Nyt fra forskningsfronten Sara Brandi Bloch Læge, klinisk assistent, Øjenafdelingen, Glostrup Hospital Inger Christine Munch Afdelingslæge, ph.d.-stud., Øjenafdelingen, Glostrup Hospital Drastisk fald i blindhed inden for de seneste år Erik Lohmann Sekretariatschef cand.merc. Tilgangen af nye medlemmer i Dansk Blindesamfund med AMD alderspletter på nethinden er halveret siden år 2. Udviklingen falder sammen med indførelsen af nye behandlinger af våd AMD. 14 VOS 1-212
Figur 1 Syn ved tør AMD Figur 2 Syn ved våd AMD Hvad er AMD Aldersrelateret Makula Degeneration? ldersrelateret a makula degeneration også kaldet alderspletter på nethinden, rammer i overvejende grad personer over år og kan ubehandlet føre til svagsyn eller blindhed. Grundsygdommen kaldes tør AMD. Den skyldes et forringet stofskifte i nethinden, så der optræder affaldsstoffer bestående af fedt og proteiner (druser), som forvansker synet (Fig.1).Ved fremskreden tør AMD opstår områder med nethindesvind kaldet geografisk atrofi, som medfører huller i det centrale synsfelt. Synsnedsættelsen er præget af læsebesvær og svækket evne til at genkende ansigter og andre detaljer. Senere i forløbet kan tør AMD udvikle sig til våd AMD med dannelse af utætte og blødende blodårer under nethinden. Det medfører væskeansamling i den gule plet, heraf betegnelsen våd AMD. Patienten oplever et massivt synstab og stærke formforandringer (Fig. 2). Våd AMD er den hyppigste årsag til svært synstab i den vestlige verden. Hvert år rammes ca. 3. danskere af så svære forandringer i nethinden som følge af våd AMD, at de betegnes som svagsynede med et restsyn på under %. Tallet kan forventes at stige, eftersom antallet af ældre på over år øges med 166. frem til 22 eller gennemsnitligt med ca. 18. pr. år. Heldigvis indvirker nye behandlingsmetoder af øjensygdom allerede positivt, som det vil blive påvist senere, og flere vil helt sikkert komme til. VOS 1-212 15
AMD er den hyppigste årsag til indmeldelse i Dansk Blindesamfund - i 2 havde således næsten 7% af nyindmeldte over år AMD. Hvordan har nytilgangen af blinde udviklet sig fra 2-2? I Danmark findes der kun én brugbar kilde til oplysning om forekomsten af synshandikap hos voksne. Det er Blindesamfundets medlemsregister. Blindesamfundet er en privat organisation og det er frivilligt, om man vil melde sig ind, men det er god skik, at øjenlæger anbefaler deres patienter at blive indmeldt, når patienternes syn er faldet til procent af normal synstyrke eller derunder, hvilket er grænsen for optagelse i Blindesamfundet. Øjenforskere fra Glostrup Hospital har, takket være Blindesamfundets velvilje, haft lejlighed til at analysere tilgangen af nye synshandikappede medlemmer i perioden 2-2. Undersøgelsen viste, at den årlige tilgang af nye blinde over år er halveret i perioden, og at nedgangen især er sket inden for gruppen af blinde som følge af AMD. Størstedelen af faldet er indtruffet efter 26 (Fig. 3). Blindesamfundets medlemsregister afspejler ikke nødvendigvis den sande forekomst af blindhed i Danmark, for der er, i modsætning til Synsregistret (som dækker børn og unge under 18 år) ikke tale om et register, hvortil der er indberetningspligt. Derimod er der ingen tungtvejende grund til at betvivle, at den påviste faldende tendens er en realitet. Faldet i antallet af nyblinde må antages at være ledsaget af en faldende forekomst også af de lettere grader af synshandikap, så som manglende kørekortsyn og læsesyn. Hvad er forklaringen på faldet i AMD-blindhed? Før 1999 kunne våd AMD i almindelighed ikke behandles, og sygdommens årsag var ukendt. Siden er det blevet påvist, at sygdommen altovervejende er genetisk betinget samt, at den i nogen grad kan forebygges af et særligt kosttilskud. Der er udviklet to typer effektiv behandling. Den første behandling, kaldet fotodynamisk behandling eller kold laser, blev indført gradvist fra 1999, og den har måske medvirket til at bremse en vækst i antallet af blinde, men tilgangen af nyblinde faldt ikke væsentligt før efter 26, hvor behandlingen med vækstfak- Figur 3 Nyblinde pr.. over år Tilgang af nyblinde over år 2 2 AMD 2 Andre årsager 2 21 22 23 24 25 26 27 28 29 2 16 VOS 1-212
Figur 4 2 = Index Ændring i antal nyblinde 2 2 1 12 1 9 8 7 2 AMD 2 21 22 23 24 25 26 27 28 29 2 Andre årsager torhæmmer blev bredt udrullet i DK. Lægemidlet gives ved indsprøjtning i glaslegemet, der med sin geléagtige substans udfylder det indre af øjet. Lægemidlet slukker et signal fra den syge nethinde med våd AMD, som ellers vil fremkalde nydannelse af blodårer under nethindens gule plet. Behandlingen er 2-3 gange så effektiv som den kolde laser. Det er da også fra 26 og frem, at man ser det drastiske fald i nyblinde med AMD. Faldet er sket i alle landets regioner. Behandlingen blev udrullet relativt hurtigt på 8 hospitaler med øjenafdelinger efter aftale mellem regionerne og Sundhedsstyrelsen. Andre faktorer kan ikke ignoreres Winston Churchill har sagt: Der findes to forklaringer på alting - den sandsynligste og den rigtige. Fig. 3 viser, at der er andre årsager til faldende blindhed end AMD - de er blot ikke så iøjnefaldende antalsmæssigt - men udgør dog et væsentligt element med ca. % af de nyblinde. For at få et mere balanceret billede af betydningen - og især udviklingen heraf - er foretaget en indexberegning (Fig. 4). Det fremgår tydeligvis, at den faldende tendens for antallet af nyblinde gælder hele spektret af årsager - der er derfor anledning til i nogen grad at modificere betydningen af medicinsk behandling af AMD som hovedforklaring på faldet af nyblinde. Der kan yderligere tænkes at være en række faktorer, som trækker i samme retning til reduktion af nyblinde omkring grænsen på % restsyn. I flæng kan nævnes ændrede rygevaner, ændrede kostvaner (mindre fedt, mere grønt), øget motion (ikke mindst jogging og træning til fællesløb over km), mountainbike-dille, ændrede drikkevaner (fra øl til vin), flere vegetarer osv. alt sammen udtryk for en ændret livsstil gennem de sidste år, som vanskeligt kan vægtes, men som utvivlsomt indvirker positivt på den almene sundhedstilstand og dermed også på nethindens blodkredsløb og funktion osv. Det skal dog understreges, at der inden for de sidste 25 år også er sket store fremskridt i behandlingen af diabetisk øjensygdom, grøn stær og grå stær. Det kan forklare faldet i antallet af nyblinde VOS 1-212 17
med andre sygdomme end AMD (Fig. 4, 'Andre årsager'). Da der er tale om sygdomme med en langsom udvikling, vil en effekt af bedre behandling være lang tid om at slå igennem på antallet af nyblinde. Det gælder i særlig grad for bedre tryksænkning ved grøn stær og bedre kontrol af blodsukker og blodtryk hos diabetikere. De danske resultater støttes af en undersøgelse fra Israel Israel har et sundhedssystem, som i flere henseender minder om det danske, og som befinder sig på et fagligt niveau, der tåler sammenligning med de bedst fungerende overhovedet. Inden for synsområdet har man taget medicinsk behandling af våd AMD i anvendelse et par år tidligere end i DK. Israel har en lovpligtig registrering af nyblinde. Man har dog en anden definition på blindhed, idet grænsen sættes ved 5% restsyn og derunder mod % i DK. En opgørelse for -års perioden 1999-28 i Israel viser et fald i nyblinde på 37%, men samtidig er befolkningen steget med 19%, så faldet i nyblinde skal korrigeres til 44% - altså en tendens svarende til den påviste i DK. Nu er vi primært interesserede i AMD-udviklingen som årsag til blindhed for om muligt at finde paralleller til danske forhold. Det foreliggende datamateriale giver mulighed for at følge den israelske befolkning over 65 år, som er den alder, hvor AMD typisk optræder med vægt. Samtidig er oplyst antallet af nyblinde med AMD, hvorefter vi har beregnet antallet heraf pr.. over 65 år. Samme beregning er udført for DK i perioden 2-2 (Fig. 5). Vi minder om, at Israel sætter grænsen for blindhed ved 5% restsyn mod % i DK. Det forklarer, hvorfor den israelske kurve ligger lavere. Det væsentlige er, at faldet af nyblinde med AMD faldt i Israel efter 24, hvor man påbegyndte den nye medicinske behandling. I DK er der en faldende tendens fra 23, men som først i 26 - kan have den nye medicinske behandling som forklaringsvariabel, hvor effekten til gengæld forekommer markant og faktisk endnu mere spektakulær end i Israel. Imidlertid må vi igen mobilisere vor kritiske sans, idet vi godt vil se, om udviklingen i Nyblinde AMD pr.. over 65 år 1 1 12 1 9 8 7 2 Nyblinde med AMD Israel versus Danmark Medicinsk behandling tages i brug Medicinsk behandling tages i brug Israel Figur 5 Danmark 1999 2 21 22 23 24 25 26 27 28 29 2 18 VOS 1-212
1999 = Index 12 1 9 8 7 2 Tilgang af nyblinde pga. AMD og store øjensygdomme pr.. over 65 år i Israel AMD Figur 6 Andre årsager 1999 2 21 22 23 24 25 26 27 28 andre aldersrelaterede øjensygdomme har haft samme vigende tendens som i DK. Det forhåndenværende dataunderlag fra Israel giver mulighed for at opgøre alle øjensygdomme. For at få et rendyrket udtryk for aldersrelaterede øjensygdomme, har vi valgt grå stær, diabetisk øjensygdom og grøn stær under eet, eftersom disse i overvejende grad rammer personer over år. Som tidligere har vi beregnet antallet af ramte pr.. over 65 år og indekseret til 1999 = (Fig. 6). Udviklingen i Israel ses at have en slående lighed med den danske (Fig. 4). Den nye behandling blev taget i brug i 24, hvilket følges af et markant fald i blindhed pga. AMD. Faldet i de 3 aldersrelaterede øjensygdomme viser praktisk talt den samme faldende tendens. Men faldet indtræffer tidligere. Det kan der gives mange bud på forklaring af jf. de nævnte til Fig. 4. Hvor peger udviklingen hen? Faldet i antallet af nyblinde kan forventes at fortsætte som et resultat af den nye medicinske behandling. Det må antages, at der inden for 5- år vil fremkomme nye lægemidler, som gør behandlingen billigere og mere bekvem for patienterne. Det helt store gennembrud kommer, når det lykkes at forebygge selve grundsygdommen tør AMD, hvorefter behandling med vækstfaktorhæmmer sandsynligvis vil få en mere sekundær betydning. Kan man forhindre, at væksten i ældrebefolkningen fører til mere blindhed? Faldet i antallet af nyblinde har været så kraftigt siden 26, ca. % årligt, at det relativt langt overgår væksten i antallet af ældre i Danmark frem mod 22, ca. 1,6% årligt. Vi kan altså imødese den voksende ældrebefolkning uden at frygte en stigning i antallet af blinde. Vi må konkludere, at den nye behandling af våd AMD meget vel kan have medvirket til at sænke antallet af nyblinde, men at en række andre faktorer også kan have medvirket dertil. Det bliver spændende at følge udviklingen i de kommende år. Referencer: American Journal of Ophthalmology, February 212; Vol.153; No. 2 p.p. 29-221. VOS 1-212 19