CPUP til implementering i Region Syddanmark, fordi en gruppe læger og fysioterapeuter gerne vil forsøge at få samme resultater som i Sverige. I Sverige er børn med CP sikret en ensartet, systematisk og standardiseret opfølgning. Ledmålingen i CPOP bliver brugt som screeningsredskab og den regelmæssige opfølgning sikre, at der tidligt opdages forværringer i tilstanden, såsom nedsat ledbevægelighed, luksation eller subluksation af hoften. Når forværringerne opdages tidligt, kan der sættes ind med sekundær forebyggelse.[9. 11. 12] MHH CPOP er en regional kvalitets database til børn og unge med CP. Det startede i den sydlige del af Sverige i 1994, og er i dag udbredt til hele Sverige og Norge, hvor det anvendes som et klinisk arbejdsredskab og nationalt kvalitetsregister. Det er udviklet i samarbejde mellem ortopædkirurger, fysioterapeuter, ergoterapeuter og børneneurologer, så disse kan byde ind med en samlet tværfaglig indsats. Fagprofessionerne følger børn med CP og CP lign. symptomer kontinuerligt gennem opvæksten, i CPUP, hvor de undersøger og registrerer bl.a. grov- og finmotorik, ledbevægelighed og spasticitet. Behandlinger og operationer bliver desuden registreret. På denne måde sikres en tidlig opdagelse af forværringer i tilstanden og derved kan de tværfaglige professioner vurdere iværksættelse af indsatser og forebyggelse af sekundære følger. CPUP har vist at antallet af svære kontrakturer, fejlstillinger og skolioser kan mindskes og hofteluksationer forebygges.[18] KGK Dette bakkes op af to studier, der har analyseret de første 10 år af CPUP opfølgningsprogram. Det ene viste en reducering af svære kontrakturer og hofteluksation, der giver et samlet fald i operative behandlinger fra 40 til 15 %. Det anden viste at ingen af de involverede 236 børn med CP udviklede hofteluksationer, sammenlignet med en kontrolgruppe på 106 børn, hvor 8 udviklede luksationer. Den kontinuerlige opfølgning med CPUP, gjorde at der bl.a. tidligere kunne sættes ind med behandling overfor spasticitet. Programmet har vist en klinisk signifikans med en P-værdi på p<0,001.[11. 12] MAJ 13

I Region Syddanmark er der nedsat en styregruppe, med repræsentanter fra regionens fire børneafdelinger. Styregruppen har sammen udarbejdet projektbeskrivelsen for en 2-årig periode og ansat en koordinerende fysioterapeut, som sammen er ansvarlige for implementeringen. De har bl.a. udarbejdet de danske oversættelser af de svenske protokoller og manualer. For at bruge CPOP som redskab, skal man på kursus. Disse afholdes løbende af styregruppen og den koordinerende fysioterapeut. Den fysioterapeutiske protokol indeholder både internationalt anerkendte og velafprøvet/undersøgt klassifikations- og målemetoder (GMFCS-E&R, FMS, MAS, her kendes begrænsningerne så der kan tages forbehold under anvendelse), og mindre velundersøgte metoder (vurdering af ledbevægelighed, visuel vurdering af ryg og fod, og beskrivelse af de fysioterapeutiske indsatser).[18] MHH Det overordnede formål med etablering af CPOP i Region Syddanmark er: At forhindre funktionsbegrænsende og smertefuld luksation eller subluksation (totalt eller delvist skred af hofteleddet) hos børn med CP At forhindre udvikling af svær skoliose (krumning) af rygsøjlen At forhindre udvikling af svære kontrakturer (fikserede fejlstillinger) i leddene At fremme livskvaliteten for barnet og familien og optimere de motoriske funktioner De overordnede kvalitetsmål for arbejdet med at indføre CPOP i Region Syddanmark er: At tilbyde en mere ensartet standard for undersøgelse og behandling af børn med CP At skabe mulighed for at dokumentere behov for ressourcetilførsel til området At skabe mulighed for at validere behandlingstiltag til børn med CP[19] KGK CPOP har ikke umiddelbart stillet sig kritisk overfor de protokoller og manualer der er udarbejdet i Sverige, men ønsker på sigt at undersøge kvaliteten af indholdet i protokollerne. Vi finder det derfor interessant at undersøge inter- og intratester-reliabiliteten af ledmålingerne. MAJ Vi har en formodning om, at børn med CP problemstillinger kan give vanskeligheder ifht. at få udført en ledmåling, og derfor har vi søgt på artikler indenfor området. Vi fandt 4 relevante artikler der beskriver ledmåling til børn. MHH 14

Artikler Nogle studier har vist forskellige resultater omkring goniometermålinger til børn med CP. Vi har her valgt at præsentere et udpluk af artiklernes resultater. KGK Ankle Joint Range of Motion Measurements in Spastic Cerebral Palsy Children: Intraobserver and Interobserver Reliability and Reproducibility of Goniometry and Visual Estimation (J. pediatr. Orthop.): Dette studie fra Belgien er lavet i 2002 og blev udført på 24 børns ankler. Inklusionskriterierne var at de skulle være i alderen 3-14 år, have fået stillet diagnosen Spastisk CP, ingen operationer de foregående år, ikke modtaget injektion af botulinum-a toksin og ingen ændringer i medicin foretaget. Hvert barn blev målt 3 gange af 2 fysioterapeuter efter en streng protokol. Ved hver session blev der målt med øjet og med goniometer. Målingerne forløb indenfor 10 dage. Formålet med denne undersøgelse var at vurdere intra- og inter- observations reliabilitet og reproducerbarhed af goniometer og visuel vurdering af ankelleddets bevægelse af målinger, hos børn med spastisk CP. Resultatet af studiet viste, at der var en høj reliabilitet for ankel dorsifleksion og plantarfleksion ifølge Pearsons s korrelationskoefficient. Eversion og inversion viste lavere pålidelighed. Yderligere viste det en god pålidelighed mellem visuel vurdering og goniometer, med korrelationskoefficienter r> 0,944 (0,944-0,989) og overensstemmende koefficienter r> 0,945 (0,945 til 0,989). Konklusionen på studiet lyder at både visuel og goniometrisk vurdering af ankelleddet er reliabelt og reproducerbart ved CP, hvis man følger en streng protokol.[20] MAJ Reliability of hip range of motion using goniometry in pediatric femur shaft fractures (Can J Surg.): Et studie fra Canada lavet på 101 børn i 2005, havde til formål at bestemme intertester-reliabiliteten i vurderingen af hofteleddet med goniometer. De fandt at reliabiliteten af hofteleddets ROM er generelt lav til moderat. Alle ICC var mellem 0,2 og 0,5, hvilket indikerer mindre overensstemmelse. Den højeste ICC (0,48) var for højre hoftefleksion (95% konfidensinterval (CI) 0,29-0,63). Da 19 ud af 101 havde ufuldstændige vurderinger blev de udelukket fra analysen. Studiet inkluderer børn i alderen 4-10 år med brud på femur, der er behandlet med hoftegips eller med ekstern fiksation. Det er et Randomiseret kontrolleret forsøg, hvor klinikere var blindet for behandling og frakturstedet, 15

ved at barnet fik strømpebukser på før undersøgelse. Hofteleddets bevægelse blev vurderet ved hjælp af en standardiseret goniometrisk teknik efter 15-24 mdr. postfrakture.[21] MHH Reliability of goniometric measurements in children with spastic cerebral palsy (Med. Sci. Monit.): Yderligere viser et studie fra Tyrkiet lavet i 2007, at intratester-reliabiliteten var høj for alle deltagende fysioterapeuter, dog havde de mest erfarne fysioterapeuter højere resultater sammenlignet med de andre. Studiet viste også at intertester-reliabiliteten var høj. Der var ingen statistisk signifikans i den gennemsnitlige forskel mellem de fysioterapeutiske målinger (p> 0,05) med undtagelse af hoftefleksion med ekstenderet knæ (p <0,05). Intertester pålidelighed var høj (p <0,01). Den højeste ICC værdi var 0,95 for hofteekstension og lavest var 0,61 for hofte abduktion. Studiet var et prospektivt tværsnitsstudie, vis formål var at undersøge intra- og intertester pålideligheden af goniometriskemålinger i vurderingen af PROM af UE hos børn med spastisk diplegi cerebral parese. Undersøgelsen omfattede 38 børn med diagnosen spastisk diplegi CP, eksklusionskriterierne var, at de ikke måtte have modtaget nogen ortopædisk kirurgi, BOTOX injektion, anvende anti-spastisk medicin og enhver kontraktur i UE. Undersøgelsen blev foretaget ved hjælp af et universelt goniometer, hvor hvert barn blev vurderet af 3 fysioterapeuter, 2 gange med en uge imellem. Resultaterne fra denne undersøgelse anbefaler brugen af goniometrisk målinger i forbindelse med vurderingen af børn med spastiske CP da der vises høj reliabilitet, dog mener de at der er behov for fremtidige studier af dette emne.[22] KGK Intrarater Range of Motion Reliability in Cerebral Palsy: A Comparison of Assessment Methods (Pediatric Physical Therapy): Et amerikansk studie fra 2008, lavet på 25 børn, i alderen 6-18 år. Børnene skal have diagnosen CP og evner til at tolerer gentagne forsøg. Formålene med undersøgelsen var at undersøge, hvorledes resultaterne blev påvirket af, om der var en eller to personer til at teste, samt at undersøge gyldigheden af det visuelle skøn ved sammenligning med guld standard for ROM med goniometrisk måling i andre led end anklen. Der blev anvendt små goniometre og den ene undersøger var blindet og den anden var hjælper og registrerede resultater. Resultaterne viste at alle ICC for 1-person goniometry og 2-person goniometry lå over 0,96, og er fremragende. ICC for 1-person goniometry varierede fra 0,9701 til 0,9804 og for 2-person goniometry fra 0,9685 til 0,9822. Pålideligheden af 1-person goniometry og 2-person goniometry var ikke signifikant forskellige.[23] MAJ 16

Ud fra de overstående artikler, kan vi se at der er en umiddelbar uenighed om, hvor reliabel en intratester og intertester måling med goniometer er, udført på børn med CP. Der er dog forskel på udførelsen og hensigten i studierne og det kan have betydning for resultatet. Studiet fra Canada, hvor resultatet viste at der var lav til moderat reliabilitet ved goniometermåling, havde andre inklusionskriterier end de øvrige tre studier. De lavede vurderinger på børn postoperativt efter hoftefraktur, hvor de øvrige tre havde ekskluderet disse børn. Vi kan heraf muligvis udlede at artiklerne viser en forholdsvis enighed, da de øvrige tre studier havde valgt disse børn fra, fordi de mente, at der kan være stor usikkerhed omkring målinger postoperativt, hvilket bekræftes af studiet fra Canada. MHH Det vi har valgt at bruge studierne til, er at få indblik i allerede udførte undersøgelser på børn med CP, deres erfaringer fra studiet, samt at få bekræftet vores forforståelse om, at intratester er mere reproducerbar end intertester. Dette fik vi dog ikke helt bekræftede i studierne, da der ikke kom et enstydigt resultat. Vi fik yderligere skabt interesse for at undersøge inter- og intratesterreliabiliteten og validiteten efter gennemgang af studierne. Deraf kom vi frem til følgende formål. KGK Formål Formålet med denne opgave er at bidrage til kvalitetsudvikling i CPOP, ved at undersøge inter- og intratester-reliabiliteten for hofteekstension, dorsalfleksion, samt hofteabduktion fra ledundersøgelsen i den fysioterapeutiske protokol fra CPOP, samt foretage en vurdering af validiteten af disse. MAJ Problemformulering Hvordan er intertester-reliabiliteten og intratester-reliabiliteten i ledmålingerne af de udvalgte led, i den fysioterapeutiske protokol fra CPOP og hvordan er validiteten af disse? MHH 17

Teori Kvalitetsudvikling Kvalitetsudvikling defineres som de aktiviteter og metoder, der har til formål systematisk og målrettet at fremme kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser indenfor rammerne af den etablerede viden. [24 s; 24] I sundhedssektoren er kvalitetsudvikling en relativ ny disciplin, og der er derfor en del begrebsforvirring. KGK Kvalitetsudvikling omfatter bl.a. Problemidentifikation Fastsættelse af kvalitetsmål Kvalitetsmålinger Kvalitetsvurderinger Feedback til sundhedspersonale der har været involveret Årsagsanalyse ved kvalitetsbrud Implementering af ændringer med henblik på forbedringer af kvaliteten og fornyet kvalitetsvurdering i en vedvarende cyklus MAJ Et dynamisk forhold mellem den sundhedsvidenskabelige forskning, medicinsk teknologivurdering og kvalitetsudvikling danner grundlaget for kvaliteten i sundhedsvæsenet. Disse tre områder er med til at analysere og udvikle sundhedsvæsenets ydelser. MHH Kvalitetsudvikling er med til besvarer spørgsmål som: Hvordan er kvaliteten af den konkrete, aktuelle kliniske praksis? Sammenlignet med det maksimalt opnåelige, og hvordan udvikles og ændres kvaliteten over tid. [24 s; 23] KGK Kvalitetsudviklingen har til formål at fremme kvaliteten. I den forbindelse skal kvaliteten være målog evaluerbar og beskrevet med data (valid og reliabel, kvalitativ el. kvantitativ). Det gælder både for den ønskede og den faktiske kvalitet ydelserne har. Kvaliteten i sundhedsvæsenet skal vedvarende vurderes og justeres, da kvaliteten altid kan blive bedre. MAJ Kvalitetsmål: kriterier og standarder for god praksis Kvalitetsmåling: indsamling af data vedværende aktuel praksis 18

Kvalitetsvurdering: afvigelser mellem den aktuel og god praksis påpeges Kvalitetsforbedring: praksis justeres Kvalitetsovervågning: fastholdelse af den opnåede kvalitet MHH Kvalitetsudviklingsprocessen indebærer identifikation af problem, opstilling af kvalitetsmål, lave målinger, vurdere og justere praksis. Efterfølgende skal der ske en overvågning af kvaliteten.[24 s; 21-32] KGK Standardisering af procedurer For at øge reliabiliteten og validiteten af en test, er der nogle standardiserede principper der skal overholdes, når en standardiseret test skal udføres og scores. Terapeuten må kun anvende de rekvisitter der er beskrevet i eller medfølger testen og de skal være de samme hver gang. Det er anbefalelsesværdigt først at afprøve en ny test på velfungerende børn. Sædvanligvis højnes kvaliteten af en test, hvis der inddrages en standardiseret test, ikke mindst fordi man derved kan honorere det nutidige dokumentationskrav. Desuden kan terapeuten underbygge sine kvalitative vurderinger med de kvantitative data der opnås. Der gives ligeledes mulighed for at måle henholdsvis barnets udvikling og behandlingens effekt. Man bør dog ikke altid stole alene på resultatets udsagn, men også tage observationerne fra omgivelserne med, i den samlede vurdering.[25 s; 145-147]. En standardisering af en test sker gennem en beskrivelse af en række forhold, som vedrører testen. I denne beskrivelse bør der være en faglig præcisering af fremgangsmåde, metode, antallet af forsøg, udgangsstilling, pauser mellem forsøg, diskvalificeringsgrundlag, udstyr, patient- og terapeutopgaver samt, hvordan testresultaterne skal tolkes.[1 s; 211-212. 26 s; 92] MAJ Reliabilitet Reliabilitet betyder pålidelighed og reproducerbarhed. Det vil sige at resultatet er troværdigt og uafhængigt af den person der måler, det der måles og de omstændigheder, hvori målingerne foretages. Der skal være overensstemmelse mellem de gentagne måleresultater, for at betragte den som pålidelig, dvs. at man skal kunne få samme resultat hver gang. Det er i praksis ikke muligt at få 100 % enighed og derfor arbejder man ud fra større eller mindre grad af overensstemmelse.[1 s; 210-211] MHH 19

Validitet En målemetodes validitet (gyldighed) er udtryk for, i hvilken grad metoden kan benyttes til at måle det, som er hensigten den skal måle. Validitet er et komplekst begreb, som man er nød til at forholde sig til, når man anvender undersøgelsesmetoder. Formålet med goniometermåling er at måle den vinkel der er skabt af leddets tilstødende knogler. Derfor er en valid ledmåling den, der virkelig repræsenterer det aktuelle leds vinkel.[27 s; 59-61. 28 s; 39] KGK De fire mest almindelige metoder, til vurdering af validitet er: Overfladevaliditet (face validity), Indholdsvaliditet (content validity), Kriterierelateret validitet (criterion-related validity), Konstruktionsvaliditet (construct validity).[27 s; 59-61. 28 s; 39-41] MAJ Overfladevaliditet: Beskriver om det fagligt umiddelbart ser ud, som om målemetoden måler det, den er beregnet til at skulle. Det antages at den vinkel skabt ved at tilpasse benene på et universal goniometer med pejlemærker, virkelig repræsenterer den vinkel, der er skabt af den proximale og distale knogle i leddet. Denne validitet bliver ofte brugt i praksis, men er til gengæld den svageste, når der skal argumenteres teoretisk.[27 s; 59-60. 28 s; 39] MHH Indholdsvaliditet: Udtrykker målemetodens evne til at dække alle relevante aspekter inden for det område, man vil måle. Vurdering om, hvorvidt instrumentet måler og repræsentere domænets indhold. Fysioterapeuten bedømmer validiteten ved målinger af ROM, baseret på deres anatomi viden og evne til inspektion og palpation af knogle pejlemærker, samt rigtig placering af goniometeret, for på den måde at vurdere om der er indholdsvaliditet.[27 s; 60. 28 s; 39] KGK Konstruktionsvaliditet: Viser sammenhæng mellem det, man kan måle og det underliggende teoretiske begreb. Er muligheden for at et instrument kan måle et abstrakt begreb eller udlede en fortolkning. Dvs. at disse begreber der ligger bag, kan opfattes som teori, der kan forklarer sammenhængen mellem egenskaber og parametre. Denne validitet er den eneste form man kan undersøge, hvis man ønsker at vurdere forholdet mellem et måleresultat og et abstrakt begreb, eks. smerte, angst og livskvalitet.[26 s; 63-65. 27 s; 60-61. 28 s; 39] MAJ Kriterierelateret validitet: Omhandler i hvilken grad én målemetode måler det samme som en anden målemetode, når de anvendes samtidigt. Ofte anvender man en alment målemetode en såkaldt 20

guldstandard og man vil gerne vide, om den nye metode er lige så god. Den bedste guldstandard for ledmåling er røntgen.[27 s; 60. 28 s; 39-40] MHH Der er ikke tilstrækkeligt med studier, der har undersøgt validiteten af ledmåling til ankelen, og de få studier der har, brugte røntgen som guldstandard. Studierne er kritisable, da der anvendes forskellige udgangsstillinger for goniometer- og røntgen målingerne, henholdsvis siddende og stående. De viste at goniometermålingerne har tendens til at overestimere ved små bevægeudslag i forhold til røntgen.[29 s; 3] KGK Bias Der kan opstå målefejl under undersøgelse, disse inddeles i; Systematiske: Kan skyldes ændringer i personens tilstand mellem to målinger, eller at to eller flere testere udfører målingen forskelligt. Årsagen til fejlene kan identificeres, så man er i stand til at tage højde for det.[27 s; 60] Usystematiske: Kan skyldes ændring i personens tilstand mellem to målinger, eller at to eller flere testere laver fejl ved selve målingen, eller at der er fejl ved selve måleapparaturet. Årsagen til fejlene kan ikke klart identificeres.[27 s; 60] MAJ GMFCS-E&R niveauer: GMFCS-E&R er et klassifikations system, hvor målgruppen er børn med CP i alderen 0-18 år. Dette system har 5 niveauer, hvor 1 er gruppen med de letteste grovmotoriske funktionsnedsættelser, mens 5 er gruppen af børn, med de sværeste grovmotoriske funktionsnedsættelser. Klassifikationen er baseret på selv-initierende bevægelser, med fokus på barnets evne til at sidde, flytte og bevæge sig ud fra den sædvanlige udførelse i hjemmet, skolen og nærmiljøet, ikke ud fra præstationen under de mest optimale forudsætninger. Der er lavet overordnet overskrifter til hvert niveau, der beskriver barnets mest karakteristiske måde at bevæge sig på, efter det fyldte 6. år. Derudover er der udformet en særskilt beskrivelse til børn i de forskellige aldersintervaller, da den grovmotoriske funktion kommer til udtryk afhængigt af alderen, især ved det spæde barn. Aldersintervallerne er 0-2, 2-4, 4-6, 6-12 og 12-18 år.[30] MHH 21

Tonus Da et barn med CP kan have forstyrret muskeltonus, er det vigtig at have det med i sine overvejelser, når der foretages en ledundersøgelser. Det betyder at langsomme, passive bevægelser kan gennemføres, dog med lidt modstand, hvorimod at hurtige bevægelser, vil øge tonus og bevægelsen bremses. Det kaldes spastiske catch, når der pludselig opstår en aflåsning af passive bevægelse. Hvis man bevarer presset for at udfører bevægelsen, vil man opleve lommeknivsmodstanden, dvs. at musklen lige pludselig giver efter, som når en lommekniv lukker sig ved et bestemt punkt.[31 s; 8-9] KGK Tonus er muskelspænding, som kan være hyperton, hvor den er øget eller hypoton, hvor den er nedsat. Der opleves tonus problemer ved børn med CP og det kan komme til udtryk hypertoni i form af spasticitet, der er en hastighedsafhængig bevægelsesindskrænkning. Spasticitet findes i forskellige grader og ved den lettere grad, kan man øge tonusen ved hurtige passive bevægelser, men tonusen vil være kortvarigt og forsvinde når man nærmer sig leddets yderstilling. Ved svær spasticitet vil selv den mindste passive bevægelse øge tonusen, der fremkalder en reflektorisk øgning, som kan være meget udtalt, svær at bryde og hæmme bevægelse af leddet. Spasticitet er mest udtalt i fleksorerne i overekstremiteten og ekstensorerne i underekstremiteten.[32 s; 53-54] Muskler får besked fra nervesystemet om at øge muskelspændingen og dette bevirker at der opstår spasticitet i den stærkeste af de to modsatrettede muskler i et led, dvs. hvis lægmusklen er spastisk, vil de svage fod dorsalfleksorer ikke kunne fungere optimalt. Børn vokser og tilsvarende deres strukturelle dele, dette bevirker at strukturerne vil blive udspændt og stimulere længdevæksten når barnet er velfungerende. Dette sker ikke, hvis barnet lider af spasticitet, for her vil den svage muskel ikke kunne udspænde den spastiske muskel, som derfor vil blive for kort. Ligeledes kan den disharmoni mellem de to modsatrettede muskler, bevirke at knogler og led bliver påvirket og kan medføre deformiteter.[31 s; 30-31] MAJ Vi vil nu beskrive lidt om leddet anatomiske opbygning og strukturerne, da disse har en indvirkning på leddets bevægelighed. Vi vil derudover beskrive ledmålingen generelt og hvordan denne kan udføres på børn. MHH 22

Led: Led- og muskellære For bedre at forstå et led, skal man både lære om artrologia, kinesiologi, osteologia og myologia (led-, bevægelses-, knogle- og muskel læren). Strukturerne i og omkring et led består i hovedreglen af knogler, brusk, ligamenter, kapsel, muskler, blodkar, nerver og sener. Leddets funktion er muligheden for bevægelse. Bevægelserne består i at kunne lave parallelforskydninger og vinkelbevægelser, som hver har 3 frihedsgrader. Kroppens led opdeles i ægte og uægte led. Forskellen på disse to er, at i uægte led er knoglestykkerne forbundet af et støttevæv og har 3 eller flere frihedsgarder, hvorimod et ægte led har en indskudt ledhule og op til 3 frihedsgrader. De faktorer der tjener til at sikre stabiliteten i leddene, kan på samme tid sætte en grænse for bevægeudslaget. Hæmningen kan være ossøs, ligamentøs og muskuløs. Den tværstribede muskulatur omkring leddet, har den funktion, at arbejde koncentrisk, isometrisk og excentrisk, for stabilisering af leddet. Musklerne samarbejder tit i forbindelse med en større bevægelse, dette kaldes en muskelkæde. I forbindelse med en bevægelse, har musklerne et ansvarsområde, hvilket betyder at der er en agonist, som er hovedansvarlig for bevægelsen, synergister som samarbejder med agonisten, fiksatorer som stabiliserer under bevægelse og antagonister som arbejder modsat af agonisten. Dette betyder at der skal ske en reciprok inhibering af antagonisten så den slapper af imens agonisten arbejder. Ved inaktivitet sker der et hurtigt fald i muskelstyrken samt risiko for kontrakturer.[33 s; 13, 37-56] KGK Vi vil nedenfor kort beskrive de to led, samt deres bevægelser, der er involveret i vores ledmålinger. Hofteled (Articulatio coxae) Hofteleddet (billede 1) er dannet imellem Caput femoris og acetabulum, hvilket gør at det er et ægte enkelt kugleled. Hofteleddet har en stor stabilitet, da det har en dyb ledskål som ledhovedet bliver presset ind i under belastning, samt en stærk kapsel, stærke ligamenter og kraftig muskulatur omkring. Kapsler og ligamenternes funktion er, udover at stabilisere, at fungere som stopstrukturer ved yderstillinger i leddet 3 frihedsgrader. Ved ekstensionsbevægelsen er det lig. iliofemorale der hæmmer omkring de 30 o og ved abduktion hæmmes det ved lig. pubofemorale samt øverste del af lig. iliofemorale omkring de 45 o.[33 s; 261-268] Leddets normale endfeel i ekstensionsbevægelsen er sejt, pga. stramningen i lig. iliofemorale og kapslen. Endfeel i abduktionsbevægelsen er sejt, pga. stramning i kapslen, lig. pubofemorale og lig. ischiofemorale.[28 s; 202-204] MAJ 23

Billede 1 [34] Børn med CP er født med normale hofter, men tidligt herefter kan de blive udsat for abnormal muskelkraft, som kan være 3 gange større end ved en normal hofte, der kan fører til abnormalitet i leddet. Man tænker at det er hofte adduktore, fleksorer og hamstrings, der er medvirkende faktorer til en deformation af hofteleddet. De kan bl.a. udvikle acetabulum dysplasia, subluksation eller deformiteter af det femorale ledhoved og acetabulum. Dette kan medvirke til hofteluksation. Der ses ofte kontraktur af ledkapslen og adduktorer.[35] MHH Ankelled (articulatio talocruralis) Ankelleddet (billede 2 og 3)er dannet imellem trochlea tali, fibula og tibia s distale endeflader, dvs. at det er et ægte sammensat hængselled. Den fibrøse kapsel er tynd og slap for og bag til, stærk og stram på siderne. Stabiliteten til siderne er sikret af maleolerne og de collaterale ligamenter. Dorsalfleksions bevægelsen over fodleddet går fra 0-20 o og kan blive hæmmet af M. triceps surae, da denne er den kraftigste muskel i plantarfleksions bevægelsen.[33 s; 301-307] Leddets normale endfeel i dorsalfleksionsbevægelsen er sejt, pga. stramning i kapsel, M. Soleus, Achillessenen, lig. tabufibulare og lig. calcaneofibulare.[28 s; 271] KGK Billede 2 [36] Billede 3 [36] 24

Fod deformiteter hos børn med CP er ofte resultatet af dynamisk ubalance mellem de excentrisk arbejdende muskler, der kontrollerer alignment af foden og anklen. Typisk er det ankel plantar fleksorerne der er overaktive. Der kan være varierende ubalance mellem muskelgrupperne, der sørger for supination og pronation. Ubalancen resulterer i malalignment af fod og ankel. Dette ses i form af spidsfodsdeformitet evt. med en samtidig varus eller valgus stilling i foden.[37] MAJ Ledbevægelse og ledmåling I den kliniske praksis er ledmåling en del af undersøgelsen af en patient og kan bidrage med vurdering af den fysioterapeutiske interventionseffekt, vurdering af funktionsniveau, behandlingsprogram, motivere og bestemme målsætningen. Et goniometer er et ofte anvendt måleredskab til at kvantificere bevægeligheden af leddene. Ledbevægeligheden sker som en bue af bevægelser i et eller flere led. Som oftest starter bevægelsen fra 0 o og ender i 180 o (Neutral-nul-metoden). Omfanget af bevægelsen i leddet kaldes range of motion(rom), dette deles i AROM og PROM. For en fyldestgørende undersøgelse vurderes både aktiv ledbevægelighed (AROM) og passiv ledbevægelighed (PROM). AROM udføres uden assistance, og giver information om evnen til at bevæge og koordinere legemsdele, muskelstyrke og smerter. PROM giver information om leddets karakter og omkringliggende væv. Som oftest er PROM større end AROM, da leddene har en ekstra bevægelighed, når en person er passiv i bevægelsen. Under vurderingen af ledbevægeligheden er der mulighed for at vurdere leddets end-feel (Tabel 1), bevægekvalitet og specifikke musklers længde. Bevægelighed er et resultat af bevægelsen af en ledflade i relation til en anden, arthrokinematik.. I slutningen af en bevægelse kan der mærkes et endfeel, som kan være blødt, sejt, hårdt eller tomt. (Tabel 1) Ved abnormal endfeel, kan der være tale om hypo- eller hypermobilitet. Hypomobilitet betyder mindsket ROM, som er betydelig mindre end normale værdier for leddet. Dette kan være forårsaget af strukturelle forandringer, reumatologiske, ortopædiske og neurologiske tilstande eks. cerebral parese. Hypomobilitet kan være forårsaget af immobilitet, smerter, tonus og manglende frivillige bevægelser. Hypermobilitet betyder øget ROM, som er større end de normale værdier for leddet. Kan være forårsaget af strukturelle forandringer, såsom slappe vævsstrukturer og abnormale ledstrukturer. Børn har ofte større normal ROM end voksne.[28 kap. 1. 38] MHH 25

Tabel 1 - End feel Navn Beskrivelse Normalt Beskrivelse Abnormalt Blødt Kontakt med bløddele Opleves i ROM, hvor end feel normalt er sejt el. hårdt. Sejt Muskulært stræk Opleves i ROM, hvor end feel Kapsulært stræk Ligamentøst stræk normalt er blødt el. hårdt. Hårdt Knogle mod knogle Opleves i ROM, hvor end feel normalt er blødt el. sejt. Tomt Smerte Ingen rigtig end feel pga. smerte hindrer bevægelse. Der er forskellige faktorer der påvirker ROM, såsom alder, køn, BMI (Body mass index), om det er AROM eller PROM, leddets opbygning og bevægelses muligheder, erhvervsmæssige og hverdags aktiviteter. Faktorer forbundet med testningsprocessen, der har en indvirkning er test position, instrument type, testerens erfaring, tid på dagen og motivation. Spædbørn og børn har betydeligt større ROM end voksne, og ROM bliver mindre med alderen. Yderligere har kvinder ofte større ROM end mænd, og forskellen mellem kønnene bliver mere fremtrædende med alderen.[28 s; 12-13. 39 s; 10-14] KGK Ledmåling Ledmåling kan vurderes ved visuel estimation og ved anvendelse af et goniometer. Under udførelse af ledmålinger bruger man pejlemærker omkring det aktuelle led, det anbefales at man så vidt muligt anvender knoglestrukturer som pejlemærker, da dette er mest præcist. Leddet bliver placeret i nul-start-position, den anatomiske position, og personens krop og den proximale del af det led man måler bliver stabiliseret i udgangsstillingen, for at isolere leddets bevægelse. Ved nogle målinger, f.eks. omkring hoften, er man nød til at have en ekstra person til enten at hjælpe med at stabilisere den proximale del eller holde den distale del ved end-range. Med leddet i nul-start-positionen, placeres den centrale akse i leddets centrum, det ene goniometer ben bliver placeret langs med det proximale segment og det andet ben det distale. Begge følger et knoglet pejlemærke. Det proximale ben bliver fikseret imens leddet bevæges til end-range, og det distale ben bliver replaceret langs ekstremiteten og graderne aflæses på goniometeret.[28 s; 19-21, 27. 39 s; 2-4] MAJ 26